Multisistem Travmalı Hastaya Yaklaşım

Multisistem Travmalı
Hastaya Yaklaşım
Doç Dr. Onur POLAT
Acil Tıp Anabilim Dalı
Travma Hastasının İlk Değerlendirilmesi
Hedefler:
Hayati tehlikesi olan yaralanmaları ortaya koy
ve önceliklerine göre tedavi et,
Gereken resüsitatif girişimleri yap ve ikincil
bakıya geç,
Aynı anda birçok hasta var ise o zaman triyaj
kurallarını çalıştır.
Travma Hastasının Uygun Bakım Sırası
• İlk değerlendirme: Hızlı ilk bakı,
• Resüsitasyon yap,
• Ayrıntılı ikincil bakı,
• Tanı amaçlı yapılan girişimler,
• Hastayı belirli aralıklarla tekrar kontrol et,
• Hastanın kalıcı tedavi / taburculuğu hakkında
karar ver.
İlk Değerlendirmenin Temel İlkeleri
• Hayati
tehdit
edici
acillerin
tedavisi
(resüsitasyon) ilk bakı ile aynı anda
yapılmalıdır.
• Tedavi tanı konana kadar önceliklidir.
İlk Bakı
a- havayolu (+ servikal spinal kontrol)
b- solunum
c- dolaşım (kanama kontrolu)
d- mini nörolojik muayene
e- hastanın soyulması /çevre kontrolü
İlk Bakı
• Hastaya karşıdan bakın:
Soluk alıp veriyor mu,
Konuşuyor mu,
Cildinin rengi nasıl,
Kanaması var mı,
Uygun bir şekilde immobilize edilmiş mi?
• Ne olduğu hakkında kısa öykü alın:
Yaralanmanın mekanizması
Yaralanma zamanı
İlk Bakı
Havayolunu değerlendir:
 Yabancı cisim
 Eğer gerekiyorsa havayolunu açan manevraları
yap (servikal
spinal yaralanma
önlemlerini
devam ettirerek)
 Hasta bilinçsizse oral airway yerleştir
Uygunsuz
baş ve çene pozisyonu
ventilasyon zorluğunun
en sık nedeni !!!
İlk Bakı
Erken dönemden itibaren servikal spinal yaralanma
önlemlerini al
 Eğer hastada boyun yaralanması ihtimali varsa
boynu boyunluk ile immobilize et
 Baş
ve
boyunun
hiperekstansiyonu
hiperfleksiyonundan kaçın
 Sert boyunluk kullan
ve
İlk Bakı
Erken dönemden itibaren servikal spinal yaralanma
önlemlerini al:
 Mekanizma
 Düşme
 Araç kazaları
 Boyun veya kafa üzerine olan travmalar
 Bilinç düzeyinde azalma
İlk Bakı
Erken dönemden itibaren servikal spinal yaralanma
önlemlerini al
Boyun ağrısından şikayet etmesi
Krepitasyon, kontüzyon veya posterior boyun
deformasyonu
Klavikula üzerine künt travma
Hava Yolunun Açılması
Eğer hava yolu yeterli değilse
 Hava yolunu açıcı manevralar
 Eğer hasta bilinçsizse oral airway
 Bilinçli hastada nazofaringeal airway
İlk Bakı
• Solunumu değerlendir:
 Akciğer,göğüs duvarı ve diafragma
 İnspeksiyon ve palpasyon ile göğüs duvarı
deformitesi
 Akciğer oskültasyonu
 Yüksek akımlı oksijen verilmesi
Bak
Dinle
Hisset
10 Sn!!!!
İlk Bakı
• Dolaşımı değerlendir
Nabız
Cilt rengi
Bilinç düzeyi
Dış kanamanın kontrolü ve varsa direkt bası ile
durdurma
Hastayı monitörize edip kalp ritminin tespit
edilmesi
İlk Bakı
• Nörolojik Değerlendirme
Bilinç durumu
Pupil büyüklüğü ve ışık reaksiyonu
Fokal nörolojik bulgular
GKS (Glasgow Koma Skoru)
Ayırıcı tanı (hipoglisemi,hipoksi,alkol,narkotik
ilaçlar)
• Hastanın Soyulması (Hipotermi riski)
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan
Acil Resüstatif Girişimler
• Eğer hava yolu yeterli değilse
Hava yolunu açıcı manevralar
Eğer hasta bilinçsizse oral airway
Bilinçli hastada nazofaringeal airway
• Eğer solunum yetersiz ise
BVM maskeyle solutmaya çalış
Eğer BVM maske yeterli olmuyorsa endotrakeal
entübasyon
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan
Acil Resüstatif Girişimler
• Eğer major kan kaybı şüphesi varsa
Hastaya en azından bir adet (tercihen 14 veya
16 gauge, en az 18 gauge) ile damar yolu aç
-Kan grubu ve cross (en önemlisi)
-Hemogram, amilaz, glükoz, elektrolitler,
BUN, trombosit, PT, PTT, kreatinin,
CPK, ilaç seviyeleri, gebelik testi
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan
Acil Resüstatif Girişimler
• Eğer major kan kaybı şüphesi varsa
Hastaya en azından bir adet (tercihen 14 veya
16 gauge, en az 18 gauge) ile damar yolu aç
Tercihen ringer laktat veya % 0,9 serum fizyolojik
başla, tüm iv sıvıları ısıt
1-2 litre sıvıyı bolus olarak ver
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan
Acil Resüstatif Girişimler
• Eğer major kan kaybı şüphesi varsa
Eğer hasta çok hipotansif ve kan kaybı devam
ediyorsa hastaya hızlıca 2 veya daha fazla ünite
0 negatif kanı hızlı infüzyon yap
Hipovolemik şok;
Vazopressörler
Steroid
Bikarbonat ile tedavi edilmez…..
İlk Bakı İle Birlikte Yapılması Uygun Olan Acil
Resüstatif Girişimler
• Eğer major eksternal kanama varsa
 Gazlı bez ile direkt bası uygulanması
 Gerekirse görülebilen ve atan arterler nadiren
klemplenebilir (ancak klempleme bitişik sinirde
hasara neden olabilir)
 Açık kırıklar ve açık organ yaralanmaları steril
gazlarla kapatılır
İlk Bakı ve Resüsitasyona Ek İşlemler
Foley tüp
 İdrar çıkışı ile hastanın perfüzyonu takip edilir.
 Şüpheli anterior üretral yaralanma:
• meatusta kan olması,
• prostatın palpe edilememesi veya yukarı
yerleşimli olması,
• kelebek tarzı perineal hematom,
• pelvis kırığı,
• scrotumda kan olması
İlk Bakı ve Resüsitasyona Ek İşlemler
• Direkt Grafiler
PA Akciğer Grafisi
AP Pelvis Grafisi
Lateral Servikal Grafi
İkincil Bakı
• İlk bakı tamamlanmalı
• Gerekli canlandırma işlemleri yapılmalı
• Hastanın hemodinamisi stabilize edilmeli
İkincil Bakı
• Hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi
• Ayrıntılı öykünün alınması
• Özel radyolojik tetkikler
• Laboratuvar
İkincil Bakı
• Önce yaralanma tipi ve hikayenin alınması
• Bunun için basit bir mnemonik: AMPLE
 Allerjileri
 İlaçları
 Geçmiş dönem hastalıkları
 En son yediği yemek ve zamanı
 Yaralanmayı / kazayı başlatan durumlar
• Yaralanmanın tipinin ortaya konması
• Diğer durumlar için hastanın değerlendirilmesi
İkincil Bakı : Baş
• Hastanın mental durumunu değerlendir : GKS
• Eldiven kullanarak skalbi palpe et
 Laserasyon
 Fraktür
• Gözler
Penetran travma
Pupil ışık reaksiyonu
Ekstraoküler hareketler
Konjuktivada hemoraji
Görme keskinliği
İkincil Bakı : Servikal Vertebra Boyun
• Hastanın başını ve boynunu stabilize et.
• Kafa ve maksillofasiyel travması olan her hastada
servikal travma düşün
– Boyunluğu aç ve boynun önünü kontrol et trakea
pozisyonunu kontrol et
– Subkütan amfizem
– Karotis arter oskültasyonu
– Posterior boyunu palpe et (hassasiyet, ağrı)
– Boyunluğu tekrar tak.
İkincil Bakı : Göğüs
•
•
•
•
•
İnspeksiyonaçık pnömotoraks ve yelken göğüs
Göğüs duvarı, klavikula, kosta ve sternumu palpe et
Akciğerleri dinle
Kalbi dinle
Azalmış solunum sesi
Boyun ven distansiyonu  Tansiyon pnömotoraks
Şok
• Azalmış kalp sesi
Boyun ven distansiyonu  Kardiyak tamponad
Şok
İkincil Bakı : Göğüs
• Göğüs yaralanmalarının hızlı öldüren 6 tipi
– Hava yolu obstrüksiyonu
– Tansiyon pnömotoraks
– Açık pnömotoraks
– Massif hemotoraks
– Flail chest (yelken göğüs)
– Kardiyak tamponad
İkincil Bakı : Göğüs
• Tansiyon pnömotoraks klinik bir tanı!!!!
• Midklaviküler hat 2. interkostal aralıktan
iğne ile dekompresyon
• Açık pnömotoraksı kapalı pnömotoraks
haline getir
• Göğüs tüpü takılması
• Perikardiyosentez yapılması
• Göğüs-kalp damar cerrahisi konsültasyonu
İkincil Bakı : Karın
• Künt ve kesici travma işaretleri için
inspeksiyon
• Barsak seslerinin dinlenmesi
• Palpasyon ile hassasiyet,defans ve rebound
değerlendirilmesi
• USG veya DPL kararı
• Abdomen CT
• Genel cerrahi konsültasyonu
İkincil Bakı : Perine – Rektum – Vajina
• Perine muayenesi
Hematom
Laserasyon
Üretral kanama
• Vajinal muayene yap
Laserasyon
• Rektal muayene yap
Rektal kanama
Anal sfinkter tonusu
Prostat yerleşimi
İkincil Bakı : Kas – İskelet Sistemi
• Pelvis kırıkları  iliyak kanatlar,pubis,labia veya
scrotum üzerinde ekimoz varlığı
• Pelvisi palpe et ve sıkıştır
• Muayene sırasında pelvisin mobil olması pelvik
halka ayrılmasını düşündürür.
• Hastaya uygun şekilde kütük çevirme uygula
• Sırtını palpe et
kostovertebral açılar
spinoz prosesler
paraspinöz kaslar
İkincil Bakı : Kas – İskelet Sistemi
• Dört ekstremiteyi kontrol et.
• Hastaların aktif eklem hareket açıklığına bak.
• Nabız palpasyonu ve kapiller doluma bak.
• Tendon fonksiyonunu kontrol et.
• Kırık şüphesi olan kemiklerin direkt grafisini iste
İkincil Bakı : Nörolojik Muayene
• Hastanın Glasgow Koma Skorunu (GKS) ölç.
• Bilinç düzeyi
• Oryantasyonu (kişi,yer,zaman,durum)
• Yüz sinirlerine bak.
• Bilinç durumu değişikliği, fokal nörolojik bulgu
varlığında beyin cerrahisi konsültasyonu iste
İkincil Bakı : Nörolojik Muayene
• Dört ekstremitenin duyu,refleks,motor
fonksiyonlarını değerlerdir.
• His kaybı,güçsüzlük veya paraliziSpinal
kord hasarı
• Omurga cerrahisi konsültasyonu
İkincil Bakıyı Bitirdikten Sonra
• İkincil bakıyı bitirdikten sonra hastanın başka bir
bölüme yatırılıp yatırılmayacağına karar ver.
• Hasta yakınlarına hastanın yaralanması hakkında
bilgi ver
• Eğer hasta hala anstabil ise resüsitasyona gerek
duyuluyorsa hastanın yanından ayrılma
• Muayene bitince ağrı medikasyonunu düşün
• Hasta acil serviste kaldığı sürece değerlendirmeye
ve vitallerine tekrar tekrar bakmaya devam et.
• İdrar çıkışı ve diğer parametreleri (AKG,Oksijen
saturasyonu) kontrol et.
Konunun Özeti
• Önce ilk bakı/resüsitasyon
– ABCDE
• Sonra ikincil bakı
– Baştan ayağa muayene
– Grafiler
– Laboratuvar
• Sonra hastanın tekrar değerlendirilmesi ve
– Son tanısı
– Burada karar verilebilecek başlıklar
• Hastayı evine gönder, yatır, yoğun bakıma yatır,
ameliyathaneye gönder veya başka bir hastaneye
gönder.
Adli Tıp Açısından Düşünülmesi Gerekenler
Eğer adli bir olay olduğunu düşünüyorsak
 Hastane polisine haber ver
 Hastanın adli raporunu yaz
• Hikayede verilen yaralanmanın tarihi, saati ve
ayrıca muayene tarihi ve saati not edilmelidir.
Hatta kısa bir anamnez rapora aktarılmalıdır.
• Genel fizik muayene bulguları ana hatları ile
belirtilmelidir.
Adli Tıp Açısından Düşünülmesi Gerekenler
• Saptanan travmatik lezyonların her birinin
lokalizasyonları,boyutları
tanımlanmalı,
yarada
ve
saptanan
özellikleri
yabancı
cisimler mutlaka belirtilmelidir.
 Hastanın üzerindeki eşya ve giysilerin saklanması
İlginize Teşekkür Ederim

Download Report