4/2002
ПЪРВИТЕ 200 ТРАНСРАДИАЛНИ КОРОНАРНИ
ПРОЦЕДУРИ: НАШИТЕ РЕЗУЛТАТИ И ИЗВОДИ
А. Доганов, В. Гелев, М. Хазан, П. Гацов, Р. Харизанов,
Ч. Шалганов, НКБ София
ЕКСТРАКОРПОРАЛНА
МЕМБРАННА ОКСИГЕНАЦИЯ (ЕСМО)
Ц. Луканов, С. Лазаров, В. Пилософ, А. Лачева
Клиника по детска кардиология, пулмология и воредни дефекти,
Отделение за детска сърдечна хирургия,
Национална кардилогична болница – София
VIII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО КАРДИОЛОГИЯ
III НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ДЕТСКА
КАРДИОЛОГИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ
РЕЗЮМЕТА
Българска кардиология
Bulgarian Cardiology
Главен редактор
доц. д-р Нина Гочева
НКБ, София
Редакционен съвет
д-р Борислав Георгиев
проф. д-р Илия Томов
проф. д-р Николай Пенков
доц. д-р Румяна Търновска
НКБ, София
НКБ, София
МБАЛ “Света Марина”, Варна
МБАЛ “Александровска”, София
Редакционна колегия
проф. д-р А. Еленкова
проф. д-р А. Джурджев
доц. д-р Б. Финков
доц. д-р В. Сиракова
доц. д-р В. Пилософ
проф. д-р Г. Начев
доц. д-р Д. Карастатев
доц. д-р И. Паскалева
доц. д-р И. Перчев
доц. д-р Л. Терзиева
проф. д-р М. Доробанту
проф. д-р М. Григоров
доц. д-р Р. Пелов
доц. д-р Р. Кермова
проф. д-р Р. Ръфи
доц. д-р С. Денчев
проф. д-р С. Мантов
проф. д-р С. Торбова
проф. д-р Т. Р. Даскалов
доц. д-р Т. Донова
доц. д-р Ц. Кътова
проф. д-р Ч. Начев
проф. д-р Ю. Белов
доц. д-р Ю. Джоргова
МБАЛ “Александровска”, София
МБАЛ “Свети Георги”, Пловдив
Болница “Лозенец”, София
МБАЛ “Света Марина”, Варна
НКБ, София
СБАЛ “Света Екатерина”, София
МБАЛ “Света Марина”, Варна
НКБ, София
V МБАЛ, София
МБАЛ “Александровска”, София
УБ, Букурещ
II МБАЛ, София
МБАЛ “Царица Йанна”, София
МБАЛ, Плевен
Солт Лейк Сити, САЩ
МБАЛ “Александровска”, София
МБАЛ, Ст. Загора
ТМИ, София
НКБ, София
МБАЛ “Александровска”, София
НКБ, София
МБАЛ “Света Анна”, София
НКБ, София
СБАЛ “Света Екатерина”, София
Българска кардиология
Bulgarian Cardiology
Editor in chief
assoc. prof. Nina Gotcheva, MD. Ph. D
National Heart Hospital, Sofia
Advisory board
Borislav Georgiev, MD
prof. Ilia Tomov, MD
prof. Nikolai Penkov, MD
assoc. prof. Rumiana Turnovska, MD
National Heart Hospital, Sofia
National Heart Hospital, Sofia
University Hospital “St. Marina”, Varna
University Hospital “Alexandrovska”, Sofia
Editorial board
prof. A. Elenkova, MD
prof. A. Djudjev, MD
assoc. prof. B. Finkov, MD
assoc. prof. V. Sirakova, MD
assoc. prof. V. Pilossoff, MD
prof. G. Natchev, MD
assoc. prof. D. Karastatev, MD
assoc. prof. I. Paskaleva, MD
assoc. prof. I. Pertchev, MD
assoc. prof. L. Terzieva, MD
prof. M. Dorubantu, MD
prof. M. Grigorov, MD
assoc. prof. R. Pelov, MD
assoc. prof. R. Kermova, MD
prof. R. Ruffy, MD
assoc. prof. S. Dentchev, MD
prof. S. Mantov, MD
prof. S. Torbova, MD
prof. T. R. Daskalov, MD
assoc. prof. T. Donova, MD
assoc. prof. Tz. Katova, MD
prof. Tch. Natchev, MD
prof. J. Belov, MD
assoc. prof. J. Jorgova, MD
University Hospital “Alexandrovska”, Sofia
University Hospital “St. George”, Plovdiv
“Lozenez” Hospital, Sofia
University Hospital “St. Marina”, Varna
National Heart Hospital, Sofia
University Hospital “St. Ekaterina”, Sofia
University Hospital “St. Marina”, Varna
National Heart Hospital, Sofia
V City Hospital, Sofia
University Hospital “Alexandrovska”, Sofia
University Hospital, Bucharest
II City Hospital, Sofia
University Hospital “Queen Joanna”, Sofia
University Hospital, Pleven
Salt Lake City, USA
University Hospital “Alexandrovska”, Sofia
University Hospital, St. Zagora
TMI, Sofia
National Heart Hospital, Sofia
University Hospital “Alexandrovska”, Sofia
National Heart Hospital, Sofia
Hospital “St. Anna”, Sofia
National Heart Hospital, Sofia
University Hospital “St. Ekaterina”, Sofia
Address for correspondence and reprint requests:
Editor in chief
Assoc. prof. Nina Gotcheva, MD, Ph. D
65, Konjovitsa Str.
1309 Sofia, Bulgaria
СЪДЪРЖАНИЕ
CONTENTS
Инвазивни методи
Invasive Methods
ПЪРВИТЕ 200 ТРАНСРАДИАЛНИ
КОРОНАРНИ ПРОЦЕДУРИ:
НАШИТЕ РЕЗУЛТАТИ И ИЗВОДИ
THE FIRST 200 TRANSRADIAL
5 CORONARY PROCEDURES:
RESULTS AND CONCLUSIONS
А. Доганов, В. Гелев, М. Хазан, П. Гацов, Р. Харизанов,
Ч. Шалганов, НКБ София
A. Doganov, V. Gelev, M. Hasan, P. Gatsov, R. Harizanov,
Ch. Shalganov, National Heart Hospital, Sofia
Артериална хипертония
Arterial Hypertention
КЛИНИКО-ИМУНОЛОГИЧНИ
ВРЪЗКИ С ПРОМЕНИТЕ В ОБМЯНАТА
НА КОЛАГЕНА И ЕЛАСТИНА ПРИ
ПАЦИЕНТИ С УМЕРЕНА АРТЕРИАЛНА
ХИПЕРТОНИЯ
CLINICO- IMMUNOLOGICAL
RELATIONS WITH CHANGES
9 OF COLAGEN AND ELASTIN TURNOVER
IN PATIENTS WITH MODERATE
ARTERIAL HYPERTENSION
Сн. Тишева, Ст. Байданов*, Г. Николов*, П. Христова
**Институтска болница – ИКО - гр. Плевен, Катедра по
вътрешни болести и терапия”, *Катедра по биология
и патофизиология - секция ”Биология”, **Катедра по
социална медицина” - ВМИ-Плевен
Sn. Tisheva, St. Baidanov*, G. Nikolov
*Intensive Care Unit, Institute Hospital – Pleven, “Internal
Diseases and Therapy” Department, *Department “Biology
and Patho-physiology” – Section “Biology”, **Department
“Social medecine”
Случай от практиката
Case Report
СЛУЧАЙ НА БОЛНА С ХИПЕРТРОФИЧНА
A CASE OF A PATIENT
КАРДИОМИОПАТИЯ
WITH NONOBSTRUCTIVE
ОТ НЕОБСТРУКТИВЕН ТИП, С ИЗРАЗЕНА
CARDIOMYOPATHY WITH PROMINENT
ДЯСНОПРЕДСЪРДНА ХИПЕРТРОФИЯ,
ATRIAL HYPERTROPHY,
14 RIGHT
ПРИСТЪПНО ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ
PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION,
И РЕЦИДИВИРАЩИ СИСТЕМНИ
AND RECIDIVATING PERIPHERAL
ТРОМБО-ЕМБОЛИИ
THROMBOEMBOLISM
П. Гацов, Т. Даскалов
Национална кардиологична болница, София
P. Gatzov, T. Daskalov
Cardiology clinic, National Heart Hospital, Sofia, Bulgaria
Лекции и Обзор
Lecture/Review
ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА СЛЕД
ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ ИЛИ
КОРОНАРНА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ
– НАПРАВЕНО ЛИ Е ДОСТАТЪЧНО?
SECONDARY PREVENTION AFTER ACUTE
CORONARY SYNDROME OR CORONARY
– ARE WE DOING
21 REVASCULARIZATION
ENOUGH?
А. Ангелов, В. Сиракова, Първа кардиологична клиника,
Катедра по вътрешни болести, МУ - Варна
А. Angelov, V. Sirakova, Clinic of Cardiology I, Department
Internal Disease, Medical University – Varna
ЕКСТРАКОРПОРАЛНА МЕМБРАННА
ОКСИГЕНАЦИЯ (ЕСМО)
EXTRACORPOREAL MEMBRANE
OXYGENATION (ECMO)
Ц. Луканов, С. Лазаров, В. Пилософ, А. Лачева
Клиника по детска кардиология, пулмология и воредни
дефекти, Отделение за детска сърдечна хирургия,
Национална кардилогична болница – София
31
ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ МЕТОДИКА И ЗНАЧЕНИЕ
TRANSESOPHAGEAL
ELECTROTROCARDIOGRAPHY,
37 METHODS AND IMPORTANCE
Б. Бойчев, С. Рахими, М. Михалев, В. Кушев
МБАЛ ”Христо Стамболски”, Казанлък,
Интензивно кардиологично отделение
Ts. Loukanov, S. Lazarov, V. Pilossoff, A. Lacheva
Department for pediatric cardiology, pulmology
and congenital defects, pediatric cardiac surgery,
National Heart Hospital
B. Bojchev, S. Rahimi, M. Mihalev, V. Kushev
Hospital MBAL” Hristo Stambolski “,
Kazanlak, Cardiac ICU
Резюмета
VIII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО
КАРДИОЛОГИЯ
III НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ
ПО ДЕТСКА КАРДИОЛОГИЯ И
КАРДИОХИРУРГИЯ
РЕЗЮМЕТА
Abstracts
51
Инвазивни методи
Българска кардиология
Invasive Methods
4, 2002 (5-8)
Bulgarian Cardiology
ПЪРВИТЕ 200 ТРАНСРАДИАЛНИ
КОРОНАРНИ ПРОЦЕДУРИ: НАШИТЕ
РЕЗУЛТАТИ И ИЗВОДИ
А. Доганов, В. Гелев, М. Хазан, П. Гацов, Р. Харизанов, Ч. Шалганов, НКБ София
THE FIRST 200 TRANSRADIAL
CORONARY PROCEDURES: RESULTS
AND CONCLUSIONS
A. Doganov, V. Gelev, M. Hasan, P. Gatsov, R. Harizanov, Ch. Shalganov, National Heart Hospital, Sofia
РЕЗЮМЕ
Трансрадиалният достъп е призната алтернатива на всеобщо приетият трансфеморален достъп за извършване на диагностични и терапевтични коронарни процедури.
В проучването са обсъдени резултатите от първата серия трансрадиални коронарни процедури при 200 поредни пациента,
проведени в нашата катетеризационна лаборатория от юли до септември 2002 г. Успех с трансрадиалния достъп е постигнат в
92 % от случаите, включително и при 56 коронарни интервенции, 18 от които първична ангиопластика при ОМИ. Настоящото
проучване се различава от други подобни по липсата на подбор на пациентите, както и с това, че трансрадиалният метод е
използуван с успех при сложни и високо-рискови интервенции и пациенти, без наличието на предварителен опит в методиката.
Ключови думи: трансрадиален достъп; коронарография; коронарна ангиопластика.
ABSTRACT
The transradial approach is a well recognized alternative of the transfemoral one both for diagnostic and interventional coronary procedur-
es.
The aim of this study is to discuss the results from the first series of transradial coronary procedures in 200 consecutive patients performed at
our Cath Lab between July and September 2002. Transradial approach was successful in 92% of cases, the series having included 56 coronary
interventions out of which 18 primary angioplasties in AMI. The present study differs from similar ones for the lack of patient selection and the
high success rate in complex interventions in the absence of previous experience with the transradial approach.
Key words: transradial approach; coronary angiography; coronary angioplasty.
През 1989 г. Lucien Campeau публикува първите 100 случая на трансрадиална коронарография в
Монреал [1]. Три години по-късно Ferdinand Kiemeneij
в Амстердам извършва първата коронарна ангиопластика през радиалната артерия [2]. От тогава
трансрадиалният достъп става все по-популярен
поради практически липсата на локални усложнения, подобреният комфорт за пациента и лекаря, и
по-ниските разходи [3].
достъп е използван при 200 поредни пациента, както за коронарографии, така и за коронарни интервенции, включително и при пациенти с ОМИ, двама
от които в кардиогенен шок. Необходимостта от
сондиране на каротидните артерии, а. мамария или
венозни графтове не е изключвала използването на
трансрадиалния достъп. В случаите с противопоказания за трансрадиална катетеризация, както и
при неуспех, е използуван трансфеморалния достъп.
Демографската характеристика на пациентите, включени в проучването, е показана в таблица 1.
ПАЦИЕНТИ
За периода от 15.06.02. до 05.09.02. радиалният
Адрес за кореспонденция:
Д-р А. Доганов
“Коньовица” 65 1309 София
e-mail: aldoganov@abv.bg
5
Address for correspondence:
A. Doganov, MD
“Konyovitsa” 65 1309 Sofia
e-mail: aldoganov@abv.bg
Invasive Methods
Инвазивни методи
4, 2002 (5-8)
Bulgarian Cardiology
Мъже
Жени
Възраст
табл. 1
диаметър 0.025 или 0.035 инча и дължина 150-170 см
[6]. При неуспешно канюлиране на а. радиалис декстра се преминава към ляв радиален или трансфеморален достъп [6, 7].
Селективна коронарография
За селективното канюлиране на лявата и дясна коронарни артерии при диагностика е използван
един единствен катетър – Brachial 5F, а при неуспех
- стандартни 5F катетри: ляв и десен Judkins, ляв
Amplatz или Multipurpose.
При коронарни интервенции са използвани стандартни тънкостенни и с широк лумен 6F въвеждащи
катетри и в редки случаи 7F. Процедурите са следвали обичайните стандарти, както и употребата
на рутинни медикаменти и материали [8, 9, 10].
Интраартериалното дезиле е изваждано веднага след приключване на манипулацията при всички
пациенти, независимо от медикаментозния режим,
включително и след използване на мощни антикоагуланти, тромболитици и/или тромбоцитни инхибитори. Хемостазата се осъществява с помощта
на марлен тупфер и еластични адхезивни превръзки. При липса на клинични контраиндикации, пациентите се оставят на свободен режим веднага след изваждане на дезилето, като за два часа се
ограничава само движението в китката на пунктираната ръка[11]. Пункционното място се проследява за усложнения на първия, втория и 24 час .
142
58
57.76 ± 10.71
Разпределението по клинични диагнози на пациентите е описано в таблица 2.
ИБС
Стабилна стенокардия
136
Нестабилна стенокардия
11
ОМИ
18
Клапни пороци
24
Ао дисекация
3
Други
8
Общо
200
Българска кардиология
табл. 2
МЕТОДИКА
Палмарна колатерална мрежа
Единствената контраиндикация за извършване
на трансрадиална катетеризация е негативният
тест на Allen [4]. Тестът се провежда при всички
пациенти, за да се установи състоянието на анастомозите между а. радиалис и а. улнарис на нивото на дланта. Тестът е позитивен при поява на
задоволително зачервяване на дланта до 10 s след
освобождаване на а. улнарис. Описаната методика
е субективна и недостатъчно прецизна. Затова е
разумно и провеждане на пулсоксиметрия на показалеца на изследваната ръка, при което спадът в
сатурацията, след притискане на а. радиалис, не
трябва да е по-голяма от 40%.
Подготовка и канюлиране на артерията
Предпочитаният достъп в нашата лаборатория е дясната радиална артерия, поради по-голямото удобство за оператора. Лявата радиална артерия е използувана в случаите на неуспешна пункция
или противопоказания за такава в дясно, както и
при необходимост от сондиране на лявата артерия мамария (общо при 11 пациента).
След локална, повърхностна анестезия с 1-2 ml
лидокаин, се извършва бавно пунктиране на радиалната артерия с гола игла или венозен абокат 20G.
През иглата се въвежда водач, а по него специален
интраартериален интрадюсер (класическа техника на Зелдингер)[5]. През него се инжектира медикаментозен коктейл от 3–5 мг верапамил и 5000 IU
хепарин, след което се вкарва стандартен J водач с
РЕЗУЛТАТИ
Успешно осъществяване на процедурата с
трансрадиален достъп е постигнато при 185 (92%)
пациента (фиг. 1).
неуспешни 8%
успешни 92%
фиг. 1
Като неуспешна процедура е дефинирана тази,
при която не е постигнато канюлиране на коронарните артерии. Броят на неуспешните процедури в
тази първа серия от 200 пациенти е 15 (8%). При-
6
Инвазивни методи
Invasive Methods
4, 2002 (5-8)
Българска кардиология
чините за неуспех са представени във фигура 2 и
таблица 3, като най-честа е невъзможността за
пунктиране и канюлиране на радиалната артерия.
Първична ангиопластика, е проведена при 18
пациента, като при всички е използуван трансрадиален достъп. Непосредствен ангиографски и клиничен успех е постигнат при 16 от тях. При двама от пациентите в тази група интервенцията е
проведена в условията на кардиогенен шок. И при
двамата е извършена максимална реваскуларизация, като при единия под защитата на интрааортна балонна контрапулсация се стентираха и трите коронарни съда, с постигане на стабилна хемодинамика (фиг. 4)
неуспешно
пласиране на GC 13%
неуспешно
сондиране 40%
Bulgarian Cardiology
��������
неуспешна
пункция 47%
фиг. 2
В групата на неуспешните процедури са включени и двама пациенти с успешна трансрадиална коронарография, но субоптимално пласиране на
въвеждащия катетър, което наложи преминаване
към трансфеморален достъп.
неуспешна пункция на а. радиалис
7
неуспешно сондиране на коронарна артерия
6
неуспешно пласиране на В.К.
Табл. 3.
2
���������������
фиг. 4
УСЛОЖНЕНИЯ
При наблюдаваните пациенти не се регистрираха сериозни усложнения както по време, така и
след процедурата. Проследяване на пункционното
място установи ограничени кръвонасядания около
него при няколко пациента, несвързани с антиагрегантната и антикоагулантна терапия. При двама
болни се появи лека напрегнатост в областта на
предмишницата, от кръвонасядане на тъканите,
появила се 8-12 дни след процедурата, която премина за 4-5 дни, след приложение на локални антивъзпалителни медикаменти.
При 56 от пациентите е извършена коронарна
интервенция, при 50 от които успешна. Хронична тотална оклузия е причината за неуспех в 5 от
случаите, като при един след неуспешен трансрадиален достъп е извършена успешна процедура на
следващ етап с достъп от феморалната артерия.
Поставени са 61 стента на 54 съда. В 90% от случаите е използвано директно стентиране (фиг. 3).
ОБСЪЖДАНЕ
В проучването представяме нашия опит и резултатите при 200 последователни и не подбрани пациента след въвеждането на трансрадиалния метод за диагностични и терапевтични процедури.
Резултатите доказват ефикасността на трансрадиалния достъп за провеждане на диагностични и
лечебни сърдечни катетеризации при широка група заболявания. Съчетанието на надеждност, липсата на сериозни усложнения и отличният интраи пост-процедурен комфорт за пациента, правят
тази методика особено актуална в съвременната
с предилатация 11%
директно 89%
фиг. 3
7
Invasive Methods
Bulgarian Cardiology
Инвазивни методи
4, 2002 (5-8)
инвазивна кардиология.
Водещите специалисти в радиалната техника
препоръчват, в поне първите 100-150 случаи, внимателна селекция на най-подходящите пациенти с
големи, добре пулсиращи радиални артерии и подходяща съдова анатомия с оглед лесното канюлиране на коронарните артерии и след преодоляването на т. нар. крива на овладяване на методиката преминаване към рутинното и прилагане [12, 13,
14, 15].
Това проучване се различава от по-горе препоръчваната концепция с липсата на подбор на пациентите, както и с това, че трансрадиалният
метод е използван с успех при сложни и високо-рискови интервенции и пациенти, без наличието на
предварителен опит в методиката, натрупан с
подбрани пациенти [16].
Българска кардиология
7. Louvard Y, Pezzano M, Sheers L, Koukoui F, Marien C,
Benaim R, Goy P, Lardoux H. Coronary angiography
by a Radial Approach: feasibility, Learning curve. One
operator’s experience. Arch Mal Coeur 1998; 91:209215
8. Kiemeneij F, Laarman GJ. Tenth Anniversary of Transradial Coronary Angioplasty: 2002, Amsterdam
9. Transradial artery coronary angioplasty .Kiemeneij F,
Laarman GJ, de Melker E Am Heart J 1995;129:1-7
10. Direct coronary stent implantation: safety, feasibility, and predictors of success of the strategy of direct coronary stent implantation.Laarman
G, Muthusamy TS, Swart H, Westendorp I,
Kiemeneij F, Slagboom T, van der Wieken R.
Catheter Cardiovasc Interv. 2001 Apr;52(4):443-8.
11. Transradial Approach for Coronary Angiography and
Angioplasty Chaim Lotan and alt. AJC vo. l76 164-165
12. Louvard Y, Lefevre T, Morice MC. Radial Approach:
What about the learning curve? Cathet Cardiovasc
Diagn 1997;42:467-9
13. Goldberg SL, Rensio R, Sinow R, French WJ. Learning curve in the use of radial artery as vascular access
in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty Cathet Cardiovasc Diagn 1998;44:
147-152
14. Cheng TO Influence of learrning curve on the success
of transradial coronary angioplasty Cathet Cardiovasc
Diagn 1998;45:215-6
15. Lefevre T, Spaulding C, Funck F. et al. Left radial
approach for coronary angiography. Does a learning
curve exist? Eur Heart J 1995;16:293
16. Transradial approach for coronary angioplasty
in the setting of acute myocardial infarction: a dualcenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2002
Feb;55(2):206-11. Louvard Y, Ludwig J, Lefevre T, Schmeisser A, Bruck M, Scheinert D, Loubeyre C, Klinghammer L, Morice MC, Flachskampf FA, Daniel WG.
КНИГОПИС
1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for
coronary angioplasty Cathet Cardiovasc Diagn 1989;
16:3-7
2. Kiemeneij F, Laarman GJ. Transradial artery coronary
angioplasty Am Heart J 1995;129:1-8
3. Bourassa MG, Noble J. Complication rate of coronary
angiography. A review of 5250 cases studied by a percutaneous femoral technique. Circulation 1976; 53:
106-114
4. McConnell EA. Performing Allen’s test. Nursing 1997
Nov;27(11):26
5. Seldinger SJ. Catheter replacement of the needle in
percutaneous arteriography: a new technique. Acta
Radiol. 1958;39:368-376
6. Johnson LW, Lozner EC, Johnson S. Coronary arteriography 1984-1987: A report of the registry of the Society for Cardiac Angiography and Intervention. I. Results
and complications. Cathet Cardiovasc Diagn 1989; 17:
5-8
8
Артериална хипертония
Българска кардиология
Arterial Hypertension
4, 2002 (9-13)
Bulgarian Cardiology
КЛИНИКО-ИМУНОЛОГИЧНИ ВРЪЗКИ
С ПРОМЕНИТЕ В ОБМЯНАТА НА КОЛАГЕНА
И ЕЛАСТИНА ПРИ ПАЦИЕНТИ С УМЕРЕНА
АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Сн. Тишева, Ст. Байданов*, Г. Николов*, П. Христова**
Институтска болница – ИКО - гр. Плевен, Катедра по вътрешни болести и терапия,
*Катедра по биология и патофизиология - секция ”Биология”,
**Катедра по социална медицина - ВМИ-Плевен
CLINICO- IMMUNOLOGICAL RELATIONS
WITH CHANGES OF COLAGEN AND ELASTIN
TURNOVER IN PATIENTS WITH MODERATE
ARTERIAL HYPERTENSION
Sn. Tisheva, St. Baidanov*, G. Nikolov*
Intensive Care Unit, Institute Hospital – Pleven, Department “Internal Diseases and Therapy”,
*Department “Biology and Patho-physiology” – Section “Biology”,
**“Social medecine department”
РЕЗЮМЕ
Изследвани са 44 пациента-24 жени и 20 мъже на средна възраст 51,1г. с умерена артериална хипертония, с давност 3-7 години,средно 4.9, при които няма усложнения от страна на прицелните органи. Изследвани са серумите на тези хипертоница и двадесет здрави лица на същата средна възраст - 51.3 години -10 жени и 10 мъже. Приложена е сандвич версия на ELISA за определяне
на антиеластинови и антиколаген тип-IV антитела, както и модифицирана версия на ELISA по Байданов и Николов за определяне
на елестинови деградационни пептиди и колаген тип-IV деградационни пептиди. Правят се изводи за специфичните промени в
еластиновия и колагеновия търновър при хипертоници.
Ключови думи: Артериална хипертония, антиеластинови антитела, еластинови деградационни пептиди, колаген тип IV
деградационни продукти, антиколаген тип IV антитела
ABSTRACT
44 patients (24 women and 20 men, average age of 51 yrs) were examined, all of them with moderate arterial hypertonia with a history of 3
– 7 years (average 4.9 years), who do not have complications in target organs. Serums of hypertonic patients and twenty healthy persons having
the same age – 51.3 years (10 women and 10 men) were examined. For determination of anti-elastin and anti-collagen type-IV anti-bodies
was applied sandwich version of ELISA, as well as a version of ELISA modified after Baidanov and Nikolov for determination of elastin degrading
peptydes and collagen type – IV degrading peptydes. Conclusions for specific changes in elastin and collagen turnover in hypertensive patients
are made.
Key words: Arterial hypertension, anti-elastin anti-bodies, elsatin degrading peptydes, collagen- type IV degrading products, anti-collagentype IV anti-bodies.
Разработването на имунологични методи за
изследване на еластиновите и колагеновите промени [4, 5, 6, 7], позволиха изучаването на закономерностите и особеностите на еластиновата
Адрес за кореспонденция:
Д-р Снежана Тишева
Кардиологична клиника, ВМИ-Плевен
Плевен 5800, ул.”Кл. Охридски” No1
обмяна при различните възрастови групи здрави
лица (Байданов и сътр.). Последната декада от развитието на хипертензиологията е свързана с подробно изучаване на ендотелната дисфункция като
9
Address for correspondence:
Snezhana Tisheva, MD
Institute Hospital, Intensive Care Unit
Pleven 5800, 1 ”Kl. Ochridski”
Arterial Hypertension
Bulgarian Cardiology
Артериална хипертония
4, 2002 (9-13)
фактор, играещ ключова роля в патогенезата на
артериалната хипертония [12].
От 1990 г., няколко лаборатории по екстрацелуларния матрикс (ЕСМ) в САЩ-(R.Mecham et al.), във
Франция - (Robert et al.), Полша – Gminski et al., започнаха интензивно изучаване на промените в ЕСМ и в
частност на фибрилерните структури в съдовата стена. Публикуваните от тях факти провокираха нашите търсения –на базата на разработените имунологични методи за изследване на еластина
и колагена от Ст. Байданов и Г. Николов, да изследваме промените в съдовата стена при артериална хипертония. Нашата теза е солидарна с тази
на работещите в световните ЕСМ-лаборатории,
че промените в ендотела са сигнали, отключващи промени и в подлежащия ЕСМ и разположените
там колагенови и еластинови влакна.
ЦЕЛ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
С помощта на достъпни за нас имунологични
методи да изследваме промените в обмяната на
колагена и еластина при пациенти с артериална
хипертония.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Изследвани са 44 пациента 24 жени и 20 мъже с
умерена артериална хипертония според критериите на СЗО, с давност 3-7 години, средно 4,9г. на възраст 51,1 години. Хипертониците са без усложнения от страна на прицелните органи, установени
с фундоскопия, ЕКГ, изследване на бъбречната функция. Всички са без диабет - предвид вече познатите от нас промени, установени от Г. Николов при
деца със захарен диабет, диабетиците бяха изключени от изследваната група. На всички изследвани е направена ДЕхоКГ-установената левокамерна
хипертрофия не е обект на настоящото изследване. Контролната група е от 20 здрави лица 10 жени
и 10 мъже, на средна възраст 51,3 години. Контролната група включва здрави хора, фамилно необременени за хипертония, захарен диабет, непушачи,
без дислипидемии и активен възпалителен процес.
Серумите са отделени от 10 мл. венозна кръв,
взета в сутришните часове в амбулаторни условия.
Имунологичните изследвания на еластина и
колагена бяха провеждани по методи, разработени
и усъвършенствувани в секция “Обща биология” на
ВМИ-Плевен от колектив, ръководен от проф. Байданов. Те са базирани на ензимосвързващата имуно-
Българска кардиология
сорбентна проба (ELISA) за определяне на специфични антитела, деградационни продукти и специфични имунни комплекси в серум.
Използвани са главно три метода - насрещна
имунофореза (НИЕ) по метода на Вильмс, модифицирана за работа с еластинови антигени, реакция
пасивна хемаглутинация (РПХА), проведена с танизирани и натоварени с еластинов антиген овнешки
еритроцити и ELISA.
Използвана бе т.н. "сандвич версия" на ELISA за
определяне на еластиндеградационните продукти
(EDP), както реактиви на фирма SIGMA, USA.
Данните бяха обработени по методите на
сравнителния и корелационния анализ.
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
Както вече беше споменато, артериалното
налягане в изследваната и контролната групи беше
измервано по правилата на СЗО. Предвид ролята,
която напоследък се отрежда на пулсовото артериално налягане като предиктор за съдовите инциденти, ние го определихме като показател, който по-късно използвахме в търсене на корелационни връзки.
1. Стойности на АН в изследваната група и
контролната - систолно, диастолно и пулсово АН
n=44
����
����
��
����
��������
���
�
���
���
���
Р=0,001
Р=0,0001
Р=0,001
И трите изследвани показатели са статистически достоверно по-високи при хипертониците.
10
2 Промени в количествата на антиеластиновите
антитела от различни класове
АХ(n=44)
Контрола (n=20)
Р/KW
IgA
0,308
0,262
0,22
IgG
0,370
0,191
0,0001
IgM
0,161
0,041
P=0,003
Артериална хипертония
Arterial Hypertension
4, 2002 (9-13)
Българска кардиология
пептиди, демонстрират по-ускорения и напреднал
еластинов обмен, при пациенти с умерена артериална хипертония. В тази група установяваме, че
типичната за здрави лица картина на “огледалните
образи“ не е налице, а напротив, констелацията е
високи нива на антиеластиновите антитела при
големи количества на еластиновите деградационни пептиди.
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
4. Резултати от изследването на нивата на
колаген тип-IV-антитела
0.05
0
lgA
lgG
lgM
350
300
250
200
150
100
50
0
Фиг. 2. Промени на нивата на антиеластиновите антитела от различните класове при пациенти с умерена артериална хипертония. (n=44)
В изследваната група се доказва статистически достоверно нарастване на IgG (0,370±0,78l;
KW=13,89; P=0,0001) и IgM (0,161±065; F=9,83;
P=0,003) - антиеластиновите антитела (фиг 2).
Установените промени демонстрират напреднал
автоимунен процес със завишаване на имуноглобулините от IgG и IgM-клас.
АХ
Контрола
Р
EDP
100
Контрола
lgA
lgG
lgM
IgA
374,5+208,4
279+48,8
Р=0,006
IgG
349,5+95,7
327,0+59,16
р=0,36
IgM
129,7
84,2
Р=0,18
Достоверно са завишени IgA-антиколагеновитетип-IV-антитела при хипертониците - 374,5+208,4
(F=6,33; Р=0,006) спрямо контролата - 279+48,8.
Поведението на IgA-антиколагеновите антитела
потвърждава първата ни теза, че те са ранен маркер за съдовите промени на ниво микроциркулация.
60
40
20
AX
контрола
групи
фиг. 3 Промени в количествата на еластиндеградационните пептиди при болни с умерена артериална хипертония.
(n=44)
Такава достоверност има и при нарастване на
количествата на еластиндеградационните пептиди (EDP) - 80,1±59 ng/ml (KW=0,001; Р=0,05) в групата с артериална хипертония, спрямо контролната
- 39,1±6,05 ng/ml. (фиг.3)
Установените промени както в нивата на найтипичните за разгънатия имунен процес IgG-антиеластинови антитела, така и на еластиновите
РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНЕТО НА КОЛАГЕНТИП-IV ПРОДУКТИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С УМЕРЕНА
АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Направен бе анализ на количествата на колаге-
ng/ml
80
ng/ml
AX
фиг. 4. Нива на антиколагенови антитела срещу колаген
тип IV - n=44
3 Резултати от изследването на
еластиндеградационните пептиди (ЕДП)
при пациенти с умерена хипертония
0
Bulgarian Cardiology
35
30
25
20
15
10
5
0
AX
Контрола
CDP
Фиг. 5. Количества на колаген тип IV продукти при пациенти с артериална хипертония. CDP-IV n=44
11
Arterial Hypertension
Артериална хипертония
4, 2002 (9-13)
новите пордукти и не се установи статистически
достоверна разлика в групата на хипертониците,
спрямо контролите в количеството СDP-IV, макар
и на фигурата да се вижда известно снижаване в
изучаваната група.
Тъй като според някои от цитираните автори
[4, 6], холестеролът и триглицеридите имат влияние върху еластолитичния процес и колагеновия
обмен, изследваната група беше подбрана така, че
да се пренебрегне тяхното влияние. Няма статистически достоверна разлика в нивата на изследвания холестерол и триглицериди (мол/л) (р>0,05;
n=44) (фиг. 6)
6
5
4
AX
3
Контрола
2
1
0
Българска кардиология
��
��
��������
Bulgarian Cardiology
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
фиг. 8. Зависимост между ПАН и IgA-антиеластинови антитела.
на IgA-AEAB-у=2,172+0,931х (r=0,29); P=0,01; n=26
Налице са строги корелативни зависимости
между пулсовото артериално налягане и нивото на
антиеластиновите антитела, с характер на закономерност. Това ни дава основание да допускаме,
че медикаменти, понижаващи пулсовото налягане,
биха имали позитивен ефект за стабилизацията
на еластиновия обмен и оттам за забавяне на атеросклеротичния процес.
фиг. 7. y=25,639+0,244. x/r=0,71; P=0,05 (n=26)
ИЗВОДИ
1. Направените от нас изследвания доказват, че
при болни с умерена артериална хипертония,
еластиновата обмяна е дисбалансирана, като е
налице ускорена еластолиза.
2. IgA-антиколаген тип-IV антителата са повишенифакт, който ние установяваме във втора
група изследвания при хипертоници. Смятаме,
че повишеното ниво на IgA-антиколаген тип –IV
антитела, може да се обсъжда като ранен маркер за настъпилите промени в съдовата стена
при артериална хипертония.
3. При хипертоници, антиеластиновите антитела се повишават с възрастта.
4. Съществува строга закономерност между повишаването на пулсово налягане и повишаването
на антиеластиновите антитела при хипертоници.
Установените промени потвърждават факта,
че еластиновият обмен е зависим от възрастта.
Предвид все по-голямото внимание, отделяно
на пулсовото налягане като предиктор за съдовите усложнения, ние потърсихме регресионна зависимост с показателите на колагеновия и еластиновия обмен.
б/ Зависимостта между ПАН и количеството
КНИГОПИС
1. Байданов Ст., Г.Николов –Ензимосвързано имуносорбентно изследване(ELISA) на еластини от
различни класове гръбначни животни и човекНаучни разработ-ки на ВМИ-Плевен, С., Медицина и физкултура, VII, 1985
2. Байданов Ст., Г. Николов - Изследване органната специфичност на човешки ела-стин чрез
фиг. 6
Корелативният анализ доказва връзка между:
a/ Количеството на IgA-антиеластиновите
антитела и възрастта при пациенти с умерена
артериална хипертония.
50
IgA-AEAB
45
40
35
30
25
20
41
46
51
56
61
66
12
Артериална хипертония
Българска кардиология
3.
4.
5.
6.
7.
Arterial Hypertension
4, 2002 (9-13)
ензимсвързана имуносорбентна проба(ELISA)Плевен,1985
Байданов Ст., Г. Антов, Г. Николов - Изолиране
и характеризиране на аортни ела-стини-медикобиологични проблеми-Научни разработки на
ВМИ-Плевен, ХIII, 1986
Торбова С. - Хипертонична болест-Медицина
и физкултура, С., 1994 Nicoloff G, S. Baydanoff,N.
Stanimirova, Ch. Petrova, P. Christova. Relationship
between elastin derived peptides and the developmenttt of diabetic microvascularcomplication-a longitudinal study in childrn with Type 1 (insulin –dependent)
diabetes melitus, General Pharmacology, 35, 2000, 2,
59-64
Nicoloff G. S. Baydanoff, N. Stanimirova, Ch. Petrova,
S. Tisheva. An association of anti-elastin IgA antibodies with development of rettinopathy in diabetic children, General Pharmacology, 35,2000,2,83-87
Nicoloff G., S. Baydanoff, N. Stanimirova, Ch. Petrova, P. Christova. Detection of serum collagen type
IV in children with Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus-a longitudinal study, Pediatr. Diabetes 2,
2001, 184-190
Nicoloff G., S. Baydanoff, Gh. Petrova,P. Christova,
Sn. Tisheva. Serum antibodies to collagen type IV
and development of diabetes complications in Ghildren with Type 1 (insulin dependent) diabetes mellitusa longitudinal study, General Pharmacology, 38, 2002,
3 (In Press)
Bulgarian Cardiology
8. Nicoloff G, S. Badanoff, Ch. Perova, P. Christova. Antibodies to advanced glycation end
9. Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD, et al. Stroke incidence, prevalence, and survival Secular trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke
10. Clyusen J, Jensen, G. Blood pressure and mortality:
an epidemiological survey with 10 years follow up . J
Hum Hypertens
11. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. The Hyperten-sion Detection and
Follow-up Program. A progress report. Circ Res 1977;
40 (Suppll I): 1109.
12. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of The Joint National Committee on Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
(JNCVI)
13. O’Donnell CJ. Ridker PM. Glynn RJ, et al. Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increase risks of cardio-vascular disease and mortality in
male physicians. Circulation 1997;95:1132-1137.
14. Rose G. Epidemiology. In: Marshall AJ, Barritt DW,
eds., The Hypertensive Patient. Kent, UK: Pitman
Medical, 1980:1-21.
15. Allikmets K, Patrik T, Teesalu R. Association between plasma renin activity and metabolic cardiovascular risk factors in essential hypertension. J Intern Med
1996;239:49-55.
13
Case Report
Случай от практиката
4, 2002 (14-20)
Bulgarian Cardiology
Българска кардиология
СЛУЧАЙ НА БОЛНА С ХИПЕРТРОФИЧНА
КАРДИОМИОПАТИЯ ОТ НЕОБСТРУКТИВЕН ТИП,
С ИЗРАЗЕНА ДЯСНОПРЕДСЪРДНА ХИПЕРТРОФИЯ,
ПРИСТЪПНО ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ И
РЕЦИДИВИРАЩИ СИСТЕМНИ ТРОМБО-ЕМБОЛИИ
П. Гацов, Т. Даскалов
Национална кардиологична болница, София
A CASE OF A PATIENT WITH NONOBSTRUCTIVE
CARDIOMYOPATHY WITH PROMINENT
RIGHT ATRIAL HYPERTROPHY, PAROXYSMAL ATRIAL
FIBRILLATION, AND RECIDIVATING PERIPHERAL
THROMBOEMBOLISM
P. Gatzov, T. Daskalov
Cardiology clinic, National Heart Hospital, Sofia, Bulgaria
РЕЗЮМЕ
Представяме случай на 35 годишна жена с необструктивен вариант на хипертрофична кардиомиопатия и чести епизоди на
тахиаритмия при предсърдно мъждене. Рецидивиращите периферни и вероятно белодробни тромбемболии, заедно с белезите
на левостранна и десностранна сърдечна недостатъчност, изграждат тежката клинична картина при болната. Посредством
трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ), се установи дяснопредсърдна хипертрофия, която съответстваше на изразената Рпулмонале на електрокардиограмата (ЕКГ). Обсъжда се вероятността, дяснопредсърдната хипертрофия да има същия произход
както камерната хипертрофия и да допринася за появата на предсърдно мъждене.
Ключови думи: хипертрофична кардиомиопатия, предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност.
ABSTRACT
We are presenting a case of 35 years old women with nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy and frequent episodes of atrial
fibrillation. The recidivating peripheral and probably pulmonary thromboembolism, together with the symptoms of hart failure, comprises the
severe clinical status of the patient. Using transesophageal echocardiography (TEE) we have found a right atrial hypertrophy, which correlated
well with the prominent P-pulmonale on the electrocardiogram (ECG). We discussed the probability of right atrial hypertrophy to have the same
origin as the hypertrophy of the chambers and to contribute to the occurrence of the atrial fibrillation.
Key words: hypertrophic cardiomyopathy, atrial fiblillation, heart failure.
Хипертрофичната кардиомиопатия (ХКМП)
в различните й варианти: класически вариант –
обструктивна (ХОКМП) и необструктивна форми
и “японски” вариант – с предимно върхова хипертрофия, е автозомно-доминантно предаващо се
вродено заболяване, което според някои проучвания, се среща в 1 от 500 души в общата популация
1]. Въпреки съществуването и на безсимптомно
носителство на болестта, по-голямата част от
Адрес за кореспонденция:
д-р П. Гацов, Клиника по кардиология,
Национална кардиологична болница,
София 1309, ул. "Коньовица" No65
болните имат изразени в различна степен оплаквания от задух, лесна умора, стенокардни болки и синкопални прояви, водещи до значително и инвалидизиращо ограничение във физическия им капацитет.
Това, заедно с повишения риск от абсолютна аритмия при предсърдно мъждене и от внезапна сърдечна смърт от камерно мъждене, както и рискът от
инфекциозен ендокардит при болните със значимо митрално клапно засягане, правят ХКМП теж-
14
Address for correspondence:
P. Gatzov, MD, Cardiology clinic,
National Heart Hospital,
1309 Sofia, 65 "Konjovitsa" str.
Случай от практиката
Българска кардиология
Case Report
4, 2002 (14-20)
ко заболяване, а лечението му - сериозно предизвикателство към уменията на лекаря. Появата на
предсърдно мъждене най-често променя драматично хода на заболяването, като се засилват проявите на задух и се влошава физическият капацитет
на болния, в основата на което стоят силно повишеното белодробно венозно налягане и пониженият минутен обем. Предсърдното мъждене повишава риска от системни и белодробни емболии.
Докато миокардната хипертрофия на камерите и по-специално на лявата камера, е добре описана и класифицирана, и служи за основен белег за
поставяне на диагнозата, то наличието на предсърдна хипертрофия при ХКМП, е недобре проучена. Съществуват единични съобщения в литературата за честотата на тази хипертрофия [2], като
не е ясно доколко тя е първична, подобно на камерната, или е вторична, вследствие на повишените
предсърдни налягания.
В настоящото изложение ще представим случай на ХКМП от необструктивен тип с изразена дяснопредсърдна хипертрофия, увеличена дяснопредсърдна компонента на Р-вълната, имитираща Р-пулмонале, пристъпно предсърдно мъждене и
множествени системни и белодробни тромбоемболии.
Болната С. И. А. на 35 години е с установена
хипертрофична кардиомиопатия от необструктивен тип от 18 годишна възраст. На 24 годишна
възраст е имала нормално протекла бременност
и раждане. Първи пристъп от абсолютна аритмия при предсърдно мъждене е получила на 23. 10.
2001 г. Пристъпът е овладян с и.в. приложение на
ритмонорм. Четири дни по-късно, по повод силни болки в двете ходила, е установена двустранна
емболизация на поплитеалните артерии. Проходимостта на артериите е възстановена по хирургичен път, но болната отново получава пристъп от
абсолютна аритмия при предсърдно мъждене. Този
път синусовият ритъм е възстановен след венозно
приложение на кордарон. Поддържащото лечение с
кордарон е прекратено поради поява на AV блок I
степен при наличие на ляв бедрен блок с неизвестна давност и същият е заменен с перорален ритмонорм. През м. февруари т.г., в УБ “Лозенец” гр.
София, на болната е извършено инвазивно изследване – коронарография, установяващa нормални коронарни артерии. На 21.05.2002г. болната е отново с
пристъп на абсолютна аритмия, като венозното
насищане с кордарон, този път не води до възста-
Bulgarian Cardiology
новяването на синусов ритъм. Въпреки приложението на индиректен антикоагулант (синтром), един
месец по-късно, болната отново е с артериална
емболия, този път на дясната радиална артерия.
На 10 юли 2002 г., болната постъпи в кардиологичната клиника на Националната кардиологична болница - гр. София, с оплаквания от сърцебиене
и задух, засилващи се в легнало положение и много
лесна умора при по-малки от обичайните физически
усилия. От 3-4 дни преди хоспитализацията се появила болка в дясното подребрие и повръщане, независимо от приема на храна.
От физикалното изследване се установява жена на видима възраст, отговаряща на действителната, в увредено общо състояние, заемаща ортопноично положение в леглото. Кожата и видимите лигавици са бледо-розови, с лекостепенна периферна цианоза. Аускултацията на
белите дробове показва наличие на дребни влажни незвънливи хрипове в двете основи, променящи се динамично при проследяването. Сърцето е
с неувеличени граници физикално, с тахиаритмична дейност с честота 110 уд./мин. Чува се систолен шум 2/6ст., с максимална сила в трето ляво
междуребрие, парастернално. Артериално налягане е 110/ 70 mm Hg, симетрично на двете ръце.
Коремът е мек, болезнен в дясното подребрие, а
черният дроб е на 4-5см. по МКЛ в д. подребрие
и болезнен при палпация. Двустранно отрицателно сукусио реналис. Задоволителни, като сила, са
артериалните пулсации на достъпните за палпиране места.
От лабораторните изследвания се установява
лекостепенна левкоцитоза (10,2×109 /л), с неутрофилия (80%) и хипокалиемия до 3,25 ммол/л. Останалите показатели са в норма.
При постъпването, електрокардиограмата показва тахиаритмия при предсърдно мъждене, с
камерна честота 110 уд./мин и пълен ЛББ. След възстановяване на синусов ритъм, Р вълната е с нормална електрическа ос от +600, удължена – 0,16 сек.
(норма – 0,07-0,11сек.) и със увеличена амплитуда на
дяснопредсърдната компонента – 3 мм (норма – до
2,5мм), като вътрешното отклонение е също увеличено – 0,08 сек. при норма 0,03 сек. [3]. AV-интервалът е удължен до 0,320 сек. (AV блок I ст.), а QRS
комплексът е както при пълен ЛББ (Фиг. 1).
От рентгенографията на гръден кош се вижда
усилен белодробен и хилусен рисунък, с ивицести
мрежовидни сенки в средните и долни белодроб-
15
Case Report
Bulgarian Cardiology
Случай от практиката
4, 2002 (14-20)
ни полета. Сърдечно-съдовата сянка е с размери в
норма, усилен левокамерен конвекситет и изгладена талия. Лявото предсърдие изпъква ретрокардиално.
Трансторакалното и трансезофагеално ехо-
Българска кардиология
кардиографско изследвания, направени по време
на абсолютна аритмия, са със следната находка: лявата камера е с нормални размери – теледиастолен размер – 47 мм, телесистолен – 31 мм,
изтласната фракция е 62%. Наличие на асимет-
Фиг. 1. ЕКГ при синусов ритъм. Удължена Р-вълна, с увеличена дяснопредсърдна компонента, наподобяваща Р-пулмонале.
ЛББ.
16
Случай от практиката
Българска кардиология
Case Report
4, 2002 (14-20)
рична миокардна хипертрофия – междукамерна
преграда (МКБ) – 15-16 мм, свободна стена на лява
камера – 12 мм (отношение 1,3) при парадоксална кинетика на МКП (Фиг. 2). Митралната клапа
е с диспластични платна, с набелязано систолно
движение напред (SAM - systolic anterior motion) на
ниво клапни върхове и хорди, без осъществяване
на обструкция в изхода на лявата камера, включи-
Фиг. 2. Трансторакална ехокардиография, парастернален
срез по дългата ос на сърцето (М- и В-мод). Асиметрична
миокардна хипертрофия. Парадоксална септална кинетика.
Систолно движение напред (SAM) на части на митралната
клапа, без да достигат МКП. Миокардът е със специфичен
“петнист” изглед поради огнищна фиброза. Перикарден излив.
Фиг. 3. Трансторакална ехокардиография (В-мод), четирикухинен срез от върха на сърцето. Систолно движение
напред (SAM) на митралната клапа, без осъществяване на
обструкция.
Bulgarian Cardiology
телно и при проби за провокиране на обструкцията (Валсалва) (Фиг. 2 и 3). Недостатъчност 0+ст.
Лявото предсърдие е разширено – 54/70/52мм, а
аортата е с нормални размери – 30мм. Аортната клапа е с дегенеративни платна и недостатъчност I ст. Липсва недостатъчност на трикуспидалната клапа. В двете предсърдия се установява тежък спонтанен контраст – III степен, без
сигурни данни за тромбоза (Фиг. 4). Стената на
дясното предсърдие е хипертрофична, с мощна
трабекуларизация (Фиг. 5 и 6), като е възможно, в
някои участъци да има и пристенни тромби (Фиг.
7). Без персистиращ форамен овале. Дифузен перикарден излив в количество 170мл.
От абдоминалната ехография, черният дроб
е с увеличени размери, разширени интрахепатални вени и запазена структура. В двата бъбрека се
установяват микроконкременти с размери 4мм.
Доплер-ехографското изследване на вените на
долните крайници, установява проходими дълбоки
вени, без рефлукс.
Интересна е находката от перфузионната
сцинтиграфия на белите дробове, показваща нарушена перфузия на левия бял дроб, до аваскуларизационни промени в антеро- и латеро-базалните сегменти на долния белодробен дял, при запазена перфузия на десния бял дроб. Процентното участие
на тоталната белодробна перфузия ляв/десен бял
дроб е 38% към 62% (норма – 45% към 55%).
Функционалното изследване на дишането
Фиг. 4. Трансезофагеална ехокардиография. Напречен четирикухинен срез. Изразен спонтанен контраст (III ст.) в
двете предсърдия (стрелките).
17
Case Report
Bulgarian Cardiology
Случай от практиката
4, 2002 (14-20)
Българска кардиология
показва нормална белодробна вентилация.
Ход на болестта в клиниката. След приложено
лечение в клиниката с диуретик (фурантрил), синтром по схема, с прицелни стойност на INR между 3 и 4 и кордарон 1 табл. дневно, състоянието на болната съществено се подобри в рамките на 1 седмица. Изчезна задухът както при усилие,
така и в легнало положение. Черният дроб се прибра на ребрената дъга. Изчезна цианозата. Болната
бе обсъдена на клиничен разбор и бе взето решение да се спре приема на кордарон, да се започне
насищане с перорален дигиталисов препарат и на
фона на уточнена дозировка на антикоагуланта да
бъде изписана и приета след 3 седмици (стриктен
контрол на показателите на съсирване на кръвта
през това време), за опит за медикаментозно или
чрез електрокардиоверсио възстановяване на синусов ритъм. На следващия ден обаче болната възстанови синусов ритъм с честота 55-60 уд/мин и
с по-горе описаната електрокардиографска характеристика. До края на пролежаването си (общо 14
дни), болната беше в добро общо състояние. Към
лечението се добави ацетизал в доза 160мг. дневно.
На извършения 24-часов Холтер-ЕКГ запис, се установи синусов ритъм с тенденция към брадикардия
(честота 38-110 уд/мин), чести надкамерни екстрасистоли, до епизоди на надкамерна тахикардия с
продължителност 5-6 комплекса. Персистиращ AVблок I ст.
Изписана бе на лечение със синтром (прицелни
стойност на INR 3,5-4), ацетизал 160 мг., диуретидин 1 т. и кордарон 1 т. дневно.
Фиг. 5. Трансезофагеална ехокардиография. Изразена хипертрофия на трабекулите в стената на дясното предсърдие
(стрелките).
Фиг. 6. Трансезофагеална ехокардиография. Изразена хипертрофия на трабекулите в стената на дясното предсърдие
и на Евстахиева клапа (стрелките).
ОБСЪЖДАНЕ
Хипертрофичната кардиомиопатия е описана за пръв път от двама френски патологоанатоми в средата на 19ти век (Liouville H. и Hallopeau L.
– 1869г.) и от германски патологоанатом в началото на 20 ти век (Schminke A.- 1907г.). Заболяването става обект на основно изучаване и интерес
през втората половина на 20 ти век. Днес се приема, че ХКМП е автозомно-доминантно предаващо
се заболяване, при което са описани поне 34 вида
мутации в гена, отговарящ за синтеза на тежката верига на β-миозина, 7 вида мутации на сърдечния тропонин – Т и 2 мутации на α – тропомиозина [по 4]. Заболяването, според някои съвременни автори, е с честота 1:500 в общата популация [по 1]. Въпреки широкия спектър от степен
на изразеност и разпространение на хипертрофията на миокарда (преди всичко на левокамерния миокард) [2, 5], понастоящем ХКМП се подразделя на 2 основни варианта: обичаен вариант,
при който има задължително хипертрофия на
междукамерната преграда, разделящ се на необструктивна и обструктивна форма (с динамична обструкция в изхода на ЛК) и “японски” вариант, характеризиращ се с върхова хипертрофия, описан от Yamaguchi и сътр. през 1979 г [6].
Обструкция в изхода и на дясната камера е описа-
18
Случай от практиката
Българска кардиология
Case Report
4, 2002 (14-20)
на в известен процент от случаите, като дяснокамерна хипертрофия, е описана в до 70% от болните [7]. Описание на хипертрофия на предсърдията обаче се среща рядко в литературата. Maron
B. установяват при 1 от 21 болни електрокардиографски данни за дясно- и лявопредсърдно обременяване [2]. Липсват проучвания със системно търсене на предсърдна хипертрофия (например посредством ТЕЕ или ядрено-магнитен резонанс - ЯМР). В описания от нас случай, хипертрофията на дясното предсърдие трудно може да се
обясни с ретроградното повишаване на налягането, понеже не сме наблюдавали дори при болни с
високостепенни трикуспидални пороци и високи дяснопредсърдни налягания. Такава хипертрофия липсва в лявото предсърдие, където обичайно
наляганията са по-високи. Това дава основание да
предположим, че ДП хипертрофия е самостоятелен процес, подобен на хипертрофията на камерите. Тази хипертрофия би могла да създава допълнителни условия за предсърдно мъждене и образуване на тромби, способни да емболизират. Високостепенният спонтанен контраст в предсърдията говори за силно понижена скорост на кръвотока и особено висок риск от тромбообразуване.
Както нерядко сме наблюдавали и тук, тези емболии, възникват няколко дни след възстановяването на синусов ритъм поради засилване на контракцията на предсърдията, които излизат от
зашеметеното си състояние след премахване на
Фиг. 7. Трансезофагеална ехокардиография. Изразена хипертрофия на трабекулите в стената на дясното предсърдие
и вероятна пристенна тромбоза (стрелките).
Bulgarian Cardiology
мъжденето. Наличието на ясна дяснопредсърдна
хипертрофия може да бъде допълнителен фактор
за появата на предсърдното мъждене. Абсолютна
тахиаритмия възниква в голям процент от болните с ХКМП и води до рязко влошаване в състоянието с прояви на сърдечна недостатъчност, синкопи и системни емболии [8]. В описания от нас
случай се установява необструктивен вариант
на ХКМП с чести епизоди на предсърдно мъждене.
Тези епизоди са усложнени със системни и вероятно белодробни емболии и прояви на двустранна
сърдечна недостатъчност. Интересно е заключението на Spirito и сътр., [9] че предсърдното мъждене е по-често при болните с необструктивна
ХКМП и малка левокамерна хипертрофия, както е
и в нашия случай.
Въпреки ясно-видимото систолно движение напред (SAM) на части от митралната клапа, характерно за болните с обструктивен вариант на ХКМП (ХОКМП - около 25% от всички случаи на ХКМП), при болната не беше регистриран
градиент на налягането в изхода на ЛК, включително и при провокационни проби. За липсата на
такъв е възможно да допринася наличният ЛББ, с
типичното изоставане в контракцията на МКП
(парадоксално движение), намаляващо обструкцията в изхода на ЛК. Интересно е, че в литературата съществува предложен метод за премахване
на обструкцията при ХОКМП, като се предизвика ляв бедрен блок, посредством радиофреквентна катетърна аблация на лявото бедро на снопа
на Хис [10].
Въпреки ограничените възможности на перфузионната сцинтиграфия да открива дефекти във
белодробната васкуларизацията в близост до сърдечните граници вляво, не можем да изключим възможността за БТЕ в тези зони.
Високият риск от емболични усложнения ни
задължи да проведем при болната адекватна антикоагулация със високи прицелни нива на INR (3-4),
заедно с антиагрегация (аспирин). Това се оказа
изключително важно при хроничното приложение
на антиаритмик (кордарон), поради непредсказуемостта на момента на конвертиране на предсърдното мъждене в синусов ритъм и опасността от
емболизация в този момент.
Тази стриктна антикоагулация, заедно с противорецидивното антиаритмично лечение в амбулаторни условия, по наше мнение представляват
ключ към подобряване на прогнозата при болната.
19
Case Report
Bulgarian Cardiology
Случай от практиката
4, 2002 (14-20)
КНИГОПИС
1. Schulte HD, Gramsh-Zobel H, Schwartzkopff B et al.
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Surgical versus
drug therapy. Z Kardiol 1999Mar:88(3:163-172).
2. Maron B, Gottdiener J, Bonow R et al. Hypertrophic cardiomyopathy with unusual locations of left
ventricular hypertrophy undetectable by M-mode
echocardiography. Circulation 1981; 63(2):409-418.
3. Ил. Томов, Л. Томов. Клинична електрокардиография и векторкардиография. Медицина и физкултура 1981. 56-57стр.
4. Wigle E, Rakovski H, Kimball B et al. Hypertrophic cardiomyopathy. Clinical spectrum and treatment.
Circulation 1995;92:1680-1692.
5. Maron.B, Gottdiener J, Epstein S. Patterns and significance of distribution of left ventricular hypertrophy in
hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1981;48:
418-427.
6. Yamaguchi H, Ishimura T, Nishiyama S et al. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant
Българска кардиология
negative T waves (Apical hypertrophy): Ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients.
Am J Cardiol 1979;44(3):401-411.
7. Fattori R. Rapezzi C, Castiota F et al. Clinical significance of magnetic resonance and echocardiography
correlation in the evaluation of hypertrophic cardiomyopathy. Radiol Med 1994;88(1-2):30-43.
8. Wigle E, Sasson Z, Henderson M et al. Hypertrophic cardiomyopathy: the importance of the site and the
extent of hypertrophy: a review. Prog Cardiovasc Dis
1985;28:1-83.
9. Spirito P, Lakatos E, Maron B. Degree of left ventricular hypertrophy in patients with hypertophic cardiomyopathy and chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol
1992;69 (14):1217-22.
10. Dalvi B. Percutaneous radiofrequency ablation of the
left bundle branch: an alternative modality of treatment for patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Med Hypothesis 1994; 43 (3):141-144.
20
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (21-30)
Bulgarian Cardiology
ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА СЛЕД
ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ ИЛИ
КОРОНАРНА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ –
НАПРАВЕНО ЛИ Е ДОСТАТЪЧНО?
А. Ангелов, В. Сиракова
Първа кардиологична клиника, Катедра по вътрешни болести, МУ - Варна
SECONDARY PREVENTION
AFTER ACUTE CORONARY SYNDROME
OR CORONARY REVASCULARIZATION –
ARE WE DOING ENOUGH?
А. Angelov, V. Sirakova
Clinic of Cardiology I, Department Internal Disease, Medical University – Varna
РЕЗЮМЕ
Исхемичната болест на сърцето е основната причина за ранна инвалидизация и смърт в повечето икономически развити
страни. Клинични проучвания дадоха убедителни доказателства, че модификацията на коронарните рискови фактори води до
намаление на общата смъртност, както и на сърдечносъдовата болестност и смъртност. За съжаление, корекцията на рисковите фактори при пациентите преживели остър коронарен синдром или коронарна реваскуларизация в Европа и САЩ, е далеч от
оптималната. Твърде много болни не променят начина си на живот и не получават адекватна терапия и вследствие на това при
повечето не се достигат препоръчаните цели на вторичната профилактика. Големи са пропуските при реалното прилагане на
медицината на доказателствата в клиничната практика, както в болнични, така и в амбулаторни условия. Тази ситуация трябва
спешно да се промени, като се вложат повече усилия и финансови средства във вторичната профилактика.
Ключови думи: хипертрофична кардиомиопатия, предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност.
ABSTRACT
Coronary artery disease is the most important cause of premature disability and death in most industrialized countries. Randomized trials
have provided convincing evidence that risk factor modification is beneficial in decreasing all-cause mortality and cardiovascular morbidity and
mortality. Unfortunately, risk factor management in patients with acute coronary syndrome or coronary revascularization is far from optimal in
Europe and in the U.S.. Too many patients are not receiving adequate lifestyle and therapeutic interventions and as a consequence most are not
achieving the recommended goals. There is a wide gap in the implementation of evidence-based medicine in clinical practice in both hospital
and primary care. This situation must change urgently, and much more effort and money should be devoted to secondary prevention.
Key words: coronary artery disease, secondary prevention
Въпреки значимото намаление на смъртността
от сърдечносъдови заболявания, през последните
три десетилетия, исхемичната болест на сърцето (ИБС) остава водеща причина за болестност и
летален изход в Европа и Северна Америка. Болестността, с последващите я временна нетрудоспоАдрес за кореспонденция:
Д-р Атанас Ангелов
Първа Кардиологична клиника, МБАЛ “Св. Марина”
Ул. “Хр. Смирненски” 1, 9010 Варна
собност или трайна инвалидизация, е с огромно
медицинско и социалноикономическо значение. През
1994 г. в САЩ разходите по лечението на болните
с ИБС са възлизали на повече от 54 милиарда долара
и тенденциите са за непрекъснатото им нарастване [2]. Редукцията в сърдечносъдовата смърт-
21
Address for correspondence:
Atanas Angelov, MD
Clinic of Cardiology I, University Hospital “Sv. Marina”
Hr. Smirnenski str. 1, 9010 Varna
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (21-30)
ност е директно свързана с успехите в лечението
на острия коронарен синдром (ОКС), с непрекъснатото усъвършенстване на реваскуларизационните
интервенции – аортокоронарен байпас (АКБ) и перкутанна транслуменална ангиопластика (ПТКА), но
също и с успехите на превантивната кардиология.
Множество рандомизирани клинични опити при
болни с ИБС, дадоха убедителни доказателства,
че модификацията на рисковите фактори води
до намаление на сърдечносъдовата болестност и
смъртност, както и на общата смъртност. Сърдечната рехабилитация е част от комплексното
лечение на болните с ИБС. Тя включва програми за
физическа тренировка, идентификация на коронарните рискови фактори и модификацията им, психологическа рехабилитация. Целта е подобряване на физическия капацитет, психологическо, социално и професионално възстановяване и като цяло
постигане на по-добро качество на живот [2,3].
Вторичната профилактика на ИБС чрез идентификация и активна модификация на коронарните рискови фактори, както и включване на специфични медикаменти, осигурява забавяне прогресията на заболяването и намалява риска от нефатални и фатални сърдечносъдови инциденти. Намаленият коронарен риск води до редукция в разходите
на здравеопазването и социалните фондове поради по-малката необходимост от хоспитализации и
реваскуларизационни процедури и чрез ограничаване
на временната и трайна нетрудоспособност [4].
Основните коронарни рискови фактори са
добре познати и лесни за идентификация: нарушения в липидната обмяна, артериална хипертония
(АХ), тютюнопушене (ТП) и захарен диабет. Обекти на интервенция при вторичната профилактика
са също наднорменото тегло и намалената двигателна активност. Докато при първичната профилактика на ИБС са възможни различни подходи и са
налице по-големи трудности при практическото и
осъществяване, то вторичната профилактика при
лица с поставена диагноза ИБС, не би следвало да се
поставя на обсъждане, а да се започва веднага и да
се провежда агресивно и постоянно. В наши дни, при
голяма част от болните с ОКС, след няколкодневен
болничен престой се осъществява коронарна ангиография с последваща ПТКА. Друга група пациенти
се насочват за оперативна реваскуларизация. След
успешна реваскуларизация, болните се дехоспитализират бързо, с оглед максимално скъсяване на болничния престой и често поради наличието на голям
Българска кардиология
брой чакащи за планов прием пациенти. Поради
тази ситуация, назначеното медикаментозно лечение често е субоптимално, не винаги са идентифицирани рисковите фактори и не е започната тяхната корекция. Една малка част от болните се включват в различни програми за сърдечна рехабилитация
и при повечето от тях целите на вторичната профилактика се постигат [2, 3, 5-8]. При останалата
част от пациентите, въпреки наличието на медицински грижи и проследяване от общопрактикуващия лекар и/или кардиолог, са налице разочароващи
данни от провеждането на вторичната профилактика и постигнатото чрез нея [9-16].
Вторичната профилактика на ИБС включва
нефармакологични интервенции за намаляване на
коронарния риск (диетично хранене, преустановяване на ТП, системни физически тренировки) и медикаментозно лечение (антилипемични и антихипертензивни средства, антиагрегантна/антикоагулантна
терапия, β-блокери, АСЕ-инхибитори).
ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА НЕФАРМАКОЛОГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ
Tютюнопушене
Връзката между ТП и ИБС, както и ползата от
преустановяването му са доказани. Ендотелна дисфункция, вазоконстрикция, пролиферация на гладкомускулни клетки в съдовата стена, повишена
тромбоцитна агрегация, освобождаване на тромбоксан и понижаване на HDL-холестерола, са някои
от основните патофизиологични механизми, чрез
които ТП има отношение към атеросклеротичния процес [3]. При болни, преживели остър миокарден инфаркт (МИ) и преустановили ТП, е наблюдавана между 30 и 50 % редукция в смъртността и болестността [2,3,17]. Продължаващите да
пушат след успешна ПТКА, са с повишен риск за
МИ и смърт, а при преустановилите пушенето,
има 33% редукция на смъртността [18]. Пациенти
с АКБ, които продължават да пушат или отново
започват след преживяната реваскуларизация, са с
повишен риск за МИ, рецидив на ангина пекторис
(АП) и нова реваскуларизация [19,20]. Нещо повече,
прогнозата на бившите пушачи (до операцията) е
подобна на тази на непушачите [20]. Преустановяването на ТП след АКБ е важен независим предиктор за по-ниска смъртност и по-малка нужда от
нови коронарни интервенции [21].
Вероятността за спиране на ТП след преживян
ОКС или реваскуларизационна процедура е голяма.
22
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (21-30)
Около една трета от пушачите, спонтанно успяват да постигнат това още по време на болничния престой - вероятно следствие на преживяните драматични събития в интензивното отделение или кардиохирургията [4,22]. Голямото британско проучване ASPIRE (Action on Secondary Prevention
through Intervention to Reduce Events) установява обаче, че 6 месеца след преживян ОКС, АКБ или
ПТКА 10 до 27 % от пациентите продължават да
пушат [12]. Проведеното в 15 европейски страни
EUROASPIRE II намира, че 1,4 години след ОКС или
реваскуларизация, 21% от интервюираните лица
пушат [16]. Други автори също съобщават подобни незадоволителни резултати [10, 11, 14]. Наскоро
публикуваните данни за вторичната профилактика
при над 24 000 болни с ИБС показват, че всеки четвърти продължава да пуши [10].
Включването в рехабилитационна програма увеличава шанса за отказ от ТП [7, 23-25]. За постигане на успех и недопускане на рецидиви, могат да се
дадат следните препоръки [3, 4]:
1. От всеки пациент да се получават анамнестични данни относно употребата на тютюн и
тези данни да се документират.
2. При всяка среща/преглед с пациент-пушач да му
се препоръчва отказ от ТП.
3. Прилагане на никотинозаместителна терапия
(дъвки, назален шпрей, трансдермални форми).
4. Болните, успели да спрат ТП, постоянно да
бъдат подкрепяни и окуражавани, за да не се
допусне рецидив.
5. Провеждане на обучение за ролята на рисковите фактори и корекцията им в рамките на
рехабилитационна програма.
Диетично хранене и физическа активност
Епидемиологичните проучвания са дали достатъчно доказателства за връзката между консумацията на богата на наситени мастни киселини храна и повишения коронарен риск. Бедната на мазнини диета води до понижаване на серумните липиди
и до забавяне прогресията на заболяването. Нискокалорийната диета, в съчетание с повишена двигателна активност, води до редукция на телесното
тегло, което е с благоприятен ефект върху липидния и въглехидратния метаболизъм, контрола на АХ
и психоемоционалния статус на болния [4]. Пациентите с АКБ с наднормено тегло са с повишена честота на рекурентна АП [26]. Полезните ефекти на
физическата тренировка се достигат чрез директ-
Bulgarian Cardiology
ни и индиректни механизми: подобрено съотношение кислородна доставка/кислородна нужда в миокарда, повишаване на HDL-холестерола, понижаване на триглицеридите, по-добър контрол на артериалното налягане (АН), намалена тромбоцитна
агрегация и подобрена ендотелна функция [27]. Ползата от редовните физически натоварвания е в
унисон с доказаната роля на физическия инактивитет като рисков фактор за ИБС [4].
Тези факти са добре известни не само на медицинската общественост, но под различна форма
(медии, популярна литература) са станали достояние на голяма част от населението. Въпреки това
желаното е твърде различно от постигнатото. В
ASPIRE 75% от преживелите ОКС, ПТКА или АКБ,
6 месеца след това, продължават да са с наднормено тегло [12], а в EUROASPIRE II съответно 31%
[16]. Четиридесет и два месеца след АКБ 62% от
пациентите си спомнят за дадените им препоръки
за диетично хранене, но само 22% ги спазват.
Препоръките за повишена физическа активност са
изпълнявали в пълен обем 38% от изследваните лица
[28]. В сравнение с мъжете, жените по-често са с
наднормено тегло и по-рядко провеждат регулярни
физически тренировки [12, 14, 29]. Пациентите,
непроменили хранителните си навици, обикновено
са и по-обездвижени [30].
Включването в разнообразните по форма рехабилитационни програми и обучението от диетолог
е с доказано благоприятно въздействие върху телесното тегло и изграждането на навици за системно физическо натоварване. Получават се знания относно здравословното хранене. Непосредствената полза е подобряване на физическия капацитет, по-голяма вероятност за завръщане на работа и по-добро качество на живот [8, 23, 24, 31].
Метаанализ на опити за физическа рехабилитация
след преживян миокарден инфаркт установява 24%
редукция на общата и 25% на сърдечносъдовата
смъртност [32]. Всички преживели ОКС или коронарна реваскуларизация, трябва да получат препоръки за промяна на хранителните си навици.
На пациентите с наднормено тегло следва да
се обърне особено внимание и да се препоръчат
регулярни физически тренировки.
ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА –
МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ
Лечение на артериалната хипертония
Артериалната хипертония е един от основни-
23
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (21-30)
те рискови фактори за появата и прогресията на
ИБС. След прекаран МИ, смъртността нараства
правопропорционално на стойностите на систолното и диастолното АН [3]. Според Framingham
study неконтролираната АХ след прекаран МИ е
рисков фактор за нови коронарни инциденти и увеличава трикратно смъртността, в сравнение с
пациентите с нормални стойности на АН [33]. АХ е
рисков фактор за развитието на интимална хиперплазия във венозните графтове през първата година след оперативна реваскуларизация [34]. Контролът на АН при АХ води до редукция на мозъчносъдовите и коронарни инциденти и появата на сърдечна недостатъчност [4].
Въпреки че установяването и проследяването на АХ не изисква особени технически средства
и това трябва да бъде осъществявано от всеки общопрактикуващ лекар, интернист или кардиолог, контролът на АН при болните с АХ е незаводолителен. За съжаление, това важи и за хипертониците преживели вече ОКС или реваскуларизация, при които се очаква и мотивацията на болния
и вниманието на лекаря да се променят в положителна насока. В EUROASPIRE II 1,4 години след ОКС
или реваскуларизация 50 % от изследваните лица
са със систолно АН≥140 mmHg и/или диастолно
АН≥90 mmHg [16]. Резултатите от ASPIRE са: 25%
с неконтролирана АХ на 6-тия месец след ОКС, АКБ
или ПТКА [12]. В друго британско проучване върху
вторичната профилактика при болни с ИБС се
установява, че 35,5% от мъжете и 48,1% от жените са със систолно АН>160 mmHg или диастолно
АН>90 mmHg. Макар че при жените по-често е
било назначавано антихипертензивно лечение (48%
vs 39%,р=0,006), при тях контролът на АН е бил
по-лош. Само половината от болните с АН>160/
90 mmHg са имали назначено медикаментозно
лечение [14]. При жени с АКБ, на 6-тия месец
след операцията се установява, че 55% са със
стойности на АН >140 mmHg за систолното и
>90 mmHg за диастолното [29]. Освен при жените
контролът на АН е по-лош и при диабетиците, в
сравнение с останалите болни с ИБС [10].
Настоящите препоръки за лечение на АХ (JNC
VI) поставят болните с АХ и ИБС в рискова група С, където медикаментозното лечение следва да
се започне веднага, включително и при високо нормално АН (130-139/85-89 mmHg) [35]. След остър МИ
средство на избор са β-блокерите, а при болни с
лявокамерна дисфункция или манифестна сърдеч-
Българска кардиология
на недостатъчност – АСЕ-инхибиторите. На всички болни следва да се препоръча промяна в начина
на живот: редукция на телесното тегло, редовни физически упражнения, намалена консумация на
готварска сол и алкохол. Включването в рехабилитационна програма след хоспитализацията по
повод ОКС или реваскуларизация, води до значимо
намаление на стойностите на АН и обучава болните във възможностите на нефармакологичното
лечение на АХ [5,24,25].
Aнтилипемично лечение
Връзката между серумните нива на холестерола
и общата и сърдечносъдовата смъртност, е доказана. Резултатите от 30-годишното наблюдение
във Framingham Study сочат, че покачването на
общия холестерол (ОХ) с 10 mg/dl води до нарастване на общата и сърдечносъдовата смъртност
съответно с 5% и 9% [36]. Дислипидемиите са
основен рисков фактор, определящ далечната
прогноза след АКБ. Венозните присадки не са пощадени от атеросклеротичния процес и на 10-та
постоперативна година само около 60% от тях са
проходими. Над 90% от артериалните графтове
запазват проходимостта си на 10-та година [34].
Въпреки широката употреба на артериални присадки, почти всеки болен получава поне един венозен графт. Клинични и ангиографски студии категорично установяват сигнификантна връзка между постоперативните нива на серумните липиди и прогресията на атеросклеротичния процес в
присадките, смъртността и болестността [34,
37-41]. Данните относно положителен ефект на
антилипемичното лечение върху процеса на рестеноза след ПТКА, не са така убедителни. Според
проучването FLАRE и други ангиографски студии,
лечението със статини не повлиява сигнификантно
процеса на рестеноза [42-44]. Според други автори,
статините намаляват честотата на рестенозите
и риска за нови коронарни инциденти, както и
нуждата от реваскуларизационни интервенции [45,
46].
Клинични проучвания върху лечението на дислипидемиите с диета и с медикаменти като първична и вторична профилактика, показват значима
редукция на коронарните инциденти и смъртността. Метаанализ на проучвания със статини установява намаление с 20-30% на общата смъртност
и големите сърдечносъдови събития (фатален и
нефатален МИ, мозъчен инсулт, АП) [47]. В едно
24
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (21-30)
от най-представителните проучвания със статин като вторична профилактика при болни с ИБС
- 4S Study - се установи редукция с 30% на общата смъртност, с 42% на коронарната смъртност,
с 34% на риска от големи коронарни инциденти и с
37% на нуждата от реваскуларизация [48]. В LIPID,
където са рандомизирани болни с ИБС с по-ниски
изходни стойности на ОХ (между 4,0 и 7,0 mmol/l)
също са намерени подобни резултати [49,50]. В Post
CABG Trial агресивното лечение със статини (таргет: LDL-холестерол 1,6-2,5 mmol/l) при болни с АКБ
и изходен LDL-холестерол 3,4-4,4 mmol/l води до сигнификантно забавяне прогресията на атеросклеротичния процес в присадките и в нативните коронарни съдове, в сравнение с болните поставени на
умерен медикаментозен режим (таргет: LDL-холестерол 3,4–3,6 mmol/l) [51, 52]. При пациентите с
достигнат LDL-холестерол< 2,6 mmol/l е отчетена
30% редукция в необходимостта от нова реваскуларизираща процедура и 24% за общия клиничен
end-point (смърт, нефатален МИ, мозъчен инсулт,
реваскуларизация) [53].
Малко неща са толкова добре познати на медицинската общественост, като например връзката
между хиперлипидемите и сърдечносъдовата
смъртност и болестност. Налице са консенсус и
общоприети препоръки относно лечението им и
въпреки това, дислипидемиите продължават са бъдат недиагностицирани и нелекувани [54]. Незадоволителни резултати при диагностицирането и
лечението на хиперлипидемиите при високорискови
болни (преживели АКБ), се съобщават от началото
на 90-те години преди публикуване на резултатите от големите статинови проучвания [29, 55].
През 1996 г. са публикувани данните от ASPIRE I,
където 6 месеца след преживян ОКС или реваскуларизация над 75% от пациентите имат ОХ >5,2
mmol/l. Болните, провеждащи медикаментозно
лечение, са имали само малко по-добри стойности
на липидите в сравнение с останалите [12]. Други
британски автори съобщават не по-малко разочароващи резултати. При анализ на вторичната
профилактика, при 1015 болни с ИБС се установява, че липидният профил на пациентите е отразен в документацията на домашния лекар само при
17,5% от мъжете и 26,5% от жените. Само 30%
от мъжете и 25% от жените са с ОХ < 5,2 mmol/l.
Средните стойности на ОХ са по-високи при жените (6,1 vs 5,6 mmol/l, p=0,001) [14]. Върху материал
от 24 431 болни с ИБС Brady и сътр. установяват,
Bulgarian Cardiology
че при 35% от мъжете и 52% от жените ОХ никога
не е изследван от домашния лекар. От изследваните болни, почти всеки втори е имал ОХ >5,0 mmol/l.
Лечение със статини са провеждали едва 18% от
мъжете и 13% от жените [10]. Подобни резултати
съобщават и канадски автори: само при 64% от
пациентите с ИБС е изследван пълен липиден профил. Лечение с антилипемични средства провеждат 38%, но само 30% от лекуваните достигат
LDL-холестерол <3,0 mmol/l [9]. В САЩ Sueta и сътр.
провеждат одит на документацията на общопрактикуващите лекари при 48 586 болни с ИБС. Ежегодно LDL-холестерол е изследван при 44% от тях.
Само 25% достигат таргета LDL-холестерол <2,6
mmol/l. Антилипемични медикаменти са приемали
39% от пациентите [56]. Наши изследвания върху
вторичната профилактика след коронарна реваскуларизация показват, че по-малко от половината
болни провеждат антилипемично лечение и от тях
само една трета достигат таргетните стойности [57].
Въпреки тези разочароващи резултати, се забелязва благоприятна тенденция в поведението
спрямо дислипидемиите. Анализът на данните от
EUROASPIRE I и II показва, че делът на болните с
ОХ>5,0 mmol/l е намалял от 86,2% на 58,8% и са се
увеличили от 32% на 61% болните приемащи антилипемични медикаменти [16, 58]. Окуражаващи са и
наскоро публикуваните данни (2002 г.) за болни, преживели МИ: нараства делът на болните с изследван, поне еднократно, след дехоспитализацията
ОХ от 74% през 1995 г. на 88% през 1999 г. Докато
през 1995 г. само 27% от мъжете и 23% от жените
достигат ОХ<5,0 mmol/l, то през 1999 г. успяват
съответно 65% и 74% (р<0,0001) [59]. Очевидно
отношението и поведението спрямо дислипидемиите се променят след публикуването, в средата на 90-те години, на резултатите от големите
статинови проучвания [1, 11, 60]. За съжаление обаче, все още значителна част от болните приемат
субоптимални дози статини (по-ниски от използваните в големите проучвания), което резултира в недостигане на желания лабораторен таргет
[13, 57, 61]. Пациентите, включили се в рехабилитационна програма, по-често провеждат адекватно
диетично и медикаментозно лечение и достигат
препоръчваните стойности на серумните липиди
– ОХ <5,0 mmol/l и LDL-холестерол <2,6 mmol/l [6,8,
23, 25].
Големите статинови проучвания безапелаци-
25
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (21-30)
онно доказаха клиничната полза и икономическата
ефективност от лечението на дислипидемиите
[62]. За съжаление, лекарите все още твърде дълго изчакват, преди да вземат решение за започване
на лечение, а когато това стане, то най-често е в
неадекватно ниски дози. Отправеният апел “Declaring war on undertreatment” (Van Dam M. и сътр.,
2002) означава, че подценяването и нелечението на
дислипидемиите не е тесен проблем само на кардиолозите, а е проблем на цялата медицинска общност, и не бива повече да се подценява [54].
Лечение с антиагреганти и антикоагуланти
Антиагрегантното лечение е доказана стратегия за предотвратяване на острата тромботична
оклузия на мястото на нестабилната атеросклеротична плака [4]. Прилагането на аспирин, като първична и вторична профилактика, значимо намалява
риска от сърдечносъдови инциденти. Метаанализ
на рандомизирани опити с антиагреганти показва
редукция с 13% на сърдечносъдовата смъртност,
с 31% на нефаталните МИ и с 42% на нефаталните мозъчни инсулти. Аспиринът е по-ефективен
от сулфинпиразон, а добавянето на дипиридамол
към аспирин не носи допълнителна полза [63]. Аспирин в доза 100-325 mg/d, назначен в първото денонощие след АКБ, значимо намалява ранната оклузия на
венозните графтове, която е тромботично обусловена. Няма данни, че аспиринът запазва проходимостта на венозните графтове след 1-та година след АКБ, което е в подкрепа на експерименталните доказателства, че антиагрегантите нямат
ефект върху интималната хиперплазия и атеросклеротичните промени във венозните присадки
[34]. Комбинацията аспирин с хепарин профилактира ранната оклузия след ПТКА [5].
Проучвания, сравняващи аспирин и варфарин, не
намират предимства в антикоагулантното лечение. Болните, получаващи варфарин, са имали повече хеморагични усложнения, докато в аспириновата
група е имало повече гастроинтестинални странични действия [3].
В сравнение с другите аспекти на вторичната профилактика, лечението с антиагреганти е
по-малко пренебрегвано. Употребата на аспирин
при болните с ИБС, при липса на контраиндикации, е нараснала в САЩ от 5% през 1980 г. до 26% в
1996 г. Бързо увеличение в употребата му се регистрира в първата половина на 90-те години. Почесто той е назначаван при мъже, при лица под 80
Българска кардиология
години и при наличие на хиперлипидемия. Специалистите кардиолози по-често назначават аспирин, в сравнение с интернисти и общопрактикуващи лекари [15]. В Канада от 4315 болни с ИБС
аспирин получават само 53%, а 4% - антикоагулант [9]. Подобни резултати съобщават и британски автори [14]. По-оптимистични са резултатите от втората половина на 90-те години. В проучванията ASPIRE и EUROASPIRE II, съответно 80%
и 86% от пациентите получават антиагрегант
[12,16]. Болните с преживян МИ или АКБ, по-често
провеждат антиагрегантно лечение, в сравнение с
останалите болни с ИБС [11, 12, 14].
Въпреки че употребата на антиагреганти при
болните с ИБС е нараснала драматично през последните години, тя остава субоптимална. Вторична профилактика с антиагрегант, трябва да
се препоръчва при всеки болен с ИБС, поради доказаната полза, ниската цена и липсата на необходимост от лабораторно мониториране. Пациенти с контраиндикации за аспирин, с интракавитарна тромбоза, тежка лявокамерна дисфункция
или преживян тромбоемболичен инцидент, следва
да получават антикоагулант [3, 8].
Лечение с β-блокери и АСЕ-инхибитори
През последните три десетилетия са проведени над 60 рандомизирани клинични опити с β-блокери при лечението на болни преживели коронарен инцидент [3]. Клинични проучвания с β-блокери, след преживян остър МИ, при над 18 000 болни установяват редукция на общата и сърдечносъдовата смъртност, внезапната сърдечна смърт и
нефаталния МИ [4, 5]. Метаанализ на опитите с βблокери след МИ намира редукция с 23% на късната
смъртност [3].
АСЕ-инхибиторите намаляват значимо смъртността и болестността при болни със систолна
лявокамерна дисфункция или манифестна сърдечна
недостатъчност. При болни с остър МИ и намалена фракция на изтласкване с или без клинично изявена сърдечна недостатъчност, АСЕ-инхибиторите
водят до сигнификантна редукция на смъртността [64]. При пациенти със захарен диабет и АХ, те
намаляват риска от големите съдови усложнения и
диабетната нефропатия. Мястото на АСЕ-инхибиторите в лечението на ИБС не се ограничава
само до болните със сърдечна недостатъчност. На
лице са все повече доказателства за потенциалния
им “антиисхемичен” механизъм на действие чрез
26
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (21-30)
повлияване на ендотелната дисфункция и баланса
между тромботичните и фибринолитичните процеси [65].
Въпреки неоспоримите доказателства за ползата от лечение с тези медикаменти, употребата
им при болни с ИБС и особено преживелите остър
МИ, е незадоволителна. В ASPIRE само една трета
от преживелите остър МИ, получават β-блокер 6
месеца по-късно [12]. Други британски автори също
съобщават разочароващи резултати от вторичната профилактика при 24 431 болни с ИБС – по-малко от една четвърт от пациентите, преживели
остър МИ, провеждат лечение с β-блокер. Окуражаващо е все пак, че всеки втори болен със сърдечна недостатъчност получава АСЕ-инхибитор [10]. В
европейското проучване EUROASPIRE I лечение с βблокер провеждат 54% (58% при болните прeживели МИ), а с АСЕ-инхибитори 30% (38% при преживелите МИ) [66]. В EUROASPIRE II се установява, че с
изключение на антиагрегантите, при употребата
на останалите наблюдавани медикаменти (β-блокери, АСЕ-инхибитори и антилипемични средства),
са налице големи различия в 15-те европейски страни, участващи в проучването [16]. Включилите се
в рехабилитационна програма болни по-често провеждат лечение с тези медикаменти [7].
На настоящия етап могат да се дадат следните препоръки относно вторичната профилактика
при ИБС:
1. β-блокери следва да получават всички болни с
преживян МИ, при липса на абсолютни противопоказания. При много болни с ИБС, без преживян
МИ, също са на лице индикации.
2. АСЕ-инхибиторите са показани при всички болни с манифестна сърдечна недостатъчност или
систолна лявокамерна дисфункция. Тенденцията
е показанията при болните с ИБС да се разширяват все повече [65, 67].
Контрол на захарния диабет
Захарният диабет участва в атерогенезата
чрез разнообразни патофизиологични механизми:
нарушения в липидната обмяна, абнормна функция
на тромбоцитите, инсулинова резистентност с
компенсаторна хиперинсулинемия и други метаболитни нарушения. Въпреки липсата на сигурни доказателства, че добрият контрол на кръвната захар
намалява риска от нови сърдечносъдови инциденти при болни с ИБС и диабет, той благоприятно
повлиява съдовите и другите усложнения на заболя-
Bulgarian Cardiology
ването. В EUROASPIRE II 20% от изследваните лица
са диабетици. Контролът над кръвната захар при
тези пациенти е отчетен като незадоволителен
при 72% (кръвна захар ≥7,0 mmol/l) [16].
Цел на адекватния контрол на кръвната захар
при захарен диабет I тип е кръвна захар на гладно 5,1–6,5 mmol/l и съответно 7,6–9,0 mmol/l
постпрандиално, както и избягване на хипогликемиите. При повечето болни със захарен диабет II
тип, могат да се достигнат тези стойности, а
дори и по-ниски . При някои пациенти, предимно
по-възрастните, прицелните нива могат да бъдат
по-високи [67].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въпреки намалената смъртност и болестност
от ИБС през последните десетилетия, очакванията са за нарастване на тези показатели в страните от Европа и Северна Америка поради застаряващата популация. Разходите за лечението на
коронарно болните ще нарастват с бързи темпове. Първичната профилактика вероятно би могла да предотврати до 50% от случаите на внезапна сърдечна смърт като първа изява на заболяването [4]. Множество рандомизирани клинични студии показват категорично ползата от модификацията на коронарните рискови фактори в рамките
на вторичната профилактика. В същото време е
налице колективна слабост на медицинската общност да осъществява практически това в реални условия [58]. Причините не са в липсата на знания у общопрактикуващия лекар, а по-скоро в липсата на утвърден алгоритъм на работа с пациенти
с ИБС, както и в недостига на време за провеждане на обучение и разяснение при всяка среща с болния. Разбира се част от болните са с нисък комплайънс (пушачи, преживели 2 и повече МИ, по-ниска професионална квалификация, безработни). При
тях е необходима повече упоритост и индивидуален подход [2]. Реалността показва, че най-често
общопрактикуващият лекар не в състояние сам да
започне и провежда адекватна вторична профилактика. Тук е мястото на програмите за сърдечна
рехабилитация, които са доказали своите възможности и дават своя принос в комплексното лечение на ИБС [2, 3, 68]. В страни с по-скромни икономически възможности като нашата, разкриването
на консултативни кабинети по превантивна кардиология към кардиологичните клиники в големите
градове, е възможност за оптимизиране на първич-
27
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (21-30)
ната и вторична профилактика на сърдечносъдовите заболявания. В екипа, ръководен от специалист
кардиолог, могат да участват добре обучена медицинска сестра, диетолог и при необходимост, други специалисти.
KНИГОПИС
1. Ангелов А., Сиракова В., Пенков Н. Навреме ли
започват антилипемично лечение след коронарна ревскуларизация болните с дислипидемия?
Българска кардиология 2000; 1:18-19 (Резюме).
2. Balady GJ, Fletcher BJ, Froelicher ES et al. Cardiac
rehabilitation programs. Circulation 1994; 90:16021610.
3. Cundey PE, Frank MJ. Cardiac rehabilitation and
secondary prevention after a myocardial event. Clin
Cardiol 1995; 18:547-553.
4. Zafari MA, Wenger NK. Secondary prevention of
coronary heart disease. Arch Phys Med Rehabil 1998;
79:1006-1017.
5. Pearson T, Rapaport E, Criqui M et al. Optimal risk
factor management in the patient after coronary
revascularization. Circulation 1994; 90:3125-3133.
6. Stagmo M, Westin L, Carlsson R et al. Long-term
effects on cholesterol levels and the utilization of
lipid-lowering drugs of a hospital-based program for
secondary prevention of coronary artery disease. J
Cardiovasc Risc 2001; 8:243-248.
7. EUROASPIRE II: effect of cardiac rehabilitation
programme on lifestyle and risk factor management
and use of drug therapies in patients with coronary
heart disease in fifteen European countries. Eur Heart
J 2001; 22(Abstr. Suppl.):493.
8. Carlsson R. Serum cholesterol, working capacity
and quality of life in patients with coronary artery
disease. Experiences from a hospital-based secondary
prevention programme. Scan Cardiovasc J 1998; 32
(Supll. 50): 1-20.
9. Xhignesse M, Laplante P, Grant AM et al. Antiplatelet
and lipid-lowering therapies for the secondary
prevention of cardiovascular disease: Are we doing
enough? The Can J Cardiol 1999; 15:185-189.
10. Brady AJB, Oliver MA, Pittard JB et al. Secondary
prevention in 24 431 patients with coronary heart
disease: survey in primary care. BMJ 2001; 322: 1463.
11. Irving RJ, Oram SH, Boyd J et al. Ten year audit in
secondary prevention in coronary bypass patients.
BMJ 2000; 321:22-23.
12. Bowker TJ, Clayton TC, Ingham J et al. A British
Cardiac Society survey of the potential for the
Българска кардиология
secondary prevention of coronary disease: ASPIRE
(Action on Secondary Prevention through Intervention
to Reduce Events). Heart 1996; 75:334-342.
13. Cozma LS, Ogunko A, Rees A. Secondary prevention
of hypercholesterolaemia: results of an audit
conducted in South Wales. Heart 2000; 84:e3.
14. Flanagan DEH, Cox P, Paine D et al. Secondary
prevention of coronary heart disease in primary care:
a healthy heart initiative. Q J Med 1999; 92:245-250.
15. Stafford RS. Aspirin use is low among United States
outpatients with coronary artery disease. Circulation
2000; 101:1097.
16. EUROASPIRE II. Lifestyle and risk factor management
and use of drug therapies in coronary patients from 15
countries. Principal results from EUROASPIRE II. Eur
Heart J 2001; 22: 554-572.
17. Daly LE, Mulcahy R, Graham IM et al. Long term
effects on mortality of stopping smoking after unstable
angina and myocardial infarction. BMJ 1983; 287: 324326.
18. Hasdai D, Garratt KN, Grill DE et al. Effect on smoking
status on the long term outcome after successful
percutaneous coronary revascularization. N Engl J
Med 1997; 336: 755-761.
19. Cameron AA, Davis KB, Rogers WJ. Recurrence of
angina after coronary artery bypass surgery: predictor
and prognosis (CASS Registry) J Am Coll Cardiol 1995;
26: 895-899.
20. Voors AA, van Brussel BL, Plokker T et al. Smoking
and cardiac events after venous coronary bypass
surgery. A 15-year follow up study. Circulation 1996;
93: 42-47.
21. Van Domburg R, van Berkel TFM, Meeter K et al.
Effect of smoking cessation on the long-term outcome
after coronary artery bypass surgery. Eur Heart J 2000;
21 (Abstr.Suppl.): 373.
22. Desmond GJ. Smoking and coronary artery bypass
surgery. Br Heart J 1994; 72:9-11.
23. Engblom E, Roennemaa T, Haemaelaeinen H et
al. Coronary heart disease risk factors before and
after bypass surgery: results of a controlled trial on
multifactorial rehabilitation. Eur Heart J 1992; 13: 232237.
24. Hedbaeck BEL, Perk J, Engvall J et al. Cardiac
rehabilitation after coronary artery bypass grafting.
Effects on exercise performance and risk factors. Arch
Phys Med Rehabil 1990; 71: 1069-1073.
25. Baessler A, Fischer M, Hengstenberg C et al. Recent
trends in secondary prevention of myocardial
infarction: the effects of in-hospital cardiac
28
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (21-30)
rehabilitation. Eur Heart J 2001; 22 (Abstr. Suppl.):
139.
26. Prasad US, Walker WS, Sang TM et al. Influence of
obesity on the early and long term results of surgery
for coronary artery disease. Eur Heart J 1991; 5: 6773.
27. Fletcher GF, Blair SN, Blumenthal J et al. Statement on
exercise benefits and recommendations for physical
activity programs for all Americans. A statement for
health professionals by the Committee on Exercise
and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical
Cardiology, American Heart Association. Circulation
1992; 86: 340-344.
28. Kornfeld DS, Heller SS, Frank KA et al. Psychological
and behavioral responses after coronary artery bypass
surgery. Circulation 1982; 66 (Suppl. III): 24-28.
29. Allen JK, Blumenthal RS. Coronary risk factors in
women six months after coronary artery bypass
grafting. Am J Cardiol 1995; 75: 1092-1095.
30. Aegren B, Ryden O, Johnsson P et al. Rehabilitation
after coronary bypass surgery: Coping strategies
predict metabolic improvement and return to work.
Scand J Rehab Med 1993; 25: 83-95.
31. Johnson LK, Sommervoll L, Otterstad JE. Nutritional
changes in patients with established coronary heart
disease attending a combined cardiac rehabilitation
and lifestyle intervention program. Eur Heart J 2001;
22 (Abstr. Suppl.): 199.
32. Oldridge N, Guyatt GH, Fischer ME et al. Cardiac
rehabilitation after myocardial infarction. Combined
experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;
260: 945-950.
33. Kannel WB, Sorlie P, Castelli WP et al. Blood pressure
and survival after myocardial infarction – The
Framingham Study. Am J Cardiol 1980; 45: 326-330.
34. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous
vein graft disease. Pathogenesis, predisposition and
prevention. Circulation 1998; 97: 916-931.
35. The Sixth report of the Joint National Committee on
detection, evaluation and treatment of high blood
pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: 24132446.
36. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol and
mortality. 30 years of follow-up from the Framingham
Study. JAMA 1987; 257: 2176-2180.
37. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J et al.
Atherosclerosis and late closure of aortocoronary
saphenous vein grafts: sequential angiographic studies
at 2 weeks, 1 year, 5 to 7 years, and 10 to 12 years
after surgery. Circulation 1983;68(Suppl.II):1-7.
Bulgarian Cardiology
38. Linden T, Bondjers G, Karlsson et al. Serum
triglycerides and HDL cholesterol – major predictors
of long-term survival after coronary surgery. Eur Heart
J 1994; 15: 747-752.
39. Voors AA, van Brussel BL, Kelder JC et al. Usefulness
of hypertriglyceridemia in predicting myocardial
infarction late after coronary artery bypass operation.
Am J Cardiol 1997; 79: 1350-1354.
40. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J et al. The
relation of risk factors to the development of
atherosclerosis in saphenous vein bypass and the
progression of disease in the native circulation. N Engl
J Med 1984; 311: 1329-1332.
41. Daida H, Yokoi H, Miyano H et al. Relation of
saphenous vein graft obstruction to serum cholesterol
levels. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 193-197.
42. Serruys PW, Foley DP, Jackson G et al. A randomized
placebo-controlled trial of fluvastatin for prevention
of restenosis after successful coronary balloon
angioplasty. Final results of the fluvastatin angiographic
restenosis (FLARE) trial. Eur Heart J 1999; 20: 58-69.
43. Weintraub WC, Boccuzzi SJ, Klein JL et al. Lack
of effect of lovastatin on restenosis after coronary
angioplasty. Lovastatin Restenosis Trial Study Group.
N Engl J Med 1994; 331: 1331-1337.
44. Jorgensen B, Simonsen S, Endresen K et al. Luminal
loss and restenosis after coronary angioplasty–role
of lipoproteins and lipids. Eur Heart J 1999; 20:14071414.
45. Mulder HJGH, Egbert TB, Jukema JW et al. Pravastatin
reduces restenosis two years after percutaneous
transluminal coronary angioplasty (REGRESS Trial).
Am J Cardiol 2000; 86: 742-746.
46. Walter DH, Schachinger V, Elsner M et al. Effect
of statin therapy on restenosis after coronary stent
implantation. Am J Cardiol 2000; 85: 962-968.
47. Ross SD, Allen IE, Conelly JE et al. Clinical outcome
in statin treatment trials. A metaanalysis. Arch Intern
Med 1999; 159: 1793-1802.
48. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
Randomized trial of cholesterol lowering in 4444
patients with coronary heart disease: the 4S Study.
Lancet 1994; 344: 1383-1390.
49. The LIPID Study Group. Prevention of cardiovascular
events and death with pravastatin in patients with
coronary heart disease and a broad range of initial
cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349-1357.
50. Simes RJ, Marschner IC, Hunt D et al. Relationship
between lipid levels and clinical outcomes in the longterm intervention with pravastatin in ischemic disease.
29
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (21-30)
(LIPID) Trial. Circulation 2002; 105: 1162.
51. The Post CABG Trial Investigators. The effect of
aggressive lowering of low-density lipoprotein
cholesterol levels and low-dose anticoagulation on
obstructive changes in saphenous vein coronary artery
bypass grafts. N Engl J Med 1997; 336: 153-163.
52. White CW, Gobel FL, Campeau L et al. Effect of an
aggressive lipid-lowering strategy on progression of
atherosclerosis in the left main coronary artery from
patients in Post CABG Trial. Circulation 2001; 104:
2660.
53. Knatterud GL, Rosenberg Y, Campeau L et al. Long
term effects on clinical outcomes of aggressive
lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels
and low-dose anticoagulation in the Post CABG Trial.
Circulation 2000; 102: 157-165.
54. Van Dam M, van Wissen S, Kastelein J et al. Declaring
war on undertreatment: rationale for an aggressive
approach to lowering cholesterol. J of Cardiovasc Risc
2002; 9: 89-95.
55. Northridge DB, Shandall A, Rees A et al. Inadequate
management of hyperlipidaemia after coronary bypass
surgery shown by medical audit. Br Heart J 1994; 72:
466-467.
56. Sueta CA, Chowdhury M, Boccuzzi SJ et al. Analysis
of the degree of undertreatment of hyperlipidemia
and congestive heart failure secondary to coronary
artery disease. Am J Cardiol 1999; 83: 1303-1307.
57. Angelov A, Sirakova V. Management of hyperlipidemia
after coronary revascularization. How adequate is it
in Bulgaria? Cardiac rehabilitation and progression of
cardiovascular disease-Annual Spring Meeting, Leipzig
Germany 02.05-04.05.2002.
58. Wood DA and EUROASPIRE I and II Group.
Clinical reality of coronary prevention guidelines: A
comparison of EUROASPIRE I and II in 9 countries.
Lancet 2001; 357:995-1001.
59. Harrop J, Donnelly R, Rowbottom A et al.
Българска кардиология
Improvements in total mortality and lipid levels after
acute myocardial infarction in an Englisch health
district (1995-1999). Heart 2002; 87: 428-431.
60. Attebring MF, Hartford M, Berndt AK et al. Has
interest in secondary prevention increased among
physicians after the 4S Study?Scand Cardiovasc J
2000;34:164-167.
61. Missouris CG, Kalaitzidis RG, Parchure N et al.
Coronary heart disease in the statin and aspirin era:
are results of clinical trials being put into practice? Eur
J Intern Med 2001; 12: 490-495.
62. Johannesson M, Jonsson B, Kjekshus J et al. Cost
effectiveness of simvastatin treatment to lower
cholesterol levels in patients with coronary heart
disease. N Engl J Med 1997; 336: 332-336.
63. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative
overview of randomized trials of antiplatelet therapy.
Prevention of death, myocardial infarction, and stroke
by prolonged antiplatelet therapy in various categories
of patients.BMJ 1994;308:81-106
64. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Effect of
captopril on mortality and morbidity in patients with
left ventricular dysfunction after myocardial infarction.
N Engl J Med 1992; 327: 669-677.
65. Yusuf S, Lohn E. Ischemic heart disease: the next
target for the ACE-inhibitors. Dialog Cardiovasc Med
2000; 5: 71-83.
66. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE: A European
Society of Cardiology survey of secondary prevention
of coronary heart disease: principal results. Eur Heart
J 1997; 18: 1569-1582.
67. Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Second Joint Task
Force of European and other Societies on Coronary
Prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503.
68. Gohlke H, Gohlke-Baerwolf C. Cardiac rehabilitation:
Where are we going? Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. O):
O5-O12.
30
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (31-36)
Bulgarian Cardiology
ЕКСТРАКОРПОРАЛНА МЕМБРАННА
ОКСИГЕНАЦИЯ (ЕСМО)
Ц. Луканов, С. Лазаров, В. Пилософ, А. Лачева
Клиника по детска кардиология, пулмология и воредни дефекти,
Отделение за детска сърдечна хирургия, Национална кардилогична болница – София
EXTRACORPOREAL MEMBRANE
OXYGENATION (ECMO)
Ts. Loukanov, S. Lazarov, V. Pilossoff, A. Lacheva
Department for pediatric cardiology, pulmology and congenital defects,
Pediatric cardiac surgery, National Heart Hospital
РЕЗЮМЕ
От въвеждането на екстракрпоралната мембранна оксигенация (ЕСМО) през 1972 г. при новородени, тя се утвърди като
животоспасяваща процедура при пациенти с тежка сърдечна и дихателна недостатъчност. Докато при новородените до голяма
степен са изяснени показанията за приложението на метода, то за възрастните пациенти няма общоприети показания и прилагане като не са уточнени показателите, въз основа на които е възможно ЕСМО, както и за прогнозиране на смъртността. С усъвършенстването на метода и повишиване на надеждността му ще се разширят и показанията му за приложение, включително и при
недоносени, по-ранно прилагане при новородени с нормално тегло и по-широкото му използване при деца и възрастни. Бъдещето
на метода при кардиологично болни, зависи от развитието на методите за предотвратяване на сърдечната недостатъчност и
от подобряване на надежността и ефекта му. В обзора се разглеждат подробно критериите за селекция на пациентите, начина
на приложение и резултатите от използванто на ЕСМО главно при деца
Ключови думи: екстракорпорална поддръжка на кръвообращението, детска сърдечна хирургия, ЕСМО
ABSTRACT
Since the first use in neonates in 1972, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has been a life-saving technology for patients with
respiratory and cardiac failure. Whilst in the neonatal population common entry criteria have been widely accepted, the identification of precise
parameters capable to predict mortality and thus indicating an ECMO support in older patients are still lacking.
As ECMO becomes safer and more effective, it is believed that new and expanding patient populations will emerge to
include premature infants, earlier intervention in term infants, and more liberal application to pediatric and adult populations.
The future of ECMO for cardiac support depends on development of methods to prevent cardiac failure and improved ECMO techniques.
This review article will focus on the current selection criteria, clinical management and results of pediatric cardiac patients treated with ECMO.
Key words: extracorporeal life support, Pediatric cardiac surgery, ECMO.
Eкстракорпоралното кръвообращение е (ЕКК)
рутинна техника, използвана в сърдечната хирургия за заместване на сърдечната и дихателна функция в продължение на няколко часа по време на т.н.
операции на “открито сърце”. Подобна технология
се използва извън операционната зала при пациенти
с тежки нарушения на дишането и кръвообращението. Приложението на продължителната мембранна оксигенация изисква канюлирането на големи съдове с или без торакотомия, както и прецизна хепаринизация. В зависимост от техниката на
Адрес за кореспонденция:
Д-р Цв. Луканов, Отделение по детска сърдечна хирургия,
Национална кардиологична болница
София 1309, ”Коньовица“ 65
канюлиране и показанията за приложение, методът е известен под различни названия: извънтелесно поддържане на жизнените функции (extracorporeal life support), извънтелесно подпомагане на
сърцето/белия дроб (extracorporeal heart/lung assist) и
извънтелесна мембранна оксигенация (extracorporeal
membrane oxygenation - ЕСМО).
Чрез ЕСМО се осигурява адекватна механична
вентилация, газообмен и перфузия под инотропна
поддръжка, което спомага за функционалното възстановяване на увредения бял дроб и/или сърце. В
31
Address for correspondence:
Tsv. Lukanov, MD, Department for pediatric cardiology
and pediatric cardiac surgery, National Heart Hospital,
1309 Sofia, 65 ”Konjovitsa“ str.
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (31-36)
клиничната практика ЕСМО се налага като метод
за преодоляване на неовладима с рутинни средства
дихателна и сърдечна недостатъчност при деца и
възрастни.
Между ЕСМО и системите, подпомагащи кръвообращението (VAD-ventricular assist devices),
съществува разлика. При възрастни пациенти с
тежко нарушена левокамерна функция (най-често в резултат на исхемична болест на сърцето),
се използва най-вече интрааортна балонна контрапулсация или поддържаща функцията на лява камера помпа (LVAD) за осигуряване на адекватна циркулация. При деца с ВСМ, особено усложнените с
хронична миокардна хипоксемия, сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония, се нарушава функцията на двете сърдечни камери. Това найчесто лежи в основата на нерядко срещания в ранния следоперативен период синдром на нисък сърдечен дебит. В такива случаи се използват системи, подпомагащи функционално и двете камери ЕСМО или BVAD (biventricular assist devices). Последните обаче, по изключение се прилагат при деца
– най-вече при рядко срещани ВСМ с изразена предимно лявокамерна дисфункция, като аномално
излизаща от белодробната артерия лява коронарна артерия.
Техника на ЕСМО. Непрестанното технологично усъвършенстване на ЕКК и внедряването в практиката на мембранния оксигенатор, са основните
предпоставки, осигурили възможността за използ-
Фиг. No1. Схема на ЕСМО. 1. Венозна канюла; 2. хепаринова
инфузия; 3. инфузионни разтвори; 4. ролерна помпа; 5.регулатор на венозния дебит; 6.мембранен оксигенатор; 7.топлообменник; 8. артериална канюла.
Българска кардиология
ване на ЕКК извън операционната зала в продължение на часове и дни. Голямо значение имат и направените промени в стандартната за ЕКК технологична схема (елиминиране на резервоари, филтри и
аспирационни помпи и др.), както възможността за
постоянна инфузия на ниски дози хепарин.
На тези принципи са основани пионерските експерименти за използване на ЕСМО на R.Bartlett [1] и
T. Kolobow [2]. Първото успешно клинично приложение на ЕСМО е осъществено от D. Hill (1972) [3] при
млад мъж с неовладим респираторен дистрес синдром, след катастрофа. Първият успех при лечение
на респираторен дистрес синдром у новородено,
чрез ЕСМО постига R.Bartlett и сътр. през 1975 [4].
До 1986 същият екип използва ЕСМО при 100 пациенти, 72 от които оживяват [5]. Понастоящем
ЕСМО се използва в над 60 центъра по неонаталогия в света. Съобщава се за преживяемост до 95%
при някои групи пациенти [6].
През 1986 г., експертите от различни страни,
работещи в центровете, използващи ЕСМО основават международна организация - “Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)”. Главните цели
са подготовка и провеждане на мултицентрични стандартизирани клинични и лабораторни проучвания, информационно осигуряване за използването на ЕСМО. Особена ценност представляват
събраните данни-информация за всички пациенти,
при които е използвана ЕСМО от 1972 г. насам.
Системата за ЕСМО се състои от ролерна помпа, мембранен оксигенатор, топлообменник, тръби
и съединители [Фиг.1]. Чрез поставена във v. jugularis interna dextra канюла, кръвта се дренира от дясното предсърдие към ролерната помпа, преминавайки
през система от тръби с различен диаметър.
Дебитът на венозната кръв, преминаващ през
помпата, се контролира от специално устройство, което предотвратява възможността за
въздушна емболия. От помпата, кръвта се насочва към мембранния оксигенатор (“изкуствен бял
дроб”), където кръвта се обогатява с кислород, а
изпарената вода и CO2 се отделят в газовата фаза
през полупропусклива мембрана. Оксигенаторът се
подбира индивидуално. Необходимо е той да осигурява дебит, равен или по-голям на сърдечния ударен
обем. В практиката се приема, че кръвният дебит
е 70 до 90 ml/kg/min при възрастен; 80 до 100 ml/kg/
min при деца и 120 до 170 ml/kg/min при новородени. Преминалата през оксигенатора кръв се затопля в топлообменник до необходимата температу-
32
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (31-36)
ра и се връща към пациента чрез артериалната (a.
carotis, a. femoralis или a. axillaris) или венозната система. В зависимост от това, се обособяват два
типа ЕСМО - веноартериален и веновенозен.
При използване на ЕСМО е от голямо значение
запълването на системата с т. нар. “prime” разтвор – смес от кристалоидни електролитни разтвори, албумин, прясна кръв и др. Той трябва да
отговаря на определени параметри за pH, температура и хематокрит. Това е от особено значение,
имайки предвид, че запълващият разтвор при новородени е около 500 ml, което е два пъти повече от
обема на циркулираща кръв при новороденото.
Канюлирането на съдовете за ЕСМО се прави в
отделение за интензивно лечение, а при пациенти,
в операционната зала с невъзможност за спиране на
ЕКК, се използват поставените в началото на операцията канюли. Използват се различни хирургични техники за канюлиране. При новородени например, най-често се канюлират a. carotis com. и v. jugularis int. - достъпни чрез напречен хирургичен разрез в областта на trigonum caroticum. Поставят се
канюли с най-големия възможен размер в посока към
аортната дъга и дясното предсърдие. От вътрешния диаметър на венозната канюла зависи макси-
Фиг. No 2. Схема на осъществена операция тип Фонтан
– места за канюлиране при осъществяване на ЕСМО – 1.
горна празна вена през Glenn анастомозата 2. дясно предсърдие 3. екстракардиалния кондуит.
Bulgarian Cardiology
малният дебит т.е. осигуряване на достатъчен
дебит за тотален кардиопулмонален байпас.
Специфична група са пациентите след операции тип Fontan (отнася се за тип корекция, използвана при пациенти с атрезия на трикуспидалната
клапа или други малформации с подобна хемодинамика, при които има една функционираща камера).
При тях, канюлирането се осъществява по начин,
осигуряващ самостоятелно дрениране на венозната кръв от системата на горна празна вена/
белодробна артерия (Glenn shunt) и общото предсърдие или екстракардиалния кондуит (Фиг. 2).
След канюлирането, се включва ролерната помпа, увеличавайки постепенно дебита до осигуряване на оптимални за пациента обеми. Когато ЕСМО
системата функционира в пълен обем, се спира
подаването на релаксанти и вазоактивни медикаменти. Режимът на апаратна вентилация трябва да е максимално щадящ, осигурявайки търсения
“покой за белия дроб”. При новородени например, се
използва следният режим на апаратна вентилация:
инспираторно налягане до – 20 см H2O, PEEP – до 4
см H2O, честота на дишане – 10 в минута и FIO2 –
30%. Пациентът се поддържа в будно състояние.
При веноартериален байпас, дебитът се поддържа в граници, осигуряващи във венозната кръв
кислородно насищане около 75%. Последното се
мониторира чрез фиброоптичен катетър, монтиран на венозната линия. Артериалното кислородно
насищане се поддържа около 95% и също се манипулира посредством настройките на подавания от
помпата дебит.
Стойностите на РСО2 се поддържат в диапазона 35-50 mmHg. Те са обратнопропорционална величина на дебита на кислородната смес, с която се
вентилират мембранният оксигенатор.
По време на ЕСМО, е необходима постоянна
хепаринова инфузия в доза 30 до 60 Е/kg/h. Ежечасно се мониторира с помощта на апарат активираното време на коагулация – АСТ, чиято нормална стойност е от 100 до 120 сек. При хепаринизирани пациенти на ЕСМО, АСТ се поддържа между
200 и 240 сек. В началните часове след включване
на ЕСМО, се наблюдава тромбоцитопения, която
се задълбочава в хода на процедурата. Това налага,
особено при кърмачета, вливанато на тромбцитен
концентрат за задържане броя на тромбоцитите
над 50-70 000. Хематокритът се поддържа между
45 и 50%. При ниски стойности се влива еритроцитна маса.
33
Lecture/Review
Лекции и обзори
4, 2002 (31-36)
Bulgarian Cardiology
Пациентите на ЕСМО са склонни да задържат
вода и съответно да правят отоци. Ако отоците нарастват и същевременно е налице олигурия/
анурия, която не се преодолява с фуроземид и манитол, към системата за ЕСМО се включва хемофилтър и се започва диализа.
По време на ЕСМО, кристалоидните инфузионни разтвори се прилагат в рамките на необходимото парентерално хранене. При хиповолемия се
вливат еритроцитна маса, 25% албумин или плазма. Пациентите под ЕСМО са винаги с антибиотична защита.
При нормализиране на показателите на дишанете и стабилизиране на сърдечната функция, постеБрой
Преживяемост %
Новородени
3094 83
Мекониум аспирационен синдром
1215 92
Респираторен дистрес синдром
474
82
Първична белодробна хипертония
443
87
Вродена диафрагмална херния
493
63
Сепсис
351
76
Деца
73
38
Инфекция
26
38
Травма, аспирация
8
50
Капилярен “leak” синдром
27
37
150
50
Възрастни с ARDS
табл. No 1. Резултати от използването на ЕСМО в различни възрастови групи (по данни на National Neonatal ECMO
Registry).
Брой
Преживяемост %
66
74
Усложнения
Вътречерепен кръвоизлив
14
47
Хирургично кървене
14
69
Гърчове
20
61
Бъбречна недостатъчност
2
40
Хемолиза
7
79
Аритмия
4
74
Позитивна хемокултура
6
73
Артериална хипертония
7
87
Усложнения от ЕСМО с-ма
23
80
Смяна на оксигенатор
7
72
Пробив на тръба
3
87
Неизправност на помпата
2
87
Проблем с канюла
7
78
табл. No 2. Усложнения при новородени (по данни на Bartlett
RH и сътр. върху 715 случая с използване на ЕСМО).
Българска кардиология
пенно се намалява дебита, подаван с ЕСМО. Когато
се стигне да 20 ml/kg/min, се прави опит за пълно
спиране на поддържащата система. Ако при това,
в продължение на 1-3 часа параметрите на дишането и кръвообращението останат стабилни, канюлите се изваждат. В следващите 24-48 часа пациентите постепенно се отбиват от механичната
вентилация.
Средната продължителност на ЕСМО при новородени е 4 дни. При деца и възрастни е съответно 10 и 14 дни. Има единични съобщения за ЕСМО
с благоприятен изход, продължило повече от един
месец.
РЕЗУЛТАТИ
Най-добри резултати, при приложение на ЕСМО,
се съобщават при новородени с дихателна недостатъчност (табл. No 1). В някои центрове, в повечето диагностични категории, преживяемостта
при тези пациенти е над 90%. Например преживяемостта при вродена диафрагмална херния от 50%
е нараснала на 76% след въвеждане на ЕСМО [7].
Най-честа причина за летален изход при новородени, след използване на ЕСМО, е свързана с хипоксемична енцефалопатия или мозъчен кръвоизлив [8].
Преживямостта при по-големи деца и възрастни е
приблизително 40%, независимо от причината за
дихателна недостатъчност (инфекция, аспирация,
травма или капилярен “leak” синдром). При такива пациенти, леталният изход се свързва основно
с наличието на дифузна белодробна фиброза с облитерация на алвеоли и съдове или развитие на сепсис и полиорганна недостатъчност.
При деца след корекция на вродени сърдечни
малформации, преживяемостта след ЕСМО е от
40 до 50% [9]. Подчертава се значението на ранното включване на ЕСМО при остро спиране на циркулацията в ранния следоперативен период, което
увеличава шансовете за преживяване над 60% [10].
При използване на ЕСМО като “мост” (“bridging”)
към сърдечна трансплантация при деца, преживяемостта е също висока [11].
Най-неблагоприятни са резултатите от приложението на ЕСМО при пациенти със сложна еднокамерна хемодинамика. По данни на международната
експертна група по ЕСМО (The Extracorporeal Membrane Life Support Organisation), преживяемостта при
новородени с хипопластично ляво сърце след Norwood I тип хирургична корекция е 27% [12]. Неблагоприятните резултати при тези пациенти се свърз-
34
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (31-36)
ват с по-дългото време на ЕКК по време на операция, наличието на незрял, беден на енергетични
субстрати миокард и белодробна хипертония.
УСЛОЖНЕНИЯ
При 2/3 от пациентите, в хода на ЕСМО се
наблюдават едно или повече усложнения (табл. No
2). Кървенето е най-честото усложнение, което е
свързано със системната хепаринизация и развиващата се в хода на ЕСМО тромбоцитопения. Овладяването на хеморагиите става чрез намаляване на
АСТ под 180 s, преливане на тромбоцитна маса до
увеличаване на тромбоцитите над 150 000/ml. Ако
тези мерки са без ефект, се пристъпва към хирургична обработка на кървящите участъци. В около
20% от новородените, под ЕСМО се наблюдават
гърчове. Те нямат голяма прогностична стойност
за настъпване на трайни неврологични увреди.
Наблюдаваната при деца и възрастни полиорганна
недостатъчност е свързана най-често с основното заболяване.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ЕСМО
ПРИ ПАЦИЕНТИ СЛЕД КОРЕКЦИЯ
НА ВРОДЕНИ СЪРДЕЧНИ МАЛФОРМАЦИИ
Показания за използване на ЕСМО след сърдечни операции на вродени сърдечни малформации
има при следните обстоятелства: невъзможност
за излизане от ЕКК след завършване на корекцията, белодробна хипертензивна криза, неовладяваща се аритмия, синдром на нисък сърдечен дебит
поради миокардна дисфункция [13]. При невъзможност за излизане от ЕКК, има абсолютни показания за включване на ЕСМО, независимо че в голяма
част от случаите, има неблагоприятен изход. След
корекцията на някои вродени сърдечни малформации, се наблюдават тежки белодробни хипертензивни кризи (тотално аномално вливане на белодробни вени, хипопластично ляво сърце, междукамерни дефекти протичащи с високостепенна белодробна хипертония в предоперативния период и
др.). При тези пациенти има тежка дяснокамерна дисфункция и нисък сърдечен дебит и при невъзможност за овладяване на кризата, включително и
чрез азотен окис, се пристъпва към ЕСМО [14,16].
Има съобщения за успешно използване на ЕСМО
при застрашаващи живота аритмии в ранния следоперативен период. Бързо включване в тези случаи на системата за поддръжка, позволява да се
спечели време за намиране на адекватен фармако-
Bulgarian Cardiology
логичен контрол на аритмията [16].
Острото спиране на кръвообращението в следоперативния период, независимо от конкретната
причина за появата му, е обикновено израз на бързо
прогресираща миокардна дисфункция. В тези случаи
също може да се очакват положителни резултати
от използването на ЕСМО.
Появата на тежка миокардна дисфункция в следоперативния период се дължи понякога на неправилна или незадоволителна корекция на вродената сърдечна малформация. Включването на ЕСМО в
такъв контекст не разрешава проблема. Обратно,
могат да се получат нежелани и фатални усложнения. Единственият изход е своевременната диагноза на остатъчните лезии хирургична ревизия.
Показанията за използване на ЕСМО, натрупвайки опит, постепенно се избистрят. Трябва да
се имат обаче предвид заболявания и състояния,
при които едва ли е целесъобразно приложението
на ЕСМО. Това са например крайните фази на доказано нелечимо заболяване, тежък церебрален дефицит, и др. Открит остава въпросът за използването на ЕСМО при пациенти с хромозомни аномалии, като например тризомия 21. Тук решението
на проблема е по-скоро в сферата на медицинската етика и поради това, много трудно. Решенията в подобни случаи трябва да са индивидуални –
Показания за ЕСМО:
A. Нисък сърдечен дебит
1. Хроничен (кардиомиопатия)
2. Остър (миокардит)
3. След ЕКК
4. Прогресивна следоперативна СН
5. Белодробна хипертония
6. Аритмии, неподдаващи се на лечение
7. Сърдечен арест
B. Тежка цианоза с хипоксемия
1. Интракардиален шънт и съдов колапс
C. Тежка хипоксемия
D. Поддръжка по време на сърдечна катетеризация
1. Аблация
2. Дилатация
3. Поставяне на device
Относителни противопоказания за ЕСМО:
А. Нелечимо заболяване в краен стадии
В. Желание на родителите за спиране на реанимацията
С. Тежък неврологичен дефицит
D. Неконтролируемо кървене от големи органи
E. Недостъпни съдове при ресусцитация
F. Неадекватна оперативна корекция
табл. No 3: Показания и относителни противопоказания за
ЕСМО (по D.L Wessel).
35
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (31-36)
съобразени с волята на семейството и реалната
тежест на основното заболяване.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въвеждането в рутинната практика на ЕСМО,
е голяма крачка напред за лечението на пациенти,
смятани дотогава за неизлечими. С подобряване
на технологиите в медицината и все по-задълбоченото разбиране на сложните патофизиологични
процеси при пациентите кандидати за ЕСМО ще
нарастват и успехите от използването на тази
медицинска технология.
КНИГОПИС
1. Bartlett, R., Fong, S., Burns, N., Gazzaniga, A.: Prolonged partial venoarterial bypass: Physiologic, biochemical and hematologic responses. Surg. Forum, 23: 173,
1974
2. Kolobow, T., Zapol, W. et al.: Partial cardiopulmonary bypass lasting up to seven days in adult lambs with
membrane lung blood oxygenation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 60:781, 1970
3. Hill, D., O’Brien, T., Murray, J.: Extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure
(shock-lung syndrome): Use of the Bramson membrane lung. N. Engl. J. Med., 286: 629, 1972
4. Bartlett, R., Gazzaniga, A. et al.: ECMO cardioplulmonary support in infancy. Trans. ASAIO, 22:80, 1976
5. Bartlett, R., Gazzaniga, A. et al.: ECMO in neonatal respiratory failure: 100 cases. Ann. Surg., 204:236,
1986
6. National Neonatal ECMO Registry, Ann Arbor, Michi-
Българска кардиология
gan, October 1989
7. Heiss, K, Manning, P., Bartlett, R.: Reversal of mortality for congenital diaphragmatic hernia with ECMO.
Ann. Surg., 209:225, 1989
8. Cilley, R., Zwischenberger, J., Andrews, A.: Intracranial hemorrhage during extracorporeal membrane oxygenation in neonates. Pediatrics, 78:699, 1986
9. Aharon, A., Drinkwater, D., Chang, P.: ECMO in children after repair of congenital cardiac lesions. Ann Thorac Surg, 72:20095-102, 2001
10. Jacobs JP, Ojito JW et al.: Rapid cardiopulmonary support for children with complex congenital heart disease. Ann Thorac Surg., 70:742-9, 2000.
11. Di Rosso GB, Clark BJ, Bridges ND et al.: Prolonged
extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to
cardiac transplantation. Ann Thorac Surg., 69:925-7,
2000.
12. ECLS Registry Report. July 2000. Extracorporeal Life
Support Organisation. Ann Arbor, MI
13. Wessel Dl: Managing low cardiac output syndrome
after congenital heart surgery. Pediatr Crit Care Med.
2, suppl. 52-60, 2001
14. Walfers HL, Hakimi M, Rice MD et al.:Pediatric cardiac surgical ECMO: multivariate analysis of risk factors
for hospital death. Ann Thorac Surg 1995; 60:329-336
15. Kulik TJ, Moler FW, Palnisano JM et al.: Outcome
associated factors in pediatric patients treated with
ECMO after cardiac surgery. Circulation 1996; 94:
II63-II68
16. Black MD, Coles JG et al.: Determinants of success
in pediatric cardiac patients undergoing ECMO. Ann
Thorac Surg 1995; 60: 133-138
36
Лекции и обзори
Lecture/Review
4, 2002 (37-50)
Българска кардиология
Bulgarian Cardiology
ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ МЕТОДИКА И ЗНАЧЕНИЕ
Б. Бойчев, С. Рахими, М. Михалев, В. Кушев
МБАЛ ”Христо Стамболски”, Казанлък, Интензивно кардиологично отделение
TRANSESOPHAGEAL
ELECTROTROCARDIOGRAPHY,
METHODS AND IMPORTANCE
B. Bojchev, S. Rahimi, M. Mihalev, V. Kushev
Hospital MBAL” Hristo Stambolski “, Kazanlak, Cardiac ICU
РЕЗЮМЕ
Една от най-често срещаните причини за хоспитализация в интензивните кардиологични отделения са остро възникналите
ритъмно-проводни нарушения. Често те са причина за значителни диференциално-диагтостични затруднения във връзка с лошата визуализация на Р-вълната на обичайната 12-отвеждания ЕКГ. Трансезофагеалната ЕКГ дава възможност за добра визуализация
и точно определяне на Р-вълната спрямо QRS-комплекса при остро настъпилите ритъмно-проводни нарушения.
Този обзор споделя нашия десетгодишен опит в използването на трансезофагеалната електрокардиография, която през
последните две години се наложи като задължителна методика при всички пациенти, хоспитализирани в отделението по повод
остро възникнали ритъмно-проводни нарушения. В материала са обсъдени: теоритичните основи, методиката на провеждане,
видовете трансезофагеални отвеждания и тяхното значение в диференциално – диагностичен аспект при тахикардиите и
тахиаритмиите с широк или тесен камерен комплекс.
Трансезофагеалната електрокардиография е едно високоинформативно, бързо и лесно изпълнимо и сравнително лесно поносимо за пациента изследване, даващо допълнителна информация за вида на съществуващото ритъмно нарушение. Методиката
не изисква скъпо оборудване и консумативи и по наше мнение, заслужава по-широко използване в клиничната практика.
Ключови думи: Сонда-електрод, трансезофагеални отвеждания, Р-вълна (антеградна, ретроградна, бифазна), QRS-комплекс,
тахикардии и тахиаритмии.
ABSTRACT
One of the most often reasons for hospitalization in cardiac intensive care units are arrhytmias and conduction disturbances. Often it is
difficult to make differential diagnosis because of absence or no visualization of P-wave in standard (surface) 12-lead ECG. Transesophageal
ECG has the advantage of good visualization and record of P wave and its relationship to QRS complex in acute onset of arrhythmias and
conduction disturbances.
This survey is our 10 years observation and experience in Transesophageal ECG which becomes part of our protocol in the last two years
for the patients with acute onset of arrhytmias and conduction disturbances. Our survey includes: The theoretical basis, method, sorts of Transesophageal ECG leads and their importance in the differential diagnosis of tachycardias and tachyarrhytmias.
Transesophageal ECG is high informative, low cost, easy performance method, which gives additional information for differentiation of
different type of arrhytmias. Our opinion is that the method is cheap and well tolerated from the patients and deserves wide use in clinical
practice.
Keywords: Tube-electrode, Transesophageal lead, P-wave, (antegrade, retrograde, biphasic) QRS –complex, tachycardias, tachyarrhythmia.
Адрес за кореспонденция:
д-р Б. Бойчев, МБАЛ “Хр. Стамболски”,
ул.”Старозагорска” 16,
Казанлък 6100
37
Address for correspondence:
B. Boychev MD, Hospital MBAL” Hristo Stambolski “,
16 Starozagorska Street,
6100 Kazanlak, Bulgaria,
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (37-50)
МЕТОДИКА НА ПРОВЕЖДАНЕ
НА ТРАНСЕЗОФОАГЕАЛНАТА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ(TE-EKГ)
Възможността за регистрация на ЕКГ през хранопровнода се определя от анатомичната близост на хранопровода с лявото предсърдие и задната стена на лявата камера. От всички ЕКГ отвеждания, трансезофагеалните дават най-добра регистрация на предсърдните комплекси, като Р-вълната в тези отвеждания има висока амплитуда,
често пъти по-голяма от амплитудата на QRSкомплекса. Регистрацията на ТE-ЕКГ на по-голяма дълбочина, т. е. на нивото на задната стена
на лява камера, дава въможност за регистриране
на високоамплитудни камерни комплекси, позволяващи регистрация на задните и заднобазалните
инфаркти на миокарда, за които обичайните 12ЕКГ отвеждания, не дават достатъчна имформация, а високите задни гръдни отвеждания се намират на голямо разстояние от сърцето и регистрират неясни нискоамплитудни, трудни за интерпретация, QRS-комплекси [1, 6].
Провеждането на трансезофагеална електрокардиография е показано при:
n тахикардии и тахиаритмии с тесен камерен
комплекс, при които на обичайните 12- отвеждания ЕКГ, не се визуализира добре предсърдната активност т. е. няма добре отграничена Рвълна. Целта в тези случаи е определяне мястото на Р-вълната – преди или след QRS-комплекса
и определяне на Р-R или R-P интервалите.
n тахикардии и тахиаритмии с широк камерен
комплекс, при които на обичайните 12-отвеждания ЕКГ, не се визуализира добре предсърдната активност т. е. няма добре отграничена Рвълна. Целта в тези случаи е определяне мястото на Р-вълната - преди или след QRS-комплекса,
определяне на P-R или R-P интервалите и установяване наличието на A-V дисоциация.
n съмнение за заден и особено задно-базален ИМ,
при който обичайните 12 ЕКГ-отвеждания, не
дават достатъчно информация.
n наличие на ранни блокирани предсърдни екстрасистоли, създаващи впечатление за наличие на
SA-блок на обичайната 12-отвеждания ЕКГ [1, 6,
8].
Трансезофагеалната електрокардиография може
да бъде използвана на различни етапи на обследване
на кардиологично болните пациенти:
n в интензивните кардиологични отделения;
Българска кардиология
n в интензивните сектори на кардиологичните
отделения;
n в отделения и кабинети по функционална диагностика;
n в кардиологичните кабинети в доболничната
помощ;
n в центровете за спешна медицинска помощ [6].
За провеждането на ТE-ЕКГ е необходимо наличието на: електрокардиограф (предпочита се многоканален, снабден с осцилоскоп или монитор), специални сонди-електроди, набор за кардио-пулмонална
ресуститация.
Сондите-електроди биват двуполюсни и еднополюсни [3, 5, 9, 10], те трябва да бъдат еластични, предизвикващи минимално дразнене на лигавицата на носоглътката и хранопровода, да обезпечават стабилен контакт със стената на хранопровода по време на регистрация на записа. Оптималното разстояние между активните полюси на
електрода е 3-4 см [6].
n двуполюсните електроди, използувани от нас са
следните видове: двуполюсни електроди с фиксирано междуполюсно разстояние, електроди с
променящо се междуполюсно разстояние т. е. с
подвижен дистален полюс, двуполюсни електроди за ендокардиална електростимулация - 6 и 7F
и двуполюсни електроди за ендокардиална електростимулация 6 и 7F с балон за по-добра фиксация на електрода в хранопровода.
n Еднополюсните електроди са електроди за
ендокардиална електростимулация приложени
към апарата за временна едокардиална и трансезофагеална електростимулация Стикар-04.
(фиг. 1)
Изследването се провежда на гладно или не порано от 2 часа след последния прием на храна. Непосредствено преди изследването, е необходим клиничен преглед и запис на обичайна 12-отвеждания
ЕКГ. Преди манипулацията, може да бъде осъществена локална анестезия на лигавицата на носоглътката с 2мл 2% р-р на лидокаин (ние рядко използваме локална анестезия). В легнало гръбно положение
на пациента се въвежда стерилния електрод в хранопровода през носа. При този път на въвеждане се
намалява гаденето и се обезпечава по-добра фиксация на електрода. При изразена девиация на носната преграда или други механични причини, електродът може да бъде въведен през устата. Дисталният полюс на електрода се придвижва в хранопровода на 40-50см, след което електродът се свързва с
38
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (37-50)
някой от кабелите за периферни или гръдни отвеждания, а сигналът се извежда на ЕКГ-запис и на свързания с ЕКГ-апарата монитор или осцилоскоп. Под
визуален контрол на трансезофагелната електрограма, електродът се позиционира така, че да се
регистрира Р-зъбец с максимална амплитуда. За да
се избегне дислокацията на електрода по време на
изследването, е небходимо фиксирането му с левкопласт към кожата на лицето или ако електродът
позволява, чрез раздуване на балон в хранопровода
[3, 6, 9, 10].
НОРМА И ВИДОВЕ
ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНИ ОТВЕЖДАНИЯ
Различават се два вида трансезофагеални отвеждания - еднополюсни и двуполюсни [3, 5, 9, 10].
I. Еднополюсни езофагеални отвеждания
Еднополюсните отвеждания се регистрират с
Bulgarian Cardiology
едно или двуполюсни електроди, описани по-горе,
като се регистрира потенциалната разлика между полюса на сондата-електрод и индиферентен
електрод по Wilson еднакъв с този на прекордиалните отвеждания [1, 3]. Технически регистрацията
на еднополюсните отвеждания се осъществява по
два начина:
n След поставяне на сондата-електрод в хранопровода на дълбочина 40-50 см., кабелът на електрода се свързва с кабела на електрокардиографа за дясна ръка, а кабелът за лява ръка се свързва с електрода за дясна ръка. Регистрацията
на езофагеалното отвеждане се провежда със
селектор на ЕКГ-апарата в I стандартно отвеждане. При такава методика за регистрация на
езофагеалното отвеждане, всички ЕКГ-зъбци
имат нормално направление [3].
n Вторият способ на регистрация на еднополюсно отвеждане, ползван от нас, е свързването на
Фиг. 1a. Двуполюсен електрод с фикси- Фиг. 1б. Двуполюсен електрод с проме- Фиг. 1в. Двуполюсен електрод с промерано междуполюсно разстояние
нящо се междуполюсно разстояние
нящо се междуполюсно разстояние
Фиг. 1г. Двуполюсен електрод с проме- Фиг. 1д. Двуполюсен електрод за ендо- Фиг. 1е. Еднополюсен електрод за ендонящо се междуполюсно разстояние
кардиална електростимулация 6 F
кардиална електростимулация
39
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (37-50)
Българска кардиология
езофагеалния електрод с някой от кабелите за
регистрация на гръдни ЕКГ-отвеждания. Регистрацията на езофагеалното отвеждане се провежда със селектор на ЕКГ-апарата в някое от
отвежданията V1-V6 [3, 6, 10].
При постепенното изтегляне на електрода,
се определя мястото на регистрация на Р-вълна с
най-голяма амплитуда. За да се избегне нестабилност при регистрацията на даденото езофагеално
отвеждане, е целесъобразно записът да се проведе
при задържане на дишането след вдишване [3].
При регистрацията на еднополюсните езофагеални отвеждания, се регистрират три вида Р-зъбци:
n нискоамплитуден отрицателен Р-зъбец (при
високо разположение на езофагеалния електрод,
над лявото предсърдие на дълбочина не повече
от 33-35 см.);
n високоамплитудни бифазни с начална положителна част Р-зъбци (при разположение на езофагеалния електрод срещу лявото предсърдие
обикновено на дълбочина 35-40 см.);
n нискоамплитудни положителни Р-зъбци (при ниско разположение на езофагеалния електрод, под
нивото на лявото предсърдие, на ниво задна
стена на лява камера-дълбочина над 40 см.) [3, 9,
10].
Най-голяма сумарна амплитуда на Р-зъбеца се
регистрира на дълбочина 35-40 см. Интервалът
PQ при еднополюсните езофагеални отвеждания в
норма, е по-къс (до 160 мс), отколкото при повърх-
ностните ЕКГ-отвеждания [3, 5]. Различават се
три форми на QRS-комплекса при еднополюсните
езофагеални отвеждания:
-- QrS- при високо разположение на електрода над
нивото на лявото предсърдие;
-- Qr- при електрод на нивото на лявото предсърдие;
-- qR- при ниско разположение на електрода, под
нивото на лявото предсърдие;
-- Т-вълната е винаги отрицателна (фиг. 2а, 2б) [3,
Фиг. 2б. Нормален вид на Р-вълната при еднополюсно
отвеждане /V1/ на 4 см проксимално от ляво предсърдие
Фиг. 2в. Нормален вид на Р-вълната при еднополюсно
отвеждане /V1/ на 2 см проксимално от ляво предсърдие
Фиг. 2a. Схема на вида на Р-вълната и QRS-комплекса при
еднополюсно ТЕ ЕКГ на различна дълбочина на електрода в
хранопровода
40
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (37-50)
Bulgarian Cardiology
Фиг. 2г. Нормален вид на Р-вълната при еднополюсно
отвеждане (V1) на ниво ляво предсърдие
Фиг. 2д. Нормален вид на Р-вълна при еднополюсно отвеждане (V1) на 2см дистално от ляво предсърдие
Фиг. 2е. Нормален вид на Р-вълната при еднополюсно
отвеждане (V1) на 4см дистално от лявото предсърдие
Фиг. 2ж. Нормален вид на Р-вълната при еднополюсно
отвеждане (V1) на 6см дистално от лявото предсърдие
9, 10].
II. Двуполюсни езофагеални отвеждания
Регистрацията на двуполюсните езофагеални
отвеждания се осъществява с помощта само на
двуполюсен електрод, за разлика от еднополюсните отвеждания, които се регистрират както с
двуполюсни електроди, така и с еднополюсни електроди. При регистрацията на двуполюсните езофагеални отвеждания към езофагеалния електрод
се прсъединяват кабелите за лява и дясна ръка, а
кабелите от долните крайници, остават по мес-
тата си. Регистрацията се извършва в положение
на селектора на ЕКГ-апарата I. Амплитудата на зъбците в това отвеждане се определя от потенциалната разлика между дисталния и проксималния
полюс на електрода. В резултат, в тези отвеждания се регистрира високоамплитуден Р-зъбец и
QRS-комплекс с ниска амплитуда. Съотношението
Р/QRS е 5:1. Това е особено важно, когато Р-зъбецът съвпада с QRS-комплекса за добрата визуализация на Р-зъбеца [3, 5]. При биполюсните езофагеални отвеждания, антеградните Р-зъбци се регис-
41
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (37-50)
Фиг. 3. Нормален вид на Р-вълната при двуполюсно отвеждане - положителна (антеградна) в отвеждане I
трират като положителни, а ретроградните като
отрицателни (фиг. 3) [3, 5].
ЗНАЧЕНИЕ НА ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНАТА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ТАХИАРИТМИИТЕ
С ТЕСЕН КАМЕРЕН КОМПЛЕКС.
Езофагеалните отвеждания се използват при
тахикардии и тахиаритмии с тесен камерен комплекс, при които обичайните 12- ЕКГ отвеждания,
не показват Р-вълната и наличното ритъмно нарушение остава неизяснено. Целта в тези случаи е:
n визуализация (изява) на Р-вълната;
n определяне мястото на Р-вълната в R-R интервала на тахиаритмията - в QRS-комплекса,
непосредственно след QRS-комплекса, преди
QRS-комплекса или в средата на R-R интервала
на тахиаритмията;
n oпределяне времето за поява на Р-вълната,
спрямо QRS-комплекса в милисекунди;
n oпределяне характера на Р-вълната като антеградна или ретроградна при регистрация на
биполюсни езофагеални отвеждания;
n oпределяне процесите на асоциация или дисоциация на Р-вълните и QRS- коплексите в изследваната тахиаритмия.
По-надолу ще предложим няколко случая на тахиаритмии с тесен камерен комплекс, диагностицирани с помощта на езофагеални отвеждания.
1. Синусова тахикардия - определя се като синусов ритъм с честота над 100уд/мин. При трансезофагеална ЕКГ се регистрира Р-вълна пред QRS-ком-
Българска кардиология
Фиг. 4. ТЕ-ЕКГ при синусова тахикардия с честота 125 уд/
мин. (пациент с тиреотоксикоза). Еднополюсно отвеждане
- във V1 се регистрира бифазна Р-вълна пред QRS-комплекса.
плекса с фиксиран P-R-интервал. При двуполюсно
отвеждане, Р-вълната е положителна (антеградна),
а при Вагусови прийоми, тахикардията постепенно
се забавя с последващо ускоряване след прекратяване на въздействията (фиг. 4) [2, 3, 4, 7].
2. Предсърдна тахикардия - тахикардия с тесен
камерен комплекс и честота 150-200 уд/мин., при
деца и над 200 уд/мин. Възбудно огнище в предсърдния миокард. По механизъм бива: автоматична, тригърна, риeнтри. При трансезофагеална ЕКГ
се регистрира Р-вълна пред QRS-комплекса (къс РR интервал и дълъг R-P интервал). Често се регистрира A-V блок I стелен, II степен I тип, II степен
II тип с провеждане 2:1, 3:1. Може да бъде регистриран блок на изхода II степен, II тип, в резултат
на което се появяват дълги Р-Р интервали, равни
на два Р-Р интервала. При двуполюсно езофагеално отвеждане, обикновено се регистрират положителни (антеградни) или понякога отрицателни
(ретроградни) Р-вълни. Вагусовите и медикаментозни проби често индуцират A-V блок различни
степени (фиг. 5) [2, 3, 4, 7].
3. Мултифокална предсърдна тахикардия, описана от F. Duclos (1945год.). Характеризира се с аритмична сърдечна дейност с честота 100-130уд/мин,
рядко до 180 уд/мин. При трансезофагеална ЕКГ се
регистрира Р-вълна пред QRS-комплекса (къс Р-R и
дълъг R-P интервал). Р-вълните са с най-малко три
различни конфигурации, c наличие на изолиния между
тях. Различни Р-Р, P-R и R-R интервали. Възможно e
42
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (37-50)
Фиг. 5a. ТЕ-ЕКГ при предсърдна тахикардия с честота
130уд/мин. (пациент с ПМК). При еднополюсно отвеждане
(V1,V2) след предсърдна екстрасистола се регистрира възникване на предсърдна тахикардия с бифазна Р-вълна пред
QRS-комплекса.
Bulgarian Cardiology
Фиг. 5б. ТЕ-ЕКГ при предсърдна тахикардия с честота 184
уд/мин (пациент с акромегалия).При еднополюсно отвеждане (V1,V2) се регистрира бифазна Р-вълна пред QRS-комплекса.
Фиг. 5в. ТЕ-ЕКГ при предсърдна тахикардия с AV-блок II степен I тип с периодика на Венкебах (пациент с хемолитична анемия). Блокът в AV-възела възниква след интравенозно приложение на изоптин (еднополюсно отвеждане, бифазни Р-вълни V1)
наличието на A-V блок. При двуполюсно отвеждане
по време на тахикардията, се регистрират както
положителни (антеградни), така и бифазни и отрицателни (ретроградни) Р-вълни (фиг. 6) [2, 3, 4, 7].
4. Непароксизмална тахикардия от A-V съединение - това е тахикардия, която възниква в резултат на повишена честота на генериране на импул-
си от A-V съединението (70-80 до 130-160уд/ в
мин.), носи непароксизмален характер т. е. започва
и завършва постепенно. При трансезофагеална ЕКГ,
се регистрират бифазни Р-вълни с различна морфология (при еднополюсно отвеждане) и обичайно е
налице пълна A-V дисоциация поради наличието на
два водача – SA-възел за предсърдията и AV-възел
43
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (37-50)
Фиг. 6. Горе - ТЕ-ЕКГ при пациент с мултифокална предсърдна тахикардия, ЛББ и остър инфаркт на миокарда.
Двуполюсно отвеждане – регистрирани както положителни
(антеградни) така и отрицателни (ретроградни) Р-вълни с
различна морфолгия при положение на селектора на ЕКГ-апарата в I стандартно отвеждане
Долу- Стандартно ЕКГ при същият пациент.
Българска кардиология
за камерите. При двуполюсно езофагеално отвеждане, се регистрират положителни (антеградни) Рвълни и по-рядко единични отрицателни (ретроградни) Р-вълни, резултат на активирането на
предсърдията от AV-възел. Вторият тип непароксизлална тахикардия от AV-съединението е свързана с ретроградното активиране на предсърдията
от AV-съединението, при което липсва AV-дисоциация и пред всеки QRS-комплекс, е налице отрицателна (ретроградна) Р-вълна при двуполюсно езофагеално отвеждане [2, 3, 4, 7].
5. A-V нодална риентри тахикардия. Регистрацията на трансезофагеална ЕКГ е от особено значение при цялата група тахикардии с обхващане на
A-V съединението по няколко причини - трудна до
невъзможна, сигурна визуализация на Р-вълната при
обичайните 12-ЕКГ отвеждания по време на пароксизмална тахикардия, значението на времето за
поява на Р-вълната след QRS-комплекса за определяне вида на пароксизмалната тахикардия. A-V нодалната риентри тахикардия е резултат на риентри
механизъм в A-V възела, характеризира се с внезапно начало и край и има честота от 150-250 уд/мин
Фиг. 7a. ТЕ-ЕКГ при пациент с нодален ритъм и долен инфаркт на миокарда в остър стадий. Двуполюсно отвеждане - регистрирани отрицателни (ретроградни) Р-вълни пред QRS-комплекса в положение I на селектора на ЕКГ-апарата.
Фиг. 7б. ТЕ-ЕКГ при пациент с нодален ритъм и долен инфаркт на миокарда в остър стадий. Еднополюсно отвеждане-в V2
регистрирани бифазни Р-вълни пред QRS-комплекса.
44
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (37-50)
(обикновено до 200 уд/мин). При трансезофагелната ЕКГ се регистрира Р-вълна с бифазна характеристика (при еднополюсно отвеждане) се регистрира в или непосредственно след QRS-комплекса
(къс R-P интервал и дълъг P-R интервал). Времето
на поява на Р-вълната след QRS-комплекса, според
повечето автори, е на не повече от 100 мс след
началото на QRS-комплекса. Вагусовите методи и
медикаментозните проби не водят до индуциране
на A-V блок, но могат да прекратят тахикардията.
При двуполюсно езофагеално отвеждане се регистрират отрицателни (ретроградни) Р-вълни. (фиг.
7) [2, 3, 4, 7].
6. Риентри тахикардия през ретроградно провеждащ (скрит) допълнителен път - скрит допълнителен път е мускулен сноп мужду предсърдие
и камера, притежаващ свойството да провежда
импулса еднопосочно, само в ретроградно направление. Най-често е разположен левостранно, порядко е задносептален и най-рядко десностранен.
Допълнителният път създава условия за възниква-
Bulgarian Cardiology
не на надкамерни пароксизмални тахикардии, резултат на риентри механизъм с участие на ДПП, провеждащ в ретроградна посока от камера към предсърдие. Честотата, по време на тахикардния пристъп, се колебае между 160-200 уд/мин и понякога над 200 уд/мин., при обикновено тесен камерен
комплекс. При трансезофагеална ЕКГ се регистрира Р-вълна с бифазна морфология (при еднополюсно
отвеждане), намираща се на >100 мс. след началото на QRS-комплекса. Вагусовите методи и медикаментозните проби не индуцират A-V блок, но
могат да прекратят тахикардията. При двуполюсно езофагеално отвеждане, се регистрира ретроградна (отрицателна) Р-вълна на повече от 100 мс
след началото на QRS-комплекса. (фиг. 8) [2, 3, 4, 7].
7. Ортодромна тахикардия при WPW-синдром. Това е най-често срещаната тахикардия
при WPW-синдром. В основата на тази тахикардия стои риентри механизъм с антедромно провеждане на импулса през A-V възела и ретроградно провеждане през допълнителния път на импул-
Фиг. 8a. ТЕ-ЕКГ при пациент с пароксизмална AV-нодална риентри тахикардия. Еднополюсно отвеждане-в V1 регистрирани
бифазни Р-вълни разположени непосредствено след QRS-комплекса на < от 100мс от началото на QRS-комплекса.
Фиг. 8b. Стандартно ЕКГ при същия пациент.
Фиг. 9a. Стандартна ЕКГ при пациент с пароксизмална риентри тахикардия през ретроградно провеждащ допълнителен
проводен път.
Фиг. 9b. ТЕ-ЕКГ при същия пациент.Еднополюсно отвеждане - в V1 регистрирани бифазни Р-вълни на >100мс след началото
на QRS-комплекса.
45
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (37-50)
са в предсърдията. Честотата на тахикардията
обикновено е 160-200уд/мин. При трансезофагелна ЕКГ се регистрира Р-вълна с бифазна морфология
(при еднополюсно отвеждане), намираща се на >
от 100 мс след началото на QRS-комплекса. Вагусовите методи и медикаментозните проби не индуцират A-V блок, но могат да прекратят тахикардията. При двуполюсно езофагеално отвеждане се
регистрира отрицателна (ретроградна) Р-вълна на
> от 100 мс, след началото на QRS-комплекса. (фиг.
9) [2, 3, 4, 7].
8. Перманентна реципрочна тахикардия A-V съединение. В този случай се касае за пациенти с наличие на задно-септален допълнителен проводен път
с дълъг ход, провеждащ само в ретроградна посока и в резултат на това, на формиране на удължено
време на ретроградно провеждане. При трансезофагеална ЕКГ се регистрира Р-вълна с бифазна морфология (при еднополюсно отвеждане), намираща
се в средата на R-R интервала на тахикардията
или във втората му половина т.е. на лице е дълъг RP интервал и къс P-R интервал. Вагусовите методи и медикаментозните проби не водят до индуциране на A-V блок. При двуполюсно отвеждане, се
регистрира отрицателна (ретроградна) Р-вълна.
(фиг. 10) [2].
9. Предсърдно трептене. Представлява електрическо активиране на предсърдията с правилен
ритъм и честота 250-450 уд/мин (250-350уд – I тип
и 350-450 уд-II тип). Възбудното огнище е разположено около устията на двете v.v. cave, а механизмът е риентри. При трансезофагеална ЕКГ на ниво
средна част на лявото предсърдие, при еднополюсно отвеждане, се регистрира бифазна F-вълна с
начална положителна част и обикновено с функционален блок на провеждане през A-V възела 2:1; 3:1;
Фиг. 10. ТЕ-ЕКГ при пациент с ортодромна тахикардия
при WPW-синдром.Еднополюсно отвеждане- V1, V2 се визуализира бифазна Р-вълна на > от 100 мс след началото на
QRS-комплекса.
Българска кардиология
4:1. Вагусовите методи и медикаментозните проби водят до увеличаване на блока в A-V възела. При
двуполюсно отвеждане се регистрират положителни (антеградни) F-вълни. (фиг. 11) [2, 3, 4, 7, 8].
10. Предсърдно мъждене. Представлява електрическо активиране на предсърдията с неправилен ритъм и честота от 350-600 и повече импулси в минута, резултат на едно или повече възбудни
огнища в предсърдния миокард. Механизмът е риентри кръгове с различна локализация. При трансезофагеална ЕКГ и регистрация на едно и двуполюсни
езофагеални отвеждания, не се регистрират Р-вълни с определена характеристика, а само нискоамплитудни и по – рядко високоамплитудни (над 0.5
мм) f вълни с хаотичен камерен отговор. (фиг. 12)
[2, 3, 4, 7, 8].
Обобщавайки, можем да отбележим, че добрата визуализация на Р-вълната, при провеждане на
трансезофагеалната ЕКГ, дава възможност за подобро диференциране на тахикардиите и тахиаритмиите с тесен камерен комплекс. Оформят се
няколко варианта при регистрация на трансезофагеална ЕКГ по време на тяснокомплексни тахикар-
Фиг. 11. ТЕ ЕКГ при прациент с предсърдно трептене с
честота на предсърдния ритъм 250 в минута и честота
на камерния ритъм 105 в минута. Наличие на функционален
блок в AV-възела 2:1-3:1. Еднополюсно езофагиално отвеждане – във V1 се визуализират бифазни Р-вълни с горепосочената честота.
46
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (37-50)
Bulgarian Cardiology
дии и тахиаритмии:
n наличие на Р-вълна преди QRS-комплекса т. е.
дълъг RP-интервал и къс PR-интервал;
n наличие на Р-вълна по време на QRS-комплекса;
n наличие на Р-вълна след QRS-комплекса т.е. къс
RP-интервал и дълъг PR-интервал;
n Наличие на AV-дисоциация, при която липсва
връзка между Р-вълните и QRS-комплексите.
1. Наличие на Р-вълна преди QRS-комплекса (дълъг
RP интервал и къс PR интервал). В тази група влизат синусова тахикардия, сину-атриална
пароксизмална тахикардия, предсърдна тахикардия, непароксизмална тахикардия от AV-съединението, мултифокална предсърдна тахикардия, предсърдно трептене, перманентна тахикардия от AV-съединение. По-детайлното диференциране на тази група тахикардии и тахиаритмии е свързано с използването на двуполюсно езофагеално отвеждане, където положителни
(антеградни) Р-вълни се регистрират при : синусовата тахикардия, сину-атреалната пароксизмална тахикардия, предсърдната тахикардия
и предсърдното трептене. При прдсърдното
трептене, обикновено е налице функционален
AV-блок добре определим при ТE-ЕКГ което улеснява диагностицирането му. Диференцирането
на останалите три вида тахикардии-синусова,
сину-атриална и предсърдна протичащи с поло-
жителна (антеградна) Р-вълна, се съществява
трудно и на практика е невъзможно без използването на допълнителни методи (холтер-мониториране, ЕФИ). Другата голяма група тахикардии, която при двуполюсно езофагеално отвеждане се изявява с отрицателна (ретроградна) Рвълна: непароксизмална тахикардия от AV-съединението и перманентна тахикардия от AVсъединение. Тяхното разпознаване на базата на
ТE-ЕКГ е невъзможно. За насочващ признак може
да бъде използван PR-интервалът който може
да бъде по-дълъг при перманентната тахикардия от AV-съединение. При мултифокалната
предсърдна тахикардия се регистрират както
антеградни, така и ретроградни Р-вълни с различна морфология и различен PR-интервал, което улеснява диагностиката . При предсърдното мъждене не се регистрират Р-вълни, а само
f- вълни с различна амплитуда, което прави диагностиката му бърза и лесна.
2. Наличие на Р-вълна по време на QRS-комплекса-обикновено се среща при AV-нодална риентри тахикардия. При двуполюсно езофагеално
отвеждане, Р-вълната е отрицателна (ретроградна) [3].
3. Наличие на Р-вълна след QRS-комплекса т.е.
къс RP-интервал и дълъг PR интервал-среща
се при AV-нодална риентри тахикардия, риен-
Фиг. 12a. Стандартна ЕКГ при пациент с предсърдно мъждене и ДББ.
Фиг. 12b. ТЕ-ЕКГ при същия пациент. Еднополюсно отвеждане-V1, V2 визуализират се f-вълни с различна морфология и
амплитуда.
47
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (37-50)
три тахикардия през ретроградно провеждащ
(скрит) допълнителен проводен път, ортодромна тахикардия при WPW-синдром. Повечето
автори, разработвали тази методика, приемат
като основен критерий, “ критерия - 100 мс”.
Наличието на Р-вълна на интервал <100 мс след
началото на QRS- комплекса, обикновено е белег
на AV- нодална риентри тахикардия, а интервал >100 мс е белег на риентри тахикардия през
ретроградно провеждащ (скрит) допълнително
проводен път или ортодромна тахикардия при
WPW-синдром [3]. Наличието на WPW-синдром
се изяснява допълнително след възстановяване
на синусов ритъм по общовалидните ЕКГ-критерии. При трите вида тахикардии при двуполюсно езофагеално отвеждане, Р-вълните са отрицателни (ретроградни).
4. Наличието на AV-дисоциация при тяснокомплексна тахикардия, е признак за наличие на по-
Българска кардиология
честия вариант на непароксизмална тахикардия от AV-съединение. AV-дисоциацията е резултат на наличието на два водача SA–възел за
предсърдията и AV-възел за камерите. При този
вид тахикардия, при двуполюсно езофагеално
отвеждане, Р-вълните са положителни (антеградни) [2, 3, 4].
ЗНАЧЕНИЕ НА ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНАТА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ТАХИАРИТМИИТЕ
С ШИРОК КАМЕРЕН КОМПЛЕКС.
В тази група, най-честите тахикардии и тахиаритмии, представляващи диференциално-диагностичен проблем са:
1. пароксизмална камерна тахикардия;
2. пароксизмална надкамерна тахикардия - при
предшствуващ органичен или тахизависим бедрен блок;
3. антедромна тахикардия при WPW- синдром;
Фиг. 13a. Стандартна ЕКГ при пациент с камерна тахикардия
Фиг. 13b. ТЕ-ЕКГ при същия пациент (еднополюсно отвеждане- V1, V2) - визуализира се бифазна Р-вълна след всеки QRS-комплекс т.е. налице е V-A асоциация.
Фиг. 13c. ТЕ-ЕКГ (еднополюсно отвеждане) при същия пациент при рецидив на тахикардията. Регистриратсе Р-вълни без
връзка с QRS-комплексите т.е. налице е A-V дисоциация. Камерна честота – 160 уд./мин.; предсърдна честота-93 уд./мин.
Фиг. 13d. ТЕ-ЕКГ (двуполюсно отвеждане). Регистрират се положителни (антеградни) Р-вълни от суправентрикуларен произход (най-вероятно синусов), без връзка с QRS-комплексите т.е. налице е A-V дисоциация.Камерна честота-200уд/мин;
предсърдна-100уд/мин.
48
Лекции и обзори
Българска кардиология
Lecture/Review
4, 2002 (37-50)
4. предсърдно мъждене или трептене при предшестуващ органичен или тахизависим бедрен
блок;
5. предсърдно мъждене или трептене при WPWсиндром, с антедромно провеждане по допълнителния проводен път;
6. изразена синусова тахикардия, при пациенти с
органичен бедрен блок.
ПАРОКСИЗМАЛНА КАМЕРНА ТАХИКАРДИЯ определя се като серия от последователни, преждевременни съкращения с честота от 70-250 уд/
мин., със силно деформиран и разширен камерен
комплекс > 120ms [2]. Тази тахикардия произхожда дистално от бифуркацията на снопа на Хис в
проводната система на камерите или камерния
миокард. Особени затруднения при диференцирането на камерната тахикардия на обичайната 12отвеждания, ЕКГ се състои в лошата визуализация
на Р-вълната, която се крие в широките, деформирани QRS-комплекси [2]. Недостатъкът се
избягва с трансезофагеалната ЕКГ. Това дава възможност за точно определяне на фундаменталния, за камерна тахикардия, признак – атриовентрикуларната дисоцияция - среща се в около 25%
от случаите, а в останалите случаи е налице V-A
асоциация с наличие на Р-вълна след QRS- комплекса. При еднополюсно отвеждане, при класическата форма на камерна тахикардия, се регистрират
бифазни Р-вълни, налице е пълна A-V дисоциация, с
наличие на два водача SA-възел за предсърдията и
камерен водач за камерите. В този случай, бифазните Р-вълни са с по-малка честота от QRS- комплексите [2, 3]. При втория вид камерна тахикардия, с наличие на V-A асоциация, е налице бифазна Р-вълна след QRS-комплекса, като рядко може
да се регистрира камерно-предсърден блок II степен I тип и II степен II тип [2,3]. Вместо бифазни
Р-вълни, понякога могат да се регистрират f-вълни на предсърдно мъждене. При двуполюсно езофагеално отвеждане за първи тип камерна тахикардия, протичаща с пълна A-V дисоциация, е характерно наличието на положителни (антеградни) Рвълни, а при втори тип, протичащ с V-A асоциация, се регистрират отрицателни (ретроградни)
Р-вълни след QRS-комплекса (фиг. 13).
Систематизирайки нашия опит, можем да
отбележим, че добрата визуализация на Р-вълната при трансезофагеална електрокардиография по
време на ширококомплексни тахикардии и тахиа-
Bulgarian Cardiology
ритмии, дава следните диференциално – диагностични възможности:
n наличие на пълна A-V дисоциациа, при честота
на положителните (антеградни) Р-вълните пониска от тази на QRS-комплексите е фундаментален белег на камерна тахикардия;
n Наличие на Р-вълни пред QRS-комплексите не е
характерна за камерна тахикардия;
n Наличие на Р-вълни по време на QRS-комплексите не е характерна за камерна тахикардия;
n Наличие на отрицателни (ретроградни) Р-вълни
след QRS-комплексите, може да бъде проява на
камерна тахикардия, протичаща с V-A асоциация, вероятността е особено висока при регистрирането на камерно-предсърден блок II степен I тип и II степен II тип.
ПРОТОКОЛ ПРИ РЕГИСТРАЦИЯ НА
ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНА ЕКГ
1. Изследването се провежда на гладно или наймалко два часа след последния прием на храна.
2. Непосредствено преди изследването, се провежда клиничен преглед и 12-отвеждания ЕКГ.
3. Преди манипулацията може да се осъщести
локална анестезия на носоглътката с 2 мл 2% р-р
на лидокаин (ние рядко използваме локалната
анестезия).
4. В легнало гръбно положение, стерилният електод се въвежда в хранопровода през носа или
по-рядко, през устата, като дисталният полюс
се придвижва на 40-50 см и сондата електод се
свързва с някой от кабелите за гръдни отвеждания на ЕКГ-апарата (най-често V1 или V2) с
цел регистрация на еднополюсно езофагеално
отвеждане.
5. С придвижване на сондата – електрод в дистално и проксимално направление, се регистрира бифазна Р-вълна с най-голяма амплитуда. След
проведеното позициониране, електродът се
фиксира на дадената дълбочина в хранопровода
с лейкопласт към носа или ако това е възможно,
чрез раздуване на балон в хранопровода.
6. Провежда се продължителен запис на еднополюсно езофагеално отвеждане, по време на което се прилагат вагусови методи и или медикаментозни проби, с цел индуциране на A-V блок .
Индуцирането на A-V блок е ценен диференциално-диагностичен признак особено при тахикардиите и тахиаритмиите с тесен камерен комплекс.
49
Lecture/Review
Bulgarian Cardiology
Лекции и обзори
4, 2002 (37-50)
7. След провеждане на еднополюсно езофагеално
отвеждане се прави регистрация на двуполюсно езофагеално отвеждане, с цел още по-добра
визуализация и определяне на Р-вълната като
антеградна или ретроградна т. е. определяне
посоката на активиране на предсърдието. С
това изследването приключва [6].
Забележка: Провеждането на това изследване налага използването на най-малко триканален
ЕКГ апарат, с оглед регистрирането на синхронен запис на езофагеалното отвеждане с едно или
две обичайни гръдни отвеждания, с цел по-прецизна интерпретация. Например: еднополюсно езофагеално отвеждане в синхронен запис с две обичайни
гръдни отвеждания V2, V3.
В заключение можем да отбележим, че трансезофагеалната електрокардиография е едно високоинформативно, бързо и лесно изпълнимо и сравнително лесно поносимо за пациента, изследване, даващо
допълнителна информация за вида на съществуващото ритъмно нарушение.
КНИГОПИС:
1. Томов И., Томов Л. Клинична електрокардиография и векторкардиография. София, МиФ, 1981.
2. Томов И. Клинична електрокардиография. Ст.
Загора, Знание-ЕООД, 2000.
3. Янушкевичус З. И., Бредикис Ю. Ю., Лукошавичу-
Българска кардиология
те А. Й., Забела П. В. Нарушения ритма и проводимости сердца. М. Медицина, 1984
4. Янушкевичус З. И., Чирейкин Л. В., Пранявичус А.
А. Дополнительно усиленная електрокардиограмма. М. Медицина, 1990
5. Лукишавичуте А.Й., Гедримене Д.А., Швела Г.,
Бишофф К. Диагностическая ценность биполярного пищеводного отведения ЕКГ для выявления
нарушений сердечного ритма и проводимости в
покое, при физической нагрузке и пробе Вальсальвы. М. Медицина, Кардиология,1988, т.XXVIII, No2,
стр 17-19.
6. Голицын С. П., Малахов М. И., Соколов С. Ф.,
Сметнев А. С., Гросу А. А. Чреспищеводная электостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. М. Медицина, Кардиология,
1990, т. 30, No11, стр 31-34
7. A.Bayes de Luna. Textbook of clinical elektrocardiography. Martinus Nijhoff Publishers. 1987
8. Braunwald E Heart disease 1995 p 307-308 volume -3,
volume. 4, p-5
9. Guarnieri,T.: Esophageal recording and pacing in Zipes D. P and Rowland’s, D. J: progress in cardiology, vol
1/2 Philadelphia, Lea and Febiger 1988, p 305
10. Levine, J. H Kadish, AH. and Reiter transesophagial
pacing and recording in Zipes, D. P and Jalifev: Cardiac electrophysiology from cell to Bedsidev. Philadelphia,W.B.Saunders company, 1990, P-858
50
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
Bulgarian Cardiology
VIII НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО КАРДИОЛОГИЯ
III Национална конференция
по детска кардиология и кардиохирургия
РЕЗЮМЕТА
51
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
СЕКЦИЯ – “ЕХОКАРДИОГРАФИЯ”
те на митралния кръвоток, за диагностициране на левокамерната диастолна дисфункция при остър коронарен синдром.
1. ВЪЗМОЖНОСТИ НА ПУЛСОВИЯ ТЪКАНЕН
ДОПЛЕР ЗА ОЦЕНКА НА ЛЕВОКАМЕРНАТА
ДИАСТОЛНА ДИСФУНКЦИЯ.
МЕТОДИ
С. Марчев, З. Кунева, Ст. Денчев, Университетска болница
“Александровска”, Клиника по кардиология
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО
Сравняване на възможностите на пулсовия тъканен
доплер за оценка на левокамерната диастолна функция
спрямо традиционната доплер ехокардиография.
ПАЦИЕТИ И МЕТОДИ
При 42 пациента в синусов ритъм и без митрален клапен порок е регистрирано движението на латералния
край на пръстена на митралната клапа чрез пулсов тъканен доплер от апикален прозорец. Регистрирани са ранната (Еа) и късната (Аа) диастолни скорости на митралния анулус. С конвенционалната доплер ехокардиография
са измерени Е и А вълните и времето на децелерация (DT)
на трансмитралния кръвоток. Изчислени са отношенията
E/A, Ea/Aa и Е/Ea.
РЕЗУЛТАТИ
При една трета от пациентите диастолната левокамерна дисфункция може да бъде диагностицирана само
чрез тъканен доплер.
2. ОЦЕНКА НА ЛЕВОКАМЕРНАТА ФУНКЦИЯ
С ТЪКАНЕН ДОПЛЕР.
С. Марчев, Ст. Денчев, С. Димитров, А. Маджаров,
Т. Драганов, Университетска болница “Александровска”,
Клиника по кардиология
Ехокардиография с пулсов Доплер на митралния кръвоток и с пулсов тъканен Доплер на митралния анулус е осъществена на 3-4 ден при 62 пациенти с остър коронарен
синдром (29 с нестабилна ангина пекторис и 33 с миокарден инфаркт). Ехокардиографските показатели във всяка от групите са сравнени с тези на 20 здрави и помежду
си. Въз основа на отношението Е/А на митралната спектрограма и Еа/Аа (ранна и късна диастолна миокардна скорост), пациентите с остър коронарен синдром са разпределени в 4 групи според типа диастолна функция.
РЕЗУЛТАТИ
При сравнение на пациентите с контролната група не
се установи сигнификантна разлика в максималните Е- и
А-скорости и времето на децелерация на ранното пълнене. От миокардните диастолни скорости ранната скорост Eа е сигнификантно намалена (р <0,0001), а късната
Аа – увеличена (р = 0,01). Разпределението на пациентите в четирите групи на диастолна функция е: с нормална
диастолна функция – 9, с нарушена релаксация – 38, с псевдонормален тип на пълнене – 12 и с рестриктивен тип – 3.
При проследяване на динамиката на показателите в тези
групи се установи параболична промяна на Доплер митралните показатели от нормална диастолна функция към
ресктриктивен тип на пълнене, за разлика от миокардната скорост Еа (r = -0,61, р <0,0001), която остава редуцирана дори и при напреднала диастолна дисфункция с повишено преднатоварване.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО
Определяне възможностите на пулсовия тъканен
доплер за оценка на левокамерната систолна и диастолна функция. При 30 пациента е регистрирано движението
на латералния край на пръстена на митралната клапа чрез
пулсов тъканен доплер от апикален прозорец. Систолната
скорост на движение е сравнена с инвазивно определената
фракция на изтласкване на лявата камера. Отношението
на скоростта на движение на митралния пръстен към скоростта на трансмитралния кръвоток по време на ранното камерно пълнене е сравнена с пулмокапилярното налягане. Резултатите показват, че пулсовия тъканен доплер
позволява бърза неинвазивна количествена оценка на левокамерната функция.
3. ПРИЛОЖЕНИЕ НА ТЪКАНЕН
ДОПЛЕР НА МИТРАЛНИЯ АНУЛУС
ЗА ОЦЕНКА НА ЛЕВОКАМЕРНАТА
ДИАСТОЛНА ФУНКЦИЯ
ПРИ ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ
Е. Кинова, Х. Кожухаров, Клиника по кардиология,
УМБАЛ “Царица Йоанна”, София
Установяването степента на левокамерната диастолна дисфункция е от значение за терапията и прогнозата на пациентите, но на настоящия етап в клиничната практика няма утвърден точен неинзавивен метод за
оценка на диастолната функция.
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО:
Българска кардиология
Да се оцени способността на миокардните скорости
на митралния анулус, в допълнение към Доплер показатели-
Диастолните скорости на митралния анулус с пулсов
тъканен Доплер позволяват разграничаване на пациентите с нормална от тези с абнормна диастолна функция и в
комбинация с Доплер митралните показатели определят
точно степента на левокамерна диастолна дисфункция.
4. ПСЕВДОНОРМАЛЕН
И РЕСТРИКТИВЕН ТИП
НА ЛЕВОКАМЕРНО ДИАСТОЛНО ПЪЛНЕНЕ ПРЕДИКТОРИ ЗА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
СЛЕД МИОКАРДЕН ИНФАРКТ:
КОЛОР М-МОД ДОПЛЕР АНАЛИЗ
Е. Кинова, Х. Кожухаров
Клиника по кардиология,
УМБАЛ “Царица Йоанна”, София
Левокамерната диастолна дисфункция е свързана с
клиничната изява на сърдечна недостатъчност и има
отношение към прогнозата при сърдечните заболявания.
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО:
Да се оценят с помощта на скоростта на пропагация
на кръвотока (Vр) промените в левокамерната диастолна
функция в острата фаза на миокардния инфаркт и връзката им с развитието на сърдечна недостатъчност.
МЕТОДИ И РЕЗУЛТАТИ
При 91 пациента с остър миокарден инфаркт е проведена двуразмерна, PW-Доплер и колор М-мод Доплер ехокардиография на 3 и 15 ден от мокардния инфаркт. Средният период на проследяване на пациентите е пет месеца.
Диастолната функция на лява камера е оценена като нор-
52
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
мална при отношения Е/А≥1 и Е/Vp <1,5; с нарушена релаксация – Е/А<1 и Е/Vp <1,5 или ≥1,5; псевдонормален тип –
Е/А ≥1 и Е/Vp ≥1,5; рестриктивен тип – Е/А ≥2 и Е/Vp ≥1,5.
Пациентите са разделени на 2 групи: група 1– с нормална
диастолна функция и абнормна релаксация (56 пациента) и
група 2 – с псевдонормален и рестриктивен тип (35 пациента). По време на хоспитализацията е проследено развитието на сърдечна недостатъчност – Killip >I клас. Четиридесет и един пациента бяха с Killip клас ≥II, 24 от тях –
от група 2 (р<0,0001). При 9 пациента беше регистрирана
нова хоспитализация за сърдечна недостатъчност и при 8
– сърдечна смърт. С мултивариационен логистичен регресионен анализ се установи, че от ехокардиографските
показатели на левокамерната функция отношението Е/Vр
≥1,5 (р=0,02) е най-силният независим предиктор за развитие на сърдечна недостатъчност.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сърдечна недостатъчност настъпва предимно при
пациенти с отношение Е/Vp ≥1,5 - псевдонормален или рестриктивен тип на диастолно пълнене. Оценката на диастолната функция с помощта на скоростта на пропагация на кръвотока е от значение за рисковата стратификация на пациентите с миокарден инфаркт.
5. ОЦЕНКА
НА ДЕСНОКАМЕРНАТА ФУНКЦИЯ
ЧРЕЗ ДОПЛЕР – ПРОИЗВОДЕН ИНДЕКС
ПРИ ЛИЦА С НАДНОРМЕНО ТЕГЛО
Н. Златарева, И. Ангелова, Р. Пелов,
Е. Димитрова, Хр. Кожухаров,
УМБАЛ “Царица Йоанна”, Клиника по кардиология,
Клиника по терапия на вътрешни болести и диетика
Ехокардиографската оценка на дясна камера /ДК/ е
трудна и оспорвана.
ЦЕЛ
Да се оцени деснокамерната функция при лица с наднормено теглочрез Доплер-производен индекс на Tei.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
При 24 лица с наднормено тегло без данни за артериална хипертония е оценена функцията на дясна камера
чрез Доплер-производен индекс на Tei. Индексът е изчислен като сумата от десновентрикулното време на изоволуметрична контракция/ ВИВК/ и времето на изоволуметрична релаксация /ВИВР/, се раздели на времето на
изтласкване /ВИ/ на дясна камера. Резултатите са сравнени с показатели на контролна група здрави лица с нормално тегло.
6. СРАВНИТЕЛНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА
КЛИНИЧНАТА И ЕХОКАРДИОГРАФСКА
ЕВОЛЮЦИЯ НА БОЛНИ С ИНТРАМУРАЛЕН
ХЕМАТОМ НА ВЪЗХОДЯЩАТА АОРТА И ТАКИВА С
ДИСЕКАЦИЯ В СЪЩАТА ЗОНА
Цв. Кътова, В. Йотова, В. Костова, В. Кръстев
Национална Кардиологична Болница-София
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО:
Да се проследи клиничната еволюция на болни с интрамурален хематом на възходящата аорта, сравнявайки я с
тази на болни с истинска дисекация в тази зона, при консервативно поведение.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД:
Сравнихме еволюцията на 10 болни с ИМХ на възходящата аорта и 10 с АО дисекация в същата зона по отношение на преживяемост и смъртност, както и ТЕЕ промените на аортата.
РЕЗУЛТАТИ
Пациентите с интрамурален хематом бяха с понапреднала възраст / 69±11 год/, спрямо тези с аортна
дисекация / 52±9 год/. Като размер хематомът бе с дължина от 3 до 11 см и с ширина от 0.8 до 2.0 см. При нито
един пациент от диагностицираните в ИКО с ИМХ не бе
реализирана оперативна интервенция . По- висока бе честотата на перикардния излив, както и по- високостепенна тежестта на аортната патология при болните с ИМХ
изходно. При 2 пациента хематомът прогресира към дисекация, като при единия от тях 45 дена по-късно се регистрира при ТЕЕ абсолютно оздравяване, докато втория
пациент, който отказа оперативна интервенция почина на 3-тия ден. При контролното проследяване 1 година по- късно се установи пълно обратно развитие при 7
пациента, но на фона на несигнификантна прогресия на
атеросклеротичната характеристика на аортната стена. За 1 от пациентите получихме отговор, че е починал /
без аутопсия/. Преживяемостта на групата за 1 година бе
80%. В групата с неоперирана дисекация, преживяемостта за същия период бе 70%.
ИЗВОДИ
Липсата на директна комуникация през интимално разкъсване при ИМХ, вероятно води до по-благоприятно протичане, като консервативното поведение изисква ехокардиографски контроли за таймиране на динамиката на
аортната болест.
СЕКЦИЯ “ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНА КАРДИОЛОГИЯ”
7. ПРИЛОЖЕНИЕ НА ПЕРКУТАННА
ТРАНСЛУМЕНАЛНА КОРОНАРНА
АНГИОПЛАСТИКА (РТСА) И ABCIXIMAB(REOPRO)
ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР КОРОНАРЕН
СИНДРОМ. РАННИ И СРЕДНОСРОЧНИ
РЕЗУЛТАТИ.
РЕЗУЛТАТИ
ВИВК и ВИВР на ДК са сигнификантно удължени при
лицата с наднормено тегло. ВИВК - при наднормено тегло
82±28 ms, при нормално тегло 35,0±7 ms. ВИВР - при наднормено тегло 132±43 ms, при нормално тегло 46,0±9 ms.
ВИ е сигнификантно скъсено при лица с наднормено тегло- 238±43 ms, срещу 319±21 ms при лица с нормално тегло.
Производният индекс при пациенти с наднормено тегло е
сигнификантно по висок - 0,93±0,34 срещу 0,28±0,04 при
лица с нормално тегло.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Използваният Доплер-производен индекс на Tei дава
лесно изпълнима възможност за неинвазивна оценка на промени в деснокамерната функция.
Bulgarian Cardiology
Ю. Джоргова, Д. Трендафилова, И. Петров, Н. Димитров,
И. Желева, Ал. Чирков, СБАЛ “Св. Екатерина”
УВОД
Остър коронарен синдром, предполагащ наличието на
прясна коронарна тромбоза, е едно от най-често срещаните състояния в спешната интервенционална кардиология, налагащо незабавно възтановяване проходимостта
на коронарната артерия, с провеждането на перкутан-
53
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
на транслуминална ангиопластика със/без stent. Все още
остава обаче нерешен проблемът за “остатъчния тромб”
и риска от рецидив на тромбозата, последвана от остра оклузия на съда в областта на дилатирания участък.
Навлизането в практиката на нова генерация медикаменти – GP II b/III a рецепторни антагонисти и в частност
техния представител ReoPro, откри нова ера в лечението
на интракоронарната тромбоза.
финансови ресурси, както и до по-безопасно интервениране при остри коронарни синдроми.
9. ЕНДОВАСКУЛАРНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ
С КОМБИНИРАНА КОРОНАРНА, КАРОТИДНА
И ПЕРИФЕРНА СЪДОВА ПАТОЛОГИЯОСНОВА НА КОНЦЕПЦИЯТА ЗА ГЛОБАЛНА
РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ
И. Петров, Ю. Джоргова, Н. Димитров, Л. Гроздински,
Ал. Чирков, СБАЛ “Св. Екатерина“, Клиника по Кардиология
ЦЕЛ
Сравняване на ранните и средносрочни резултати при
пациенти с ОКС и прилагането на ангиопластика със/без
прилагане на ReoPro.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
За периода от 01.2001г. до 08.2002г. в кардиологична
клиника към СБАЛ “Св. Екатерина” са извършени 51 ангиопластики на пациенти с остър коронарен синдром. Пациентите бяха разделени на две групи:
1 група – са 35 пациенти с ОКС, с ангиопластика, със/
без stent
2 група – 16 пациента с ОКС, ReoPro, ангиопластика,
със/без stent.
В двете групи броя на мъжете е 39, на жените 12, възраст - от 40 до 72 години. Болните бяха клинично проследени за непосредствено или отдалечено развитие на
ОМИ, рецидив на АП, ЛК дисфункция, смърт и провеждане
на повторна интервенция на 30 ден, на 6 мес. и 12 месец.
ИЗВОДИ
При клинично проследяване на пациентите до края на
първата година от процедурата се установи, че при болните при които е извършена ангиопластика плюс ReoPro,
се наблюдава значително намаляване на риска от смърт и
МИ в ранния постпроцедуран период, както и развитието на рестеноза до 6 месец от лечението.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приложението на РТСА и ReoPro намалява риска от
смърт, МИ и необходимостта от повторна интервенционална процедура при пациенти с ОКС.
8. ДИРЕКТНО СТЕНТИРАНЕ - ЛOГИЧНИЯT
ПОДХОД ПРИ ПЕРКУТАННА КОРОНАРНА
ИНТЕРВЕНЦИЯ
А. Доганов, Л. Куситасев , Пл. Гацов, М. Хазан,
Ч. Шалгaнов, Б. Финков
Днес повече от 80% от коронарните интервенции
завършват с имплантиране на интракоронарен стент.
Стандартната техника на стентиране включва предилатация на стенозата с балонен катетър. Това улеснява
преминаването на стента, предотвратява дислокация и
осигурява пълното му раздуване.
Навлизането на ново поколение стентове, надеждно
премонтирани на нископрофилни висококачествени балони, позволява директното имплантиране на стента без
предилатация /дефиницията на директно стентиране/ при
повечето пациенти, кандидати за коронарна интервенция.
В проучването е направен сравнителен анализ на резултатите от директно стентиране и стентиране след
предилатация, на всички пациенти с коронарни интервенции и стентиране за три годишен период. Разгледани са
контраиндикациите и непрекъснато разширяващите се
индикации за директно стентиране.
Директното стентиране води до икономия на време и
Българска кардиология
УВОД
Лечението на пациенти с комбинирана съдова патология включваща коронарни, каротидни и периферни стенози е предизвикателство. Както едноетапното така и двуетапното “класическо” хирургично лечение е с висок периоперативен риск. Непрестанното усъвършенстване на
медицинската технология позволи приложението на ендоваскуларни методи на лечение при все по-усложнени коронарни и екстракоронарни съдови лезии. Това позволява да
се приложи на практика идеята за “глобална реваскуларизация” при такива пациенти.
ЦЕЛ
Проучването цели да се оцени ефикасността, сигурността и средносрочните резултати от комбинираното
ендоваскуларно и ендоваскуларно8 хирургично лечение на
пациенти с комбинирана съдова патология.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
От януари 2001 до юли 2002 г в СБАЛ “Св. Екатерина” се
осъществи реваскуларизация в повече от една съдови територии, комбинирайки ендоваскуларно и ендоваскуларно/
хирургично лечение при 67 последователни пациенти. Средната възраст на пациентите е 63±4.7г., преобладават
мъже-74%, с повече от два рискови фактора са 68%, в 3-ти
и 4-ти ФК САП са 48%. Огромната част са постъпили по
повод оценка и лечение на ИБС(96%). При 62% от пациентите е проведено комбинирано ендоваскуларно лечение, а
при 38% комбинирано ендоваскуларно и хирургично.
РЕЗУЛТАТИ
Регистрирани са следните усложнения: смъртност 1.4%, перипроцедурен нон-Q МИ-2.9%, ТИА-2.9%, перипроцедурен хематом –4.4%. Първичния успех при ендоваскуларните процедури бе 98%. При среден срок на проследяване от 12.5 месеца се установи рестеноза - 4.47%,
един (1.4%) късен, (на 6-ия месец) нон-Q МИ, два случая с
ТИА(2.9%), смъртност-0%.
ИЗВОДИ
Стратегията за глобална реваскуларизация при пациенти с комбинирана съдова патология, базираща се преди всичко на ендоваскуларните методи на лечение, е възможно да бъде прилагана в наши условия. Първичния успех
е висок и процентът на перипроцедурните усложнения е
относително нисък. Резултатите от средносрочното
проследяване са обещаващи.
54
10. ИНВАЗИВНА ОЦЕНКА
НА СЪРДЕЧЕН КОНТРАКТИЛИТЕТ:
МЕТОДИ, КЛАСИЧЕСКИ ПОКАЗАТЕЛИ,
НОВИ КОНЦЕПЦИИ, ИНТЕГРИРАН ПОДХОД
Д. Василев*, Ал. Доганов**, * “Емония Фарматех”,
**Национална Кардиологична Болница – гр. София
Правилната преценка на контрактилното състояние
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
на миокарда е от ключово значение за определяне прогнозата на протичане на сърдечните заболявания. Информацията получена неинвазивно, в редица случаи е недостатъчна и
се налага инвазивна оценка. Данните получени при сърдечна
катетеризация, позволяват най-точна оценка на съкратителната функция на миокарда и помпената функция на сърцето. Въпреки високата си информативност, болшинсвото
от индексите са зависими в различна степен от условията
на натоварване, а част от тях и от сърдечната честота.
Понастоящем двата индекса, освободени максимално от
влиянието на промените в пред и следтовара, са времезависимия максимален телсистолен еластанс (Емах) и релаксационния индекс (R). Благодарение на технологичния напредък, в ежедневната клинична практика навлизат методи
за тяхното определяне, които до неотдавна бяха приоритет на изследователските лаборатории. Новите методи позволяват непрекъснато проследяване на абсолютните стойности и промените на големината на сърдечните
обеми, налягания и кръвоток с регистрация в реално време за различен период. Това позволява на лекуващия лекар
да си изгради цялостна обективна престава за функционалното състояние на сърдечносъдовата система, а оттам и
качествено подобряване на терапевтичния подход.
11. СТРАТЕГИИ ЗА БОРБА С РЕСТЕНОЗАТА СЛЕД
ПТКА И КОРОНАРНО СТЕНТИРАНЕ
И. Петров, Ю. Джоргова, Н. Димитров,
Д. Трендафилова, Ал. Чирков,
Клиника по Кардиология, СБАЛ “Св. Екатерина“, София
УВОД
Още след първите случаи на балонна коронарна ангиопластика, извършени от Andreas Groentzig през 1976 год.,
рестенозата е съществен терапевтичен проблем. Той
съобщава за рестеноза и необходимост от повторна процедура при около 40-50% от пациентите. Понастоящем
процентът на рестеноза след балонна ангиопластика е
около 30-40%, а след стентиране- 12-20%. Имайки пред
вид нарастването на броя на пациентите подложени на
коронарна ангиопластика, може да се прецени, че все повече пациенти ще постъпват за лечение по повод коронарна рестеноза, която се превръща в голям терапевтичен и
икономически проблем.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Разглеждат се всички съвременни стратегии за предотвратяване и третиране на рестенозата, както и
резултатите от употребата на някои от тях в УБ “Св.
Екатерина” при 130 пациенти с рестеноза в периода от
януари 1996 г. до юни 2002 г.
Подробно се отделя внимание на най-актуалните
методи, а именно- оптимално имплантиране на стент
използвайки IVUS, Debulking процедури (Rotablator и DCA)
преди стентиране, употреба на ново поколение стентове, покрити с цитостатици, брахитерапия, криотерапия, системно и локално приложение на новоразработени
антипролиферативни медикаменти.
ИЗВОДИ
Рестенозата продължава да бъде голям медицински и
финансов проблем въпреки рутинната употреба на стентове.
• Научните търсения постигнаха значителен напредък
при решаване на проблема
•
Bulgarian Cardiology
Резултатите от проведените проучвания са обнадеждаващи относно употреба на Брахитерапия при
вече възникнала рестеноза и относно имплантиране
на покрити с цитостатици стентове за превенция на
последната.
12. ТРАНСРАДИАЛЕН ДОСТЪП ПРИ ДИАГНОСТИЧНИ
И ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ
А. Доганов, В. Гелев, М. Хазан, П. Гацов, Р. Харизанов,
Ч. Шалганов
От 5-6 години транасрадиалният достъп за провеждане на диагностични и терапевтични процедури в кардиологията, се превърна от алтернативен в предпочитан
метод от водещи имена и институции в интервенционалната кардиология.
От 15 юни 2002г. в отделението по инвазивна кардиология бе въведено като рутинна практика провеждането
на коронарни процедури през артерия радиалис. В доклада
са описани методиката и резултатите от направените
при 200 поредни пациента диагностични и интервенционални процедури.
13. ЕДНОМОМЕНТНО КОРОНАРНА
ИНТЕРВЕНЦИЯ И МИТРАЛНА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА
А. Доганов, Л. Куситасев
Представен е случай на пациент със симптоматична митрална стеноза с ревматична генеза, подходяща за
митрална валвулопластика и сигнификантна лезия на среден сегмент на ЛАД.
Едномоментно, чрез феморален достъп, се извърши за
първи път коронарна интервенция с директно стентиране на ЛАД, последвана от митрална валвулопластика с
балон “Иное”. Комбинираната интервенция е извършена за
80 мин. при отличен краен резултат.
СЕКЦИЯ - АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
14. ВРЕМЕВИ ХАРАКТЕРИСТИКИ
НА ВЕГЕТАТИВНИЯ БАЛАНС
ПРИ ЛЕКА ХИПЕРТОНИЯ
Р. Прокопова1, М. Матвеев2, Ч. Начев1
по вътрешни болести, МБАЛ “Св. Ана”
2Централна лаборатория
за биомедицинско инженерство, БАН
При две групи лица – нормотоници (28) и с лека хипертония (23) - са изследвани промени в стойностите на
показателите за RR-вариабилитет в ЕКГ записи съответно сутрин (8–10 ч.) и следобед (14–16 ч.). За всяко лице
от двете групи записите са регистрирани в покой, при
хендгрип-тест и Валсалва маньовър. Времевите промени в трите проби при норомотониците са използвани
за корекция на промените, настъпили в RR-вариабилитета при леките хипертоници. Верифицираните по този
начин специфични за леката хипертония времеви трендове в RR-вариабилитета, като израз на промени в баланса
на вегетативната нервна система, са обсъдени в аспект
на допълнителна възможност за ранно откриване на начални промени в автономната регурация на сърдечната функция, подобряване на терапевтичния подход при пациенти
с такива промени и по този начин – за превенция на бъдещи високорискови сърдечно-съдови усложнения.
55
1Клиника
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
15. ПРОМЕНИ В ЕЛАСТИНОВИЯ ТЪРНОВЪР ПРИ
ПАЦИЕНТИ С АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Сн. Тишева*, Ст. Байданов**
*Кардиологична клиника –ИКО, **Секция”Биология”-ВМИ
Плевен
Еластичните влакна са последните,появили се във
филогенезата. Те са важна компонента на съдовата стена и осигуряват елястецетета и здравината на съдовете.Еластинът е фибрилерната структура, определяща в
голяма степен артериалния стифнес. Ето защо промените в параметрите на еластиновата обмяна биха могли да
бъдат показател за ранните промени при различните съдови поражения и в частност при артериалната хипертония.
Цел на проучването бе, с помощта на възможните у
нас имунологични методи да установим, какви промени
настъпват в еластиновата обмяна в хода на артериалната хипертония.
nidine (0.2 mg), Atenolol (50 mg), Verapamil (3 x 80 mg), Enalapril maleat (20 mg) и съответното плацебо (за последните
три медикамента) в продължение на 30 дни. Пациентите
бяха изследвани преди, 3 часа след еднократен прием на
съответният антихипертензивен медикамент или плацебо, след 7 и 30 дни с компютърна система за психофизиологични изследвания PPM-1.
РЕЗУЛТАТИ
Проучването не показа сигнификантни изменения на
психофизиологичните показатели в хода на лечението
(p < 0.05 за всички сравнения) при постигане на добър
контрол на налягането.
ОБСЪЖДАНЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изследваните медикаменти нямат негативен ефект
върху професионално значимите качества и могат да
бъдат използвани за лечение на артериална хипертония
при шофьори.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Бяха изследвани три групи:
А/ болни с умерена артериална хипертония без усложнения от страна на прицелните органи;
Б/ болни с предшествуваща умерена артериална хипертония и остър коронарен синдром ;
В/ контролна група от здрави лица
Проведено бе изследване на еластинови деградационни
продукти ЕДП и антиеластинови антитела/АЕА/ от IgA,IgG и IgM клас по модифицирания от Байданов и сътрудници ELISA метод.Резултатите бяха статистически обработени.
РЕЗУЛТАТИ
Количеството на еластиновите пептиди по метода ELISA са статистически достоверно различни в трите групи.Количеството IgA/АЕА са статистически достоверни по-високи в групите с артериална хипертония.
ИЗВОДИ
Установените промени ни дават основание да допускаме,че показателите на еластиновия търновър отразяват степента на поражение на съдовата стена при артериална хипертония.
16. ВЛИЯНИЕ НА АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИТЕ
МЕДИКАМЕНТИ ВЪРХУ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧНИЯ
ПЕРФОРМАНС
В. Цанова, Св. Торбова, Ал. Стойнев
Клиника по кардиоревматология, Национална
Многопрофилна Транспортна Болница, София, България
Българска кардиология
17. АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ
ПРИ ВОЕННИ ЛЕТЦИ С ЛЕКА ХИПЕРТОНИЯ
ПО ВРЕМЕ НА МАКСИМАЛНО ФИЗИЧЕСКО
УСИЛИЕ И +GZ-СТРЕС
Р. Нанчева, Р. Златев
Отдел по авиационна медицина, ВМА – ЦВМЕАМ, СОФИЯ
УВОД
Летците с повишени стойности на кръвното налягане са съществен проблем в авиацията, особено когато е необходим медикаментозен контрол на налягането. Редица научни съобщения сочат по-добра издържливост към екстремалните фактори на авиационната среда /хипоксия, понижено барометрично налягане, ускорения
на Кориолис/ при по-високи стойности на кръвното налягане. Преди да се започне с антихипертензивна медикация
за авиомедицинския специалист е важно да оцени издържливостта на хипертензивния пилот на физически и особено на +Gz- стрес.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
В 24 пилоти-изстребители на средна възраст 38,83
години, индекс на телесна маса 28,12 и диагноза лека хипертония са проведени максимален тест с физическо натоварване /велоергометрия/ и + G z- оценка с профил SACM.
Определена е издържливостта на G-ниво и G-продължителност. G-нивото се установява с реакцията на светлинен сигнал, а G-продължителността – на база на умората.
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
УВОД
Основното изискване към съвременното антихипертензивно лечение е да осигури добро качество на живот
и оптимална професионална активност.С оглед безопасността в системата на транспорта е необходимо антихипертензивният препарат да няма ефекти, които могат
да увредят когнитивните функции. Имайки предвид този
факт, ние сравняваме ефекта на различни групи антихипертензивни медикаменти върху когнитивните функции.
Всички хипертензивни пилоти са с наднормено тегло. Артериалното им налягане е леко над възрастовите и
популационни норми по време на максимално натоварване.
Те имат по-добро G-ниво и по-лоша G-продължителност
от нормотензивните контроли.
Нееднозначният отговор на +G z-стрес предполага
внимателна оценка на всички придружаващи обстоятелства, в един хипертензивен пилот, преди да се започне
антихипертензивно лечение.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Проведохме рандомизирано, плацебо контролирано
паралелно групово проучване. 145 хипертоници, по-голямата част професионални шофьори с лека до умерена артериална хипертония, бяха разделени на 9 групи и лекувани с
Verapamil Retard (240 mg), Nifedipin Retard (2 x 20 mg), Moxo-
56
18. ФАКТОРИ ЗА НЕПОВЛИЯВАНЕ
НА ПАЦИЕНТИ С УМЕРЕНА ЕСЕНЦИАЛНА
ХИПЕРТОНИЯ ОТ МОНОТЕРАПИЯ
Е. Богушева
Клиника по кардиология, МБАЛ “Царица Иоанна”, София
Разгледани са 100 случая на амбулаторни пациенти с
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
Bulgarian Cardiology
умерена есенциална хипертония /50 жени и 50 мъже/ на възраст от 33 до 62 години, лекувани с един препарат / диуретик, калциев антагонист, АСЕ- инхибитор, бета- блокер/ в стандартна начална доза, при които поради липса на
задоволителен ефект от монотерапия в продължение на 3
месеца, се е наложило преминаване към комбинирано лечение. Анализирани са показатели с евентуален неблагоприятен ефект върху резултата от лечението: пол, възраст,
давност на хипертонията, изходни стойности на артериалното налягане, съпътстващи заболявания /затлъстяване,
захарен диабет, дислипидемия, хиперурикемия/.
Направени са изводи за факторите, чието наличие или
комбинация би предсказало неблагоприятния резултат от
монотерапията и би ускорило приложението на комбинирано лечение с оглед предотвратяване на усложненията и
демотивацията на пациента.
Ние оценяваме диагностичната стойност на трансезофагеалната и трансторакална ехокардиография /ТЕЕ и
съответно ТТЕ/ при инфекциозен ендокардит на нативни клапи чрез сравняване резултатите от ТЕЕ и ТТЕ с анатомичните находки на 73 клапи, проверени хирургично или
аутопсионно. ТТЕ има по-ниска диагностична сензитивност и специфичност, в сравнение с ТЕЕ при откриване на
инфекциозен ендокардит на нативни клапи и ТЕЕ, дава възможност за по-ранно лечение.
19. КОЛАГЕНОВИТЕ ПЕПТИДИ ТИП IV И
АНТИКОЛАГЕНОВИ АНТИТЕЛА КАТО РАНЕН
МАРКЕР ЗА ПРОМЕНИТЕ В МИКРОЦИРКУЛАЦИЯТА
ПРИ АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Да се анализират някои особености в протичането и
затруднения в диагностиката и лечението на инфекциозния ендокардит.
Сн. Тишева*, Ст. Байданов**, * Кардиологична
клиника – ИКО, **Секция”Биология”-ВМИ Плевен ИКО
Сред 19-те различни колагенови типове,описани досега колаген тип IV е главният, представен в базалната мембрана. Увели-чението на колагеновия и еластиновия синтез при артериална хипертония е описан от Кееly et all.
Цел на проучването е да установим промените в количествата на колагендеградационните продукти/КДП/ и на
антиколагеновите антитела за колаген тип IV при пациенти с арте-риална хипертония.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Изследвахме три групи:
А/ болни с умерена артериална хипертония без усложнения от страна на прицелните органи;
Б/ болни с предшествуваща умерена артериална хипертония и остър миокарден инфаркт ;
В/ контролна група от здрави лица
Проведено бе изследване на КДП-IV и антиколагенови
анттитела/АКА-IV/ от IgA,IgG и IgM клас по модифицирания от Байданов и сътрудници ELISA метод.Резултатитее бяха статистически обработени.
РЕЗУЛТАТИ
Установихме статистически достоверно завишаване
на КДП при болните в Б група,което обясняваме с протеиновия излив в хода на ОМИ. Статистически достоверно
е снижаването на КДП –IV и повишаването на IgA –АКА-IV
в първата група.
21. КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧНИ
И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОБЛЕМИ ПРИ
ИНФЕКЦИОЗНИЯ ЕНДОКАРДИТ
Хр. Кожухаров, И. Ангелова, Н. Златарева, Е. Богушева,
Г. Стоянова, УМБАЛ “ Царица Иоанна”,
Клиника по кардиология, София
ЦЕЛ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
В проучването са представени 16 болни с инфекциозен
ендокардит. Заболяването е доказано с клинични, лабораторни и инструментални методи. При всички пациенти
е направено ехокардиографско изследване за доказване на
наличието, локализацията и морфологията на вегетации,
клапни лезии и регургитации, фистули, шънтове.
РЕЗУЛТАТИ
При четири болни, не се изолират причинители от
хемокултурите. Вегетации са намерени при 14 болни, единични, разположени на аортната и митрална клапа. При
всички пациенти се намират аортна и митрална регургитация от различни степени. Не се намират фистули, руптури и шънтове. При 14 болни, еволюцията е проследена за
няколко месеца. При един пациент е наблюдаван ембологенен мозъчен инсулт. Сърдечна недостатъчност е наблюдавана при 7 болни, от тях, свързана с прогресираща регургитация – при 3. Двама болни са оперирани, като при единия,
инфекциозният ендокардит е потвърден чак на операционната маса. Един е починал, като аутопсионната находка
потвърждава наличието на инфекциозен ендокардит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В наблюдаваната група болни се намират обичайни
прояви на инфекциозен ендокардит, но понякога заболяването протича атенюирано и нетипично. В тези случаи
е необходимо извършването на разширени и задълбочени
изследвания за поставяне на диагнозата.
ИЗВОДИ
Установените промени в първата група потвърждава,че при артериална хипертония е налице натрупване на
колагенпри лош котрол,но вероятно при нормотония се
последва от отделяне на КДП,които са стимул за продукцията на антитела.
СЕКЦИЯ – “ЕХОКАРДИОГРАФИЯ” 2
20. ПОДОБРЯВАНЕ ДИАГНОЗАТА НА
ИНФЕКЦИОЗНИЯ ЕНДОКАРДИТ ЧРЕЗ
ТРАНСЕЗОФАГЕАЛНА ЕХОКАРДИОГРАФИЯ
С. Гадева, Ю. Джоргова, Б. Баев, СБАЛ “Св. Екатерина”
22. МЕХАНИКА НА ЛЕВОКАМЕРНАТА СТЕНА ПРИ
ВИСОКОРАЗРЯДНИ АТЛЕТИ
Цв. Кътова, В. Йотова, В. Кръстев, Национална
кардиологична болница-София
В последните години, в набора на показатели за оценка на миокардния контрактилитет, все по-убедително се
налага показателят - средностепнно фракционно скъсяване, който по- добре характеризира миокардната функция
и предсказва прогнозата, особено при наличие на левокамерна хипертрофия.
Но определянето на този показател е твърде усложнено, използвайки елипсовидния, “двучерупков” метод, базиран
на данните за относителната миграция на циркумферент-
57
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
ните средни фибри към епикардиума по време на систола.
ЦЕЛ
Изхождайки от факта, че тъканният Доплер в М- мод
дава възможност за проследяване на движението на всяка точка чрез интегриране на тъканната скорост на точката и изчисляването на координатната информация, по
която тя се движи, си поставихме за задача да анализираме средностенната механика на лява камера чрез този
нов метод.
МАТЕРИАЛ, МЕТОД И РЕЗУЛТАТИ
Конвенционална и тъканна Доплер ехокардиография бе
направена при 10 елитни спортиста със ср. възраст 20±4
год. с увеличена ЛКММ / 240 гр/кg/кв м ., както и 10 здрави
младежи с подобни антропометрични показатели.
Средностенното фракционно скъсяване бе опредено
по двучерупковия метод, използван като стандарт. Данните бяха сравнени с ендокардното фракционно скъсяване чрез конвенционална М-мод ехокардиография. Въпреки
че, ендокардното фракционно скъсяване не показа разлики в двете групи / 27± 5 % към 30±4.8%/ средностенното
фракционно скъсяване бе макар и несигнификантно подтиснато при спортистите с диастолна дебелина на миокарда над 12мм /15.8±5% срещу 17±4.9%//
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тъканната Доплер техника може точно и бързо да
определи мFS.
Оценката на средностенната механика в сравнение
с конвенционалното ендокардно фракционно скъсяване
трябва да се предпочита когато се оценява миокарден
контрактилитет при левокамерна хипертрофия.
23. ХИПОПЛАЗИЯ НА АОРТНАТА ДЪГАПРЕДИСПОЗИЦИЯ ЗА АНЕВРИЗМАЛНА
ФОРМАЦИЯ СЛЕД ОПЕРАТИВНА КОРЕКЦИЯ НА
КОАРКТАЦИЯ НА АОРТАТА
Цв. Кътова, В. Йотова, Ст. Лазаров, Н. Арнаудов,
Вл. Пилософ, Национална Кардиологична Болница – София
При болните с коарктация на аортата, нерядко се
наблюдават аневризмални разширения. В основата им стоят: конгенитални аномалии на аортната стена в зоната на
коарктацията, следоперативно нарушаване на архитектониката на стената след резекция на коарктационния ръб,
използването на пач за аортопластика и не на последно
място- персистиращата хипертензия след операция.
МАТЕРИАЛ И РЕЗУЛТАТИ
Направихме ретроспективен анализ на 19 болни, оперирани за коарктация на аортата като 5 от тях - с дакронова заплатка. При един от тях установихме сигнификантна аневризма в зоната над операцията е при 4- несигнификантно за аневризма разширение. При пациентите с
дилатация на аортата бяха налице остатъчни аномалии:
бикуспидна аортна клапа с аортна стеноза и недостатъчност и дилатирана асцендентна аорта, рекоарктация при
2, ЛКХ- при 2.
Един от болните разви дисекация на аорта асценденс
и един - руптура на адвентицията с медиастинален хематом.
Българска кардиология
ност в тъканната пролиферация, наличие на абнормна
мезодермална тъкан и липса на α активни клетки.
Очевидно пациентите оперирани с дакронов пач почесто развиват аневризми, което обосновава необходимостта от регулярни ехокардиографски контроли за ранно откриване на аневризми при такива пациенти от една
страна, а от друга ограничаване/отпадане на тази техника. Особено в ситуация на пациенти с тъканни заболявания метод, на избор е ангиопластиката.
24. АБНОРМНАТА ХЕПАТОЮГУЛАРНА СКОРОСТНА
КРИВА – ИНДИКАТОР ЗА ДЯСНОКАМЕРНА
ДИСФУНКЦИЯ
П. Дичев – ОФД, МБАЛ – АД “Д-р И. Селимински” – Сливен
Целта на изследването бе да се потърсят промените в скоростните криви на югуларния и хепатален венозен кръвоток чрез перкутанна доплерова флоуметрия при
пациенти с ДКМП. Изследвани са 70 пациенти с различна
клинико-хемодинамична характеристика, преобладаващата част от които с исхемична ДКМП – 55, и остър миокарден инфаркт на ЛК – 5. Останалите 10 пациенти представляваха хетерогенна група. Чрез едно и двуразмерна доплерова Ехок. се определяше хемодинамичния статус на всеки пациент (размери и обеми на сърдечни кухини, ФС и ФИ на ЛК, диастолна функция, систолно налягане
в ДК, респективно а. pulmonalis, а чрез PW и CW – Доплер
се регистрираха югуларен и хепатален венозен кръвоток в
апнеа и при респирация.
Определен тип на кривата насочва към определена
хемодинамична характеристика на дясното сърце, като е
направен опит да се представи в хронологичен ред последователността на промените, в зависимост от прогресиране на ДК дисфункция. Наличието на ретроградни -prвълни и/или – d-вълни на кривата могат да индицират найранните стадии на ДК дисфункция. По-късно промените
се определят от много фактори и зависят от преобладаващите структурни и функционални интимни механизми
на нарушената хемодинамика, както и от взаимодействието между тях.
Доминиращ систолен ток FS>FD сигнификантно почесто корелира със запазен синусов ритъм, в сравнение с
предсърдно мъждене (p<0.02), а общо абнормната хепатоюгуларна крива корелира във висока степен с наличието на
ДП и ДК дилатация (p< 0.001) и с повишените налягания в
ДК, съответно в a. pulmonalis (p<0.001).
Велоергометричен тест с 25-50 Wt за 2 мин. може да
промени изходната нормална скоростна крива и да дискредитира нарушената ДК функция.
Авторът заключава, че хепатоюгуларният венозен кръвоток до голяма степен може да насочи към ДК дисфункция при пациенти с ихемична ДКМП и патологичните скоростни югуло-хепатални криви, винаги са свързани с ДК
дисфункция (систолна, диастолна или смесен тип).
ИЗВОДИ
През 1995 година, Bogaet и съавт. JACC 26,2,521-527 описва патофизиологичните основи на оформящата се аневризма при болни с коарктация на аортата като абнорм-
58
СЕКЦИЯ “ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНА КАРДИОЛОГИЯ” 2
25. ПТКА И СТЕНТИРАНЕ
НА НЕПРОТЕКТИРАН СТВОЛ НА ЛКА
Ю. Джоргова, И. Петров, Н. Димитров, Д. Трендафилова,
Ал. Чирков, Клиника по кардиология,
СБАЛ “Св. Екатерина“, София
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
26. ЕНДОВАСКУЛАРНО ЛЕЧЕНИЕ
НА МНОЖЕСТВЕНИ СЪДОВИ ПОРАЖЕНИЯ
ПРИ АРТЕРИИТ НА ТАКАЯСУ
УВОД
Засягането на ствола на лявата коронарна артерия
представлява най- тежката форма на атеросклеротичната болест на сърцето (ИБС) с тежка прогноза в краткосрочен план. “Златен стандарт” в лечението на това
състояние до скоро бе аортокоронарния байпас. Съществуват обаче състояния, в които хирургичното лечение е
или невъзможно, или с неоправдано висок риск - напреднала
възраст, тежко общо състояние(кардиогенен шок),тежки
придружаващи заболявания.
От друга страна, прогресът в техниката и модернизирането на съвременните интервенционални устройства доведоха до все по-успешното приложение на перкутанна ангиопластика, използвайки новите терапевтични устройства(стент, Ротаблатор, Дирекционална атеректомия) и честота на първична успеваемост,
доближаваща се до 100% (особено за медиалните стволови стенози).
Това превръща ПТКА в алтернативен на хирургията
метод при третирането на стволови стенози на ЛКА.
ЦЕЛ
Цел на проучването е да установи острите резултати, безопасността и късните резултати от ангиопластика и стентиране на непротектиран ствол на ЛКА.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
От януари 2000 г. до юли 2002 г. в Кардилогична клиника бяха третирани непротектирани стволови стенози на
ЛКА при 7 пациенти(6 мъже и една жена). При 5 от тях,
ангиопластиката бе осъществена по спешност в условията на кардиогенен шок(71%). При 4 (57%) процедурата бе
извършена под защитата на интрааортна балонна помпа(ИАБП). При един от пациентите, стентирането на ствола на ЛКА бе съчетано със стентиране и на 90% остиална
стеноза на ДКА.
РЕЗУЛТАТИ
Първичният успех е 100%. Усложнения: При двама (28%)
от пациентите (третирани в условията на кардиогенен
шок) се регистрира перипроцедурен преден трансмурален
МИ, а при още 2 (28%)- нетрансмурален МИ, смъртност0%, спешен АКБ-0%. Средният болничен престой е 4.3дни.
При клиничното проследяване (средно 9.2 мес.) рестенозата е 0%.
ОБСЪЖДАНЕ И ИЗВОДИ
В нашия опит и както показва литературната справка, ранната успеваемост на процедурата е около 100%.
Именно в това се състои най- голямото предимство - в
критичното състояние на пациента- изискващо изключитлно бърза намеса, успешно се премахва основното
патогенетично звено обуславящо нарушената коронарна
циркулация- без загуба на време.
В крайна сметка, може да се заключи, че подходящия
избор на пациент, наличността на подходящи стентове
правят селективното стентиране на незащитен ствол
сигурен метод, осигуряващ много добри близки и по-дълготрайни резултати.
Използването на ИАБП при нестабилни или високорискови пациенти, осигурява значителна хемодинамична стабилност и по този начин подобрява в голяма степен прогнозата.
Bulgarian Cardiology
И. Петров, Ю. Джоргова, Д. Трендафилова, Н. Чилингирова,
Н. Димитров, К. Карамфилов, Ал. Чирков, Клиника по
кардиология, СБАЛ “Св. Екатерина“, София
УВОД
Васкулитите са група автоимунни заболявания с разнообразни имунопатогенетични механизми. Един от най-често срещаните васкулити е артериитът на Такаясу (А.Т.),
който представлява възпалителна артериопатия, засягаща преобладаващо аортата и нейните основни клонове,
както и белодробните артерии. Лечението на АТ е предизивикателство. Консервативното лечение включва високи дози кортикостероиди и цитотоксични агенти. Опитите за радикално хирургично лечение са свързани с висок
процент рестеноза и реоклузия. Първите публикувани
резултати от ендоваскуларно имплантиране на стентове са обнадеждаващи.
ЦЕЛ
Цел на проучването е да се установи първичният
успех, усложненията, клиничния ефект и рестенозата
след ендоваскуларно лечение на съдови лезии, причинени
от артериит на Такаясу.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
От март 2001 год. до август 2002 год. в Клиниката
по кардиология към ИБ “Св. Екатерина” бяха третирани с ендоваскуларни методи 8 пациенти (Мъже - 25% (2/
8), Жени - 75% (6/8) с множествена коронарна и периферна
съдова патология, причинена от А. на Такаясу. Средната
възраст на пациентите е 47,3 години. Придружаващи заболявания - хипертония 50 %, ИБС - 37,5%, тютюнопушене 37,5%, диабет - 12,5%, хиперлипидемия- 12,5%, предшестващ инсулт - 12,5%. При 37,5 % от случаите бяха извършени комбинирани интервенционални процeдури поради
засягане на повече от една съдови територии.
РЕЗУЛТАТИ
Процедурният успех е 100%. Усложнения: смъртност
–0%, спешна хирургия-0%, остра оклузия-0%, ТИА-1/8
(12.5%). Клинично проследяване (средно 11.2 мес се установи рестеноза при 1 от 13 лезии (7.6%)- при пациентка със
стентиране на А. Субкл., която своеволно бе спряла противорецидивната профилактика с кортикостероиди и
имуносупресори.
ИЗВОДИ
Ендоваскуларните методи на лечение при артериит на
Такаясу, са нова съвременна алтернатива на медикаментозното и класическото хирургично лечение. Първичните
резултати в нашата група са отлични, а резултатите от
средносрочното проследяване са обнадеждаващи. Предпоставка за добри късни резултати е съпътстващата медикаментозна терапия.
59
27. РАЗЛИКИ В УВРЕЖДАНЕТО НА БЯЛАТА И ЖЪЛТА
АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИ ПЛАКИ ПРИ БАЛОННОТО
РАЗДУВАНЕ ПО ВРЕМЕ НА РСТА. ПРОУЧВАНЕ,
ИЗПОЛЗВАЩО КОРОНАРНА АНГИОСКОПИЯ.
Пл. Гацов1, К. Канамаса2, Т. Хайаши2, А. Кимура2,
М. Танигучи2, Т. Киошима2, К. Ишикава2,
1 – Национална кардиологична болница, София,
2 – Университетска болница Кинки, Осака
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
За жълтата атеросклеротична плака се приема, че
е по-мека и с по-тънка фиброзна капсула. Посредством
коронарна ангиоскопия, са изследвани 56 атеросклеротични лезии при 53 болни след успешна балонна ангиопластика.
Оценени са цветът на плаката, наличието на дисекация,
тромб и кръвоизлив в стената. Механичния стрес върху
стената бе изчисляван посредством налягането, времето и броя на раздуване на балона. Лезиите бяха разделени на две групи, в зависимост от цвета на плаката. При
22 лезии (39%) цветът на плаката бе жълт, а при 34 (61%)
– бял. Болните в двете групи не се различаваха по възраст,
рискови фактори и ангиографски характеристики на стенозите. При лезиите с жълт цвят по-често се срещаха
червен тромб (55% спрямо 19%, р=0.016), смесен тромб
(44% спрямо 8%, p=0.02) и кръвоизлив във стената (71
% спрямо 22%, p=0.003). Ангиографски в групата с жълти лезии се установиха по-често дисекации (67% спрямо
27%, p=0.009) и мътнота (“Haziness”) (86% спрямо 55%,
p=0.034). Нашето заключение е, че жълтата атеросклеротична плака е по-податлива на увреждане и образуване на
тромби при коронарна балонна ангиопластика.
28. ПРИЛОЖЕНИЕ НА РОТАЦИОНАЛНА
АТЕРЕКТОМИЯ (РОТАБЛАТОР) ПРИ СПЕЦИФИЧНИ
КОРОНАРНИ ЛЕЗИИ-ОПИТЪТ НА ИБ "Св. ЕКАТЕРИНА”
Ю. Джоргова, И. Петров, Н. Димитров, Д. Трендафилова,
Ал. Чирков, Клиника по кардиология,
СБАЛ “Св. Екатерина“, София
УВОД
Перкутанните коронарни интервенции (ПКИ) непрекъснато се усъвършенстват с технически нововъведения, като стремежът е да се преодолеят някои от ограниченията на балонната дилатация и стентирането при
специфични коронарни лезии. Показания за приложение на
високоскоростна ротационна атеректомия, ротаблатор
са именно такива комплексни, недилатируеми, калцирани,
остиални и дълги лезии, инстент рестеноза. Той увеличава
диаметъра на лумена не чрез разширяване на артериалната стена и разкъсване на плаката - както е при балонната
дилатация, а чрез отнемане и разпрашаване (пулверизиране)
на стенотичната плака. Обсъжда се техническата част и
процедурата по провеждане на ротационна атеректомия.
ЦЕЛ
Цел на проучването е да се установи ефикасността,
безопасността и постпроцедурните резултати при провеждане на ротационна коронарна атеректомия.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
От август 2001 г. до август 2002 г., в Клиниката по
кардиология са третирани с ротабалтор коронарни
лезии при 6 пациенти. Средната възраст на пациентите е
59 ±3.2 г. Характеристика на третираните лезии: остиални лезии-4 (66%), калцирани лезии - 2 (33%), тотална оклузия - 1 (16.6%). Диаметърът на използваните борчета
варира от 1.5 до 2.25мм. В 100% от случаите ротационната атеректомия е последвана от интракоронарно стентиране(ИКС).
РЕЗУЛТАТИ
Първичният успех е 100%, не са регистрирани големи
усложнения(ОМИ, спешен АКБ или смърт). При един пациент се регистрира феномен “но рефлоу”, успешно преодолян с интракоронарен нитрат и Реопро.
Българска кардиология
ИЗВОДИ
Ротационната атеректомия е ефикасен метод за третиране на специфични коронарни лезии, неподдаващи се на
стандартна балонна дилатация. При средносрочното проследяване не се установява нито една рестеноза, което
вероятно е свързано с постигания по-голям лумен благодарение на ротаблацията и използването в 100% на ИКС.
29. ПЕРКУТАННА АНГИОПЛАСТИКА ПРИ
ПЕРИФЕРНИ СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ- 5ГОДИШЕН ОПИТ В КАРДИОЛОГИЧНА КЛИНИКА
В. Балджиев, Претория, Южна Африка
В продължение на 5 години, в Кардиологична клиника
са проведени 133 периферни съдови интервенции за лечение на аортни аневризми, стенози, илео-феморо-поплитео-тибиални стенози, каротидни стенози, някои венозни заболявания, с или без коронарна интервенция.
При всички периферни интервенции е постигват задоволителен ангиографски и клиничен резултат. Усложнения са регистрирани в 5%, смърт при 2 случая, повторни интервенции при илео-феморална болест при 32%,
като ангиографска рестеноза е намерена при 34% при 3годишно проследяване. При всички пациенти е проведена
коронарна ангиография, на 158 коронарни съда е направена ангиопластика. В рамките на рутинната кардиологична
интервенционална практика, провеждането на периферни
съдови интервенции е възможно и приложимо. При избрани
пациенти, клиничните резултати са сравними с хирургичната практика.
30. НЕЗАБАВНА ХЕМОСТАЗА СЛЕД
ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ- КАПРИЗ ИЛИ
НЕОБХОДИМОСТ
R. Badger- IHC hospital, Provo; И. Мануков- Университетска
болница “Свети Георги”- Пловдив
УВОД
Доминиращ достъп за инвазивна диагностика(ИД) и
коронарни интервенционални процедури (КИП) е трансфеморалният. Въпреки намаля-ване размера на използваните интродюсери, е наложителен продължителен режим на
легло (включващ и едно пренощуване). Все по- широкото
използване на анти-агреганти, IIb IIIa инхибитори и ниско
молекулярен хепарин, повишава риска от локални постпроцедурни усложнения.
Цел на проучването е определяне ефикасността на
дивайси за съдово затваряне непосредствено след трансфеморални КИП
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
На 57 болни е извършена едномоментно ИД и КИП.
Използвана е стандартна методика. Веднага след завършване на всяка про-цедура е премахван артериалния интродюсер. При 42 от пациентите е постигната хемостаза с
помоща на Perclose-Techstar, a за останалите 15 е използван
Angio-Seal. Всички те са контролирани за поява на локални
усложнения.
РЕЗУЛТАТИ
При всички случаи е постигната успешна хемостаза
в рамките на 3±1 мин. за Angio-Seal и 11±1мин. за Perclose- Techstar. На 60 мин. на пациентите се разрешаваше да
стават. Не се регистрира образуване на локален хематом,
кървене или нарушение на кръвотока през засегнатия съд.
60
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
ОБСЪЖДАНЕ
Дивайсите за съдово затваряне са съществено средство в инвазивната и интервенционална кардиология.
Използваните два вида, еднакво успешно се прилагат, със
сравнимо време за постигане на хемостаза и раздвижване
на пациентите и удовлетворяват изискванията както на
последните, така и на операторите. И двата вида, прилагани с необходимия опит, не водят до поява на локални
усложнения.
31. ПЪРВИ СЛУЧАЙ НА ИЗПОЛЗВАНЕ НА
МИКРОХИРУРГИЧЕН БАЛОН (“CUTTING
BALLOON”) ПРИ КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА В
НАЦИОНАЛНАТА КАРДИОЛОГИЧНА БОЛНИЦА.
Пл. Гацов, Ал. Доганов, М. Хазан, В. Гелев, Ч. Шалганов,
Р. Харизанов, Национална кардиологична болница, София
Представен е случай на болен с успешно имплантиран интракоронарен стент на преден десцендентен клон
на лявата коронарна артерия. Болният постъпва няколко
месеца по-късно в Националната кардиологична болница
с рецидив на стенокардните оплаквания. На контролната коронарография се установява рестеноза във вътрешността на имплантирания стент. След неуспешен опит
за дилатация с обикновен балон за коронарна ангиопластика, е използван с отличен резултат нов тип балон с надлъжни остриета (“микрохирургичен”, “Cutting balloon”).
СЕКЦИЯ - “АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ” 2
32. ENAP, ENAP – HL И ENAP – H В ЛЕЧЕНИЕТО НА
УМЕРЕНА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Сн. Тишева*, М. Станева**, Д. Гайдарова
Кардиологична клиника-*ИКО,**РКО, МБАЛ-ВМИ-Плевен
ЕNAP,ENAP-HL и ЕNAP-HL са различни форми, съдържащи еналаприл малеат без или с 12,5мг или 25мг хидрохлоротиазид, на фармацевтичната фирма KRKA/СЛОВЕНИЯ/.
ENAP е проучен и познат медикамент за лечение на артериална хипертония.
ЦЕЛ на проучването бе да установим ефекта и поносимостта на готовите форми ЕNAP-HL и ENAP-H при пациенти с умерена хипертония, резистентни на монотерапия с ENAP.
МАТРИАЛ И МЕТОДИ
Изследвани са общо 60 пациенти са 55%/33/ жени
и 45% /27/ мъже на възраст от 46 до 72 години с умере-на артериална хипертония със систолно налягане 160-179 mm Hg и диастолно налягане 105-109 mm Hg.
Артериалното налягане /АН/ се измерваше трикратно в седнало положение. Пациентите са разделени на 3 групи-приемащи ЕNAP, приемащи ЕNAP-HL и приемащи ЕNAPHL. Проследяването продължи 7 седмици/една за елимини-ране на предшествуващия антихипертензивен медикамент и 6 седмици активно проследяване-АН, ЕКГ; в началото и в края- ПКК, урея, креатинин, серумен калий, холестерол, триглицериди, очни дъна. Терапевтичният ефект,
в зависимост от нормализирането на АН, се преценява
като много добър, добър, удовлетворителен, незадоволителен. Клиничната ефикасност се преценява в зависимост
от стойностите на АН и страничните ефекти .
РЕЗУЛТАТИ
Понижаване на артериалното налягане е постигна-
Bulgarian Cardiology
то при 90%/54/ от пациентите. Кръвното налягане се е
понижило от 167±7mm Hg на 132,5±5,4mm Hg за систолното и 106±2,7 на 83,1±2,1mmHg за диастолното налягане. Установено е статистически значимо снижение на
холестерола в групата с ENAP по време на лечението и
незначителни промени в останалите две групи. 4болни
/6,6%/ са отказали приема поради упорита кашлица,а двама /3,3%/ са преминали на друг вид антихипертензивни
средства по собствено желание.
Правят се изводи за много добрата ефективност и
поносимост на различните форми ENAP.
33. ПРОМЕНИ ВЪВ ФУНКЦИОНАЛНАТА
АДАПТАЦИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА
СИСТЕМА ПРИ МЛАДИ ИНДИВИДИ С ФАМИЛНА
АНАМНЕЗА ЗА ЕСЕНЦИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Н. Белова, Н. Цанева, Б. Пирьова – Катедра по физиология,
МУ- София
Целта на настоящето проучване е да се потърсят
промени в показателите на вариабилността на сърдечната честота (ВСЧ) и барорефлексната чувствителност
(БРЧ) у млади нормотензивни индивиди с наследствена
анамнеза за есенциална хипертония.по време на функционално изследване на сърдечно-съдовата система. Изследвани са 18 лица на възраст между 20 и 24 години, разпределени в две групи: нормотензивни без наследствена анамнеза (Н–) и нормотензивни с наследствена анамнеза (Н+)
за есенциална хипертония. Осъществен е непрекъснат
запис на електрокардиограма (ЕКГ) и на артериално налягане от пръст на ръката (Finapres) с помощта на аналогово-цифров преобразувател BIOPAC MP 100. ВСЧ е анализирана с помощта на метода на бърза Fourier трансформация. В протокола на изследванията е включена изометричната проба като стимул за симпатикусовия дял на вегетативната нервна система и пробата на Valsalva за оценка
на БРЧ преди и след изометричния тест.
Стойностите за систоличното артериално налягане изходно и в двете групи, са в границите на нормалните, но все пак са значимо по-високи у (Н+) – 126 срещу
102 mm Hg /Р<0,005/. Статистически достоверни различия в систоличното налягане у (Н+) и (Н–) се наблюдават и по време на изометричната проба и в периода на възстановяване /съотв. Р<0,05 и 0,02/. Диастоличното налягане у (Н+) също остава достоверно по-високо в периода на възстановяването, в сравнение с (Н–)
/Р<0,008/.
Изходно се откриват известни различия в показателите за ВСЧ между двете групи: показателят за мощността на спектъра на високите честоти (отразяващ парасимпатикусовите влияния върху сърдечно-съдовата система) е достоверно по-висок у (Н–) /Р<0,04/. Подобни са и съотношенията при нормализираните показатели на високите и ниските честоти (LF% и HF%) – HF%
е достоверно по-висок у (Н–) изходно /Р<0,05/ като израз
на преобладаващия парасимпатикусов тонус. Тези различия се запазват и подчертават в периода след изометричната проба, когато се явява значимо повишение и
при показателя LF/HF (приеман за показател на вегетативния баланс) – 4,34 у (Н+) срещу 2,01 у (Н–) /Р<0,04/.
Вътре в групата на (Н+), промените в продължителността на междустимулния интервал и отношението
61
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
LF/HF остават достоверно по-високи спрямо изходните
стойности и през фазата на възстановяване, отчетени с
помощта на почифтния t-тест /Р<0,04/. Данните за БРЧ
не показват различия между двете групи.
Тези резултати показват промени във вегетативната
регулация на сърдечно-съдовата система у нормотензивни млади индивиди с наследствена анамнеза за есенциална хипертония, които се подчертават по време на стимулиране на симпатикусовия дял при провеждане на изометрична функционална проба. Те позволяват разработването на неинвазивни методи за ранно откриване и профилактика на есенциалната хипертония.
Разработката е финансирана от Националния фонд за
научни изследвания към МОН, проект No Л-818/98.
34. ST-T ПРОМЕНИ ПРИ ПРИСТЪПНО
ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ
Е. Богушева, Е. Кинова, Р. Пелов, Хр. Кожухаров
Клиника по кардиология, МБАЛ “Царица Иоанна”, София
Разгледани са 52 случая на пациенти с пристъпно предсърдно мъждене, лекувани в клиниката през периода 20012002 година. Изключени са такива с клапна патология или
допълнителна връзка. Анализирани са ехокардиографските
показатели дебелина на лява камера и междукамерен септум, размери на лявото предсърдие, сегментна кинетика, фракция на изтласкване, рентгенологично- кардиоторакален индекс, анамнеза за ИБС, поредност на пристъпа,
съпътстващи заболявания, предхождаща и актуална терапия, ензими за миокардна некроза, липиден статус. Проследена е ЕКГ динамиката 24 часа след възстановяване на
синусов ритъм. При пациентите с ST-T промени от исхемичен тип, но без основания за приемане на остър коронарен синдром, е осъществена РЕП. В случаите с патологична проба към антиаритмичната терапия са прибавени бета-блокери и нитрати. Проследена е честотата на
рецидивите на предсърдно мъждене.
Направени са изводи за мястото на антиисхемичната
терапия в противорецидивното лечение на предсърдното мъждене.
35 ЕЛЕКТРИЧЕСКА КОНВЕРСИЯ НА РИТЪМА ПРИ
ПРИСТЪПНО ТРЕПЕРЕНЕ НА ПРЕДСЪРДИЯТА –
ЗАВИСИМОСТ ОТ ЛЕВОПРЕДСЪРДНИТЕ РАЗМЕРИ
И МЕДИКАМЕНТОЗНАТА ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Н. Кючуков, Н. Атанасов, К. Кючуков, Кардиологична
клиника, Медицински университет – Пловдив, Научен
ръководител: Проф. д.р А. Джурджев дмн
УВОД
Появата и персистирането на надкамерните тахиаритмии /НТА/ води до каскада от електрофизиологични и
анатомични промени в предсърдията, които сами по себе
си са причина за по-нататъшно задържане на ритъмното
нарушение. Докато проблемът е достатъчно добре проучен по отношение на предсърдното мъждене, то съществуват сравнително ограничен брой публикации относно
зависимостта между левопредсърдните размери и токовата мощност за постигане на синусов ритъм при пристъпно предсърдното трептене.
Българска кардиология
но електрокардиоверзио за постигане на синусов ритъм
при пристъпно трептене на предсърдията и размерите
на ляво предсърдие, като същевременно оценим ефекта и
на антиаритмичната премедикация.
МАЕРИАЛ И МЕТОДИ
Бяха анализирани 109 пациенти, лекувани в СИТР на
Кардиологична клиника на Медеценски университет –
Пловдив за периода 01/1999 – 03/2002 година с диагноза
пристъпно трептене на предсърдията. Бяха съпоставени следните величинии: нозологични единици,, тип антиаритмик, токова мощност за установяване на ритъм, размери на ляво предсърдие, успеваемост в регуларизацията
на ритъма.
РЕЗУЛТАТИ
Установява се умерена корелативна зависимост между левопредсърдните размери и токовата мощност за
установяване на синусоов ритъм при предсърдно трептене. При изследвания контингент не се установява статистически значимо влияние на типа използван антиаритмик върху токовата мощност за установяване на нормален ритъм.
36. ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ И МОЗЪЧНО
СЪДОВИТЕ ПРОЦЕСИ – АКТУАЛЕН ПРОБЛЕМ В
СЪВРЕМЕННАТА КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ
М. Икономов, ДКЦ “Свети Георги” - Хасково
Актуален проблем в съвременната кардионеврология е и предсърдното мъждене - кардиоемболизма и възникващите нарушения на мозъчното кръвообръщение.
Извършено е проучване по проблема чрез аналитични схеми при общопрактикуващи лекари и кардиолози, работещи в амбулаторната мрежа в условията на съвременния
здравен мениджмънт и с НЗОК - 2002 г. Данните показват,
че в диагностичен аспект, при отделните клинични форми
на предсърдното мъждене /ПМ/, наред с приложението на
съвременните кардиологични методики, се налага и обективизирането и на мозъчно-съдовите процеси /МСП/ чрез
невроизобразителните методики - КАТ, ЯМР - особено
при “тихите”, асимптомно протичащи мозъчни исхемични
инсулти. Наред с рутинната кардиотонична терапия при
болните с ПМ, при установени МСП, се налага включването и на адекватна невроактивна терапия с оглед и на профилактиката и на късните мозъчни последици. Невроизобразителните методики позволяват обективизирането и
на червените мозъчни исхемични размекчения, имащи пряка корелация с прилагането на антикоагулантната терапия. Кардионеврологичната патология при ПМ поставя и
проблема за внедряването в практическата дейност на
индекса за вероятност от мозъчен инсулт /STROKE PROBABILITY INDEX - STPI/ при ПМ.
В съвременната кардионеврология, проблемите на
патологията на ПМ и МСП в главния мозък, изискват комплексен интердисциплинарен подход.
ЦЕЛ
В настоящото проучване си поставихме за цел да
установим зависимост между мощността при синхрон-
62
37. КАМЕРНА ЕКСТРАСИСТОЛИЯ ПРИ ЕЛИТНИ
СПОРТИСТИ С ПРЕВАЛИРАЩО ИЗОМЕТРИЧНО
НАТОВАРВАНЕ- ФИЗИОЛОГИЧЕН ФЕНОМЕН ИЛИ
ПРЕДИКТОР ЗА ВНЕЗАПНА СЪРДЕЧНА СМЪРТ ?
Цв. Кътова, Р. Милушева, Б. Паунчева, Р. Пенчева
Национална кардиологичнса болница-София, Национален
център “Спорт и Здраве”
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
ЦЕЛ:
Внезапната сърдечна смърт е трагичен факт, неочаквано случващ се във всички възрастови групи.Основната
причина са камерните аритмии. В хода на рутинно провежданите максимални тестове с натоварване, при елитни спортисти се установява на последното стъпало от
натоварването при някои от тях поява на камерни екстрасистоли. Поставихме си за задача да анализираме променената електрическа активност на тези спортисти с
морфологичната и Доплер ЕХОК характеристика.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Изследвахме 92 спортиста /колоездене, ски бягане, академично гребане, футбол/, разделени в две подгрупи, съобразно спортните им постижения, както и контролна група
от 25 здрави лица, сравними по антропометрични данни със
спортистите. При всички бе направен максимален тест с
натоварване на тредмил, с анализ на достигнатата максимална честота, максималната кислородна консумация /ml/
min./кg, максималната работа в km/h, времето на натоварването в мин. и оценка на камерните екстрасистоли .
При всички изследвани лица реализирахме стандартна 2Р ЕХОК за дефиниране на типа левокамерна геометрия,
както и Доплер анализ /PW-Dopler и TDI- анализ на показателите за диастолна левокамерна функция/
РЕЗУЛТАТИ
В групата на елитните спортисти, превалиращ бе
моделът на ексцентрична ЛКХ, докато в подгрупата на
спортисти с по- леки натоварвания 35% -бяха с нормална геометрия, 24% с хипертрофично ремоделирана лява
камера и 41%- с ексцентрично ремоделиране.
Систолната ЛК функция, субепикардно - не показа разлики в трите групи, докато при анализ по-дългата ос се
намериха макар и несигнификатни разлики в групата на
спортистите спрямо контролата здрави лица. В диастолния профил, разликите бяха сигнификантни. Спортистите с високи резултати демонстрираха свръхнормална
диастолна функция, увеличен диастолен резерв.
Тази подгрупа показа достоверно по-висок капацитет,
по- голяма продължителност на теста, но и в 42% наличие
на ЕКГ промени / непълен ДББ, ST-депресия в левите прекордиални точки V4-V5 и ST-елевация във V1-V2. При 5 от
тях, на върха на натоварването се регистрираха камерни
екстрасистоли. При тях ЕХОКГ анализ показа морфологични промени – ЛКХ /1/ и измерени хипертензивни стойности на кръвното налягане в покой /1/, аортна инсуфициенция при анамнеза за чести тонзилити /1 спортист/.
Bulgarian Cardiology
*Клиника по кардиология и сърдечна хирургия
“Св. Екатерина”, **Клиничен център по нуклеарна медицина
и лъчетерапия, Медицински университет-София
При 26 пациента с доказана чрез селективна коронарна ангиография (СКАГ) коронарна болест, е извършена
стрес-миокардна перфузионна сцинтиграфия, с цел откриване и определяне на обхвата на обратимите перфузионни нарушения и наличието на функционално обратим миокард. Използвано е: субмаксимално, или симптом-лимитирано физическо натоварване. При 8 от пациентите, диагностичната СКАГ е съчетана с терапевтична балонна
ангиопластика и стентиране на 1 или повече съдове. В
този случай, миокардната перфузионна сцинтиграфия оценява ефекта от процедурата. При 18 други, се преценява наличието на витален обратим миокард при хронични
оклузии или общо наличието на рисков миокард. При 6 от
7-те пациенти с терапевтични процедури липсват данни за свързани с усилието перфузионни нарушения, с много добра прогноза за пациентите. При един, с неуспешен
опит за перкутанна ангиопластика, са налице перфузионни
нарушения. При пациентите, оценявани за рисков и обратим миокард, като рискови за бъдещи исхемични инциденти, са определени 10 от тях. В заключение може да се
каже, че миокардната перфузионна сцинтиграфия е показана и след СКАГ, поради комплексната оценка на рисковия
миокард, на наличието на витален миокард, на влиянието
на колатералната циркулация. Важно е също определянето на пълнотата на реперфузията, постигната при някои
от терапевтичните процедури и особено при реваскуларизацията на няколко съда.
39. ПРИЛОЖЕНИЕ И ПРЕДИМСТВА НА GATEDSPECT ТЕХНИКАТА ПРИ ПЕРФУЗИОННАТА
СЦИНТИГРАФИЯ НА МИОКАРДА
М. Гарчева, И. Петров, Ю. Джоргова
Клиничен център по нуклеарна медицина и лъчетерапия,
Университетска клиника по кардиология и кардиохирургия
“Св.Екатерина”*, Медицински университет-София
При 35 пациенти с доказана, или обсервирана исхемична болест на сърцето (ИБС) вместо конвенционалната
миокардна перфузионна SPECT-сцинтиграфия бе използвана
gated-SPECT, която позволява определяне и на функционални показатели на лявата камера. На таблица са представени изследваните групи пациенти и получените допълнителни диагностични критерии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
От получените данни заключаваме, че спортистите са изглежда с по-висок риск от развитие на камерни
екстрасистолия в края на максимални натоварвания от
контролната група. Наличието на камерни екстрасистоли, при пиково натоварване, е добре да послужи като сигнал за търсене на подлежаща кардиомиопатия.
Дигности
ка на ИБС
n=7
Перфузи- Индуцира
онни
ни перфузионни нарушения
Диагнос
тика на витален миокард
n=20
ДД**
Диагностика
артефакт/ на X-с-м
перфузионен n=3
дефект n=2
Обрати
мост на перфузионния
дефект
Перфузионен дефект
в област на
атенюация
? Липсва сигу- Перфузионни
рен критерий нарушения на над
40% от съдовите територии
Изчезване на
дефекта в
крайна систола
Недоста
тъчно
повишаване/
намаляване
на ФИ ЛК при
субмаксимален
стрес
Функци- Недостатъч- резидуално
онални но пови
движениесисшаване/
толно заденамаляване на беля
ФИ ЛК+ при ване, повишасубмаксимал- ване на ФИЛК
но физическо след нитрати
обременяване
(стрес)
СЕКЦИЯ –
“ДИАГНОСТИЧНИ ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ”
38. ПРИЛОЖЕНИЕ НА МИОКАРДНАТА
ПЕРФУЗИОННА СЦИНТИГРАФИЯ СЛЕД
СЕЛЕКТИВНА КОРОНАРНА АНГИОГРАФИЯ
М. Гарчева, И. Петров, Ю. Джоргова
63
ДД на ИКМП*** и
ДКМП****
n=3
Сегментни кинетични нарушения и сегментни промени в систолното задебеляване
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
**ДД-диференциална диагноза *** -исхемична кардиомиопатия
****ДКМП-идиопатична дилатативна кардиомиопатия
ФИЛК+-фракция на изтласкване на лявата камера
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Gated-SPECT има добавъчна стойност за диагнозата,
диференциалната диагноза и определянето на функционалните последствия на исхемичната болест.
40. КЛИНИЧНА, НЕВРОСОНОГРАФСКА И
ТЕРАПИВТИЧНА ОЦЕНКА НА МОЗЪЧНИЯ
МИКРОЕМБОЛИЗЪМ ПРИ БОЛНИ С МЕХАНИЧНИ
СЪРДЕЧНИ КЛАПНИ ПРОТЕЗИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Изследвахме 28 пациенти, оперирани за коарктация на
аортата със средна възраст 33 години средно 9.4 ± 7 години след операцията, от тях 11 с бикуспидна аортна клапа.
Анализирахме следните параметри в покой, както и по
време на натоварване на Тредмил по протокола на Bruce:
- градиент на налягането ръка/крак,
- двуразмерно дефинирана левокамерна мускулна маса /
ЛКММ/,
- максималния и среден градиент на коарктационно място /Доплер ЕХОК/
РЕЗУЛТАТИ
М. Станева, Т. Донова, Л. Спасов, Г. Мутафов, М.
Йорданова, В. Костова, Д. Начева, Болница”Лозенец” София
Цел на проучването е установяването на мозъчни
микроемболични сигнали (МЕС) като причина за неврологични усложнения (НУ) и тяхното лечение при болни с
механични сърдечни клапни протези (МКП).
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Изследвани са 80 болни на средна възраст 48,6 г.(2972 год.), от 6 месеца до 9 години след имплантиране на
МКП (митрална -39, аортна - 29 и митрална и аортна - 12),
с нормална протезна функция, без тромботични маси в
сърдечните кухини. Контролната група е от 25 здрави на
средна възраст 43,4 г. (35-65г.). Определи се броят на МЕС
чрез Транскраниално Доплерсонографско мониториране на
кръвотока в двете средно-мозъчни артерии. На болните
с установени МЕС, към антикоагулантната терапия (АКТ)
се включи и антиагрегант (ААТ) (дипиридамол или/и аспирин) и се проследяваха от 6 месеца до 2 години..
Средният градиент "ръка-крак" в покой бе 3.6 ±1,3,
средния градиент на коарктационно място- 22мм±12,
като в 34% от пациентите градиентът, бе над 30мм Нg.
В условия на натоварването при 45% се повиши систолното налягане с 50мм Нg а диастолното с 5 мм Нg.
При същите пациенти пиковата разлика ръка/ крак стана
над 30мм Нg. Не установихме корелация между градиента
и ЛКММ. Градиентът на мястото на операцията корелира
със систолното налягане в покой, градиентът "ръка-крак"
в покой, както и пиковата разлика "ръка –крак". С най-висока сензитивност и специфичност за рекоарктация се оказа показателят пикова разлика "ръка/крак".
ИЗВОДИ
РЕП е диагностичен метод с ограничена стойност при
диагнозата на рекоарктация на аортата.
42. QRS ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ В 12 КАНАЛНА
ПОВЪРХНОСТНА ЕКГ ПРИ АТЛЕТИ ОТ ВИСОК
КЛАС
РЕЗУЛТАТИ
В контролната група не бяха регистрирани МЕС. При
43 болни (53,75%)се установиха МЕС (4-1230 МЕС/час).
От тях, с митрална клапна протеза са 23, с аортна - 14
и с аортна и митрална - 6. От болните с МЕС 8 (10%) са
асимптомни, 4 (5%) са с едностранен мозъчен инфаркт, 3
(3,75%)- с мултиинфаркта енцефалопатия и 33 (41,25%)със
субективни неврологични оплаквания. При 9 пациенти
(20,9%) МЕС изчезнаха спонтанно. След включване на антиагрегант към АКТ при 26 болни (60,4%) МЕС изчезнаха, а при
8 болни (18,6%) персистират МЕС, но значително редуцирани по брой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Установява се корелация между количеството на МЕС
и локализацията (митрална), броя (2) и типа на МКП и НУ.
Установяването на МЕС може да се използува като маркер
за по-висок риск от мозъчно-съдови усложнения при носителите на МКП, а комбинираната АКТ и ААТ намалява НУ.
41. ДИАГНОСТИЧНА СТОЙНОСТ НА РАБОТНАТА
ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФСКА ПРОБА ПРИ
ДИАГНОЗА НА РЕКОАРКТАЦИЯ НА АОРТАТА
ЦЕЛ
Българска кардиология
Цв. Кътова, В. Йотова, Т. Балабански, Вл. Пилософ
Национална кардиологична болница, София
ЦЕЛ
Цв. Кътова, И. Илиев
Национална кардиологична болница – София
ЕКГ феноменът “локализирана QRS пролонгация в десните прекордиални точки” е показател суспектен за аритмогенна деснокамерна диспластична кардиомиопатия при
продължителност в V1-V3>110 мсек.
Внезапна сърдечна смърт рядко се очаква и най-често
ни изненадва при млади, безсимптомни с добри спортни
постижения атлети. Целта на проучването бе да стратифицираме риска при атлети с висока степен на тренировъчна активност, анализирайки този феномен, като
получим повече информация за него в тази група.
МЕТОД
Проучихме повърхностните ЕКГ на 45 елитни спортисти /академично гребане, ски бягане, колоездене, кану каяк/
като определихме:
1. QRS продължителността в 12 отвеждания на ЕКГ
2. Определихме отношението на тази продължителност в V1+V3/ V4+V5.
3. При всички спортисти реализирахме стандартна
Доплер ЕхоКГ с морфометричен анализ на дясно сърце
РЕЗУЛТАТИ
Артериалната хипертония в покой е общоприет предиктор за рекоарктация. Съществува дебат относно диагностичната значимост на клиничните параметри. Тестът с натоварване е с неясна стойност при диагнозата
на това състояние.
При един спортист /колоездач/ установихме гранични
стойности на продължителността на QRS комплекса във
V1,V2,V3=110 мсек и отношение V1+V2 /V4+V5 = 1,1 / т.е.
под стойността препоръчана от други колективи като
суспектна за ритмогенна деснокамерна дисплазия. При
този спортист не се установиха данни от ехок анализ за
морфологични промени в дясна камера.
64
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
ИЗВОДИ
Независимо от използването на широк спектър изобразителни техники, за диагнозата на аритмогенната
деснокамерна дисплазия, ЕКГ диагностиката остава първи скриниращ метод за тази диагноза в групата на спортистите.
43. 5 ГОД. АНАЛИЗ НА СТРУКТУРАТА НА БОЛНИТЕ
С АОРТНА ДИСЕКАЦИЯ
В. Йотова, Цв. Кътова, В. Кръстев
Национална кардиологична болница
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
През периода 1996- 2001, в Националната кардиологична болница с ТЕЕ, са изследвани 153 болни, при които е
доказана аортна дисекация /мъже - 97 /63%/, жени-56/37%/ Използвани са двуравнинна и многоравнинна сонда / Aloka
875 SD, Toshiba Powervision 7000, Acuson Sequoia/
РЕЗУЛТАТИ
Разпределение на болните според класификацията на
ЕSС - 2001:
класическа аортна дисекация -108 /70.5%/
тип I De Bakey - 47 /43.5%/
тип II De Bakey - 17 /15.7%/
тип III De Bakey - 44 / 40%/
интрамурален хематом -11 /1%/
дискретна, къса дисекация - 7 /0.06%/
пенетрираща аортна плака, аортна улцерация вследствие руптура на плака -17 /1.6%/
В изследваната група пациенти, мястото на интималното разкъсване е установено при 43 /40%/ При 15 /
10.05%/ пациенти е установен втори, дистален руптурационен отвор или множество комунициращи отвори.
Аортна регургитация е регистрирана при 52 болни /
48%/
С парциална или пълна тромбоза на фалшивия лумен са
били 16 болни с тип I и тип II по De Bakey - /15%/ и 19 с тип
III по De Bakey - /17%/
Екстравазална течност е намерена при 32 болни, от
които в 24 - перикарден излив.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В изследваната група болни преобладават мъжете63%
Най-голям дял заемат пациентите с класическа аортна дисекация. Сравнително малка е групата с интрамурален хематом, като вероятно е подценена поради трудната диагноза.
Значителна част от пациентите са с частична или
пълна тромбоза на фалшивия лумен. Установяване на руптурационния отвор е осъществено при 40%
Всички резултати потвърждават важността на ТЕЕ
при диагнозата и характеризирането на аортната дисекация.
СЕКЦИЯ- “РАЗНИ”
44. ИЗХОД ОТ ИЗНОСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ
И РАЖДАНЕ /ЗА МАЙКАТА И ЗА ПЛОДА/ ПРИ
БРЕМЕННИ С ВРОДЕНА АОРТНА СТЕНОЗА
Цв. Кътова, В. Йотова, М. Цонзарова, И. Велковски, Вл.
Пилософ, Национална кардиологична болница-София
По време на бременност сърдечният дебит се увели-
Bulgarian Cardiology
чева с ~50%. При болните с аортна стеноза, обструкцията лимитира възможностите на сърцето за адекватното му увеличаване. По литературни данни / релативно постари съобщения до 1992 година/ смъртността при раждане при бременни с аортна стеноза е 11%.
ЦЕЛТА НА ПРОУЧВАНЕТО
Да анализира изхода от бременността при жени с вродена аортна стеноза в последните 10 години / 1993-2002
год/ и опит да се отговори на въпроса кога да се интервенира- преди или след раждането. Изследваните жени са
преминали през Сектора за диспансерен контрол на вродени сърдечни пороци към НКБ.
ДИЗАЙН НА ПРОУЧВАНЕТО
Изход за майката: белодробен оток, аритмии, внезапна смърт, нужда от спешна интервенция
Изход за плода: преждевременно раждане, респираторен дистрес, наличие на вродени малформации.
Проследихме 7 жени /със средна възраст 20.5±4 .4 години, контролирани в Детска кардиологична клиника след
раждането им, по повод на вродена аортна стеноза. При
един от тях се касаеше за тежка аортна клапна стеноза/ с площ на клапата <1 кв см и максимален градиент 90
mm Нg, при 3 - средностепенна стеноза с площ на аортното клапно отвърстие 1,2, 1,25, 1,5 кв см и пиков градиент между 40 и 60 mm/g и при други 3 жени - лека стеноза с
площ над 1,5 кв см и пиков градиент < 35mm/Нg.
Една от жените бе с комбинирана малформация /придружаващ DAP/, 1 с коарктация на аортата, при две се
касаеше за бикуспидия.
РЕЗУЛТАТИ
По време на бременността, градиентът бе достоверно по-висок спрямо изходния при всички жени.
При тези 7 жени имаше 10 бременности и 8 раждания.
Клиника на сърдечна недостатъчност /умерена/ имаше
само при болната с тежката стеноза, като същата жена
бе с трета бременност и второ раждане и с достоверно
увеличаване на обструкцията. В периода на износване на
бременността, същата жена бе с няколкократни пристъпа от надкамерна тахикардия.
При останалите бременни не се развиха усложнения,
както по време на износването на плода така и при раждането.
ИЗВОДИ
Пациентките с вродена аортна стеноза са преживяли успешна бременност, както при чиста клапна стеноза
така и в случаите на комбинирани аномалии.
Честотата на усложненията корелира с тежестта на
аортната стеноза.
45. БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ:
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИКО-АНАТОМИЧНИ
ПАРАЛЕЛИ
А. Ангелов, А. Кулова, И. Красналиев,
Катедра по обща и клинична патология, Медицински
университет Варна
Белодробните тромбоемболии (БТЕ) са третата по
честота причина за смърт от съдов произход след ОМИ и
мозъчните инсулти и продължават да бъдат актуален клиничен проблем.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
65
Проучени са 887 починали с БТЕ върху материал от 5
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
739 аутопсии за 15 годишен период (1984 – 1998). Статистическата обработка е направена по метода на алтернативния анализ.
РЕЗУЛТАТИ
Средната честота на БТЕ за изследвания период е 15,46±0,94%. Рискът за развитие на БТЕ у жени
(18,48±1,65%) е значително по-висок, отколкото у мъже
(13,66±1,12%) (Р<0,001). С най-висок риск за развитие на
БТЕ са свързани психичните заболявания (20,69±7,37%)
следвани от злокачествените тумори (18,72±2,54%),
сърдечно-съдовите заболявания (17,77±1,52%) и хроничните белодробни заболявания (15,11±2,73%). От БТЕ възникнали при сърдечно-съдови заболявания най-голям е
относителният дял на тези свързани с мозъчно-съдова
болест (35,80±4,52%), ИБС (24,02±4,02%) и артериална
хипертония в съчетание с генерализирана атеросклероза
(17,78±3,60%). По-голямата част от БТЕ (53,44±3,27%) са
масивни с обтурация на основния ствол, главните и лобарни клонове на белодробната артерия. Тази локализация на
БТЕ до голяма степен съответства на калибъра на венозните тромбози – потенциални емболични източници, които се откриват в 50,51±3,29%. Най-често те се локализират във венозните плексуси на малкия таз (46,43±4,62%) и
дълбоките вени на долните крайници (38,84±4,51%). Клинико-анатомичният анализ показва, че повече от половината от болните с БТЕ, са били в тежко състояние и не
са имали характерни симптоми. Значителна част от болните умират внезапно или до 24 час от приемането им в
болница. В 57,05±3,26% от случаите БТЕ са непосредствена, а в 32,13±3,07% допълнителна причина за смърт. Неразпознати клинично са 60,65±3,22% от БТЕ.
Заключение. За намаляване честотата и леталитета от белодробни тромбоемболии е необходим системен
подход с изработване на алгоритъм, включващ скрининг и
идентификация на рисковите групи, комплексна профилактика, диагностика и лечение на безсимптомните дълбоки
венозни тромбози.
46. ГЛОБАЛЕН КАРДИОВАСКУЛАРЕН РИСК
ПРИ ЖЕНИ
Й. Йотов, В. Сиракова, Н. Пенков
Кардиологична клиника, МУ-Варна
Заболяемостта и смъртността от сърдечносъдови
заболявания (ССЗ) при жени следва своя характерна възрастова крива. Рисковите фактори за ССЗ при женския
пол показват сходство и различия в сравнение с тези при
мъжете.
ством стандартна формула.
РЕЗУЛТАТИ
Средната стойност на общия серумен холестерол е
относително висока - 6,30 ±1,38 mmol/l, като варира между 3,31 и 9,54 mmol/l, без връзка с възрастта. Серумните
триглицериди са нормални - средно 1,44± 0,99 mmol/l. Систолното и диастолното АН са съответно 139,09 ± 21,50
mm Hg и 86,94±11,67 mm Hg. Систолното АН нараства значимо с възрастта - от 126 mm Hg във възрастта под 50
год. до 152 mm Hg при жени над 65 год. (р<0,0001). Българските жени над 45 год. имат наднормено тегло - среден
ИТМ 26,91±4,66 kg/m 2, а средното отношение талия/ханш
е 0,79 ± 0.07. Пушачки понастоящем са 20,5 % от жените,
а бивши - около 3%, като преобладава тютюнопушенето
в по-младата възраст (до 32,4% между 45-50 год.). Общият сърдечносъдов риск сред извадката е леко до умерено
повишен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Българските жени на възраст над 45 год. показват леко
до умерено повишен риск от ССЗ, като имат по-високи
стойности на серумния холестерол, систолно АН и ИТМ.
СЕКЦИЯ – “ДЕТСКА КАРДИОЛОГИЯ” 1
47. ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ (ТРАНСКАТЕТЪРНИ)
МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ВРОДЕНИТЕ СЪРДЕЧНИ
МАЛФОРМАЦИИ - ИСТОРИЧЕСКИ ОБЗОР.
СЕГАШНО СЪСТОЯНИЕ И ПОЛЗА ОТ ТЯХ У НАС
Н. Арнаудов, Клиника по детска кардиология, Национална
кардиологична болница, София
Интервенционалната кардиология възниква в средата
на 60-те години, като клон на детската кардиология със
създаване на метода на Rashkind и Muller за балонна атриосептостомия, който до днес е спасил живота на хиляди
новородени в цял свят с несъвместими с живота вродени
сърдечни малформации (ВСМ). Като допълнение на хирургичното лечение на ВСМ, в края на 20 век, тя се превръща в
негова реална и непрекъснато развиваща се алтернатива.
Цел на лекцията е с методите на историческия обзор
да запознаят слушателите с дешното развитие на интревенционалните техники при лечението на ВСМ.
С кратък анализ на резултатите от въведените у нас
методи и съотношението цена/ полза за пациента, в сравнение с алтернативното хирургично лечение да разкрие
положителните му страни и преимуществата у нас.
СЕКЦИЯ – “ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО” 1
ЦЕЛ
Да се изследват рисковите фактори и да се изчисли
глобалният сърдечносъдов риск при жени над 45 год.
48. ФИЗИЧЕСКИ КАПАЦИТЕТ И КАЧЕСТВО НА
ЖИВОТ ПРИ МЪЖЕ И ЖЕНИ СЛЕД КОРОНАРНА
РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Изследвани са общо 146 жени на средна възраст
58,14± 8,75 год. (ранг 45-74 год.). Проведена е анкета за
основни рискови фактори, свързани с начина на живот,
хранене, физическа активност и др. Извършени са антропометрични измервания на ръст, тегло, талия и ханш,
изчислени са ИТМ и отношение талия/ханш. Артериалното налягане (АН) е средна аритметична от две измервания в седнало положение през 5 мин. Изследвани са основни биохимични показатели - холестерол, триглицериди и
др. Изчислен е глобалният кардиоваскуларен риск посред-
Българска кардиология
А. Ангелов, В. Сиракова,
Първа Кардиологична клиника, МБАЛ ″Св. Марина″ Варна
Целта на настоящото проучване е да се установи
съществуват ли разлики в качеството на живот (КЖ)
между мъже и жени преживели коронарна реваскуларизация, както и да се потърси корелация между КЖ и физическия капацитет на болните.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
66
При 59 болни (12 жени – гр. А и 47 мъже – гр. Б) на ср. въз-
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
раст 62,9 ±7,2 (44-78) год., средно 46 (2-192) месеца след преживяна коронарна реваскуларизация (54 с аортокоронарен
байпас и 5 с перкутанна коронарна ангиопластика) са проведени клиничен преглед и велоергометричен тест. КЖ
при изследваните лица е оценявано с въпросниците Physical Activity Score (PAS) и Everyday-Life Questionnaire (EDLQ).
РЕЗУЛТАТИ
По отношение на демографските показатели: възраст,
местоживеене и образование липсват сигнификантни различия между гр. А и гр. Б. В сравнение с мъжете, при жените
преобладават пенсионерите (75% vs 42%, p<0,05). Делът
на болните без семеен партньор в гр. А е значимо по-висок
(33% vs 2%, p < 0.01). Симптоматични (ангина пекторис и/
или сърдечна недостатъчност) са съответно 33% и 55%
от болните в гр. А и гр. Б (p=NS). Фунционалният клас по
NYHA е по-добър в гр. А (2,1± 0,5 vs 2,5± 0,8, p < 0,05). KЖ оценено с PAS (3,35±1,1 vs 2,6 ±1,1, p < 0,05) и EDLQ (142 ±31,8 vs
170 ±26,7, p < 0,01) e по-добро в гр. Б.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въпреки някои ограничения, при проучването (малък
брой изследвани лица) се правят следните предварителни заключения:
- след коронарна реваскуларизация, при мъжете е налице по-добро КЖ в сравнение с жените
- по-доброто КЖ, при мъжете не корелира с по-добър
функционален клас или по-рядко наличие на кардиална симптоматика
- вероятно и фактори, независещи от половите различия, като семейно положение и трудова заетост, оказват
значително влияние върху КЖ.
49. ПРОГНОСТИЧНО ЗНАЧЕНИЕ НА МАРКЕРИ
НА МИОКАРДНА НЕКРОЗА И ВЪЗПАЛЕНИЕ ПРИ
БОЛНИ С ОСТРИ КОРОНАРНИ СИНДРОМИ,
ПРОТИЧАЩИ БЕЗ ST ЕЛЕВАЦИЯ
тезата, че е възможно използването на показатели на кардиомиоцитна некроза (Тропонин Т) и възпалителна активност (С-реактивен протеин, Intercellular Adhesion Molecule1 (ICAM1), Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (VCAM1) за идентифицирането на високорискови пациенти с ОКС
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
В проучването са включени общо 60 болни, приети в
клиниката с диагноза ОКС без ST елевация (нестабилна
стенокардия и нон-Q миокарден инфаркт). Кръвни проби
за изследване на TnT, CRP, ICAM1 и VCAM1 са събрани след
постъпване в интензивен кардиологичен сектор, преди
началото на антиисхемична и антикоагулантна терапия.
Концентрацията на TnT беше определена чрез имунохимична електрохемилуминисценция, на ICAM1 и VCAM1 чрез ELISA, а CRP, измерен чрез високочувствителен имунотурбодиметричен тест. По време на болничния престой, както и през първите шест месеца от началото на хоспитализацията, са отчетени честотата на сърдечните усложнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Серумни нива на тропонин Т >0.1 мкг/мл сред пациенти с остри коронарни синдроми имат независимо прогностично значение за появата на сърдечни усложнения.
Прибавянето на показател за възпалителна активност
подпомага откриването на високорискови пациенти, независимо от тропониновите нива.
50. ОЦЕНКА НА ЦЕРЕБРАЛНАТА
АВТОРЕГУЛАЦИЯ ПРИ БОЛНИ
С ИБС-ПОДОСТЪР ИНФАРКТ
НА МИОКАРДА
М. Станева, Т. Донова, М. Йорданова,
Болница ”Лозенец” София
Цел на проучването е изследване на церебралната
вазомоторна реактивност /ЦВР/ при болни с ИБС.
А. Постаджиян1, А. Цончева2, И. Кехайов3, Ч. Начев1
1 МБАЛ “Света Анна” – София, Вътрешна Клиника
2 Катедра по клинична лаборатория и имунология,
Медицински университет – София, 3 Секция по
молекулярна имунология, Институт по биология
и имунология на размножаването, БАН, София
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
УВОД
През последните две десетилетия бяха проведени
множество експериментални и клинични проучвания, които изучават ролята на цитокини, хемоатрактанти и
съдово-адхезивни молекули в инициацията и прогресията
на атеросклеротичния процес. Тези проучвания потвърждават предположението, че хроничния възпалителен процес в артериалната стена играе ключова роля в еволюцията на неусложнената атеросклеротична плака в комплексна и вулнерабилна атерома. Независимо от съвременните
антитромботични и фибринолитични агенти, и интервенционални процедури, рискът от смърт или нефатален миокарден инфаркт, усложняващи острите коронарни синдроми се оценява на 12-16% в хода на шест месечно проследяване. Използването на показатели за плаково
възпаление и кардиомиоцитна некроза би могло да подпомогне рисковото категоризиране на пациентите с остри
коронарни синдроми.
ЦЕЛ
Bulgarian Cardiology
Цел на проучването е да се докаже или отхвърли хипо-
Изследвани са 10 болни на ср. възраст 59,2 години (3569 г.) с ИБС-подостър инфаркт на миокарда на лечение с
бета-блокер, нитрат, АСЕ-инхибитор и антиагрегант
и ЕхоКГ ФИ над 40%. и контролна група от 20 здрави на
ср.възраст - 53,2 год. (32-65 г.). С Транскраниален доплерсонограф ATYS-TC-TO с 2 МHz трансдюсер се мониторира промяната на кръвотока в a.cerebri media /МСА/,
артериалното налягане /АН/ и сърдечната честота /СЧ/
по време на ортостатична и хипервентилационна проби.
РЕЗУЛТАТИ
Наблюдава се снижаване на средните стойности на
хемодинамичните показатели на мозъчния кръвоток и СЧ с
13% при болните, в сравнение с контролата. По време на
хипервентилацията се регистрира по-изразено снижаване
на диастолната и средната скорости /съответно с 26% и
28%/ при болните в сравнение с контролата /съответно
7% и 18%/. АН и СЧ се променят с 4,6% при ИБС, а при
здравите - съответно с 12,6% и 34%. По време на ортостатичната проба диастолната скорост намява с 6,25%,
а при контролата - с 21%. Систолното АН се понижава с
17%, диастолното АН нараства с 5% спрямо изходните
стойности / контрола - снижаване на АН с 4%/.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При болни с ИБС подостър инфаркт на миокарда е
нарушена ЦВР.
67
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
51. ЛЕТЦИ В ПОЛЕТ СЛЕД МИОКАРДНА
РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ
УВОД
Р. Нанчева,
ВМА -ЦВМЕАМ - Отдел по авиационна медицина
Доказана диагноза "коронарна болест" на сърцето /КБС/,
освен минималната /≤ 30% стеноза/, лекувана, или не,
медикаментозно, или посредством реваскуларизация
/ангиопластика, стент, байпас/, е трайно дисквалифицираща за летателна работа във военна авиация. Причината
е прогресията на заболяването, неговата непредсказуемост и стенозата, или запушването, без оглед на успешната реваскуларизация. Авиационните кардиолози непрекъснато правят проучвания и наблюдения за късните резултати след сърдечна реваскуларизация и възможностите за
безопасно разширяване на тяхната роля и при военни летци.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Ретроспективно са проучени здравните досиета на
летците /изключително от транспортна авиация/, претърпели ангиопластика, или байпас-хирургия и възстановени на летателна работа.
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
Дискутират се проследените в годините здравно
състояние на летците, резултати от изследванията, появата на сърдечни инциденти.
Данните потвърждават практиката на връщане към
летателна работа с ограничения само при военни летци с
минимална КБС. Необходима е изключителна коректност
и компетентност в оценката на състоянието след реваскуларизационните интервенции.
52. КОРОНАРЕН РИСК ПРИ РАЗЛИЧНИ
ПРОФЕСИОНАЛНИ ГРУПИ
С. Торбова, Е. Стойнев, В. Стояновски, В. Цветанова,
К. Икономова, Национална многопрофилна транспортна
болница – София
Популационни проучвания у нас установяват сравнително високо ниво на рисковите фактори за ИБС, найвече на артериалната хипертония.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Проучена е група от 191 лица, работещи в електротранспорта в София при условия на различни производствени вредности. Друга изследвана група е от 100 лица,
работещи информационния център на компания “Български държавни железници”, изложени предимно на психическо напрежение. Изчислен е коронарният риск въз основа на:
пол, възраст, систолично и диастолично артериално налягане, кръвна захар, серумен холестерол, наличие на левокамерна хипертрофия, анамнестични данни за тютюнопушене.
националния транспорт показва връзката между различните производствени вредности, от една страна, и рисковите фактори за ИБС, от друга. Установените стойности на коронарния риск са предпоставка за промяна на
начина на живот, а при нужда и съответно медикаментозно лечение.
53. РАННИ РЕЗУЛТАТИ СЛЕД АОРТОКОРОНАРЕН
БАЙПАС БЕЗ ЕКСТРАКОРПОРАЛНО
КРЪВООБРАЩЕНИЕ
УВОД
ОБСЪЖДАНЕ
Проучването върху горепосочените контингенти от
М. Йорданова, Л. Спасов, Г. Мутафов,
Болница “Лозенец” – София
В проучването са включени първите 89 болни с осъществен АКБ без ЕКК през периода 2000-2001 наблюдавани
проспективно до 3 постоперативен месец.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Средната възраст е 57 ± 9 години, от тях мъже-81,
жени-10 болни. Клиничната и ангиографска характеристика са представени в подробни таблици.
РЕЗУЛТАТИ
Пълна оперативна реваскуларизация е осъществена
при 73 болни, 82 %; непълна при 18 болни, 19,8% Средният брой графтове 3 /медиана /. При 7 случая, 7,9% интраоперативно се е наложил преход към ЕКК. Периоперативен миокарден инфаркт имат 4 болни, 4,5 %. Левокамерната функция остава непроменена при 79 болни /88,7%/,
включително при изходна левокамерна дисфункция, пред/
постоперативна ФИ ср. 57,5/54,6 %, р >0.5. Сигнификантно влошена ФИ се наблюдава при 6 болни, 6,7% ФИ средно
45,5/58,6%, р<0.01 с нормализиране на ФИ /ср.58,2%/ на 3
постоперативен месец. Предсърдно мъждене до 7 постоперативен ден се наблюдава при 29 болни, 32,9%. ST елевация тип епикардна лезия имат 62 болни, 76,4% Летален
изход е настъпил при 2 болни, 2,2%. На 3 постоперативен
месец субективно подобрение на състоянието се наблюдава при 83 болни /93,2%/. Рецидив на стенокардна болка
има при 1 болен, прояви на ЛСН-при 2 болни. При ВЕТ на 3
месец се наблюдава удължена продължителност на теста
10 мин в ср. с 6мин; по-високо ниво на натоварване 125 в
ср. със 75 W/s. Ангина при теста имат 2 болни, тиха исхемия-8 болни, 8,9%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
АКБ без ЕКК е осъществен успешно в 92,1% от случаите.
Наблюдава се ниска честота на фатални и нефатални
усложнения в ранния следоперативен период и на 3 постоперативен месец
54. ПРОМЕНИ В КОАГУЛАЦИЯТА ПРИ ОСТЪР
МИОКАРДЕН ИНФАРКТ
Кр. Карастанев1, К. Кичуков1, И. Леджев2, А. Джурджев1,
1Клиника по кардиология, Медицински унуверситет –
Пловдив, 2Централна институтска клинична лаборатория,
Медицински университет – Пловдив
РЕЗУЛТАТИ
Коронарният риск на лицата, работещи в електротранспорта е умерено повишен (11,66%) и нараства успоредно със стойностите на специализирания трудов стаж,
като между тези параметри е налице значима корелационна зависимост (r= 0,54). Направен е сравнителен анализ
на отделните показатели на изследваните професионални групи.
Българска кардиология
УВОД
Острият миокарден инфаркт представлява хиперкоагулабилитетно състояние, при което нормалният баланс
на прокоагуланти и фибринолитични фактори се измества в посока на хиперкоагулация, която общите скринигови
тестове не са в състояние на демонстрират. Съвремен-
68
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
ните молекулни маркери за доказване на това състояние в
последните години са обект на интензивни проучвания.
ЦЕЛ
Изследване на пакет съвременни коагулационни тестове и скринигови такива при остър миокарден инфаркт.
Сравнителен анализ на молекулните маркери за хиперкоагулация със стандартна коагулограма.
ИЗВОДИ
Резултатите от ВПК в кърмаческата възраст са много добри. Порцедурата е с относително нисък риск. В хода
на проследяването, при успешно премахване на клапната
стеноза, се наблюдава регресия на подклапния градиент.
56. СЪВРЕМЕННИ УСТРОЙСТВА ЗА
ТРАНСКАТЕТЪРНО ЗАТВАРЯНЕ НА
МЕЖДУПРЕДСЪРДНИ ДЕФЕКТИ / МПД/
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Изследвани са 31 болни с остър миокарден инфаркт,
доказан електрокардиографски и с лабораторни методи,
включващи обща креатинфосфокиназа, МВ-фракция и тропонин I. Контролната група включва 26 клинично здрави
лица сходни по пол и възраст. При всички пациенти беше
изследвана стандартна коагулограма /PT, aPTT, TT, FIB,Thr/
, както и F VII, Хепарин кофактор II, PrC, PrS, AT-III, резистентност към aPrC, TAT комплекс, PF 1+2, D-димери, α2AP, плазминоген и tPA. Извърши се статисти
СЕКЦИЯ – “ДЕТСКА КАРДИОЛОГИЯ” 2
55. ПУЛМОНАЛНА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА В
КЪРМАЧЕСКАТА ВЪЗРАСТ
А. Кънева, Н. Арнаудов, М. Цонзарова, И. Велковски,
Клиника по детска кардиология, пулмология и вродени
дефекти, Национална кардиологична болница, София
Цел на проучването е ретроспективен анализ на резултатите от валвулопластика на пулмоналната клапа /ВПК/
, извършена при кърмачета. За периода 1985- м. юли 2002
год. процедурата е приложена при 39 деца с клапна пулмонална стеноза /ПС/. Съпътстваща периферна ПС имат 3
деца. В 38/39 случая се отнася за високостепенна ПС, като
в 64%, тя е свръхтежка със супрасистемно налягане в дясна камера /ДК/. При ВПК кърмачетата са на ср.възраст
0,63± 0,27 год /0,08-1год./ с тегло 7,5±2 /3,5-12/ кг. Измереното налягане в ДК е 111±28 /70-220/ mm Hg и градиентът
през пулмоналната клапа- 94±28 /52 –195/ mm Hg. Използваният балон е 110- 140% от диаметъра на пулмоналния
пръстен, измерен ехографски или ангиографски.
А. Кънева, М. Цонзарова, Н. Арнаудов, И. Велковски
Клиника по детска кардиология, пулмология и вродени
дефекти, Национална кардиологична болница, София
Съобщават се началните резултати от използването
на две съвременни устройства за транскатетърно затваряне на МПД- устройствата на Amplatzer и Cardio seal.
Устройството на Amplatzer е имплантирано на 6 пациенти - 4 деца и 2 възрастни с изолиран, централно разположен МПД с размер 12-19 мм и значим ляво-десен шънт.
Дефектите са затворени с устройства 13-20 мм при
рентгеново време ср.9,2 мин /6-13 мин/. Непосредственият резултат при всички пациенти е много добър с пълно
затваряне на дефекта и липса на усложнения.
Устройството Cardio seal е приложено при 2 деца с
комплексни кардиопатии и еднокамерна корекция /тип
Fontaine/ с оставяне на фенестър. Затварянето на фенестъра води до намаляване на дясно-левия шънт и артериалната хипоксемия. Процедурата протича с много добър
клиничен резултат и без усложнения.
Дискутират се предимствата и недостатъците на
съвременните устройства за транскатетърно затваряне
на МПД, както и критериите за селекция на пациенти за
тези инвазивни процедури.
57. РАННИ И ОТДАЛЕЧЕНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ
ХИРУРГИЧНАТА ДЕКОМПРЕСИЯ НА ДЯСНА
КАМЕРА ПРИ АТРЕЗИЯ НА БЕЛОДРОБНАТА
АРТЕРИЯ И ИНТАКТНА КАМЕРНА ПРЕГРАДА
Б. Ганев, Г. Христов, С. Лазаров, П. Митев, В. Пилософ
Клиника по детска кардиология, пулмология и вродени
дефекти, НКБ - София
РЕЗУЛТАТИ
След ВПК, градиентът ДК/БА спада на 36 ± 28 /5-145/
mm Hg /р<0,001/. Много добри непосредствени резултати имат 12 деца. При 20 кърмачета, непосредствено
след ВПК, се измерва остатъчен градиент над 40 mm Hg
на клапно/4/, подклапно /10/ и клапно и подклапно ниво /6/.
Той е значим при 9 деца /при 4 на клапно и при 5 на подклапно ниво/. Умерен подклапен градиент е измерен при 11 деца.
Две кърмачета /5,1%/ завършват летално поради разкъсване на клапния пръстен и дисекация на пулмоналния ствол.
Усложнения са наблюдавани при още 10 деца, най-често преходни ритъмно-проводни нарушения, довели при едно дете
до мозъчен инсулт с трайна инвалидизация. ВПК се оказва
технически невъзможна в пет от случаите /12,8%/.
Децата са проследени за период от 4,5 ± 4,2 /0,5-13 /год.
В хода на проследяването, субпулмоналният градиент регресира за период 3-6 месеца след ВПК. РеВПК е извършена
при 4 деца с много добър резултат и 5 деца са оперирани.
В края на проследяването, всички деца с изолирана клапна
ПС, са с много добри резултати. Незадоволителните късни резултати при 3 деца се дължат на значима обструкция
на ниво бифуркация и клонове на БА /съпътстващи периферни стенози /.
Bulgarian Cardiology
ЦЕЛИ
При деца с атрезия на белодробната артерия и
интактна камерна преграда (Атр.БА- ИКП), след дяснокамерна декомпресия с трансануларна заплатка (ДКД- ТАЗ)
да се оценят: изхода по отношение на преживяемостта;
нарастването на дясната камера (ДК) като самостоятелна тенденция и съпоставено със соматичния растеж; Възможностите за въстановяване на двукамерна циркулация
следоперативно.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
Деветнадесет пациенти с горната диагноза са оперирани в периода 1989-1998, като 8 с ДКД- ТАЗ са проучени.
Средната възраст при операцията е 15 дни (4 до 58). Двама са имали предхождаща процедура/ операция: неуспешна ангиовалволопластика и хирургична валвотомия. При 2
има допълнително поставена системно- пулмонална (СП)
анастомоза. При останалите артериалният канал (АК) е
поддържан проходим с ПгЕ1 средно 7,5 дни (3 до 21). Преживелите са проследявани на 1, 6, 12 месец приблизително, а
след това - веднъж годишно. ДК е оценена ретроспективно на базата на ехокардиографските размери на трикус-
69
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
пидалната клапа (ТК). Последните служат и за изчисление
на стандартизираните и размери (Z стойност). Приети
критерии за двукамерна корекция: липсата на вътре- или
извънсърдечни шънтове; белодробна циркулация, поддържана изцяло от ДК. Данните са представени като медианна стойност с граници.
РЕЗУЛТАТИ
Трима пациенти са починали през първия следоперативен ден поради нисък сърдечен дебит, а 1/ 8 - на 30 ден от
сепсис. Останалите 4 пациенти са живи до приключване
на проучването. Проследявани са средно 62,5 месеца (45
до 90).
Предоперативната Z стойност на ТК е над -2,0 (близка до нормалната ДК). Няма статистически значима разлика по този показател между починалите и преживелите. Абсолютните ТК размери нарастват с възрастта, но
Z стойността има тенденция да намалява. Преживелите
са без хемодинамично значима обструкция на ДК. Всичките са с двукамерна циркулация след спонтанното затваряне на АК и форамен овале, настъпило след 1,8 (0,5 до 20) и
30 (7 до 75) месеца.
ИЗВОДИ
При пациентите с Атр.БА- ИКП ДКД- ТАЗ осигурява
дълготрайна преживяемост, но ранната следоперативна
смъртност остава висока.
Растежът на ДК изостава от соматичния.
Ранното извършване на операцията осигурява оптимално премахване на ДК обструкция и оттук- необходимите условия за възстановяване на двукамерна циркулация, дори и при субнормална ДК.
58. РЕЗУЛТАТИ ОТ КОМИСУРОТОМИЯ ПРИ
КЛАПНА АОРТНА СТЕНОЗА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
М. Павлова, А. Дашева, В. Пилософ, С. Лазаров
Клиника по детска кардиология, пулмология и вродени
дефекти, Национална кардиологична болница, София
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО
Оценка на оперативните резултати и еволюцията
след комисуротомия в детската възраст.
МАТЕРИАЛ
В нашия център за периода 1987 – 2002г. са направени
82 комисуротомии на аортна клапа.
Обект на проучването са 67 деца от преживелите
операцията, които са проследени поне една година след
операцията (от 1 до 20,08 г, средно 8,3 г, като 50 деца са
проследени над 5 г., а 26 деца над 10 г.). Пациентите са разделени в 2 групи, в зависимост от възрастта в момента
на операцията:
I група – 51 деца оперирани след 6 мес. възраст
II група – 16 деца на възраст под 6 мес. при операцията.
При всички случаи е направена трансаортна комисуротомия и само при един транвентрикулна. Наред с комисуротомията е направено бръснене на аортни платна при 21
деца, при 10 е направена допълнителна пластика на аортната клапа и при 7 пластика на аортата с перикард за разширяване на аортния пръстен. Допълнително при 5 е лигиран артериален канал, при 1 е отстранена клапна и подклапна пулмонална стеноза и при 2 е резецирана КоАо.
По хирургично описание, аортната клапа е трикуспидна при 16, бикуспидна при 36 и функционално бикуспидна при 15 деца. При всички случаи, диагнозата, показания-
Българска кардиология
та за операция и следоперативната оценка, се основават
на клинични данни и в болшинството от случаите на двуразмерно ЕхоКГ и доплерово изследване, като само 6 деца,
оперирани до 1989г. са изследвани интракардиално предоперативно.
Сравняват се ранните следоперативни резултати с
отдалечената следоперативна еволюция, анализира се
относителния дял на значимите рестенози или инсуфициенции на аортна клапа, наложили повторна операция или
интервенционална процедура. Потърсени са прогностични критерии за следоперативната еволюция.
59. ТОТАЛНО АНОМАЛНО ВЛИВАНЕ НА
БЕЛОДРОБНИТЕ ВЕНИ – СПЕКТЪР НА
ЕХОКАРДИОГРАФСКАТА И ХИРУРГИЧНА
ПРОБЛЕМАТИКА
И. Велковски, Н. Арнаудов, А. Лачева, С. Лазаров, П. Митев,
Клиника по детска кардиология, пулмология и вродени
дефекти, Национална кардиологична болница, София
Анализирана е периоперативната проблематика при 55
деца с тотално аномално вливане на белодробните вени
(ТАВБВ), индицирани за оперативно лечение въз основа на
диагностичен подход, използващ ЕхоКГ изследване като
дефинитивен метод за вземане на решение.Анализът обобщава резултатите от плановото и спешно оперативно
лечение при тази аномалия за периода 1990-2002 година.
Съпоставени са морфологичните и хемодинамични
ЕхоКГ параметри и описания с интраоперативната находка. Резултатите са обобщени в три основни подгрупи- 23
операции на ТАВБВ супракардиален тип, 28 - ТАВБВ интракардиален тип и 4 спешни интервенции при ТАВБВ инфрадиафрагмален тип.
Коментират се диагностични критерии с най – висока специфичност и сензитивност във всяка от групите,
дискутират се възможните диагностични “капани и грешки” и се поставя акцент върху прецизната морфологична
характеристика на ключовите за хирургичното решение
диагностични критерии при различните варианти ТАВБВ.
Анализират се най – честите придружаващи аномалии,
изискващи хирургична корекция и особености в следоперативното проследяване и поведение в различните подгрупи и съчетани лезии.
Диагностичната ефективност на ЕхоКГ метод е оценена както чрез непосредствените интраоперативни
описания, така и чрез приносите й за моделиране на периоперативното поведение и крайния изход от лечението в
отдалечения следоперативен период.
60. РЕЗУЛТАТИ ОТ ОПЕРАТИВНА ДВУКОРОНАРНА
КОРЕКЦИЯ НА АНОМАЛНО ИЗЛИЗАНЕ НА ЛЯВАТА
КОРОНАРНА АРТЕРИЯ ОТ БЕЛОДРОБНАТА
АРТЕРИЯ
Г. Христов, Ц. Луканов, С. Лазаров, П. Митев, И. Велковски,
А. Лачева, В. Пилософ, Клиника по детска кардиология,
пулмология и вродени дефекти, Национална кардиологична
болница, София
ЦЕЛ
Да се направи ретроспективно проучване за резултата от оперативната двукоронарна корекция на аномално
излизане на лявата коронарна артерия от белодробната
артерия /АЛКАБА/.
70
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
Всички 10 последователни пациенти с АЛКАБА, оперирани между 1987 – 2001, са включени в проучването. Средната възраст при диагнозата е 10,5 месеца (3,3-72), като
6 са под 1 година. Средният интервал между диагнозата и операцията е 2,0 месеца (0,1-14,0), средната възраст
при операцията е 16,5 месеца (4-84). Средният период
на проследяване е 3,9 години (0,9-13,8) до средна възраст
7,0 години (1,7-16,1). Диагнозата е била поставена по ехокардиографски данни и потвърдена с ангиография. Седем
пациенти са имали сърдечна недостатъчност /всички
кърмачета и 1 на 16 месечна възраст/. Девет пациенти
са били с намалена фракция на изтласкване /ФИ/ и левокамерна /ЛК/ дилатация. Осем пациенти са имали митрална инсуфициенция /МИ/ – тежка при 2, умерена при 4,
лека или минимална при 2. Всички пациенти са имали промени в ЕКГ – тип дълбок Q и ST-T промени при 5, само дълбок Q тип при 3 и само ST-T промени при 2. На всички
пациенти е направена оперативна двукоронарна корекция – директна аортна реимплантация при 6 пациента и
интрапулмонален тунел (Takeuchi) корекция при 4 пациенти. На нито един пациент не е правена пластика на митралната клапа /МК/.
РЕЗУЛТАТИ
Един пациент не е могъл да бъде изведен от екстракорпорално кръвообръщение след директна аортна реимплантация и е починал с данни за стеноза на устието на ЛКА
и остра миокардна исхемия. Средният престой в отделението за интензивно лечение е 10 дни (6-17), а средното
време на изкуствена белодробна вентилация е 72 часа (20264). До 30-ия следоперативен ден сърдечната недостатъчност изчезва само при двама; ФИ не се променя значимо; ЛК диаметър намалява с нормализация при 4 пациента; МИ намалява – при никой няма остатъчна умерена или
тежка МИ - 3 са с лека и 3 с минимална МИ; 3 от 4 с Takeuchi корекция са с незначима лекостепенна надклапна пулмонална стеноза. В края на периода на проследяване, пациентите нямат оплаквания, всички, с изключение на 2, имат
нормална ФИ (съответно 60 and 61%);и нормален ЛК диаметър; 1 пациент има лека, а 5 – минимална МИ; надклапната пулмонална стеноза остава лека; 3 пациенти имат
ЕКГ промени от ST-T тип. При всички 9 преживели пациенти не е имало показания за реоперация.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Това проучване потвърждава много добрите ранни и
късни оперативни резултати от двукоронарна корекция
на АЛКАБА без пластика на митралната клапа.
СЕКЦИЯ – “ИСХЕМИЧНА БОЛЕСТ НА СЪРЦЕТО” 2
61. ЕФЕКТ НА ЛЕЧЕНИЕТО С ATORVASTATIN
ВЪРХУ КОНЦЕНТРАЦИЯТА НА С-РЕАКТИВНИЯ
ПРОТЕИН ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТРИ КОРОНАРНИ
СИНДРОМИ
А. Постаджиян1, А. Цончева2, И. Кехайов3, Ч. Начев1
1МБАЛ “Света Анна” – София, Вътрешна Клиника
2Катедра по клинична лаборатория и имунология,
Медицински Университет – София
3Секция по молекулярна имунология, Институт по
биология и имунология на размножаването, Българска
академия на науките, София
Bulgarian Cardiology
УВОД
През последните години, редица ретроспективни и
проспективни проучвания с хидроксиметил-глутарил коензим А редуктазни инхибитори (статини) демонстрираха
статистически значима редукция на честотата на сърдечно-съдовите инциденти при минимален ефект върху
големината на ангиографски оценената коронарна стеноза. Предложени са няколко механизми, които да обяснят
нелипидопонижаващия (плейотропен) ефект на HMG-CoA
редуктазните инхибитори – подобряване на ендотелната
функция, намаляване склонността към тромбообразуване
и редукция на възпалителния процес в артериалната стена. Ефектът на приложението на статини в острия стадий при пациенти с остър коронарен синдром е обект на
активни проучвания. Изследването MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) демонстрира, че ранно започнатата, агресивна, холестеролопонижаваща терапия с Atorvastatin при пациенти с остри
коронарни синдроми, води до сигнификантно намаление на
честотата на повторни исхемични инциденти в хода на
16 седмично лечение.
ЦЕЛ
Настоящото проучване има за цел да оцени ефекта
на ранно започнатата терапия със Atorvastatin 10 mg при
пациенти с остри коронарни синдроми (нестабилна стенокардия и остър нон Q миокарден инфаркт) върху стойностите на C-реактивният протеин в хода на 12 седмично, проспективно наблюдение.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Проведено е рандомизирано проучване върху 40 пациенти, приети в клиниката с диагноза "остър коронарен синдром". Пациентите бяха рандомизирани в две групи: 20 на
стандартна медикаментозна терапия и 10 мг Atorvastatin,
започнат в рамките на 24 часа от приемането в интензивен кардиологичен сектор и 20 на стандартна медикаментозна терапия, без антилипемичен препарат. Пациентите бяха проследени клинично в продължение на 12 седмици. Концентрацията на CRP беше определена с високочувствителен имунотурбодиметричен тест в началото и
края на проучването.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рано започнатата антилипемична терапия с Atorvastatin 10 мг в острия стадий при пациенти с остър коронарен
синдром води до статистически значимо понижение на
стойностите на CRP. Понижаването на показател за възпалителна активност демонстрира един от потенциално благоприятните ефекти на статините сред тази група пациенти.
62. КЛИНИЧНА ЗНАЧИМОСТ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕТО
НА HMG – СО – А РЕДУКТАЗНИ ИНХИБИТОРИ
ПРИ ФАМИЛНА ХИПЕРХОЛЕСТЕРОЛЕМИЯ И
ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ
Л. Владимирова, В. Маркова, Т. Каремедчиева, А. Джурджев,
Кардиологична клиника, Катедра по клинична лаборатория
МУ – Пловдив
Острия коронарен синдром /ОКС/ се причинява от
тромбозиране на субстрата на руптурираната атеросклеротична плака. В ранния период след ОКС има висока честота на смърт и рекурентни исхемични събития /
поради прогресия и повишена нестабилност на обвиня-
71
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
емата атеросклеротична лезия/. През последните години, плаковата нестабилност се разглежда като комплексен процес: антилипидемичен, редуциране на плаковата
тромбогенност и възпаление. HMG-Co-A редуктазните
инхибитори /статини/ с плейотропния си ефект могат
да помогнат за стабилизиране на плаката. Генетичният
анализ /за полиморфизъм на LDL-рецепторния ген/ има важна роля за оценка на индивидуалния и фамилен риск.
за комплексност по Ambrose. Скоростта на кръвотока е
измервана чрез CTFC- Corrected TIMI Frame Count.
РЕЗУЛТАТИ:
Обикновени стенози
Комплексни стенози
Стенози с променена характеристика
Изходен % на стеноза
Контролен % на стеноза
Изходен миним. луминен диаметър/мм
Контролен миним.луминен диаметър/мм
Изходен CTFC
Контролен CTFC
ЦЕЛ
Да се установи дали започването на лечение със статини рано след ОКС, редуцира възникването на ранни
събития при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия.
МАТЕРИАЛ
Ние включихме 58 пациенти с лабораторни критерии
за ФХ и ОКС /клинични и параклинични данни/. Амплифицирането на LDL-R промотор и 18 екзона беше извършено чрез използуване на оригинална стандатизирана полимеразна верижна реакция /PCR/ -протокол и праймери с
CG-клампи на Techne. 35 от пациентите са лекувани с 10
мг Atorvastatin, както преди, така и след изявата на ОКС.
Контролната група е с 23 пациенти с ФХ и ОКС, не приемали статини. Пациентите са наблюдавани една година.
Оценка е правена на 1, 6 и 12 месец: 1. процент промяна на
липидните фракции; 2. поява на нови обективни исхемични
събития. Крайните събития са анализирани чрез използувани на вариационен анализ.
РЕЗУЛТАТИ
В сравнение с контролната група при групата на лечение с 10 мг Atorvastatin сигнификантно /р=0,001/ се редуцират нови обективни исхемични събития след остър коронарен синдром.
ИЗВОДИ
1. Ранното започване на лечение с 10 мг Atorvastatin при
ОКС /неста-билна стенокардия и миокарден инфаркт без
q-зъбец/ сигнификантно редуцира ранните повторни исхемични събития при пациенти с ФХ 2. Обичайно използуваната доза от 10 мг Atorvastatin редуцира тези събития за
период от 1 година.
63. ЕФЕКТ НА FLUVASTATIN ВЪРХУ КОРОНАРНАТА
МОРФОЛОГИЯ И КРЪВОТОК ПРИ БОЛНИ С ИБС.
Общо
84
79
7
85±9 NS
84±8
0.9±0.5 NS
0.9±0.4
39.7±11.2 S
35.2±9.3
Болни с FL
44
42
3
83±8 NS
83±7
0.9±0.4 NS
1.0±0.3
41.1±8.2 S
34.4±4.6
Болни безFL
40
37
4
86±7 NS
87±9
1.1±0.3 NS
1.1±0.2
39.2±7.4 NS
38.7±8.2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Използването на FL, за такъв период от време, не води
до промени в ангиографската характеристика на коронарните лезии, както и в тяхната тежест. Лечението с FL
подобрява коронарния кръвоток, ефект, свързан вероятно с подобряване на ендотелната функция и микроваскуларна циркулация.
64. ВЪРХУ РОЛЯТА НА ДВЕТЕ СУБФРАКЦИИ
НА ЛНП – ЛНП-ФЕНОТИП А
И ЛНП-ФЕНОТИП В ПАТОГЕНЕЗАТА НА ИБС
ПРИ БОЛНИ С ДОКАЗАНА ИБС
Я. Димова, Ю. Кавръкова, И. Ангелова*, Хр. Кожухаров*,
Ат. Киряков, ОКЛМ, *Клиника по кардиология,
УМБАЛ “Царица Йоанна”, София
УВОД
В последните години, все повече се увеличава по-голямата информативност и очевидна перспективност на
изследванията, насочени към анализиране метаболитната
и атерогенна хетерогенност на плазмените липопротеини. Благодарение на съвременната аналитична техника е
възможно надеждно изолиране и задълбоченото анализиране на различните субкласове на ЛНП.
ЦЕЛ
Да се оцени атерогенният риск при болни с доказана
ИБС по промените в плазменото разпределение и състава
на двете субфракции на ЛНП – ЛНПА и ЛНПВ.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
И. Мануков, Г. Тонев, Ц. Цветковски - Клиника по
интервенционална кардиология, Университетска Болница
“Свети Георги”, Пловдив
УВОД
Няма категоричен отговор на въпроса - имат ли статините и в частност Fluvastatin (FL) благоприятен ефект
върху регистрираните коронарни промени при болни с
ИБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Българска кардиология
Включени са деветдесет и осем пациенти със 163
доказани сигнификантни коронарни лезии. На всички тях
е извършена планова перкутанна интервенция (ПКИ) един
месец след инвазивната диагностика. Разделени са на две
групи: 1.получаващи FL в периода между двете хоспитализации- 52 болни (53.1%) на средна възраст 56±9, с 86 (52.8%)
коронарни стенози; 2. не получаващи FL- 46 болни (46.9%),
на ср.възраст 54±7, със 77 коронарни лезии (47.2%). По време на селективната коронарна ангиография и в началото
на ПКИ е измерван процент на стеноза, минимален луминен диаметър, както и характеризиране на промените
Изследвани са 33 болни с доказана ИБС /22 мъже и 11
жени на средна възраст 51,6 ±10,7 години/ и 60 клинично
здрави лица /18 мъже и 42 жени на средна възраст 48,0 ±13,2
години/. Изолирането на субфракциите на ЛНП е извършено чрез препаративно ултрацентрофугиране: ЛНПА при
плътност 1.025−1.038 г/мл и ЛНПВ при плътност 1.038-1.063
г/мл. Чрез анализ на съдържанието на Апо В в тези две субфракции се определя броят на ЛНП-частиците в ЛНПА и
ЛНПВ Възприето е отношението АпоВ-ЛНПВ/АпоВ-ЛНПА
като критерий за оценка на превалиране броя на ЛНПВ,
респ. ЛНПА във всяко от изследваните лица: фенотип А
на ЛНП, когато АпоВ-ЛНПВ/АпоВ-ЛНПА <0.971, т.е. лицата в тази група са с доминиращ брой на ЛНПА и фенотип
В на ЛНП, когато АпоВ-ЛНПВ/АпоВ-ЛНПА >1.077, т.е. лицата в тази група са с превалиращ брой на ЛНПВ. Плазмените и ЛП-концентрации на ХОЛ и ТГ са опрделени ензимно с
СНОD-РАР, респ.GPO-PAP метод, а на АпоВ и АпоАI - с турбидиметрични методи.
РЕЗУЛТАТИ
При болни с доказана ИБС се установява намален брой
на ЛНПА- частиците (р<0.001) и увеличен брой на ЛНПВ-
72
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
частиците (p<0.001), в сравнение със здравите лица.
Отношението ХОЛ/АпоВ и ТГ/АпоВ в ЛНПА нараства статистически достоверно (p<0.005, респ. Р<0.001) при
болните с ИБС в сравнение с клинично здравите лица. В
ЛНПВ отношнието ХОЛ/АпоВ намалява, докато ТГ/АпоВ
се увеличава статистически достоверно (p<0.01, респ.
Р<0.005). Установена е следната фенотипна характеристика на изследваните лица: клинично здрави 60,0% фенотип А и 16,7 фенотип В на ЛНП; болни с доказане ИБС –
6,1% фенотип А и 93,9 % фенотип В на ЛНП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При болни с доказана ИБС, се установяват значителни
изменения в броя и състава на ЛНПА- и ЛНПВ-частиците в
сравнение с клинично здравите лица. Фенотип В на ЛНП се
доказва пр 93,9% от пациентите с доказана ИБС.
65. ПРИСТЪПНО ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ ПРИ
ОСТЪР МИОКАРДЕН ИНФАРКТ
Е. Богушева, Хр. Кожухаров,
ДУБ “Царица Йоанна”, Клиника по кардиология – София
Пристъпното предсърдно мъждене е сред най-честите ритъмни нарушения при ОМИ / в различните проучвания от 9,9 до 22,1% /. Появата му създава допълнителен
риск за пациента, не само заради влошаване на помпената
и контрактилна функция на сърцето, а и поради необходимостта от приложение на антиаритмични препарати,
обременени в различна степен с проаритмични свойства и
отрицателен инотропен ефект.
Проучени са болни, хоспитализирани по повод остър
миокарден инфаркт за двегодишен период, при които е регистрирано пристъпно предсърдно мъждене при
постъпването или по време на престоя в Клиниката-33 от
211 /15,67%/; от 44 болни,завършили летално 15 /34,9%/, са
получили пристъпно предсърдно мъждене в указания период. Анализирани са показатели като поредност на пристъпа, възраст, пол, обширност, локализация и поредност на
инфаркта, клас по Killip, ехокардиографска оценка на големината на лявото предсърдие и придружаващи заболявания. Направени са изводи за факторите, предразполагащи
към поява на това остро ритъмно нарушение: напреднала възраст /от 65 до 86 год., ср.74,3/, женски пол /18:15/, Q
миокарден инфаркт /при 22 болни-66%/, в повечето случаи
/19-58,9%/-с предна локализация, при повече от половината болни /18-56,3%/-пореден, наличие на левокамерна дисфункция, размери на лявото предсърдие около и над горната граница на нормата /2,9-5,7 см, ср. 4,4 см/, наличие
на едно или повече придружаващи заболявания, най-често
хипертонична болест /22 болни-66%/, както и за неговото
значение за близката прогноза на болните с ОМИ.
66. ФЛОУЦИТОМЕТРИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
НА ТРОМБОЦИТНИЯ МАРКЕР CD 31 И
АНТИФОСФОЛИПИДНИТЕ АНТИТЕЛА ПРИ
ПАЦИЕНТИ С МИОКАРДЕН ИНФАРКТ
ти, често придружени от умерена тромбоцитопения при
наличие на антифосфолипидни антитела. В последните
години се появяват все повече съобщения, разглеждащи
връзката между синдрома и острите коронарни инциденти. Недостатъчна е информацията относно повишената
адхезионна активност на тромбоцитите в хода на АФС.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Изследвана е група от 25 пациенти с остър миокарден
инфаркт (ОМИ) на възраст между 26 и 55 години и анамнестични данни за чести венозни или артериални тромбози, исхемични инсулти или спонтанни аборти. В периода между постъпването в ИКО и първия ден флоуцитометрично е определена активацията на неспецифичния
троммбоцитен адхезионен маркер CD 31 и посредством
ELISA са изследвани антикардиолипинови антитела класове Ig G, M, антитела срещу β2 глигопротеин 1 класове Ig
G, M и. След 2 месеца, при антифосфолипид позитивните
пациенти, изследванията са повторени.
РЕЗУЛТАТИ
В 9 от случаите са установени антифосфолипидни
антитела, запазващи се при повторното изследване. Всички пациенти показаха повишена тромбоцитна адхезионна
активност в острия период. При повторното изследване
в 6 позитивни пациенти, тромбоцитната активност бе
запазена и при 4 от тях се свързваше с нови тромботични
инциденти. При пет антифосфолипид негативни пациенти, тромбоцитната адхезионна активност бе нормална.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Антифосфолипидните антитела имат отношение към
патогенезата на ОМИ. Те се свързват с повишена тромбоцитна активност, чието ранно установяване има важно значение за прогнозирането на повторни тромботични инциденти.
67. БОЛНИЧНА ПРОГНОЗА ПРИ БОЛНИ С ОСТЪР
МИОКАРДЕН ИНФАРКТ И ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
В. Сиракова, Й. Йотов, Ат. Пенев, М. Манчева
Кардиологична клиника, МБАЛ “Св. Марина” - Варна
Според класическите представи, болничната смъртност при пациенти с остър миокарден инфаркт (ОМИ) и
захарен диабет (ЗД) е с около 50% по-висока от тази при
болни без ЗД. Напоследък има съобщения за изравняване
на смъртността на двете групи. Този феномен се свързва с по-високата честота на оптимална фармакологична
кардиопротекция, която се прилага при диабетици през
последното десетилетие.
ЦЕЛ
Да проверим болничната прогноза при болни с ОМИ,
лекувани в Кардиологична клиника “Св. Марина” за периода 1998-2001 г.
МАТЕРИАЛ
Лекувани са общо 899 болни с ОМИ. Захарен диабет
имат 289 (32.1%), като при 82 от тях (28.4%) се касае за
новооткрит.
Ц. Луканов, Л. Терзиев, М. Цекова*, П. Петрова,
Център по клинична имунология МБАЛ- Плевен
Интензивно кардиологично отделение МБАЛ - Плевен
УВОД
Bulgarian Cardiology
РЕЗУЛТАТИ
Антифосфолипидният синдром (АФС) представлява
клинико-лабораторен комплекс, характеризиращ се с чести венозни и /или артериални тромбози, спонтанни абор-
Болничната смъртност при болни с ОМИ и ЗД е достоверно по-голяма от тази при болните без ЗД – 26.6% vs
13,3% (p<0.025). Най-висока е смъртността при жените
със ЗД – 38.6% vs 26.6%; тази разлика се запазва и при мъжкия пол - 22.2% vs 10.7%. Животозастрашаващите усложнения (шок, остра левостранна сърдечна недостатъчност
73
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
и руптура), са по-чести при диабетиците, респективно
времето до настъпване на смъртта е по-късо.
Българска кардиология
ЦЕЛ
на дилатативна кардиомиопатия (ИДКМП). В проучването са включени 44 болни – 37 мъже (на средна възраст
46.3 ±14 г.) и 7 жени (на средна възраст 53.9 ±7 г.), лекувани и наблюдавни през периода от 1996 до 2000 г. Диагнозата ИДКМП е поставена въз основа на клинични критерии, ехокардиографска преценка и при част от болните
– след СКАГ и вентрикулография. Давността на заболяването е средно 66 месеца при мъжете и 38 месеца при
жените. Средната фракция на изтласкване в цялата група е 32.4 ±14%. Системен контрол от личния лекат и
районния кардиолог е осъщесвен при 65% от болните. За
пет години една или повече хоспитализации са регистрирани при 50% от всички болни. Петгодишната смъртност в цялата група е 34.09%. При поставяне на диагнозата ИДКМП, II – функционален клас по критериите на
NYHA са имали 33%. В хода на наблюдението функционалният клас се е влошил при 25% от болните. Системен
контрол на физическия капацитет посредством работна проба, е осъществен при 30% от случаите. Препоръки
за физическа активност и амбулаторна рехабилитация
са получили само 20% от болните. Медикаментозното
лечение с АСЕ инхибитори и бета – блокери е било адекватно при 75% от болните. Степента на инвалидизация
при болни от ИДКМП остава висока (над 80%). Необходима е комплексна програма за дългосрочни грижи, която
може да подобри качеството на живот и прогнозата при
болни от ИДКМП.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
70. ВЪРХУ КАРДИОГЕННИЯ ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ
ПРИ БОЛНИ С ПЕРИПАРТАЛНА
КАРДИОМИОПАТИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У нас диабетиците имат все още много по-лоша болнична прогноза след ОМИ, което може да се дължи на неадекватна предварителна кардиопротективна терапия
при диабетици, както и на недостатъчно съвременно
лечение на ОМИ.
СЕКЦИЯ – “СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
КАРДОИМИОПАТИИ”
68. ПРИЛОЖЕНИЕ НА CARVEDILOL ПРИ БОЛНИ С
ИКМП
М. Контева, Д. Трендафилова, К. Патрикова, Ю. Джоргова,
Ал. Чирков, СБАЛ “Св. Екатерина”
Бетаблокерите редуцират комбинирания риск от
смърт и хоспитализация при болни със сърдечна недостатъчност. В контраст с конвенционалните бетаблокерни медикаменти, които блокират само β1 адренергичните рецептори, карведилолът блокира β1, β2 а също и α1
рецепторите. α1 рецепторите отговарят за периферната вазодилатация, така че този медикамент може да се
квалифицира като “вазодилатиращ” бетаблокер. Той има и
антиоксидантен и антипролиферетивен ефект, подтискайки фиброзата и апоптозата.
Целта на проучването е да се анализира ефекта на карведилола при болни с ЛК дисфункция – исхемична в СБАЛ
“Св. Екатерина” за периода 01. 2001 г. – 09. 2002 г.
За периода от 01. 2001 г. – 09. 2002 г., в кардиологична
клиника към СБАЛ “Св. Екатерина” бяха проследени 38 болни, от които 29 мъже и 9 жени, на средна възраст 64 ± 5
години. Всички болни бяха с ИБС, ЛК дисфункция с ФИ ≤ 35,
след CABG или РТСА. Болните бяха клинично проследявани за: промяна във ФК сърдечна недостатъчност; ФИЛК;
повторна хоспитализация по повод влошаване на симптоматиката; смъртността на 1, 3, 6 и 12 мес.
Карведилол беше прилаган в титриращи индивидуални дози.
РЕЗУЛТАТИ
Проучването установи, че прилагането на карведилол в повечето случаи води до повишаване на помпените
показатели на ЛК, намаляване честотата на повторните хоспитализации, подобряване качеството на живот и
редуциране на смъртността.
ИЗВОДИ
Карведилол значително намалява смъртността и
болестността при пациенти с ЛК дисфункция вследствие
исхемична генеза.
69. ПЕТГОДИШНА ПРОГНОЗА ПРИ БОЛНИ
ОТ ИДИОПАТИЧНА ДИЛАТАТИВНА
КАРДИОМИОПАТИЯ
Д. Карастатев, М. Миткова, С. Куцарова, Ж. Георгиева, К.
Тенекеджиев, Клиника по ревматология и втора вътрешна
клиника, МБАЛ “Св. Марина”, ТУ – гр. Варна
В условията на проспективно наблюдение са оценени
прогнозата, обемът на дългосрочните грижи и характера
на медикаментозната терапия при болни от идиопатич-
ЦЕЛ
Г. Стоянова, Е. Антова, К. Петков, Д. Кожухаров,
Хр. Кожухаров, Клиника по кардиология,
УБ “ Царица Йоанна” София
Да се оцени ролята и значението на перипартална кардиомиопатия за възникване на кардио-церебрален тромбоемболизъм.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
МПК – 38-годишна болна постъпва по спешност с явления на тежка сърдечна недостатъчност и дефинитивен
исхемичен мозъчен инсулт. В края на бременността и след
третото раждане, получила засилващи се задух и отоци
по тялото. От клиничните данни: диспнеа с белодробен
застой, галоп с тахикардия, рентгенологично-кардиомегалия с конгестия, а ехокардиографски – дилатирани сърдечни кухини, малък дебит и левопредсърдна и левокамерна тромбози. Приехме наличие на перипартална кардиомиопатия. Състоянието на болната постепенно се стабилизира от приложеното лечение. Тежката левостранна хемипареза определи насочването и към неврологично
рехабилитационно заведение. След една година ехокардиографското изследване се установи значително редуциране на дилатираните сърдечни кухини при липса на данни за
вътресърдечни тромбози.
ИЗВОДИ
При многораждалите жени е важен динамичен кардиологичен контрол, в предвид възможността за развитие на
перипартална кардиомиопатия с животозаплашващи сърдечна недостатъчност, а в случая осакатяващ кардиогенно-емболичен мозъчен инсулт.
74
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
71. N – ТЕРМИНАЛЕН ПРО – МОЗЪЧЕН
НАТРИУРЕТИЧЕН ПЕПТИД (ПРО МНП) КАТО
КЛИНИКОЛАБОРАТОРЕН ПОКАЗАТЕЛ
ЗА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Bulgarian Cardiology
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
И. Перчев, С. Минкова, Т. Донова, М. Бончева, А. Житарска,
Г. Живкова, V МБАЛ – ЕАД, Болница “Лозенец” – София,
Клинична лаборатория и Кардиологична клиника
ПроМНП е клинично най-информативният миокарден
неврохормон при повишено налягане в сърдечните камери. Той е елемент на сърдечната саморегулация и тригерира компенсаторна диуреза, натриуреза, инхибиция на РАС
и вазодилатация.
ЦЕЛ
Аналитично внедряване и оценка чувствителността
на проМНП при различни степени на сърдечна дисфункция
с различна етиология.
МЕТОДИКА
Внедрихме тестнабор “proBNP” на анализатор “Elecsys 2010” /“Roche”/ и според полово и възрастово зависими
очаквани нормални стойности, оценихме серумните нива
на 30 сърдечно болни с ТТЕ белези на сърдечна дисфункция и
различна клинична степен на сърдечносъдова недостатъчност. За изпитване диагностичната чувствителност на
метода, съпоставихме нивата на проМНП с ехокардиографските степени на сърдечна дисфункция и степента на
сърдечно-съдова недостатъчност.
РЕЗУЛТАТИ
Група с нормални стойности на проМНП /30- 115 рg/
ml/, включва болни с ОМИ, АП, ЛКХ, АХ, без клинични данни за сърдечносъдова недостатъчност, без тежка ЛКХ,
без диастолна дисфункция, всички с нормална ФИ. Група с междинни стойности /598 – 709 рg/ml/, включва болни с МИ в хронична фаза, със и без застойна сърдечносъдова недостатъчност, всички с високостепенна ЛКХ и
диастолна дисфункция, повечето с нормална ФИ. Група
с високи стойности /1 366- 51 836 рg/ml/, включва болни
с ОМИ, МИ в хронична фаза, НАП, АХ, ХОББ и белодробно сърце, всички с изявена застойна сърдечносъдова недостатъчност, ниска ФИ /36 – 42 %/ и диастолна дисфункция. Високи стойности имат болни с НАП, ЛКХ и диастолна дисфункция.
За периода 1990-2001 г. бяха изследвани 131 болни с
перикардни изливи, при средна възраст – 54 г. (от 13 до 98
г.). Степента на перикардния излив – малък, среден, голям
и заплашваща тампонада определяхме съобразно приборите на Американското общество по ехокардиография, 70
болни бяха с малък, среден – 41 и голям – 20 болни.
Болните с малък излив бяха преди МИ с ИБС (остър или
преживян миокарден инфаркт), среден – перикардит, рестриктивна, метаболитна и дилативна кардиомиопатия,
системни заболявания и др. Големият перикарден излив
и заплашващата тампонада – главно при злокачествени
заболявания, а в 2 случая, са с аортна дисекация с тампонада.
ИЗВОДИ
Стратегията на изследването цели да установи взаимозависимостта между характера на сърдечното заболяване и степента на перикардния излив, което определя
по-ефективна терапия и възможно изяснена природа.
73. СИГНАЛ УСРЕДНЕНА ЕКГ
И ЛЕЧЕНИЕ С ДИГИТАЛИСОВИ
ГЛЮКОЗИДИ ПРИ БОЛНИ СЪС СЪРДЕЧНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Я. Пейчев, В. Сиракова, А. Ангелов, Й. Йотов,
Първа кардиологична клиника – Варна
Сигнал усреднената ЕКГ (СУЕКГ) дава възможност да
се регистрират късни потенциали, свързани със забавено и дезорганизирано камерно активиране, субстрат за
риентри камерни аритмии. Целта ни е да потърсим връзка между показателите на СУЕКГ и лечението със сърдечни
глюкозиди при болни със сърдечна недостатъчност (СН).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Изследвани са 26 мъже с хронична, изострена СН без
данни за бедрен блок, остър миокарден инфаркт и диселектролитемия.
Показател
Дигоксин
Възраст (год.)
Диагноза
-исхемична кардиомиопатия
-неисхемична кардиомиопатия
Теледиастолен размер на ЛК (mm)
Телесистолен размер на ЛК (mm)
Фракция на скъсяване (%)
Ритъм
-синусов
-предсърдно мъждене
NYHA клас
ИЗВОДИ
ПроМНП е с 100 % диагностична чувствителност
при клинично изявена сърдечно-съдова недостатъчност
и високостепенна ЛКХ с диастолна дисфункция. Самостоятелното му значение е при диференциална диагноза на латентна сърдечна дисфункция и латентна сърдечно-съдова недостатъчност, оточни състояния, оценка на
лечебния ефект. Обхватът на висок брой здрави лица за
собствени референтни граници на проМНП ще позволи
оценка на диагностичната му специфичност.
72. ДИАГНОСТИЧНО – ТЕРЕПЕВТИЧНА СТРАТЕГИЯ
ПРИ БОЛНИ С ПЕРИКАРДНИ ИЗЛИВИ
Н. Симеонова, Н. Хаджипетров, Е. Богушева, Е. Кинова,
И. Ангелова, Хр. Кожухаров,
Клиника по кардиология, УБ “ Царица Йоанна” София
Група 1, n=11
ДА
65±10
Група 2, n=15
НЕ
62±12
p
36%
64%
62±11
46±10
24±6
87%
13%
65±5
51±6
21±4
<0.05
<0.05
NS
NS
NS
27%
73%
3.3±0.6
87%
13%
2.9±0.7
<0.05
<0.05
NS
NS
Табл. 1 Клинична характеристика на болните
При болните, лекувани с дигоксин, беше изследвано
нивото на глюкозида в серума. При всеки болен е правена СУЕКГ с бидирекционен филтър 40Hz. Късни потенциали
(КП) приемахме при най-малко два положителни критерия
- QRSd>114ms, RMS40<20V и/или LAS40>38ms.
РЕЗУЛТАТИ:
ЦЕЛ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО
Да се установи възможна взаимозависимист между
степента на перикардния излив и основното сърдечно
заболяване.
Показател
QRSd (ms)
RMS 40 (µV)
LAS 40 (ms)
Група 1
112±14
32±16
21±10
Група 2
116±20
35±25
27±11
Табл. 2 Параметри на СУЕКГ в група 1 и 2
75
p
NS
NS
NS
Abstracts
Резюмета
4, 2002 (51-80)
Bulgarian Cardiology
Показател
КП
Група 1
1 (9%)
Група 2
3 (20%)
p
NS
Табл. 3 Честота на КП в група 1 и 2
Серумното ниво на дигоксина при болния с КП от група 1, беше в терапевтични граници. Дигоксиновото ниво
беше над горната терапевтична граница само при един
от болните. Параметрите на СУЕКГ бяха нормални.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Независимо от малкия брой на изследваните лица,
можем да направим предварителния извод, че лечението
със сърдечни глюкозиди не оказва съществен ефект върху
параметрите на СУЕКГ. Това предполага, че субстратът
на късните потенциали не се променя значимо във връзка с
дигиталисовото лечение.
СЕКЦИЯ – “ДЕТСКА КАРДИОЛОГИЯ”
74. ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЛОДРОБНА ХИПЕРТОНИЯ В
СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД НА ДЕЦА С ВСМ
– ПРИЛОЖЕНИЕ НА АЗОТЕН ОКИС
ЦЕЛ
А. Лачева, В. Райков, В. Пилософ
Национална кардиологична болница Клиника по детска кардиология –
отделение за интензивно лечение и реанимация
Оценка на резултатите от приложение на азотен окис
(NO) при деца след корекция на вродена сърдечна малформация (ВСМ), усложнена с белодробна хипертония (БХ).
ризми, формирани в острата фаза на болестта, се описват критерии за диференциране на различните варианти, чрез използване на специален ЕхоКГ протокол с високочестотен 7,5 МХц трандюсер, и съответен Доплеров
анализ. Установените първични лезии се проследяват,
следвайки този протокол, в продължение на период от 6
месеца до 2 години.
Оформени са три подгрупи на “екстензивно – ектатични”, “сакциформени” и “фузиформени” промени в коронарния лумен на лявата коронарна артерия/ЛКА включваща и нивата ЛАД и ЦКс, както и на дясната коронарна артерия (ДКА). Дискутират се възможни връзки между морфология, степен на дилатация и разпространеност
на аневризмите и клинични изяви на болестта. Обобщени
са два основни типа еволюция - пълна регресия на аневризмалните лезии, в рамките на 3 до 6 месечен период, след
острата фаза и проблемна еволюция с “остатъчни” коронарни лезии и след първата година на проследяване. Коментира се клиничната целесъобразност от използване на
специален ЕхоКГ-протокол за ранна диагностика на коронарните лезии и диагностичната ефективност за своевременно отразяване на еволютивните промени при различните морфологии. Очертават се препоръки за организиране на серийното ЕхоКГ-проследяване в различните
фази от болестта на Кавазаки в детската възраст, както и модели за съчетани изследвания в различните еволютивни подгрупи.
76. ФАМИЛНА ХИПЕРТРОФИЧНА
КАРДИОМИОПАТИЯ – ГЕНЕТИКА, ПОВЕДЕНИЕ И
ПЕРСПЕКТИВИ
МАТЕРИАЛ
От оперираните в периода 1999 – 2002г. 992 деца с
ВСМ, 95(9,5%) са с БХ. При всички, в следоперативния период, е приложен стандартният за клиниката протокол
за контрол на БХ, включващ: седиране, обезболяване,адекватен режим на апаратна вентилация с хипервентилация
и оптимална оксигенация; вазодилататорна терапия. При
18 (19%) от децата се налага използването на NO поради
персистиране на БХ, а при 4 поради развитие на белодробна хипертензивна криза. Лечението с NO е с продължителност 24- 48 часа в доза 5 –20 ррм.
РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ
Пет (28%) от децата с белодробна хипертония и проведено лечение с NO, умират. Причината за смъртта при
3 от тях не е свързана пряко с БХ, а в резултат на други
усложнения – сепсис и полиорганна недостатъчност. При
останалите БХ се овладява, което позволява извеждането
им от отделението за интензивно лечение.
ИЗВОДИ
Използването на NO при деца с БХ в ранния следоперативен период, след корекция на ВСМ, е ефективно.
75. ЕХОКАРДИОГРАФСКО ПРОУЧВАНЕ НА
КОРОНАРНИТЕ ЛЕЗИИ ПРИ БОЛЕСТ НА KAWASAKI
Българска кардиология
Г. Христов, В. Пилософ
Клиника по детска кардиология, пулмология и вродени
дефекти, Национална кардиологична болница, София
ЦЕЛ
Да се направи преглед на съвременните достижения в
уточняване на етиологията на фамилната хипертрофична кардиомиопатия, както и съвременните постановки за
поведението при това състояние.
СЪДЪРЖАНИЕ
До момента са открити мутации в 10 гена, които
водят до проявите на автозомно-доминантно унаследяваната фамилна хипертрофична кардиомиопатия. Показани са някои важни за практиката изводи от проучванията върху съотношението генотип-фенотип. Обсъждат
се рисковите фактори за внезапна смърт. Прави се преглед на съвременните възгледи за поведение – показания и
резултати от прилагането на калциеви и бета-блокери,
миотомия-миектомия при обструктивна форма, двойнокухинен пейсмейкър, неоперативна септална редукция и
имплантиран кардиовертер дефибрилатор.
И. Велковски, М. Павлова, В. Илиева
Клиника по детска кардиология, пулмология и вродени
дефектир Национална кардиологична болница, София
Цел на проучването е чрез серийно EхоКГ-проследяване да се характеризират връзките между времепоявата, първичната и еволютивна морфология, клиничната тежест, крайния изход и прогноза при различни типове коронарни лезии, наблюдавани при болест на Кавазаки
(БК). В селекционирана група от 27 деца с коронарни анев-
76
77. AMIODARON – МЕДИКАМЕНТ НА МИНАЛОТО
И НАСТОЯЩЕТО В ПЕДИАТРИЧНАТА ПРАКТИКА.
Сн. Томова, К. Бърлиева, В. Керезова, Е. Стефанова,
Н. Евтимова, Л. Спасов
78. ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ГРЕШКИ В
ДИАГНОСТИКАТА НА СЪРДЕЧНИТЕ
ЗАБОЛЯВАНИЯ ПРЕНАТАЛНО.
Сн. Томова
Резюмета
Abstracts
4, 2002 (51-80)
Българска кардиология
79. ТЕРМИНОЛОГИЧНИ И КЛИНИЧНИ
ОСОБЕНОСТИ ПРИ МЕЖДУКАМЕРЕН ДЕФЕКТ
С ЯЗДЕНЕ НА АОРТАТА И ДЕВИАЦИЯ НА
ИЗХОДНИЯ МЕЖДУКАМЕРЕН СЕПТУМ НАПРЕД
БЕЗ ПУЛМОНАЛНА СТЕНОЗА.
Сн. Томова
80. ФЕТУС С ТРИЗОМИЯ 21 И ИНТРАПЕРИКАРДЕН
ТЕРАТОМ, ДИАГНОСТИЦИРАН ПРЕНАТАЛНО
Л. Спасов*, И. Велковски#, Ю. Хранов+,
В. Димитрова+, К. Бояджиев§, В. Колева§
* - Клиника по сърдечно-съдови заболявания - СБАЛДБ - ЕАД
- София, # - Детска кардиологична клиника - НКБ - София
+ - Катедра по акушерство и гинекология, СБАЛАГ София, § - Катедра по патоанатомия - МУ - София
Вродените тумори на сърцето са изключително редки. Описва се случай с цитогенетично установена тризомия 21 антенатално след амниоцентеза при рискова бременност. При последвалата фетална ехокардиография се
установи интраперикардна туморна формация, водеща до
образуването в кратък интервал от време на перикарден
излив. След прекъсване на бременността хистологично се
доказа тератом.
81. ПРЕНАТАЛНА ДИАГНОЗА НА ФЕТУС
С ПУЛМОНАЛНА АТРЕЗИЯ И ИНТАКТНА
МЕЖДУКАМЕРНА ПРЕГРАДА С ПЪЛЕН
АТРИОВЕНТРИКУЛАРЕН БЛОК
Л. Спасов*, И. Велковски#, Ю. Хранов+, В. Димитрова+, К.
Бояджиев§, В.Колева§
* - Клиника по сърдечно-съдови заболявания – СБАЛДБ
– ЕАД - София, # - Детска кардиологична клиника – НКБ –
София, + - Катедра по акушерство и гинекология, СБАЛАГ
- София, § - Катедра по патоанатомия – МУ – София
Докладваме случай на пренатално диагностицирана
комплексна вродена сърдечна малформация с ехографски
доловено ритъмно нарушение под формата на камерни
екстрасистоли като първа изява в 18.-19. гестационна седмица. В еволюция постепенно се оформи пулмонална атрезия с изоставане в размера на дясната камера, а едновременно с това и пълен атривентрикуларен блок.
82. СЛУЧАЙ С ВТОРИЧНА АРТЕРИАЛНА
ХИПЕРТОНИЯ
Л. Маринов, Н. Добруджанска, П. Шивачев
Катедра по педиатрия и медицинска генетика
Ръководител: Доц. Д-р И. Гълъбов дм, МУ – Варна
Касае се за 15 годишно момиче, хоспитализирано по
спешност с клинични прояви на хипертонична криза - АН
200/140 mm Hg, гадене, замъглено съзнание.
Изследването на сърдечно-съдовата система установи нормална сърдечна анатомия, увеличена левокамерна мускулна маса. Изследване на съдовете на очното дъно
доказа наличието на ретинопатия хипертоника.
При абдоминална ехография между левия бъбрек и слезката се визуализира туморна формация с размери 3,9/4,5
см.
При направената аортореновазография в басейна
на лявата надбъбречна артерия, се установи окръглена
зона с патологична съдова мрежа и сравнително хомогенно туморно петно. От КТ изследване – данни за туморна
Bulgarian Cardiology
формация на лява надбъбречна жлеза.
Осъществена бе оперативна интервенция с екстракция на туморната формация. Хистологичното изследване
доказа феохромоцитом.
В следоперативния период се продължи антихипертензивното лечение, което постепенно се оттегли.
След близо двегодишно проследяване, АН се задържа в
референтните граници, не се налага антихипертензивно
лечение.
83. VEIN OF GALEN ANEURISMAL MALFORMATION:
ПРИЧИНА ЗА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
ПРИ КЪРМАЧЕ
П. Шивачев, Л. Маринов, Ч. Бъчваров*, Катедра по
педиатрия и медицинска генетика, ръководител: Доц.
Д-р И. Гълъбов дм, Катедра по образна диагностика,
ръководител: доц. С. Ковачев дм, МУ – Варна
Съобщава се за тримесечно кърмаче, насочено към клиниката по повод на сърдечна шумова находка и прояви на
високодебитна сърдечна декомпенсация. Комплексното
изследване на сърдечно- съдовата система установи обременяване на левите сърдечни кухини, без наличие на подлежаща интракардиална аномалия. При трансфонтанелно
бидименсионално и Доплерово ултразвуково скениране се
изобразиха мозъчни артерио-венозни фистули, ангажиращи аневризмално дилатираната вена на Гален. Диагнозата
е потвърдена и чрез контрастна КТ, установила в допълнение и наличие на колпоцефалия. Детето е насочено към
клиниката по неврохирургия при МУ-София.
84. ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЗАТВАРЯНЕ
НА МПД-II И ПФО
П. Кратунков, С. Джусти°, М. Карминати*
Детско отделение при болница “G. Pasquinucci”, Масса°
и Детско отделение при поликлиничен институт “Сан
Донато”, Милано*, Италия
ВЪВЕДЕНИЕ
През последните няколко години, интервенционалното
затваряне на МПД-II и ПФО навлезе широко в клиничната
практика на водещите кардиологични центрове.
ЦЕЛ
Да се проучи опитът на колегите от Масса и Бергамо
и да се изработи протокол за ефективно и безопасно приложение на този метод и в България.
ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ
За времето от 9 Октомври 2000 г. до 7 Април 2001 г.
беше извършено ТЕЕ при 65 пациенти - 54 с МПД-II и 11 с
ПФО и ТИА (транзиторна исхемична атака). Транскатетърно затваряне беше предприето при всички пациенти с
ПФО и при 43 пациенти с МПД. Успешно затваряне беше
осъществено при всички пациенти с ПФО и при 41 пациенти с МПД-II.
Бяха използувани 3 дивайса (devices-устройства):
CardioSeal/StarFlex (CS/SF-NMT Medical), Amplatzer Septal
Occluder (ASO) и Amplatzer PFO Occluder (AGA Medical). Прави се описание на процедурата.
Резултатите са обобщени в две групи. В групата с
МПД 54 пациенти (21 мъже и 33 жени) на възраст от 2 г.
10 мес. до 66 г. (средна възраст 26 г.; 23 деца и 31 над 18
г.). Седем пациенти бяха изпратени за хирургично лечение:
трима поради големи МПД-II, един - поради много голяма
77
Abstracts
Bulgarian Cardiology
Резюмета
4, 2002 (51-80)
аневризма, мултиплени МПД - двама и един, с МПД-синус
венозус.
При 43 пациенти се пристъпи към транскатетърно
затваряне. Успешно затваряне на дефектите се извърши
при 41 пациенти, като 2 пациенти бяха с по два дефекта
и бяха използувани по 2 дивайса. При двама имаше малпозиция на дивайса (ASO 29 и 34 мм) и голям Л-Д шънт, което
наложи изваждането му.
Стреч-диаметърът беше между 8 и 36 мм (среден 23,36 мм).
Незначителен остатъчен шънт, веднага след процедурата, се установи при 6 пациенти (13,9%). В три от случаите - интрапротезен (с тенденция за затваряне в следващите 24 часа), в един - вследствие на втори, много малък
МПД в близост до ДПВ.
Средно време на флуороскопия за ASO - 16,92 мин (3-48),
за CS/SF - 44 мин (8-133). Средно време на процедурата ASO
- 75,36 мин (27-140), за CS/SF - 118 мин (50-240).
УСЛОЖНЕНИЯ
Емболизация на 23 мм CS/SF в ДК (успешно изваден с
последваща имплантация на 28 мм дивайс), откъсване на
балона за измерване, преходни ST-промени, лекостепенна
обструкция на ГПВ, образуване на тромб върху ЛП-диск на
Amplatzer-дивайс - по 1 случай.
В групата с ПФО имаше 11 пациента (5 мъже и 6 жени)
на възраст от 25 до 60 г. Седем от тях бяха затворени
с CS/SF, 4 - с Amplatzer PFO Occluder. Нямаше усложнения,
свързани с процедурата. Нямаше остатъчен Д-Л шънт
(процент на затваряне-100%).
Средно време на флуороскопия 7,2 мин (5,4-15), средно
време на процедурата 58,3 мин (45-75 мин).
ДИСКУСИЯ
Хирургичното затваряне на МПД е една от най-често
извършваните операции на отворено сърце при деца. Тя е
свързана с много малка оперативна смъртност и морбидност, но изисква медианна стернотомия, кардио-пулмонален байпас и двуседмичен болничен престой.
ИЗВОДИ
Интервенционалното затваряне на МПД-II е възможно
при значителен и нарастващ брой пациенти и се превръща в метод на избор във все повече центрове по кардиология и сърдечна хирургия. Процентът на непосредствено
затваряне е висок. Предимствата, в сравнение с хирургичното лечение, са: избягване на торакотомията, кардиопулмоналния байпас и следоперативната болка, по-късия
болничен престой, по-малката морбидност.
Интервенционалното затваряне вече се е превърнало в метод на избор при пациентите ПФО и криптогенен
мозъчен инсулт или ТИА.
СЕКЦИЯ -“СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ РАЗНИ”
85. РЕСИНХРОНИЗИРАЩА ТЕРАПИЯ
(ЕЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛАЦИЯ ПРИ СЪРДЕЧНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ)
Св. Йовев, Ю. Джоргова, И. Петров, Ал. Чирков,
СБАЛ “ Св. Екатерина”
Имплантацията на постоянен кардиостимулатор се
въведе за първи път при пациенти с брадикардия. Двукухинната кардиостимулация подобри значително хемодинамичните и метаболитни нужди при пациенти с болест
Българска кардиология
на синусовия възел и нарушено АV провеждане. Нови индикации за имплантация на постоянен кардиостимулатор намери при терапия на невро-кардиогенни синкопи и
ХКМП. Бивентрикулната кардиостимулация е най-новият
метод и се прилага при лечение на пациенти със сърдечна
недостатъчност.
Сърдечната недостатъчност е свързана с асинхронност на камерната контракция. Камереният десинхронизиращ синдром е анормалното движение на стената и
анормално пълнене на камерата, което ние виждаме като
ЛББ. Среща се при 30 – 50 % от пациентите със сърдечната недостатъчност, прогресира в времето, влошава ЛК
диастолна дисфункция и е независим предиктор за смъртност. Индикации:
ДКМП – III – IV ф.кл. (рефракторни на медикаментозно лечение)
ФИ на ЛК ≤ 35 % ; ЛКТДР > 60 мм
ЛББ с QRS комплекс > 150 ms
Ресинхронизиращата терапия с бивентрикулна стимулация се постига почти едновременно стимулиране на
двете камери. Целта е да се подобри сърдечната механика, функционалният статус и прогнозата на пациента.
Чрез двете най-голями рандомизирани проучвания PATHCHF (Pacing Therapy in Congestive Heart Failure) и MUSTIC
(Multisite Stimulation in Cardiomyopathy) се доказа, че чрез
ресинхронизиращата терапия се подобрява систолната
ф-я на ЛК, подобрява се функционалният капацитет, намалява се митралната недостатъчност, намалява се пулмоналното налягане, подобрява се качеството на живот и се
намаляват хоспитализациите.
В клиниката по кардиология към СБАЛ “ Св. Eкатерина”,
за първи път в България се приложи методът на ресинхронизираща терапия.
Използва стимулатор Affinity DDDR на фирмата SJM и
комплект електроди за стимулация на лява камера модел
Aescula, електрод за стимулация на дясна камера с активна фиксация модел Tendril SDX и електрод за стимулация на
дясно предсърдие с активна фиксация модел Membrane EX.
Въвеждането на деснокамерния и деснопредсърден електроди, се извърши по стандартен метод през v. cephalica. За пласирането на левокамерният електрод се използва въвеждач модел Alliance на фирмата SJM. С помощта на
това устройство е възможно да се катетеризира коронарният синус и да се извърши обтурационна венография.
Левокамерният електрод се пласира в постеролатералният клон на коронарният синус.
Процедурата се осъществи при пациентът В. С. Ш. с
диагноза : ДКМП. ЛББ. Левокамерна дисфункция. СН IV ф.кл.
При пациента се извърши функционална и инвазивна диагностика. Установи се ЕхокГ – Лк ТДР/ТСР 76 /65 мм ФИ на
ЛК – 29 % при парадоксално движение на септума. Ми кл –
релативна недостатъчност III-IV ст. Ао И до I ст Тр И до
I ст. СКАГ – чисти коронарни артерии ФИ на ЛК ангиографски – 30 %.
На 12. 03. 2002 г. се извърши успешно имплантиране
на трите електрода и кардиостимулатора. Пациентът
беше проследяван в клиниката 60 дни. Преди изписването, се извърши контролна ивназивна диогностика. Установи се ФИ на ЛК – 35% и митрална недостатъчност II ст.
Субективното мнение на пациента е, че след извършване
на процедурата, значително се е подобрило качеството
78
Резюмета
Българска кардиология
Abstracts
4, 2002 (51-80)
на живот и физическата активност.
ИЗВОД
Ресинхронизиращата терапия с бивентрикулна стимулация подобрява левокамерната систолна функция чрез
коригиране на вътрекамерната асинхронизация. Намалява митралната недостатъчност и пулмоналното налягане. Подобрява функционалния статус и качеството на
живот при пациенти със сърдечна недостатъчност, рефрактерна на медикаментозна терапия.
86. ОЦЕНКА НА ФУНКЦИОНАЛНИЯ КАПАЦИТЕТ
ПРИ БОЛНИ С ЛЯВОКАМЕРНА ДИСФУНКЦИЯ
ЧРЕЗ 6 МИНУТНИЯ ТЕСТ С ХОДЕНЕ
Л. Владимирова, Ф. Николов, Д. Василев, Бл. Маринов*,
Ст. Костянев*, Клиника по кардиология, Катедра по
патофизиология* – МУ - Пловдив
ние смятаме, че сърдечната ресинхронизация с индивидуално подбран оптимален начин на пейсиране, може да бъде
важно допълнение към лечението на болните в ранния следоперативен период.
88. ПЪРВИЧНИ И МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ НА
СЪРЦЕТО
А. Ангелов, В. Доков, И. Красналиев, Е. Кънчев,
Катедра по обща и клинична патология, МУ - Варна
Системните проучвания на туморите на сърцето са
сравнително малко. Разнообразната им клинична симптоматика, както и липсата на насоченост за търсенето им
затрудняват своевременното им диагностициране и оперативно лечение.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
РЕЗЮМЕ
6 минутният тест с ходене /6 MWD/ може да служи като много лесен клиничен метод за оценка на функционалния капацитет при пациенти с хронична сърдечна
недостатъчност /ХСН/. Цел на това проучване е да установи значимостта на клиничното приложение на 6 MWD
и корелацията му с Кардио-Пулмоналната Работна проба
/КПРП/ при пациенти с лявокамерна дисфункция. Пациенти и метод: Изследвани са 10 болни на средна възраст 53,4
±12, ХСН II-III ФК, ФИ < 40 % /ехокардиографски/.Резултати:Липсва сигнификантна корелация между дистанцията
и NYHA класа, между дистанцията и ФИ % . Има сигнификантна корелация между дистанцията и VO 2 / kg. Заключение: По предварителни данни 6 MWD тест, варифициран чрез 6 минутната КПРП с тредмил се представя
като полеви метод, достигащ субмаксимално натоварване. Умереното повишаване на артериалното налягане и
сърдечната честота при пациенти с ХСН II-III ФК го прави безопасен.
87. СЪРДЕЧНАТА РЕСИНХРОНИЗАЦИЯ В РАННИЯ
ПОСТОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД – 3 ГОДИШЕН ОПИТ.
Bulgarian Cardiology
Пл. Гацов, В. Велчев, Вл. Коларов, Л. Бояджиев,
Д. Дерменджиев, С. Стоичкова.
Национална кардиологична болница, гр. София
При 15 болни с проводни нарушения и влошена левокамерна помпена функция, интраоперативно са поставени четири епикардни електрода – по 1 за всяка камера и
предсърдие. В ранния постоперативен период (1 до 24 часа
след сърдечната операция), при хемодинамична стабилизация (когато това е възможно), се провеждаше предсърдно-камерно пейсиране с постепенно (през 20 милисекунди)
скъсяване да AV-интервала. Пейсирането се провеждаше
последователно за десните, левите и четирите сърдечни
кухини (двете предсърдия едновременно и двете камери
едновременно). Посредством катетър тип Swan – Ganz се
мониторираше непрекъснато сърдечния дебит на болния
(Vigilance, Вaxter). Определяше се оптималния начин на пейсиране (ОНП) при всеки болен, включващ пейсираните сърдечни кухини и предсърдно-камерния интервал, при които се постига максимален сърдечен дебит. При повечето болни се постигна значително увеличение на сърдечния
дебит (до над 30%), като при някои от тях пейсирането
помагаше за поддържането на нормален сърдечен дебит
до над 24 часа след началото на опита. Като заключение
Изследвани са морфологично и клинико-анатомично 10
първични и 309 метастатични тумори на сърцето върху материал от 22 661 аутопсии /1961 – 2000/ извършени в
Катедрата по обща и клинична патология при Мед.университет – Варна. В част от първичните тумори е проведен ДНК анализ.
РЕЗУЛТАТИ
Първични тумори на сърцето /ПТС/ се откриват
в 0,03%, а метастатични /МТС/ в 1,37% от аутопсиите, т.е. 46 пъти по-често от първичните. От общо 10
ПТС 7 са доброкачествени /рабдомиоми – 2, доброкачествени мезотелиоми – 2, остехондрофибром – 1,липом
– 1 и миксом на задното платно на митралната клапа с прояви на комплекса на Carney - 1/ и три злокачествени /ангиосаркоми – 2 и злокачествен мезотелиом –1/.
Прижизнено е диагностициран и успешно оперативно
отстранен само един от ПТС /доброкачествен мезотелиом на перикарда/.
От МТС на първо място са левкемичните инфилтрати
в миокарда /45,30%/, следвани от метастазите от белодробен карцином /32,03%/. Значително по-рядко се наблюдават метастази от карцином на млечната жлеза /3,88%/
, щитовидната жлеза /2,27%/, панкреаса /1,94%/ и в единични случаи от карцином на дебелото черво, надбъбреците, тимуса, бъбреците, кожата, пикочният мехур и др.
Макроскопски видими са 53,55% от метастазите. Карциноматозен перикардит е налице в 28,70%. Сърдечните
метастази много рядко се разпознават клинично /5,48%/.
Същевременно, те са непосредствена причина за смъртта
в 46,78% от случаите.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В клиничната практика, възможноста за наличие на
първичен или метастичен тумор на сърцето, рядко се
включва в диференциалната диагноза. От друга страна,
при всички първични и при повече от половината метастатични тумори на сърцето има значителни макроскопски изменения, които биха могли да бъдат установени със
съвременните образни методи в кардиологията. Разширените възможности за радикално или палиативно оперативно лечение определят, актуалността на проблема.
79
89. АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ В ЗАВИСИМОСТ
ОТ РАЗМЕРИТЕ ПРИ РАЖДАНЕ КАТО РИСКОВ
ФАКТОР ЗА СЪРДЕЧНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
В. Йотова, Й. Йотов, В. Сиракова, МУ - Варна
В търсене на нови рискови фактори за развитие на
Abstracts
Резюмета
4, 2002 (51-80)
Bulgarian Cardiology
Българска кардиология
сърдечносъдовите заболявания (ССЗ), през последните
години се обръща внимание на редица вродени детерминанти, включително размерите при раждане. По-малките
размери при раждане се явяват важен предиктор на редица метаболитни и хемодинамични нарушения в по-късния
живот на човека.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Да се изследва ефектът на размерите при раждане
върху стойностите на артериалното налягане при здрави зрелостници.
90. РЕТРОСПЕКТИВНО ПРОУЧВАНЕ ПО
ПАТОМОРФОЛОГИЧНИ ДАННИ ОТ УБ” ПИРОГОВ
“ НА ЧЕСТОТАТА НА ПЕРСИСТИРАЩИЯТ
ФОРАМЕН ОВАЛЕ /ПФО/ В ОБЩАТА
ПОПУЛАЦИЯ. КОРЕЛАЦИОННИ ЗАВИСИМОСТИ.
ЦЕЛ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
В проучването участват 78 родени малки за гестационната си възраст (МГВ ≤ -2 SDS за ръст и/или тегло при
раждане) и завършили растежа си зрелостници, 28 младежи и 50 девойки, и 68 адекватни за гестационната си възраст (АГВ) контроли, 30 мъже и 38 жени, на средна възраст
18,15± 0,9 год. (17-20 год.). Проведено е структурирано
интервю с участниците и майките им за фамилна обремененост и за редица фактори по време на бременността.
Извършена е антропометрия със стандартни измерителни уреди. Артериалното налягане (АН) е регистрирано по
стандартен начин. Измерен е пулсът в седнало положение
за 1 мин. Ехографските сърдечни показатели са изследвани
на ехокардиограф тип Aloka 2200, като ЛКММ е изчислена
по формула и е индексирана спрямо ръста (ЛКММi ).
РЕЗУЛТАТИ
Зрелостниците, родени МГВ, имат по-високо систолно и диастолно АН, СЧ и по-малък ЛКММi:
САН mm Hg
ДАН mm Hg
СЧ min-1
ЛКММI g/m
МГВ
Момчета
115,8±8,1
79,0±5,3*
72,1±7,0
96,1±23,2
Момичета
99,2±8,7
68,4±7,1
78,5±9,9**
62,9±15,8¶
АГВ
Момчета
113,3±8,9
76,5±3,6
69,9±7,8
105,3±23,8
Момичета
96,8±8,7
67,4±6,8
72,7±6,0
72,0±18,0
* - р=0,04; ** - р=0,002; ¶ - р=0,014
Сред младежите, родени МГВ, една трета са в найвисокия квартил на САН (32,5%), срещу само 22,7% в групата на АГВ.
Младежите, родени МГВ, са с по-високо АН, СЧ от техните връстници, което прави ранната профилактика на
ССЗ при тях първостепенна задача. Причините за по-малката ЛКММ подлежат на уточняване в бъдещи проучвания.
Св. Сардовски, Й. Савов, Н. Сърбянова, Д. Василев*,
Ст. Миланов, УБ”Пирогов”, * “Емония Фарматех”
ПФО е цепнатовиден отвор, разположен в областта
на фоса овалис, образуван вследствие липсата на срастване между ембрионалния предсърден septum primum и septum secundum., който при необлитерация след раждането,
е предпоставка за изява на дясно-ляв шънт. Последният
факт обуславя от своя страна възможност за осъществияване на парадоксален системен емболизъм, засягащ и
съдовете на мозъчното кръвообращение.
Установено е, че при 25-35% от нормалната популация има наличие на ПФО(по аутопсионни чуждестранни данни). Той не е изявен постоянно, но ефектите от
наличието му (цианоза, системен емболизъм), могат да
се установят при повишаване на наляганията в десните сърдечни кухини. Понастоящем се счита, че причината за исхемичния инцидент е криптогенна (неустановена) при 10-30% от случаите. При наличие на такъв инцидент, особено при пациенти в по-млада млада възраст
(<55 год), задължително ПФО да се включва в диференциалната диагноза и да се потвърди или изключи като етиологична причина.
Целта на настоящето проучване е да анализира честотата на ПФО в общата популация по патологоморфологични данни от УБ”Пирогов”, както и на причинно-следствената му връзка с периферни емболични инциденти.
80

10 - Saint Joseph Telegraph Saint Joseph Telegraph

File

ANOTHER PIECE OF PITH

Buy more & save!

West Side Story poster - Old Saybrook Public Schools

CCA Secret Project Blitz: Future of Food and Shopping When April

iran hard-liners show restraint on nuclear deal