ANALİZ/TEST BAŞVURU FORMU SON.indd

ANALİZ/TEST BAŞVURU FORMU
Analiz ve Teknoloji Laboratuvarları
Numune Kabul Birimi
Üniversiteler Mahallesi Dumlupınar Bulvarı No : 139
K-L Blok 06800 Çankaya/ANKARA
MADEN TETKİK VE ARAMA GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
Maden Analizleri ve Teknolojisi Dairesi Başkanlığı
Web(SRVWD
.
mta.gov.trQumune@mta.gov.tr
Tel
: +90 312 201 10 00 pbx
Faks
: +90 312 287 54 09
Başvuru No:
MÜŞTERİ BİLGİLERİ
İLK MÜŞTERİ BİLGİLERİ
FATURA BİLGİLERİ
(adına rapor düzenlenecek)
İlk müşteri bilgileriyle aynı ise işaretleyin.
■
Adına Fatura Düzenlenecek
Şahıs, Firma, Kurum :____________________________________________________________
Şahıs, Firma, Kurum:_____________________________________________________________
Adres
Adres
:____________________________________________________________
:_____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Telefon
:______________________________ Faks : ________________________
Vergi Dairesi
:_____________________________________________________________
E-posta
:____________________________________________________________
Vergi/TC Kimlik No :_____________________________________________________________
Proje
:____________________________________________________________ Fatura Teslimatı
Rapor Teslimat Bilgileri
Rapor Teslimatı
:
Elden
Posta
Evet
:
Elden Posta
Açıklamalar :
E-Posta
İngilizce Rapor Talebi:
Rapor Ek Kopya Talebi (PDF dosya olarak iletilecektir)
Adı, Soyadı
:______________________________________________________
Firma, Kurum
:______________________________________________________
E-posta
:______________________________________________________
■
Hayır
NUMUNE BİLGİLERİ
Numune Tanımı :
■
Toprak
Kayaç
Doğaltaş
Kömür
Su
Böbrek Taşı
Diğer : ____________
Su Numuneleri için : Numune Alma Tarihi : _______________
■ Korumalı (Asitli)
Korunma (Asit) Durumu
:
Korumasız (Asitsiz)
Numune Teslim Şekli :
Mühür Durumu
Numune Sayısı
:
:
■
Elden
Mühürlü
Kargo
■
Posta
Mühürsüz
İSTENİLEN ANALİZ/TESTLER
NUMUNE KAYIT NO
(MTA tarafından doldurulacaktır).
NUMUNE İŞARETİ
(Müşteri tarafından doldurulacaktır).
Başvuru
Kurumunuza teslim edilen numune(ler) istenilen analiz/testlerin yapılmasını talep ederim.
Analiz/Test Hizmet kataloğu ve Analiz Test Hizmet İşleyiş Prosedüründe yer alan
(www.mta.gov.tr) maddeleri kabul ettiğimi taahhüt ederim.
İSTENEN ANALİZ/TEST KODLARI
(Müşteri tarafından doldurulacaktır).
Numune Kabul Yetkilisi (Adı Soyadı) :
Kabul Durumu :
Kabul
Ücret :
Adı Soyadı:
İmza
:
Tarih :
Şartlı Kabul
Tarih/İmza :
Numunenin Gönderileceği Laboratuvar :
MTA GENEL MÜDÜRLÜĞÜ HESAP NUMARALARI : T.C. ZİRAAT BANKASI TR55 0001 0017 4537 7119 5750 01 ; T.C. HALK BANKASI TR25 0001 2009 2100 0005 0006 06
NOT : Kargo veya posta ile numune gönderilirken, işlemlerde sıkıntı yaşanmaması için numune, dekont ve başvuru formunun beraber gönderilmesi gerekmektedir.
NK.FR.4.4/H Rev.No/Tarih:06/14.02.2014

Download Report