Girişim Yeri Seçimi ve Teknikleri Femoral Arter

Girişim Yeri Seçimi ve Teknikleri
Femoral Arter
Doç. Dr. Mustafa Kürşat Tigen
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
• Femoral arter ponksiyonu kardiyovasküler işlemler
için en sık tercih edilen girişim bölgesidir
• Giriş bölgesi komplikasyonları:
Hastanede kalış süresini uzatmakta
Maliyeti yükseltmekte
Erken ve geç dönem morbidite ve mortalite
artışına neden olmaktadır
Femoral girişimin avantajları
• Büyük bir arter olduğu için extremite iskemisi oranı
daha düşüktür
• Seyri düz olduğu için manüplasyon daha kolaydır
• Büyük çaplı kateterleri kullanılabilmesine izin verir
• Kılıf uzun süre damarda kalabilir
• Tekrarlayan girişimlere olanak tanır
Femoral Giriş Yeri komplikasyonları (%2-15)
•
•
•
•
•
•
•
•
Eksternal Kanama ve Hematom (%2-15)
Psödoanevrizma (%1-5)
Retroperitoneal Kanama (<%1)
A-V Fistül
Diseksiyon
Tromboz
Sinir Hasarlanması
İnfeksiyon
Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Kadın Cinsiyet
Obezite / Düşük BMI
Periferik Arter Hastalığı
Hipertansiyon
Antikoagülasyon
Renal Yetersizlik
Büyük kılıf çapı
SFA veya PFA ponksiyonu
FEMORAL ARTER ANATOMİSİ
•C. Femoral arter iliac
externanın inguinal
ligamet sonrasındaki
devamıdır
•Spina iliacus anterior
superior ve symphysis
pubis arası orta hatta
femur başının
mediyalinde seyreder
•İnguinal ligamentin 4-5
cm (bazı vakalarda 2 cm
kadar kısa olabilir)
aşağısına kadar devam
edip superficial ve
profundal dalları vererek
sonlanır
En sık kullanılan yaklaşım
Ponksiyon nereden yapılmalı
İdeal ponksiyon bölgesi inguinal ligamentin 2‐3 cm aşağısı ve C. Femoral Arter’dir
İnguinal Deri Katlantısı
• İnguinal deri katlantısı sık kullanılmaktadır
• Girişim üzerinden veya hemen altından yapılır
• En büyük avantajı abominal ponksiyon yapma olasılığının çok düşük
oluşudur
• En büyük dezavantajı femoral bifurkasyonun çoğunlukla altında
olmasıdır
• Lechner1 anjiyografi için femoral sheat takılan olguların %75.6’sında,
Grier and Hartnell2 ise %71.9’unda inguinal deri hattın femoral
bifurkasyonun distalinde olduğunu göstermişlerdir
• Femoral bifurkasyon distalinden yapılan girişimlerde hematom, AV
fistül ve psödoanevrizma formasyonu sıklığı artmaktadır3
1-Lechner G, Jantsch H, Waneck R, Kretschmer G. The relationship between the common femoral artery, the inguinal crease, and the inguinal ligament: a guide to accurate angiographic
puncture. Cardiovasc Intervent Radiol 1988; 11:165–169.
2-Grier D, Hartnell G. Percutaneous femoral artery puncture: practice and anatomy. Br J Radiol 1990; 63:602–604.
3- Gabriel M, Pawlaczyk K, Waliszewski K, et al. Location of femoral artery puncture site and the risk of postcatheterization pseudoaneurysm formation. Int J Cardiol 2007;120:167–171.
En güçlü femoral nabzın alındığı nokta
• En güçlü femoral nabzın alındığı nokta %92,7 oranında
CFA ile uyumlu olduğu görülmüştür1
• Ancak periferik damar hastalığı olanlarda , obezlerde,
hematom varlığında, tortüozitede, tansiyonu düşük
veya şoktaki olgularda palpasyonu zordur
1- Grier D, Hartnell G. Percutaneous femoral artery puncture: practice and anatomy. Br J Radiol 1990; 63:602–604.
Kemik yapıları referans alma
• Lumley ve arkadaşları1 1987’de SIAS ile symphysis pubis arası
hattın orta noktasının C. Femoral Arter (CFA) girişimi için
kullanılabileceğini Mc Kears2 ise bu noktanın 2.5 cm aşağısının
kullanılabileceğini önermişlerdir.
• Spector ve Lawson3 ise femoral anjiyogramlarınıda yaptıkları 60
hastada SIAS ile symphysis pubis çizilen hayali hattın orta
noktasının 3 cm aşağısında %97 doğrulukla CFA girişimi
yapılabildiğini göstermişlerdir
• Hunt ve Harris4 ise 30 femoral anjiyografilerisi yapılan olguda
CFA’in midinguinal hattın her iki 1.5 cm tarafında olduğunu ancak
% 10’unda midinguinal seyir gösterdiğini tespit etmişlerdir.
1- Lumley JSP, Craven JL, Aitken JT. Essential anatomy. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1987. p. 229.
2- McKears D, Owens R. Surface anatomy for radiographers. Bristol: Wright; 1979. pp. 96–97.
3- Spector KS, Lawson WE. Optimizing safe femoral access during cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 53:209–212.
4- Hunt JA, Harris JP. Is the mid-inguinal point an accurate landmark for the common femoral artery in vascular patients? Aust N Z J Surg 1996; 66:43–45.
Fluroskopik Metod
•
•
•
Fluroskopi ile izlenilen femur başını femoral girişim için referans alma ilk
kez 1974’te Grossman1 tarafından önerilmiştir
Garrett2 ve arkadaşları koroner anjiyografi yapılan 158 hastada femur
başının orta hattının %99 olguda femoral bifurkasyonun üzerinde olduğunu
göstermişlerdir
Schnyder3 ve arkadaşları koroner anjiyografi yapılan 200 olgunun femoral
anjiografisinde femur başı üst ve orta hatları arasında yapılan girişimlerin
CFA ile uyumlu olduğunu göstermişlerdir
1- Grossman M. How to miss the profunda femoris. Radiology 1974; 111:482.
2- Garrett PD, Eckart RE, Bauch TD, Thompson CM, Stajduhar KC. Fluoroscopic localization of the femoral head as a landmark for common femoral artery cannulation. Catheter
Cardiovasc Interv 2005; 65:205–207.
3- Schnyder G, Sawhney N, Whisenant B, Tsimikas S, Turi ZG. Common femoral artery anatomy is influenced by demographics and co morbidity: implications for cardiac and
peripheral invasive studies. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 53:289–295.
İdeal
ponksiyonu
nereden
yapalım?
A: Femur başı alt sınırı
B: Femur başı merkezi
C: SIAS ile symphisis pubis arası hat
D: Femoral bifurkasyon
• Ponksiyon iğnesi femur başı
alt kenarına yerleştirilmeli.
• En iyi nabız palpe edilmeli.
• 45 derece açı ile femur başı
orta hattının 0,5-1,5 cm
altından ve medialinden
CFA’ya girilmeli
Ekipman
• Ponksiyon iğnesi (18-21 numara)
• Düz veya J uçlu kılavuz tel
(Hidrofilik tel kullanımı önerilmemekte)
• Vasküler kılıf (Sheath)
• Görüntüleme ekipmanı
USG
Anjiyografi
USG
•
•
•
•
•
•
Zayıf nabız durumunda ponksiyon kolaylığı
Anatomik varyantların görüntülenmesi
Tek geçişte ulaşıma izin verir
A-V fistül riskini azaltır
Arterin ortasını hedeflemeyi kolaylaştırır
Kalsifikasyon kaçınmayı sağlar
Anestezi
• % 1-2 Lidokain
(Max doz 200 mg)
• IV sedasyon
• Genel anestezi
Teknik
Sven‐Ivar Seldinger
Antegrad Femoral Arter Ponksiyonu
Periferik arter girişimlerinde
Aortik bifürkasyonu geçmenin zor olduğu
• Bilateral ICA Stent
• Aorto-bifemoral by-pass
• Pelvik arterlerin belirgin kıvrımlı ve kalsifik olması
Potansiyel Avantajları
•
•
•
•
•
Diz altı kompleks girişime imkan vermesi
Tel’e daha kolay yön verebilme
Malzemenin kolay ilerletilebilmesi
Tıkalı segmentin geçişinde kolaylık
Selektif enjeksiyon nedeniyle kontrast madde
ihtiyacında azalma
Bilateral ICA Stent
Belirgin kıvrımlı ve kalsifik pelvik arterler
Cerrahi aortik protezler
Doğru ponksiyon tekniği
Güvenli Alan
Güvenli Alanın Aşağısından Ponksiyon
•
•
•
•
Psödoanevrizma
A-V Fistül
Tromboz / Emboli
Büyük kılıf nedenli
vasküler oklüzyon
Güvenli Alanın Üzerinden Ponksiyon
• Retroperitoneal Hematom
Ponksiyon Sorunları
Ponksiyon Bölgesi Komplikasyonları
>2 cm hematom
>5 cm ekimoz transfüzyon gerektiren veya klink instabiliteye veya hemoglobinde >3 gr/dl düşmeye neden olan kanama
İyi Ponksiyon
• Ponksiyon tekniği, giriş yeri komplikasyonlarının
ana belirleyicisidir.
• Ponksiyonda sadece kasık çizgisini belirleyici
olarak kullanmak yeterli değildir.
• Femur başı seviyesinin altından yapılan ponksiyon
komplikasyon gelişimi için bağımsız risk
faktörüdür.
• Femoral ponksiyon için floro kılavuzluğu giriş yeri
komplikasyonlarını belirgin olarak azaltmaktadır.
Femoral girişimi kimlerde tercih
etmeyelim?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kladikasyo
Femoral üfürümler
Nabız alınamadığında
Femoral greft varlığında
Femoral bölgede radyoterapi ve cerrahi
Aşırı inguinal skar varlığında
Önceden bilinen tortüyöz iliak ve abdominal aort
Abdominal aort anevrizması
Ciddi obezite
Sırt üstü yatma problemi olan hastalarda
Ortopedik nedenlerle femoral girişimin ve hemostaz
sağlanmasının zor olduğu durumlarda
Femoral Giriş Yeri komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
Eksternal Kanama ve Hematom
Psödoanevrizma
Retroperitoneal Kanama
A-V Fistül
Diseksiyon
Tromboz
Sinir Hasarlanması
İnfeksiyon
Girişim Yeri Komplikasyonları
Kanama-Hematom
• Risk Faktörleri:
Kılıf bırakılma süresi
Kadın
Kılıf boyutu
Obezite
Birlikte venöz kılıf koyulması
Düşük vücut ağırlığı
Hipertansiyon
Kılıf çekilmesi sırasındaki bakım
Trombositopeni
Kapama cihazları kullanımı
Kreatinin yüksekliği
Periferik arter hastalığı
Anti-koagülan ve Anti-trombotik tedavi
Tekrarlayan işlem
IABP
Kanama-Hematom
• Nasıl Önlenebilir:
İşlem sonrası heparine devam etmemek
GP IIb-IIIa blok ile heparin dozunu azaltmak
Daha güvenli ajanlar? LMWH / Bivalirudin
Minimal kılıf boyutu
Kılıf bırakma süresini kısaltmak
Kılıf çekme sırasında ACT < 170 sn olması
Kapama cihazlarını uygun şekilde kullanımı
Hemostaz
• Manuel Kompresyon
• Mekanik kompresyon cihazları
• Kapama cihazları
Retroperitoneal Kanama
•
•
•
•
•
Başarılı prosedürden 1-2 saat sonra
Anksiyete, tansiyon düşüklüğü, baygınlık hali
Abdominal gerginlik hissi, sırt ağrısı
Bradikardi
Hipoperfüzyon ve şok semptomları
İşlemden ilk klinik manifestasyona kadar
geçen süre
Farroque JACC 2005
Tanı:
USG
CT
Anjiyografi
Tedavi
• Hızlı tanı
• Heparinin antegonize edilmesi
Protamine ( 100 ünite UFH için 1 mg)
Hedef ACT < 150 sn
Stent trombozuna neden olmaz
• Kan Transfüzyonu
• Endovasküler tedavi (Balon, covered stent)
• Cerrahi (Hematom drenajı ve damar onarılması)
Psödoanevrizma
• Başarılı prosedür sonrası 1-2 gün
• Ağrı, şişlik
• Bazen asemptomatik
Psödoanevrizma
•
•
•
•
Diagnostik işlemlerin %0,2’sinde, girişimsel işlemlerin ise yaklaşık % 8’inde
görülmektedirler1
Girişimsel işlemler, aynı anda venöz ponksiyon, femoral bifurkasyonun
altından girişimler, yetersiz kompresyon, obezite riski arttırır.
Girişim bölgesinde ağrı, şişlik, pulsatile kitle, üfürüm varlığında
şüphelenilmelidir
Tedavide;
1- Konseratif yaklaşım: 2-3 cm’den küçük anevrizmalar spontan
tromboze olabilir
2- US eşliğinde kompresyon: Anevrizma boynu ve yalancı lümene
uygulanır. Başarı şansı %74-86 arasıdır2
3- US eşliğinde trombin uygulanması: 50-1000 U trombin trombüs
oluşuncaya kadar uygulanır. Yaklaşık %96 başarı şansı vardır3
4- US eşliğinde kollojen uygulanması:%98 başarı oranı bildirilmiştir4
5- Cerrahi: Hızlı büyüyen anevrizmalarda, rüptür, infeksiyon, nöropati
varlığında endikedir
1-R. Morgan and A.M. Belli, Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms, J Vasc Interv Radiol 14 (2003), pp. 697–710.
2- B.D. Coley, A.C. Roberts and B.D. Fellmeth et al., Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms: further experience with US-guided compression repair, Radiology 194 (1995), pp. 307–311.
3- Gale, R.P. Scissons and L. Jones et al., Femoral pseudoaneurysm thrombinjection, Am J Surg 181 (2001), pp. 379–383.
4- Hamraoui K, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1297-1304
Tanı
USG
Tedavi
Uzun süreli kompresyon
USG kılavuzluğunda Kompresyon
Trombin injeksiyonu
Cerrahi tamir
AV Fistül
• % 0,1-1,5 sıklıkta görülür1
• Çok sayıda ve femoral arterin alt seviyelerinden yapılan
uygunsuz ponksiyonlar en önemli nedenidir
• Girişim bölgesinde duyulan “continuous” üfürüm ile
şüphelenilmelidir
• İşlemden günler sonra ortaya çıkabilir
• Ağrı, ödem, kladikasyo, yüksek debili kalp yetmezliği
yapabilir
1- Wilson et al. Annals Vasc Surg 2002;597-600
Tanı
Oskültasyon
USG
Anjiyografi
Tedavi
Uzun süreli kompresyon
Balon tamponad
Covered Stent
Cerrahi tamir
İskemi, Tromboz, Emboli
• Sıklık < %1
• Risk Faktörleri
• Büyük kateter / Küçük damar
• Diseksiyon
• Periferik arter hastalığı
• Kılıf içinde trombüs
İskemi, Tromboz, Emboli
•
•
•
•
•
•
Ağrı
Parestezi
Paralizi
Solukluk
Soğukluk
Nabızsızlık
Girişim yeri komplikasyonlarını azaltmak
• Uygun, floro kılavuzluğunda ponksiyon
• Ponksiyonun güvenli alanda yapıldığının femoral
anjiyografi ile değerlendirilmesi sonrasıda
antikoagülasyon ve prosedüre devam edilmesi
• Uygun heparin dozu
• Post-prosedürel heparin kullanılmaması
• Küçük kılıf boyutu
• Hastanın işlem sonrasında dikkatle gözlenmesi
• Hızlı tanı ve tedavi