Deep venous thrombosis during pregnancy

Journal-Cardiovascular Surgery 2013:1(4);80-84
doi; 10.5455/jcvs.2013141
Review Article
80
Deep venous thrombosis during pregnancy :
Diagnosis and treatment
Aslıhan Kucuker*1, Esengul Turkyilmaz2, Ozgur Ersoy3, Erol Sener1
Department of Cardiovascular Surgery, Atatürk Training & Research Hospital
Department of Obstetrics & Gynecology, Atatürk Training & Research Hospital
3
Department of Cardiovascular Surgery, Adana Training & Research Hospital
*
Corresponding Author: Camlik Sitesi E-3 Blok, No:27
Bilkent, Ankara/Turkey
Tel: +905052433682
e-mail: asliastan@yahoo.com
Key words: venous thrombosis; venous thromboembolism; pregnancy
Received: 28.10.2013 Accepted: 04.01.2014 e-published: 27.03.2014
1
2
Abstract
Deep venous thrombosis is a common disease among population. It is a disturbing disease for the patient
due to resulting symptoms, the long duration and close follow-up of the treatment. Besides, the diagnosis and
treatment of this clinical picture is very important due to the potential complications affecting the life quality
like post-thrombotic syndrome or fatal complications like pulmonary embolism. Among the life threatening
cardiovascular diseases, pulmonary emboli is the third most common pathology seen after myocardial infarction and stroke. Deep venous thrombosis and pulmonary embolus are together named as venous thromboembolism. Since pregnancy is a physiological period with increased tendency to thromboembolic events, risk is
higher for pregnant more than non-pregnant women. The tendency for thromboembolism varies, with hypercoagulability being the basic cause. In the routine clinical practice, we may frequently face pregnant patients
with deep venous thrombosis or patients with increased risk for venous thromboembolism. This review aims
to update the management of these patients.
Giriş
A. Gebelikte DVT Patofizyolojisi
olarak staz, vasküler travma ve hiperkoagülasyonu içeren Virchow triadı ile tanımlanmıştır. Bu faktörlerin üçü de gebelik
ve postpartum dönemde mevcuttur, ancak gebelikte tromboemboliye olan bu eğilimin temel sebebi hiperkoagülasyondur
Gebelik döneminde alt ekstremitede venöz akım hızı düşer,
venöz damar çapı artar ve venöz staz olur. Pelvik venlerin mekanik obstrüksiyonu ve hormonal değişimler sebebiyle (östrojenin artmış seviyeleri, prostasiklin ve nitrik oksitin lokal üretimi) derin venöz kapasite artar. Artmış venöz distansiyona
bağlı olarak endotelyal hasar ve vasküler travma oluşabilir (2).
Normal doğum sürecinin kendisi vasküler hasarı arttırırken,
forseps ya da vakum ekstraksiyonu veya cerrahi doğum, bu
hasarı daha da arttırarak postpartum DVT riskinin artmasına
neden olur (3). Bütün bu faktörler tromboz gelişiminde rol
oynamaktadır ancak venöz tromboz riskinin ilk trimesterden
itibaren, yani gebelikte oluşan anatomik değişiklikler henüz
görülmeden önce de yüksek olması, gebelikte artmış venöz
tromboz riskinin en önemli sebebinin hiperkoagülabilite olduğunu düşündürmektedir (4).
A1. Venöz Staz
A2. Hiperkoagülabilite
Derin ven trombozu (DVT); önlenebilen, tanı konulunca
hemen tedavi edilmesi gereken, bazen de pulmoner embolinin eşlik etmesiyle ölümcül olabilen sık görülen vasküler bir
hastalıktır. Derin ven trombozu ve pulmoner emboli birlikte,
venöz tromboemboli (VTE) olarak adlandırılır. Gebelik, tromboembolik olaylara eğilim yaratan fizyolojik bir süreç olduğu
için, derin ven trombozu oluşma riski gebe olmayan kadınlara
göre daha fazladır. Gebelikle ilişkili venöz tromboemboli insidansı yıllık 100.000 kadında 200 olup, doğurganlık yaşındaki gebe olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında, rölatif risk
4 kat artmıştır(1). İlginç olarak postpartum dönemdeki riskin
de, gebelik dönemindekine göre 5 kat fazla olduğu bildirilmiştir (1). Bu özel hasta grubunda görülen derin ven trombozuyla ilgili bilgiler, alt başlıklar halinde incelenerek verilmiştir:
Venöz tromboz gelişiminde rol oynayan faktörler klasik
Deep venous thrombosis during pregnancy :
Diagnosis and treatment
Gebelikte, düşük veya doğum eylemi sırasında olabilecek
Kucuker et al.
Journal-Cardiovascular Surgery 2013:1(4) 80-84
doi; 10.5455/jcvs.2013141
Review Article
kanama problemlerini azaltmaya yönelik doğal bir hiperkoagulasyon durumu mevcuttur ve ilerleyen gebelik aylarıyla birlikte, bu durum artar. Normal gebelikte, doğum sırasında olabilecek kanamayı önlemek için hemostaz sisteminde oluşan
bazı değişiklikler hiperkoagülasyon oluşumunda rol oynar:
Çoğu pıhtılaşma faktörü artar, bazı antikoagülanlar azalır ve
fibrinolitik aktivite azalır. Faktör II, VII, VIII, IX, XII, von
Willebrand faktör ve plasminojen aktivatör inhibitörü (t-PAI)
gebelik boyunca artar, serbest protein S seviyesi ve aktivasyonu azalır (1,3). Fibrinojen seviyeleri, gebe olmayanlara
göre yaklaşık iki kat artar. Protein C seviyesi normal olmasına rağmen, protein C rezistansı görülür. Doku plasminojen
aktivatör (tissue plasminojen activator,t-PA) aktivitesindeki
sınırlanmaya bağlı olarak fibrinoliz azalır. Trombin ve fibrin
oluşumu artar. Hiperkoagülasyonun diğer göstergeleri artmış
trombin-antitrombin kompleksleri, pik trombin oluşumu ve
artmış D-Dimer seviyeleridir (2,5,6). Eritrositler ve aktive
plateletler arasındaki etkileşimin gebelik boyunca artması
gestasyonel hiperkoagülabiliteye katkıda bulunabilir (7).
Gebelikte venöz tromboemboli için tanımlanmış temel risk
faktörleri tablo 1 de belirtilmiştir.
intravenöz ilaç alışkanlığı ve nefrotik sendrom, diabet, kalp
hastalığı gibi ek hastalık varlığını içerir. Uzun yol seyahatleri de önemli bir risk faktörü olabilir (6,13-15). Gebelik öncesinde genetik veya edinsel trombofilisi ve VTE öyküsü olan
kadınlar özellikle yüksek risk altında olup bu olgular primer profilaksi için değerlendirilmelidir (16). Faktör V Leiden
heterozigot mutasyonu taşıyan hastaların 8-44 kat fazla VTE
riski taşıdıkları bildirilmiştir (5). Profilaksi ise farmakolojik
(antikoagülan tedavi) veya mekanik yolla (kompresyon çorapları) olabilir.
81
Venöz tromboemboli oranının gebelik ilerledikçe arttığı
ve üçüncü trimesterde ve postpartum dönemde riskin en fazla olduğu düşünülmekteydi, ancak yakın tarihli çalışmalar
VTE’nin gestasyonun her döneminde eşit sıklıkta oluştuğunu
göstermiştir (2,17,18). Antepartum dönemle kıyaslandığında
postpartum dönemde VTE’nin 2-5 kat daha sık olduğunu bildiren çalışmalar da vardır (19). Risk en fazla postpartum ilk
6 haftada olup, venöz tromboembolizm riski doğumdan 6-8
hafta sonrasına kadar devam etmektedir (4,5).
Gebelik ve postpartum dönemdeki venöz tromboembolik
olayların yaklaşık % 80’i derin venöz tromboz iken, % 20’si
de pulmoner emboli olarak görülmektedir(4). Gebelikte derin
venöz tromboz (DVT) görüldüğü zaman çoğunlukla masif,
proksimal ve sol alt ekstremite yerleşimli olmaya eğilimlidir.
Gebelikle ilişkili alt ekstremite DVT’lerinin %80’inin sol bacakta görüldüğü bildirilmiştir (20). Bunun sebebi büyüyen
uterusun sol common iliak vene basısı olabilir. Pelvik ven
trombozu normal populasyonda nadir (tüm DVT’lerin %1’inden daha azı) olmasına karşın, gebelerde görülen venöz trombozların yaklaşık %10’unu oluşturur (2,4).
B.Bulgular ve Tanı Yöntemleri
A3. Diğer Nedenler
Trombofilisi olan hastalarda artmış VTE riski mevcuttur (8,9). Trombofililer kalıtsal (antitrombin, protein C-S
eksikliği, faktör V Leiden ve protrombin gen varyantı) veya
edinsel (antifosfolipid sendromu, lupus antikoagülanı veya
antikardiyolipin antikorları) olabilir, tromboz olan hastaların
%20-50 sinde trombofili mevcuttur (10,11). Gebelikte DVT
gelişen hastalarda kalıtsal trombofililerin saptanması için
trombofili testlerinin yapılması faydalı olabilmekle beraber,
gerekli değildir. Klinik uygulamada VTE öyküsü olan hemen
herkese gebelik ve postpartum dönemde düşük doz proflaksi
önerildiği bildirilmiştir (12).
Tablo 1’de belirtilen risk faktörlerine ek diğer risk faktörleri;
sigara ,büyük variköz venlerin olması, multipl gestasyon, immobilite, parapleji, dehidratasyon, hiperemezis gravidarum,
inflamatuvar barsak hastalığı veya üriner sistem enfeksiyonu gibi infektif veya inflamatuvar durumlar, preeklampsi,
Deep venous thrombosis during pregnancy :
Diagnosis and treatment
Gebelikteki venöz tromboz semptomları oklüzyonun derecesi ve inflamatuar yanıtın şiddetine bağlı olarak hastadan
hastaya değişkenlik gösterebilir. Klasik olarak alt ekstremite
trombozu ani başlar ve tromboz olan bölgede ağrı ve ödem
olur. Bazen refleks arteryel spazma bağlı soğuk, soluk, azalmış
damar pulsasyonları alınabilir. Bu duruma phlegmasia alba
dolens veya “milk leg” adı verilir. Bazen de ağrı, ısı artışı,
şişlik olabilir. Baldır bölgesinde spontan veya Aşil tendonunu
sıkmaya bağlı ağrı (Homans işareti) olabilir (21).
Gebede ve puerperiumda DVT şüphesinde tanıyı başarılı
şekilde koyma klinisyenin yüksek klinik şüphesine ve uygun
doğrulayıcı testlerin uygulanmasına bağlıdır. Tanıda Doppler
ultrasonografi ile desteklenmiş kompresyon ultrasonografi
(CUS) ilk tercih olarak kullanılmaktadır. Klinik şüphesi yüksek ancak CUS negatif olan tüm gebeler için 3-7 gün aralarla yapılan kompresyon ultrasonografisi ve gebelik süresince
hastanın klinik takibi önerilir. Venografi önemli komplikasyonlara neden olabilir, kendisi trombozu indükleyebilir
ve fetal radyasyon maruziyetine neden olabilir. Bu nedenlerle
gebe olmayan hastalarda da pek tercih edilmediği gibi, gebede
Kucuker et al.
Journal-Cardiovascular Surgery 2013:1(4) 80-84
doi; 10.5455/jcvs.2013141
Review Article
de kullanılmamaktadır, nonivaziv teknikler tercih edilmektedir (22).
rin yerine DMAH önerilmektedir (Grade IB öneri) (36).
D-dimer, gebelerde çoğunlukla pozitif olduğu için ve negatif
bir sonuç da tanıyı ekarte edemeyeceği için, gebelikte venöz
tromboemboli tanısında kullanılması önerilmemektedir (23).
Gebelikte D-dimer’in doğal seyrini çalışan yeterli çalışma yoktur; antepartum ve postpartum dönemlerdeki normal
aralıkları belirlenmemiştir. Bu nedenle D-dimer’ in gebelik
süresince değişken düzeyleri yanlış yorumlanmaya açıktır.
Bazı çalışmalar da D-dimer’in gebelikte sınırlı öneminin olduğunu doğrulamaktadır (24-27).
C.Tedavi
Gebelikte DVT tedavisinde antikoagülan tedavi ve erken
dönemde bacak elevasyonu uygulanır. Tercih edilen antikoagülan ajanlar heparin bileşenleridir. Hem anfraksiyone
heparin hem de düşük molekül ağırlıklı heparinler gebelikte
daha kısa yarı ömür ve düşük pik plasma konsantrasyonlarına
sahiptir çünkü gebelikte plazma hacmi %35-45 artar, ilacın
dağılım hacmi artar. Glomerüler filtrasyon hızındaki artış,
heparin bileşenlerinin artmış renal atılımı ile sonuçlanır. Ek
olarak plasental heparinaz oluşumunun etkisiyle ilaç yıkımı
da artar. Tüm bu sebeplerle daha yüksek ilaç dozlarına ve
daha sık uygulamaya gereksinim vardır (4, 28). Obez gebe
hastalarda tromboproflaksi gereksinimi ve dozlamasına, özellikle ek risk faktörleri de varsa, çok dikkat edilmelidir (29).
Gebe olmayan hastalarda akut derin ven trombozu tedavi ve
proflaksisinde düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (DMAH)
en az unfraksiyone heparin kadar efektif ve güvenli olduğu
gösterilmiştir. DMAH, FDA tarafından gebelik kategorisi B
grubuna dahil edilmiştir. Plasentayı geçmedikleri için fetüs
için güvenlidir. Anne sütüne geçmezler ve emziren annelerde
güvenle kullanılabilirler (30). Anfraksiyone heparinle ilişkili
“heparin induced trombositopeni” ve kanama komplikasyonları DMAH’da daha az olduğu için, gebelikte tromboproflaksi
amacıyla DMAH çoğunlukla tercih edilen ajan olmaktadır.
DMAH in invivo antitrombotik etkisi invitro da devam ederken pıhtı inhibisyonu etkisi invitro ortamda daha azdır. Bu da
UFH’e göre kanama yapıcı etkisinin daha az olmasını açıklar.
Ayrıca heparine bağlı trombositopeniyi daha az tetikliyor
görünmektedir (31). DMAH’in anfraksiyone heparine göre
kemik kaybını anlamlı derecede azalttığı yada önlediği ile
ilgili yeterli veri yoktur. Bu konu ile ilgili çalışmalar kesin
bir sonuca varmak için yetersizdir (32,33). Gebe olmayan
hastalarda DMAH kullanırken monitorizasyon gerekmemesine rağmen, gebelerde terapötik amaçlı DMAH kullanımında anti-Xa takibi ile monitorizasyon önerilmektedir (34).
Tedavi konusunda önerilen güncel yaklaşımlar, en
yeni önerileri içeren American College of Chest Physicians (ACCP) tarafından belirlenen 2008 ve 2012 kılavuzlarına göre özetlenecektir (35,36). Temel olarak, gebelerde DVT önlenmesi ve tedavisinde anfraksiyone hepaDeep venous thrombosis during pregnancy :
Diagnosis and treatment
82
Gebelikte akut DVT tedavisinde çoğunlukla DMAH, daha
iyi biyoyararlanımı olması, uzun plazma yarı ömrü, daha ön
görülebilen doz cevabı ve anne için osteoporoz ve trombositopeni gibi yan etkiler açısından daha güvenilir olmasına ek
olarak; günde tek doz verilebilmesi ve aPTT takibi gerektirmemesi gibi nedenlerle de tercih edilen antikoagülasyon şeklidir
(36). Akut DVT si olan gebe hastaların tedavisinde, başlangıç
olarak, en az 5 gün, ayarlanmış doz subkutan DMAH veya
ayarlanmış doz anfraksiyone heparin tedavisi (iv bolus, sonrasında infüzyon veya subkutan heparin, enjeksiyondan 6 saat
sonraki aPTT değeri terapötik sınırlarda olacak şekilde) Grade
1A öneri olarak verilmiştir (35). Başlangıç tedavisinden sonra
subkutan DMAH veya anfraksiyone heparin tedavisinin gebelik boyunca verilmesi Grade 1B öneri olarak verilmiştir (35).
Kiloya göre doz rejimi kullanılması önerilmektedir. Bazı
klinisyenler, DMAH enjeksiyonundan 4-6 saat sonra ölçülen
anti-Xa seviyesi 0.6-1.0 unite/mL (günde tek doz rejimi kullanılıyorsa daha yüksek) olacak şekilde doz ayarlaması önermektedir, ancak çok az hasta ayarlama gerektirdiği için bu
tartışmalıdır (36). Yine 2008 ACCP parenteral antikoagülan
kullanım kılavuzunda, DMAH tedavisi alan hastalarda rutin
antikoagülasyon monitorizasyonu önerilmemesine rağmen,
tedavi dozunda DMAH alan hastalarda anti-Xa seviyelerinin monitorizasyonu Grade IC öneri olarak verildiğinden de
bahsedilmelidir(37). Intravenöz heparin tedavisinde 80 ünite/
kg bolus IV anfraksiyone takiben 18 ünite/kg/st infüzyon dozu
önerilmiştir. Subkutan heparin tedavisi verilecekse, 5000
ünite intravenöz bolusu takiben günde iki kere 250 U/kg veya
333U/kg lık başlangıç subkutan dozu takiben yine günde iki
kere 250 U/kg önerilmektedir (37). Tedaviye gebelik boyunca
ve postpartum 6 hafta boyunca, minimum süresi 3 ay olacak
şekilde devam edilmesi, Grade 2C olarak önerilmektedir (35).
Çoğu klinisyen hızlı terapötik etki elde etmek için intravenöz
anfraksiyone heparin ile başlayıp subkutan anfraksiyone heparin veya DMAH’a geçmeyi tercih eder. Subkutan heparin tedavisinde, ilk aPTT, subkutan heparin dozundan 6 saat sonra
bakılmalıdır ve bu mid-interval aPTT değeri terapötik seviyeye ulaşacak şekilde doz ayarlaması yapılmalıdır. Akut DVT
yaklaşımında, heparin induced trombositopeni (HIT) saptanması için trombosit sayımı monitorizasyonu ve kompresyon
çoraplarının giyilmesinin önemi de vurgulanmıştır (36,38).
Faktör V Leiden için homozigot olan veya protrombin
20210A mutasyonu olan ve aile öyküsü pozitif olan hastalarda DMAH ile antepartum proflaksi ve DMAH veya INR
2.0-3.0 olacak şekilde vitamin K antagonistleri ile postpartum proflaksi doğum sonrası ilk 6 haftada , Grade 2B
olarak önerilmektedir (36). Warfarin süte önemli derecede
geçmediği için laktasyon açısından da güvenilir kabul edilir (36,39). Gebelikte derin ven trombozu profilaksi ve tedavisinde, eksternal kompresyon amacıyla kullanılan basınçlı
kompresyon çorapları tedaviye mutlaka eklenmelidir. Herhangi bir risk faktörü olmayan gebelerde de, mevcut hiper-
Kucuker et al.
Journal-Cardiovascular Surgery 2013:1(4) 80-84
doi; 10.5455/jcvs.2013141
Review Article
koagülasyon ve tromboemboli eğilimi nedeniyle koruyucu
olarak kompresyon çorapları mutlaka önerilmelidir.
mezse fatal seyredebilen ciddi bir patolojidir. Öncelikli
olarak, DVT gelişiminin önlenmesi hedef alınmalıdır. Kişiye
yönelik risk faktörleri iyi belirlenmeli ve risk taşıyan gebelere
tromboprofilaksi düşünülmeli , yakın takip edilmelidir. DVT
gelişen gebelerde de, tedavi şekli hastaya göre seçilmekle beraber, mutlaka antikoagülan tedavi verilmelidir.
Gelişen teknoloji, derin ven trombozu tedavisine de yeni
yaklaşımlar getirmiştir. Son yıllarda iliofemoral seviyedeki derin ven trombozlarının, popliteal venden girilerek yerleştirilen uzun perfüzyon katateri aracılığıyla trombolitik
ajan verilmesine dayanan katater bazlı trombolizis ile tedavisi mümkün olmaktadır. Bu tedavinin bir modifikasyonu
olan, ultrasonografik dalga salınımı gibi ek fonksiyonlara
sahip mekanik cihazların da kullanımını içeren farmakomekanik trombolizis de, derin ven trombozu yaklaşımında son
yıllarda adını daha sık duyduğumuz tedavi yöntemleri arasına girmiştir. Literatürde bu tedavi yöntemlerinin gebelik ve
postpartum dönemde kullanıldığı yayınlar mevcuttur (40-43).
Ayrıca, katater bazlı trombolizis tedavisi uygulanan hastaların
işlemden sonraki takip dönemlerinde geçirdikleri gebelikleri
inceleyen bir çalışmada, yüksek tromboemboli riski altında
olan bu hastaların gebeliklerinin neredeyse olaysız geçtiği
bildirilmiş ve gebelik süresince düşük molekül ağırlıklı heparinler ile tromboproflaksi yapılması önerilmiştir (44).
Sonuç
83
Acknowledgements
None
Conflicts of Interest
The authors declared no conflicts of interest with respect to
the authorship and/or publication of this article.
Associate Editor’s Note on Paper
The official language of Journal-CVS is English. However, due to writers’ request and because of the scientific importance of the review article and huge experience of the writers, the paper was published in Turkish.
Gebelikte derin ven trombozu, önlenebilen ve tedavi edil-
References
1) Heit J, Kobbervig C, James A et al. Trends in the incidence
of deep vein thrombosis and pulmonary embolism during
pregnancy or the puerperium: A 30-year population-based
study. Ann Intern Med 2005;143:697-706.
2) Davis SM,Branch DW.Thromboprophylaxis in pregnancy:Who and how? Obstet Gynecol Clin N Am 2010;37:333343.
3) Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and
pregnancy. N Eng J Med 2008;359:2025.
4) James AH. Pregnancy and thrombotic risk. Crit Care Med
2010;38(Suppl 2):S57-S63.
5) Libby E. Pregnancy and thromboembolic disease. Thrombosis Research 2008;123:S55-S57.
6) Clark P.Maternal venous thrombosis. Europ Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2008;139:310.
7) Swanepoel AC, Preterius E. Red blood cell and platelet interactions in healthy females during early and late pregnancy,
as well as postpartum. Blood 2013;121:3788.
8) Friederich PW, Sanson BJ, Simioni P, et al. Frequency of
pregnancy-related venous thromboembolism in anticoagulant
factor-deficient women: implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996;125:955.
9) Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW et al. Prothrombin
and factor V mutations in women with a history of throm-
Deep venous thrombosis during pregnancy :
Diagnosis and treatment
bosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med
2000;342:374.
10) Gray G.Thromboembolic disorders in obtetrics. Best Pract
Researc Clin Obstet Gynecol 2012;26:53-64.
11) Nelson SM,Greer IA.Thrombophilia and the risk for venous thromboembolism during pregnancy,delivery,and puerperium.Obstet Gynecol Clin North Am 2006;33:413-427.
12) Scifres CM,Macones GA. The utility of thrombophilia
testing in pregnant women with thrombosis:fact or fiction?
Am J Obstet Gynecol 2008;199:344.e1-344.e7.
13) Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant theraphy in pregnancy. Gender Medicine 2005;2(Suppl
A);S10-S17.
14) Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH et al. Antithrombotic theraphy and pregnancy:consensus report and recommendations
for prevention and treatment of venous thromboembolism and
adverse pregnancy outcomes. Am Jour Obstet and Gynecol
2007;197:457.e1-457.e21.
15) Anderson FA,Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I-9-I-16.
16) Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committe for Standards in Haematology. Investigation and
management of heritable thrombophilia. Br J Haematol
2001;114:512-28.
17) Ginsberg JS,Brill-Edwards P,Burrows RF et al.Venous
thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation.Thromb Haemost 1992;67:519-520.
Kucuker et al.
Journal-Cardiovascular Surgery 2013:1(4);80-84
doi; 10.5455/jcvs.2013141
Review Article
18) James AJ,Tapson VF,Goldhaber SZ. Thrombosis during
pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol
2005;193:216-219.
19) Sultan AA, West J, Tata LJ et al. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. Br J Haematol 2012;156:366.
20) Ray JG,Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: A meta-anlysis of the period of risk
and the leg of presentation. Obstet Gynecol Surv 1999;54:265271.
21) Williams obstetrics, F. Gary Cunningham, MD, Kenneth
J. ,Leveno , MD;Steven L. Bloom, MD; John C. Hauth,MD;
Larry Gilstrap III , MD;Katharine dr Wenstrom, MD; Mc
GRAW-HILL, 2005, Tromboembolic Disorders ;1079.
22) Chunilal SD, Ginsberg JS. Advances in the diagnosis of
venous thromboembolism- a multimodal approach. J Thromb
Thrombolysis 2001;12:53.
23) McColl M, Ramsay JE, Tait RC et al. Risk factors for
pregnancy associated venous thromboembolism. Thrombosis
& Haemostasis 1997;78:1183-1188.
24) Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds
are needed. Clin Chem 2005;51:825.
25) Chan WS, Chunilal S, Lee A et al. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in
pregnancy. Ann Intern Med 2007;147:165.
26) Chan WS, Lee A, Spencer FA et al. D-dimer testing in
pregnant patients: towards determining the next ‘level’ in
the diagnosis of deep vein thrombosis. J Thromb Haemost
2010;8:1004.
27) Kovac M, Mikovic Z, Rakicevic L et al. The use of D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosis of venous
thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;148:27.
28) Barbour LA,Oja J,Schultz LK. A prospective trial that
demonstrates that dalteparin requirements increase in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation. Am J
Obst Gynecol 2004;191:1024-1029.
29) Liston F,Davies GAL. Thromboembolism in the obese
pregnant woman. Semin Perinatol 2011;35:330-334.
30) Brown HL, Hiett A. Deep vein thrombosis and pulmonary
embolism in pregnancy:Diagnosis,complications,and management.Clinical obstetrics and gynecology 2010;53:345359.
31) Weitz Jl. Low molecular-weight heparins. N Engl J Med
1997;337:688.
32) Backos M, Rai R, Thomas E et al. Bone density changes
in pregnant women treated with heparin: a prospective, longi
tudinal study. Hum Reprod 1999;14:2876.
33) Carlin AJ, Farquharson RG, Quenby SM, et al. Prospective observational study of bone mineral density during pregnancy: low molecular wieght heparin versus control. Hum
Reprod 2004;19:1211.
34) Casele HL. The use of unfractionated heparin and low
molecular weight heparins in pregnancy. Clinical Obstetrics
and Gynecology. 2006;49:895-905.
35) Bates SM, Greer IA, Pabinger I et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and
pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition). Chest
2008;133:844S-886S.
36) Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American
College of Chest physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012;141:e691S-e736S.
37) Hirsh J, Bauer KA, Donati MB et al. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008
;133:141S-159S.
38) Kearon C,Akl EA,Comerota AJ et al. Antithrombotic
theraphy for VTE disease:antithrombotic theraphy and prevention of thrombosis,9th ed:American College of Chest
Physicians evidence-based clinical practice guidelines.Chest
2012;141:e419S-e494S.
39) Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002;100:3470.
40) Herrera S, Comerota AJ, Thakur S et al. Managing iliofemoral deep venous thrombosis of pregnancy with a strategy of thrombus removal is safe and avoids post-thrombotic
morbidity. J Vasc Surg. 2014;59:456-464
41) Acharya G, Singh K, Hansen JB et al. Catheter-directed
thrombolysis fort he management of postpartum deep venous
thrombosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:155-158.
42) Dumantepe M, Arif TI, Ilhan Y et al. Endovascular teratment of postpartum deep venous thrombosis: report of three
cases. Vascular 2013, In pr.
43) Demirtürk OS, Oğuzkurt L, Coşkun I et al. Endovascular
treatment and the long-term results of postpartum deep vein
thrombosis in 18 patients. Diagn Interv Radiol 2012;18:587593.
44) Jørgensen M, Broholm R, Bækgaard N. Pregnancy after
catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep venous thrombosis. Phlebology 2013;28(Suppl1) :34-38.
Deep venous thrombosis during pregnancy :
Diagnosis and treatment
Kucuker et al.
84

Download Report