ISSN 1300 – 9745 EGE PEDİATRİ BÜLTENİ CİLT : 17 SAYI : 3 2010 Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır EDİTÖR MEHMET KANTAR YARDIMCI EDİTÖRLER GÜLDANE KOTUROĞLU BETÜL SÖZERİ YAYIN KURULU NİLGÜN KÜLTÜRSAY HASAN TEKGÜL ÖZGÜR ÇOĞULU CAN BALKAN FİGEN GÜLEN GÜZİDE AKSU KURUCU EDİTÖR ALPHAN CURA SAHİBİ SAVAŞ KANSOY (Ege Çocuk Vakfı adına) SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ MEHMET KANTAR İLETİŞİM ADRESİ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova, İzmir Tel: 232 3904245 Faks: 232 3904609 E-posta: mehmet.kantar@ege.edu.tr Ege Pediatri Bülteni'nin 2010 yılı 3. sayısı Milupa'nın destekleriyle hazırlanmıştır. Bilime ve pediatriye olan katkıları için içten teşekkürlerimizi sunarız. MEHMET KANTAR Editör BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Serap Aksoylar İZMİR Özgür Kasapçopur İSTANBUL Güzide Aksu İZMİR Erhun Kasırga MANİSA Nejat Aksu İZMİR Bülent Karapınar İZMİR Mete Akısü İZMİR Deniz Yılmaz Karapınar İZMİR Sadık Akşit İZMİR Kaan Kavaklı İZMİR Özden Anal İZMİR Ahmet Keskinoğlu İZMİR Ahmet Arvas İSTANBUL Şebnem Kılıç BURSA Füsun Atlıhan İZMİR Güldane Koturoğlu İZMİR Adem Aydın İZMİR Zafer Kurugöl İZMİR Yeşim Aydınok İZMİR Nilgün Kültürsay İZMİR Ayvaz Aydoğdu AYDIN Necil Kütükçüler İZMİR Sema Aydoğdu İZMİR Ertürk Levent İZMİR Ali Rahmi Bakiler AYDIN Sevgi Mir İZMİR Afig Berdeli İZMİR Nazmi Narin KAYSERİ Zümrüt Başbakkal İZMİR Hale Ören İZMİR Demet Can İZMİR Burcu Özbaran İZMİR Medine Çalışkan Yılmaz İZMİR Funda Özgenç İZMİR Şebnem Çalkavur İZMİR Hasan Özkan İZMİR Ahmet Çelik İZMİR Alp Özkan İSTANBUL Hasan Çetin ISPARTA Cihangir Özkınay İZMİR Nazan Çetingül İZMİR Ferda Özkınay İZMİR Ergin Çiftçi ANKARA Ruhi Özyürek İZMİR Mahmut Çoker İZMİR Ulaş Saz İZMİR Özgür Çoğulu İZMİR Ayşe Selimoğlu MALATYA Haluk Çokuğraş İSTANBUL Serap Semiz DENİZLİ Fügen Çullu Çokuğraş İSTANBUL Gül Serdaroğlu İZMİR Funda Çorapçıoğlu KOCAELİ Erkin Serdaroğlu İZMİR Ayhan Dağdemir SAMSUN Nermin Tansuğ İSTANBUL Şükran Darcan İZMİR Ferah Sönmez AYDIN Esen Demir İZMİR Damla Gökşen Şimşek İZMİR Osman Dönmez BURSA Remziye Tanaç İZMİR Nuray Duman İZMİR Fatma Taş KONYA Esra Arun Erdener İZMİR Hasan Tekgül İZMİR Buket Erer İZMİR Ayşe Tosun AYDIN Betül Ersoy MANİSA Sema Kalkan Uçar İZMİR Nurdan Evliyaoğlu ADANA Zülal Ülger İZMİR Sarenur Gökben İZMİR Fadıl Vardar İZMİR Damla Gökşen Şimşek İZMİR Mehmet Yalaz İZMİR Hüseyin Gülen MANİSA Raşit Yağcı İZMİR Aydan İkincioğulları ANKARA Önder Yavaşcan İZMİR Adalet Meral Güneş BURSA Olcay Yeğin ANTALYA Caner Kabasakal İZMİR Ayşe Yenigün AYDIN Sema Kalkan İZMİR Kadriye Yurdakök ANKARA Savaş Kansoy İZMİR Ateş Kara ANKARA İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 KLİNİK ÇALIŞMALAR Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu Post-traumatic Stress Disorder in Elementary School Students Who Were Sexually Abused Özalp EKİNCİ, Volkan TOPCUOĞLU, Tanju ÇELİK, Yasin BEZ......................................................... 103 İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları Nutritional Habits of Primary School Students (Grade III) in Guzelbahce Province Sema AYDOĞDU, Meltem ÇİÇEKLİOĞLU, Sevinç BARAN, Meltem MUTLU, Nesrin AYDOĞDU........... 111 Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları Parent Practices When Administering Oral Medicine Zümrüt BAŞBAKKAL, Figen YARDIMCI, Ayşe ERSUN, Dilek ŞEN BEYTUT, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU, Güldane KOTUROĞLU, Zafer KURUGÖL............................................... 123 Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Tedavisine Yanıtsızlığın Erken Belirlenmesinde DNA Klirensinin Rolü DNA Clearance as an Early Prediction of Response in Chronic Hepatitis B Infection During Therapy Funda ÖZGENÇ, Çiğdem ÖMÜR ECEVİT, Bünyamin DİKİCİ, Şeref TARGAN, Ayhan Gazi KALAYCI, Tümay DOĞANCI, Raşit Vural YAĞCI.............................................................................................. 131 DERLEME Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları ve Pratik Uygulama Önerileri Benefits of Human Milk Fortifiers for Preterm Infants and Suggestions for Daily Practice Nilgün KÜLTÜRSAY, Demet TEREK................................................................................................. 137 Çocuk ve Gençlerde Antiepileptik İlaç Kullanımı Sonrası Görülen Bilişsel-Ruhsal Yan Etkiler Ve Bunların Yaşam Kalitesine Etkisi Cognitive and Psychiatric Side Effects of Antiepileptic Drugs in Children and Its Effect on Quality of Life Serpil ERERMİŞ, Burcu ÖZBARAN................................................................................................. 149 OLGU SUNUMLARI Hemolitik Üremik Sendrom Etyolojisinde Nadir Bir Neden: Entamoeba Histolitika A Rare Cause of Hemolytic Uremic Syndrome: Entamoeba Histolytica İpek ÖZUNAN AKİL, Havva EVRENGÜL........................................................................................... 155 Entezit İlişkili Artrit İle Birliktelik Gösteren Ailesel Akdeniz Ateşi Olgusu A Case of Familial Mediterranean Fever with Enthesitis-Related Arthritis İpek ÖZUNAN AKİL, Ezgi YANGIN ERGON, Havva EVRENGÜL, Timur PIRILDAR............................... 159 V İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 OLGU SUNUMLARI Incontinentia Pigmenti ve Yavaş Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Birlikteliği: Olgu Sunumu Incontinentia Pigmenti with Electrical Status Epilepticus in Sleep : A Case Report Cenk ÇELİK, Bayram ÖZHAN, Serkan ÖZEN, Ümit KÖSE, Muzaffer POLAT.................................... 163 VI KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 CİNSEL İSTİSMARA UĞRAYAN İLKOKUL ÖĞRENCİLERİNDE TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN ELEMENTARY SCHOOL STUDENTS WHO WERE SEXUALLY ABUSED Özalp EKİNCİ Volkan TOPCUOGLU Tanju ÇELİK Yasin BEZ Antakya Doğum ve Çocuk Bakım Evi, Çocuk Psikiyatri Kliniği, Hatay Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul Mustafa Kemal Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı, Hatay Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Diyarbakır ÖZET Ç ocukluk çağında cinsel istismara uğrayan olgularda ruhsal belirtiler, istismarı gerçekleştirenin çocuk için temel özdeşim ve güven figürü olduğu durumlarda daha yoğun olabilmektedir. Bu çalışmada, bir ilkokul öğretmeninin öğrencilerine cinsel istismarda bulunması sonucunda çocukların yaşadığı ruhsal belirtiler incelenmiştir. Hatay'a bağlı bir köy ilkokulunda, bir öğretmenin 1. sınıf öğrencilerine toplu cinsel istismarda bulunması sonrasında, olguları değerlendirmek üzere bir çocuk psikiyatrisi uzmanı hekim ile bir sosyal hizmet uzmanı 3 gün süre ile öğrencilerin ruhsal durumlarını değerlendirmiştir. İstismara uğrayan toplam 19 öğrenci araştırmaya dahil edilmiştir. Psikiyatrik görüşmenin yanı sıra, olgulara 4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇDGÖ), olguların annelerine ise Beck Depresyon Envanteri (BDE) uygulanmıştır. Olgulardan 8'inde (%42) Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) olduğu, 6'sında (%31) ise TSSB tanısını karşılamayan örselenme ile ilişkili belirtiler olduğu belirlenmiştir. TSSB tanısı alanların TSSB tanısı almayanlara göre örselenme ile ilişkili bazı yaşantıları daha çok bildirdiği; yine ilk grupta ÇGDÖ içe yönelim ve total puanlarının ve annelerin BDE puanlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Çocukluk çağında cinsel istismara maruz kalan olgulara yaklaşımda hastaların yanında ebeveynlerinin de değerlendirilmesi psikiyatrik bozukluklar açısından risk altındaki olguları tanımlamada önemli yer tutmaktadır. Anahtar Sözcükler: Cinsel istismar, çocuklar, travma sonrası stres bozukluğu SUMMARY I n childhood sexual abuse, if the perpetrator is a figure of basic trust and identification for the child, psychiatric symptoms may be more severe. In this study, the sexual abuse of an elementary school teacher to his students and the resulting psychiatric symptoms of children were investigated. A child psychiatrist and a social work specialist visited a village elemantary school of Hatay for 3 days in order to evaluate the sexual abuse of a teacher to his first year students. A total of 19 children who were the victims of the sexual abuse were included to the study. Beside the psychiatric interview, children were evaluated with Child Behavior Checklist 4-18 years (CBCL) and mothers of children were evaluated with Beck Depression Inventory (BDI). Eight children (42%) had Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) diagnosis and 6 (31%) of them had psychiatric symptoms related with the trauma that did not fit the criteria of PTSD. When compared with the ones without PTSD, the children with PTSD were found to report higher frequency of some trauma related experiences, higher CBCL internalizing and total scores and higher mother BDI scores. In the management of childhood sexual abuse, beside the patients, the evaluation of parents is also important for the recognition of the cases who are under the risk of psychiatric disorders. Key Words: Sexual abuse, children, post traumatic stress disorder Geliş Tarihi : 09.10.2011 GİRİŞ Çocuklarda cinsel istismar, “henüz cinsel gelişimini tamamlamamış bir çocuğun, bir erişkin tarafından cinsel arzu ve gereksinimlerinin karşılanması için güç kullanılarak, tehdit ya da Kabul Tarihi : 25.12.2011 k andır ma yolu ile kullanılması' olarak tanımlanmaktadır (1, 2). Bir başka tanım ise “bir çocuğun gelişimsel düzeyi itibarıyla algılayamayacağı, onay veremeyeceği ve hazır olamayacağı bir cinsel duruma/ilişkiye dahil edilmesi” şeklindedir (3). Cinsel istismarın farklı 103 Özalp Ekinci ve ark. şekillerde olabileceği bildirilmiştir. Cinsel içerikli konuşma, teşhircilik ve röntgencilik temas içermeyen cinsel istismarlar olarak tanımlanmaktadır (4). Uluslarası çalışmalarda istismarcıların çoğunlukla çocuğun tanıdığı kişiler olduğu ortaya konulmuştur (1, 2, 5). Benzer şekilde ülkemizde yapılan çalışmalarda da istismarcıların çocuğun tanıdığı kişiler olma olasılığı %40-66 olarak belirlenmiştir (6, 7). İstismarcı, anne, baba, üvey anne-baba, kardeş, akraba, öğretmen ya da komşu olabilmektedir (4, 8). Öğretmen istismarı ile ilgili yapılmış sınırlı sayıda araştırmada, ilkokul öğrencilerinde bu durumda şiddetli Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) belirtileri ve okul fobisinin ortaya çıkabileceği bildirilmiştir (9). Bu çalışmada öğretmenlerinin toplu cinsel istismarına uğrayan ilkokul birinci sınıf öğrencilerinin ruhsal etkilenmeleri ele alınacaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Örneklem Hatay'ın bir ilçesindeki bir köy ilkokulunda, bir öğretmenin sınıfın öğrencilerine cinsel istismarda bulunmasının ardından, İl Sağlık Müdürlüğü'nün görevlendirmesi ile bir çocuk psikiyatrisi uzmanı hekim ve bir sosyal hizmet uzmanı istismara uğrayan öğrencileri ve annelerini ruhsal ş i k a y e t l e r a ç ı s ı n d a n i n c e l e d i . Ya p ı l a n değerlendirmede, sınıfın erkek öğretmeninin yaklaşık 1,5 ay önce 20 birinci sınıf öğrencisini istismar ettiği öğrenildi. Olay günü ders sırasında öğretmenin öğrencileri sıra ile tahtaya kaldırdığı ve cinsel ilişkiyi tanımlayan cümleleri çocuklardan yüksek sesle okumalarını ve fiş olarak yazmalarını istediği öğrenildi. Öğrencilerden alınan bilgiler öğretmenin herhangi bir fiziksel istismarda bulunmadığını ortaya koydu. Yöntem Araştırma öncesi olguların annelerinden bilgilendirilmiş olur alındı. Her olgu ile 30 ila 45 104 dakika arasında süren bir psikiyatrik görüşme yapıldı. Olguların değerlendirmesinde psikiyatrik görüşmenin yanı sıra anneler tarafından doldurulan 4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ) kullanıldı. Olguların annelerine ise Beck Depresyon Envanteri (BDE) uygulandı. İstismara uğrayan toplam 20 öğrenciden 19'u araştırmaya dahil edildi. Veri toplama araçları Sosyodemografik bilgiler: Olgularla ilgili sosyodemografik bilgiler anne ile yapılan görüşmede öğrenildi. Bu görüşmede olguların yaşı ve cinsiyeti; annelerinin ise yaşı, eğitim durumu, mesleği ve ailenin genel ekonomik düzeyi belirlendi. Psikiyatrik görüşme: Olgular örselenme ile ilgili ruhsal belirtiler ve muhtemel bir travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tanısı açısından incelendi. TSSB tanısı için DSM-IV kriterleri kullanıldı. Görüşmede “istismar ile ilgili ayrıntıları (fişlere yazdırılan cümleler) elde olmadan tekrar tekrar hatırlama”, “istismarcı öğretmenden zarar geleceği kaygıları”, “bir başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağına ilişkin kaygılar”, “okul korkusu” ve “uykuya dalma ya da sürdürmede güçlük” belirtileri ön plana çıktı ve bu sorunlara odaklanıldı. Beck Depresyon Envanteri (BDE): Depresyon belirtilerini incelemekte kullanılan Beck Depresyon Envanteri (BDE) “0” ile “3” arasında derecelendirilen dörtlü Likert tipinde cevaplanan 21 maddeden oluşmaktadır. Ölçekten en düşük 0, en yüksek 63 puan alınabilir. 5-9 puan arası normal, 10-18 puan arası hafif-orta, 19-29 puan arası orta-şiddetli ve 30-63 puan arası şiddetli depresyonu belirlemektedir. Ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (10). 4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ): Çocuk ve Gençlerde Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ), Achenbach ve Edelbrock (1983) tarafından geliştirilmiştir (11). Ölçeğin 1991 formunun Türkçe'ye çevirisi Erol ve Kılıç tarafından yapılmıştır (12). ÇGDÖ'nden "İçe Yönelim" ve "Dışa Yönelim" olmak üzere iki farklı puan elde edilmektedir. İçe yönelim toplam puanı "Sosyal İçe Dönüklük", "Somatik Yakınmalar", "Anksiyete/Depresyon"; Dışa yönelim toplam puanı ise "Suça Yönelik Davranışlar" ve "Saldırgan Davranışlar" alt ölçeklerinin puanlarının toplamından oluşmaktadır. Ayrıca ÇGDÖ'de, her iki gruba da girmeyen, "Sosyal Sorunlar", "Düşünce Sorunları", "Cinsel Sorunlar" ve "Dikkat Sorunları" alt ölçekleri de yer almaktadır. Bu alt ölçek puanlarının toplamından "Toplam Sorun" puanı elde edilmektedir. Araştırmamızda ÇGDÖ anneler tarafından, çocukları için doldurulmuştur. Ölçeğin toplam sorun puanı, içe yönelim sorun puanı ve dışa yönelim sorun puanı değerlendirilmiştir ve Cross programı kullanılarak T puanları veritabanına girilmiştir. İstatistik Analiz: Elde edilen veriler Statistical Package for Social Sciences 15.0 versiyonu kullanılarak incelenmiştir. Çalışmaya katılan olgulara ait sosyodemografik veriler ve klinik veriler tanımlayıcı istatistik yöntemler kullanılarak frekans ve yüzde şeklinde sunulmuştur. TSSB tanısı alan ve almayan gruplardaki frekansların karşılaştırılmasın ki-kare testi uygulanmıştır. Uygulanan ki-kare testinde beklenen değerlerden en az bir tanesi 5'in altında olduğundan p değeri olarak Fischer'in kesin testi verilmiştir. Sürekli değişkenlerin k arşılaştırılmasında ise Kolmogorov-Simirnov testi ile verilerin normal dağılım göstermediği tespit edildiğinden ve gruplardaki olgu sayıları az olduğundan MannWhitney U testi kullanılmıştır. SONUÇLAR Araştırmaya katılan olguların %63'ü yedi yaşında idi ve %52'si kız öğrencilerden oluşuyordu. Olguların ve annelerinin demografik özellikleri Tablo 1'de sunulmuştur. Tablo 1. Demografik bilgiler Demografik bilgiler Yaş Cinsiyet Anne yaşı Anne eğitim düzeyi Annelerin çalışma durumu Ailenin ekonomik düzeyi Yapılan psikiyatrik değerlendirme sonucunda olgulardan 8'inin (%42) DSM-IV kriterlerine göre Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) tanısı aldığı, 6'sında (%31) ise TSSB tanısını karşılamayan örselenme ile ilgili belirtiler olduğu n (%) 7 yaş 6 yaş Kız 20-30 30-40 İlkokul Ortaokul Lise Çalışıyor Düşük Orta Yüksek 12 (%63) 7 (%37) 10 (%52) 8 (%42) 7 (%37) 9 (%48) 7 (%37) 3 (%16) 4 (%21) 10 (%52) 6 (%31) 3 (%16) belirlendi. Öğrencilerle yapılan görüşmede 19 olgudan 9'unun (%48) fişlere yazdığı cümleleri ayrıntıları ile hatırladığı öğrenildi. Öğrencilerin en sık bildirdiği belirtiler arasında öğretmenin onlara zarar vereceğine ilişkin kaygılar (%42), tekrar bir başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağına 105 Özalp Ekinci ve ark. Tablo 2. Olgularda TSSB tanısı ve ilişkili özellikler TSSB ile ilgili değişkenler n (%) TSSB tanısı 8 (%42) TSSB belirtilerini karşılamayan travma ile ilgili ruhsal belirtiler varlığı 6 (%31) İstismar ile ilgili ayrıntıları istemeden tekrar tekrar hatırlama 9 (%48) İstismarcı öğretmenden zarar geleceği kaygıları 8 (%42) Bir başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağına ilişkin kaygılar 6 (%31) Okul korkusu 6 (%31) Uykuya dalma ya da sürdürmede güçlük 5 (%26) ilişkin kaygılar (%31), okul fobisi (%31) ve uykuya dalma ya da uykuyu sürdürme güçlükleri (%26) yer alıyordu (Tablo 2). Tablo 3'te TSSB tanısı alan ve almayan olgularda örselenme ile ilişkili bazı belirtilerin sıklığının k arşılaştırılması gösterilmiştir. Bir başk a öğretmenin aynı davranışta bulunacağı ile ilişkin Tablo 3. TSSB tanısı alan ve almayan öğrencilerde örselenme ile ilişkili bazı belirtilerin sıklığının karşılaştırılması. Bir başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağı ile ilişkin kaygılar Okul korkusu Uykuya dalma ya da sürdürmede güçlük TSSB tanısı alanlar (n=8) TSSB tanısı almayanlar (n=11) n (%) n (%) χ2 p 5 (%62.5) 0 9.33 0.005 6 (%75) 2 (%18.2) 6.13 0.024 6 (%75) 1 (%9.1) 8.64 0.006 kaygılar (p=0.005), okul korkusu (p=0.024) ve uykuya dalma ve/veya sürdürme güçlüğü (p=0.006) TSSB tanısı ile ilişkili olarak bulunmuştur. TSSB tanısı alan ve almayan öğrencilerin annelerine ait BDE puanlarının ve çocukların ÇGDÖ total ve alt puanlarının karşılaştırılması Tablo 4'te gösterilmiştir. TSSB tanısı alanların annelerinin BDE puanlarının ortalaması 20.5 iken, aynı değer TSSB tanısı almayanların annelerinde ortalama 10 olarak bulunmuştur (p=0.001). TSSB tanılı çocukların ÇGDÖ içe Tablo 4. TSSB tanısı alan ve almayan öğrencilerde ÇGDÖ total ve alt puanlarının ve annelerine ait BDE puanlarının karşılaştırılması. TSSB tanısı TSSB tanısı alanlar almayanlar (N=8) (N=11) Annenin BDE puanı Ortanca (min-max) Ortanca (min-max) Z p 20.5 (13-26) 10 (4-17) -3.3 0.001 51 (48-54) 44 (40-52) -2.65 0.008 46 (43-51) 43 (33-47) -1.61 0.106 48.1 (45.6-52.6) 43.5 (37.4-49.6) -2.76 0.006 ÇGDÖ puanları İçe yönelim Dışa yönelim Toplam 106 Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu yönelim puanı ve ÇGDÖ total puanının diğer gruptan daha yüksek olduğu saptanmıştır (p=0.008 ve p=0.006). Olguların izlemi Yapılan görüşme ve değerlendirmelerden sonra psikiyatrik olarak etkilendiği belirlenen 14 olgu tedavi ve izlem için il merkezindeki çocuk psikiyatrisi kliniğine çağrıldı. Ancak olgulardan yalnızca 2'sinin çocuk psikiyatrisi kliniğine geldiği görüldü. İzleme alınan bu 2 olguya olumlu düşünceler ve davranış alternatifleri yaratmaya yönelik bilişsel psikoterapi ve fluoksetin 10 mg/gün tedavileri başlandı. Ancak, okul müdürü ile iletişim kurulmasına rağmen her iki olgunun da 2. seanstan itibaren izlemden çıktığı saptandı. TARTIŞMA Çocukluk çağında yaşanan cinsel istismar yetişkinlik döneminde de devam edebilecek psikiyatrik belirtilere yol açabilmektedir (13). Öğretmen cinsel istismarı batı toplumlarında nadir görülmesine karşın Afrika ülkelerinde sık olarak yaşanmaktadır (14). Afrika'da yapılmış bir araştırmada öğretmen cinsel istismarlarında ilkokul öğrencilerinin risk altında olduğu gösterilmiştir (9). Yaşanan coğrafi bölge de bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Kırsal kesimde öğretmen cinsel istismarının şehirlere göre daha sık yaşandığı ortaya konmuştur (14). Bildiğimiz kadarıyla, ülkemizde şu ana kadar öğretmen cinsel istismarına odaklanan bir araştırma bulunmamaktadır. Cinsel istismara uğrayan çocukların ailelerinin sosyo-ekonomik ve demografik özelliklerinin normal kontrollere göre farklılıklar gösterdiği bilinmektedir (1). Paradise ve ark. cinsel istismara uğrayan çocukların kontrollere göre sağlık güvencelerinin daha az olduğunu ve bu çocukların annelerinin kontrol grubunun annelerinden daha düşük eğitim düzeyine sahip olduklarını göstermiştir (15). Araştırmamızda annelerin %84'ünün orta ya da ilkokul eğitim düzeyinde olduğu ve olguların yarısında ailelerin ekonomik düzeyinin düşük olduğu bulunmuştur. Ülkemizde yapılmış önceki araştırmalarda istismara uğramış çocukların annelerinin çoğunlukla ilkokul mezunu olduğu bildirilmiştir (6, 16). Cinsel istismara uğrayan çocuklarda en sık görülen psikiyatrik tanının TSSB olduğu bildirilmektedir (17). Araştırmamızda olguların %42'sinin TSSB tanısı aldığı ve %31'inde de TSSB tanısını karşılamayan örselenme belirtileri olduğu saptanmıştır. Yani olguların yaklaşık dörtte üçünde psikiyatrik tedaviye gereksinim gösteren belirtiler olduğu görülmektedir. Bu bulgu, ilkokul çocukları için temel bir özdeşim figürü olan öğretmenin fiziksel temas şeklinde olmasa bile cinsel istismarının çocuklarda yüksek sıklıkla ruhsal belirtilere yol açtığı şeklinde yorumlanabilir. Çocuklarda TSSB tanısı konması için, temel olarak yetişkinler üzerinde tanımlanmış olan DSM-IV kriterleri kullanılmaktadır. Ancak bazı araştırmacılar, çocuklarda DSM-IV kriterlerinin yeterli olmadığını ve TSSB tanısı ile ilişkili bazı başka spesifik belirti ve yaşantıların da önemli olduğunu öne sürmektedirler (18). Araştırmamızda olguların örselenme ile ilgili bildirdiği bazı yaşantıların TSSB tanısı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Bir başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağına ilişkin kaygılar, okul korkusu ve uykuya dalma ve/veya sürdürme güçlüğü TSSB tanılı olgularda TSSB tanısı konmayan olgulara göre daha yüksek sıklıkta bulunmuştur. Bir başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağına ilişkin kaygılar ve okul korkusu DSM-IV'ün TSSB kriterleri açısından travma ile ilgili kaygı ve kaçınma belirtileri kapsamında değerlendirilebilir. Ancak bu iki belirtinin bir ilkokul 1. sınıf öğrencisinin işlevselliği ve okul hayatına uyumunu tanının 107 Özalp Ekinci ve ark. ötesinde şiddetli ve kalıcı şekilde etkileyebileceği düşünülebilir. Araştırmamızda TSSB tanılı olguların ÇGDÖ total ve içe yönelim puanlarının TSSB tanısı olmayan olgulardan daha yüksek olduğu görülmüştür. Cinsel istismara uğrayan çocuklardaki içe yönelim belirtilerinin genel işlevsellikle ilişkili olduğu önceki araştırmalarda da gösterilmiştir (19). Dubowitz ve ark. cinsel istismara uğrayan çocukların ÇGDÖ puan ortalamalarının normal kontrollere göre daha yüksek olduğunu ve erken dönemde ÇDGÖ içe yönelim puanları yüksek olan olguların daha kötü gidişe sahip olduğunu göstermiştir (20). Araştırmamızda TSSB tanılı olguların annelerinin TSSB tanısı konmayan olguların annelerine göre daha yüksek BDE puanı aldığı görülmüştür. Cinsel istismara uğramış çocukların annelerinin sıklıkla psikolojik sorunlar yaşadığı bildirilmiştir (21). Annelerde örselenme ile ilgili belirtilere ve depresyona da sıklıkla rastlanmaktadır (22, 23). Paredes ve ark. örselenmeye bağlı psikiyatrik belirtiler yaşayan annelerin çocuklarında davranış problemlerinin daha fazla ve işlevsellik düzeyinin daha düşük olduğunu ortaya koymuştur (24). Bir başka araştırmada ise annenin örselenmenin erken dönemindeki emosyonel durumunun çocuğun ruhsal belirtilerinin gidişi üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir (19). Bu araştırmanın en önemli sonuçlarından biri cinsel istismara uğramış olan ilkokul öğrencilerinin psikiyatrik tedavi ve izleme ulaşamamış olmasıdır. Cinsel istismara uğramış çocukların etkin bir tedavi almaları ve izlenmeleri halinde uzun dönemde psikiyatrik olarak olumlu bir gidiş gösterdikleri düşünülmektedir. Özbaran ve ark. cinsel istismara uğramış çocuklarda gerçekleştirdikleri izlem çalışmasında, 2. yılda olgularda herhangi bir psikiyatrik bozukluk olmadığını bildirmişlerdir (25). Bu çalışmada olguların psikososyal destek ve psikiyatrik tedavi almış olmalarının ruhsal gidiş üzerindeki önemi vurgulanmıştır. Araştırmamızdaki olguların ilk değerlendirmeden sonra genel olarak takibi sürdürmemeleri ailelerin sosyo-ekonomik özellikleri ile ilgili olabilir. Düşük sosyo-ekonomik düzeyde olan ailelerin orta ve yüksek sosyoekonomik düzeydeki ailelere göre psikiyatrik yardıma daha zor ulaşabildiği düşünülmektedir (25). Cinsel istismarla ilişkili ruhsal örselenmeye yaklaşımda erken tanı ve çok yönlü tedavinin planlamasının yanında izlem de büyük önem taşımaktadır. Tedavi yaklaşımlarının etkinliğini ve tedaviye bağlılığı, sosyal kurumların ve okul yetkililerinin işbirliği ve ailelerin konu hakkındaki eğitiminin artıracağı düşünülebilir. KAYNAKLAR 1. Aktepe E. Çocukluk Çağı Cinsel İstismarı, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2009; 1: 95-119. 2. Prior V, Glaser D, Lynch MA. Responding to child sexual abuse: the criminal justice system. Child Abuse Review 1997; 6: 128140. 3. World perspectives on child abuse. Daro, Deborah, (ed.), West Chicago, Ill. : International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect, 8th ed., 2010; p 242. 4. Avcı A, Tahiroğlu AY. Cinsel İstismar. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. 1.Baskı, İstanbul, Aysev A, Taner YI (Ed) Golden Print. 2007; 721-736. 5. Nickel MK, Tritt K, Mitterlehner FO, et al. Sexual abuse in childhood and youth as psychopathology relevant life occurrence: cross-sectional survey. Croat Med J 2004; 45: 483-489. 6. Akbaş S, Turla A, Karabekiroğlu K ve ark. Cinsel istismara uğramış çocuklar. Adli Bilimler Dergisi 2009; 8: 24-32. 7. Çengel Kültür E, Çuhadaroğlu Çetin F, Gökler B. Demographic and clinical features of child abuse and neglect cases. Turk J Pediatr 2007; 49: 256-262. 108 Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu 8. İşeri E. Cinsel istismar. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. 1.Baskı, Çetin FÇ, Pehlivantürk B, Ünal F, Uslu R, İșeri E, Türkbay T, Coșkun A, Miral S, Motavallı N, (Ed) Ankara, Hekimler Yayın Birliği. 2008; 470-477. 9. Nhundu TJ, Shumba A. The Nature and frequency of reported cases of teacher perpetrated child sexual abuse in rural primary schools in Zimbabwe. Child Abuse Neglect 2001; 25: 1517–1534. 10. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliliği ve güvenirliği. Turk Psikol Derg 1989; 7 :3-13. 11. Achenbach TM, Edelbrock CL. Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington, VT, University of Vermont Department of Psychiatry. 1983. 12. Erol N, Arslan BL, Akçakın M. The adaptation and standardization of the Child Behavior Checklist among 6-18 year-old Turkish children. European Approaches to Hyperkinetic Disorders içinde, Sergeant J (Ed), Eunethydis. Zurich:Fotoratar. 1995; 97113. 13. Baboolal NS, Lalla S, Chai M, et al. Childhood sexual abuse among outpatients attending adult psychiatric outpatient clinics: a case-control study. West Indian Med J 2007; 56: 152-158. 14. Andersson N, Ho-Foster A. 13,915 reasons for equity in sexual offences legislation: A national school-based survey in South Africa. Int J Equity Health 2008; 29: 7-20. 15. Paradise JE, Rose L, Sleeper LA, Nathanson M. Behavior, family function, school performance, and predictors of persistent disturbance in sexually abused children. Pediatrics 1994; 93:452-459. 16. Özen NE, Șener Ș. Çocuk ve ergende cinsel istismar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları. 1997; 2: 473-491. 17. Bahali K, Akçan R, Tahiroglu AY, Avci A. Child sexual abuse: seven years in practice. J Forensic Sci 2010; 55: 633-636. 18. King NJ, Heyne D, Tonge BJ, et al. Sexually abused children suffering from post-traumatic stress disorder: assessment and treatment strategies. Cogn Behav Ther 2003; 32: 2-12. 19. Manion I, Firestone P, Cloutier P, et al. Child extrafamilial sexual abuse: predicting parent and child functioning. Child Abuse Negl 1998; 22: 1285-1304. 20. Dubowitz H, Black M, Harrington D, Verschoore A. A follow-up study of behavior problems associated with child sexual abuse. Child Abuse Negl 1993; 17: 743-754. 21. Kim K, Noll JG, Putnam FW, Trickett PK. Psychosocial characteristics of nonoffending mothers of sexually abused girls: findings from a prospective, multigenerational study. Child Maltreat 2007; 12: 338-351. 22. Friedrich WN. Mothers of sexually abused children: an MMPI study J Clin Psychol 1991; 47: 778-783. 23. Wagner WG. Depression in mothers of sexually abused vs. mothers of nonabused children. Child Abuse Negl 1991; 15: 99104. 24. Paredes M, Leifer M, Kilbane T. Maternal variables related to sexually abused children's functioning. Child Abuse Negl 2001; 25: 1159-1176. 25. Ozbaran B, Erermis S, Bukusoglu N, et al. Social and emotional outcomes of child sexual abuse: a clinical sample in Turkey. J Interpers Violence 2009; 24: 1478-1493. Yazışma Adresi: Dr. Özalp Ekinci Antakya Doğum ve Çocuk Bakım Evi, Çocuk Psikiyatri Kliniği, Hatay 109 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 İZMİR GÜZELBAHÇE İLÇESİ İLKÖĞRETİM 3. SINIF ÖĞRENCİLERİNİN BESLENME ALIŞKANLIKLARI Sema AYDOĞDU Meltem ÇIÇEKLIOĞLU Sevinç BARAN Meltem MUTLU Nesrin AYDOĞDU NUTRITIONAL HABITS OF PRIMARY SCHOOL STUDENTS (GRADE III) IN GUZELBAHCE PROVINCE Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Ana Bilim Dalı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Eğitim Şubesi İzmir İl Milli Eğitim Müdürlüğü Güzelbahçe 60.yıl Anadolu Lisesi ÖZET B u çalışmanın amacı, İzmir'in Güzelbahçe İlçesi'nde, biri özel, 6 ilköğretim okulunun 3. sınıflarında okuyan öğrencilerin, öğün temelinde ve tüketim sıklığına göre, beslenme alışkanlıklarının ve etkili faktörlerin belirlenmesidir. Kesitsel olan bu çalışmada Şubat-Nisan 2009 tarihlerindeki ilk uygulama sonuçları sunulmaktadır. Çalışma grubu 321 öğrenciden oluşmaktadır. Öğrencilere anketler uygulanarak, öğretmenlerle birlikte sağlıklı beslenme eğitimine alınmışlardır. Gıdalar besin yoncası temelinde, abur cubur ve ayak üstü gıdalarla birlikte sorgulanmıştır. Kahvaltı yapma sıklığı %87.1'dir, ekmek, süt/süt ürünü, yumurta ve sebze/meyve ağırlıklıdır. Okulda geçen 1 ve 2. ara öğünlerde abur cubur tüketimi, öğle öğününde ekmek, sebze/meyve, süt ürünü, et/baklagil, abur cubur ve ayak üstü gıdalar ön plandadır. Akşam yemeği geleneksel özellikler taşımakta ve ayak üstü gıdaları içermemektedir. Okul kantininden en sık alınan çikolatadır. Gevrek, ayran geleneksel atıştırma tavrımıza uygun tüketim sıklığındadır. En önemli beslenme bilgi kaynağı okuldur (%62). Beslenme alışkanlığına cinsiyetin etkisi sadece yumurtada ve erkek öğrenciler lehinedir. Devlet okulu öğrencileri daha fazla sıklıkta ekmek, hazır içecek ve ayak üstü gıdalar tüketirken, özel okul öğrencileri daha fazla sıklıkta süt içmekte, sebze/meyve tüketmekte ve ara öğünlerde abur cuburlara yönelmektedir. Öğle öğününde tüketilen (%13.1) ayak üstü gıdaların %91'i devlet okulu kaynaklıdır. Bu çalışmada, gelişmiş ülkeler ve ülke genelinden daha sağlıklı bir beslenme alışkanlığı saptanmıştır. Aile sofrası olumlu, okul kantinleri en olumsuz modellerdir. Okul kantinleri yeniden düzenlenerek, abur cubur, ayak üstü gıda satışı yasaklanmalıdır. Okul müfredatı beslenme uygulamalarını içermeli ve öğretmenlerin sağlıklı beslenme konusundaki bilgileri artırılmalıdır. Anahtar Sözcükler: Okul çocuğu, beslenme, besin grupları SUMMARY T he aim of the study is to determine nutritional habits and effective factors according to meal essentials and consumption frequency of students having education at the third grade of 6 primary schools and a private school located in Güzelbahçe province of İzmir. This a cross-sectional research was based on a questionnaire. The first administration results of study dated February-April2009 are presented. Study group are composed of 321 students. Questionnaires were applied to students and they received a nutrition education together with their teachers. Foods were questioned on clover of nutrition ground, junk food and together with fast food. The frequency of having breakfast is 87.1% and main consumption articles are bread, milk/dairy products, egg and fruit/vegetable. Junk food intake as first and second snacks, bread at lunch, vegetable/fruit, dairy products, junk food are favorite foods. Dinner carries traditional characteristics and it does not include fast food. Chocolate is frequently bought item from school canteen. Turkish bagels and ayran are at the traditional level of our snack consumption. The most significant nourishment source is school (62%). The effect of sex on nutritional habit is only seen in egg consumption and it is in favor of male students. While state school students mostly consume bread, manufactured drink and fast food, private school students more frequently drink milk, consume vegetable and fruit and they tend to eat junk food as snack. 91% of fast food consumed at lunch time (13.1%) is from state schools. In this study, more healthy diet habit is determined compared to developed countries and throughout Turkey. Dinner table is positive, however, school canteens are the most negative models. School canteens should be reorganized and sale of junk and fast food must be forbidden. School curricula must involve diet applications and knowledge of teachers regarding healthy diet should be increased. Key Words: School children, nutrition, food groups Geliş Tarihi : 06.03.2012 Kabul Tarihi : 05.11.2012 111 Sema Aydoğdu ve ark. GİRİŞ Çocukluk çağı, büyüme ve gelişmenin sürekliliği ile karakterize bir yaş dönemidir. Beslenme büyüme süreci ve hızını doğrudan etkiler (1-3). Bu dönemde kazanılan beslenme alışkanlıkları kalıcıdır ve erişkin yaşların sağlık sorunlarında belirleyici rol oynar. Günümüzün en önemli kronik hastalıklarından biri olan şişmanlık ve onunla ilişkili hastalıkların (metabolik sendrom, koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, v.b.) temelleri bu yaş grubunda atılmaktadır (4-6). İlköğretim çağı 6-12 yaş arasını kapsayan temel eğitim sürecidir. Çocuklar ana sınıfı ve ilköğretimden başlayarak yılın yarıdan fazlasını okulda geçirirler. Bu dönemde çocuk tam güne yakın ailesinden ayrılır, okul personeli ve arkadaşlarla yeni bir çevre edinir. Bu çevre ile iletişimi ve eğitim süreci fiziksel, ruhsal gelişimini olduğu kadar beslenme alışkanlıklarını da etkiler. Çocukların beslenme tarzı öncelikle aile içinde belirlenir. Ancak okul kantinleri, öğretmenler ve arkadaşlar da bu tarzın oluşumuna büyük oranda katkıda bulunur. Yazılı ve görsel basın diğer etkili faktörlerdir (4-9). Çocuklar 7-8 yaşından itibaren kendi beslenme alışkanlıklarını oluşturmaya başlar ve 10-12. yaşlarda bu süreç tamamlanır. Bu nedenlerle bu yaş grubu doğru ve dengeli beslenme alışkanlıklarının oluşumunda en etkili dönemdir (1-3). Bu çalışmada; ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinde beslenme alışkanlıklarının tüketim sıklığına göre belirlenmesi, okul kantinlerinden tüketim özellikleri ve beslenme bilgi kaynaklarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Cinsiyet ve okul tipinin (özel veya devlet okulu) beslenme alışkanlıklarına etkisi araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Bölgesi ve Tipi Bu çalışma, Kasım 2008-Mayıs 2010 tarihleri arasında, İzmir İli'ne bağlı, 19.255 nüfuslu 112 Güzelbahçe İlçesi'nin tüm ilköğretim okullarındaki üçüncü sınıf öğrencilerinde yapılmış ankete dayalı kesitsel bir araştırmadır. Bu makalede çalışmanın Şubat-Nisan 2009 tarihleri arasında yer alan ilk uygulama sonuçları sunulmuştur. Güzelbahçe İlçesi'nde biri özel okul statüsünde olmak üzere toplam 6 ilköğretim okulu bulunmaktadır. Çalışma Protokolu ve Uygulama Çalışma okul yönetimleri ile önceden belirlenmiş bir programa göre yürütülmüş, öğrencilere anket formu uygulanmıştır. Anket soruları araştırma ekibi tarafından, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlıklı Beslenme ve Fiziksel Aktivite Daire Başkanlığınca yürütülen ''Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi'' (TOÇBİ) anketlerinden geliştirilerek oluşturulmuştur (10). Anketler pilot okul Konak Şeker Mevhibe İlköğretim Okulu 3. sınıf öğrencileri ve velilerinde çalışabilirlik test edildikten sonra uygulanmaya konmuştur. Araştırma için gerekli izinler İzmir İl Sağlık Müdürlüğü ve İzmir İl Milli Eğitim Müdürlüğünden alınmıştır. İlk adımda öğrencilerin evde ve okulda son 24 saatte tükettikleri yiyecek ve içeceklere yönelik 19 soruluk anket formu uygulanmıştır. Uygulama, araştırma ekibinde yer alan diyetisyen tarafından yarım günlük eğitime alınmış ebe ve hemşirelerce yapılmıştır. Anket formları uygulanmadan önce çocukların annelerinden yazılı olarak verilen “bilgilendirilmiş olur” formlarını imzalamaları istenerek izin alınmıştır. İkinci gün öğrencilere sağlıklı beslenme eğitimi verilmiştir. Öğrencilerin eğitimleri İzmir İl Sağlık Müdürlüğü ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı tarafından yürütülen beş günlük eğitici eğitimi programına katılmış ebe, hemşireler ve diyetisyen tarafından verilmiştir. Eğitimlerin içeriği ve kullanılacak eğitim teknikleri araştırma ekibi tarafından İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları hazırlanmıştır. Farklı bir günde veliler ve ilgili okulların 3. sınıf öğretmenlerine araştırma ekibinin çocuk gastroenteroloji uzmanı tarafından sağlıklı beslenme eğitimi verilmiştir. Anket Formlarının İçerikleri Öğrencilerin beslenme alışkanlıkları 24 saatlik besin tüketim çeşitleri ve tüketim sıklığı olarak ele alınmıştır. Anketlerde öğrencilerin son 24 saatte üç ana (kahvaltı, öğle ve akşam yemeği) ve üç ara öğünde (kuşluk, ikindi, gece) tükettikleri gıda çeşitleri sorgulanmıştır. Porsiyon miktarları değerlendirilmemiş, gıda çeşitlerinin günde kaç kez tüketildiği dikkate alınmıştır. Sorgulanan gıdaların sınıflandırılması araştırma ekibindeki çocuk gastroenteroloji uzmanı ve diyetisyen tarafından yapılmıştır. Bir günde tüketilen gıdalar, besin yoncası temel alınarak, süt grubu, ekmek/tahıl grubu, et/yumurta/baklagil grubu, sebze/meyve grubu olmak üzere dört temel başlıkta ele alınmış, ekmek ve yumurta verileri ayrı başlıklarda değerlendirilmiştir. Ayrıca ev yapımı ve hazır hamurlu gıdalar ve abur cubur olarak adlandırılan tadı, yararı gözetilmeksizin rastgele yenilenler ayrı gruplar olarak ele alınmıştır. Abur cubur olarak; gofret, çikolata, cips, çeşitli bisküviler, krakerler gibi ürünler, hazır hamurlu gıdalar olarak; simit, gevrek, açma, boyoz, börek, tost ve çeşitli sandöviçler kabul edilmiştir. Son 24 saatte tüketilen içecekler; süt, çay, hazır meyve suları ve gazlı içecekler başlığında, 3 ana ve 3 ara öğünde ele alınmıştır. Ayrı bir grup olarak ayaküstü gıdalar (fast-foods) başlığı altında pizza, hamburger, patates kızartması tüketimi sorgulanmıştır. Ayrıca üç ana ve üç ara öğünün içerikleri tek, tek ev ve okul ayrımı yapılmaksızın genel tüketim olarak değerlendirilmiştir. Kahvaltı yapma sıklığı ayrı bir soru olarak ele alınmıştır. Öğrencilerin beslenme bilgi kaynakları, okul kantinlerinden tüketim özellikleri ve okula çantalarında getirdikleri gıdalar da sorgulamaya dahil edilmiştir. Okul kantininden tüketilenler; cips, çikolata, hazır kek, bisküvi, şeker/sakız, tost, gevrek, poğaça, kolalı içecekler, hazır meyve suyu, ayran, süt başlıklarında ve haftalık tüketim sıklığı olarak değerlendirilmiştir. Tüm veriler cinsiyet ve okul tipi açısından yeniden değerlendirilmiş ve farklı yiyecek ve içecek seçimlerine etkisi, tüketim sıklığı olarak ortaya konmaya çalışılmıştır. İstatistiksel analizler: SPSS 15.0 İstatistik programında yapılmıştır. Çocukların besin gruplarındaki günlük tüketim sıklıkları ile okul tipi ve cinsiyet arasındaki fark student-t testi kullanılarak değerlendirilmiştir. BULGULAR Güzelbahçe İlçe sınırları dahilinde yer alan 6 ilköğretim okulunun üçüncü sınıflarında toplam 360 öğrenci bulunmaktadır. Çalışmaya katılan öğrenci sayısı 321'dir. 1. Öğrencilerin Okullara Göre Dağılımı Öğrencilerin 174'ü (%54.2) devlet okullarında, 147'si (%45.8) özel eğitim kurumu statüsünde yer alan Milli Eğitim Vakfı (M.E.V) Koleji'nde eğitim görmektedir. Her bir okulun öğrenci sayısı ve cinsiyete göre dağılımı Tablo-1'de verilmiştir. 2. Öğrencilerin Cinsiyete Göre Dağılımı Çalışmaya katılan kız öğrenci sayısı 158 (%49), erkek öğrenci sayısı 163'dür (%51). Özel okul öğrencilerinin %47.5'i (n:75), devlet okullarının %52.5'i (n:83) kız öğrencilerdir (Tablo-1). Tüm çalışma grubunda ve tek tek okullarda cinsiyet dağılımı açısından istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p<0.005). 3. Besin Gruplarının Tüketim Sıklıkları ve Öğünlere Göre Dağılımı (Tablo-2) 113 Sema Aydoğdu ve ark. Bu başlık altında 3 ana ve 3 ara öğünde tüketilen ekmek, yumurta, et/baklagil, süt- süt ürünleri, sebze/ meyve, ev yapımı ve hazır hamurlu gıdalar, abur cuburlar ve ayaküstü gıdaların tüketim sıklıkları yüzde olarak verilmiştir. 3-1. Ekmek Tüm besin grupları içinde en fazla tüketilen gıda çeşididir. Tüketim sıklığı kahvaltıda %90, öğle ve akşam yemeklerinde sırası ile %59 ve %59.9 oranlarındadır. Birinci ara öğünde hiç yer almamakta, 2. ara öğünde %15.9, 3. ara öğünde %2.1 sıklık oranında saptanmıştır. 3-2. Yumurta Kahvaltıda sıklık %40.3, öğle ve akşam öğünlerinde sırası ile %1.8 ve %2.7 oranlarında s a p t a n m ı ş t ı r. A r a ö ğ ü n l e r d e h i ç tüketilmemektedir. 3-3. Et / Baklagiller Ağırlıklı olarak 2 ana öğünde yer almaktadır. En yüksek tüketim sıklığı %57.5 ile akşam yemeğindedir ve bunu %31.3 oranı ile öğle öğünü izlemektedir. Kahvaltıda sıklık sosis, salam, sucuk kaynaklı olarak %4.8 olarak saptanmıştır. Ara öğünlerde tüketim sıklığı %2.4-3.6 arasında değişmektedir. 3-4. Süt ve Süt Ürünleri Bütün öğünlerde, ağırlıklı olarak da ana öğünlerde yer almaktadır. Kahvaltıda süt tüketimi %60.5, süt ürünü tüketimi %65 olarak saptanmıştır. Öğle ve akşam öğünlerinde süt tüketim sıklığı sırası ile %2.1 ve %0.3, süt ürünü tüketimi %44.4 ve % 28.3 oranlarında saptanmıştır. Ara öğünlerde süt ve süt ürünü tüketim sıklığı sırası ile %12.1, 11.9 ve %43.4 şeklindedir. Birinci ve 2. ara öğünlerde tüketim süt ürünleri (%9.4 ve %7.6), 3. ara öğünde ise süt ağırlıklıdır (%39.8). 3-5. Sebze/Meyve Şubat – Nisan aylarını kapsayan bu çalışmada sebze/meyve grubunun günün tüm öğünlerinde 114 yer aldığı görülmektedir. En yüksek tüketim oranları %57.1 ile akşam yemeği ve %53.5 ile 3. ara öğün olan akşam yemeği sonrasındadır. Bunları %52.9 oranı ile öğle yemeği izlemektedir. Kahvaltı, 1. ve 2. ara öğünlerde tüketim sıklığı sırası ile %20.8, 19.8 ve %21.6 oranlarında saptanmıştır. 3-6. Ev Yapımı Hamur İşi Tüketim sıklığının öğünlere göre dağılımı %1.54.6 arasında değişmektedir. Ana öğünlerde tüketim sıklığı sırası ile %4.3, 4.6, ve %4.0 şeklindedir. Ara öğünlerde tüketim sıklığı ise sırası ile %2.7, 1.5 ve %0.9'dur. 3-7. Hazır Hamur işi Ana öğünlerde tüketim sıklığı kahvaltı ve öğle öğününde %2.4, akşam yemeğinde %0.9 oranlarında saptanmıştır. Ara öğünlerde tüketim sıklığı sırası ile %12.8, 2.4 ve %1.2'dir. En yüksek tüketim sıklığı 1. ara öğünde ve %12.8 oranında saptanmıştır. 3-8. Abur Cuburlar Ana öğünlerde tüketim sıklığı sırası ile %6.1, 23.4 ve %5.5 oranlarındadır. Ara öğünlerde sıklık sırası ile %26.4, 28.3 ve %6.4'dür. Sıklıkla okulda geçen 1. ve 2. ara öğün ve öğle yemeğinde tüketilmektedir. 3-9. Ayaküstü Gıdalar (Fast-foods) Bu tür gıdalar akşam yemeği, 1. ve 3. ara öğünlerde tüketilmemektedir. Öğle yemeğinde tüketim sıklığı %13.1, 2. ara öğünde %0.6 oranlarında saptanmıştır. 4. Çeşitli İçeceklerin Tüketim Sıklıkları ve Öğünlere Göre Dağılımı (Tablo-3) Süt tüketimi kahvaltı (%60.5) ve 3. ara öğünde (%39.8) belirgindir. Diğer ana ve ara öğünlerde tüketim sıklığı %0.3-4.3 arasında değişmektedir. Çay sadece kahvaltıda ve %18.8 oranında tüketilmektedir. Hazır meyve suları tüm öğünlerde yer almakta ve tüketim sıklığı, öğle yemeği hariç, %0.9-5.2 arasında değişmektedir. İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları Günün en yüksek tüketim sıklığı okulda geçen öğle öğününde ve %12.2 oranındadır. Gazlı içeceklerin tüketimi %0.6-5.5 arasında ve en yüksek sıklık akşam yemeğindedir. bir arada olduğu bu öğününün %31.1 sıklıkla televizyon karşısında geçirildiği saptanmıştır. Öğrencilerin tek başına yemek yeme sıklığı %7 olarak belirlenmiştir. 5. Ana Öğünlerde Yer Alan Diğer Gıdaların Tüketim Sıklıkları (Tablo-4) 6. Okul Kantininden Tüketim Özellikleri (Tablo-5) Kantinden alışveriş sıklığı en fazla haftada 1-2 kez olarak saptanmıştır. En sık tüketilen, bir abur cubur olarak, çikolatadır (%46.2). Bunu bisküvi (%37.4), ayran (%27.4), hazır kek (%27.7), tost (%23.4), cips (%15.8), süt (%14.9), gevrek (%14.3), poğaça (%10.3) izlemektedir. Şeker, sakız %14.6 ve kolalı içecekler %6.7 sıklıkta yer almaktadır. Haftada 3-4 gün tüketilenlerin başında gevrek (%15.2) ve ayran (%14.6) gelmekte, bunları bisküvi (%14.6), çikolata (%13.1) ve hazır kek (%10.9) izlemektedir. Her gün tüketilen kantin ürünlerinin başında gene ayran (%10.3) ve gevrek (%7.3) gelmektedir. Her gün abur cubur tüketim sıklığı, ürün çeşitine göre %0.3-4.0 arasında değişmektedir. 5-1. Kahvaltı Yapma Sıklığı ve İçeriği Toplam 321 ilköğretim öğrencisinin %87.1'i hergün, %10.3'ü haftada 3-4 gün, %2.4'ü haftada 1-2 gün kahvaltı yapmaktadır. Kahvaltı alışkanlığı olmayanların oranı %0.3'dür. Haftada 1-2 gün yapanların hafta sonu aile ile birlikte kahvaltı yaptıkları kabul edilirse hafta içi okul gününde %2.7 (2.4+0.3) çocuğun kahvaltı yapmadığı sonucuna varılabilir. Kahvaltıda Tablo-2'de yer alan gıdalar dışındaki yiyeceklerin tüketim sıklığı şu şekildedir: zeytin ve diğer yağlı gıdalar (ceviz, tereyağ v.b.) %25.5, bal, reçel %23.7 ve sebze-meyve (domates, salatalık, maydanoz v.b.) %20.8 oranlarında yer almaktadır. Ekmek dışı ev yapımı ve hazır hamurlu gıdalar birlikte %6.7 (4.3+2.4), batı tarzı kahvaltının temel öğesi mısır gevreği %5.2, sosis, salam, sucuk %4.8 sıklıkta tüketilmektedir. Abur cubur tüketim sıklığını vurgulamak amacı ile bu başlık Tablo-4'de de yinelenmiştir. 5-2. Öğle Yemeği Bu öğünde Tablo-2'de yer alan gıdalar dışında baklagiller %16.4, her türlü etli gıda %14.9, bulgur-pirinç-makarna grubu ekmeğe yakın bir oranda %52.2 sıklıkta yer almaktadır. 5-3. Akşam Yemeği Öğle yemeğine benzer şekilde bulgur-pirinçmakarna grubu, ekmeği izleyerek, en çok tüketilen gıdalardır (%47.1). Her türlü etli gıda %43.2, baklagiller öğle yemeğine benzer oranlarda %14.3 tüketim sıklığına sahiptir. Ailelerin akşam yemeğini yeme tarzını belirlemek amacı ile yapılan sorgulamada; genellikle ailenin 7. Okula Evden Getirilen Gıdalar Bu çalışmada evden getirilen gıdaların başında %46.4 sıklıkta evde yapılmış hamurlu gıdalar ve %45 sıklıkta hazır kekler yer almaktadır. Taze meyve %36.2, hazır meyve suyu %22.8 ve süt-süt ürünleri %22.5 sıklıkta öğrencilerin çantasına konmaktadır. İçecek olarak kola ve gazoz %2.1, kuru meyve ve yemiş %6.7 sıklıkta evden okula taşınmaktadır. 8. İlköğretim Öğrencilerinin Beslenme Bilgi Kaynakları (Tablo-6) Toplam 321 öğrencinin %62'si beslenme bilgisi kaynağı olarak okulu işaret etmektedir. Basın, aile ve sağlık personelinin bilgi kaynağı olarak rolü, sırası ile, %12.5, 11.2 ve %10.3 olarak saptanmıştır. İnternet %2.5, arkadaşlar ise %1.5 oranında bilgi kaynağı olabilmektedir. 9. Gıdaların Tüketim Sıklığına Cinsiyetin Etkisi (Tablo-7) 115 Sema Aydoğdu ve ark. Besin gruplarının tüketim sıklığında cinsiyetin etkisi sadece yumurtada belirgindir (p=0.03). Erkek öğrenciler istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla sıklıkta yumurta tüketmektedir. Diğer gıda gruplarının tüketim sıklığında cinsiyete bağlı bir farklılık saptanmamıştır. Sebze/meyve tüketim sıklığında kız öğrenciler erkeklerin önünde yer almakla birlikte istatiksel bir farklılık saptanmamıştır (p=0.067). 10. Gıdaların Tüketim Sıklığına Okul Tipinin Etkisi (Tablo-8) Bu çalışmada, öğrencilerin devlet veya özel okul kökenli olmasının ekmek, süt, sebze/meyve, gazlı içecek ve hazır meyve suyu, abur cubur ve ayak üstü gıda tüketim sıklıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık oluşturduğu saptanmıştır. Ekmek, gazlı içeçek-hazır meyve suyu ve ayak üstü gıda tüketim sıklığı devlet okullarında daha yüksek bulunmuştur. Öğle öğününde %13.1 tüketim sıklığı gösteren ayak üstü gıdaların %91'inin devlet okulu k aynaklı olduğu saptanmıştır. Süt ve süt ürünleri birlikte ele alındığında anlamlı farklılık gözlenmezken, tek başına süt tüketim sıklığında özel okulların lehine anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0.046). Sebze/meyve ve abur cubur tüketim sıklığı da özel okullarda daha yüksek bulunmuştur. Et-yumurtabaklagil birlikte ve yumurta tek olarak ele alındığında her iki okul tipi arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). TARTIŞMA Bu çalışma İzmir İli'nin giderek gelişen ve nüfus açısından yoğunlaşan, villaların, sitelerin yer aldığı, aynı zamanda çok ciddi göç alan bir bölgesinde yapılmıştır. İzmir İli'nin en popüler özel okullarından biri bu ilçe sınırlarındadır. Ayrıca Yelki Hamdi Dalan ve Vali Kazım Paşa İlköğretim Okulu gibi çok yoksul öğrencilerin devam ettiği okullarda çalışmada yer almaktadır. 116 Bu nedenlerle sonuçlar orta, ortanın üstü gelir grubu ve yoksul öğrencilerin beslenme alışkanlıklarını, tüketim sıklığı temelinde, kesitsel olarak ortaya koymakta, özel ve devlet okulu verileri karşılaştırılmaktadır. Ayrıca kız ve erkek öğrenci sayılarının benzerliği beslenme çeşit ve sıklığına cinsiyetin etkisinin de araştırılmasına olanak sağlamaktadır. Bu çalışmada ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinin beslenme tarzında, toplumsal özelliğimize paralel olarak, öncelikli gıdanın ekmek olduğu saptanmıştır. Tüketimin en fazla olduğu öğün (%90) kahvaltıdır. Öğle ve akşam yemeklerinde tüketim düşmekte, buna karşın bulgur-pirinçmakarna grubunun tüketimi artmaktadır. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü'nün 2011 yılında yürüttüğü TOÇBİ çalışmasında 6-10 yaş grubu çocuklarda şişmanlık ve zayıflık görülme sıklığının benzer oranlarda ve %10 dolayında olduğu saptanmıştır (11). Bu projeye göre her gün ekmek tüketim sıklığı kentte %37.1, kırsalda %41.5 ve ortalama %39.2'dir (12). Sonuçlardaki farklılık bu çalışmanın öğünler temel alınarak planlanmasından kaynaklanmaktadır. İkinci sırada süt ve süt ürünleri gelmektedir. Öğle ve akşam öğünlerinde süt ürünleri (peynir, yoğurt), kahvaltı ve 3. ara öğünde süt tüketimi ön plandadır. TOÇBİ projesinde ürün çeşidine göre her gün tüketim sıklığında süt %30, aromalı süt %25.6, peynir %35.9, yoğurt %51.7, sütlü tatlılar %8 oranında yer almaktadır (12). Her iki çalışmada da süt ürünleri tüketim sıklığı ön plandadır. Sebze/meyve grubu süt grubuna benzer oranlarda tüm öğünlerde yer almakta ve en yüksek tüketim sıklığı akşam yemeğinde saptanmaktadır (%57.1). Bu verilerin değerlendirilmesinde çalışmanın Ege Bölgesi'nde ve ilkbahar aylarında yapılmış olması göz önünde bulundurulmalıdır. Sebze/meyve İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları grubunun özellikle 3. ara öğünde en fazla tüketilen grup olması (%53.5), geleneksel akşam yemeği sonrası ailecek meyve yeme alışkanlığımızı yansıtmaktadır. TOÇBİ projesinde her gün taze meyve tüketim sıklığı %25.8, haftada 4-6 kez ve 1-3 kez tüketim sıklığı %31 dolayında saptanmıştır. Sebzeler her gün %31.1, haftada 46 kez %22.7 ve haftada 1-3 kez %39.6 tüketim sıklığına sahiptir (12). Bizim çalışmamızda öğünlere, TOÇBİ projesinde ise haftalık tüketim sıklığına göre sonuçlar ele alındığında, her iki çalışmada da sebze/meyve tüketim sıklığı %20'yi aşan bir oranda saptanmıştır. Ekmek, süt ve sebze/meyve grubunu et/baklagiller izlemekte ve özellikle akşam yemeğinde sebze/meyve grubuna benzer tüketim oranları (%57.5) görülmektedir. Çocuklar et ve baklagilleri okuldan çok evde tüketmektedir. En yüksek tüketim sıklığı %57.5 ile akşam öğünündedir. Yukarıdan itibaren sıralanan bu veriler ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinin besin yoncasında yer alan temel grupları harmanlayan bir tüketim yelpazesine sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Özellikle sebze/meyve ve baklagil gruplarının evde tüketim sıklıkları aile sofrasının olumlu etkilerini ortaya koymaktadır. TOÇBİ projesinde ürün çeşidine göre her gün tüketim sıklığında kırmız et %7.6, beyaz et %6.3, balık %5.3 oranlarında yer almaktadır. Bu ürünlerin haftada 1-3 kez tüketim sıklığı ise %50 dolayında saptanmıştır. Ayrı bir başlık olarak baklagiller her gün %26.4, en yüksek %42.2 oranı ile haftada 1-3 kez tüketilmektedir (12). Türkiye'nin her bölgesinden 26 ilde yapılan bu projede ete göre baklagillerin daha fazla tüketildiği görülmektedir (13). Bizim çalışmamızda öğle öğününde ete benzer oranda (et %14.9, baklagiller %16.4), akşam yemeğinde ise etin 1/3'üne varan bir sıklıkta (et %43.2, baklagiller %14.3) tüketildiği saptanmıştır. Bu veriler et tüketiminin Ege Bölgesi'nde, bölgenin gelişmişlik düzeyine paralel olarak, ülkenin genelinden daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır Bahreyn'de, 6-18 yaş arası çocukları içeren bir çalışmada haftalık sebze ve meyve tüketim sıklığı kız ve erkek çocuklarda benzer oranlarda saptanmıştır. Haftada 5-7 kez tüketim sıklığı yaklaşık %33, 1-4 kez tüketim %29, hiç tüketilmeme %10 dolayında tespit edilmiştir. Ayrıca bu çalışmanın sonuçlarının İsviçre, Almanya, Fransa, İspanya, İngiltere, Yunanistan gibi Avrupa ülkeleri verilerine benzer olduğunu bildirmektedir (6). Sonuçta bu tüketim özellikleri ile batılı ülkelerde olduğu gibi, Bahreyn'de de giderek obezite riskinin arttığını belirtmektedirler. Bizim çalışmamızda sebze/meyve grubu her öğünde ve %20'nin üstünde bir tüketim sıklığı göstermesine karşın, okulda geçen 2 ara öğünde abur cuburların gerisinde kalmaktadır. Bu sonuçlar ülkemiz için de ileriye yönelik uyarıcı özellikler taşımaktadır. Güney Kıbrıs'tan 1140 ilköğretim çağındaki çocukta yapılan bir çalışmada sebze, meyve, balık, zeytin, ekmek ve düşük glisemik indeksli gıdalardan oluşan ve rafine gıda içermeyen akdeniz diyeti uygulama sıklığı, ancak %6.7 oranında saptanmıştır (14).Amerika Birleşik Devletlerin'de yapılan bir çalışmada sebze tüketiminin artırılabilmesi için sebzelerin fıstık ezmesi ile birlikte sunumunun etkili olduğu sonucuna varılmıştır (15). Batılı yaşam biçiminin örneklendiği bu ülkelerin verileri bizim sonuçlarımızdan büyük farklılık göstermektedir. Bizim çalışmamıza katılan öğrenciler, her gün sebze ve meyve tüketebilmektedir. Enerji yoğun bir gıda eşlik etmeden de böyle bir sonuç elde edilebilmektedir. Bu çalışmada, abur cubur ve ayaküstü gıdaların ağırlıklı olarak okulda geçen sürede tüketildiği görülmektedir. Ayrıca tek başına ayaküstü gıdaların öğle yemeğinde %13.1 oranında tüketilmesi dikkat çekicidir. Ancak batılı, gelişmiş 117 Sema Aydoğdu ve ark. toplumlardan farklı olarak, akşam yemeğinde bu tür gıdalar yer almamaktadır. Bu veriler ekmek, süt/süt ürünü, et/baklagil ve sebze/meyve ağırlıklı geleneksel beslenme alışk anlıklarımızın, özellikle akşam yemeklerinde, halen sürmekte o l d u ğ u n u o r t a y a k o y m a k t a d ı r. T O Ç B İ çalışmasında her gün abur cubur tüketim sıklığı %25.4, ayak üstü gıda tüketim sıklığı ise %8.915.4 arasında saptanmıştır. Bu oranlar haftada 13 kez sıklık olarak ele alındığında abur cuburlar %39.9, ayak üstü gıdalar %30.7-47.5 oranlarına ulaşmaktadır (12). ABD eliyle küreselleşen dünyamızda küresel mutfak, en başta Amerikan toplumu olmak üzere tüm dünya insanlarını etkilemektedir. Amerikan çocukları ayak üstü gıdaları haftada en az 3 kez ve aile yemeği olarak tüketmektedir. Her akşam Amerikan ailelerinin yaklaşık %25'i ayak üstü gıdaları tercih etmektedir (16). Bu çalışmada ise ayak üstü gıdaların okulda geçen zamanda tercih edildiği, aile ile birlikte olunan akşam öğününde ise hiç tüketilmediği saptanmıştır. Sonuç olarak; bu bölgenin farklı gelir gruplarında geleneksel beslenme anlayışımız halen sürmektedir ve küresel mutfak henüz ailesel bir özellik kazanmamıştır. Ancak boş kalorili gıdaların okul kantin ve yemekhanelerinde yer almasının, çocukluk çağında obezite sıklığının artışına önemli katkılar sağladığını belirten çalışmalar dikkat çekicidir (17). Bu çalışmada yumurtanın ağırlıklı olarak (%40.3) kahvaltıda tüketildiği saptanmıştır. Ancak ilköğretim 3. sınıf çocukları yaklaşık %60'a varan bir sıklıkta yumurta tüketmemektedir. Etten çok daha ucuz ve kırmızı et eşdeğeri olan bu gıdanın sosyoekonomik durumdan bağımsız olarak ancak %40.3 oranında tüketilmesinin altı çizilmelidir. Farklı gelir gruplarının harmanlandığı bu çalışmada yumurta ile ilgili toplumsal bilincimizin henüz yeterince olgunlaşmadığı, kan kolesterol düzeyine olumsuzluğu ile ilgili eski 118 bilgilerin halen etkili olduğu sonucuna varılabilir. TOÇBİ projesinde her gün yumurta tüketim sıklığı, kent ve kırsalda benzer olmak üzere, %23.8 oranında bildirilmektedir. Haftada 4-6 kez tüketim sıklığı %20.8, haftada 1-3 kez tüketim sıklığı %38.8 oranında saptanmıştır (12). Türkiye geneline yönelik bu veriler bizim çalışmamızın gerisinde kalmakta ve Türkiye'de her sabah çocukların ancak ¼'ünün yumurta tükettiğini ortaya koymaktadır. Gharib ve ark. çalışmasında haftalık yumurta tüketim sıklığı kız ve erkek öğrencilerde benzer oranlarda ve en yüksek sıklık yaklaşık %50 oranı ile haftada 1-2 kez şeklindedir. Kızların %8.6'sı, erkeklerin %5.5'i ise hiç yumurta tüketmemektedir. Haftada 3-4 kez tüketim sıklığı çocukların ancak 1/3'ünde saptanmıştır (6). TOÇBİ projesine göre ülkemizin verileri Bah re y n 'i n g e ri si n d e k al m akt a v e h i ç tüketilmeme oranı 2 misline (%16.6) ulaşmaktadır (12). Bu çalışmanın önemli sonuçlarından biri, bu bölgede kahvaltı yapma alışkanlığının %87.1 gibi yüksek sıklıkta saptanmasıdır. Çocukların zamanının iyi organize edilmemesi, ailenin ve özellikle annenin k ahvaltı alışk anlığının olmaması çocukları olumsuz etkilemektedir (13,18). TOÇBİ projesinde kentsel alanda her gün kahvaltı yapma sıklığı, kız ve erkeklerde benzer oranda ve %62.9, kırsal alanda kızlarda %67.2, erkeklerde %65.3 olarak saptanmıştır (12). Bizim çalışmamızın sonuçları İzmir İli'nin Güzelbahçe İlçesi'nde ülkenin geneline göre daha yüksek oranda kahvaltı alışkanlığının olduğunu ortaya koymaktadır. Kahvaltı içerik olarak ele alındığında; ekmek, süt ve süt ürünü, zeytin, bal-reçel, sebze/meyve tüketim sıklığının ön planda olduğu görülmektedir. Batı tarzı mısır gevreği, sosis, salam gibi gıdalar %5 dolayında tüketilmektedir. Bu veriler ailelerimizin çoğunlukla klasik, Türk usulu kahvaltı tarzını benimsendiği ortaya İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları koymaktadır. Hamburg (n:422) ve Konya'da (n:460) yaşayan ilköğretim çağındaki Türk çocukları üzerinde yapılan bir çalışmada kahvaltı alışkanlığının istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiği saptanmıştır. Almanya'da yaşayanlara göre, Türkiyeli daha fazla sayıda çocuğun kahvaltı yaptığı ve sabahları okul öncesi daha fazla zamana sahip olduğu belirlenmiştir. Ayrıca kahvaltı Türkiye'dekilere pozitif etki sağlarken, Almanya'da yaşayanlar kendini yorgun hissetmektedir. Almanya'lı Türk çocukları kahvaltıda giderek artan oranlarda hazır meyve suyu ve tahıl ezmesi tüketmektedir (18). Bu çalışmanın Türkiye'li çocuklar ile ilgili sonuçları bizim verilerimizi desteklemektedir. Süt tüketiminin özellikle kahvaltı (60.5) ve 3. ara öğünde (%39.8) olması geleneksel olan gece sütü alışkanlığımızdan kaynaklanmaktadır. Hazır meyve suları tüm öğünlerde yer almasına karşın düşük bir tüketim oranı (%0.9-12.2) göstermektedir. TOÇBİ projesinde her gün tüketim sıklığı %15.9 oranında saptanmıştır (12). Küresel mutfağın şekerli, gazlı içecekleri en az tüketilen içecek grubudur. Bu iyimser sonuca karşın aile sofrası akşam yemeğinde günün en yüksek tüketim oranına (%5.5) ulaşmaktadır. TOÇBİ verilerine göre her gün gazlı içecek tüketim sıklığı kentsel alanda %16.9, kırsalda %13.1 olarak saptanmıştır (12). Bu veriler Güzelbahçe'de hazır meyve sularının diğer hazır içeceklere göre daha fazla kabul gördüğü ve hazır içecek tüketiminin ülke genelinin gerisinde kaldığını ortaya koymaktadır. Küresel yaşam biçimini yansıtan ve gelişmiş ülke verilerine benzer sonuçların elde edildiği Bahreyn'den Gharib ve ark. çalışmasında, haftanın her günü kız ve erkek çocuklarının yaklaşık 1/3'ü hazır meyve suyu, yarısı sodalıkolalı içecek ve %50-55'i süt ve süt ürünü tüketmektedir (6). Bizim sonuçlarımız süt ve süt ürünü tüketim sıklığı açısından benzer olmakla birlikte, hazır içecekler açısından oldukça farklıdır ve ilköğretim 3. sınıf çocuklarının henüz küresel mutfak taarruzundan korunduğunu düşündürmektedir. Benzer yorum ülke genelini yansıtan TOÇBİ verileri içinde geçerlidir. Bu çalışmada akşam yemeklerinin önemli bir özelliği, %31.1 sıklıkta televizyon karşısında yenmesi ve büyük olasılıkla popüler bir dizinin yemeğe eşlik etmesidir. Bu ailesel tavır çocuk eğitimi ve beslenme alışkanlığı açısından olumsuz mesajlara yol açabilecek özelliktedir. Ayrıca öğrencilerin akşam yemeğini %7 gibi düşük bir sıklıkta da olsa tek başına yemesi diğer olumsuz bir veridir. Hazır hamurlu gıdalardan gevrek ve beraberinde ayran tüketim sıklığı haftanın her günü ve haftada 3-4 gün tüketilen gıdaların başında yer almaktadır. Bu sonuç toplumsal atıştırma tavrımızı işaret etmekle birlikte, tüketim sıklığı abur cuburların gerisinde kalmaktadır. Bu çalışmanın diğer önemli sonuçlarından biri çocuklarımızın okulda geçen ara öğünlerde sıklıkla abur cuburlara yönelmesidir. Ayrıca ayak üstü gıdalarla birlikte ele alındığında ¼'ü öğle yemeğinde bu tür yiyecekleri tercih etmektedir. Tüm öğünler ele alındığında ise; bu yaş grubu çocukların yaklaşık 1/3'ü okulda geçen sürede besleyici değeri olmayan kantin yiyeceklerine yönelmektedir. Özel okulda okuyan çocuklar okulda geçen her ara öğünde öncelikle bu tür gıdaları tercih etmektedir. Bu sonuçlar ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinin beslenme alışkanlıklarının oluşumunda okul kantinlerinin ne kadar önemli olduğunu ve sağlıklı beslenme için yeniden düzenlenmeleri gerektiğini gözler önüne sermektedir. Kolalı içecekler ve cips tüketiminin yaklaşık %90'a varan oranlarda hiç tüketilmemesi, son yıllarda okul kantinlerinde yapılan düzenlemeler ile 119 Sema Aydoğdu ve ark. ilişkilidir. Bu verilere göre; kantinlerde abur cubur yerine kuru veya taze meyve, kuru yemiş gibi alternatiflerin yer alması çocuklarımızın abur cuburlara eğilimlerini azaltabilir. TOÇBİ verilerine göre okul kantinlerinde satılanların başında çikolata v.b. şekerlemeler (%93.1) ve kek, bisküviler (%91.4) gibi abur cuburlar gelmektedir. Bunları %81 sıklıkta tost, %79.3 oranında simit, poğaça ve %75.9 sıklıkta ayran izlemektedir. En az yer alanlar ise %17.2 ile taze meyve, %12.1 oranlarında çerez, kuru yemiş ve yoğurttur (19). Bizim çalışmamız ve TOÇBİ verileri, gelişmiş ülke araştırmalarının da öngördüğü gibi, çocuklarımızın ileri yaşlara taşınacak beslenme alışkanlıklarının doğru ve sağlıklı bir şekilde düzenlenmesinde okul kantinlerinin büyük önem taşıdığını bir kez daha ortaya koymaktadır. Ayrıca sunulacak gıdaların seçimi gıda endüstrisinin beklentilerinden çok, çocuklarımızın sağlığı göz önüne alınarak yapılmalıdır. Bahreyn'den, 6-18 yaş arası, 2431 çocuk üzerinde yapılan çalışmada haftada 5-7 kez abur cubur tüketim sıklığı erkek çocuklarda %47.5, kızlarda %64.2, haftada 3-4 kez erkeklerde %29.7, kızlarda %24.2, haftada 1-2 kez erkeklerde %22, kızlarda %10.8, hiç tüketilmeme her iki cinste %0.8 olarak saptanmıştır. Sodalı-kolalı içecek tüketim sıklığı her iki cinste de benzer oranlarda bulunmuştur (6). Bizim çalışmamız ve TOÇBİ verileri bu değerlerin gerisinde kalmakta ve en fazla %15'e varan bir tüketim sıklığı görülmektedir (12). Batılı ve gelişmiş ülke verileri, okullarda sunulan yiyeceklerin sebze, taze veya kuru meyve ve tam tahıllı gıdalar açısından düşük oranlara sahip o l d u ğ u n u o r t a y a k o y m a k t a d ı r. B a t ı l ı araştırmacılar öğrencilerin beslenme alışkanlıklarında okulların doğrudan etkili olduğunu bildirmekte, okul beslenme programları ve kantinlerde sunulan yiyecek ve içeceklerin yeniden düzenlenmesi gerektiğini 120 vurgulamaktadırlar (5,6,20,21). Bu çalışmanın verileri; ailelerin çocukların çantasına, evde yapılan hamurlu yiyeceklerin yanı sıra kantinlerde de satılan hamurlu gıdaları ve paketlenmiş (uzun ömürlü) meyve suyu, süt gibi içecekleri koyduğunu ortaya koymaktadır. Son günlerde uzun ömürlü sütlere olumlu bir alternatif olarak paketlenmiş ancak günlük kullanıma uygun sütler de hizmete sunulmuştur. Bu çalışmada ilköğretim 3. sınıfta okuyan, 9-10 yaş grubu çocukların birincil beslenme bilgi kaynağının okul olduğu saptanmıştır. Okullar, kantinleri ile çocuklara model oluşturmakta, öğretmenleri, eğitsel aktiviteleri ile en önemli bilgi kaynağı haline gelmektedir. Basın, aile ve sağlık personeli bilgi kaynağı olarak okulun çok gerisinde ve ancak 1/6'sına varan oranlarda yer almaktadır. Daha büyüklerin her konuda en çok başvurdukları internet ve arkadaş çevresi bu yaş grubunda önemsiz bilgi kaynaklarıdır. İlköğretim 3. sınıf öğrencileri beslenme alışkanlığı oluşumunda henüz dış kaynaklara başvurmamaktadır. Bu veriler ilköğretim kurumlarının sağlıklı beslenme alışkanlığı oluşumunda başta aile olmak üzere diğer bilgi kaynakları da aşan bir etkinliğe sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Bu nedenlerle okul kantinleri sağlıklı rol model oluşturacak şekilde yeniden organize edilmeli ve bu kurumlarda çalışan öğretmenler sağlıklı beslenme konusunda ayrıntılı bilgilendirilmelidir. Benzer yaklaşımlar Gharib ve ark. çalışmasında da yer almaktadır. Okullarda eğitim programları üretilerek sağlıklı ve dengeli beslenmenin önemi ve boş kalorili gıdaların neden olduğu risklerin açıklanması gerektiği bildirilmektedir. Ayrıca ebeveyn ve öğretmen eğitiminin önemi vurgulanmakta, gıda endüstrisinin beslenme alışkanlıklarını değiştirici bir potansiyele sahip olduğu belirtilmektedir. Çocuklara daha sağlıklı gıda seçeneklerinin İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları sağlanması ile erişkin sağlığının büyük ölçüde etkileneceği bir kez daha vurgulanmaktadır (6). Farklı özellikte okulları içeren bu çalışmada beslenme alışkanlığına cinsiyetin etkisi sadece yumurta tüketim sıklığında saptanmıştır. Japonya'dan 192 ilköğretim çocuğunda yapılan bir çalışmada ise, erkek çocukların temel gıdaları kız çocuklara göre 4 kat daha fazla tercih ettikleri saptanmıştır (8). Bizim çalışmamızda yumurta tüketim sıklığı dışında diğer temel gıdalarda anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bizim verilerimiz bu açıdan da gelişmiş toplumlardan farklı ve daha olumludur. Özel ve devlet okulu verilerinin harmanlandığı bu çalışmada okul tipinin belirleyici bir rol oynadığı görülmektedir. Devlet okulu öğrencileri daha fazla sıklıkta ekmek, hazır içecekler ve ayaküstü gıdalar tüketirken, özel okul öğrencileri daha fazla sıklıkta süt içmekte, sebze/meyve tüketmekte ve ara öğünlerde daha fazla sıklıkta abur cuburlara yönelmektedir. Devlet okulu öğrencilerinin ayaküstü gıdalara, özel okul öğrencilerinin ise abur cuburlara eğilimli olduğu görülmektedir. Bu verilere göre; orta ve düşük gelir grubundan öğrencilerin devam ettiği devlet okullarında ayak üstü gıdalar ana öğün yerine geçmekte, orta ve ortanın üstü gelir grubunun egemen olduğu özel okullarda ise ara öğünlerde abur cubur tüketim sıklığı ön plana geçmektedir. Louisiana'da 2049 ilköğretim çocuğunda yapılan bir çalışmada çocukların %74'ünün önerilenin üstünde kalori aldığı, ancak %16'sının önerilere uygun beslendiği saptanmıştır. Araştırmacılar okulda çocuklara besleyici değeri yüksek, kalorisi düşük gıdalar sunulmasını önermekte, bu amaçla sebze ve meyve destekleri ve çeşitlerinin artırılması gerektiğini bildirmektedir (22,23) Sonuç olarak; Güzelbahçe İlçesi'nin ilköğretim 3. sınıf öğrencileri ana öğünlerde geleneksel beslenme tarzını sürdürmekte, ara öğünlerde ise, başta özel okul öğrencileri olmak üzere, okul kantinlerinden abur cubur tüketme eğilimindedir. K ahvaltı alışk anlığı yaygındır, gelişmiş toplumlardan farklı olarak akşam yemeğinde ayak üstü gıdalar yer almamakta ve aile sofrası olumlu bir beslenme modeli oluşturmaktadır. Bu çalışmada, gelişmiş ülkeler ve ülke genelinden daha sağlıklı bir beslenme alışk anlığı sergilenmektedir. Henüz dış etkenlere kapalı ve temel beslenme bilgi kaynağı okul olan bu yaş grubu öğrenciler küresel mutfak taarruzundan korunmuş görünmektedir. En olumsuz beslenme modeli okul kantinleridir. TOÇBİ projesinin öneriler bölümünde belirtildiği gibi; okul-aileçocuk işbirliği sağlanmalı, okul müfredatı beslenme bilgi ve uygulamalarını içermeli ve öğretmenlerin sağlıklı beslenme konusunda bilgi düzeyleri artırılmalıdır (24). Bu yaş grubu çocukların sağlıklı beslenme alışk anlığı edinmesinde okul kantinlerine büyük önem verilmeli, kantinlerde abur cubur, ayak üstü gıda satışı tümden yasaklanmalı ve taze sebze, meyve, günlük süt, yoğurt, kuru meyve, yemiş gibi yiyecek ve içeceklerin sunulması sağlanmalıdır. Bu yaşlarda alınacak önlemler sağlıklı nesiller yaratma umutlarımızı artıracaktır. 121 Sema Aydoğdu ve ark. KAYNAKLAR 1. Selimoğlu MA, Aydoğdu S, Yağcı RV. Sağlıklı büyük çocuk beslenmesi. Sendrom Aylık Aktüel Tıp Dergisi 2000;12:66-75. 2. Yağcı RV, Aydoğdu S. Sağlıklı büyük çocuk beslenmesi. Sağlıklı çocuk beslenmesi, Cura A (ed.), Ege Çocuk Vakfı Yayını No:2, 1997;123-138. 3. Aydoğdu S, Yağcı RV. Bir Yaşından Ergenliğe Kadar Olan Dönemde Beslenme. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Cura A (ed.), EÇV Yayınları No: 6, İzmir,1999;151-160. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). School health guidelines to promote healthy eating and physical activity. MMWR Recomm Rep. 2011:16;60(RR-5):1-76. 5. Bevans KB, Sanchez B, Teneralli R, Forrest CB. Children's eating behavior: the importance of nutrition standards for foods in schools. J Sch Health 2011;81(7):424-429. 6. Gharib N, Rasheed P. Energy and macronutrient intake and dietary pattern among school children in Bahrain: a crosssectional study. Nutr J 2011:5;10:62. 7. Report of a WHO Consultation on Obesity, Obesity, Preventing and Managing the Global Epidemic; Geneva; 1997, pp. 3–5. 8. Nozue M, Yoshita K, Jun K, et al. Amounts served and consumed of school lunch differed by gender in Japanese elementary schools. Nutr Res Pract. 2010;4(5):400-404. 9. Evans A, Chow S, Jennings R, et al. Traditional foods and practices of Spanish-speaking Latina mothers influence the home food environment: implications for future interventions. J Am Diet Assoc. 2011;111(7):1031-1038. 10. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Irmak H, Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, Ek 3: Form C-Aile Kayıt Formu, sayfa 109-113. 11. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Özet. Irmak H, Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa VII. 12. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Irmak H, Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa 43-44. 13. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Genel Bilgiler. Irmak H, Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa 321. 14. Lazarou C, Panagiotakos DB, Matalas AL. Level of adherence to the Mediterranean diet among children from Cyprus: the CYKIDS study. Public Health Nutr 2009;12(7):991-1000. 15. Johnston CA, Palcic JL, Tyler C, Stansberry S, Reeves RS, Foreyt JP. Increasing vegetable intake in Mexican-American youth: a randomized controlled trial. J Am Diet Assoc 2011;111(5):716-720. 16. Boutelle KN, Fulkerson JA, Neumark-Sztainer D, Story M, French SA. Fast food for family meals: relationships with parent and adolescent food intake, home food availability and weight status. Public Health Nutr 2007;10(1):16-23. 17. Wang Y. Disparities in pediatric obesity in the United States. Adv Nutr 2011;2(1):23-31. 18. Unusan N, Sanlier N, Danisik H. Comparison of attitudes towards breakfast by Turkish fourth graders living in Turkey and Germany. Appetite 2006;46(3):248-253. 19. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Irmak H, Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa 32. 20. National Diet and Nutritional Survey: young people aged 4 to 18 years. London: The Stationery Office. UK; 2000. 21. Koletzko B, Dokoupil K, Reitmayr S, Weimert-Harendza B, Keller E. Dietary Fat Intakes in Infants and Primary School Children in Germany. Am J Clin Nutr 2000;72 (suppl):1392S–1398S. 22. Martin CK, Thomson JL, LeBlanc MM, et al. Children in school cafeterias select foods containing more saturated fat and energy than the Institute of Medicine recommendations. J Nutr 2010;140(9):1653-1360. 23. Briggs M, Fleischhacker S, Mueller CG. Position of the American Dietetic Association, School Nutrition Association, and Society for Nutrition Education: comprehensive school nutrition services. J Nutr Educ Behav 2010;42(6):360-371. Yazışma Adresi: Dr. Sema Aydoğdu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir 122 KLİNİK ÇALIŞMA ORAL İLAÇ VERMEDE AİLE UYGULAMALARI PARENT PRACTICES WHEN ADMINISTERING ORAL MEDICINE EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 Zümrüt BAŞBAKKAL Figen YARDIMCI Ayşe ERSUN Dilek ŞEN BEYTUT Gonca KARAYAĞIZ MUSLU Güldane KOTUROĞLU Zafer KURUGÖL Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D., İzmir ÖZET Ç alışmada, ailelerin çocuklarına oral ilaç verirken yaptıkları hataların incelenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışma 2010 yılı MayısHaziran ayları arasında bir üniversite hastanesine başvuran ve araştırmaya katılmayı kabul eden 140 aile ile yürütülmüştür. Araştırmaya katılan ebeveynlerin %65'i annedir. Ebeveynlerin yaş ortalaması 34.0 ± 6.57 ve çocukların yaş ortalaması 6.35 ± 4.76 olarak belirlenmiştir. Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç çeşitleri ve verme şekilleri incelendiğinde, %48 oranında en çok şurup formunun kullanıldığı, sıvı ilaçların %79.3 oranında ölçüsü olan bir ilaç kaşığı ile verildiği, kapsül formundaki ilaçların %72.4 oranında su ile doğrudan içirildiği, tadı kötü olan ilaçların %79.3 oranında herhangi bir besin maddesiyle karıştırılmadığı, karıştırılanların ise %62.1 oranında meyve suyu ile karıştırıldığı bulunmuştur. Ebeveynlerin çocuklarına oral yol ile ilaç uygularken doğru doz ve yol kullandıkları belirlenmiştir. Ebeveynlerin eğitim düzeyinin bu durumu istatistiksel olarak etkilemediği belirlenmiştir. Hekim ve hemşireye karşılaştırıldığında ebeveynlere ilaç uygulamaları ile ilgili en çok bilgi veren sağlık profesyonelinin eczacı olduğu bulunmuştur. Taburculuğa hazırlanan ya da poliklinik hizmeti alan hastalarda hemşireler aileye evde ilaç kullanımı hakkında daha kapsamlı ve anlaşılır bilgiler vermeleri önerilmektedir. Anahtar Sözcükler: Çocuk, ebeveyn, oral ilaç uygulama, hemşirelik SUMMARY T he study aims to examine practises made by parents when orally administering medicine to children. This study was performed between May and June 2010 on 140 families consulting a university hospital. The families all agreed to take part in the study. Sixty-five percent of the parents participating in the study were mothers. The average age of parents participating in the research was defined as 34.0 ± 6.57, and the average of ill children as 6.35 ± 4.76. When examining the types and methods of oral medication parents give to their children it was found that 48% use mainly syrups, that 79.3% of liquid medicines are given with a scaled medicine spoon, that 72.4% of medication in the form of a capsule are given directly with water, that 79.3% of medicines with an unpleasant taste are not mixed with any other food and that, of those mixed with other ingredients, 62.1% are mixed with juices. It was established that the parents used the correct dose and process when administering the medicine orally to the children. It was also established that the parents' level of education did not affect this situation. It is recommended that, for patients preparing for discharge or receiving polyclinic treatment, nurses give families more comprehensive and understandable information on using medicines at home. Key Words: Child, parent, oral drug administration, nursing Geliş Tarihi : 15.01.2012 GİRİŞ Çocuklara ilaç uygulama erişkinden oldukça farklılık göstermekte ve birçok sorumluluğu beraberinde getirmektedir. Hasta bireyin çocuk olması, ilacın uygulanmasında ebeveyn desteğini Kabul Tarihi : 18.07.2012 gerektirir. Aileye bağımlı olan çocuklar, ilaç uygulamalarında pasif durumdadır. Bu nedenle, ilaçların güvenli ve etkili uygulanmasında ailelere büyük sorumluluklar düşmektedir (1-2). Çocuğun gelişimsel özellikleri, ilaç uygulamalarında kullanılan teknikleri ve 123 Zümrüt Başbakkal ve ark. yaklaşımları etkilemektedir. Çocuklara oral ilaçlar sıvı, kapsül, tablet, draje toz veya damla formlarında verilebilmektedir (2). Sıvı ilaçları vermede ilaç kadehi, damlalık, ilaç kaşıkları ve oral dozaj enjektörleri kullanılmaktadır. Fakat ailelerin ölçekli olan ve özel üretilen oral ilaç verme aletlerini kullanmak yerine sıklıkla çay kaşığı veya yemek kaşığı kullandıkları, uygulama talimatını yanlış yorumladıkları, yaş ve ağırlığa göre ayarlanan dozlara ve doz aralıklarına uymadıkları belirlenmiştir (3). Madlon-Kay ve ark.'nın yaptığı çalışma, ailelerin %73'ünün sıvı ilaç vermek için çay kaşığı kullandıklarını belirlemiştir (3). Bailey ve ark.'nın yürüttüğü araştırma, ailelerin %28'inin oral ilaç vermede çay kaşığı yerine yemek kaşığı kullandıklarını, %33'ünün ilacı her 6-8 saatte bir vermesi gerekirken her 3 saatte bir dozu tekrar ettiklerini belirlemiştir. Yine aynı araştırma sonucuna göre; eğitim seviyesi arttıkça ilaç hatalarının azaldığı saptanmıştır (4). Yin ve ark.'nın çalışma sonucunda göre ise ebeveynlerin %30.5'i işaretli ilaç kadehi, %50,2'si doz işareti okunamayan ilaç kadehi, %80'i damlalık, enjektör ve doz ayarlı kaşık kullandıkları, işaretli ilaç kadehi kullanan ailelerin %25,8'inin ve doz işareti okunmayan ilaç kadehi kullanan ailelerin %23,3'ünün büyük doz hataları yaptıkları belirlenmiştir (5). Benzer araştırma sonuçları da ailelerin çocuklarına sıvı ilaç uygularken çay kaşığı, yemek kaşığı ve ilaç kadehi doz farklılığına dikkat etmediği ya da doz farklılığını bilmediği saptanmıştır (6-7-10). Oral ilaç verme ile ilgili yapılan hatalar genellikle sıvı ilaç formunun verilişi ile ilgilidir. Ailelerin %50'si sıvı ilaç verirken hata yapmaktadır (5, 11). Bu hatalar çocukların yüzde birinde hospitalizayona yol açmaktadır (12). Ailelerin çocuklarına oral ilaç vermesi ile ilgili yapılan araştırmalar çoğunlukla ilaç doz hatalarına odaklanmaktadır. Simon ve ark.'nın yaptığı çalışmaya göre ailelerin %7'sinin hatalı dozda ilaç verdiği, %44'ünün ilaç verme sıklığının hatalı 124 olduğu ve %10'unun ilaç kullanım süresinin yetersiz olduğu belirlenmiştir (13-14). Goldman ve ark.'nın ateş şikayeti olan çocukların ailelerinin Asetaminofen dozunu uygulama durumlarını araştırmış ve sonuçta ailelerin %47'sinin çocuklarına önerilen dozu verdiği, %12'sinin yüksek dozda ilaç verdiği, %41'inin düşük dozda ilaç verdiği belirlenmiştir (15). Li ve ark.'nın yaptığı araştırma sonucuna göre; ailelerin %51'i ateşi olan çocuklarına antipiretik ilacı hatalı dozda verdiği ve 1 yaş altı çocukların hatalı oral ilaç uygulamalara daha fazla maruz kaldıkları belirlenmiştir (16). Hemşirelik çocuklara birincil, ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerinde; birey, aile ve toplumun sağlığını koruma ve geliştirme, hastalık durumunda iyileştirmeye yönelik çabaların tümünde yer alan ve aile merkezli bakım veren önemli bir sağlık disiplinidir. Evde hasta çocuğa ilaç uygulanması durumunda bu sorumluluğu aile üstlenmektedir. Ailelerin oral ilaç uygulamaları sırasında yapabilecekleri hatalı uygulamaların belirlenmesi, onlara oral ilaç uygulama konusunda eğitim ve danışmanlık verilmesi hekim ve hemşirelerin en önemli görevlerinden biridir. Oral ilaç vermede ailelerin yaptıkları hataları inceleyen çalışma sayısı kısıtlıdır. Ülkemizde ise böyle bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çocuk sağlığının korunması ve yükseltilmesinde en önemli toplumsal pozisyonda olan hemşirelerin, taburculuk döneminde verdikleri eğitimin aileler tarafından algılanma şekli bu araştırma ile ortaya konacaktır. Ayrıca sadece poliklinik hizmeti alan ve doktor tarafından reçetesi verilen ve hemşirelik eğitim ve danışmanlığı almayan ailelerin çocuklarında olası uygulama hataları da belirlenecektir. Bu çalışmada, ailelerin çocuklarına oral ilaç verirken yaptıkları hataların incelenmesi amaçlanmıştır. Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları GEREÇ VE YÖNTEM Ailelerin çocuklarına oral ilaç verirken yaptıkları hataların incelenmesi amacıyla planlanmış tanımlayıcı bir araştırmadır. Araştırmanın evrenini E g e Ü n i v e r s i t e s i T ı p Fa k ü l t e s i Ç o c u k Hastanesi'nde hasta çocuk polikliniklerine gelen çocukların aileleri oluşturmuştur. Örnekleme 15.05.2010-30.06.2010 tarihleri arasında hasta çocuk polikliniğine gelen ve araştırmaya katılmayı kabul eden 140 ebeveyn alınmıştır. Kronik hastalığı olan ve bilim dalları polikliniklerinde periyodik olarak izlenen çocuklar ve aileleri araştırma kapsamına alınmamıştır. Araştırmanın yürütülebilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik kurulundan ve yürütülecek kurumdan yazılı, araştırma kapsamına alınan ailelerden sözlü izin alınmıştır. Araştırmada veriler; araştırmacılar tarafından literatür ışığında geliştirilmiş olan anket formu ile toplanmıştır. Bu form ailelerin sosyo-demografik özellikleri (yakınlık derecesi, en uzun yaşanılan yer, aile tipi, aile gelir durumu, ebeveyn yaşı, öğrenim durumu, mesleği), ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç çeşitleri ve verme şekilleri, ebeveynlerin oral ilaç verme ile ilgili bilgilerinin, reçete okuma ve anlama durumunun, sağlık personelinin ilaç kullanımı ile ilgili bilgi verme durumunun incelendiği sorulardan oluşmaktadır. Tanımlayıcı verilerin değerlendirilmesinde yaygınlık ölçütleri (ortalama, sayı ve yüzde dağılımları, standart sapma) ve chi-kare testleri kullanılmıştır. BULGULAR Araştırmaya katılan ebeveynlerin %65'i annedir. K atılımcıların %39.3'ünün büyük şehirde yaşadığı, %78.6'sının çekirdek aile yapısında olduğu, %58.6'sının gelir düzeyinin birbirine denk olduğu bulunmuştur. Anne ve baba eğitim durumu ve meslekleri incelendiğinde annelerin %38.5'inin ilkokul mezunu ve %74.7'sinin ev hanımı olduğu, babaların ise %34.7'sinin üniversite/yüksekokul mezunu ve %38.8'inin memur olduğu belirlenmiştir. Ebeveynlerin %44.3'ünün 2 çocuğa sahip olduğu, hasta çocuğun daha önce hastaneye yatma oranı %47.1 olarak bulunmuştur. Araştırmaya k atılan ebeveynlerin yaş ortalaması 34.0±6.57 hasta çocuğun yaş ortalaması ise 6.35±4.76 olarak belirlenmiştir (Tablo I). Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç çeşitleri ve verme şekilleri incelendiğinde, %48 oranında en çok şurup formunun kullanıldığı, sıvı ilaçların %79.3 oranında ölçüsü olan bir ilaç kaşığı ile verildiği, kapsül formundaki ilaçların %72.4 oranında su ile doğrudan içirildiği, tadı kötü olan ilaçların %79.3 oranında herhangi bir besin maddesiyle karıştırılmadığı, karıştırılanların ise %62.1 oranında meyve suyu ile karıştırıldığı bulunmuştur (Tablo II). Ebeveynlerin ilaç verme şekli ve çocuk ilacı tükürdüğünde yapılan uygulama ile eğitim durumları karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark bulunamamasına rağmen, doğru yolla ilaç veren ebeveynlerin %50.5'i, çocuk ilacı tükürdüğünde dozu tekrar eden ebeveynlerin %54.0'ü lise ve yüksekokul mezunudur (X2=3.125, p>0.05; X2=2.171, p>0.05) (Tablo III). Ebeveynlerin oral ilaç verme ile ilgili bilgileri incelendiğinde, ebeveynlerin %58.6'sının çocuğa ilaç içirirken dik pozisyonu kullandığı, %45'inin çocuk ilacı tükürdüğünde dozu tekrarladığı, %85.7'sinin çocuklarına ilaç vermeyi en az bir kere unuttuğu ve unutanların %55.8'inin ilacı vermek için bir sonraki dozu beklediği, %85'inin ilacı doktorun söylediği zamanda sonlandırdığı, %97.1'inin çocuklarına hangi amaçla ilaç verildiğini bildiği saptanmıştır. Şurup kabı ile ilaç vermeden önce ailelerin %70 'inin bir ölçeğin ne kadar miktarda ilaç dozu içerdiğini bildiği %30'unun bilmediği belirlenmiştir (Tablo IV). Sağlık personelinin aileye ilaç kullanımı ile ilgili 125 Zümrüt Başbakkal ve ark. bilgi verme ve ebeveynlerin verilen bilgiyi anlama durumları incelendiğinde, en çok bilgi verenin eczacılar (%98), en az bilgi verenin hemşireler (%45.7) olduğu ve en çok doktorların (%100) verdiği bilginin anlaşıldığı saptanmıştır (Tablo V). Araştırmada ailelerin büyük çoğunluğunun sıvı ilaçları verirken ölçüsü olan bir ilaç kaşığını tercih ettiği (%79.3) görülmektedir. Madlon ve ark., ailelerin büyük çoğunluğunun sıvı ilaç verirken çay k aşığı kullandıklarını, Yin ve ark,. ebeveynlerin yarısının sıvı ilaç verirken doz işareti okunmayan ilaç kadehi kullandıklarını, Sobhani ve ark., ebeveynlerin % 68'inin damlalık ve % 67'sinin işaretli ilaç kadehi kullandıklarını belirtmiştir (3-5-6). Bu çalışmada çay/yemek k aşığı kullananların oranı %9.3 olarak bulunmuştur. sulandırma, ilacı su içinde eritip içirme, ilacı küçük parçalara bölüp içirme oranı da oldukça yüksektir. Kapsül ve tablet ilaçların bu şekilde kullanımı doz hatasına neden olabileceği düşünülmektedir. Aileler küçük çocuklarına ilaç verirken çeşitli sorunlar yaşamaktadır. Çocukların tepki olarak ilacı tükürmeleri bu sorunlardan bir tanesidir. Ebeveynlerin yaklaşık yarısı çocukları ilacı tükürdüğünde dozu tekrarladığını belirtmiştir. Ebeveynin eğitim düzeyinin, çocuk ilacı tükürdüğünde yaptıkları uygulamalarla ilgili olmadığı belirlenmiştir. İlacı tükürme nedeni olarak ilaç uygulamalarında yapılan yanlış uygulama şekilleri (dilin 1/3'lük arka kısmına değil, uç kısmına vermek v.b.) ve bazı ilaçların kötü tadı sorumlu tutulabilir. Ailelerin %20.7'si bu sorunu gidermek için ilacı bir besin maddesiyle karıştırmaktadır. En çok tercih edilen besin maddesi meyve suyu olarak belirlenmiştir. Araştırma kapsamındaki ebeveynlerin %85.7'si en az bir kere çocuklarına ilaç vermeyi unuttuklarını belirtmiştir. İlaç uygulamalarıyla ilgili literatür incelendiğinde ilacın tükürüldüğü veya kusulduğu veya unutulduğunda dozun tekrarını önermektedir. Tadı kötü olan ilaçların ilacın yapısını bozmayacak meyve suyu gibi sıvı gıdaların kullanılması gerektiği ifade edilmektedir (1-2). Araştırma grubunu oluşturan bireylerin yarısının eğitimlerinin ilköğretim düzeyinde olduğu düşünüldüğünde doğru yöntemle sıvı ilaç vermeleri bu bulgunun eğitim düzeyiyle bir ilgisinin olmadığını göstermektedir. Konuyla ilgili yapılan diğer bir araştırma sonucunda, ailelerin %28'inin çocuklarına sıvı ilaç verirken doz hatası yaptığını ve bu bulgunun eğitim düzeyiyle ilgili olduğu belirlenmiştir (4). Araştırma kapsamına alınan ebeveynlerin çoğunluğunun çocuklarına ilaç verirken dik ve yarı dik pozisyonu kullandıkları belirlenmiştir. Bebeğin ilacı aspire etmesini önlemek için Fowler (oturur) ya da semi-Fowler (yarı oturur) pozisyonda olmasına gerektiği belirtilmiştir (17). Araştırma sonuçlarına göre ailelerin çocuklarına oral ilaç verme ile ilgili bilgi düzeyleri oldukça iyidir. Ebeveynlerin büyük bir çoğunluğunun kapsül veya tablet formundaki ilaçları su ile doğrudan verdikleri belirlenmiştir. Araştırmada kapsül veya tablet ilaçları verirken ilacı ezip toz haline getirip Aileye ilaç kullanımı ile ilgili bilgi veren sağlık personeli doktor, hemşire ve eczacı sayılabilir. Araştırma kapsamındaki ebeveynlerin doktor, TARTIŞMA Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç çeşitleri incelendiğinde, sıklıkla şurup formu kullanıldığı belirlenmiştir. Araştırma kapsamına alınan ebeveynlerin hasta olan çocuklarının yaş ortalaması 4.7 olduğu düşünüldüğünde sıvı formunun kullanılması beklendik bir sonuçtur. Madlon ve ark.'nın yaptığı araştırmada da benzer sonuçların elde edildiği görülmüştür (3). 126 Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları hemşire ve eczacıdan bilgi aldıkları ve bu bilgilerden en çok doktorların verdiği bilgiyi anladıkları belirlenmiştir. Tedavi ve ilaç uygulamalarını anlatmak polikliniklerde ve yataklı birimlerde hekim ve hemşirenin sorumluluğundadır. Hasta ailelerinin en çok eczacılardan bilgi almaları, hekim ve hemşirelerin oral ilaçların kullanımı ile ilgili bilgileri verme konusunda daha dikkatli olmaları gerektiğini ortaya koymaktadır. Özellikle taburculuğa hazırlanan, hastalarda hemşireler aileye evde ilaç kullanımı hakkında daha kapsamlı ve anlaşılır bilgiler vermeleri önerilmektedir. Tablo I: Çocukların ve ebeveynlerinin tanımlayıcı özelliklerine göre dağılımları Sosyo-demografik özellikler Çocuğa yakınlık derecesi Anne Baba Aile tipi Çekirdek aile Geniş aile Annenin eğitim durumu Okur yazar/İlkokul Ortaokul Lise ve dengi okul Üniversite/Yüksekokul Annenin mesleği Ev hanımı Memur İşçi Babanın eğitim durumu Okur yazar/ İlkokul Ortaokul Lise ve dengi okul Üniversite/Yüksekokul Babanın mesleği Memur İşçi Serbest meslek Hasta çocuk yaş aralığı 0-1 yaş 1-3 yaş 4-7 yaş 8-12 yaş 13-17 yaş Çocuğun hastaneye yatma durumu Evet Hayır Toplam Sayı Yüzde 91 49 65.0 35.0 112 28 80.0 20.0 35 15 23 18 38.5 16.5 25.3 19.8 68 14 9 74.7 15.4 9.9 12 9 11 17 24.5 18.4 22.4 34.7 19 18 12 38.8 36.7 24.5 33 17 34 38 18 23.6 12.1 24.3 27.1 12.9 66 74 140 47.1 52.9 100 127 Zümrüt Başbakkal ve ark. Tablo II: Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç çeşitleri ve verme şekillerinin incelenmesi İlaç çeşidi* (n=260) Kapsül /Tablet Şurup Damla Sıvı ilaçları verme şekli (n=140) Çay/yemek kaşığı ile Bir ilaç kabı ile Ölçüsü olan bir ilaç kaşığı ile Enjektör/damlalık ile Kapsül/tablet ilaçları verme şekli (n=95) Su ile doğrudan içirme İlacı ezip/kapsülü açıp toz halini su ile karıştırıp içirme İlacı su içinde eritip içirme İlacı eşit parçalara bölüp içirme Çocuk ilacı tükürdüğünde ne yaparsınız? (n=140) Aynı dozu tekrarlarım Dozun yarısını veririm Bir daha vermem Tadı kötü ilaçları herhangi bir besin maddesi ile karıştırma durumu (n=140) Evet Hayır Karıştırılan besin maddesi (n=29) Anne sütü/ süt/ ayran Meyve suyu Reçel/bal/puding/dondurma/ mama veya bebe bisküvisi Unutma durumu (n=140) Evet Hayır Unutma durumunda yapılan (n=120) Aklına geldiği an verme Bir sonraki doz zamanını bekleme Sayı 98 125 37 Yüzde 37.7 48.0 14.3 13 6 111 10 9.3 4.3 79.3 7.1 71 10 14 3 72.4 10.2 14.3 3.1 63 41 36 45.0 29.3 25.7 29 111 20.7 79.3 9 18 2 31.0 62.1 6.9 120 20 85.7 14.3 53 67 44.2 55.8 *İlaç çeşidi sorusunda birden fazla şık işaretlendiği için n sayısı katlanmıştır. Tablo III: Ebeveynlerin çocuklarına sıvı ilaç verme şekilleri ve çocuğun ilacı tükürdüğünde yapılan uygulama ile eğitim düzeyi arasındaki ilişkinin incelenmesi Sıvı ilaç verme şekli Çay/yemek kaşığı İlaç kabı İlaç kaşığı Enjektör/damlalık Çocuk ilacı tükürdüğünde yapılan Aynı doz tekrarı Yarısını verme Bir Daha İlaç Vermeme 128 İlk/ortaokul Sayı Yüzde 7 5.0 5 3.6 55 39.3 4 2.9 X2=3.125, p=0.373 Sayı Yüzde 29 20.7 20 14.3 22 15.7 X2=2.171, p=0.338 Eğitim düzeyi Lise/Y. okul Sayı Yüzde 6 4.3 1 0.7 56 40.0 6 4.3 Sayı 13 6 111 10 Toplam Yüzde 9.3 4.3 79.3 7.1 Sayı 34 21 14 Sayı 63 41 36 Yüzde 45.0 29.3 25.7 Yüzde 24.3 15.0 10.0 Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları Tablo IV: Ebeveynlerin oral ilaç verme ile ilgili bilgilerinin incelenmesi Çocuğa ilacı hangi pozisyonda verirsiniz? Yatar pozisyon Dik pozisyon Yarı dik pozisyon İlaç vermeyi ne zaman sonlandırırsınız? Çocuk iyileştiği zaman ilaç vermeyi sonlandırırım Doktorun söylediği zamanda ilaç vermeyi sonlandırırım Artan ilaçların ne yaparsınız? Hepsini atarım Hepsini saklarım Tekrar kullanırım Şurupları atarım İlacın çocuğunuza hangi amaçla verildiğini bilir misiniz? Evet Hayır Bir ölçek ne kadar dozda ilaç içerir biliyor musunuz? Evet Hayır Toplam Sayı N 15 82 43 Yüzde % 10.7 58.6 30.7 21 119 15.0 85.0 51 14 70 5 36.4 10.0 50.0 3.6 136 4 97.1 2.9 98 42 140 70.0 30.0 100 Tablo V: Sağlık personelinin aileye ilaç kullanımı ile ilgili bilgi verme ve ebeveynlerin verilen bilgiyi anlama durumu Eczacı Anlatma Evet Hayır Anlama Evet Hayır Doktor Hemşire Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı 137 3 98.0 2.0 114 26 81.4 18.6 64 76 45.7 54.3 133 4 95 5 114 0 100 0.0 62 2 96.8 3.2 129 Zümrüt Başbakkal ve ark. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. Wong D, Hockenberry M. Roles of Pediatric Nurse. In: Nursing Care Of Infants And Children. Seventh Edition. Mosby, 2003. Potts N, Mandleco B. Pediatric Nursing. Caring for children and their families. Medical Administration 2002; 19:543-545. Madlon-Kay D, Mosch F. Liquid medication dosing errors. J Fam Pract 2000; 49(8):741-744. Bailey SC, Pandit AU, Yin S, et al. Predictors of misunderstanding pediatric liquid medication instructions. Fam Med 2009; 41(10):715-721. 5. Yin HS, Mendelsohn AL,Wolf MS, et al. Parents' medication administration errors: role of dosing instruments and health literacy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164(2):181-186. 6. Sobhani P, Christopherson J, Ambrose PJ, Corelli RL. Accuracy of oral liquid measuring devices: comparison of dosing cup and oral dosing syringe. Ann Pharmacother 2008; 42(1):46-52. 7. McMahon SR, Rimsza ME, Bay RC. Parents can dose liquid medication accurately. Pediatrics 1997; 100:330-333. 8. Taylor JA, Winter L, Geyer LJ, Hawkins DS. Oral outpatient chemotherapy medication errors in children with acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2006; 107: 1400-1406. 9. Zandieh SO, Goldmann DA, Keohane CA, Yoon C, Bates DW, Kaushal R. Risk factors in preventable adverse drug events in pediatric outpatients. J Pediatr 2008; 152(2):225-231. 10. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001; 285:2114-2120. 11. Simon HK. Caregiver knowledge and delivery of a commonly prescribed medication (albuterol) for children. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153(6):615-618. 12. Simon HK, Weinkle DA. Over-the-counter medications. Do parents give what they intend to give? Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151(7):654-656. 13. Goldman RD, Scolnik D. Underdosing of acetaminophen by parents and emergency department utilization. Pediatr Emerg Care 2004; 20(2):89-93. 14. Li S, Lathcer B, Crain E. Acetaminophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 394-397. 15. Çetinkaya, Ş, Tengir, T. Pediatri hemşireliğinde ilaç yönetimi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006; 9 (1): 86-97. Yazışma Adresi: Araş. Gör. Ayşe ERSUN Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD. Bornova-İZMİR 35100 İş Tel : 0 232 388 11 03 Fax No : 0 232 388 63 74 Cep Tel : 0 554 348 62 21 E-posta : ayse.ersun@ege.edu.tr 130 KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 KRONİK HEPATİT B ENFEKSİYONU TEDAVİSİNE YANITSIZLIĞIN ERKEN BELİRLENMESİNDE DNA KLİRENSİNİN ROLÜ DNA CLEARANCE AS AN EARLY PREDICTION OF RESPONSE IN CHRONIC HEPATITIS B INFECTION DURING THERAPY Funda ÖZGENÇ Çiğdem ÖMÜR ECEVİT Bünyamin DİKİCİ Şeref TARGAN Ayhan Gazi KALAYCI Tümay DOĞANCI Raşit Vural YAĞCI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme B.D., İzmir Dicle Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastz A.D., Diyarbakır Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi, İzmir. On Dokuz Mayıs Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hast. A.D., Samsun Dışkapı Eğitim Hastanesi, Çocuk Kliniği, Ankara. ÖZET B u geriye dönük çalışmanın amacı, kronik hepatit B enfeksiyonunun (KHBV) kombine interferon (IFN) ve lamivudin (LAM) ile tedaviye yanıtsız hastaların erken belirlenmesinde HBV DNA klirensinin öngörü değerini belirlemektir. Ülkenin çeşitli merkezlerinde KHBV infeksiyonu nedeni ile izlenen 137 çocuk iki grup halinde incelendi. İlk grup (n:42), 6 ay boyunca yüksek doz IFN (10 MU/m2, haftada 3 gün) ve LAM (4 mg/kg/g) kombine tedavisi aldı. Doksan beş hasta (Grup 2) ise standart doz IFN (5 MU/m2, haftada 3 gün) ve LAM (4 mg/kg/g) ile tedavi edildi. Lamuvidin tedavisi 12 ay boyunca devam edildi. Alanin aminotransferaz (ALT) normalizasyonu, serumda HBV-DNA'nın ölçülebilir limitlerin altında bulunması (klirens) ve HBe serokonversiyonu tedavi sonu yanıt olarak tanımlandı. Her iki grupta tedavinin 3. ve 6. ayında hibridizasyon ile elde edilen HBV-DNA klirensinin tedavi sonu yanıtı ile ilintisi karşılaştırıldı. HBV-DNA'nın negatifleşmesinin duyarlılık, özgüllük, negatif ve pozitif öngörü değeri belirlendi. Tedavi öncesi ALT değerleri Grup I and II' de sırası ile 102,676,2 IU/L ve 93,356,6 IU/L idi (p:0,55). Ortalama hepatik aktivite indeksi (HAI) skoru Grup 1'de 7,42,6 iken Grup 2'de 7,62,6 saptandı (p:0,66). Yanıt Grup1'de olguların %42,9'unda (n:18) ve Grup 2'de %42,1'inde (n:40) elde edildi (p:1). HBV-DNA klirensi, 1. grupta 3. ayda 34 olguda saptanırken, duyarlılık, özgüllük, pozitif-negatif prediktif değeri (PPD- NPD), %100, %33,3, %52,9 ve %100 olarak belirlendi. İkinci grupta ise 63 olguda 3. ayda DNA klirensi elde edildi ve duyarlılık %65, özgüllük %32,7, PPD %41,2 ve NPD %56,2 olarak hesaplandı. Standart doz IFN tedavisi alan grupta 3. ay HBV-DNA klirensi tedaviye cevabı değerlendirmede düşük değere sahiptir. Ancak yüksek doz IFN tedavisi alan grupta tedaviye cevapsızlığı erken belirlemede yüksek oranda duyarlı bulunmuştur. Anahtar Sözcükler: Kronik HBV enfeksiyonu, kombinasyon tedavisi, tedavi yanıtı SUMMARY T o evaluate retrospectively predictive value of HBV DNA clearance to select non-responders during interferon (INF) and lamivudine (LAM) combination therapy in children with chronic hepatitis B infection (CHB). Hundred and thirty-seven children with CHB from multicenters in Turkey were analyzed in two groups. The first group (n:42) received high-dose INF (10MU/m2 thrice-weekly, for 6 months) combined with lamivudine (4mg/kg/d, max. 100mg/d). Ninety-five patients (group II) were treated with standard-dose INF (5 MU/m2 thrice-weekly for 6 months) and LAM (4 mg/kg/d). Lamivudine was continued orally until 12th month. End of therapy response was defined as ALT normalisation, HBV-DNA clearance and e-seroconversion. HBV-DNA clearance assessed by hybridisation at 3rd and 6th months of therapy was evaluated in respect to the end of therapy response in either of the therapy groups. Sensitivity, specifity, positive and negative predictive value of DNA clearance was determined. Pretreatment ALT levels of Group I and II patients were 102,676,2 IU/L and 93,356,6 IU/L respectively (p:0,55). Mean HAI score was 7,42,6 in Group I and 7,62,6 in Group II (p:0,66). Response was achieved in 42,9% (n:18) of patients in Group I and 42,1% (n:40) of Group II patients (p:1). HBV-DNA clearance was detected in 34 of patients at 3rd month and sensitivity, specifity, positive-negative predictive value (PPV, NPV) was 100%, 33,3%, 52,9% and 100%, respectively, in group I patients. In the second group, 63 patients cleared DNA at 3rd month with 65% sensitivity, 32,7% specifity, 41,2% PPV and 56,2% NPV. HBV-DNA clearance at 3rd month has low value in response prediction for patients receiving standard-dose interferon containing regimens. However; it is found highly sensitive for early prediction of non-responders on high-dose interferon containing combinations. Key Words: chronic hepatitis B, combination therapy, response Geliş Tarihi : 06.06.2011 Kabul Tarihi : 31.01.2012 131 Funda Özgenç ve ark. GİRİŞ Hepatit B virüsü (HBV), siroz ve hepatosellüler kanser ile sonuçlanabilen, kronik karaciğer hastalıklarının en önemli nedenlerinden biridir. Interferon alfa (IFN) ve lamivudin (LAM), çocuklarda KHBV enfeksiyonunun tedavisinde lisans almış iki ilaçtır. Interferon tedavisi, doz ve süreye bağlı olarak KHBV'li çocukların %2660'ında yanıt sağlar (1–3). LAM monoterapisinin uzatılması ile olguların %15-20'sinde serokonversiyon başarılabilir (4). Ancak LAM dirençli mutasyonların gelişmesi uzun süreli monoterapiyi kısıtlamaktadır (1). KHBV hastalığı olan olguların 1/3'ü her iki monoterapi ile tedavi edilebilirse de, kombinasyon tedavisi ile daha iyi sonuçlar alındığı bilinmektedir (5–7). Alanin transaminaz düzeyleri, histolojik aktivite indeksi ve/veya viral yük KHBV tedavisinine yanıtı belirlemede kullanılan tanımlanmış ölçütlerdendir (8-10). Ancak; tedavinin başlamasını takiben erken evrede, virolojik cevapsızlığın tanımlanabilmesi durumunda yan etkiler, artmış maliyet ve LAM dirençli mutasyonların oluşumundan kaçınılabilir. Kronik hepatit C enfeksiyonunda, IFN tedavisinin 3.ayında 30000 IU/mL eşik değeri tedaviye yanıtı öngörmede kullanılan bir ölçüttür (11). Ancak HBV tedavisine yanıtsızlık ile ilintili veriler sınırlıdır. Bu çalışmada, çocuklarda KHBV enfeksiyonunun IFN ve LAM kombine tedavisi sırasında, HBV DNA klirensinin, tedaviye yanıtsızlıktaki öngörü değerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. HASTALAR ve YÖNTEM Ekim 1999 - Kasım 2001 tarihleri arasında, 5 ayrı merkezde kronik hepatit B enfeksiyonu tanısı ile izlenmiş 137 hastanın verileri çalışmaya alındı. Hepatit B yüzey antijen (HbsAg), Hepatit B e 132 antijen (HbeAg) pozitifliği, HBs ve HBe antikor (anti-Hbs, anti-Hbe) negatifliği, en az 1 yıl süre ile 3 ay aralarla bakılan HBV DNA pozitifliği, serum ALT düzeyinin normalin üst sınırının en az 1,5 katı (40 IU/L) seyretmesi ve karaciğer biyopsisinde Knodell sınıflamasına göre 5 ve üzerinde histolojik aktivite indeksi (HAI) varlığı çalışmaya alınma kriterlerini oluşturdu. Eşlik eden Hepatit D, C veya HIV infeksiyonu, otoimmün veya kronik hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Trombosit sayısının 150 000/mm3 ve lökosit sayısının 5000/mm3 altında olması diğer dışlanma kriterlerini oluşturdu. Olguların ailelerine çalışma hakkında bilgi verildikten sonra yazılı onamları alındı. Olgular iki farklı tedavi protokolü ile iki grupta izlendiler. İlk grup (n:42), 6 ay boyunca yüksek doz IFN (10 MU/m2, haftada 3 gün) ve LAM (4 mg/kg/g) kombine tedavisi aldı. Doksan beş hasta (Grup 2) ise standart doz IFN (5 MU/m2, haftada 3 gün) ve LAM (4 mg/kg/g) ile 6 ay tedavi edildi. Her iki grupta LAM tedavisine 12. aya kadar devam edildi. Tedavinin ilk ayında periferik kan sayımı ve serum ALT düzeyleri haftalık olarak, izleyen aylarda ise aylık olarak değerleri analize dahil edildi. Halsizlik, kırıklık, ateş, kilo kaybı ve grip benzeri yan etkiler dosya kayıtlarından araştırıldı. HBV-DNA düzeyi hibridizasyon tekniği ile (Hybrid capture, Digene Diagnostics, Beltsville, MD.20705 USA, cut-off 5pg/ml), HBeAg, HBsAg, anti-HBe ve anti-HBs ELISA yöntemi ile (3. jenerasyon ELISA, EQUIPAR, Italya) her 3 ayda bir monitörize edildi. HBV-DNA, 12. ayın sonunda PCR yöntemi ile (Techne Cambrige Ltd. Duxford, UK) ölçüldü. Tedaviye yanıt, ALT normalizasyonu, HBV-DNA klirensi ve HBe/anti-HBe serokonversiyonu olarak tanımlandı. Reaktivasyon (breakthrough), HBVDNA'nın serumdan k aybolmasını takiben kontrollerde tekrar pozitif bulunması olarak tanımlandı. Her iki grupta tedavinin 3. ve 6. Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Tedavisine Yanıtsızlığın Erken Belirlenmesinde Dna Klirensinin Rolü ayında hibridizasyon ile elde edilen HBV-DNA klirensi, tedavi sonu yanıtı ile ilişkisi irdelendi. HBV-DNA klirensinin duyarlılık, özgüllük, negatif ve pozitif prediktif değeri belirlendi. İstatistiksel analiz için SPSSWIN (Statistical Package for Social Sciences for Windows) programı kullanıldı. Veriler Chi-kare, Fisher's exact ve Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi ve p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Yüksek doz INF+LAM tedavisi alan grup (Grup 1) 42 hastadan oluştu. Bu grupta hastaların ortalama yaşı 9,43,1 yıl idi. Grup 2'yi oluşturan 95 çocuk standart doz IFN+LAM ile tedavi edildi. Ortalama yaşları 8,33,5 idi. Tüm hastalar çalışmayı 12 ayda bitirdi. Tedavi öncesi her iki gruptaki hastalar benzer klinik ve virolojik özelliklere sahipti (Tablo 1). Hasta arşivlerinden tüm olgularda HBV genotipinin D olduğu izlendi. Grup 1'de tedavi sonunda olguda %42,9 (n: 18) yanıt alınırken, grup 2'de bu oran %42,1 (42 hasta) idi (p:0,5). Yanıtlı olguların, yanıtlarının devamlılığı 18 ve 24 ayda tekrar değerlendirildi. Reaktivasyon (Breakthrough) insidansı, Grup 1'de %7,1 (n:3) ve Grup 2'de %6,3 (n:6) olarak saptandı (p:0,1). Her iki grupta hastaların tümünde IFN tedavisi sırasında halsizlik, yorgunluk ve ateş gözlendi. Takiplerde tedavi sonlandırılmasına neden olabilecek ciddi yan etkilere rastlanmadı. HBV-DNA klirensi Grup 1'de 3. ayda 34 olguda elde edildi. Tedavi sonu yanıtı öngörmede duyarlılık, özgüllük, pozitif-negatif prediktif değerleri (PPD-NPD) sırası ile %100, %33,3, %52,9 ve %100 idi (Tablo 2). Aynı grupta 35 olguda HBV-DNA 6.ayda negatifleşti (duyarlılık %100, özgüllük %29,1, PPD %51.4 ve NPD %100) (Tablo2). Tedavi sonu yanıt sağlanan olgularda 3. ve 6. ay HBV klirensi, yanıtsızlara kıyasla anlamlı olarak yüksek bulundu (p:0.01). Grup 2'de ise 3.ayda HBV-DNA klirensi %65 duyarlılık, %32,7 özgüllük, %41,2 PPD ve %56,2 NPD ile 63 olguda elde edildi. Altıncı ayda ise klirens 89 olguda belirlendi (duyarlılık %97,5, özgüllük %9.09, PPD %43,8 ve NPD %83,3) (Tablo 3). TARTIŞMA Preliminer çalışmalarla lamivudin ve IFN kombine tedavisinin KHBV tedavisindeki etkinliği 2003 yılında EASL'ın konsensus raporunda bildirilmiştir (12). Lamivudin monoterapisi ile 6. ve 3. aylarda sırası ile %93 ve %100 oranında HBV-DNA kaybı elde edildiği bildirilmektedir (13,14). Çalışmamızda, LAM, İNF ile kombine edilerek uygulanmıştır. Teorik olarak farklı etkilere sahip 2 ajanın etkileri en az monoterapi yanıtlarına ulaşması beklenir; ancak; çalışmamızda elde edilen klirens oranları bildirilen oranlardan çok daha düşük izlenmiştir. HBV genotipleri arasındaki farklar olası patogenik ve tedavi yanıtlarında farklılıklara neden oluşturabilir (14). Bu çalışmadaki tüm olguların HBV genotipi, genotip D olduğu saptandı, dolayısı ile genotipik varyasyonların DNA kayıp oranını etkilemiş olabileceği düşünüldü. Kombinasyon tedavisi ile olguların yaklaşık yarısında virolojik yanıt başarılmışken, geri kalan yanıtsız olgular yan etkiler, maliyet ve ilaç direnci ile karşılaşmıştır (11,15). Bu nedenle tedaviyi yönetmek ve tedaviye yanıtsız olguları erken belirlemek oldukça yararlı olacaktır. Yüksek doz LAM+IFN alan olgulardan, 3.ayda HBV-DNA'sı pozitif olanların hiçbirinde tedavi sonunda yanıt başarılamamıştır (NPD %100). Ancak standart doz LAM+IFN ile tedavi edilen olgularda erken DNA klirensinin NPD'i düşük bulunmuştur. Üçüncü aydaki bu farklılık, IFN dozu ile ilintili hızlı HBVDNA düşüşü ile ilgili olabilir. İlaveten, kullanılan hibridizasyon tekniği, standart doz IFN ile tedavi edilen olgularda yanıtsızlıkla ilintili viral kinetikler 133 Funda Özgenç ve ark. hakkında fikir oluşturabilmek için iyi bir araç olmayabilir. Bu çalışmada elde edilen preliminer verilere, her iki grupta 6. ayda HBV-DNA hibridizasyonunun yanıtsız olguları belirlemede %90-100 NPD olduğunu göstermiştir. Çalışmalar, uzamış lamivudin kullanımı ile 1. yılın sonunda %14 ve 3. yılda %49 oranında artan direnç gelişimi bildirdiği için bu verilerimiz uzamış LAM kullanımında pratik bir araç olarak rehberlik edebilir (16). Ek olarak birçok araştırmacı, 12–24 aya uzatılmış IFN tedavisine daha iyi yanıt aldıklarını bildirmektedirler (17). Dolayısı ile tedaviye yanıtsızlığın erken belirlenmesi, IFN tedavisine bağlı maliyet ve yan etkileri de azaltacaktır. DNA miktarının belirleyici olduğu saptanmıştır (20). HBV-DNA' nın PCR yöntemi ile ölçümü oldukça duyarlıdır ve serumdaki 2000 kopya/ml' ye kadar düşük viral yükü belirleyebilir. Ancak maliyeti yüksektir ve referans laboratuvar gerektirir. Hibridizasyon yöntemi ise daha kaba bir tekniktir; ancak daha pratiktir ve ulaşılabilirliği yüksektir. Nagata ve ark adaşlarının (20) preliminer verilerinde, yanıtsız 12 olgunun 11'inde HBV-DNA hibridizasyon ve PCR ile pozitif bulunmuştur. Hibridizasyon yöntemi ile serumda HBV-DNA' nın yüksek saptanması tedavi değişikliğine neden olmayabilir; ancak viral kinetik çalışmalarla izlenecek hastaların seçilmesini öngörebilir. Kronik hepatit C tedavisi sırasında yanıtı öngörecek viral kinetik parametreler gösterilmiştir (11, 18). Son zamanlarda KHBV tedavisi sırasında viral kinetik çalışmaların prediktif değeri ile ilintili artan sayıda literatür verisi oluşmaktadır (19, 20). Nagata ve arkadaşları (20), IFN tedavisi ile 4. haftada kantitatif PCR yöntemi ile viral yükte belirgin azalma göstermişlerdir. Ayrıca, lamivudine monoterapisine yanıt vermeyecek hastaların belirlenmesinde 3.ayda bakılan kantitatif HBV- Sonuç olarak, standart doz LAM+IFN alan olgularda 3. ay HBV-DNA klirensi tedavi yanıtını öngörmede düşük değere sahiptir. Ancak hibridizasyon ile HBV-DNA'nın erken elde edilmesi yüksek doz IFN içeren kombinasyon tedavilerinde yanıtsızlığı öngörebilmektedir. Her iki grupta 6. ayda HBV-DNA persistansı, anlamlı olarak yanıtsızlıkla ilintili bulunmuştur ve hibridizasyon ile HBV-DNA taraması uzamış LAM tedavisinde hastalara rehberlik etmek amacı ile kullanılabilir. 134 Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Tedavisine Yanıtsızlığın Erken Belirlenmesinde Dna Klirensinin Rolü Tablo 1: HBV enfeksiyonlu olguların tedavi öncesi özellikleri. Yüksek doz IFN+LAM (Grup I, n:42) 9,4±3,1 28/14 102,6±76,2 1650,3±683,6 7,4±2,6 Ortalama yaş ± SD (yıl ) Cinsiyet (erkek/kadın) ALT (IU/L) (ort.±SD) HBV-DNA (pg/ml) **HAI (ort.±SD) *Std: Standart ** Knodell sınıflamasına göre histolojik aktivite indeksi Std.*doz IFN+LAM (Grup II, n:95) 8,3±3,5 62/33 99,3±56,6 2406,9±1789,1 7,6±2,6 p 0,08 0,56 0,56 0,12 0,66 Tablo 2: Yüksek doz INF+LAM (grup 1) alan olgularda 3. ve 6. ayda HBV-DNA klirensi. Grup I (n:42) 3. ayda DNA klirensi (n,%) 3. ayda DNA pozitifliği (n,%) 6. ayda DNA klirensi (n,%) 6. ayda DNA pozitifliği (n,%) Yanıtlı olgular (n :18) 18 (%100) 0 18 (%100) 0 Yanıtsız olgular (n :24) 16 (%66.6) 8 (%33.3) 17 (%70.8) 7 (%29.1) P 0,01 0,01 Tablo 3: Standart doz IFN+LAM (grup II) alan olgularda 3. ve 6. ayda HBV-DNA klirensi. Grup II (n:95) 3. ayda DNA klirensi (n,%) 3. ayda DNA pozitifliği (n,%) 6. ayda DNA klirensi (n,%) 6. ayda DNA pozitifliği (n,%) Yanıtlı olgular (n :40) 26 (%65) 14 (%35) 39 (%97.5) 1 (%2.5) Yanıtsız olgular (n :55) 37 (%67.2) 18 (%32.7) 50 (%90.9) 5 (%10) p 0,82 0,39 KAYNAKLAR 1. Sokal E. Drug treatment of pediatric chronic hepatitis B. Paediatr Drugs 2002;4(6):361-369. 2. Gurakan F, Kocak N, Ozen H, Yuce A. Comparison of standard and high dosage recombinant interferon alpha 2b for treatment of children with chronic hepatitis B infection. Pediatr Infect Dis J 2000;19(1):52-56. 3. Dikici B, Bosnak M, Bosnak V, et al. Comparison of treatments of chronic hepatitis B in children with lamivudine and alphainterferon combination and alpha-interferon alone. Pediatr Int 2002 ;44(5):517-521. 4. Matthews GV, Nelson MR. The management of chronic hepatitis B infection. Int J STD AIDS 2001;12(6):353-357. 5. Bortolotti F. Treatment of chronic hepatitis B in children. EASL 2002 International consensus conference on hepatitis B. Geneva, Switzerland, 2002; 12-14. 6. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, et al. Lamivudine and alpha interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000;46(4):562-568. 7. Barbaro G, Zechini F, Pellicelli AM, et al. Italian Study Group Investigators. Long-term efficacy of interferon alpha-2b and lamivudine in combination compared to lamivudine monotherapy in patients with chronic hepatitis B. An Italian multicenter, randomized trial. J Hepatol 2001; 35(3):406-411. 8. Perrillo RP, Lai CL, Liaw YF, et al. Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic hepatitis B. Hepatology 2002;36(1):186-194. 9. Selimoglu MA, Aydogdu S, Unal F, Zeytinoglu A, Yuce G, Yagci RV. Alpha interferon and lamivudine combination therapy for chronic hepatitis B in children. Pediatr Int 2002; 44(4):404-408. 10. Bortolotti .Treatment of chronic hepatitis B in children. J Hepatol 2003;39:200-205. 11. Berg T, Sarrazin C, Herrmann E, et al. Prediction of treatment outcome in patients with chronic hepatitis C: significance of baseline parameters and viral dynamics during therapy. Hepatology 2003; 37(3):600-609. 12. Nevens F, Main J, Honkoop P et al. Lamivudine therapy for chronic hepatitis B: a six-month randomized dose-ranging study. Gastroenterology 1997;113(4):1258-1263. 13. Dienstag JL, Perrillo RP, Schiff ER, Bartholomew M, Vicary C, Rubin M. A preliminary trial of lamivudine for chronic hepatitis B infection. N Engl J Med 1995;333(25):1657-1661. 14. Kao JH, Wu NH, Chen PJ, Lai MY, Chen DS. Hepatitis B genotypes and the response to interferon therapy. J Hepatol 2000;33(6):998-1002. 15. Dikici B, Ozgenc F, Kalayci AG, et al. Current Therapeutic Approaches In Childhood Chronic Hepatitis B Infection: A Multicenter Study. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:127-133. 135 Funda Özgenç ve ark. 16. Atkins M, Hunt CM, Brown N, et.al. Clinical significance of YMDD mutant hepatitis B virus (HBV) in a large cohort of lamivudinetreated hepatitis B. Hepatology 1998;28:319. 17. Alberti A, Brunetto MR, Colombo M, Craxi A. Recent progress and new trends in the treatment of hepatitis B. J Med Virol 2002;67(3):458-462. 18. Layden JE, Layden TJ, Reddy R, Levy-Drummer RS, Poulakos J, Neumann AU. 19. First phase viral kinetic parameters as predictors of treatment response and their influence on the second phase viral decline. J Viral Hep 2002;9:340-345. 19.Nagata I, Colucci G, Gregoria GV, et al. The role of HBV DNA quantitative PCR in monitoring the response to interferon treatment in chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 1999;30:965-969. 20. Buti M, Sanchez F, Cotrina M, et al. Quantitative hepatitis B virus DNA testing for the early prediction of the maintanence of response during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. J Infect Dis 2001;183:1277-1280. Yazışma Adresi: Dr. Funda Özgenç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir 136 DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 PREMATÜRE BEBEKLERDE ANNE SÜTÜ ZENGİNLEŞTİRİCİLERİNİN KULLANIMININ YARARLARI VE PRATİK UYGULAMA ÖNERİLERİ Nilgün KÜLTÜRSAY Demet TEREK Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, Bornova , İzmir BENEFITS OF HUMAN MILK FORTIFIERS FOR PRETERM INFANTS AND SUGGESTIONS FOR DAILY PRACTICE ÖZET A nne sütü prematüre bebekler için de en iyi besindir. Ancak özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin optimal büyümeye ulaşabilmesi için anne sütünün protein, mineral, enerji içeriğinin desteklenmesi gerekmektedir. Tek bileşenli zenginleştirme yerine çok bileşenli anne sütü zenginleştiricileri 1500 gramdan ve 35 haftadan küçük doğan bebeklere genellikle bebek 100 ml/kg enteral beslenmeye başlandığında sonda ile verilen anne sütüne eklenerek başlanır. Genellikle taburculuğa ya da bebek 1800-2500 gram oluncaya kadar ve özellikle büyümeyi yakalayamayan bebeklerde gerekiyorsa daha uzun süreli örneğin postkonsepsiyonel 52 haftaya ya da postnatal 3 aya kadar büyüme parametreleri ve üre, prealbumin, albumin, sodyum, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz düzeyleri yakından izlenerek kullanılabilir. Kazanılan kilo, boy, baş çevresi büyüme hızında artış ve tam ispatlanamamış olan kemik mineralizasyonundaki artışın kısa süreli mi yoksa uzun süreli mi olacağı tartışmalıdır. Ancak son yıllarda özellikle uzun süreli suplementasyon yapılan bebeklerde yararın da uzun süreli olacağını düşündüren çalışmalar vardır. Bu nedenle zenginleştirmenin uzun dönem etkileri konusunda yeni randomize kontrollu çalışmalara gereksinim vardır. Anahtar Sözcükler: Anne sütü zenginleştirici, prematürite SUMMARY H uman milk is the best nutrient for premature infants. However, human milk content should be fortified by protein, mineral and energy in order to provide optimum growth for premature infants. Multi-component human milk fortifiers, not the singlecomponent ones, are given to babies with a birthweight lower than 1500 grams and gestational week of less than 35 weeks by adding to human milk given by orogastric tube when the enteral feeding reached to 100 ml/kg/day. Human milk fortifiers may be given up to a weight of 1800-2500 g or up to the time of discharge from hospital. However for the babies who failed to catch up growth, human milk fortifiers may be given up to postconceptional 52nd week or until the end of third month of life by closely following up the growth parameters, urea, prealbumin, albumin, sodium, calcium, phosphorus and alkaline phosphatase levels. The short-term benefit for weight, length and head circumference increase and the increase in bone mineralization is not proven to exist in the long-term. In some recent studies long-term supplementation is shown to have long-term benefit in babies. Therefore, new randomised studies should be performed for clarifying the long-term effects of human milk fortifiers. Key Words: Human milk fortifier, prematurity Geliş Tarihi : 04.04.2011 GİRİŞ Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşam oranlarında artma ile birlikte bu bebeklerin optimal beslenmeleri ile ilgili yeni bilgiler de giderek önem kazanmaktadır. Prematüre bebek beslenmesinde temel gereksinimler ve erken dönem kısıtlılıkların yaratacağı sorunlar Kabul Tarihi : 01.09.2011 Üçüncü trimesterdeki fetal büyüme hızı günde 10-15 gr/kg olarak hızlanarak devam eder. Prematüre bebeğin beslenmesinde hedef intrauterin büyüme hızlarının, doğumdan sonra da devam ettirilmesidir. Erken ve özellikle de 1500 gramdan küçük yani çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) doğan bebeklerin ilk haftalarda yaşadıkları ciddi klinik sorunlar nedeniyle beslenmeleri optimal düzeyde sağlanamamakta ve büyüme hızları fetal büyüme hızına 137 Nilgün Kültürsay ve ark. ulaşamamaktadır. Term bebek 1.6 gr/kg/gün protein ve 100-120 kcal/kg ile büyürken sorunsuz prematüre bir bebek ortalama 3.5-4 gr/kg protein ve 120-130 kcal/kg ile büyüyecektir (1,2,3,). Prematüre bebek yaşamının ilk günlerinde protein alamazsa, ilk sırada beyin olmak üzere, endojen protein depolarının her gün %1'ini kullanır. Prematüre bebeğin enerji alımı yetersiz ise aminoasit oksidasyonu artar ve protein sentezi azalır. Prematüre bebeklerde yağsız beden kitlesi artışını sağlamak, beyin gelişmesi ve büyümeyi yakalamak için ek protein desteği verecek şekilde protein/enerji oranını yüksek (3.0 g/100 kcal) tutmak gerekmektedir (4,5 ). Ortalama 120-130 kcal/kg alan prematüre bebekler, günde 20-30 gr alarak genellikle intrauterin büyüme eğrilerine paralel, ancak birkaç persantil aşağıda büyürler. Fizyolojik kayıplar nedeniyle doğum ağırlıklarına 2-3 haftada ancak ulaşırlar. Prematüre bebeklerin %50'si beklenen doğum tarihlerinde 10. persentilin altındadırlar. Bebeğin doğum kilosu ne kadar düşükse risk o kadar artmaktadır (6). Bu veriler yoğun bakım koşullarında prematüre bebeklerin optimal beslenmesinin hala sağlanamadığını göstermektedir. Halbuki yenidoğan döneminde yetersiz beslenmenin gelişmekte olan beyne olumsuz etkileri yanısıra yaşam boyu erişkin hastalıklara yol açabilecek bir programlamanın gelişebileceği kritik bir pencere dönemi olduğu da bilinmektedir (7). Protein, enerji, diğer besin öğeleri ile suboptimal beslenen prematüre bebekler nörogelişimsel olarak olumsuz etkilenebilirler (8). Prematüre beslenmesinde anne sütünün önemi ve yetersizlikleri Anne sütü (AS) sadece term bebekler için değil prematüre bebekler için de en iyi besindir. AS prematüre beslenmesinde sepsis ve diğer 138 infeksiyonlardan ve nekrotizan enterokolitten (NEK) koruyucu etkisi yanısıra uzun dönemde nörogelişimsel olarak saptanmış yararları ile vazgeçilmez özelliktedir (9,10). AS ile beslenen prematürelerin 18 ayda mental gelişim indeksleri, 8 yaşındaki IQ düzeyleri mama ile beslenenlerden daha iyi, prematüre retinopatisi sıklığı daha az olarak bulunmuştur (11,12,13,14,15). Ayrıca adolesan dönemde kan basıncı ve lipoprotein profillerinin de AS ile beslenen prematürelerde daha iyi olduğu gösterilmiştir (16,17). Amerik an Pediatri Akademisi de bu üstün özellikleri ile prematüre bebek beslenmesinde AS'nü önermektedir (18). Ancak AS ortalama özelliklerine bakıldığında, çok düşük doğum ağırlıklı bebek beslenmesinde yüksek gereksinimlerin karşılanmasında yeterli olamayacağı anlaşılır (Tablo 1) (19). Sadece AS ile beslenen bu bebeklerde büyümede gerilik ve nutrisyonel yetersizlikler ortaya çıkar (20). Prematüre bebekler matür AS'ne göre daha çok kalori, yağ ve protein içeren kendi anne sütleri ile daha hızlı büyürler (21). Ancak prematüre doğum yapan annenin sütünde protein ve sodyum içeriği ilk iki haftada yeterli olsa da giderek azalır ve eksiklik belirginleşir, bu eksiklik özellikle çok hızlı büyüyen ve gereksinimleri çok fazla olan 32 haftadan ve 1500 gramdan küçük bebekler için önem taşır . Anne sütünün zenginleştirilmesi Anne sütüne ayrı ayrı mineral, enerji, protein ekleyerek son yıllarda da çoklu bileşenli zenginleştiricilerle ÇDDA prematüre bebeklerin artan gereksinimleri karşılanmaya çalışılmaktadır. Anne sütü zenginleştiricilerinin içeriği Zenginleştiricilerde glikoz polimerleri, MCT, protein, Ca, P, Mg, Na, K ve vitaminler (A,C,E,K) Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri mevcuttur (20). Böylece ÇDDA'lı bebekler osteopeni, hipoalbuminemi ve yavaş kilo alımından korunmuş olurlar. Enerji sıklıkla kolayca absorbe edilen glukoz polimerleri ve maltodekstrin ile sağlanır. Yağ eklenmesi ile ozmolaliteyi arttırmadan enerji içeriğini arttırmak mümkün olabilmektedir. Düşük ozmolalite daha iyi beslenme toleransı sağlamaktadır. Anne sütünün gene AS'den elde edilen bileşenlerle zenginleştirilmesi pahalı olduğu için inek sütünden elde edilen besin öğeleri eklenmektedir. Allerji riskini azaltmak için h i d r o l i z e p r o t e i n e k l e n m e k t e d i r. A S zenginleştiricileri toz veya sıvı şeklindedir. Bu ürünlerden biri Eoprotin (Milupa) ülkemizde bulunmaktadır. Amino asit kompozisyonu AS amino asit paternine benzerlik gösterir. Ayrıca glikoz polimerleri, sodyum, çok düşük miktarda potasyum içerir (22) (Tablo 2). Anne sütü zenginleştiricileri ile elde edilen kısa ve uzun dönem yararlar Anne sütü alan bebeklerle zenginleştirilmiş anne sütü alan bebeklerin karşılaştırılması Ticari AS zenginleştiricileri ile çoğu küçük sayıda hasta gruplarında yapılan çalışmalarda bu ürünlerin kullanılmasının sadece AS alan bebeklerle k arşılaştırıldığında büyümeyi hızlandırmak ve mineralizasyonu sağlamakta yararlı oldukları saptanmıştır (22,23,24,25,26). Erken minimal enteral beslenme (MEN) uygulaması ve toplam 100 ml/kg enteral beslenmeye ulaşıldığında da zenginleştirilmiş AS ile beslenme yapılan ÇDDA bebekler daha iyi beslenme toleransı göstermekte ve total enteral beslenme ve doğum kilosuna ulaşmaları daha erken ve birinci yaşta da büyümeyi yakalamaları daha iyi olmaktadır (27). Enteral beslenme 150 ml/kg/güne ulaştıktan itibaren başlanan ve 2000 gram olana kadar ya da tamamen memeden besleninceye kadar devam eden güçlendirilmiş AS ile beslenenlerin sadece AS ve mineral, vitamin ilavesi yapılmış bebeklere göre daha hızlı büyüdükleri gösterilmiştir (28). Sadece AS alanlara göre yatış sürelerinin azaldığı; düşük P ve yüksek alkalen fosfataz değerleri, hiponatremi, geç metabolik asidoz ve geç neonatal sepsisin daha nadir olduğu, fakat NEK sıklığının farklı olmadığı saptanmıştır (29). Zenginleştirilmiş AS ile 1850 gramdan küçük bebeklerde yapılan 10 ayrı çalışmanın Cochrane metanalizinde kilo alımında (+2.33 g/kg/d; 95% CI 1.73, 2.93), boy uzamasında (+0.12 cm/hafta; 95% CI 0.07, 0.18), ve baş çevresi büyümesinde (+0.12 cm/hafta; 95% CI 0.07, 0.16) küçük fakat istatistiksel anlamlı artış bildirilmiştir (30). Metanalizde Ca ve P destekli çoklu AS zenginleştiricileri ile zenginleştirilmemiş AS alan bebeklere göre kemik mineral içeriğinin uzun süreli olumlu etkilenmesinin tam olarak kanıtlanamadığı belirtilmekte ancak yan etkilerin olmaması nedeniyle bu uygulamanın sürdürülmesi desteklenmektedir. Ayrıca güçlendirilmiş AS ile besleme güçlendirilmemiş AS ile beslenmeye göre nörogelişimsel olarak kazanım sağlamaktadır (31). Zenginleştirilmiş anne sütü ya da preterm formulası ile beslenen prematüre bebeklerin karşılaştırılması Güçlendirilmiş AS alan prematüre bebeklerin preterm formulaya benzer büyüme ve benzer serum P, alkalen fosfataz ve üre değerleri gösterdiği rapor edilmiştir (32). Bazı çalışmalarda güçlendirilmiş AS alan bebeklerin preterm formulası ile beslenen bebeklerden daha yavaş büyüdükleri gösterilmiştir. Bu da kısmen güçlendirilmiş AS'nde bulunan yağların kalsiyum tuzları ile birleşip sabunlaşarak yağ emilimini azaltmalarına ama daha çok da protein alımının gereksinimi karşılayamayışına bağlıdır (33). Preterm formulası veya iki farklı AS güçlendiricisi 139 Nilgün Kültürsay ve ark. (Enfamil Human Milk fortifier veya Eoprotin) alan ÇDDA bebeklerde çalışma süresince ve sonunda her üç grupta fetal büyüme hızına ulaşıldığı ve serum P değerlerinin daha düşük P alımına rağmen güçlendirilmiş AS alan bebeklerde formula alanlardan daha yüksek olduğu rapor edilmiş ve güçlendirilmiş AS' nün preterm formuladan daha iyi bir seçenek olduğu vurgulanmıştır (34). De Schepper ve ark. ise güçlendirilmiş AS alan bebeklerin taburculukta formula alanlarla benzer kemik mineralizasyonuna sahip olduklarını göstermişlerdir (35). Zenginleştirilmiş AS ile ve formula ile beslenen ortalama 28 haftalık ve 1000 gram ağırlığında 108 prematüre bebeğin izlem bulgularının karşılaştırıldığı bir çalışmada AS ile büyüme parametreleri daha yavaş olmasına rağmen daha az NEK ve sepsis, benzer intolerans varlığı saptanarak zenginleştirilmiş AS'nün tercih edilmesi gerektiği vurgulanmıştır(36). Geniş bir randomize kontrollu çalışma da erken dönemden itibaren AS ve zenginleştirilmiş AS ile beslenen bebeklerde geç sepsis sıklığının azaldığını göstermiştir (37). Çoklu zenginleştiricilerle AS' ndeki Ca 112-139 mg/dl, P 61-78 g/dl ye ulaşır. Schanler ve ark Ca ve P ile zenginleştirilmiş AS ile beslenen bebeklerde intrauterin Ca ve P birikim hızlarına yaklaşıp daha iyi kemik mineralizasyonu sağlamanın mümkün olduğunu ve Mg suplementasyonu gerekmeyebileceğini belirtmişlerdir (38). Wauben ve ark. AS'nün çoklu güçlendiriciler ile veya sadece Ca ve P ile güçlendirilmesini 25 prematüre bebekte ve preterm formula ile beslenen bir grup bebekte term yaşta karşılaştırıldığında protein, Ca ve P ve iz elementlerin eklenmesi daha iyi boy uzaması ve nitrojen retansiyonu sağlamakla birlikte kemik mineral konsantrasyonu (BMC) artışı benzer bulunmuştur (39). Yüksek konsantrasyonda Ca ve 140 P içeren formula ya da AS zenginleştiricisi alan 21 prematüre bebekte izotop çalışmaları ile yüksek Ca veya P alımı idrar Ca atılımının da arttığı gösterilmiştir (40). Bazı çalışmalarda sabunlaşmayı engellemek ve daha iyi biyoyararlanım sağlamak için Ca tribazik fozfat ve Ca karbonat solusyonlarının tecih edilebileceği vurgulanmıştır (41). Ayrıca güçlendirilmiş AS alan ileri derecede düşük doğum ağırlıklı (<1000 gram) bebeklerde mevcut güçlendirici içeriğinin 1000 gramdan küçük bebeklerin ihtiyacını karşılamakta yetersiz kaldığı da gösterilmiştir (42). Tüm bu bilgilere rağmen yetersiz mineral içeriğine rağmen AS ile beslenen prematürelerde uzun dönemde kemik mineral içeriği yeterli bulunmuştur ve AS' nün geç kemik mineralizasyonunu uyarıcı etkisi olduğu düşünülmektedir (43). Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde klinik bulgu vermese bile Zn eksikliği olabilir ve hızlı büyüyen prematüre bebeğin Zn ihtiyacı AS zenginleştiricileri ya da preterm formulası ile karşılanamayabilir (44). Zn büyüme için gerekli enzimlerin kofaktörü olup ÇDDA bebeklerde diyete eklenmesi ile büyüme hızlanmış, motor gelişme immun fonksiyonlar daha iyi olmuştur. Ancak oral ve inravenöz Zn izotopları kullanılarak yapılan bir homeostaz çalışmasında zenginleştirilmiş AS ve formula alanlarda net Zn absorbsiyonunda fark bulunmamıştır (45). Hastanede ve taburculuk sonrasında AS ile beraber Ca, P ve Zn içeren çoklu zenginleştirici alan bebeklerde, 6-12. ay saç Zn konsantrasyonu sadece Ca ve P desteği alan bebeklerden farklı olmayıp taburculuk sonrasında AS ile beslenmeye devam eden bebeklerde 6. ayda saç Zn düzeyleri formula grubundan daha yüksek bulunmuştur. AS alan prematüre bebeklerde elemental Zn ilavesi yapılmadan bile ilk yaşta yeterli Zn düzeylerine ulaşıldığı düşünülmüştür (46). Ortalama doğum ağırlığı 1000 gram olan Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri bebeklerde ortalama 1500 gram olduklarında gavajla AS+zenginleştirici yanısıra 2 mg/kg Fe eklenmesi doğrudan zenginleştirici içinde ya da öğünler arasında bolus olarak yapıldığında iki grup arasında eritrosit Fe içeriği farksız bulunmuştur. Yüksek Ca içeriğine rağmen zenginleştirici ile emilimin azalmaması nedeniyle prematürelere Fe verilmesi için pratik bir yol olarak önerilmiştir (47). Büyüyen prematürenin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde artmış proteinle birlikte 1.44 mg/58 kJ Fe içeren zenginleştirici veya 0.35 mg Fe içeren standard zenginleştirici ile beslenen bebekler karşılaştırıldığında büyüme parametreleri; 0, 14, and 28 günlerde laboratuvar parametreleri aynı, anemi sıklığı benzer bulunmuştur. Ancak ilk 2 haftadan sonra transfüzyon sıklığı Fe miktarı arttırılmış grupta daha az saptanmıştır. Beslenme toleransı, sepsis ve NEK sıklığı da farksız ve yalnız AS alan bebeklerdekine benzer bulunmuştur (48). Bu veriler yeni zenginleştirici formüllerine Fe eklenmesininin lehine yorumlanmaktadır. Anne sütü kaynaklı zenginleştiricilerle inek sütü kaynaklı zenginleştiricilerin karşılaştırılması Anne sütü zenginleştiricisi olarak AS proteini veya inek sütü whey protein hidrolizatı ya da inek sütü proteinleri, peptidler ve amino asitlerden oluşan ve AS amino asit profiline benzetilmiş özellikte karışım ile beslenen ÇDDA bebeklerde açlık serum esansiyal amino asit, üre, prealbumin konsantrasyonları, büyüme hızları benzerdir. AS proteini ve miks inek sütü proteini alan bebeklerde amino asid profilleri de benzer bulunmuş ve inek sütü proteinlerinin dengeli karışımlarının AS protein suplementasyonuna benzer amino asit dağılımı oluşturduğu gözlenmiştir (49). Çok merkezli bir çalışmada AS'ne inek sütü whey protein zenginleştirici veya ultrafiltre edilmiş AS proteini eklenmesi ile ortalama 24 gün süreyle izlemde her iki zenginleştirici de iyi tolere edilmiştir. Büyüme parametreleri ve açlık serum üre, transtiretin, transferrin, albumin düzeyleri ve ortalama protein alımı her iki grupta benzer bulunmuştur (3.1+/-0.1 g/kg/gün). Serum amino asit profili benzer, ama treonin inek sütü protein güçlendirici grubunda ve prolin ve ornitin AS proteini güçlendiricili grupta daha yüksek saptanmıştır (50). Anne sütü zenginleştirilmesinin yan etkileri Mide boşalmasının artan enerji içeriği ile orantılı olarak olumsuz etkilendiği belirtilse de son çalışmalar bunu desteklememiştir (51,52). AS güçlendiricilerinin eklenmesi gastrik boşalmayı etkilemez ve beslenme intoleransına yol açmaz (53). Güçlendirici eklenmeden önce ve eklendikten sonraki 5 günde gelişen intolerans bulgularının değerlendirildiği bir çalışmada tüm intolerans bulgularında ve beslenmeye ara verilmesini gerektirecek durumların sıklığında fark olmadığı gözlenmiştir. Zenginleştirici eklendikten sonra 2 ml/kg'dan daha fazla rezidü ve kusma gelişen bebeklerde bile tam enteral beslenmeye geçiş ve taburculuk açısından fark saptanmamıştır (54). Cochrane metanalizinde intolerans verisi bildirilen az sayıda çalışma üzerinden intoleransta anlamlı olmayan hafif bir artma eğilimi ifade edilmiştir (43). Ancak güçlendirilmiş AS alan 9 bebekte süt pıhtısına bağlı barsak obstrüksiyonu rapor edilmiştir ve bu bebeklerin sekizi operasyon gerektirmiş, ikisi kaybedilmiştir (55). Zenginleştirilmiş anne sütü kontaminasyonu Kontaminasyon riski nedeniyle zenginleştirici eklendikten sonra süt en geç 24 saat içinde tüketilmelidir ve buzdolabında saklanmalıdır (56). Anne sütlerine toz güçlendirici eklendikten 141 Nilgün Kültürsay ve ark. sonra değerlendirildiğinde AS'nün bakteri üremelerini inhibe edici özelliğinin ortadan kalktığı gözlenmiştir (57). Anne sütü zenginleştiricisi olarak ülkemizde bulunan Eoprotin ile yapılmış bir çalışmada zenginleştirilmiş sütün bakteri üremesi üzerine inhibitör etkisinin devam ettiği ancak bu etkinin güçlendirilmiş AS' ne ayrıca Fe eklendiğinde kaybolduğu gösterilmiştir (58). Buna karşın bir başka çalışmada bakteriostatik proteinlere bağlanarak bu olumsuz etkiyi göstermesi beklenen Fe açısından Fe içeriği 1.44 mg/14 kcal ya da 0.4 mg/14 kcal olan güçlendiriciler eklenmiş AS 22 derecede 6 saat bekletildiğinde E. Sakazakii inoküle edilen ve edilmeyen örneklerde bakteri üremesinde artış saptanmamıştır. Yetmiş iki saat süre ile buzdolabında saklananan AS'nün total bakteri sayısının artmayıp azalmıştır (59). Bir başka çalışmada da 96 saat beklemekle total, gram pozitif ve gram negatif bakteri koloni sayılarında artma gösterilmemiştir (60). Anne sütü zenginleştiricilerinin immuniteye etkisi Anne sütünün immunolojik özellikleri güçlendirici ile olumsuz etkilenmemektedir (61). Altı kohort ve 3 randomize kontrollu çalışmada zenginleştirilmiş AS ile infeksiyon sıklığında azalma saptanmıştır (62). Zenginleştirilmiş anne sütü-artan osmolalite-nekrotizan enterokolit ilişkisi Beklemekle AS'ne eklenmiş olan karbonhidratların AS amilazı ile hidrolize olması ve osmotik olarak aktif oligosakkaridlerin ve osmolalitenin artması ve dolayısızyla NEK sıklığını arttırmaları ciddi bir korkudur. Osmolalitenin değerlendirildiği bir çalışmada AS osmolalitesi 285.3 (3.3) mOsm/kg H2O ve güçlendiricinin 142 steril suda çözüldükten sonraki osmolalitesi 64.6 (0.7) mOsm/kg H2O olup öngörülen güçlendirilmiş AS osmolalitesi 349 mOsm/kg H2O idi. Suplementasyondan 10 dakika, 1, 2, 4, 6 ve 24 saat sonraki ölçümlenen ortalama osmolaliteler ise sırasıyla 394.7 (2.9), 399.5 (2.8), 402.1 (2.2), 401.0 (2.7), 401.3 (2.3) and 401.2 (3.1) mOsm/kg H2O olarak beklenenden yüksek bulunmuştur. Süre ile anlamlı bir ilişki saptanmamış fakat osmolalitenin 400 mOsm/kg H2O aşmasının NEK riskini arttıracağına dikkat çekilmiştir (63). Kendi annesinin sütü ya da yoksa donör AS yanısıra AS bazlı zenginleştiriciler alan bebeklerde AS ile birlikte inek sütü bazlı zenginleştirici ya da preterm formulası alanlara göre NEK ve cerrahi gerektiren ağır NEK sıklığı azalmıştır (64). PRATİK NOKTALAR Hangi bebeklere gereklidir? AS zenginleştiricisi Bugün için hangi bebeklerin, ne zaman başlanarak ve ne kadar süreyle zenginleştirilmiş AS sütü almaları konusunda fikir birliği oluşturacak yeterlilikte veri yoktur. Ancak genel kabul gören 1500 gramdan ve 32 haftadan küçük bebeklerde mutlaka; ayrıca 1850-2000 gram altı, 34-35 haftadan küçük bebeklerde de opsiyonel olarak zenginleştiricilerin kullanılmasıdır. Anne sütü zenginleştiricisine ne zaman başlanmalıdır? İlk 2 haftada kolostrum özelliği devam ettiği için enteral beslenme AS ile yapılmalı, bundan sonra AS zenginleştiricileri ilave edilmelidir. Başlangıç genellikle enteral beslenme 100 ml/kg/gün olduğunda, 75 kalori/gün aşamasında ya da enteral beslenmenin yarıdan fazlası AS ile karşılanıyorsa önerilmektedir. Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri Anne sütü zenginleştiricilerin kullanımında bireyselleştirme amacıyla önerilen farklı yöntemler Bebeklerin büyüme hızlarında, metabolizmalarındaki farklılıklar yanı sıra her annenin sütünün ve hatta her örneğin içeriğindeki farklılıklar standard güçlendirme yerine bireyselleştirilmiş AS zenginleştirilmesi yöntemlerini de getirmiştir. 1. AS içerik analizi yapılarak bireyseleştirilmiş güçlendirme Planlanan protein/enerji oranlarına ve makronutrient ve mikrobiyal özelliklere ulaşmaktaki farklılıklarda her AS' nün kendi içeriği de etkileyici olabilmektedir. İki farklı zenginleştirici kullanarak amaçlanan 3.0 g protein/100 kcal protein /enerji oranına ulaşmak üzere hazırlanan 10 örnekte protein/enerji oranı beklenenden %2.5 farklı olup AS'den ultrafiltrasyonla elde edilip sonradan eklenen yağ miktarı fazla, laktoz ve osmolalite öngörülenden düşük bulunmuştur (65). Yüksek protein vermenin bebeğe olası zararlı etkilerinden kaçınıldığı için geçmişte yapılan güçlendirmeler hep AS'nde yüksek protein bulunduğu varsayılarak uygulanırdı. Halbuki AS'ndeki protein içeriği laktasyon süresince azalarak seyreder ve bir örnekten diğerine farklılık gösterir. İkinci haftada preterm AS'nde bulunması varsayılan protein içeriği 1.5 g/dl olup 0.8-1.1 g/dl protein içeren güçlendirici eklenmesi ile ulaşılabilecek protein 2.5 g/l'yi geçmez. Aksine çoğu zaman bundan daha düşük miktarlara ulaşılır ve özellikle de banka sütü (term süt) ile yapılan uygulamalarda bebeğin yeterli protein alışını sağlamak çoğunlukla mümkün olmaz. Bu bebekler genelde öngörülenden çok daha düşük protein alırlar (66). Anne sütü analizörü (HMA, Miris) kullanılarak yatak başı analizler yapıldığında konvansiyonel yöntemlerde olduğu gibi yağ, protein, laktoz oranlarının doğru şekilde ölçümlenebileceği gösterilmiştir (67). Ancak bu ve benzeri aletlerle sağılan her süt örneğindeki protein ve enerji miktarının ölçülüp belli oranda güçlendirilmesi önerilmekle birlikte teknik olarak zor ve pahalıdır. Anne sütü protein içeriğinin yatak başı near i n frare d re fl e c t an c e an al i zi ( NI RA ) i l e değerlendirilmesinde standard yöntemle tam güçlendirme yapıldığı zaman bile preterm bebeklerin yarısının yetersiz protein içeriğinde AS alabildikleri ve çözüm olarak AS güçlendiricisinin daha fazla arttırılmasının ise yüksek osmolaliteye yol açabileceği gözlenmiştir. Bu durumda güçlendiricilerin protein içeriğinin yeniden gözden geçirilmesi uygun olacaktır (68). 2. Bebeğin metabolik hızına göre ayarlanan güçlendirme Bebeklerin büyüme parametrelerinin ve laboratuvar olarak da kan üre düzeylerinin izlenmesi ile yapılan bireyselleştirilmiş güçlendirme bebeğin gereksinimlerinin daha iyi karşılandığı bir yöntem olarak önerilmiştir (69). Bireyselleştirilmiş olarak ayarlanan güçlendirmede bebeğin metabolik yanıtına uygun protein içeriği verildiği için bebeğin aşırı veya yetersiz protein alma riski ortadan kalkar. Rutin kullanım için pratik bir yöntem olarak kullanılması önerilmektedir (70). Ancak üre düzeylerinin uygun amino asid alım, kullanım, oksidasyon göstergesi olmak yanısıra aminoasit intoleransına bağlı da yüksek olabileceği şeklinde çekinceler de ifade edilmiştir (71). Yatak başı her öğünde protein analizi yapmak (Milkoscan ya da NIRA) pratik olarak güç görünmekle birlikte büyüme ve gelişme yanı sıra üre değerlerini yakından izleyip bu değerlerde sapma olduğunda AS analizi yapmak gibi ikili 143 Nilgün Kültürsay ve ark. yaklaşımlar da önerilmektedir. Ard süt (son süt) kullanımı Önsüte göre yağ içeriği daha fazla olan ard sütün zenginleştirlerek kullanılması da uygun bir seçenek olarak önerilmiştir. Ancak ard sütte 1.7 kat artan yağ ve 1.3 kat artan enerji içeriği yanısıra artmış yağ içeriği ile orantılı olarak artan yağda eriyen A ve E vitaminlerinin önerilen alım düzeylerinin üzerine çıkılması riski olabilir (72). Taburculuk sonrasında AS zenginleştirilmesi Anne sütünün güçlendirilmesinin kısa dönem yararları bilinmekle birlikte 1 yaşından sonra uzun dönemde zenginleştirilmemiş AS ile beslenen bebeklerde kilo, boy ve baş çevresi yönünden fark kalmamaktadır. Ancak çalışmalar genellikle kısa dönem yalnızca hastanede yatarken ve ortalama 2000 gram ağırlığa ulaşıncaya kadar güçlendirici alan bebekleri içermektedirler. Güçlendirme süresinin uzatılması ile büyüme, gelişme ve kemik gelişimi üzerine olumlu etkiler daha uzun sürebilir. Taburculuk sonrası güçlendirici eklenmesinin gereğinden fazla mineral ve nutrient eklenmesine yol açacağı konusunda kuşkular vardır ve bu konudaki çalışmalar yeterli değildir. Taburculuk sonrasında yalnız AS ile beslenen prematüre bebeklerin boy ve kiloca büyümeyi yakalayabilseler de yetersiz BMC düzeylerine sahip olacakları ileri sürülmüştür (73). Taburculuk ertesinde 12 hafta süre AS ya da AS yanısıra beslenmelerinin yarısında toplam 80 kcal/100 ml ve protein içeriği de 2.2 gr/100 ml olacak şekilde zenginleştirilmiş AS verilmeye devam edilen 750-1800 g doğum ağırlıklı bebekler karşılaştırıldığında zenginleştirici ile desteklenen grupta 12 hafta sonunda toplam hesaplanan daha fazla miktarda makronutrient (Ca P, Zn) A ve D vitamini ve protein içeriğine 144 ulaştıkları, güçlendirilmemiş AS ile beslenen bebeklerin muhtemelen AS'nü daha fazla tüketerek ayni enerji içeriğine ulaşsalar bile ayni protein ve makronutrient içeriğine ulaşamadıkları gözlenmiştir. Güçlendirici alanlarda boy daha uzun ve kiloda da daha fazla olma eğilimi ve 1250 gramdan küçük bebeklerde ayrıca baş çevresinde de daha fazla büyüme saptanmıştır (74). Aynı bebeklerin 1 yaşına kadar yapılan takiplerinde boyca farklılığın devam ettiği, kemik mineralizasyonunun daha iyi olduğu, 1250 gramdan küçük doğmuş olanlarda baş çevresi avantajının devam ettiği gözlenmiştir (75). Avrupada pekçok ünitede stabil ÇDDA bebekler 35-36 haftalık postkonsepsiyonel yaşta, 18002100 gram ağırlığında iken taburcu edilmektedirler. ESPGAN komitesi (Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Birliği) raporuna göre taburculuk sırasında postkonsepsiyonel yaşa göre gestasyonel yaşına uygun (AGA) olan bebekler anne sütü ile taburcu o l a b i l i r l e r. B u b e b e k l e r f o r m u l a i l e besleniyorlarsa uzun zincirli poliansatüre yağ asidleri destekli standard for mula ile b e s l e n e b i l i r l e r . Ta b u r c u l u k t a k i postkonsepsiyonel yaşa göre daha az kiloda taburcu edilen bebeklerin AS zenginleştiricisi ile desteklenmeye devam edilebileceklerini ifade etmektedir (76). Bu bebeklere postkonsepsiyonel 52 haftaya (3-6 aya, hatta 12 aya) kadar daha yüksek protein, mineral, iz element ve uzun zincirli poliansatüre yağ asidleri içeren PDF ('postdischarge formula') ya da preterm formula ile beslenme önerilmektedir. Memeden emerek alan ÇDDA bebeklere toplam beslenmenin 1/2 ila 1/3 ü kadar (pratik olarak ortalama iki öğün) sağılmış sütün güçlendirilmesi veya prematüre formulası ile standard term formulası arasında özelliklere sahip olan PDF (Aptamil PDF, NeoSure, Enfamil 22 vb) verilmesi uygun olabilir (77). Ülkemizde sınırlı sayıda yoğun bakım yatağı Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri nedeniyle prematüre bebeklerin Avrupa standardlarından çok daha erken taburcu edildikleri de gözönüne alınarak Türk Neonatoloji Derneğince gebelik yaşı < 35 hafta ya da Doğum Ağırlığı <1500 gm bebeklere postkonsepsiyonel 52 hafta (düzeltilmiş yaş 3 ay) olana kadar AS'ne zenginlestiricilerin katılarak ve eğer formula alıyorlarsa prematüre maması ya da PDF ile beslenmesi önerilmiştir. Ancak mineral, protein içeriğinin hesaplanması ve yüksek düzeylerden kaçınılması gerekmektedir. Enteral beslenen yeterliliğinin izlemi bebeğin beslenme Enteral beslenen bebekte günlük parenteral ve enteral sıvı alımı, enerji, potein, yağ miktarı düzenli hesaplanmalı, ihtiyaç olduğunda artırılmalıdır. Ağırlık her gün; boy, baş çevresi ve hemogram haf talık olarak izlenmelidir. Biyokimyasal izlem başlangıçta haftada 2 kez, daha sonra 15 günde bir; elektrolitler, Ca, P, alkalen fosfataz, albumin, üre, düzeyine bakılarak y a p ı l m a l ı d ı r. B e b e k 2 a y l ı k k e n r e n a l ultrasonografi ile nefrok alsinozis kontrol edilmelidir. Prematüre bebekte ağırlık, boy, baş çevresi artışları ve takip edilecek parametrelerin sınır değerleri Tablo 3 'de verilmiştir. Sonuç olarak ÇDDA'lı bebeklerin büyüme parametreleri ve üre, prealbumin, albumin, alkalen fosfataz, Ca, P, Na, Zn, Fe düzeylerinin yakından izlenerek optimal bir büyüme hızını yak alayacak şekilde taburculuğa k adar güçlendirilmiş AS ile beslenmeleri ve özellikle büyümeyi yak alamayanlarda bu şekilde beslenmenin postkonsepsiyonel 52 haftaya kadar sürdürülmeleri uygun görülmektedir. Zenginleştirmenin uzun dönem etkileri konusunda yeni randomize kontrollu çalışmalara gereksinim vardır. Tablo 1: Prematüre Bebeklerde Enteral Sıvı, Enerji ve Besin İhtiyaçları (20) Su (ml) Enerji (kcal) Protein (g) Yağ (g) Karbonhidrat (g) A vitamini (IU) D vitamini (IU) E vitamini (IU) K vitamini ( mg) B1 ( mg) B2 ( mg) B6 ( mg) B12 ( mg) Niasin (mg) Folik asit ( mg) Sodyum (mEq) Potasyum (mEq) Klor (mEq) Kalsiyum (mg) Fosfor (mg) Mg (mg) Fe (mg) Zn ( mg) Bakır( mg) Krom ( mg) Manganez ( mg) Selenyum ( mg) DA <1000 gm 160-220 130-150 3.8-4.4 6-8 9-20 700-1500 400 IU/gün 6-12 8-10 180-240 250-360 150-210 0.3 3.6-4.8 25-50 3-7 2-3 3-7 100-220 60-140 8-15 2-4 1000-3000 120-150 0.1-.2.25 0.7-7.5 1.3-4.5 (U/Kg/Gün) DA<1500 gm 135-190 110-130 3.4-4.2 5-7 7-17 700-1500 400 IU/gün 6-12 8-10 180-240 250-360 150-210 0.3 3.6-4.8 25-50 3-7 2-3 3-7 100-220 60-140 8-15 2-4 1000-3000 120-150 0.1-2.25 0.7-7.5 1.3-4.5 (U/Kg/Gün) 145 Nilgün Kültürsay ve ark. Tablo 2: Anne sütü güçlendiricileri içerikleri (prematüre anne sütü birinci haftada) Besin Enerji (kcal) Protein (g) Yağ (g) Karbonhidrat (g) Kalsiyum (mg) Magnezyum (mg) Sodyum (mg) Potasyum (mg) Klor (mg) Vitamin A (mg) Vitamin E (IU) Vitamin K (mcg) Vitamin C (mg) Osmolalite (mOsm/L) Demir (mg) 3 g eoprotin 11 0.6 0.02 2.1 38 2.1 20 2.4 15 0.03 0.3 0.2 15 50 0 100 mL insan sütü 67 1.4 3.9 6.64 24.8 3.09 24.8 57 55 0.06 1.07 0.2 11 290 0.097 100 mL anne sütü + 3 g eoprotin 78 2.0 3.9 8.74 62.8 5.19 44.8 59.4 70 0.09 1.37 0.4 26 340 0.097 Tablo 3: Büyüme ve beslenmenin değerlendirilmesinde kullanılması gereken ölçütler Bulgular Büyüme Ağırlık Boy Baş çevresi Biyokimya Fosfor Alkalen fostataz BUN Prealbumin Retinol bağlayıcı protein Eksikliği Gösterilen Değerler < 25 gr/gün < 1 cm/hafta < 0.5 cm/hafta < 4.5mg/dl >450 IU/L < 5 mg/dl < 10 mg/dl < 2.5mg/dl KAYNAKLAR 1. Ernst JA, Gross SJ. Types and methods of feeding for infants. Polin RA, Fox WW(eds) Fetal and neonatal physiology, 2 nd edition. Philadelphia, WB Saunders Comp ,1998, p 363-382. 2. Sharon Groh-Wargo. Recommended enteral nutrient intakes S. Groh-Wargo, M. Thompson, JH Cox (eds) Nutritional care for high-risk newborns. Chicago, Illinois, Precept Press, Inc. 3rd ed, 2000, p 231-65. 3. Kültürsay N. Yenidoğan bebeklerin enteral beslenmesi. In: Tuncer M, Özek E (eds) Neonatolojinin temel ilkeleri ve acilleri. İstanbul: Güneş Tıp Kitabevi; 2007: 150-159. 4. Georgieff MK. Nutrition. In: Mac Donald MG, Mhairi G, Seshia MMK, Mullett MD. (Eds) Avery's Neonatology, Pathophysiology and management of the newborn.6 th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins , 2005: p 381-412. 5. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002;29:225–244.6. 6. Lemmons JA, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics 2001,107:e1 7. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117:1253–1261. 8. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional needs of preterm infants. In: Kleinman RE, editor. Pediatric Nutrition Handbook American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2004. p 23–54. 9. Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human milk feedings and infection among very low birth weight infants. Pediatrics1998;102:e38. 10. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O'Shea TM. Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 2007;27:428–433. 11. Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006;118:e115–e123. 12. Lucas A, Morley R. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261–264. 13. Hylander MA, Strobino DM, Pezzullo JC, Dhanireddy R. Association of human milk feedings with a reduction in retinopathy of prematurity among very low birthweight infants. J Perinatol 2001;21:356–362. 14. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990;336:1519–1523. 15. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ 1998;317: 1481–1487. 146 Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri 16. Singhal A, Cole TJ, Lacas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomised trials. Lancet 2001;357:413. 17. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomised study. Lancet 2004;363:1571–1578. 18. American Academy of Pediatrics: Policy statement. Section on breastfeeding. Pediatrics 2005; 115: 496-506. 19. Schanler RJ. Enteral nutrition for the high risk neonate. HW Taeusch, RA Ballard, CA Gleason (eds) Avery's Disease of the Newborn 8 th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p1043-1060. 20. Askin DF, Diehl-Jones WL. Breast milk and breast-milk additives for preterm neonates newborn and infant. Nursing Reviews, 5: 1, 2005: p: 10–18. 21. Maggio L, Costa S, Gallini F. Human milk fortifiers in very low birth weight infants. Early Human Development 2009;85 59–61. 22. Ovalı F, Çiftçi IH, Çetinkaya Z, Bükülmez A. Effects of human milk fortifier on the antimicrobial properties of human milk Journal of Perinatology 2006;26:761-763 23. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, et al. Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants. Am J Clin Nutr 1996; 64:249– 250. 24. Kashyap S, Schulze KF, Forsyth M, et al: Growth, nutrient retention and metabolic response of low-birth-weight infants fed supplemented and unsupplemented preterm human milk. Am J Clin Nutr 1990; 52:254–262. 25. Moro GE, Minoli I. Fortification of human milk. Nutrition of the very low birth weight infant Nestle Nutrition Workshop series Pediatric Programme Vol.43 EE Ziegler, A Lucas, GE Moro (eds) Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins , 1999, p:81-93. 26. Nicholl RM, Gamsu HR. Changes in growth and metabolism in very low birthweight infants fed with fortified breast milk. Acta Paediatr 1999;88(10):1056-1061. 27. Torres G, Argés L, Alberto M, Figueroa R. Human milk and very low birthweight nutrition. Nutr Hosp 2004;19(4):236-242. 28. Mukhopadhyay K, Narnag A, Mahajan R. Effect of human milk fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies: a randomized controlled trial. Indian Pediatr 2007;44(4):286-290. 29. Bhat BA, Gupta B. Effects of human milk fortification on morbidity factors in very low birth weight infants. Ann Saudi Med 2003 ;23(1-2):28-31. 30. Kuschel CA,Harding JE.Multicomponent fortified humanmilk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000343. DOI: 10.1002/14651858.CD000343.pub2. 31. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R , Bishop NJ, et al. Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants. Am J Clin Nutr 1996;64:142–151. 32. Warner JT, Linton HR, Dunstan FD, Cartlidge PH. Growth and metabolic responses in preterm infants fed fortified human milk or a preterm formula. Int J Clin Pract 1998 ;52(4):236-240. 33. Reali A, Greco F , Fanaro S, et al. Fortification of maternal milk for very low birth weight (VLBW) pre-term neonates. Early Hum Dev 2010; doi:10.1016/ j.earlhumdev.2010.01.006 34. Zuppa AA, Girlando P, Scapillati ME, et al. Effects on growth, tolerability and biochemical parameters of two different human milk fortifiers in very low birth-weight newborns. Pediatr Med Chir 2004;26(1):45-49. 35. De Schepper J, Cools F, Vandenplas Y, Louis O.Whole body bone mineral content is similar at discharge from the hospital in premature infants receiving fortified breast milk or preterm formula.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Aug;41(2):230-234. 36. Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, et al. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005;116:400–406. 37. Ronnestad A, Abrahamsen TG, Medbo S, et al. Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 2006; 115:269–276. 38. Schanler RJ, Abrams SA. Postnatal attainment of intrauterine macromineral accretion rates in low birth weight infants fed fortified human milk. J Pediatr 1995 ;126(3):441-447. 39. Wauben IP, Atkinson SA, Grad Tl, et al. Moderate nutrient supplementation of mother's milk for preterm infants supports adequate bone mass and short-term growth: a randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr. 1998;67(3):465-472. 40. Abrams SA, Yergey AL, Schanler RJ, et al. Hypercalciuria in premature infants receiving high mineral-containing diets. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994 ;18(1):20-24. 41. Barret Reis B, Hall RT, Schanler RJ, et al. Enhanced growth of preterm infants fed a new powdered human milk fortifier: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 106:581–588. 42. Loui A, Raab A, Obladen M, Brätter P. Calcium, phosphorus and magnesium balance: FM 85 fortification of human milk does not meet mineral needs of extremely low birthweight infants. Eur J Clin Nutr. 2002;56(3):228-235. 43. Fewtrell MS, Williams JE, Singhal A, Murgatroyd PR, Fuller N, Lucas A. Early diet and peak bone mass: 20 year follow-up of a randomized trial of early diet in infants born preterm. Bone 2009 ;45(1):142-149. 44. Itabashi K, Saito T, Ogawa Y, Uetani Y. Incidence and predicting factors of hypozincemia in very-low-birth-weight infants at near-term postmenstrual age. Biol Neonate 2003;83(4):235-240. 45. Jalla S, Krebs NF, Rodden D, Hambidge KM. Zinc homeostasis in premature infants does not differ between those fed preterm formula or fortified human milk. Pediatr Res 2004;56(4):615-620. 46. Wauben I, Gibson R, Atkinson S. Premature infants fed mothers' milk to 6 months corrected age demonstrate adequate growth and zinc status in the first year. Early Hum Dev 1999;54(2):181-194. 47. Moody GJ, Schanler RJ, Abrams SA. Utilization of supplemental iron by premature infants fed fortified human milk. Acta Paediatr 1999 ;88(7):763-767. 48. Berseth CL, Van Aerde JE, Gross S, et al. Growth,efficacy, and safety of feeding an iron-fortified human milk fortifier. Pediatrics. 2004; 114(6):e699-706. 147 Nilgün Kültürsay ve ark. 49. Boehm G, Borte M, Bellstedt K, et al. Protein quality of human milk fortifier in low birth weight infants: effects on growth and plasma amino acid profiles. Eur J Pediatr 1993, 152(12):1036-1039. 50. Polberger S, Räihä NC, Juvonen P, et al. Individualized protein fortification of human milk for preterm infants: comparison of ultrafiltrated human milk protein and a bovine whey fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 :29(3):332-338. 51. Yiğit Ş, Akgöz A, Memişoğlu A, et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2008; 21(11): 843–846. 52. McClure RJ, Newell SJ. Effect of fortifying breast milk on gastric empting. Arch Dis Child 1996; 74:F60–62. 53. Gathwala G, Shaw C, Shaw P, Yadav S, Sen J. Human milk fortification and gastric emptying in the preterm neonate. Int J Clin Pract 2008; 62(7):1039-1043. 54. Moody GJ, Schanler RJ, Lau C, Shulman RJ. Feeding tolerance in premature infants fed fortified human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 ; 30(4):408-412. 55. Wagener S, Cartwright D, Bourke C. Milk cord obstruction in premature infants receiving fortified expressed breast milk. J Pediatr Child Health 2009: 45, 228–230. 56. Wendelboe AM, Smelser C, Lucero CA, McDonald LC. Cluster of necrotizing enterocolitis in a neonatal intensive care unit: New Mexico, 2007. Am J Infect Control. 2010; 38(2):144-148. 57. Chan GM, Lee ML, Rechtman DJ. Effects of a human milk-derived human milk fortifier on the antibacterial actions of human milk. Breastfeed Med 2007;2(4):205-208. 58. Ovalı F, Çiftçi İH, Çetinkaya Z, Bükülmez A. Effects of human milk fortifier on the antimicrobial propertiesof human milk. Journal of Perinatology 2006; 26, 761–763. 59. Santiago MS, Codipilly CN, Potak DC, Schanler RJ. Effect of human milk fortifiers on bacterial growth in human milk. J Perinatol 2005: 25, 647–649. 60. Slutzah M, Codipilly CN, Potak D, et al. Refrigerator storage of expressed human milk in the neonatal intensive care unit. J Pediatr 2010 Jan;156(1):26-28. 61. Tarcan A, Gürakan B, Tiker F, Ozbek N. Influence of feeding formula and breast milk fortifier on lymphocyte subsets in very low birth weight premature newborns. Biol Neonate 2004; 86(1):22-28. 62. de Silva A, Jones PW, Spenser SA. Does human milk reduce infection rates in preterm infants? A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F509–513. 63. Janjindamai W, Chotsampancharoen T. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai 2006; 89(9):1400-1403. 64. Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010;156(4):562-567. 65. Czank C, Simmer K, Hartmann PE. Design and characterization of a human milk product for the preterm infant. Breastfeed Med 2010;5(2):59-66. 66. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Preterm infants fed fortified human milk receive less protein than they need. J Perinatol 2009;29: 489–492. 67. Menjo A, Mizuno K, Murase M, et al. Bedside analysis of human milk for adjustable nutrition strategy. Acta Paediatr 2009;98(2):380-384. 68. Corvaglia L, Aceti A, Paoletti V, Mariani E, et al. Standard fortification of preterm human milk fails to meet recommended protein intake: Bedside evaluation by near-infrared-reflectance-analysis. Early Human Development 2010; 86 :237–240. 69. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J Perinatol 2006;26: 614–621. 70. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE and the WAPM Working Group on Nutrition Recommendations and Guidelines for perinatal practice: Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations. J. Perinat Med 2010; 38: 233–238. 71. Ridout E, Georgieff MK. Nutritional assessment of the neonate. In: Thureen PJ, Hay Jr WW (eds) Neonatal Nutrition and Metabolism. Cambridge: Cambridge University Press; 2006, p. 586–601. 72. Bishara R, Dunn MS, Merko SE, Darling P. Nutrient composition of hindmilk produced by mothers of very low birth weight infants born at less than 28 weeks' gestation. J Hum Lact 2008 ;24(2):159-167. 73. Kurl S, Heinonen K, Länsimies E. Pre- and post-discharge feeding of very preterm infants: impact on growth and bone mineralization. Clin Physiol Funct Imaging 2003 Jul;23(4):182-189. 74. O'Connor DL, Khan S, Weishuhn K, et al. Postdischarge Feeding Study Group. Growth and nutrient intakes of human milk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge. Pediatrics 2008 : 121(4):766-776. 75. Aimone A, Rovet J, Ward W, et al. Post-Discharge Feeding Study Group.Growth and body composition of human milk-fed premature infants provided with extra energy and nutrients early after hospital discharge: 1-year follow-up. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009:49(4),456-466. 76. Espghan Committee on nutrition: Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge . A commentary by the Espghan Committee on nutrition. J Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2006: 42: 596-603. 77. Griffin IJ, Cooke RJ. Nutrition of preterm infants after hospital discharge . J Pediatric Gastroenterol and Nutr 2007: 45: S195S203. Yazışma Adresi: Dr. Nilgün Kültürsay Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir 148 DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 ÇOCUK VE GENÇLERDE ANTİEPİLEPTİK İLAÇ KULLANIMI SONRASI GÖRÜLEN BİLİŞSEL-RUHSAL YAN ETKİLER VE BUNLARIN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ Serpil ERERMİŞ Burcu ÖZBARAN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, Bornova, İzmir COGNITIVE AND PSYCHIATRIC SIDE EFFECTS OF ANTIEPILEPTIC DRUGS IN CHILDREN AND ITS EFFECT ON QUALITY OF LIFE ÖZET E pilepsisi olan çocuklarda davranışsal ve bilişsel sorunlar görülebilmekte, bunların bazısı antiepileptik ilaçların (AEİ) yan etkileriyle ilişkilendirilmektedir. Bu derleme yazısında AEİ'ın çocuklarda görülen davranış ve bilişsel yan etkileriyle ilgili çalışmaların gözden geçirilmesi ve klinisyenlere yol gösterici bir bilgi kaynağı oluşturulması amaçlanmıştır. Bu konuda yapılan çalışmalar Pubmed arama motoru kullanılarak taranmış, ulaşılan 55 makalenin içinden 20 tanesinden alıntı yapılmıştır. Antiepileptik ilaç kullanımına bağlı görülen en sık görülen yan etkiler, uyuşukluk, sersemlik, halsizlik, baş ağrısı, bulanık ya da çift görme, dikkat, bellek ve koordinasyonda bozulmadır. Eski antiepileptikler, psikomotor yavaşlama, reaksiyon süresinde uzamaya neden olmakta; fenobarbital ile fenitoin, karbamazepin ve valproata göre bilişsel fonksiyonları daha olumsuz etkileyebilmektedir. Yeni AEİ'dan topiramat, doza bağlı olarak mental yavaşlama, psikomotor hızda azalma, konsantrasyon sorunları yaratabilmektedir. Lamotrijin, okskarbazepin ve levetirasetamla ilgili olumsuz bilişsel yan etki bildirilmemiştir. Uygun dozda ve monoterapi şeklinde kullanıldıklarında yeni jenerasyon AEİ'ların güvenli bir bilişsel profile sahip oldukları görülmektedir. Karbamazepin, valproat, okskarbazepin ve lamotrijinin duygudurum üzerine; gabapentin ve levetirasetamın da anksiyete üzerine olumlu etkileri vardır. Olumsuz psikiyatrik etkisi en belirgin olan AEİ vigabatrin ve topiramattır. Yazında AEİ yan etkileriyle ilgili çoğunlukla olgu bildirimleri ve retrospektif çalışmalar bulunmaktadır. AEİ'ın bilişsel ve ruhsal yan etkilerinin daha iyi anlaşılabilmesi için, çocukluk yaş grubunda yapılacak kontrollü, izlem çalışmalarına gereklidir. Anahtar Sözcükler: Antiepileptik ilaçlar, bilişsel yan etki, psikiyatrik yan etki, çocuk ve genç SUMMARY C hildren with epilepsy may have behavioral and cognitive problems some of which may be related with side effects of antiepileptic drugs (AED). In this report it is aimed to review the studies on behavioral and cognitive side effects of AED in children and establish a data for clinicians. Studies on this issue were reviewed using Pubmed searching motor, 20 of 55 reports were used in this review. Most seen side effects due to AED use are dizziness, drowsiness, weakness, headache, blurred vision, diplopia and attention, memory and coordination deficits. Old antiepileptics cause psychomotor retardation, elongation in reaction time, Phenobarbital and phenytoin may effect cognitive functions much negative than carbamazepine and valproat. One of the new AED, topiramate can cause dose related psychomotor retardation and concentration problems. Negative side effects with lamotrigine, oxcarbazepine and levetiracetam were not reported. New generation AED have a safe cognitive side effect profile when used in appropriate dosage and as monotherapy. Carbamazepine, valproate, oxcarbazepine and lamotrigine have positive effects on mood; whereas gabapentin and levetirecetam have positive effects on anxiety. The most distinct negative psychiatric side effects are belong to vigabatrine and topiramate. Most studies in literature on AED side effects are either retrospective or case reports. For better understanding of AED's cognitive and behavioral side effects, controlled follow-up studies are needed. Key Words: Antiepileptic drugs, cognitive side effect, psychiatric side effect, child and adolescent Geliş Tarihi : 24.03.2011 GİRİŞ İnsan beyninin, anormal elektriksel aktivitesinden kaynaklanan, ataklar tarzında gelen ve zamanla sınırlı olan motor hareketler ve Kabul Tarihi : 20.06.2011 davranışlardaki değişikliklere nöbet denir (1). Epilepsi, herhangi bir akut uyaran olmadan tekrarlayan nöbetler ile karakterize kronik bir durumdur. Epilepsi tek başına bir hastalık değil, beynin değişik yapılarının yapısal veya 149 Serpil Erermiş ve ark. fonksiyonel bozukluğu sonucunda zaman zaman ortaya çıkan ataklar olarak tanımlanmaktadır. Çocukluk çağında epilepsi görülme sıklığı %0.5 ila %1 arasındadır. Epilepsi tedavisinde temel dayanak antiepileptik ilaçlardır (AEİ) Günlük pratiğimizde epilepsisi olan çocukların büyük bir kısmında okulla, davranışlarla ve sosyal uyumla ilgili sorunlar görülmekte ve bunların bir kısmı AEİ'ların yan etkileriyle ilişkilendirilmektedir (2,3). Antiepileptik ilaçlar ve yan etkileri: Çocukluk yaş grubunda kullanılan antiepileptik ilaçlar iki ana grupta değerlendirilebilir (3): Eski AEİ'lar: Fenobarbital (FB) Fenitoin (PHT) Karbamazepin(CBZ) Etosüksimid (ETS) Valproik asid (VPA) Benzodiazepinler Yeni AEİ'lar: Felbamat(FBM) Gabapentin(GPT) Lamotrijin(LTG) Topiramat(TPM) Tiagabin Okskarbazepin (OXC) Levetirasetam (LEV) AEİ, epilepsi tedavisinde etkin olsalar da yan etkileri çocuk ve gençleri önemli ölçüde etkileyebilmektedir. AEİ kullanımı sonrası ortaya çıkan yan etkiler nadir değildir. Tek antiepileptik ilaç alan hastaların %30-40'ında yan etki bildirilmiş olup, bu etkilerin çoğu doza bağlı bulunmuştur. En sık görülen yan etkiler: Uyuşukluk Sersemlik Halsizlik Baş ağrısı Bulanık ya da çift görme Dikkat, bellek ve koordinasyonda bozulma olarak bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarda, AEİ yan etkilerini en aza 150 indirmek için, uygun AEİ seçmenin, çoklu tedaviden k açınmanın ve ilaç dozunu ayarlamanın önemli olduğu bulunmuştur Ayrıca, yeni AEİ'ların yan etkilerinin daha az olduğu da belirtilmektedir (4). Antiepileptik ilaçların psikiyatrik yan etkileri 3 ana başlık altında değerlendirilebilir: Bilişsel işlevler Psikiyatrik bozukluklar Yaşam kalitesi Ancak, epileptik çocuklarda AEİ'ların psikiyatrik yan etkilerini araştırmak güç olmaktadır. Çünkü, epilepsi, mental retardasyon ve öğrenme bozuklukları ile sıklıkla bir arada görülebilmektedir. Bu da ilaçların bilişsel işlev üzerine olan etkilerini ayırt etmeyi güçleştirmektedir. Ayrıca epileptik çocuklarda sık görülen, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otistik bozukluk, depresyon ve anksiyete bozuklukları gibi psikopatolojiler de ilaç yan etkisini fark etmeyi zorlaştırmaktadır. Yaşam kalitesi ise, bilişsel işlev, psikopatoloji ve sosyal değişkenlerin yanı sıra hastalık ve tedaviyle ilgili değişkenlerden de etkilenmektedir. Dolayısıyla bu kadar çok değişken içinde ilaçların etkisini ayırt etmek güç olmaktadır (4, 5). AEİ bilişsel işlevler, ruhsal sorunlar ve yaşam k alitesi üzerine olan etkilerini gözden geçirmeden önce epileptik çocuklarda bu alanlarda zaten sık görülen özellikleri incelemek yararlı olacaktır. Epileptik çocuklarda sık görülen sorunlar Epileptik Çocuklarda Bilişsel İşlevler araştırıldığında; okul başarısı düşüklüğü açısından risk altında oldukları dikkati çekmiştir. Epileptik çocukların bazılarında zeka bölümü de daha düşük bulunmuştur. Okuma bozukluğu, dikkat, bellek, karmaşık problemleri çözme ve motor eşgüdüm becerilerinin 5 yaştan önce Çocuk Ve Gençlerde Antiepileptik İlaç Kullanımı Sonrası Görülen Bilişsel-ruhsal Yan Etkiler Ve Bunların Yaşam Kalitesine Etkisi nöbet geçirenlerde daha fazla etkilendiği bildirilmektedir. Nöbet başlangıç yaşı, tipi, sıklığı, eşlik eden sendrom varlığı ve EEG anomalisi mental kapasiteye etki eden önemli değişkenler olarak tanımlanmaktadır (3, 6). Epileptik Çocuklarda Psikopatoloji ile ilgili özellikler incelendiğinde; davranış sorunları ve psikopatoloji açısından önemli bir risk grubunu oluşturdukları görülmektedir. Epileptik çocuklar tüm davranışsal sorun alanlarında normallerden daha yüksek puanlar almakla birlikte, özellikle dışa yönelim belirtileri daha şiddetlidir. DEHB, dürtü kontrol bozuklukları, karşıt olma karşı gelme bozukluğu, depresif bozukluk normal toplumdan anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur (7, 8). Ayrıca, otistik bozukluk, gelişimsel bozukluklar ve anksiyete bozuklukları da epileptik çocuklarda sık görülen diğer ruhsal bozukluklardır (5). Epileptik cocuklarda yaşam kalitesi beş boyutta incelenebilir: 1. Epilepsi ve tedavisi ile ilgili işlevsellik: Nöbet kontrolu, AEİ yan etkileri 2. Psikolojik işlevsellik: Duygusal durum, epilepsiye ilişkin duygular 3. Okul işlevselliği: Ak ademik başarı, öğrenme sorunları, uyumsal işlevler 4. Sosyal işlevsellik: Yaşa uygun psikososyal görevleri tamamlama, ark adaş, aile ilişkileri 5. Ailenin epilepsi ile ilgili işlevselliği (5) Epilepsi nedeniyle zaten bilişsel, emosyonel sorunlar yaşayan ve yaşam kaliteleri olumsuz etkilenen çocuklarda kullanılan AEİ'ların etkileri de önem taşımaktadır. Bilişsel işlevler, psikopatoloji ve yaşam kalitesinde; fenobarbital ve fenitoin gibi antiepileptiklerin, çoğul tedaviler ve yüksek doz ilaç kullanımının olumsuz etkileri olabilmektedir (3, 4, 5). Antiepileptikler ve Bilişsel İşlevler Birçok faktör değişik oranlarda bilişsel işlevleri etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda bu faktörlerle antiepileptik ilaçların etkilerini birbirinden ayırmak oldukça güç olmaktadır. Antiepileptik ilaçların çocukluk çağı epilepsileri üzerindeki etkinliğini araştıran kontrollü ve sistematik çalışmalar oldukça azdır. Uygun dozda ve monoterapi şeklinde kullanıldıklarında yeni jenerasyon antiepileptiklerin güvenli bir bilişsel profile sahip oldukları görülmektedir. Yeni AEİ'ların olası negatif yan etkilerinin düşünme hızı ve dikkat süreci üzerine olduğu gözlemlenmiştir (3). Bilişsel işlevin değerlendirilmesinde, algılama, dikkat, bellek, bilişsel hız, problem çözme yeteneği ve motor koordinasyon önem taşımaktadır. Bunları değerlendirmek için hastaların IQ değerlerine bakılması gerekmektedir. Eski antiepileptiklerin bilişsel yan etkileri; psikomotor yavaşlama, reaksiyon süresinde uzama ve sonuçta bilişsel işlevlerde bozulma olarak özetlenebilir. Yapılan bazı çalışmalarda, fenobarbitalin IQ skorunu yaklaşık 10 puan kadar düşürdüğü ve ilaç kesilse bile bu durumun sürdüğü gösterilmiştir. Fenobarbital ile fenitoin, k arbamazepin ve valproata göre bilişsel fonksiyonları daha kötü etkileyebilmektedir (9, 10). Yeni AEİ'lardan topiramat, mental yavaşlama, psikomotor hızda azalma, konsantrasyon problemleri yapabilmektedir, ancak bu yan etkilerin doza bağımlı olduğu saptanmıştır. Etkin bir ilaç olduğu için, tedaviye devam etme oranları yüksektir. Buna rağmen, en sık ilaç bırakma nedeninin bilişsel yan etkiler, özellikle de psikomotor yavaşlama olduğu belirtilmiştir. Sözel bellek, konuşma akıcılığı, sözel öğrenme ve 151 Serpil Erermiş ve ark. sözel IQ üzerinde olumsuz etkileri olduğu da bildirilmiştir. Hastaların üçte birinde uygun sözcüğü bulma problemleri ortaya çıkmıştır (3, 11, 12, 13). Lamotrijin ile yapılan sistematik bir çalışma yoktur ancak gönüllü yetişkinlerle yapılan çalışmalarda bilişsel işlevler üzerine olumsuz bir etkisinin olmadığı; bazı çalışmalarda da nöbet sıklığını azalttığı için bilişsel işlevlere olumlu etkisinin olduğu belirtilmiştir (11). Okskarbazepin, parsiyel epilepsisi olan ve karbamazepinin tolere edilemediği olgularda tercih edilmektedir. Sağlıklı gönüllülerde motor fonksiyonlar ve dikkat üzerine olumlu etkileri olduğu saptanmış ve epileptik hastalarda bir yan etki görülmemiştir. Çocuklarda bilişsel açıdan uyuklama hali dışında önemli bir yan etkisi olmadığı ve bilişsel işlevler açısından güvenli görüldüğü bildirilmiştir (14). Birçok çalışmanın ortak bulgusu okskarbazepinin bilişsel işlevler üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı yönündedir (15,16) Yeni antiepileptiklerden Levatirasetam, geniş bir spektruma sahiptir. Bir kaç çalışmada bilişsel fonksiyonlar üzerine olumlu etkileri olduğu gözlemlenmiş ancak bunun nöbet sıklığını azaltmasına mı, yoksa ilacın kendi etkisine mi bağlı olduğu anlaşılamamıştır (17). Antiepileptik İlaçlar ve Psikopatoloji Bu alandaki çalışma sonuçları tartışmalıdır. Literatürde genellikle olgu bildirimleri ve r e t r o s p e k t i f ç a l ı ş m a l a r b u l u n m a k t a d ı r. Antiepileptik ilaçların psikiyatrik yan etkilerinin tartışılabilmesi için, çocukluk yaş grubunda yapılacak kontrollü, izlem çalışmalarına gereksinim vardır. AEİ olumlu psikiyatrik etkileri, duygudurum düzenleyici ve anksiyete giderici etkiler olarak 152 tanımlanabilir. K arbamazepin, valproat, oksk arbazepin ve lamotrijin duygudurum üzerine, gabapentin ve levetirasetam da anksiyete üzerine olumlu etkileri olan antiepileptik ilaçlardır (17). Olumsuz psikiyatrik etkisi en belirgin olan AEİ ise vigabatrin ve topiramattır (18). Vigabatrin, davranışlar üzerine olumsuz etkileri en belirgin olan antiepileptik ilaç olarak tanımlanmaktadır. Kullanımı sınırlı olan vigabatrinle, psikoz ve depresyon geliştiği bildirilmiştir (18, 19). Topiramatın ise bilişsel işlevler üzerine olumsuz etkilerinin yanı sıra, psikoz ve depresyon gelişimine de yol açabileceği belirtilmektedir. Ancak bu etkilere düşük dozlarda rastlanmamakta, özellikle hızlı doz arttırımında psikiyatrik sorunlar yaşanmaktadır (18, 19, 20). Levetirasetam, enerji, uyanıklık ve aktivitede artış, psikomotor hızda artış, dikkat ve uzun süreli bellekte iyileşme gibi olumlu ruhsal etkilere sahip olmasına rağmen, nöbet kontrolünde sorun ve mental retardasyon varlığında, dürtü kontrol bozukluğu, huzursuzluk, uyku problemleri ve en önemlisi saldırganlık gibi olumsuz yan etkilere de yol açabilir. Ayrıca, depresyon ve psikotik bulgulara da neden olduğu bildirilmiştir (19, 21). Tiagabin ve felbamat ile ilgili de çok sınırlı veri olmakla birlikte depresyon ve psikoz gelişme riski olabileceği ve felbamat kullanımında hepatotoksisite ve aplastik anemi açısından dikkatli olunması gerektiği bildirilmektedir (19). AEİ kullanımında depresyon riskinin arttığı bildirilmekle birlikte, bu gruptaki ilaçlar 3 kategoride değerlendirilmektedir: 1. Depresyon açısından yüksek risk grubunu oluşturan (%7-10) Aeİ: Barbitürat, vigabatrin, topiramat, zonisamid 2. Depresyon açısından orta düzeyde risk Çocuk Ve Gençlerde Antiepileptik İlaç Kullanımı Sonrası Görülen Bilişsel-ruhsal Yan Etkiler Ve Bunların Yaşam Kalitesine Etkisi grubunu oluşturan (%4) AEİ Tiagabin, levetirasetam, felbamat 3. Depresyon açısından düşük risk grubunu oluşturan (≤ %1) AEİ Fe n i t o i n , e t o s ü k s i m i d , k a r b a m a z e p i n , okskarbazepin, gabapentin, valproat, lamotrijin (20). Aeİ ve Yaşam Kalitesi Son 10 yılda epilepside yaşam kalitesi önemli bir konu haline gelmiştir. Hastalık ve tedavisine bağlı değişkenler ve bunlara bağlı fiziksel, psikolojik ve sosyal uyum durumu yaşam kalitesinde önem taşır. Yaşam kalitesinde nöbetlere ilaveten hastanın günlük işlevselliği, bilişsel durumu, duygudurumu, sosyal işlevselliği ve tedaviyle ilgili yan etkiler de değerlendirilir. Yaşam kalitesini etkileyen değişkenler 2 ana başlık altında tartışılabilir: 1. Etkilenmesi Güç Değişkenler Dirençli hastalık Eşlik eden mental retardasyon ve diğer hastalıklar Sekeller 2. Değiştirilebilir Etkenler İlaç yan etkileri Aile tutumları Okul ve sosyal çevreye ilişkin özellikler Hastalık ve sekellere yönelik girişimler sınırlı olsa d a , d e ğ i ş t i r i l e b i l i r e t k e n l e r, ü z e r i n d e düşünülmesi gereken ve yaşam kalitesini etkileyen özelliklerdir. Bu açıdan bakıldığında, ilaç yan etkilerinin değerlendirilip, uygun ilaç, uygun doz bulunması, eşlik eden ruhsal bozuklukların tedavi edilmesi ve eğitsel açıdan verilecek desteklerin belirlenmesi, epileptik çocukların yaşam kalitesini arttırmada üzerinde durulması gereken konular olarak görülmektedir. İlaç yan etkileri sorgulandığında; hastaların sıklıkla, çift görme, dengesizlik, bulantı, sedasyon, sinirlilik, uykusuzluk, kilo alma ya da vermeden bahsetmekte ve bu durumun da yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini belirtmektedirler (4). Tablo-1: AEİ'ın bilişsel, ruhsal ve yaşam kalitesi ile ilgili etkileri AEİ Fenobarbital Bilişsel etkileri Psikomotor yavaşlama, reaksiyon süresinde uzama, en olumsuz yan etki profili olan ilaç Ruhsal etkileri Yaşam kalitesine etkileri Akademik sorunlara bağlı olumsuz etkiler Karbamazepin Psikomotor yavaşlama, reaksiyon süresinde uzama Duygudurum üzerine olumlu etkileri var Valproik acid Eski AEİ içinde en az bilişsel yan etkisi olan Duygudurum üzerine olumlu etkileri var Topiramat Mental yavaşlama, psikomotor hızda azalma, konsantrasyon problemleri, etki doza bağlı ama en sık ilaç bırakma nedeni Psikoz ve depresyon gelişimine de yol açabilir. Bu etkilere düşük dozlarda rastlanmamakta, özellikle hızlı doz artırımında görülmekte Çift görme, baş dönmesi, sersemliğe bağlı olumsuz etkiler Bulantı, saç dökülmesi ve kilo alımına bağlı olumsuz etkiler Kilo kaybına bağlı olumsuz etkiler Baş dönmesi sersemlik ve deri döküntülerine bağlı olumsuz etkiler Baş dönmesi sersemlik ve kilo alımına bağlı olumsuz etkiler Lamotrijin Duygudurum üzerine olumlu etkileri var Gabapentin Anksiyete üzerine olumlu etkileri var Vigabatrin Davranışlar üzerine olumsuz etkileri en belirgin olan antiepileptik ilaç. Psikoz ve depresyon geliştiği saptanmıştır Ruhsal sorunlara bağlı olumsuz etkiler Okskarbazepin Duygudurum üzerine olumlu etkileri var Sedasyon, baş dönmesi, sersemliğe bağlı olumsuz etkiler Levetirasetam Anksiyete üzerine olumlu etkileri var. Ancak, nöbet kontrolünde sorun ve mental retardasyon varlığında, dürtü kontrol bozukluğu, huzursuzluk, uyku problemleri ve en önemlisi saldırganlık gibi olumsuz yan etkiler de gösterebilir Sedasyon, baş dönmesi, sersemliğe bağlı olumsuz etkiler 153 Serpil Erermiş ve ark. Sık kullanılan bazı AEİ'ın bilişsel, ruhsal ve yaşam kalitesi ile ilgili yan etkileri Tablo-1 de özetlenmiştir: SONUÇ Epilepsiye eşlik eden birçok psikiyatrik belirti ve bozukluk olabileceği bilinmektedir (22). Epilepsinin kendi doğası dışında, antiepileptik ilaçlara bağlı psikiyatrik belirtilerin de önemi büyüktür. Antiepileptik ilaç kullanan çocuklarda ilacın bilişsel, ruhsal yan etkileri görülebilmekte ve bunlar çocuğun ruh sağlığını, akademik durumunu ve yaşam k alitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu etkiler çoğunlukla ilaç dozu ve doz artırım hızıyla ilişkili olsa da, bu yan etkileri bilip takip etmek hekimlik pratiğinde önem taşımaktadır. Epilepsi tedavisi gören çocuk ve gençlerde, AEİ'ın olası yan etkilerini bilir ve tanırsak, bu sorunları çözümleyebilir ve çocukların yaşam kalitelerini arttırabiliriz. Literatür gözden geçirildiğinde bu alanda çocuk ve gençlerde yapılan çalışmaların çok sınırlı ve yetersiz olduğu da dikkati çekmiştir. Ulaşılan çalışmalar da ya retrospektif ya da olgu bildirimi şeklindedir. Bu alanda kapsamlı araştırmalara gereksinim olduğu düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Gürkan K. Epilepsi ve Çocuk. Tüzün Ü, Hergüner S (Eds.), Çocuk Hastalıklarına Biyopsikososyal Yaklaşım, İstanbul, Epsilon Yayınevi, 2007, p189-211. 2. Özmen M, Aydınlı N. Çocukluk çağı epilepsilerine yaklaşım ve tedavi. Pediatri Özel Dergisi 2003; 1(2):45-67. 3. Lagae L. Cognitive side effects of anti-epileptic drugs the relevance in childhood epilepsy. Seizure 2006; 15:235-241. 4. Louis E. Minimizing AED Adverse effects: improving quality of life in the interictal state in epilepsy care. Current Neuropharmacology 2009; 7:106-114. 5. Pellock JM. Understanding comorbidities affecting children with epilepsy. Neurology 2004; 9(62):17-23. 6. Williams DT, Pleak RR, Hanesian H. Neurologic Disorders. Lewis MD (Ed.), Child and Adolescent psychiatry A Comprehensive Textbook, 3rd ed., Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 755-767. 7. Tamar M, Erermiş S, Coşkunol H, Gökçay A, Aydın C, Ülkü A. Epileptik ve diyabetik çocuklarda davranış sorunlarının karşılaştırılması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1997; 4(3):145-156. 8. Türkbay T, Akın R, Söhmen T. A comparative study inattentiveness, hyperactivity, impulsivity, self-esteem, depressive symptomatology and behavioral problems in epileptic children. Clin Psychopharmacol 2000; 10:9-15. 9. Riva E. Discontinuation of phenobarbital in children; effects on neurocognitive behavior. Pediatr Neurol 1996; 14:36-40. 10. Chen YJ, Chow JE, Lee IC. Comparison of cognitive effect of antiepileptic drugs in seizure-free children with epilepsy before and after drug withdrawal. Epilepy Res 2001; 44:65-70. 11. Aldenkamp AP, Baker G, Mulder OG, et al. A multicenter randomized clinical study to evaluate the effect of cognitive function of topiramate compared with valproate as add-on therapy to carbamazepine in patients with partial-onset seizures. Epilepsia 2000; 41(9):1167-1178. 12. Meador KJ, Loring DW, Hulihan JF, Kamin M, Karim R. Differential cognitive and behavioral effects of topiramate and valproate. Neurology 2003; 13;60(9):1483-1488. 13. Kang HC, Baik LE, Chang WL, et al. The effects on cognitive function and behavioral problems of topiramate compared to carbamazepine as monotherapy for children with benign rolandic epilepsy. Epilepsia 2007; 48(9):1716-1723. 14. Serdaroglu G, Kurul S, Tutuncuoglu S, Dirik E, Sarioglu B. Oxcarbazepine in the treatment of childhood epilepsy. Pediatr Neurol 2003; 28(1):37-41. 15. Donati F, Gobbi G, Campistol J, et al. Oxcarbazepine Cognitive Study Group. The cognitive effects of oxcarbazepine versus carbamazepine or valproate in newly diagnosed children with partial seizures. Seizure 2007 Dec;16(8):670-679 16. Milovan D, Almeida L, Romach MK, et al. Effect of eslicarbazepine acetate and oxcarbazepine on cognition and psychomotor function in healthy volunteers. Epilepsy Behav 2010 Aug;18(4):366-373 17. Matsura M, Newer antiepileptic drugs. Brain Nerv 2007; 59(2):147-156. 18. Besag FM. Behavioural effects of the new anticonvulsants. Drug Saf 2001; 24(7):513-536. 19. Besag FM. Behavioural effects of the newer antiepileptic drugs:an update. Expert Opin Drug Saf 2004; 3(1):1-8. 20. Mula M, Sande JW, Negative effects of antiepileptic drugs on mood in patients with epilepsy. Drug Saf 2007; 30(7):555-567. 21. Helmstaedter C, Fritz NE, Kocklemann E, Positive and negative psychotropic effects of levetiracetam. Epilepsy Behav 2008; 13:535-541. 22. Tosun A, Gökçen S, Özbaran B et al. The effect of depression on academic achievement in children with epilepsy. Epilepsy Behav 2008; 13(3):494-498. Yazışma Adresi: Dr. Serpil Erermiş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, İzmir 154 OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM ETYOLOJİSİNDE NADİR BİR NEDEN: ENTAMOEBA HİSTOLİTİKA İpek ÖZUNAN AKİL Havva EVRENGÜL Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı, Manisa A RARE CAUSE OF HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME: ENTAMOEBA HISTOLYTICA ÖZET H emolitik üremik sendromun (HÜS) başta enterohemorajik E. coli olmak üzere çeşitli enfeksiyöz. ajanlarla ve nadiren Entamoeba histolitika, enfeksiyonları ile beraberliği bilinmektedir. Anemi, trombositopeni ve renal yetmezlik ayırıcı tanısında HÜS her zaman düşünülmesi gereken bir hastalıktır. Bu yazıda Entomoeba histolitika'nın neden olduğu kanlı ishal şikayeti ile başvuran, izleminde ödem, hafif hemoliz, ve trombositopeni gelişmesiyle inkomplet HÜS tanısı konulan 6 yaşında bir olgu sunuldu. Anahtar Sözcükler: Hemolitik üremik sendrom, Entamoeba histolitika, kanlı ishal SUMMARY H emolytic uremic syndrome's (HUS) co-existence is known with several infectious agents mainly enterohemorrhagic E.coli and rarely with Entamoeba histolytica. In this report we present, a 6 year old child admitted to hospital with hemorrhagic diarrhea caused by Entamoeba histolytica and developed slight hemolysis, renal failure signs and thrombocytopenia. We aimed to remind that HUS should be kept in mind differential diagnosis. Key Words: Hemolytic uremic syndrome, Entamoeba histolytica, bloody diarrhea Kabul Tarihi : 05.11.2012 Geliş Tarihi : 04.04.2012 GİRİŞ Hemolitik üremik sendrom (HÜS), bebek ve küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin (ABY) en önemli nedenidir. HÜS tanısı için mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve ABY triadının varlığı gereklidir. Ancak hafif veya inkomplet olgular da görülebilmektedir. Çocukluk HÜS olgusu diyare ile karakterize bir prodromu takip eder. Diyareyi takip eden klasik HÜS vak alarının çoğu shiga-like toksin (verotoksin) salgılayan enterohemorajik E.Coli (EHEC) enfeksiyonuna bağlıdır (1). HÜS etyolojisinde; ayrıca shigella dysenteria, yersinia, camphylobacter, nöraminidaz saygılayan streptococcus pneumonia ve nadiren de Entamoeba histolitika, gibi paraziter ajanlar, viruslar (echo, coxaci, adenovirus), çeşitli ilaçlar, kanser, gebelik, sistemik hastalıklar ve primer glomerulopatilerde suçlanmıştır (2). Bu yazıda, HÜS etyolojisinde nadir nedenlerden olan Entamoeba histolitika'ya bağlı gelişen inkomplet HÜS'lü bir olgu sunulmuştur. OLGU Altı yaşında erkek hasta, 5 gündür devam eden, günde 5-6 defa olan kanlı dışkılama yakınmasıyla başvurdu. Hastaya bu yakınma ile başvurduğu bir merkezde gaita mikroskopisinde Entamoeba histolitik a, kistlerinin görülmesi üzerine metrodinazol tedavisi başlandığı öğrenildi. İshal ve ateş yüksekliği devam eden hasta yatırıldı. Fizik muayenesinde boyu 10-25p, ağırlığı 25p'deydi. Kan basıncı 50p olan hasta, soluk görünümde, hidrasyonu iyi, barsak sesleri artmış, sistem muayeneleri normaldi. 155 İpek Özunan Akil ve ark. Laboratuvar incelemelerinde demir eksikliği ile uyumlu ağır bir anemisi ve lökositozu mevcuttu, trombosit sayısısı normaldi (Hb 5.6 g/dl, KKH:3.34M/ul Htc %19.3, BKH 18600/mm3, trombosit sayısı 301.000/mm3, MCV 55fl, demir düzeyi 29 mg/dl, total demir bağlama kapasitesi 300 mg/dl, ve transferin satürasyonu %9.6 idi). Koagülasyon parametreleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normaldi. İzleminin ikinci günü bufissur ve pretibial ödemi saptanan olgunun tam idrar tetkikinde (+++) proteinüri bulundu. Günlük protein atılımı 116 mg/m2/saat, idrar çıkışı 0.57 ml/kg/saat olarak azalmıştı. Hemoglobin, trombosit değerlerinde hafıf düşme saptandı (Hb 5.4 g/dl, trombosit 94.000/mm3). Periferik yaymasında anizositoz, poikilositoz, parçalanmış eritrositler vardı, trombositler 2-3'lü kümeli olarak görüldü. Kan biyokimyasında hipoalbuminemi (2.4 gr/dl ), serum kreatinin (bir önceki düzey 0.4 mg/dl idi, tekrarlanan serum kreatinini 0.6 mg/dl) ve laktat dehidrogenaz (648 Ü/l) seviyelerinde yükselme, haptoglobulin (26 mg/dl) değerinde azalma saptandı. Serum elektrolitleri hafif hipopotasemi (3.1mmol/l) dışında normal sınırlardaydı. Kompleman 3 ve 4 düzeyleri normaldi. Hepatit B'ye karşı aşılı, hepatit A ile karşılaşmamış olduğu saptandı. İdrar ve dışkı kültürlerinde üreme olmadı. Karın ultrasonografisinde böbrek parankim ekojenitesi bilateral grade I olarak artmış bulundu. Kreatinin düzeylerinde hafif artma, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ile uyumlu periferik yayma bulgusu olan hastada inkomplet HÜS düşünüldü. Başlanmış olan metronidazol tedavisine devam edildi. Hemoliz ve renal yetmezlik yönünden takibe alındı. İzleminde diürezi normal sınırlarda seyretti ve ödemlerinde gerileme oldu. Bir hafta sonra alınan kontrol tetkiklerinde, hemoglobin değerinde bir miktar artma olan hastanın trombosit sayısı normal olarak bulundu (Hb 5.9 g/dl, trombosit 421000/mm3). Serum kreatinin düzeyi 0.4 mg/dl ve albumini 3gr/dl, laktat 156 dehidrogenaz 377 U/l, K:4.4mmol/l olarak ölçüldü. Günlük protein atılımı 10 mg/m2/saat olarak hesaplandı. Antibiyoterapisi kesildi. Oral demir tedavisi başlandı ve poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu edildi. TARTIŞMA Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni ve akut renal yetmezlikle karakterize olan HÜS, sıklıkla gastroenterit ya da üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası gelişir. Prodromunda diyare olan (tipik) ve olmayan (atipik) iki alt grubu vardır. Tipik formu vakaların %90'ını oluşturur ve hastalıktan başlıca enterohemorajik E.coli'nin (EHEC) O157:H7 suşunun verotoksin adıyla bilinen sitotoksini sorumlu tutulur (3). Sunulan olguda olduğu gibi nadiren Entamoeba histolitika, da çocuklarda HÜS nedenleri arasında gösterilmiştir. Cavognara ve ark., 11 yaşında HÜS tanısı koydukları ve aralıklı olarak hemodiyaliz uyguladıkları bir hastanın dışkı mikroskopisinde Entamoeba histolitika'ya ait çok sayıda kist ve trofozoit saptamışlar ve etiyolojik açıdan başka bir etken bulamamışlardır (4). Akl ve ark. da kanlı ishal, kusma ve ateş yüksekliği nedeniyle başvuran ve HÜS tanısı koydukları, izleminde dilate kardiyomyopati ve tip 4 renal tübüler asidoz gelişen 16 aylık kız hastanın dışkı mikroskopisinde Entamoeba histolitika, kist ve trofozoitlerini saptamıştır (5). Bu olgu sunumunda sunulan olguda da kanlı ishal sırasında dışkı mikroskopisinde Entamoeba histolitika, kistleri görülmüş ve metronidazol tedavisi başlanmıştır. Etiyolojik açıdan yapılan değerlendirmede başka bir etken bulunamamıştır. Entamoeaba histolitika, için 4 grup virulans faktörü tanımlanmıştır. Bunlar; adezyon molekülleri, amebaporlar, sistein proteinazlar ve lipofosfopeptidoglikan yüzey kompleksleridir. Hemolitik Üremik Sendrom Etyolojisinde Nadir Bir Neden: Entamoeba Histolitika Sistein proteinazler, konak proteinlerinin bozulması, konak hücre proteolitik aktivitenin uyarılmasında (6), ameboporlar sitoplazmik granülde birikme ve hedef hücre teması sonrası serbest kalma (7, 8), adezyon moleküleri de hedef hücre adezyonu, sitotoksite, endositoz ve aktin polimerizasyonundan sorumludur (9,10). Lipofosfapeptidoglikan yüzey kompleksleri ise, paraziti komplemen ataklarından korumaktadırlar (11). Entamoeba histolitika'nın HÜS oluşturma patogenezi tam olarak açık d e ğ i l d i r. E n t a m o e b a h i s t o l i t i k a , lipopolisakaritleri E.coli Shiga toksinine benzer şekilde makrofajlardan TNF alfa üretimini arttırmaktadır (12). Kim ve ark., Entamoeba histolitika'nın E.coli ile birlikte, kolon epitel hücresinden IL8 ve makrofaj koloni stimüle edici faktör salınımını uyardığını göstermiştir (13). Dolaşımdaki artmış intraluminal endotoksinler barsak duvarında hasara neden olurken, dolaşımdaki sitokinlerde glomerul endoteli gibi duyarlı dokularda HÜS gelişimine zemin hazırlar (14). Bu olguda hemolitik anemi, izleminde gelişen orta dereceli trombositopeni, renal tutuluş bulguları ve gaita mikroskopisinde saptanan Entamoeba histolitika kistleri ile Entamoeba histolitika' nın neden olduğu inkomplet HÜS tanısı düşünüldü. İnkomplet HÜS'lü olgularda anemi ve trombositopeni çok belirgin değildir. Trombosit sayısı 70000-90000 mm3 arasındadır (15). Bu hastanın aynı zamanda ağır demir eksikliği anemisi olduğu için hemoglobin değeri başvuru sırasında, HÜS kliniği ortaya çıkmadan önce de düşüktü. Hemoliz bulguları hafif olduğu için izlemde hemoglobin değerinde anlamlı bir düşme olmadı, ancak periferik yaymaya yansıyan hemoliz bulguları gösterildi. Çocukluk çağında akut böbrek yetmezliğinin en sık nedenlerinden olan HÜS, asemptomatik olabileceği gibi ,%50 akut renal replasman tedavi ihtiyacı, %12 oranında da kalıcı renal hasar ile sonuçlanır. Ciddi morbidite ve mortalite nedeni olan Entamoeba histolitika'nın neden olduğu HÜS vakalarından, kişisel hijyen önlemlerine dikkat ederek korunmak mümkündür. Bu vaka, anemi, trombositopeni ve renal yetmezlik bulguları saptanan hastaların ayırıcı tanısında HÜS'ün her zaman düşünülmesi gereken bir hastalık olduğunu hatırlatmak ve genel temizlik kurallarının bazı hastalıklardan korunmadaki önemini vurgulamak için sunuldu. KAYNAKLAR 1. Siegler RL. The Hemolytic uremic syndrome. Pediatr Clin North Am 1995; 42(6): 1505-1529. 2. Robert S Gillespie. Pediatric hemolytic uremic syndrome treatment and management. E-Medicine 2011. 3. Infectious Diseases and Immunization Committee. E.coli O157:H7, other verotoksin-producing E.coli and hemolyticuremic syndrome in childhood. Can J Pediatr 1995; 2(4): 347-352. 4. Cavagnaro F, Guzmán C, Harris P Hemolytic uremic syndrome associated with Entamoeba histolytica intestinal infection Pediatr Nephrol 2006;21(1):126-128. 5. Akl KF, Masri AT. Dilated cardiomyopathy with Entomoeba histolytica-associated hemolytic uremic syndrome in a child: a case report with review of the literature. J Med J 2010 ;44(2):223-226 6. Que X, Reed SL. Cysteine proteinases and the pathogenesis of amoebiasis. Clinical Microbiology Reviews, 2000; 13(2): 196206. 7. Leippe M, Bruhn H, Hecht O, Grotzinger J. Ancient weapons: the three-dimensional structure of amoebapore. Trends Parasitol 2005; 21(1):5-7. 8. Leippe M. Amoebapores. Parasitol Today 1997; 13(5):178–183. 9. Mann BJ. Structure and function of the Entamoeba histolytica Gal/GalNAc lectin. Int Rev Cyt 2002; 216:59–80 10. Tavares P,Rigother MC, Khun H, Huerre M, Guillen N. Roles of cell adhesion and cytoskeleton activity in Entamoeba histolytica pathogenesis: A delicate balance. Infect Immune 2005; 73(3): 1771-1778. 11. Moody S, Becker S, Nuchamowitz Y, Mirelman D. Identification of significant variation in the composition of 157 İpek Özunan Akil ve ark. Lipophosphoglycan-like molecules of E. histolytica and E. dispar. The Journal of Eukaryotic Microbiology, 1998; 45(2): 9–12. 12. Wang W, Keller K, Chadee K. Modulation of tumor necrosis factor productıon by macraphages in Entamoeba Histolytica infection. Infect Immun1992; 60:3169-3174 13. Kim JM, Jung HC, Im K, Song IS, Kim CY Synergy between Entamoeba histolytica and Escherichia coli in the induction of cytokine gene expression in human colan epithelial cells. Parasitol Res 1998;84(6):509-512. 14. Ludwig K, Sarkim V, Bitzan M, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli infection and antibodies against Stx2 and Stx1 in household contacts of children with enteropathic hemolytic –uremic syndrome. J Clin Microbial 2002; 40(5):1773-1782. 15. Siegler R, Oakes R. Hemolytic uremic syndrome: pathogenesis, treatment, and outcome. Curr Opin Pediatr 2005;17(2):200204. Yazışma Adresi: Dr. İpek Özunan Akil Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, Manisa 158 OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 ENTEZİT İLİŞKİLİ ARTRİT İLE BİRLİKTELİK GÖSTEREN AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ OLGUSU İpek ÖZUNAN AKİL Ezgi YANGIN ERGON Havva EVRENGÜL Timur PIRILDAR Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Manisa A CASE OF FAMILIAL MEDITERRANEAN FEVER WITH ENTHESITIS-RELATED ARTHRITIS ÖZET A ilevi Akdeniz Ateşi (AAA); tekrarlayan serözit ve ateş atakları ile karakterize, kendini sınırlayan, otozomal resesif geçiş gösteren polisistemik inflamatuvar bir hastalıktır. Klinik bulgular tanıya gidişte esas yolu oluşturmakta olup son yıllarda moleküler düzeyde tanı çalışmaları yoğunlaşmıştır. AAA'nde eklem tutulumu genellikle mono-oligoartiküler tarzda olup nadir olarak sakroiliit ve entesit eşlik edebilir. Ateş yüksekliğinin eşlik ettiği tekrarlayan karın ağrısı, artrit yakınmasıyla başvuran, babasında AAA öyküsü olan, M694V heterozigot mutasyonu saptanan ve kolşisin tedavisi başlanan olgu; tedavinin üçüncü yılında kalça ağrısı şikayetiyle başvurdu. Kalça eklem grafisi sakroiliit ile uyumlu olarak değerlendirildi, iki yönlü vertebra grafilerinde servikal lordozda ve lomber lordozda belirgin düzleşme saptandı. Hastada insan lökosit antijeni (HLA-B27) pozitif bulundu. Bu olgu, AAA'in bir komponenti olan eklem tutulum şekli dışında da eklem tutulumu olabildiğini ve sakroiliit görülmesi halinde bunun entesit ilişkili artritin (EİA) komponenti olabileceğini, bu birlikteliğin kızlarda ve bu yaş grubunda nadir görülen bir birliktelik olduğunu vurgulamak için sunulmuştur. Anahtar Sözcükler: Ailevi Akdeniz Ateşi, Entesit İlişkili Artrit, HLA-B27 SUMMARY F amilial Mediterranean Fever (FMF); is a systemic and autosomal recessive disease that is characterized by recurrent self-limiting attacks of serousitis, arthritis and fever, Clinical findings are the main pathway for the diagnosis. Diagnostic studies have focused on moleculer level recent years. Joints involvement of FMF is usually mono-oligoarticular. Sacroiliitis and enthesitis may accompany rarely. Here we presented a 11-years-old girl with FMF with family history of FMF. She was heterozygote for the M694V mutation, as well. She started colchicine treatment for FMF. During her follow-up, she had pain on her right hip three years after the diagnosis. X-rays revealed sacroiliitis and flattened on cervical and lumbar lordosis. She was positive for HLA-B27. This case was presented to emphasize that the possibility of the different joint involvement other than the classical joint involvement of FMF. if sacroiliitis is present, one must know that it can be a sign of enthesitis-related arthritis (ERA) - a rare association for female gender of this age. Key Words: Familial Mediterranean Fever, Enthesitis-related Arthritis, HLA-B27 Geliş Tarihi : 10.07.2011 GİRİŞ Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA), ilk kez 1958 yılında Heller ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olup (1), sıklıkla Türk, Arap, Yahudi ve Ermenilerde görülen, akut faz reaktanlarında artışla beraber, tekrarlayan ve kendini sınırlayan ateş ve serozit atakları ile karakterize otozomal resesif (OR) bir hastalıktır (2). 16. kromozomun kısa kolunda bulunan MEFV (Marenostrin - encoding fever) Kabul Tarihi : 28.12.2011 genindeki mutasyonlar bu hastalığa neden olmaktadır (3). Moleküler düzeydeki çalışmalar son dönemlerde yoğunlaşmış olsa da hastalığın esas nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır (4). Moleküler tanının yanı sıra klinik bulgular tanıya gidişte esas yolu göstermekte olup bu yönde geliştirilmiş olan Tel-Hashomer kriterleri yüksek oranda sensitif ve spesifiktir (5). Entesitle ilişkili artrit (EİA) doğrudan ankilozan 159 İpek Özunan Akil ve ark. spondilit (AS) ya da inflamatuvar barsak hastalığına bağlı spondiloartrit tablosu ile başlamayan ancak zaman içinde bu hastalıklardan birine dönüşme olasılığı taşıyan bir hastalık grubudur. Batı serilerinde %15-20 ancak ülkemizde ve bazı gelişmekte olan ülkelerde %30-40'lara varan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır (6-8). EİA çoğunlukla erkek çocuklarda görülür ve 10 yaşından sonra ortaya çıkar. Bu grupta yer alan çocukların en önemli özellikleri romatoid faktör (RF) ve anti nükleer antikorlarının (ANA) negatif olması, entesopatilerinin ve alt ekstremite artrit ya da artraljilerinin olmasıdır. Hastaların yaklaşık %60'ında insan lökosit antijeni (HLA B27) pozitif olarak saptanır (6-9). AAA ve EİA birlikteliği az oranda görülmektedir. Genellikle tek veya çift taraflı sakroiliit, tekrarlayan entesit ve inflamatuar bel ağrısı şeklindeki bulgularla birliktedir. HLA-B27 varlığının AAA ile ilişkili spondiloartrit için predispozisyon yaratabileceği öne sürülmektedir (10). AAA tanısı ile izlenen on bir yaşında kız hastanın izlemlerinde sakroiliak eklem tutulumunun ortaya çıkması ve AAA'e eşlik eden sakroiliitle beraber HLA-B27 pozitifliği olması nedeniyle sunulmuştur. OLGU On bir yaşında kız hasta, üç yıl önce ateş yüksekliğinin eşlik ettiği, haftada bir kez olan yaklaşık altı saat süren karın ağrısı, diz ağrısı yakınmasıyla başvurdu. Hastada tek allelde M694V mutasyonu saptandı. Babasında AAA tanısı olan hastaya 1mg/gün kolşisin tedavisi başlandı. Hastanın ataklarının kontrol altına alınması için izlemi sırasında kolşisin dozu arttırıldı (1,5mg/gün). Hasta kolşisin tedavisi altında iken sıklıkla myalji yakınması, kalça ve her iki diz ekleminde ağrı, hareket kısıtlılığı, topuk ağrısı olması nedeniyle tekrar başvurdu. Kalça ve 160 diz eklemlerindeki ağrı ve hareket kısıtlılığının 6-7 aydır özellikle sabahları olup gün içerisinde egzersizle düzeldiği, topuk ağrısının özellikle yürürken olduğu öğrenildi. Fizik bakıda ağırlık 25. persantilde, boy 75-90. persantildeydi. Kan basıncı 50. persantilde ve vital bulguları olağandı. Hareket sistemi muayenesinde her iki diz ekleminde hareket kısıtlılığı ve ağrı mevcuttu. Sol diz çapı sağ diz çapından 1 cm fazla iken ısı artışı, kızarıklık saptanmadı. Kalça ekleminde FABER ve FADIR testleri normal, sakroiliak eklemde ise kompresyon testleri negatif, el yer mesafesi normal iken modifiye SCHOBER testinin 3,5 cm olduğu görüldü. Göğüs ekspansiyon testi ve diğer sistem bakıları olağan saptandı. Göz bakısı olağan olarak değerlendirildi. Laboratuar incelemelerinde anemisi yoktu, lökosit ve trombosit sayısı normaldi. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 62 mm/saat bulundu. Diğer akut faz reaktanları normal sınırdaydı. Tam idrar bakısı, böbrek, karaciğer fonksiyon testleri ve kan elektrolit değerleri olağan olan hastanın albumin/globulin oranı (3.6/3.7 gr/dl) ters dönmüş bulundu. İmmunoglobulin (Ig) değerlerinden IgG 1700mg/dl olarak yüksekti, diğer Ig değerleri normal sınırlar içerisindeydi. ANA, anti çift sarmallı DNA (anti-ds-DNA), anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) negatif, kompleman 3 (C3) ve kompleman 4 (C4) düzeyleri normal, RF ise negatif saptanırken, insan lökosit antijeni (HLA-B27) pozitif saptandı. Radyolojik görüntülemelerde sakroiliak eklem grafisinde eklem açıklığı normal olmasına rağmen sağ sakroiliak eklem inferiorunda kenar düzensizliği saptandı (Şekil 1), bu bulgu sakroiliit ile uyumlu olarak değerlendirildi. İki yönlü vertebra grafilerinde servikal lordozda ve lomber lordozda belirgin düzleşme izlendi (Şekil 2). Kalça eklemi ve lomber vertebranın manyetik rezonans (MR) görüntülemeleri normal sınırlardaydı. Sağ ve Entezit İle İlişkili Artrit İle Birliktelik Gösteren Ailesel Akdeniz Ateşi Olgusu sol dize yönelik yapılan tek yönlü grafilerde ve MR'da özellik saptanmadı. TARTIŞMA Sunulan olguda tekrarlayan karın ağrıları, eş zamanlı artrit ve ateş yüksekliklerinin görülmesi klinik olarak AAA'ni düşündürmektedir; hastada M694V mutasyonu heterozigot olarak b u l u n m u ş t u r. H a s t a y a , Ya l ç ı n k a y a v e ark adaşlarının çocukluk yaş grubunda heterozigot mutasyon taşıyan çocuklar için modifiye ettikleri Tel Hashomer kriterleri ile değerlendirilerek AAA tanısı konulmuştur. Bu kriterlere göre hastada aile öyküsü (babada AAA varlığı), hastada üçten fazla karın ağrısı atağı (672 saat süreli), üçten fazla artrit atağı (6-72 saat süreli), karın ağrısı ve veya artrite eşlik eden üçten fazla ateş yüksekliği dönemi (6-72 saat süreli) bulunmaktadır (2). Hastada mevcut dört kriter varlığı % 21,2 duyarlılık ve % 100 özgüllükle AAA'ı düşündürmektedir (2). Hastaya AAA tanısı ile 1 mg/gün kolşisin tedavisi başlanmıştır. Hasta kolşisin tedavisi almakta iken sıklıkla myalji yakınması olmuştur. AAA olgularında ekstremitelerde görülen, kolşisine yanıtsız myalji hastalık seyri esnasında görülebilir, myalji 6 haftaya kadar uzayabilir, bu durumda uzamış febril myalji olarak isimlendirilir (11). Hastalığın en korkulan bulgusu ise AA tipi amiloid birikimine bağlı gelişen amiloidozdur. Amiloidoz görülme sıklığı tedavide kolşisinin yer alması ile beraber oldukça azalmıştır (12). AAA'li olgularda sakroiliak eklem tutulumu tipik değildir, ancak ülkemizde AAA ve sakroiliit sıklığı diğer ülkelere oranla çok daha yüksektir. Kaşifoğlu ve ark. 'nın yaptığı bir çalışmada 256 erişkin AAA olgusu ele alınmış, bunların 70'inde hareket sistemi bulguları saptanmıştır, 25 hastada sakroiliitten şüphelenilmiş, 8'inde direk grafi ile evre 3-4 sakroiliit saptanmıştır (13). Direk grafide şüpheli sakroiliit olması nedeni ile MR çekilen 17 hastanın 10'unda sakroiliit gösterilmiştir. Çalışmada AAA hastalarında sakroiliit oranı % 7 olarak saptanmıştır. AAA+sakroiliit+HLA-B27 pozitif olan olguların, cinsiyete göre oranlarına bakıldığında erkeklerde görülme oranı 8 kat daha fazla saptanmıştır. Literatürde AAA ile beraberliği bildirilmiş olan sakroiliitli olguların büyük bir kısmı HLA-B27 negatif olgulardır. İsrail'de Langevitz ve ark adaşlarının yapmış olduğu sefaradik Yahudilerden 3000 AAA'li olguda seronegatif spondiloartropati (SnSPA) ile olan ilişki araştırılmıştır, 11 hasta SnSPA olarak değerlendirilmiş ve sıklığı % 0,4 olarak değerlendirilmiştir ve hastaların hiçbirinde vertebra tutulumunun radyolojik k anıtı saptanmamıştır (5). EİA'de eklem tutulumu çoğunlukla alt ekstremiteye yerleşen, asimetrik ve oligoartiküler t i p t e d i r. E k l e m t u t u l u m u n o n s t e r o i d antienflamatuar ilaçlara (NSAİİ) hızla yanıt verir. Hastalığın gidişini etkileyen en önemli gösterge HLA B27 pozitifliğidir. HLA B27 pozitif olan olgularda AS'e dönüşme oranı oldukça yüksektir (6-7). HLA-B27 pozitifliği AS'e %92 oranında eşlik ederken, sağlıklı beyaz ırkta % 8, sağlıklı siyah ırkta da % 4 oranında görülebilmektedir. EİA'de görülen sakroiliit ve spondilit kendini kronik inflamatuar bel ağrısı şeklinde gösterir, genellikle genç erişkin yaş döneminde istirahatle artan, egzersizle azalan, bir saati geçen sabah tutukluğu ile birliktedir. Spondilite bağlı omurga hareketlerinde kısıtlanma sonucu göğüs ekspansiyonu ve gövdenin öne doğru fleksiyonunda kısıtlanma ortaya çıkar, bunu gösteren Schober testidir; 5cm'in altında olması anlamlıdır. EİA tanısı için öykü ve klinik bulgular ILAR kriterleri (International Association of Leagues for Rheumatology) altında toplanmıştır; artrit ve entesit birlikteliği veya artrite eşlik eden aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin varlığı ile tanı konmaktadır. 1) sakroiliak eklem hassasiyeti veya 161 İpek Özunan Akil ve ark. enflamatuar spinal ağrı, 2) HLA B27 pozitifliği, 3) erkek cinsiyette 8 yaşından sonra artrit başlaması, 4) 1. veya 2. derece akrabalarda akut anterior üveit, reaktif artrit, ankilozan spondilit, entesit ilişkili artrit veya enflamatuar barsak hastalığına ait pozitif aile öyküsü. (14). Hasta bu sınıflandırmaya göre; artrite eşlik eden sakroiliak eklem hassasiyeti ve HLA-B27 pozitifliği bulunması ile EİA tanısı alabilmektedir. AS tanısında halen kullanılan, 1984 yılında yeniden düzenlenmiş olan modifiye New York kriterleridir, bu kriterlere göre kesin AS diyebilmek için unilateral grade 3 veya 4 sakroiliitis veya bilateral grade 2-4 sakroiliitisle beraber 3 klinik kriterden en az birisinin bulunması gerekmektedir (15-16). Hastada mevcut kliniği, radyolojik bulguları ve yaşı itibari ile AS kesin tanısı konamayacak olsa bile gerek öykü gerekse klinik olarak AAA'e eşlik eden EİA'i düşündürmekte, ileriki yaşlarda bulguların bu yönde dikk atle izlenmesi gerektiğini düşündürmektedir. Sonuç olarak AAA ve EİA birlikteliği ülkemizde daha fazla görülmesine rağmen dünya geneline bakıldığında nadir görülen bir birlikteliktir. AAA tanısı ile izlenmekte olan olgu; izlem süreci boyunca ortaya çıkan klinik, laboratuar ve radyolojik bulguları ile AAA ve AAA'ya eşlik edebilecek EİA olarak değerlendirilmiştir. Bu olgu, AAA' nin bir komponenti olan eklem tutulum şekli dışında da eklem tutulumu olabildiği ve sakroiliit görülmesi halinde bunun EİA'in komponenti olabileceğini, kızlarda ve bu yaş grubunda nadir görülen bir birliktelik olduğunu vurgulamak için sunulmuştur. Kolşisin tedavisi almakta olan hastaya NSAİİ tedavisi de başlandığında eklem yakınmalarında belirgin düzelme izlenmiştir. Şekil 1: AP kalça eklem grafisinde sağda sakroiliak eklem inferiorunda kenar düzensizliği.(eklem açıklığı normal) Şekil 2: İki yönlü lomber vertebra grafisinde lomber lordoz düzleşmiş (Vertebra korpus yükseklikleri korunmuş, posterior vertebral hat düzgün, disk aralıkları korunmuş). 162 Entezit İle İlişkili Artrit İle Birliktelik Gösteren Ailesel Akdeniz Ateşi Olgusu KAYNAKLAR 1. Gilgil E, Arman Mİ. Ailesel Akdeniz Ateşi. In: Göksoy T (ed). Romatizmal Hastalıkların Tanı ve Tedavisi. Antalya, Yüce Yayın 2002:59;711-719. 2. Yalçinkaya F, Ozen S, Ozçakar ZB, et al. A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood , Rheumatology 2009, 48: 395-398. 3. Yalçinkaya E, Güran Ş, Nas BG, Dursun A, Imirzalioglu N. Erciyes Tıp Dergisi 2006; 28 (1): 19-24 4. Mor A, Gal R, Livneh A. Abdominal and digestive system associations of familial Mediterranean fever. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2594-2604 5. Livneh A, Langevitz P, Zemer D, et al. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1997;40(10):1879-1885. 6. Petty RE, Cassidy JT. Juvenile idiopathic arthritis. In: Cassidy JT, Petty RE (eds) Textbook of Pediatric Rheumatology. WB Saunders Company 2001:214-217. 7. Kulas DT, Schanberg L. Juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:392-398. 8. Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, et al. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clin Exp Rheumatol 1991;9:431435. 9. Petty RE, Southwood T, Baum J, et al. Revision of the proposal classification criteria for juvenile idiopathic arthritis; 1997. J Rheumatol 1998;25:1991-1994. 10. Duman I, Balaban B, Tuğcu I, Dinçer K. Familial Mediterranean Fever unusually coexisted in an ankylosing spondylitis patient. MEFV mutation has any role. Rheumatol Int 2007;27(7):689-690. 11. Schapira D, Ludatscher R, Nahir M, Lorber M, Scharf Y. Severe myalgia in familial Mediterrranean fever: clinical and ultrastructural aspects. Ann Rheum Dis 1988;47(1):80-83. 12. Düzova A, Özen S. Ailesel Akdeniz ateşinin kliniği ve tanısı. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(8):12-20. 13. Kaşifoğlu T, Calişir C, Cansu DU, et al. The frequency of sacroiliitis in familial Mediterranean fever and the role of HLA-B27 and MEFV mutations in the development of sacroiliitis. Clin Rheumatol 2009; 28: 41-46. 14. Boel Andersson Gäre, Anders Fasth, Rheumatology, Pediatric Rheumatology. Chapter 89: 932, 2004. 15. Calin A. Terminology, introduction, diagnostic criteria,and overview. In: Calin A, Taurog JD. The Spondylarthritides. NewYork: Oxford University Press, 1998;1-15. 16. Will R, Calin A, Kirwen J. Increasing age at presentation forpatiens with ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis 1992;51:340342. Yazışma Adresi: Dr. İpek Özunan Akil Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, Manisa 163 OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168 İNCONTİNENTİA PİGMENTİ VE YAVAŞ UYKUDA ELEKTRİKSEL STATUS EPİLEPTİKUS BİRLİKTELİĞİ: OLGU SUNUMU INCONTINENTIA PIGMENTI WITH ELECTRICAL STATUS EPILEPTICUS IN SLEEP: A CASE REPORT Cenk ÇELİK Bayram ÖZHAN Serkan ÖZEN Ümit KÖSE Muzaffer POLAT Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı, Manisa ÖZET ncontinentia pigmenti deri, saç, diş ve santral sinir sistemini tutan genetik bir hastalıktır. Elektroensefalografik bir terim olan yavaş uykuda elektriksel status epileptikus yaşamın erken döneminde oluşan lezyonlarla birliktelik gösterebilir. Burada 7 yaşında elektroensefalografisinde yavaş uykuda elektriksel status epileptikus (ESES) paterni gösteren incontinentia pigmentli bir kız hasta sunulmaktadır. İ Anahtar Sözcükler: İncontinentia pigmenti, epilepsi, ESES SUMMARY I ncontinentia pigmenti is a genetic disorder which affect skin, hair and central nervous system. Electrical status epilepticus during slow wave sleep, an electroencephalographic term, may be associated with lesions that develop during early periods of life. In this article, we present an incontinentia pigmenti case of 7 years-old girl, showing electrical status epilepticus during slow wave sleep (ESES). Key Words: Incontinentia pigmenti, epilepsy, ESES Kabul Tarihi : 17.01.2011 Geliş Tarihi : 30.03.2010 GİRİŞ İncontinentia pigmenti (İP) deri, saç, diş, göz ve santral sinir sistemininin (SSS) etkilendiği nadir görülen bir genetik hastalıktır. X'e bağlı dominant kalıtılan bu hastalığa X kromozumunda yerleşen nükleer faktör-kappa B esansiyel modülatör (NEMO) gen mutasyonu yol açar (1). İlk klinik bulgu deride gözlenmektedir. Deri bulguları dört evredir; birinci evre eritem, vezikül ve püstül; ikinci evre verrüköz lezyonlar; üçüncü evre hiperpigmentasyon; dördüncü evre ise atrofik hipopigmentasyon evresidir. İP hastalarının %18-36'sında nörolojik etkilenme gözlenir (2). SSS bulguları arasında epilepsi, mental retardasyon, mikrosefali, ataksi, hemiparalizi, ve serebral strok sayılabilir. Yavaş uykuda elektriksel status epileptikus (ESES), elektroensefalografik (EEG) bir terim olmasına rağmen epilepsi, bilişsel, davranış ve motor fonksiyon bozukluklarını göstermektedir. Olguların %20-30'unda beyin lezyonları bildirilmektedir (3). Bu makalede dirençli epilepsi nedeniyle izlenip EEG'sinde ESES bulgusu gösteren yedi yaşında 'incontinentia pigmenti'li kız hasta sunulmaktadır. OLGU SUNUMU 7 yaşında kız hasta nöbet geçirme yakınması ile başvurdu. Nöbet semiyolojisi sorgulandığında ilk 165 Cenk Çelik ve ark. olarak 2 yaşında başlayan çoğunlukla uykuda olan fokal klonik ve jeneralize tonik-klonik kasılmalarının olduğu öğrenildi. Bu nöbetlere yönelik valproik asit, karbamazepin, topiramat, fenobarbital gibi birçok antiepileptik kullandığı ancak nöbetlerin tamamen k aybolmadığı öğrenildi. Anne ile baba arasında üçüncü dereceden kan akrabalığı vardı ve sorunsuz bir gebelikten sonra miadında sezaryen ile 2500 gr sorunsuz olarak doğduğu belirtildi. İlk kez 6 aylıkken baş tutma, 1 yaşında emekleme ve 1,5 yaşında desteksiz yürümesi mevcut olup dil gelişimi geriydi. Süt çocukluğu döneminde gövdesinde daha belirgin olmak üzere vücudunun çeşitli bölgelerinde içi sıvı dolu sivilce tarzı döküntüleri olduğu ve tedavisiz gerileyerek yerinde koyu renkli izler kaldığı öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde ılımlı mental retardasyon, dişlerinde displastik değişiklikler (Resim 1), batın üst yan yüzünde belirli bir hatta yayılım gösteren hiperpigmente çizgisel tarzda lezyonlar saptandı (Resim 2). Hastanın gönderilen tam kan sayımı, biyokimya ve idrar tetkikinde özellik saptanmadı. Çekilen kranial MR görüntülemede özellikle solda belirgin olmak üzere periventriküler alanda hiperintens derin beyaz cevher lezyonları, lateral ventriküllerde dilatasyon ve korpus kollosumda incelme saptandı. EEG'de non-REM uykuda amplitüdleri 150-200mV ulaşan yaygın keskin-dalga deşarjları tüm trasenin %80'inden fazlasında görüldü (Şekil 1). Bu dalgaların hasta uyandırıldığında kaybolduğu saptandı (Şekil 2). Deri biyopsisinde İP ile uyumlu olarak epidermisin bazal tabakasında melanin granüllerinde artış ve yüzeyel dermiste yaygın makrofajlar bulundu. Alınan öykü, yapılan fizik muayene ve deri biyopsisi sonucu inkontinentia pigmenti tanısı konulan hastanın antiepileptik ilaç tedavisi düzenlenerek takibe alındı. 166 TARTIŞMA İP X'e bağlı dominant kalıtım gösteren, Xp 11 (IP 1) ve Xq28 (IP 2)'de lokalize olan NEMO (nükleer faktör kappa B esansiyel modulatör) / IKK (IkappaBkinaz-gamma) genindeki exzon 4-10 arasındaki delesyon sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır (4). En sık karşılaşılan nörolojik bulgu konvulziyon iken diğer klinik bulgular mental retardasyon, mikrosefali, ataksi ve ensefalopatidir (5). Olguların MR görüntülemesinde kortikal atrofi, korpus kallosumun parsiyel agenezisi ya da hipoplazisi, beyaz cevher lezyonları, hemorajik nekroz ve ödem saptanabilir. Her ne kadar SSS etkilenmesinin mekanizması bilinmese de inflamatuar patolojiler, dekstrüktif mekanizmalar ve küçük damar oklüzyonları sorumlu tutulmaktadır (6). Sunulan olguda nörolojik tutulum olarak ılımlı motor gecikme, orta derecede mental gerilik ve epilepsi mevcuttu. Görüntüleme yönteminde ise periventriküler lezyonlar ve korpus kallosum hipoplazisi saptandı. İP olgularında bir çok epilepsi türü ve EEG bulguları saptansa da EEG'de ESES bulgusu bildirilmemiştir. Elektriksel status epileptikusla ilgili hastalıklar çok geniş bir spektruma sahiptir. Bunların ortak özelliği EEG'de NREM'de artış gösteren; aylar hatta yıllar sonra tümüyle sönen ya da artış öncesi döneme geri dönen epileptojenik deşarjlardır. Yaşamın erken döneminde oluşan lezyonun ve bu lezyonun lokalizasyonunun ESES gelişiminde rolü olabilir. ESES devamlı seyretmesi ise bilişsel bozuklukları arttırabilir (7). Özellikle polimikrogri başta olmak üzere kortikal gelişim anomalileri ile ESES birlikteliği bildirilmektedir (8). Olgumuzda diğer İP hastalarında da görülen nörolojik tutulumun klinik ve MR bulguları saptandı; ancak daha önce bildirilmemiş olan ESES bulgusunun olması Incontinentia Pigmenti Ve Yavaş Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Birlikteliği: Vaka Takdimi dikkat çekici idi. İP'de deri lezyonları klasik olarak dört evrede tarif edilir ancak tüm evrelerin aynı hastada gözlenmesi şart değildir ve birkaç evre aynı hastada aynı anda gözlenebilir. İlk dönem lezyonları hayatın ilk birkaç haftası içinde ortaya çıkar. Başlangıç lezyonları ekstremitelerde, gövdede ve skalp derisinde çizgisel yayılım gösteren eritemli veziküler ve büllöz lezyonlardır. Bu dönemin tanısal histolojik bulgusu diskerototik kerotositlerle birlikte eozinofilleri içeren spongiosustur. Bu lezyonlar yaşamın sonraki birkaç haftasında özellikle distal ekstremitelerde ortaya çıkan siğil benzeri verrüköz lezyonlar halini alır. Hastamızda da ilk aylarda bu tür lezyonların olduğu ancak araştırılmadığı öğrenildi. Daha sonraki dönemlerde deri bulguları hiperkerototik hiperpigmente lineer lezyonlar halini almaktadır. Son dönemde bu lezyonların yerini hipopigmente çizgi halinde lezyonlar ve kutanöz atrofi alır. Bl asc hko ç i zg i l erini izl ey en b u l i nee r hiperpigmentasyon yol gösterici bir bulgu olmasına karşın patognomik değildir. Hastamız epilepsi nedeniyle izlenmesine rağmen bu lineer hiperpigmentasyon şeklindeki lezyonları ancak 45 yaşlarında dikkat çekip İP sendromu olabileceği düşünülmüştür. Saç, tırnak ve diş-çene displazileri birçok hastada sıklıkla saptanır. Minić ve ark. yaptığı çalışmada 23 kız 2 erkek 25 IP hastası incelenmiş ve hastaların 14'ünde diş şekil anomalileri (koni-çivi benzeri diş), çok sayıda 'cariotic' diş, erken diş kayıpları, diş çıkmasında gecikme, parsiyel anodontia ve ilk kez bu çalışmada dokümante edilen 'gothic' damak saptanmıştır (9). Olgumuzun muayenesinde de diş şekil anomalileri, diş çıkmasında gecikme ve erken diş kayıpları saptandı. Bu yönüyle daha ileri tetkik ve tedavi amacıyla diş hekimliği tarafından değerlendirilmesi planlandı. IP'de saptanan retinal değişiklikler persistan fetal vaskulature (PFV), vazo-oklüzyon sonucu gelişen iskemi, vitreus hemorajisi ve retinal dekolmanla komplike olan neovasküler retinopatidir. Ayrıca mikroftalmi, lentiküler kanama, retrolental fibroplazi, katarakt ve optik atrofi görülebilir (10). Bu olguda ise göz bulguları saptanmamıştır. Tanıda deri biyopsisi ve genetik testler yardımcı olur. Olgumuzda her ne kadar genetik test yapılmamışsa da tipik klinik bulguları ve deri biyopsisi ile IP tanısı konuldu. Sonuç olarak epilepsi nedeniyle izlenen olgularda nörokutanöz hastalıkların ayırıcı tanısı açısından deri bulgularının incelenmesi ve önceden olan geçici deri lezyonlarının sorgulanmasının önemi bu olgu sunumuyla bir kez daha vurgulamak istenmiştir. Ayrıca sunulan bu olguda daha önce tanımlanmamış olan İP ile EEG'deki ESES tablosunun birlikteliği dikkat çekicidir. 167 Cenk Çelik ve ark. Resim 1: Dişlerdeki displastik değişiklikler Resim 2: Batın üst yan yüzünde hiperkeratotik hiperpigmente lineer lezyonlar 168 Incontinentia Pigmenti Ve Yavaş Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Birlikteliği: Vaka Takdimi Şekil 1: Non-REM uykuda amplitüdleri 150-200mV ulaşan yaygın keskin-dalga deşarjları tüm trasenin %80'inden fazlasında görüldü Şekil 2: Hasta uyandırıldığında yaygın keskin-dalga deşarjların belirgin şekilde kaybolduğu saptandı 169 Cenk Çelik ve ark. KAYNAKLAR 1. Türkmen M, Eliaçik E, Temoçin K, Savk E, Tosun A, Dikicioğlu E. A rare cause of neonatal seizure: incontinentia pigmenti. Turk J Pediatr 2007; 49:327-330. 2. Emre S, Fırat Y, Güngör S, Fırat AK, Karıncaoğlu Y. Incontinentia pigmenti: a case report and literature review. Turk J Pediatr 2009; 51: 190-194. 3. Galanopoulou AS, Bojko A, Lado F, Mosh SL. The spectrum of neuropsychiatric abnormalities associated with electrical status epilepticus in sleep. Brain Dev 2000;22:279–295. 4. Song M-J, et al. The Common NF-κB essential modulator (NEMO) gene rearrangement in Korean patients with incontinentia pigmenti. J Korean Med Sci 2010; 25: 1513-1517. 5. Cohen PR. Incontinentia pigmenti: clinicopathologic characteristics and differential diagnosis. Cutis 1994;54:161–166. 6. Yoshikawa H, Uehara Y, Abe T, Oda Y. Disappearance of a white matter lesion in incontinentia pigmenti. Pediatr Neurol 2000; 23: 364-367. 7. Loddenkemper T, Cosmo G, Kotagal P, et al. Epilepsy surgery in children with electrical status epilepticus in sleep. Neurosurgery 2009;64(2):328-337. 8. Guerrini R, Genton P, Bureau M, et al. Multilobar polymicrogyria, intractable drop attack seizures, and sleep-related electrical status epilepticus. Neurology 1998;51(2):504-512. 9. Minić S, Novotny G.E.K, Trpinac D, Obradović M. Clinical features of incontinentia pigmenti with emphasis on oral and dental abnormalities. Clin Oral Investig 2006;10(4):343-347. 10. Fard AK, Goldberg MF, 1998. Persistence of fetal vasculature in the eyes of patients with incontinentia pigment. Arch Ophthalmol 1998; 116: 682–684. Yazışma Adresi: Dr. Cenk Çelik Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Merkez, MANİSA E-posta : cnkclk@hotmail.com : polatmuzaffer@yahoo.com 170
© Copyright 2024 Paperzz