Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Sayı 3 ONKOECZA O Üç ayda bir, E-dergi formatında yayınlanır. Her hakkı saklıdır. Editörden Merhaba, Ecz. Metin Deniz Karakoç Denizli Devlet Hastanesi Merkezi Kemoterapi İlaç Hazırlama Ünitesi Bahar geldi, tabiatın yeniden doğuşunu izliyoruz. Artık zaman, aerodinamik olarak uçması mümkün görünmeyen balarısının, buna inat yükseldikçe yükseldiği zamanlar. Bizler de bir sonraki sayısı zor çıkar söylemlerine inat, daha da cesur, daha da dopdolu bir içerikle karşınızdayız. Bu sayımızı diğer sayılardan ayıran en önemli özellik, konuları ve konu başlıklarını seçerken, sorulması zor soruları sormamız. Yazıları okurken, sevinecek, üzülecek, kızacak, güleceksiniz. Aynen bir yemekten tad almak için beş duyunuzu da kullanmanız gerektiği gibi, bizler de yazıları kaleme alırken bütün edebi duygularınızı harekete geçirmeyi hedefledik. Şimdi arkanıza yaslanın, tad alın, zevk alın. Eleştirin, tartışın. Doğruyu bulabilmemizin en etkili yolu bu. Ahmet S. Boşnak ONKOECZA Siz Hangi Kliniğin Eczacısısınız? Klinik eczacılık, genel olarak eczacının tüm meslek bilgilerini özellikle hasta odaklı kullanması anlamına gelen bir bilim dalıdır. Klinik anlamda yoğun bir eğitim almış eczacının, hastanın ilaca ait tüm sorunlarını çözmek maksadı ile hasta, hemşire ve hekime sunduğu bir bilgi hizmetidir. İlk olarak 1960’lı yıllarda A.B.D.’de doğmuştur. Bu ülkede günümüzde klinik eczacı ünvanına sahip olabilmek için eczacılar lisans eğitimi ile birlikte ortalama 10 yıllık bir eğitim süreci geçirmektedirler. Bu eğitimin büyük bir bölümü de kliniklerde ciddi pratik çalışmalarla ve olgu incelemeleri ile geçmektedir. Fakülte sıralarında verilen teorik bilgilerin klinik uygulamada nasıl kullanılacağı, nelere dikkat edileceği nelerden kaçınılacağı öğrenciye yıllar boyunca teorik ve pratik olarak tekrar tekrar öğretilmektedir. İşte bunun sonucu olarak ta klinik eczacı ünvanına sahip eczacı, klinikte herhangi bir ilaçla ilgili olarak tüm muhataplarına ilacın kullanım şekli ve özellikleri, etkileşimler, yan etki yönetimi vs. konularında tam anlamı ile faydalı olmaktadır. Bilgi ve tecrübe birikimleri sayesinde gözlenen klinik fayda, klinik eczacıların bu ülke kliniklerinde giderek daha fazla söz sahibi olmasına ve itibar görmesine neden olmuştur. Peki ülkemizdeki durum nedir? Amerika ve Avrupa'da ki gelişmelerin ardından ülkemiz üniversitelerinde de doksanlı yıllarla beraber klinik eczacılık bilim dalları kurulmaya başlanmış; Bu bölümlerde açılan tezli ve tezsiz yüksek lisans programları ile bir çok eczacıya klinik eczacılık eğitimi verilmiştir. !1 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Buraya kadar herşey iyi güzel tamam ama lisans eğitiminde öğrencinin pratikte işine yarayacak bilgilerle mezun olamamaktan yakındığı, birçok öğretim görevlisinin öğrenciyi verimli, pratik bilgilerle donatacak bir eğitim sisteminin olmamasından muzdarip olduğu bir eczacılık eğitim sisteminde verilen tadımlık klinik eczacılık lisans veya yüksek lisans dersleri ne kadar faydalı olmaktadır? Fakülte sıralarında ‘klinik’ eczacılık yüksek lisansı yapan bir eczacının gidip hastanenin her kliniğinde ilaçla ilgili her konuda söz sahibi olması mümkün müdür? Sağlık Bakanlığı kadrolarına yalnızca bir defa 2007 yılında 7-8 kadar klinik eczacılık yüksek lisanslı meslektaşımız istihdam edilmiştir. Ancak eczacıların kliniklerde ne iş yapacağına, yetkilerinin ne olacağına dair bir yönetmelik olmadığı için Sağlık Bakanlığı hastanelerinde iyi niyetlerle başlanan bu proje maalesef ölü doğmuştur. Burada çuvaldızı birazda kendimize batırmamız gerekiyor aslında. Bu kadrolara atananlar kliniklere çıkıp ilaç etkileşimleri, doz ayarlama, yan etki yönetimi vs. konularında harikalar yaratmışlardır da yalnızca kendileriyle ilgili bir yönetmelikleri olmadığı için mi için mi bu proje başarısız olmuştur? Kliniklerde kendilerine hasta ve tedavi ile ilgili yapılan önerileri ‘Benim işime kimse karışamaz.’ mantığıyla peşinen reddeden oldukça kalabalık bir hekim muhalefeti de var iken, kliniğe çıkıp söz söylemeye kanunen yetkisi olmayan, yönetmelik düzenlemesiyle yetki verilse bile bilgi ve deneyim eksikliği nedeniyle Sayı 3 klinikte söyleyecek pek bir sözü olmayan bizim 'klinik' eczacılarımız mecburen hastane eczanesinin yolunu tutup, çoğumuzun yapmaktan şikayet ettiği klasik depo eczacılığı işleriyle uğraşmak zorunda kalacaktır. Üstelik klinikten eczaneye geri inen! her eczacı bir sonrakinin de kliniğe çıkmasını daha zor hale getirecektir. Son zamanlarda sıkça duyduğumuz ‘Klinik eczacı olmak için illa klinikte çalışmak gerekmez, değil hastane eczanesinde serbest eczanenizde dahi klinik eczacılık yapabilirsiniz. Klinik eczacılık hasta odaklı eczacılıktır. Bu nedenle hasta olan her yerde klinik eczacılık hizmeti de verilir.’ görüşünü doğru kabul edersek o halde eczacı ünvanı'nın başındaki ‘klinik’ kelimesine ne gerek vardır? İlaç gibi hasta odaklı eczacılıkta bizim mesleğimizin ta kendisidir. Bu işi yapmak zaten asli görevimizdir. O halde yapılan işi çok farklı bir şeymiş gibi lanse edip yapana klinik eczacı demenin ne anlamı vardır? İlaç gibi hasta odaklı eczacılıkta bizim mesleğimizin ta kendisidir. Bu işi yapmak zaten asli görevimizdir. ONKOECZA Mezun olduktan sonra örneğin Ortopedi, Dahiliye vs. alanında uzmanlaşabilmek için hekimler en az 4-5 yıl daha okumak ve klinikte bizzat bir uzman doktor ile beraber pratik yapmak mecburiyetindedirler. A.B.D.’deki klinik eczacılık yaklaşımı da buna benzerdir. Ülkemizde klinik eczacılık alanında master yaptıktan sonra klinik eczacı olduğu kabul edilen meslektaşlarımız için de aynı şey geçerli midir? Acaba bizim klinik eczacımız hangi kliniğin eczacısıdır? Yoksa biz klinikte hasta odaklı çalışacak normal bir eczacıya mı klinik eczacı demekteyiz. !2 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Klinik eczacımız tüm kliniklerde her konuda hekime danışmanlık yapıp hastaya yol gösterebilecek yetkinlikte midir? Dahili yoğun bakımdaki sepsisli bir hastaya, kaza geçirip kafa travması ve iç organ zedelenmesi ile cerrahi yoğun bakımda yatan bir gence, yanık servisindeki bir bebeğe, dahiliye de tansiyonu 25’e fırlamış, eşliğinde Tip I diyabet ve aritmisi olan bir hastaya, kardiyoloji servisinde yatan iki gün önce MI geçirmiş tiroid şikayeti de olan 70 yaşındaki yaşlıya, onkolojide verilen kemoterapiye alerji gelişmiş üstüne bir de elayak sendromu görülen bir hastaya, vs. gibi türlü çeşit komplike vakanın hepsinde birden bizim yüksek lisans yapmış ‘klinik eczacımız’ teorik ve klinik bilgisi ile doğru ve etkin tedavi yaklaşımları getirebilip hekim ve hemşirenin yükünü azaltıp hastaya faydalı olabilecek midir? Yoksa klinik eczacı sıfatı ile servislere çıkıp hasta tabelası kontrolü, ilaçların eczaneden istenip hemşireye iletilmesi işlerini yapıp, hastalara ise ‘Bunu aç karna al, şunu bol su ile iç’ demekten öteye klinik bilgisi yetmeyecek ise yapılan işe klinik eczacılık değil, kliniklerde eczacılık veya servis eczacılığı demek daha doğru olacaktır. Hekim başta olmak üzere ilgili tüm sağlık personeline ilaçlar hakkında danışmanlık yapıp bilgilendirerek azami mali ve tıbbi fayda için ilaç ve dozaj seçiminde klavuzluk yapmak zannedildiği kadar kolay bir hadise değildir. Ne günümüzde verilen lisans düzeyindeki eczacılık bilgisi ne de iki yıllık bir yüksek lisans buna kafi gelebilir. Yalnızca bir klinikte (Örn: Onkoloji) uzmanlaşabilmek için bile en az üç-dört yıl o bölümde deneyimli bir eğitmen gözetiminde pratik çalışmalar gereklidir. Derinlemesine bir farmakoloji bilgisi ve bunun yanında yoğun pratik uygulamalı klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Yurt dışındaki model örneklerde klinik eczacılığın hekimlikteki gibi dahiliye, kardiyoloji, onkoloji, yoğun bakım, enfeksiyon ONKOECZA Sayı 3 hastalıkları, pediatri gibi birçok yan dalının olduğu görülmektedir ki zaten doğru olan da budur. Bir kişinin bütün hastalıklar, tedaviler ve ilaçlar konusunda yetkin olma ihtimali yoktur. Ülkemizde pratikte klinik eczacılık hizmetlerinin şu an uygulanabildiği yerler yalnızca Onkoloji Eczacılığı ve Nutrisyon Destek Eczacılığı alanlarıdır. Kamu da ve özel hastanelerde meslekleri ile ilgili alanlarda lisanüstü eğitim görererek kendini onkolojik ilaç hazırlama veya nutrisyon destek danışmanlığı alanında geliştirmiş arkadaşlarımız bir yandan klasik eczacılık hizmetlerini yürütürken bir yandan da imkanlar ölçütünde bu hizmetleri vermeye çalışmaktadırlar. Bu arkadaşlarımızın hem sayısının artmasını hem de daha detaylı çalışma olanağına kavuşmalarını diliyoruz. Ortadaki tıbbi yarar bir yana adına ne dersek diyelim kliniklerde eczacıların aktif rol almaları son yıllarda artarak büyüyen eczacı istihdamı problemin çözümünde de anahtar görevi üstlenecektir. İşte bu sebeple ülkemizde klinik eczacılık veya hasta odaklı eczacılık denilen bu branşa sahip çıkmalı, sınırlarını iyi belirlemeli ve içini mümkün olduğunca iyi doldurarak kliniklere alanında donanımlı eczacıların çıkmasını sağlamalıyız. Ortaya insanlar için gözle görülür bir fayda koymadan, kendimizi dev aynasında görerek insanların klinik eczacının bilgisine danışıp saygı göstermesini beklemek hayalden başka bir şey değildir. Klinik eczacılık sağlıklı bir eğitim alt yapısı ile olgunlaşmadan kliniklerde rol alınmaya kalkışılmasının sonuçları hali hazırda serbest, hastane veya kurum eczacılığı yapmakta olanlar için yalnızca hayal kırıklığı olacaktır. Ancak iş bulma sıkıntısı iyice hissedilmeye başlanan mesleğimize ilerleyen yıllarda yeni adım atacak meslektaşlarımız için ise binilebilecek son dalın kesilmesi manasına gelecektir. Önümüzdeki sayıda buluşmak dileğiyle… !3 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Dünyadan İzlenimler Avrupa Onkoloji Eczacıları Derneği 2014 Delege Toplantısı Ecz. Eda Gedikoğlu Başkent Üniversitesi Adana Araştırma Uygulama Merkezi Avrupa Onkoloji Eczacılığı Derneği (ESOP) delege toplantısı her sene olduğu gibi bu sene de Hamburg/ Almanya’da yapıldı. Onkoloji Eczacıları Derneği (OED) Yönetim Kurulu Üyesi olarak bu seneki delege toplantısına ülkemizi temsilen katılma onuruna sahip oldum. Benim için aynı zamanda çok heyecan verici bir deneyimdi. Toplantılar, şehrin en soğuk kış günlerinin yaşandığı döneme denk gelmesi dışında çok olumlu ve faydalı geçti. Adana’dan Hamburg’a uçan birinin böyle düşünmesi de normal sanırım. ESOP, Avrupa ülkelerinin yanı sıra Asya ve Afrika kıtalarından da çeşitli ülkelerin katılımıyla zaman içinde genişlemiş ve 45 ülkenin üyeliğine ulaşmış bir dernek. Onkoloji Eczacılarından oluşan toplam 3150 üyesi var. ESOP, amacını onkoloji hastalarına en iyi ve uygun medikal tedavi imkânı sağlamak ve bu hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek olarak tanımlıyor. Bunu yaparken aynı zamanda en ekonomik şekilde hizmet verebilme hedefini göz önünde tutuyor. ESOP bireysel olarak üye kabul etmiyor, ülkeler ancak kendi dernekleri vasıtası ile üye olabiliyor. OED, ESOP’ un resmi üyesidir. OED, ESOP ile işbirliği içinde çalışıyor, misyon ve vizyon ortaklığı yapıyor. Bu seneki delege toplantısı 25 ülkenin katılımı ile gerçekleşti. Her ülke derneği ülkelerinin temsili için bir asil bir yedek ONKOECZA Sayı 3 delege seçiyor ve bu delegasyon uzun saatler süren toplantılarda ülke onkoloji eczacılarını temsil ediyor. ESOP bu yıl kongresini Haziran ayında Krakow/Polonya’da gerçekleştirecek. Bundan dolayı ağırlıklı olarak yapılacak olan kongrenin organizasyonu ve bilimsel programının detayları konuşuldu. Bilimsel içerikle ilgili yapılan bazı çalışmaların sunumu yapıldı. Örneğin ‘İlaç Hazırlama Üniteleri’ n de aseptik çalışma adı altında yapılan sunumda eczacıların ünite temizliği ile ilgili eğitim almalarının önemi konusu tartışıldı. Gönüllü hastanelerinde kontaminasyon ölçümü yapılması, her sene yapılan Masterclass eğitiminin 2014 yılı organizasyonu, uzaktan eğitim (şu anda sadece ülkemizde yapılıyor ve ESOP bu sistemi kendi eğitimlerinde uygulamak üzere OED’ den destek alıyor),ulusal projeler gibi konular da konuşuldu ve tartışıldı. Şimdi de gözlemleyebildiğim kadarıyla derneğin çalışma sisteminden, Avrupa’daki bu çok uluslu oluşumdaki insan ilişkilerinden, Avrupa’da işlerin nasıl yürüdüğünden kendi bakış açımla biraz bahsetmek istiyorum. Hamburg’ ta 2 gün boyunca Avrupa, Asya ve Afrika’dan ülke temsilcilerinin katıldığı uzun oturumlar yapılıyor. Düzenli ve planlı bir çizgide ilerleyen bu oturumlarda demokrat yapı göze ilk çarpıyor. Üye sayılarına bakılmaksızın her ülke tek bir oya sahip. Katılımcıların akıllarında soru işaretlerine engel olabilmek için tedbirler alınıyor. Her düşünce, görevlendirilen her kişi veya konu önce tartışılıyor, düşünceler soruluyor, genel kanaate göre kararlar alınıp oylamaya sunuluyor. Olumsuz oyların nedenleri üzerinde durularak gerekli hassasiyet gösteriliyor ve herkesin memnun kalabileceği çözümler arayışına gidiliyor. Adım adım demokrasi… ESOP başkanı Klaus Meier ‘in her konuşmasında "İşbirliği" vurgusu yapması dikkat çekiyor. Her ülke üzerine düşeni büyük bir memnuniyetle kabul ediyor ve ciddiyetle çalışmalarını sürdürüyor. Yirmiye yakın proje yürütülüyor ve her proje yönetici ve ekibi oylama !4 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 ile seçiliyor. Her şey şeffaf. Ülke temsilcileri arasındaki koordinasyon büyük mesafelere rağmen inanılmaz başarılı. Sonuca itinayla ve adım adım gidiliyor. Mutlak sonuç aranıyor. Gerekirse komisyonlar kuruluyor, iş bölümü yapılıyor. Sonuç; İyi işler çıkarıldığını söylememe gerek yok. Görünürde zamanla pek çok ülke arasında sıcak dostluklar kurulmuş, ülkelerin politik anlaşmazlıkları bireysel kavgalara dönüşmemiş olsa da özellikle ülkemiz adına bazı düşünce ve duyguların önyargıdan uzaklaşamadığını görmek üzüntü verici. Örneğin, 2014 Masterclass eğitiminin yapılması için düşünülen ülke Türkiye’dir. Doğal olarak bu seneki toplantı konularından biri olduğu için bu eğitimin ülkemizde yapılması da konuşuldu ve tartışıldı. OED Yönetimi olarak tercihimizi tarihsel zenginliğe sahip olması ve ülkemizin tanıtımına katkıda bulunabilme düşüncesiyle İstanbul’dan yana kullandık. Bir delege Türkiye de güvenliğin sağlanabileceği ile ilgili endişesini dile getirdi. Demokrasinin ve ifade özgürlüğünün gereği tabi ki her üye düşüncesini söylemekte özgürdür. Bu ONKOECZA Sayı 3 genel tartışmanın seyri sırasında bir anlık bir detaydı. Hemen sonrasında bunun sorun olmadığı söylendi ve İstanbul konuşulmaya başlandı. Masrafların nasıl olabileceği, ulaşımın sorun olup olmayacağı gibi olumlu-olumsuz fikirler ortaya kondu. Son olarak Türkiye’den konaklama ve oluşabilecek diğer masraflarla ilgili bir rapor hazırlanması istendi. ESOP Başkanının, Türkiye’ deki meslektaşlarımızla konuşup bizim için en iyisine karar verelim sözleriyle konu bitirildi. Benim bu toplantılarda en çok dikkatimi çeken ve asıl anlatılması gerektiğini düşündüğüm konu ise ülkemizin başarılı çalışmaları, bu çalışmalarla kazandığı saygınlık ve bu şekilde ESOP içerisinde ulaştığı nokta. Ülkemizin pek çok konuda ilk olmayı başardığını, yeni fikirler üretme ve uygulamada öncü rol aldığını ve sürekli yenilikçi ve ileriye yönelik yapıcı planlar içerisinde olduğunu söylemek emeği geçenlere hakkını teslim etmek adına gerekli diye düşünüyorum. Türkiye, ESOP’ ta, 2009 yılından beri OED adına Ahmet Sami Boşnak tarafından temsil ediliyor. Onkoloji Eczacıları Derneği Kurucusu !5 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 ve Yönetim Kurulu Başkanı Ahmet Sami Boşnak, yıllar içinde Türkiye’nin konumunu üyelikten İdari Başkan Yardımcılığı seviyesine yükseltmeyi başarmış. OED kurulduğu günden ESOP ile ilişkilerini devamlı artan bir ivme ile ilerletmiş. Case Report (Örnek Olgu Sunum) Projesini ilk olarak başlatmış, Derneğin kongresinin yapılmasında önemli görevler üstlenmiş, ESOP’ un web sitesinden, blog sayfaları gibi tüm sosyal medya altyapısını sağlamış, Masterclass’lara destek vermiş, derneğin Onkoloji Eczacıları için Kalite Standartları (Quapos), Sarı El (Yellow Hand) gibi birçok kitap ve çalışmasının Türkçe çevirilerini yapmıştır. ESOP, 14 yıllık geçmişinde henüz 2. Kongresini gerçekleştirmeye hazırlandığını düşündüğümüzde, Türkiye Onkoloji Eczacıları Derneği’nin ne kadar hızlı ve sağlam adımlarla ilerlediğini gururla söyleyebiliriz. OED bu sene 4. Kongresini Ekim ayında İstanbul’da gerçekleştirecek. Türkiye’ de Onkoloji Eczacılığı konusunda ilk ve tek sertifikalı eğitim programı ‘’ Antineoplastik İlaç Hazırlama Teknikleri ve Güvenli Oda Yönetimi ’’ilk kez OED tarafından verilmiş ve halen eğitimler sürdürülüyor. Bu eğitimler esasında ESOP bünyesinde verilen Masterclass eğitimlerinin Türkiye ayağı. OED, son bir yıldır eğitimlerine ‘uzaktan eğitim’ yoluyla devam ediyor. Uzaktan Eğitim ESOP üye ülkeleri arasında sadece ülkemizde uygulanan bir yöntem. Bunda ülkemizdeki internet altyapısının kaliteli olması yatıyor. Toplantılarda diğer üye ülkelerin oldukça ilgisini çekiyor. Bunu bizzat toplantı izlenimlerime dayanarak söyleyebilirim. Önümüzdeki yıllarda merkezi Türkiye olacak ve Avrupa genelinde uzaktan eğitim metodu ile yapılacak eğitimler olması şaşırtıcı olmayacaktır. Ayrıca 2011 yılında ilk kez basılan "Antineoplastik İlaç Hazırlama Rehberi Kitabı" Avrupa‘da örneği olmaması ve Onkoloji Eczacılarına yönelik tek rehber kitap olma özelliği ile dikkat çeken ilklerden biri. ONKOECZA Sayı 3 Eğitim konusunda OED’ in ülkemizdeki bir ilki de Onkoloji Eczacılığı eğitiminde sürekliliği sağlamak amacıyla her 15 günde bir yayınlanan ‘’Klinik Onkoloji Eczacılığı Sürekli Eğitim Mektupları’’( KOESEM). 2014 yılı itibariyle bu mektuplar RxMediaPharma İnteraktif İlaç Bilgi Kaynağı' nda yer alarak geniş kitlelere erişimi mümkün hale geldi. Son yazışmalarda Mısır, KOESEM’leri kendi diline çevirmek istediklerini belirtiyor. OED, ESOP modelini temel alarak yeni oluşumlar meydana getiriyor. Geçtiğimiz sene Suudi Arabistan ile birlikte Asya, Afrika ve Orta Doğu Hastane Eczacıları Birliği (Asia, Africa & ME Hospital Pharmacists Union, AAMEHPU) kuruldu. Türkiye ve Suudi Arabistan derneğin eş başkanlığını yürütüyorlar. Bu birlik vasıtası ile Türkiye, Onkoloji Eczacılığı alanında bölgede etkin ve yetkin bir pozisyon almıştır. AAMEHPU ilk çalışma toplantısını 8 ülkeden toplam 20 kişilik katılımla 2013 yılında 3.Onkoloji Eczacılığı Kongresi’nden hemen önce İstanbul’da gerçekleştirdi. 5 yıl gibi kısa bir zamanda gelinen noktada ulaşılan başarı umut verici ve ileriki dönemlerde sağlanacak ilerleme ve gelişmelerin de göstergesidir. Türkiye Eczacılığı ve Onkoloji Eczacılığı, olabilecek tüm platformlarda onur ve başarı ile temsil edilmektedir. Türkiye insanının çözüm odaklı çılgın zekâsı, yukarıda saydığımız tüm ülkeleri etkiliyor. Artık Avrupa’daki bilgi ve deneyim bakılmadan doğrudan kabul edilmiyor, bizlerin kontrolünden dikkatle geçiriliyor, yerel imkân ve şartlarımızla yoğruluyor. Ülkemiz hakkında basmakalıp edinilmiş önyargılar birer birer yıkılıyor, yerini hayranlık alıyor. Bizlere düşen, başlatılan çalışmalara destek vermek ve bir adım daha ileriye götürmek. Mesleğimizin geleceği parlayan bir yıldız gibi, yeter ki durmadan, sıkılmadan, bıkmadan çalışalım, çalışalım. Onkoloji Eczacıları Derneği bu vizyonda olan tüm meslektaşlarımızı bekliyor. !6 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Sayı 3 Asla Ruhumuzu Satmadan, olarak, mesleki ilerleme ve güncelleme kişilerin kendi iradelerine bırakıldı. Bir Kongreye Gönül Rahatlığı ile Nasıl Gideriz? Hekimler bu sürekli eğitim konusundaki ihtiyaçlarını büyük oranda kongre, sempozyum ve seminerler vasıtasiyle gidermekteler. Eczacılar olarak bu konuda oldukça kısıtlı imkanlarımız var. Bugün ülkemizde tamamen Eczacılığı konu alan bir elin parmaklarını geçmeyecek kadar az kongre düzenlenmektedir. Ancak yine de, son yıllarda artan kongre seçenekleri mesleğin geleceği hakkında ümit vermektedir. Uzm.Ecz.Ahmet Sami BOŞNAK Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Onkoloji Hastanesi Merkezi Kemoterapi İlaç Hazırlama Ünitesi Eczacılık Fakültesinden mezun oldunuz, artık bir diplomanız var. Serbest eczane açtınız, kamuda, özelde kurum veya hastanelerde mesleğinizi icra etmeye başladınız. Peki kepi attığınız o günden bugüne, gelişen teknolojiler, yeni çıkan ilaçlar, değişen yönetmelikler vb konularda sizi denetleyen, sınava tabii tutan oldu mu? Peki siz kendinizi mezun olduğunuz günki kadar donanımlı hissediyor musunuz? Ne yazık ki, hiçbir zaman kanun ve kural koyucular bizleri sürekli eğitim konusunda zorlamadılar. Kurumlar, kendi iç eğitimlerine belki katılım zorunluluğu getirdiler ancak bütünü kapsayan bir yaklaşım hiçbir zaman olmadı. Kendini yetiştiren/ yetiştirmeye çabalayan eczacı ile zorunlu konular dışında kendini yetiştirmeyen eczacı hep aynı kefeye konuldu. Maaşlar bilgi, deneyim ve ek eğitimlere göre değil, kıdeme göre düzenlendi. Sonuç ONKOECZA Bu noktada önemli bir konuyu dergimizin gündemine taşımak istedim. Bu eğitim toplantılarına, kongrelere, sempozyumlara katılmak için destek bulabilir miyiz? Bu destek için ilaç firmalarından talepkar olabilir miyiz? Kongre masraflarımızın ilaç firmaları tarafından karşılanması hele de kamuda çalışan eczacılarımız için bir sorun mudur? Bu konuda yasal bir düzenleme var mıdır? Evet, bu konuda yasal bir düzenleme var. Yönetmelik, ilk olarak 26 Ağustos 2011 tarihinde 28037 sayılı Resmi Gazete’de Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtımı Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik adı ile yayınlandı. 14 Ekim 2012 günü 28441 Sayılı Resmi Gazetede Yönetmelikte bazı değişiklikler yapılarak son halini aldı. Bu yönetmelik net olarak eczacıların kongre, sempozyum gibi yurt içi ve yurt dışı bilimsel toplantılara katılımları konusunu açıklamıştır. Şimdi tümdengelim yapalım ve sonuçtan detaylara doğru yol alalım. !7 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Sayı 3 Ne diyor yönetmelikte? Madde 5- b) Bir sağlık mensubu aynı yıl içerisinde toplam 3 kez bu destekten yararlanabilir; bu üç desteğin sadece iki tanesini aynı ruhsat/izin sahibi sağlayabilir ve yine bu üç desteğin sadece bir hakkını yurtdışında yapılan toplantılarda ku%anabilir. Ruhsat/izin sahiplerinin desteği ile, sağlık meslek mensuplarının konuşmacı veya bildiriyi sunan araştırmacı olarak katılım sağladıkları toplantılar bu kapsamda değerlendirilemez. Peki kongre nasıl bir kongre olmalı? Madde 7-a) Toplantı sağlık meslek mensubunun uzmanlık/görev alanı ile ilgili olmalıdır. Madde 7-(3) Ruhsat/İzin sahipleri, destek verecekleri sağlık meslek mensuplarının bilgilerini, bu konuda yayımlanacak Klavuzda belirtileceği şekilde Bakanlığa bildirmek zorundadırlar. Bakanlık bu bilgileri, oluşturacağı veritabanında toplar. İlaç firmalarının bütçeleri yıllık olarak planlanır ve sizin kongre desteğiniz, siz onlara söylemeden o bütçe içerisine girmez. Demek ki, arkeoloji kongresine dinleyici olarak, ilaç firmalarının desteği ile katılamayız ancak her türlü tıp ve eczacılık kongresine katılabiliriz. Ancak bir sınırlama var. En fazla 3 kez. Bunun birisi yurtdışı kongre olabilir. Dikkat edilmesi gereken 3 kongrenin üçününde aynı firma tarafından desteklenmemesi. Bu şartlar altında bilimsel konumuzla ilgili bir kongre için ilaç firmalarından rahatlıkla destek isteyebiliriz. Şayet kongrede bir görevimiz var ise, yönetmelik bu 3 sınırlamasını da kaldırıyor. Sınırsız destek alabiliyorsunuz. Bence oldukça adil bir sistem. Peki bakanlık nereden bilecek kaçıncı kongreniz? Kimden destek aldınız? ONKOECZA O yüzden siz bir kongreye katılım talep ettiğinizde ilaç firma yetkilileri sizin TC Kimlik ve Kurum Sicil Numaranızı ister ve bir form doldurur. Bu şekilde herşey yönetmeliğe ve yasalara uygun şeffaf bir şekilde gerçekleşir. Bu şekilde gidilecek bir kongre için resmi kurumunuzdan idari izin alabilirsiniz. İdari izniniz 10 günü geçmediği sürece döner sermaye kesintiniz de olmaz. Bir detay daha var. Son yıllarda Klinik İlaç Araştırmalarında Eczacı bulundurma zorunluluğu getirildi. Bu çalışmaların başında veya içerisinde eğitim ve/veya durum değerlendirme toplantıları yapılabilmektedir. Madde 7- (4) de bu toplantılar hakkında açıkça bilgi verilir. Ruhsat/İzin sahibinin desteklediği ulusal !8 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 ve uluslararası çok merkezli klinik araştırmaların yurt içi ve yurt dışında yapılacak araştırmacı toplantıları, kongre veya sempozyum katılımı olarak değerlendirilmez. Bu toplantılar için Bakanlığa yapılacak izin başvurusunda toplantının mahiyeti açıkça yazılır ve toplantının bu amaçla yapıldığı belirtilir. Peki, şimdi pratikte neler yapılmalı ona bakalım. Eczacılık ile ilgili bir kaç kongre var ve katılmak istiyorsunuz. Yılın ilk aylarında bir planlama yapın. Hangilerine katılmanız sizin için faydalı olacak? Hangilerine katıldığınızda yaptığınız işe daha kaliteli, daha donanımlı, daha üretken olarak devam edebileceksiniz? Bilimsel programlarına mutlaka bakın, konular ne? Konuşmacılar kim? Kongreyi kim düzenliyor? Kararınızı verdiniz. İlaç firmalarının bütçeleri yıllık olarak planlanır ve sizin kongre desteğiniz, siz onlara söylemeden o bütçe içerisine girmez. Son dakikadaki istekleriniz büyük olasılıkla geri çevilir zira yukarıda yazdığımız gibi uygulanması gereken bir prosedür vardır. O yüzden en az 3 ay öncesinden firma yetkililerine gitmek istediğiniz kongre hakkında bilgi vermelisiniz. Her firma ONKOECZA Sayı 3 sizi her istediğiniz kongreye götürmek zorunda değildir. Bu kararı çoğunlukla bütçeleri belirleyecektir. O yüzden bir kongre için bir kaç firma ile görüşmelisiniz. İlaç firmalarını belirlediniz. Peki nasıl konuşacağız? Siz bu kongreye öğrenmek için gidiyorsunuz. Yönetmelik de sizin şeffaflığınızı sağlıyor. Firmalarla görüşürken, hiçbir şekilde mesleki konumunuzu dile getirmeyin.Sadece şu tarihte yapılacak bilimsel kongreye katılmak istiyorum ve sizden destek talep ediyorum. İmkanlarınız dahilinde beni desteklemenizden memnuniyet duyarım yeterli olacaktır. Söyledik, şimdi ne olacak? Firma yetkilileri destek vereceklerini size bildirecekler ve sizden bilgilerinizi isteyecektir ve bu bilgileri Bakanlığa gönderecek sonrasında da katılımınız için gerekli işlemleri başlatacaktır. İlaç firmaları, destekler gibi konularda çok sevgili meslektaşım Avrupa Onkoloji Eczacıları Derneği Başkanı Klaus Meier’in bir sohbetimizde söylediği bir cümle ile yazımı bitirmek istiyorum. ‘İlaç firmaları bizim bilimsel kongreleri düzenlememiz ve/veya katılım sağlayabilmemiz için çok gereklidir. Onlarla bu konuda tabii ki iletişim içinde olacağız, ancak bir şartla. Asla Ruhumuzu Satmadan.’ Bir sonraki kongrede tanışmak ve görüşmek üzere... !9 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Sayı 3 Onkoloji Eczacılarına dal tercih edilmemişse, "Medscape Pharmacists" ile eczacılara özel genel güncel bilgiler içerir. Yönelik Bilgi Kaynakları Yazı Dizisi-II REFERENCES İlaçların yetişkin, çocuk ve yaşlılar için doz hesaplamaları, kullanımı, diğer ilaçlarla etkileşimleri, uyarılar, farmakolojik özellikler, uygulama, saklama, ilaçla ilgili hasta eğitimi v.s. gibi detaylı bilgileri içerir. Bu bölümde hastalıklar ve hastalıklardaki durumlar, hastalık anatomisi, endikasyon/ kontrendikasyonlar, tedavide uygulanan teknikler gibi içeriklerden eğitici ve öğretici kaynak olarak yararlanmak da mümkündür. MEDSCAPE Ecz. Eda Gedikoğlu Başkent Üniversitesi Adana Araştırma Uygulama Merkezi Dergimizin bu sayısında konumuz, onkoloji eczacılarına yönelik kaynak bilgiler içeren bir diğer internet sitesi "MEDSCAPE". Medscape, tıp alanında geniş yelpazesi ile kapsamlı ve verimli bilgiler sunan bir internet sitesidir. Site içerisinde bilgi sahibi olmak istenen tıp dalı seçilerek daha spesifik bilgilere ulaşılabilir. Onkoloji ile ilgili bilgiler için, "Onkoloji" seçeneğini seçmek yeterlidir. Çok sayıda tıp dalı için kaynak bilgiler içerir. Bu durum Onkoloji hastalarına daha geniş perspektifle bakılıp değerlendirilmesine de yardımcı olabilir. Siteye kolayca üye olunur ve hiçbir aşamasında ücret talep edilmez. Üye olma aşamasında "pharmacist" seçeneği seçilerek üyelik bilgileri aktive edildiğinde "Medscape Pharmacists" sayfası karşımıza çıkar. Bu özellik Medscape’i diğer internet sitelerinden ayıran özelliğidir. Klinik uygulamalarda bilgiye hızlı ve kolay erişimi de beraberinde getirir. TODAY Tıptaki son haberler (güncellemeler, röportajlar, raporlar, makaleler, araştırmalar v.s.) mevcuttur. Bilgi edinmek istenen konu ile ilgili tıp dalı seçildiğinde, dala ait "Medscape News" sayfası karşımıza çıkar. NEWS Seçilen dalda spesifik bilgiler bulunur ya da herhangi bir ONKOECZA DRUG UPDATES başlığı altında yeni çıkan ilaçların etken maddeleri, ticari adları ve kullanıldıkları endikasyonlar duyurulmaktadır. DRUG INTERACTIONS CHECKER ile etken maddelerin birbiriyle etkileşimi sorgulanabilir. Açıklayıcı bilgiler ve varsa gerekli uyarılar içerir. Bir ilacın birden fazla ilaçla etkileşimi kontrol edilebilir. İlaçların kilo ve metrekareye göre doz hesaplamalarını yapmak mümkündür. Her endikasyon için doz hesaplayıcı tablo ile gerekli hesaplama yapılabilir. Uygulama için yararlı ve detaylı bilgiler de içerir. EDUCATION: Eğitim duyuruları, klinik mektuplar ve hasta dosyaları ana başlıklı yazılar içerir. Ayrıca geçmiş eğitimlerle ilgili PDF dosyalarına ulaşabilme avantajına sahiptir. DISCUSSIONS Canlı dinlenip izlenebilen eğitim amaçlı tartışma programları içerir. Duyurulardan takip ederek bu oturumlara katılmak mümkündür. Akıllı telefonlara yüklenebilen aplikasyonu mevcuttur. Bu opsiyonu ile çalışma ortamında kullanım kolaylığı sağlar. Bir sonraki sayımızda konumuz; "Stabilis" !10 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 En Yeni İlaçlar ve Yayınlar Oku-Yorumla-Kullan Uzm.Ecz.Ahmet Sami BOŞNAK Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Onkoloji Hastanesi Merkezi Kemoterapi İlaç Hazırlama Ünitesi FOSAPREPITANT Fosaprepitant (Emend® (US), IvEmend® (EU)) bir antiemetiktir. IV olarak uygulanıyor. Fo s a p r e p i t a n t , a p r e p i t a n t ı n ö n i l a c ı d ı r (prodrug). Sayı 3 BORTEZOMIB Subcutan uygulama için 2.5 mg/ml ko n s a n t r a s y o n d a , p o l i p r o p i l e n ( P P ) enjektörlerde hazırlanan Bortezomib, 4-8°C de saklanması ve ışıktan koruma ile 30 güne kadar stabilitesini korumaktadır. Kaynak: SFPO Congress, Mandelieu, France 2013 Önilaç (Prodrug) nedir? Önilaç ilaçların insan vücudunda yararlanma miktarını arttırmak için orjinal ilaçtan yapılan kimyasal değişimlerle tasarlanan inaktif ilaç formudur. Fosaprepitant ın 1 mg/ml konsantrasyondaki 0.9% NaCl veya %5 Dekstroz çözeltileri oda sıcaklığında 24 saat stabildir. EPIRUBICIN Kemoembolizasyon uygulaması için 8.33 mg/ml konsantrasyonda, polipropilen (PP) enjektörlerde hazırlanan Epirubicin, 4°C de saklanması ve ışıktan koruma ile 72 saate kadar stabilitesini korumaktadır. Kaynak: SFPO Congress, Mandelieu, France 2013 Fosaprepitant ın 1 mg/ml konsantrasyondaki 0.9% NaCl veya %5 Dekstroz çözeltileri oda sıcaklığında 24 saat stabildir. Dikkat edilmesi gereken önemli bir husus, fosapretitant, palonosetron ve tropisetron ile aynı torbada hazırlanmaması gerektiğidir. Bu etken maddelerle geçimsizdir. 2 mg/ml konsantrasyonda, polyolefin (POF) torbalarda hazırlanan Ipilumumab, 4°C veya 20°C de saklanması ve ışıktan koruma ile 30 güne kadar stabilitesini korumaktadır. Kaynak: Cancer Chemother Pharmacol 2013; 72: 509-513. Kaynak: SFPO Congress, Mandelieu, France 2013 ONKOECZA IPILIMUMAB !11 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Hasta ve Hasta Yakınları ile Terapötik İletişim Klinik Onkoloji Eczacılığı Sürekli Eğitim Mektupları Dizisi Sayı 3 esas başarı, eczacının hasta ve hasta yakını ilen olan iletişimine bağlı gelişir. Eczacı, bir yandan hastayı iyi anlayabilmeli, bir yandan da tedavinin gerekliliklerini doğru aktarabilmelidir. Sağlık çalışanları üzerinde yapılan çalışmalar, iletişim becerilerini arttıranların, hastaların hizmetten m e m n u n k a l m a s ı n ı , h a s t a l ı k v e te d a v i y e uyumunu, iyileşmeye motivasyonlarını arttırdıklarını göstermiştir. Bu mektubumuzda iletişim üzerinde duracağız. Hasta ve hasta yakınlarıyla olan iletişimin inceliklerine hakim olmak, tedaviye uyumdan tutun, tedavinin seyrine, hatta en olumsuz durumların anlaşılması ve kabulünde çok insani ve değerli sonuçların elde edilmesine yardımcı o l a c a k t ı r. Ç o k ö n e m l i o l d u ğ u n a o l a n inancımızdan ve ülkemizde ne yazık ki lisans e ğ i t i m l e r i n d e b u ko n u n u n ç o k ç a i h m a l edilmesinden dolayı detaylı olarak anlatmaya çalışacağız. İletişim kavramı çok detaylı bir konu, biz amacımıza yönelik olarak burada terapötik iletişim üzerinde duracağız. Terapötik İletişim Nedir? Tedavi edici ya da tedaviye yardım eden, bu amaca yönelik olan bir iletişim çeşidi. Hasta ile ilk karşılaşmamızdan itibaren başlayan bir iletişimdir ve tıbbi konulardaki her türlü paylaşımımız bu kapsamda sayılır. Eczacılık, özellikle hastane eczacılığı yıllar boyu/ halen hastanelerin en görünmeyen yerlerinde genellikle morga yakın, ışık almayan yerlerde icra edildi/ediliyor. Onkoloji ilaçlarının merkezi ünitelerde hazırlanması ile beraber, eczacılar yavaş yavaş katlara, onkoloji kliniklerine yakın yerlere çıkmaya ve hastalarla iletişim içerisine girmeye başladılar. Sorular ve sorunlar önce hekimlerden sonrasında hastalardan gelmeye başladı. Zaman içerisinde eczacılar ilaç ve ilaçlı tedaviler konusunda hasta ve hasta yakınlarına bilgi vermeye başladılar. Bu noktada terapötik i l e t i ş i m te k n i k l e r i n i b i l m e n i n ö n e m i d e gündeme gelmiş oldu. Eczacılık mesleği ile insan ilişkileri arasında viddi bir güven ilişkisi vardır. Çoğu zaman eczacı hasta ilişkisi, sağlık çalışanları içerisinde en sıkı olanı olmuştur. İlaçların kullanımı konusundaki ONKOECZA Hastayla sessizliği paylaşmak Hastanın tüm düşünce ve riskleri araştırmasına imkan sağlar, kritik bir noktada konuşmanın kesilmesi veya önemli bir konunun atlanması önlenir. Örneğin, bu kısa sessizlik anlarında hasta kanser tedavisi dışında kronik hastalıkları için kullanmaya devam ettiği veya uzun yıllar kul lanıp şu an kul lanmayı kestiği ilaçları hatırlayabilir. Aldığı, hekimle paylaşmaktan çekindiği alternatif tedaviler hakkında bilgi verebilir. Konuşma olanağı vermek Açık uçlu sorular sorarak hastanın cevaplarını dinlemek. Hastanın kendisini ve endişelerini anlatması için olanak vermek. Hastaları dinleme konusunda çok ciddi bir açığımız olduğu g e r ç e k t i r. Z a m a n a z l ı ğ ı e n ç o k s ö y l e n e n defanstır ancak özellikle ilaçlar arası, ilaç-besin arası etkileşimler ve hastada görülen toksisitelerin değerlendirilmesi ancak hastanın dinlenmesi ile mümkündür. Bu nedenle özellikle yönlendirici olmayan, açık uçlu sorular sorabilmeli ve dinlemeyi başarabilmeliyiz. !12 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Sayı 3 Gelin şimdi çok karşılaştığımız durumlar ve bu dur umlarda doğr u iletişimin na sıl olma sı gerektiğine odaklanalım. Terminal dönemdeki bir hastayla iletişimimizde terapötik yaklaşım ne olmalıdır? Duyguları anladığını ifade etmek Hastalarımızın duyguları var. İfade ettikleri duygularını anladığımızı/önemsediğimizi belirtecek kelimeler kullanmalıyız. Bu hastanın varlık duygusunu pekiştirecek ve rahatlayarak önerilerimizi anlama sını ve uygulama sını kolaylaştıracaktır. Konuşulanları özetlemek • Geçmişini gözden geçirip bugün yapabileceklerini değerlendirme, • Gelecekte onun adına neler yapılmasını istediğini konuşmak, • Hastanın durumunun ağır olduğunu söyleme, • Duygularını paylaşma için teşvik etmek. Ameliyat öncesi dönemdeki hasta ile iletişimde terapötik yaklaşım ne olmalıdır? • • • • Endişelerini dile getirmesi için teşvik etme, Sorularını anlayabileceği şekilde yanıtlama, Ameliyatın olumlu sonuçlarını vurgulama, Ameliyatın risklerine kısaca değinmek. Konuşma sırasında kısa özetlemeler yapmak hem konunun merkezinden uzaklaşmasını hem d e u n u t u l a n b i r ko n u o l u p o l m a d ı ğ ı n ı anlamamıza yardımcı olacaktır. Yukarıda belirttiğiğimiz gibi hasta ile olan her türlü iletişimimiz terapötik düzeyde olalıdır. Aşağıdaki iletişim yöntemleri ne yazık ki çok kullanılmakla beraber terapötik olmadığından hasta ile olan iletişime zarar verir. • • • • • • • • Basmakalıp konuşmak, Sorguya çeker gibi konuşmak, Yorum yapmak, Açıklama istemek, Sürekli nasihat vermek, Yanlış güvenceler vermek, Konuyu değiştirmek, Varsayımlar üretmek. Geriatrik hasta ile iletişimde terapötik yaklaşım ne olmalıdır? • Ya ş l ı h a s t a l a r ı n s a ğ ı r o l d u ğ u v e y a s i z i anlayamayacağı varsayımı ile yaklaşmamalı, • Yaşlı hastaların çoğunda sanılanın aksine duyma ve düşünme sorunu yoktur, gemçlere kıyasla manevi açıdan daha kırılgan ve hassas olabilirler, • Yaşlı hastalara bağırmadan, sakin ve yavaş yaklaşılmalıdır. ONKOECZA !13 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 • Soruları yanıtlamaları için zaman tanımalı, • Hiçbir zaman yaşlılarla çocuklarla konuşur gibi konuşulmamamlıdır, • Konfüzyon, anksiyete, görme, duyma, bunama, yaşlılığa bağlı hafıza bozukluğu belirtileri araştırılmalı, • Kemik ve kas yapıları zayıfladığından ani ve hızlı hareketlerden kaçınılmalıdır, aksi halde kırıklara neden olunabilir, • Neyi, niçin yaptığınız konusunda ailesi bilgilendirilmelidir. Sayı 3 Cinsel içerikli konular konuşan hasta ile iletişimde terapötik yaklaşım ne olmalıdır? Bu konu nadir de olsa karşılaştığımız bir d u r u m d u r. Ha s t a n ı n c i n s e l i ç e r i k l e konuşmasıdır. Bu durum hastalığın şiddetine karşı kontrolsüz tepki olarak, kadınlık/erkeklik gücüne dikkat çekme, hastalığa yenik düşme endişesini inkar etme veya bağımlı olmaya bağlıdır. Bu durumda hasta yargılanmadan sadece davranışından rahatsız olunduğunun ifade edilmesi gerekir. Örneğin, cinsel konularda fıkra anlattığınızda yada espiri yaptığınızda rahatsız oluyorum, bunlardan söz etmezseniz memnun olurum, cümlesi kullanılabilir. Ağlayan hasta ile iletişimde terapötik yaklaşım ne olmalıdır? • Hasta karşısında ağlamadan dolayı huzursuzluk hissetmemeli ve ağlamasını durdurmaya çalışmamalı, • Ağlama karşısında sıklıkla kullanılan basbakalıp iletişim, konu değiştirme, teselli gibi teknikler kullanılmamalı, • A ğ l a m a s ı y a d a s o r u n l a r ı ko n u ş u p konuşmamam kararı hastaya verilmeli ve duygularını ifade etmede kolaylık sağlamak için "üçüncü şahıs" kullanılmalıdır. • Örneğin onu anladığınızı ve empati yaptığınızı belli etmek için, kendinizi nasıl hissetiğinizi anlıyorum cümlesi kullanılabilir. ONKOECZA Size özel sorular soran hasta ile iletişimde terapötik yaklaşım ne olmalıdır? Kişisel sor ular karşısında hastaya nazikçe bunlardan söz etmeyeceğinizi söylemeli ve konuyu yeniden hastaya döndürülmelisiniz. Ö r n e ğ i n , s o r d u ğ u n u z ko n u d a b e n i m d e fikirlerim var ama bunları konuşmamızın bir yararı olacağını zannetmiyor um, bu ilacı aldığınızda midem bulanıyor demiştiniz, nasıl bir bulantı hissettiğinizi anlatmak ister misiniz? gibi. Sürekli konuşan hasta ile iletişimde terapötik yaklaşım ne olmalıdır? Ha s t a n ı n s ü r e k l i ko n u ş m a s ı d u r u m u n d a konuşma süresi sınırlandırılmalı ve konunun dışına çıkma sı dur umunda tekrar konuya yoğunlaşması sağlanmalıdır. Birkaç dakika sonra ilaç hazırlamaya gitmem gerekecek, özellikle konuşmak istediğiniz başka bir şey var mı? İyi bir yaklaşım olacaktır. !14 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Onkoloji Eczacılarına Yönelik Pratik Bilgiler Yazı Dizisi-II Olası İlaç Etkileşimleri Ecz. Volkan KAHRAMAN Erciyes Üniversitesi Şahinur Dedeman Kemik İliği Nakli ve Kök Hücre Tedavi Merkezi Sorumlu Eczacısı Bir önceki sayımızda tedavi süresince karşılaşabileceğimiz olası ilaç etkileşimleri hakkında genel bilgilere yer vermiştim.Bu yazımda ise teorik olarak edindiğimiz bilgileri pratikte nasıl kullanacağımızdan bahsetmeye çalışacağım. Burada size vereceğim örnek, son 4 yıldır çalıştığım klinikte sıklıkla kullandığımız bir kök hücre nakli hazırlık rejimi olacak. Hematolojik malignitelerden birisi olan Akut Myeloid Lösemi(AML) hastalığında, Allojeneik kök hücre nakli(başkasından başkasına kök hücre nakli) yapabilmek için sıklıkla kullanılan bir hazırlık rejimi olan Busulfan/Siklofosfamid protokolünden yola çıkarak ilaç etkileşimlerini tespit edip, etkileşimleri önlemeye yönelik çözümler bulmaya çalışacağız. Bu rejimlerde nakil günü 0.gün (sıfırıncı gün) olarak kabul edilir, nakil öncesi günler eksi (-) ve nakil sonrası günler artı (+) işaretleriyle belirtilir. Nakil protokolünde kullanılacak ilaçlar ve günleri şöyledir: 1. Busulfan(Bu) (-8,-7,-6,-5.günler) 2. Siklofosfamid(Cy) (-3,-2.günler) 3. Mesna (-3,-2.günler) Oksazofosforinlerin idrar yolları toksisitesini önlemek için, Üroprotektif. 4. Fenitoin sodyum (-8,-7,-6,-5,-4.günler) Busulfana bağlı konvülziyonları önlemek ONKOECZA Sayı 3 için Busulfan’dan 12 saat önce başlanır Busulfan bitiminden 24 saat sonra sonlandırılır, Antikonvülzan. 5. Methotreksat (Mtx) (+1,+3,+6.günler) 6. Siklosporin A (CsA) (-1.gün başlar +180.güne kadar) GVHH (Greft Versus Host Hastalığı) profilaksi, İmmunsupresif. 7. Trimethoprim/Sulfometoksazol (TMP-SMX) (KT ile başlar, nakilden sonra ara verilir, engraftmandan (kök hücrelerin alıcının kemik iliğine yerleşerek nötrofil, trombosit gibi kan hücrelerinin üretilmeye başlaması) sonra yeniden başlanır +180.güne kadar) Pneumocystis jirovecii enfeksiyonuna karşı profilaktik 8. Valasiklovir (-8.gün başlar +30.güne kadar) Viral profilaksi. 9. Moksifloksasin/Levofoksasin (+1.gün başlar +30.güne kadar) Bakteriyel profilaksi. 10. Flukonazol (Flu) (-8.gün başlar +75.güne kadar) Fungal profilaksi. 11. Ursodeoksikolik asit (-8.gün başlar +180.güne kadar) Hepatotoksik profilaksi. 12. Metronidazol (0.gün başlar +30.güne kadar) Antidiyareyik,GVHH profilaksi. Gördüğünüz gibi rutin olarak kullanılan hazırlık rejimi 12 farklı ilaçtan oluşmaktadır. Tabii ki nakil süresince enfeksiyonlar, GVHH (Greft Versus Host Ha stalığı),böbrek/karaciğer toksisiteleri, alerjik reaksiyonlar vs. gelişebilmekte ve bu ilaçlara yeni ilaçlar da eklenmektedir. Yu k a r ı d a b e l i r t i l e n i l a ç l a r i ç i n o l a s ı i l a ç etkileşimlerini inceleyecek olursak; Bu/Cy: Bu/Cy rejimi ile ilgili erişkinlerde yapılan çalışmalarda son Bu dozu ile ilk Cy dozu arasında 24 saatten fazla bir zaman aralığı olması, hepatik venookluziv hastalık ve tedavi rejimiyle ilişkili diğer toksisitelerin insidansını azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle nakil rejimini oluştururken bu iki ilaç arasında en az 24 saatlik bir boşluk bırakılmalıdır. Bu/Parasetamol: Parasetamol, kan ve dokularda glutatyon düzeyini azaltarak Bu klirensini azaltabilir ve busulfana bağlı toksisite !15 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 a r t a b i l i r. B u n e d e n l e l ü z u m h a l i n d e , B u uygulaması sonlanmadan parasetamol verilmesi tavsiye edilmez, parasetamol yerine alternatif analjezikler ve antipiretikler düşünülmelidir. Cy/Kinolon grubu antibiyotikler: Birlikte kullanımlarında Cy’nin antimikrobiyal etkisinde azalma meydana gelebilir, bu nedenle Cy uygulaması sonlandıktan sonra antibiyotik kullanımı düşünülebilir. CsA/Flu/Mtx/NSAI’ler/TMP-SMX: CsA bu ilaçlar içerisinde en çok dikkat edilmesi gereken ajandır. İlaç etkileşimlerinde önemli bir rol oynayan CYP3A4 enziminin substratı olan CsA; 4.Maddede belirtilmiş olan diğer ilaçlarla birlikte nefrotoksik sinerjistik bir etki oluşturarak böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir. CsA,kök hücre nakillerinde GVHH’ye karşı kullanılan en önemli ilaç pozisyonundadır. Birçok ilacın plazma konsantrasyonlarını değiştirebildiği gibi kendisinin de, CYP3A4 enzim inhibisyonu ve indüksiyonu ile, plazma konsatrasyonları değişebilir. Bu nedenle nakil sürecinde CsA düzeylerinin takibi (CsA serum konsantrasyonu 150-450 ng/ml arasında tutulmalıdır), böbrek fonksiyonlarının takibi (BUN değerinin 20 mg/ dl’yi,kreatinin değerinin 1.4mg/dl’yi aşması ve kreatinin klirensinin 70ml/dk’nın altına inmesi durumunda dikkatli olunmalıdır) hastanın klinik seyrini direkt olarak etkilemesi açısından çok önemlidir. Fenitoin sodyum: bir diğer dikkat edilmesi gereken ilaçtır. CYP1A2,CYP2C9 ve CYP3A4 ONKOECZA Sayı 3 indüktörü olan Fenitoin beraberinde kullanılan diğer ilaçların düzeylerini önemli ölçüde değiştirebilir veya fenitoin düzeyleri değişebilir. Kanser tedavisi uzun, zorlu ve kompleks bir süreçtir. Tedavi sürecinde karşılaşacağımız ilaçlar yukarıda belirtilenlerle sınırlı kalmayacaktır. Bu i l a ç l a r a i m m u n s u p r e s i f l e r, s t e r o i d l e r, antibiyotikler, antifungal ajanlar, kan ürünleri, antihistaminikler gibi farklı gruplardan ilaçlar da eklenebilir. Öyle ki hastanın aynı anda 15-20 farklı ilacı birarada kullanması gerekebilir. Önemli olan nokta hastayı düzenli olarak takip etmek ve her yeni başlanan ilacı, hastanın halihazırda kullanmış olduğu ilaçlarla birlikte değerlendirerek olası ilaç etkileşimlerinin gerçeklemesini önleyebilmektir. Bunu yaparken tedaviyi yürüten hekimle birlikte multidisipliner bir yapı içerisinde, hastanın klinik durumunu değerlendirerek hasta için en iyisine karar vermemiz gerekmektedir. YASAL UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Her hasta için en iyi tedavi ve en doğru ilaçları ve dozları belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Bu dergiyi ve yazı dizisini hazırlayanlar bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir. !16 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Bulanık Suda Balık Avlamak Klinik Araştırmalar ve Eczacı Ecz. Mevlüde KAVVAS Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sorumlu Eczacısı Klinik araştırmalar bir bileşiğin etkisini ve güvenirliliğini doğr ulamak üzere tasarlanmış çalışmalardır. Bu çalışmalar in vitro ve hayvan çalışmaları yapıldıktan ve istenen sonuçlar alındıktan sonra insanlar üzerinde uygulanır. Diğer bir değişle klinik araştırmalar insanlar üzerinde uygulanan sistematik biyomedikal araştırmalardır. İlaç (etken madde) ile yapılan araştırmalar ilacın v e y a e t ke n m a d d e n i n f a r m a ko k i n e t i k , farmakodinamik etkilerini ve tedavi sonucunu belirlemek, etkili ve güvenli tedavilerin oluşturulmasını sağlamaktır. Klinik araştırmaların amacı in vitro ve hayvan deneyleri yapılan, ilacın i n s a n ü z e r i n d e u y g u l a n ı r ke n kullanılan dozu, oluşan etkisi, yan etkileri, toksisitesini belirlemektir. Bu yapılırken etkinliği kanıtlanmış bir bileşik veya plaseboyla karşılaştırılır. İnsanlar üzerinde yapılması zorunlu olan klinik araştırmaların değişik evreleri vardır. Ruhsat alma aşamasına kadar yapılan ilaç klinik araştırmaları, üç evreyi içerir. Her bir evre bir önceki evrede elde edilen bilgilerin doğr ulanması ve eksikliklerinin giderilmesi amacını taşır. Bu evreler bildiğiniz gibi; Faz 1- Bileşik sınırlı sayıda sağlıklı gönüllü üzerinde, kısa zaman periyodunda yapılan testlerdir. Amaç ürünün güvenliliğini, vücut üzerinde nasıl değişim gösterdiğini ve yan etkilerini değerlendirmektir. ONKOECZA Sayı 3 Faz 2- Daha geniş hasta gruplarını kapsar. Amaç ürünün etkisini ve dozunu belirlemektir. Bu çalışmalar genellikle karşılaştırmalı olur. Bir gruba ürün (etken madde) uygulanırken diğer gruba plasebo verilir. Faz 2 de hasta gönüllüler yer alır. Fa z 3 - Ç o k m e r ke z l i ç a l ı ş m a l a r d ı r. K a r ş ı l a ş t ı r m a l ı v e g e n e l l i k l e ç i f t- k ö r çalışmalardır. Hasta gönüllüler üzerinde yapılır. Genellikle ne hasta ne de doktor hangi hastanın ne ile tedavi edildiğini bilmemektedir. Bu her iki taraf için etkinlik veya yan etkiler konusunda önyargı veya taraflı düşünceden korunmayı sağlar. Bu fazlar tamamlandığında ön-klinik çalışma sonuçlarıyla beraber oluşan veriler ruhsat ve onay almak için, sağlık otoritelerine sunulmak üzere dosya halinde hazırlanır. Ruhsat evresinde de klinik çalışmalara devam edilir. Bu evrede çok sayıda insanda kul lanılan ilaçların klinik çalışmalarda belirlenen etki ve güvenliliği daha çok gözlemsel çalışmalarla değerlendirilir. Klinik araştırmaları kimler yürütür? Destekleyici, Araştırmacı ve Koordinatör Araştırmacı tarafından yürütülür. Destekleyici mali ve idari sorumluluğu üstlenen Farmasötik sanayici, dernek, vakıf, sağlık kurumu veya kişinin kendisi olabilir. Araştırmacı konusunda Uzman Hekim veya Uzman Diş Hekimi dir. !17 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Ko o r d i n a t ö r A r a ş t ı r m a c ı ç o k m e r ke z l i çalışmalarda araştırıcılar arasında koordinasyon sağlar. Ülkemizde Klinik Araştırmalarla ilgili mevzuat, ‘Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelik’ adı ile 13 Nisan 2013 tarih ve 28617 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Bundan önceki yönetmeliklere göre çalışmalarda Eczacı görevlendirme zorunluluğu yok iken, 13 Nisan 2014 tarihli yönetmelikte 4. Bölüm, Madde-15-(2) uyarınca Eczacı çalıştırılması zorunlu hale gelmiştir. Bilindiği üzere Kamu Kurumlarında çalışan Eczacıların göre v tanımlarında böyle bir çalışmanın tanımı yoktur. Dolayısıyla Eczacılar bu çalışmaya katılmak zorunda değildir. Ancak çalışmanın yapılabilmesi için Kur umdaki Eczacının katılımı gereklidir, zira ilaçların saklanmasından hastalara günlük verilmeine kadar birçok işlem yapılmaktadır. Bu durum biz Kamu Eczacıları açısından ciddi bir kriz yaratmaktadır. Çünkü zaten iş yükü ağır olan kurum Eczacılarına ek bir yük getirmektedir. Araştırıcı ve yardımcılarına Destekleyici tarafından bir bütçe ayrılmaktadır. Ancak Eczacıya bir bütçe ayrılmamakta ve sözleşmeye yazılmamaktadır. Burada en ilginç nokta ise Destekleyici Firma/ Kişi’lerin Eczacıya bütçe ayrılması fikrini benimsememesi ve gereksiz görmesidir. ONKOECZA Sayı 3 Bilindiği gibi ABD ve Avrupa Ülkelerinde bu tip çalışmalarda Eczacıya, Eczane içi faaliyetleri ile ilgili bir bütçe ayrılmakta, ayrıca her vizit için ödeme yapılmaktadır. Örneğin sitotoksik bir ilaç çalışılacak ise, ilacın saklanması, hazırlanması, boş ilaç şişelerinin güvenli atılması, genel gider harcamaları vb için kalemler detaylı yazılmakta ve ödeme yapılmaktadır. Ortada bulanık bir durum var. Bu araştırmalar insan sağlığı ve ilaç teknolojisinin gelişimi için zorunludur. Bu çalışmaların hastanelerimizde yapılması da gayet doğaldır. Hastane eczacısı, hastanede ilaçla ilgili her türlü konuda yetkin ve sorumludur. Birçok hastanede özellikli ilaçların hazırlanması da eczacılar tarafından yapılmaktadır. Bu ilaçların Eczacı kontrolü olmadan firmalar üzerinden takibinin yapılması da kurum açısından riskler barındırır. Hepsinin ötesinde bizler için çok yeni, kendimizi geliştirebileceğimiz bir konudur. Çıkarılan yönetmelik bizleri desteklemektedir. Önümüzü açmaktadır. Hastane eczacıları olarak bu çalışmalarda yer almamız hem kişisel mesleki becerilerimizin artması hem de mesleğimizin uygulama alanlarının genişletilmesi açısından bulunmaz bir fırsattır. Bunun yanında verilen bu emeğin karşılığını alamamak üzüntü vericidir. Öncelikle kendimize bakalım. Birçok hastane eczacısı meslektaşımızın para almıyoruz imzalamayız, katılmayız bu çalışmalara söylemi ile hareket etmesi ile elimize bir şey geçeceğini !18 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 ümit etmek hayalperestlikten öte geçmeyecektir. Yine oldukça sayıda meslektaşımızın imzalarım ama beni meşgul etmeyin bu işlerle karışmam, uğraşmam söylemleri ise yapılabilecek en yanlış hareket olacaktır. Zira her atılan imza bir sorumluluktur ve bu araştırmalarda ilaçtan kaynaklanacak sorunlarda birincil sorumlu imza atan kişidir. Ayrıca, birçok klinik araştırma firmasının klasik söylemi olan, siz imzalayın zaten bizim arkadaşlar takip edecek diyerek sizi sistemin dışına atmaları yine bir şey kazandırmayacaktır. Hastane eczacıları, klinik araştırmalara sıcak bakmalıdır, katılmalıdır. Hem öğrenmeli hem de ö ğ r e t m e l i d i r. A n c a k e m e ğ i n i d e b o ş a harcatmamalıdır. Karar verdiniz, klinik araştırmalara destek vereceksiniz, peki Eczacı ödemesini nasıl alacaksınız? Mevcut mevzuat gereği döner sermaye dışında Eczacıya herhangi bir hizmetten dolayı ödeme yapılamaz. Ancak Hastane Yönetim Kurulundan çıkarılan bir karar ile bu mümkün olabilmektedir. Nasıl mı? ONKOECZA Sayı 3 Eczacı adına Döner Sermaye İşletmesine yapılacak herhangi bir ödeme sonucu, vergisi ve kurum payı çıkarılarak kalan miktarın Eczacıya ödenmesi mümkün olabilmektedir. Yine de bu miktar Eczacının aldığı aylık oranın üstünde olamaz. Düz bir hesapla 1250TL döner sermayenize sizin adınıza yatırılan ödeme banka hesabınıza 350TL civarında yansıyacaktır. Klinik araştırmalarda uzun süredir çalışan bir meslektaşınız olarak, bu çalışmalara katılmanız konusunda sizleri yüreklendirmek isterim. Klasik hastane eczacılığı hepimizin ana görev ve sorumluluğudur. Ne yazık ki, aldığımız eğitimin çok az bir kısmını değerlendirebildiğimiz bir çalışma şeklidir. Klinik Araştırmalar hakkı ile yapıldığında sizi mesleki tatmine ulaştırabilir. Hastaneye gelirken adımlarınızı hızlandırabilir, özellikle çift kör çalışmalarda tek gören kişi olmak ve tedavi sürecini izlemek heyecan verici olabilir. Çalışması içerisinde bulunduğunuz ilaç rutin kullanıma girdiğinde ve insanlık bundan yararlandığında katkınızın olduğunuzu bilmenin verdiği mutluluk ise paha biçilmezdir. Bu yazıyı okuduktan sonra hoşunuza giden bir ko n u d a k i e n a z b i r ç a l ı ş m a y a d â h i l o l u n , gerçekten çalışın. Eczacı olduğunuzu hissedin. !19 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Sayı 3 ONKOECZA ÖDÜLLÜ ÇENGEL BULMACA Bulmacamızı tam ve doğru olarak çözüp onkoecza@yahoo.com.tr adresine gönderen ilk meslektaşımıza ‘Antineoplastik İlaç Hazırlama Teknikleri ve Güvenli Oda Yönetimi Sertifikalı Eğitimi’ ücretsiz katılım hakkı verilecektir. www.uzaktanogrenelim.com.tr ONKOECZA !20 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Sayı 3 Soldan Sağa 45. Karaciğer hücreleri tarafindan salgılanaraksafra kesesinde toplanan vesafra kanalı ile onikiparmak bağırsağına geçerek yağların sindirimine katılan,safra tuzları, hemoglobinin parçalanmasından oluşan safra pigmentleri, kolesterol, lesitin ve diğer maddeleri kapsayan salgı. Öd. 46. Bir hastalığın nedenlerini ve gelişimini makroskobik ve mikroskobik olarak araştıran bilim dalı, hastalık bilimi. 47. Genel anlamda henüz tam olarak niteliği tespit edilmemiş bozukluk. 48. Kan kusma 49. Uyuşukluk, tam hissizlik veya uyku hali oluşturan, azotlu heterosiklik ilaçlar. 51. Ağız kısmı ince uzun olan, genelde fazla buharlaşması istenilmeyen çözeltilerin kaynatılmasında, çözeltilerin karıştırılmasında ve titrasyon işleminde kullanılan cam Eczacılık malzemesi. 52. Sağlığı korumak, düzeltmek veya fazla para harcamamak amacıyla uygulanan beslenme düzeni, perhiz, rejim. 54. Gastrointestinal sistem. 55. Kanserin ilerleme miktarını belirleme işlemi. 57. Eczacılık gününün kutlandığı ay. 61. Aşı, ilaç, çevresel toksin gibi belli bir ajana maruz kalmaları durumunda oluşabilecek farklılıklar temelinde, iki veya daha fazla canlı grubunun seçilerek bunların ne kadarında belli bir hastalık gelişecek ve ne gibi sonuçlar oluşacak diye izlendiği bir bilimsel çalışma çeşidi. 63. Onkoloji Eczacıları Kongresi 65. Ribonükleik asit. 68. Işınlama kullanılarak yapılan tedavi yöntemi. 69. İç salgı bezlerinden kana geçen ve organların işlemesini düzenleyen adrenalin, insülin, tiroksin vb. uyarıcı maddelerin genel adı. 70. Vücut için gerekli besin maddelerinin alımı. 71. Akut Lenfoblastik Lösemi. 73. Ergenlik döneminin başlangıcından erişkin dönem başlangıcına kadar uzanan, bireyin fiziksel, zihinsel ve cinsel gelişimini tamamlaması ile belirgin dönem; fiziksel ve cinsel olgunlaşma dönemi. 75. Kromozom kırılması ya da buna bağlı olarak kromozom parçalarındaki kayıp, artma ya da düzensizliklerin olmasına neden olan. 76. Yayılma, örneğin kafatasındaki bir tümörün beyin dokusuna envazyonu denince tümörün beyine yayılması kastedilir. 2. Göğüs kafesinin büyük bir bölümünü içten kaplayan, kanı temizleyen, sağlı sollu iki parçadan oluşan solunum organı. 4. Avrupa Onkoloji Eczacıları Derneği (ESOP) nin yayınladığı Onkoloji Eczacılığı Kalite Standartları. 6. Bir hastalığın ilk belirtilerinin ani, çabuk ve şiddetli seyrettiği dönem ağır, keskin, vahim. 8. Canlı vücudunun patolojik değişime uğramış kısmından mikroskobik inceleme için endoskopi altında bir paçasını keserek hücre veya doku parçası çıkarılması işlemi veya yöntemi, doku örnekleme. Genellikle bir tümörün iyi veya kötü huylu olduğunu ortaya koymak için kullanılan standart basamaktır. 11. Konjesyonu (şişme) azaltan. 12. Lastet'in etken maddesi. 13. Endoxan'ın etken maddesi. 16. Bezsel kökenli (orijinli) olan veya bezsel bir yapıda meydana gelen iyicil (benign) tümördür. 18. Kalın bağırsakların sekumla rektum arasında yer alan kesimi. 19. Ağzın içine açılan tûkrük bezlerinden salgılanan, insanda mukoproteinler ile nişastayı sindiren amilaz enzimi kapsayan, kan emen omurgasızlarda kanın pıhtılaşmasını engelleyen enzimler taşıyan salgı. 22. Akut miyeloblastik lösemi. 23. Avrupa Onkoloji Eczacılığı Derneği 24. Alyuvarların, içerisindeki hemoglobinin dışarı çıkacak tarzda parçalanması, yıkımlanması veya ayrışması. 26. Türkiye'de en çok görülen kanser türü. 27. Laboratuvarda titrasyon işleminde kullanılan, ucunda sıvı akışını kontrol etmek için musluğu bulunan cam boru. 28. İlaç vb. ile hastalığı iyi etme, iyileştirme, sağaltım, sağaltma. 30. Hayvan ve bitkilerden kurutularak veya özel metotlarla toplanarak elde edilen, eczacılık ve kısmen sanayide kullanılan ham veya yarı ham madde. 36. Tıpta kullanılan ve biyolojik etkinliği olan saf bir kimyasal madde veya ona eş değer olan bitkisel veya hayvansal kaynaklı, standart miktarda etkin madde içeren karışım. 40. Nefes darlığı, solunum güçlüğü. 41. Bir ilacın kullanışı sırasında asıl etkilerinin yanında meydana gelen etki, ters reaksiyon. 43. Total Parenteral Beslenme. ONKOECZA !21 Nisan-Mayıs-Haziran 2014 Yukarıdan Aşağıya 1. Bir kaynaktan elektromanyetik dalga ya da hızlı parçacıklar demetinin yayınlanması. Işıma. Kanser tedavisinde sıklıkla kullanılır. 3. Hastanın bakıldığı, muayene edildiği yer. 5. Onkoloji Eczacıları Derneği 7. Klinik Onkoloji Eczacılığı Sürekli Eğitim Mektupları'na verilen kısa ad. 9. Bir hastalığın belli bir popülasyon içinde belli bir süre aralığında eski ve yeni olguların birlikte görülme oranı veya yaygınlığı. 10. Bir lenfoma cinsi. 13. Kan hücrelerinin azalması. 14. Bazı organların iç yüzlerini kaplayan ve salgı üreten doku tabakası. 15. Deoksiribonükleik asit. 17. Tür, yaş ve sağlık durumuna göre ilaçların tedavi dozunun ve uygulama biçiminin belirlenmesi. 19. Organizmadaki hücrelerden herhangi birinin özerklik kazanarak sınırsız, amaçsız, ilerleyici ve kontrol edilemez tarzda çoğalmasıyla oluşan, düzenli bir doku organizasyonuna sahip olamayan, başlatıcı neden ortadan kaldırılsa dahi gelişmeye, en azından var olmaya devam eden, yeni ve normal dışı doku kitlesi, neoplazi, neoplazm, neoplazma. 20. Bazı hastalıklar sırasında görülen anlama, duyma ve hareketin büsbütün veya az çok kaybolmasıyla beliren derin dalgınlık durumu. 21. Kanser gibi, Kronik veya malignan bir hastalığın seyri sırasında meydana gelen ileri derecede zayıflama, sıskalık. 25. Bir popülasyon içinde ölenlerin tüm popülasyona oranının yüzde veya binde ifadesi. 29. ıntravenöz. 31. İlaç formüllerinin yazılı olduğu, ilgili velayet tarafından onaylanmış fihrist. 32. Dişlere veya diş hekimliğine ait. 33. Fiziksel, kimyasal ya da biyolojik etkenlerin, genetik materyalde kalıcı değişikliklere sebep olan. 34. Ruh bilimsel. 35. High-efficiency particulate absorption, nitelikli bir filtre çeşidi. 37. Bilimsel ve teknik araştırmalar, çalışmalar için gerekli araç ve gereçlerin bulunduğu yer, eczacılık fakültelerinde girişmesi zorunlu dersin işlendiği yer. 38. Sonda. 39. Görülme sıklığı. 42. İlacı ağızdan alınız. ONKOECZA Sayı 3 44. Canlılarda görülen yumru biçimindeki yapılar, düğümcük. 50. İlk Türk Kadın Eczacı. Rukiye Kanat (...) 53. beyni ve omurilik kanalını çevreleyen zarın dışında omurilik kanalında bulunan; beyni ve omuriliği çevreleyen zarın dışında spinal kanala ilaç verilen. 56. Suya atıldığı zaman küçük gaz kabarcıkları çıkartarak köpüren, eriyen. 58. Elektronik Kamu Alımları Platformu 59. Hücre veya sistem içinden gelen. 60. Bu yıl Onkoloji Eczacılığı Kongresinin kaçıncısı düzenlenecek. 62. Çevre dokulardan kese tarzında doku ile sınırlı içerisi cerahat ile dolu oluşum. 64. Hastalığın seyrini ve ne kadar süre devam edeceğini tahmin etme. 66. İslam aleminde, eczacıların piri sayılan tarihi kişi. (...) Hekim 67. Bir canlının tüm özelliklerini taşıyan en küçük yapı taşı. 72. Eritrosit, lokosit, trombosit, protein ve serumdan oluşan, pH'sı 7,35-7,45 arasında, yoğunluğu 1,056 g/mL olan karmaşık bir vucut sıvısı. 74. Deri altı. ONKOECZA Sayı-2 Ödüllü Çengel Bulmacamızı doğru çözerek ilk olarak bizlere gönderen meslektaşımız, Ecz. Aslıhan ÇAYIR olmuştur. Kendisi 10-14 Mart 2014 tarihinde gerçekleştirdiğimiz, "Antineoplastik İlaç Hazırlama Teknikleri ve Güvenli Oda Yönetimi Sertifikalı Eğitimi" ne ücretsiz olarak katılmıştır. Kendisine ve bulmacamıza yoğun ilgi gösteren tüm meslektaşlarımıza teşekkür ediyoruz. !22