H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 38 ISSN: 2146-9490 JCBPR, 2014, 3: 38-45 ORIGINAL ARTICLE/ÖZGÜN MAKALE İntihar Girişimlerinde Duygudurum Bozukluğu ve Dissosiyatif Belirtilerin Etkisi Halil ÖZCAN1, Ali Emre ŞEVİK2 Yard. Doç.Dr., Psikiyatrist, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilimdalı 2 Uzm. Dr., Psikiyatrist, Özel Medikar Hastanesi Psikiyatri Birimi 1 Özet Amaç: Bu araştırmanın amacı intihar girişimi olan kişileri duygudurum bozuklukları ve dissosiyatif belirtiler yönünden incelemek, bu belirtilerin intihar girişimleri ile ilişkisini araştırmaktır. Yöntem: Çalışmaya Kastamonu Devlet Hastanesi bünyesinde kurulmuş olan krize müdahale birimine intihar girişimi nedeniyle başvuran ve psikiyatri polikliniğine yönlendirilmiş olan hastalardan çalışmaya katılmayı kabul eden 70 kişi alınmıştır. Başvuran kişilerin tamamı aynı psikiyatri uzmanı tarafından Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersfourth edition (DSM-IV) eksenli tanısal görüşme yapılarak değerlendirilmiştir. Hastaların hepsine sosyodemografik ve klinik veri formu doldurulup, mevcut ve/veya geçmiş psikiyatrik hastalık öyküsü sorgulanmış, Duygudurum Bozuklukları Ölçeği (DBÖ), Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ), Beck İntihar Düşüncesi Ölçeği (BİDÖ), Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DYÖ) uygulanmıştır. Bulgular: Hastalar DYÖ’den 39±21,3; DBÖ’den 7,5±2,5; BDÖ’den 28±14 ve BİDÖ’den 15,3±5,8 ortalama puan almıştır. DBÖ`den 7 puan ve üzeri alanlar ile daha düşük alanlar karşılaştırıldıklarında, DBÖ’den 7 ve üzeri puan alanların dissosiyatif yaşantı puanlarının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır. Yine DBÖ’den 5 puan ve üzeri alanlar ile daha düşük alanlar karşılaştırıldıklarında, DBÖ’den 5 ve üzeri puan alanların dissosiyatif yaşantı puanlarının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlenmiştir. Duygudurum Bozuklukları Ölçeği, DYÖ ve BDÖ’den alınan puanlarla BİDÖ’den alınan puanlar arasında pozitif yönde orta güçte istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korelasyon vardı. Sonuç: İntiharların etiyolojisi çok karmaşıktır. İntihar girişiminde bulunmuş olan kişilerde dissosiyatif, depresif ve mani/ hipomani belirtileri sık gözlenmektedir. (Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 2014; 3: 38-45) Anahtar Kelimeler: İntihar, depresyon, dissosiyatif, bipolar bozukluk. Abstract The Effects of Mood Disorders and Dissociative Symptoms on Suicide Attempts Objective: The aim of this study is to examine patients with suicide attempts in respect of mood disorders and dissociative symptoms and to understand the impact of these symptoms on suicide attempts. Method: Seventy participants who were directed to psychiatry outpatient department from the Kastamonu State Hospital crisis intervention unit between January 2009 and January 2010 and who agreed to participate in the study were included. All of the patients were evaluated by psychiatric interview. A detailed sociodemographic and clinical data form was filled for all included patients and present or past history of psychiatric illness were explored. The Mood Disorders Questionnaire (MDQ), Beck Depression Inventory (BDI), Beck Suicide Intention Scale (BSIS), Dissociative Experiences Scale (DES) were applied to all participants. Results: The mean score of DES was 39±21.3, of MDQ 7.5±2.5, of BDI 28±14 and of BSIS 15.3±5.8. Participants who scored higher than 7 in the MDQ had statistically more dissociative experiences than those who scored lower than 7 in MDQ. In addition, participants who scored higher than 5 points in the MDQ had more dissociative experiences than those who scored lower than 5 in the MDQ. Having higher scores on DES, MDQ and BDI was positively correlated with having higher scores on BSIS. Conclusion: The etiologies of suicides are complex. Suicide attempter might often have both mood symptoms and dissociative experiences. (Journal of Cognitive Behavioral Psychotherapy and Research 2014; 3: 38-45) Keywords: Suicide, depression, dissociative, bipolar disorder. 38 H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 GİRİŞ İntihar eylemi bireyin bilinçli olarak, kendi isteği ile yaşamına son vermesi olup dünyanın birçok ülkesinde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu nedenle intihar girişimlerinin nedenlerini anlamaya ve bu sayede alınacak tıbbi ve sosyal girişimlerle intiharları önlemeye yönelik çalışmalar toplum sağlığı açısından önemlidir. İntihar eylemi sosyal, çevresel, nörobiyolojik ve genetik yönleri olan karmaşık bir davranıştır (Chistiakov ve ark. 2012). Önceden intihar girişiminde bulunanlarda intihar girişimi oranının toplumdan 20-140 kat fazla olduğu bir çalışmada gösterilmiştir (Beaumont ve Hitzel 1992). İntihar öyküsü bulunan bireylerin ailelerinde intihar öyküsü bulunma oranları daha yüksektir (Roy ve ark. 1995). Ebeveynlerin etkisi, fiziksel veya cinsel istismar, ailede dürtüsellik, diğer psikopatolojik faktörler gibi genetik olmayan ailesel etkenlerin rolü üzerinde de durulmuş, çocukluk döneminde aile üyelerinin intihar davranışını model alması gibi faktörlerin de etkili olduğu düşünülmüştür (Brodsky ve ark. 1997). Bireyin kendisinden beklenen psikolojik, fiziksel ve sosyal işlevlerini yerine getirememesi, kişinin kendi kültürü ve değerler sistemi içinde bu durumun olumsuz sonuçlarını en aza indirmek ya da tümüyle başa çıkmak için bir takım başa çıkma tutumlarını geliştirmesi ile sonuçlanabilmekte ve bu durumlarda intihar bir başa çıkma tutumu olarak da karşımıza çıkabilmektedir (Günay ve ark. 2001, Welch 2001, Beaumont ve Hitzel 1992). Fiziksel hastalıkların etkisi incelendiğinde kanser gibi ciddi, ölümcül bir rahatsızlığı bulunan bireylerde intihar riskinin 2-4 kat arttığı bildirilmiş olup, intihar davranışı riskinin belirleyicilerinin depresyon, anksiyete, önceden intihar davranışının bulunması, intihar düşünceleri, umutsuzluk, ağrı, krizler, tepkisel davranış, madde kötüye kullanımı, aile, iş, maddi sorunlar ve hastalık sürecinde görülen stres dönemleri olduğu bildirilmiştir (Goodwin ve ark. 2003). Psikiyatrik hastalıklar intihar davranışında önemli risk faktörlerinden olup; yaşam kalitesini olumsuz şekilde etkileyerek çeşitli alanlarda yeti yitimine neden olurlar (Sayıl ve Özgüven 2003). İntihar kurbanlarının %90’ının intihar sırasında bir psikiyatrik bozukluğu olduğu ve duygudurum bozukluklarının bu oran içinde önemli bir yer tuttuğu belirtilmiştir (Shaffer ve ark. 1996, Hirschfeld ve ark. 1997). Majör depresyon intiharda en sık rastlanılan psikiyatrik bozukluktur; depresyonu olanlarda intihar riski yaklaşık %15 olarak saptanmıştır (Mann ve ark. 1999). Majör depresyonun hayat boyunca kadınların 1/5’ini, erkeklerin 39 1/8’ini etkileyebilen bir ruhsal bozukluk olduğu düşünülürse intihar etiyolojisindeki önemi yadsınamaz (Kessler ve Bromet 2013). Depresyon şiddetinin intihar davranışındaki etkisi konusunda çelişkili bilgiler olup; daha ağır depresyonu olanlarda intihar davranışının daha ciddi olduğunu gösteren araştırmalar olduğu gibi arada fark olmadığını gösteren araştırmalar da mevcuttur (Holmstrand ve ark. 2006, Raja ve Azzoni 2004, Sokero ve ark. 2005). Yapılan bir 40 yılı aşkın süreli izlem çalışmasında Bipolar Bozukluk teşhisi alan hastaların %8’inin intihar girişimi nedeniyle öldüğü belirtilmektedir (Angst ve ark. 2005). Bipolar I bozukluğu ise toplumda ortalama %1,2 oranında görülmesine rağmen Bipolar Spektrum Bozuklukları’nın %5 civarında olduğu düşünüldüğünde intiharın etiyolosindeki önemi anlaşılmaktadır (Tondo ve ark. 2005). Ayrıca yapılan bir çalışmada intihar girişimi ile başvuran; başvuru esnasında majör depresif bozukluğu olan hastaların yapılan psikiyatrik görüşmeler sonucunda %44’ünün Bipolar II Bozukluk tanısı aldıkları belirtilmiştir (Rihmer 2005). İntiharların fenomenolojisinde önemli olan faktörlerden biri de dissosiyasyondur. Dissosiyasyon aynı zamanda intiharların kendisi gibi bazen bir başa çıkma tutumu olarak da düşünülebilir. Ülkemizde genel popülasyondan rastgele seçilen 618 kişinin alındığı çocukluk çağı travması, intihar girişimi ve dissosiyatif belirtilerin tarandığı bir çalışmada en az bir kez intihar girişiminde bulunma oranı %4,5 olarak bulunmuş, ancak dissosiyatif yaşantılardan alınan puanın artışı ile intihar girişimi arasında ilişki bulunmamıştır (Akyuz ve ark. 2005). Ülkemizde yapılan bir başka çalışmada intihar girişimi ve çocukluk çağı duygusal istismarının dissosiyatif bozukluk tanısını öngördürücü olduğu belirlenmiştir (Tamar-Gurol ve ark. 2008). Bazı çalışmalarda intihar girişimi ile dissosiyatif yaşantılar arasında iki yönlü bir ilişki olduğu, istismarın etkisi kontrol edildiğinde dahi bu ilişkinin istatistiksel olarak önemini sürdürdüğü gözlenmiştir (Low ve ark. 2000, Zoroglu ve ark. 2003). Ayrıca çeşitli eksen 1 ve 2 psikiyatrik hastalık tanısı olan bir grupta yapılan bir çalışmada dissosiyatif bozukluk teşhisi konulanların intihar oranlarının konulmayanlara göre belirgin ölçüde yüksek olduğu bulunmuştur (Foote ve ark. 2008). Bu araştırmanın amaçları intihar girişiminde bulunan kişilerde bazı sosyodemografik özelliklerin bu eylemle ilişkisini, duygudurum bozukluğu belirtileri ve dissosiyatif yaşantıların sıklığını incelemek, aynı zamanda duygudurum bozukluğu ve dissosiyatif belirtilerin birbirleriyle ilişkisini, intihar girişimi üzerindeki olası etkilerini araştırmak ve bu alanda yapılacak çalışmalara ve alınması gereken önlemlere ışık H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 40 tutmaktır. YÖNTEM Bu çalışmaya Ocak 2009-Ocak 2010 tarihleri arasında Kastamonu Devlet Hastanesi bünyesinde kurulmuş olan krize müdahale birimine intihar girişimi nedeniyle başvuran ve bu birimden psikiyatri polikliniğine yönlendirilmiş olan 70 kişi dahil edilmiştir. Katılımcılara çalışma ile ilgili bilgi verilmiş ve katılmak için bilgilendirilmiş sözlü ve yazılı onamları alınmıştır. Kastamonu Devlet Hastanesi Etik Kurulu çalışmaya onay vermiştir. Ayrıca tüm katılımcılardan yazılı ve sözlü onam alınmıştır. Bu çalışmanın örneklemi daha önce tarafımızca yapılmış ve yayınlanmış olan bir çalışma ile aynı olup; intihar girişimleri bu araştırmada diğer çalışmadan farklı değerlendirme araçlarıyla ve farklı klinik yönlerden değerlendirilmiştir (Şevik ve Özcan 2012). Başvuran kişilerin tamamı aynı psikiyatri uzmanı tarafından DSM-IV eksenli tanısal görüşme yapılarak değerlendirilmiştir. Hastaların tümüne sosyodemografik veri formu doldurulup, mevcut ve/veya geçmiş psikiyatrik hastalık öyküsü sorgulanmış, DBÖ, BDÖ, BİDÖ, DYÖ uygulanmıştır. Sosyodemografik ve Klinik Veri Formu Tüm hastaların yaşları, cinsiyetleri, eğitim durumları, medeni ve mesleki durumları, öncesinde geçirilmiş psikiyatrik hastalık ve ailede psikiyatrik hastalık öyküleri, intihar girişiminin özellikleri, önceki benzer girişimleri olup olmadığı, olduysa sonrasında tekrarlama düşüncesinin olup olmadığı not edilmiştir. Duygudurum Bozuklukları Ölçeği Kökenini DSM-IV’ten alan ‘evet ve hayır’ cevaplarını içeren, özbildirime dayalı bir ölçektir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994). Ölçek üç sorudan oluşur; 13 alt maddeden oluşan birinci soru yaşam boyu manik ya da hipomanik belirtilerin öyküsü, yükselmiş duygudurum, irritabilite, girişkenlik, uyku, cinsel istek, düşünce, dikkat, enerji ve davranış gibi göze çarpan öznel değişiklikleri sorgular. İkinci soruda ‘evet’ olarak işaretlenen belirtilerin eş zamanlı olup olmadığı, üçüncü soruda belirtilerin kişinin işlevselliğine olan etkileri sorgulanır. Bipolar Bozukluk için hesaplanan kesme puanı 5 olarak alındığında duyarlılığı %81 seçiciliği %53; kesme puanı 6 olarak alındığında duyarlılığı %75 seçiciliği %63; kesme puanı 7 alındığında duyarlılığı %64 seçiciliği %77 olarak bulunmuştur (Hirschfeld ve ark. 2000). Duygudurum Bozuklukları Ölçeği, psikiyatri poliklinik başvurusuna dayalı olgulara uygulanarak ardından telefon görüşmeleri ile Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID) tanılarının konulmasının altın standart alındığı çalışmada; 0,73 duyarlılık ve 0,90 özgüllük özellikleri göstermiştir. Toplum tabanlı bir diğer çalışmada ise ölçeğin duyarlılığı daha yüksek (0,81) seçiciliği ise daha düşük (0,65) olarak bulunmuştur (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994, Hirschfeld ve ark. 2000). Beck Depresyon Ölçeği Ölçek bir özbildirim ölçeği olup; kişide depresyon riskini belirlemek, depresif belirtilerin düzeyi ve şiddet değişimini ölçmek için geliştirilmiştir (Beck 1961). Yirmi bir maddeden oluşup dörtlü likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Her madde 0-3 arasında puanlanır. Hisli tarafından 1989 yılında Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmış, kesme puanı 17 olarak kabul edilmiştir (Hisli 1989). Beck İntihar Düşüncesi Ölçeği Beck ve arkadaşları intihar düşüncesini ölçmek üzere intihar girişiminde bulunmuş olanlarda BİDÖ geliştirmişlerdir (Beck ve ark. 1979). Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirliği yapılmış olup henüz yayınlanmamıştır (Özçelik ve ark. yayınlanmamış makale) Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği Dissosiyatif yaşantı ve bozuklukları tarama ve şiddetini ölçmek için Bernstein ve Putnam tarafından geliştirilmiş toplam 28 soru içeren bir özbildirim ölçeğidir (Bernstein ve Putnam 1986). Denekler soruların her biri için 0-100 arasında 10’ar puanlık aralarla yanıt puanlarını işaretlemektedirler. Durumsal olmaktan çok devam eden belirtileri değerlendiren bir ölçektir. Her maddeden alınan puanların toplamı 28’e bölünerek elde edilen ortalama toplam puanda 30 ve üstünde alan kişilerde dissosiyatif bir bozukluk bulunma olasılığı yüksektir. Puanların yüksekliği belirti şiddetinin fazlalığını göstermektedir. Türkiye’de geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (Şar ve ark. 1997). İstatistik: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS programı 16.0 versiyonu kullanılmıştır. İstatistiksel analizde ki kare testi, intihar girişiminin özelliklerinin yüzde dağılımlarına bakılmıştır. Ölçeklerden alınan puanların birbiriyle ilişkisini değerlendirmek için korelasyon analizi uygulanmıştır. Tek başlarına duygudurum bozukluğu belirtileri (depresyon ve mani/hipomani) ve dissosiyatif yaşantıların intihar girişimine etkisine bakmak için lineer regresyon analizi yapılmıştır. Ortalamalar standart sapmalarla birlikte gösterilmiştir. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 kabul edilmiştir. H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 BULGULAR Sosyodemografik ve Klinik Veriler Çalışmaya 60 kadın, 10 erkek hasta alınmıştır. Çalışma grubunun sosyodemografik, geçmiş intihar ve ailede intihar öyküleri ve ölçeklerden alınan puanlara ait veriler tablo 1’de verilmiştir. Çalışma grubunun sosyodemografik özelliklerine bakıldığında hastaların çoğu kendi aileleri ile birlikte yaşamakta olup; aile bireyleri ya da yakınları tarafından hastaneye getirilmişti. Kırk yedi kişide (%67) önceden herhangi bir psikiyatrik hastalık tanısı yokken, 18 (%26) kişide depresyon, 4 (%6) kişide anksiyete bozukluğu, 1 (%1) kişide uyum bozukluğu tanısı mevcuttu. Altmış yedi kişinin biri hariç hepsi tıbbi ilaç alarak intihar girişiminde bulunmuştu, 1 kişi ise tarım ilacı içmişti. 7 (%10) kişi kesici aletle kendine zarar vermişti. Kendini zehirleyenlerden 4 kişi ek olarak kesici aletle kendine zarar vermişti. Yine bu bireyler girişimleri hakkında sorgulandıklarında 17 (%24) kişi ölmüş olmayı dilerken, 42 (%60) kişi pişman olduğunu, 11 (%16) kişi tekrar denemeyi düşündüğünü belirtti. Her iki cinsiyette de hastaların 64’ü (%91) intihar girişimine ani karar verdiklerini, 6 (%9) kişi ise önceden planladığını belirtmiş, kadınların 38’i (%63), erkeklerin 4’ü (%40) sonrasında pişmanlık duyduklarını, kadınların 13’ü (%22), erkeklerin ise 4’ü (%40) ölmüş olmayı istediklerini belirtmişlerdir. Başlangıçta girişimde bulunanların 44’ü (%63)ölüm amaçlı girişimde bulunduğunu bildirmesine karşın sonrasında girişimden pişman olanların sayısının fazlalığı bu girişimlerdeki dürtüselliği yansıtıyor olabilir. Girişimde bulunan 64 kişinin aile öyküsünde herhangi bir ruhsal hastalık bildirilmezken, 1 kişinin aile öyküsünde ruhsal hastalık mevcudiyeti, 5 kişinin ailesinde intihar girişimi bildirilmiştir. İlk psikiyatri muayenesi sonrasında en az iki kez daha düzenli psikiyatri poliklinik kontrolüne devam eden birey sayısı 49 (%70) olup, geriye kalan 21 (%30) kişi ile sadece bir kez görüşme yapılabilmiştir. DSM IV’e göre konulan tanılar tablo 1’de verilmiştir. Bazı kişiler birden fazla tanı almıştır. Kontrollere gelen 2 kişide herhangi bir psikiyatrik hastalık tanısı konulmamış ve üçüncü görüşmeden sonra takipten çıkarılmışlardır. Takiplere düzenli gelen ve sadece bir görüşme yapılmış kişiler arasında psikopatolojiler açısından önemli bir farklılık gözlenmemiştir. Katılımcıların çoğunluğu ölçeklerin tümünü doldurmakla beraber bazı katılımcıların bazı ölçekleri eksik doldurdukları ya da doldurmadıkları gözlenmiş olup; eksik doldurulan ölçekler analiz dışı bırakılmış- 41 Tablo 1. İntihar Girişiminde Bulunanların Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri. Yaş (yıl) Ortalama±Standart Sapma 21,1±6,8 Eğitim düzeyi (yıl) Ortalama±Standart Sapma 9,3±3,1 Medeni durum (bekar/evli) 48/22 Meslek (çalışıyor/çalışmıyor) 60/10 İntihar (ani/planlı) 65/5 Geçmiş intihar öyküsü (var/yok) 18/52 Ailede intihar öyküsü (var/yok) 5/65 BDÖ puanı Ortalama±Standart Sapma 28±14 DBÖ puanı Ortalama±Standart Sapma 7,5±2,5 DYÖ puanı Ortalama±Standart Sapma 39±21,3 BİDÖ puanı Ortalama±Standart Sapma 15,3±5,8 Tanı Bipolar spektrum bozukluğu Depresyon Anksiyete bozukluğu Uyum bozukluğu Dissosiyatif bozukluk Dürtü kontrol bozukluğu Kişilik bozukluğu 4 (%6) 6 (%23) 5 (%7) 30 (%43) 8 (%11) 10 (%14) 9 (%13) tır. DYÖ’den 100 ortalama üzerinden minimum 0,71 maksimum 83 puan alınmış ve ortalama 39±21,3 puan olarak tespit edilmiştir. DBÖ’den alınan puanlar 3-13 aralığında olup ortalama 7,5±2,5 puandır. BDÖ’den alınan puanlar 2-53 arasında olup ortalama puan 28±14 bulunmuştur. BİDÖ’nün puanlarına bakılınca puanlar 4-29 arasında olup, ortalama puan 15,3±5,8 olarak tespit edilmiştir. İntihar girişimlerine bakıldığında ölmüş olmayı dileyen ve tekrar denemeyi düşünenlerde dissosiyatif yaşantı puanları intihar girişiminden pişman olanlardan anlamlı olarak yüksekti. DBÖ’den7 puan ve üzeri alanlar ile daha düşük alanlar istatistiksel olarak dis- 42 H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 sosiyatif yaşantılar açısından karşılaştırıldıklarında, 7 ve üzeri alanların dissosiyatif yaşantı puanları 7’nin altında alanlardan anlamlı olarak yüksektir (p<0,05). DBÖ’den 5 puan ve üzeri alanlar ile daha düşük alanlar istatistiksel olarak dissosiyatif yaşantılar açısından karşılaştırıldıklarında 5 ve üzeri alanların dissosiyatif yaşantı puanları 5’in altında alanlardan anlamlı olarak yüksektir (p<0,001). DBÖ’den 7 puan ve üzeri alanlar ile daha düşük alanlar istatistiksel olarak depresif belirtiler açısından karşılaştırıldıklarında arada anlamlı fark bulunmazken, 5 puan ve üzeri alanlar ile daha düşük alanlar karşılaştırıldıklarında 5 ve üzeri alanların depresif belirti puanları 5’in altında alanlardan anlamlı olarak yüksektir (p<0,001). DBÖ’den 7 puan ve üzeri alanlar ile 5-7 puan arası alanlar arasında dissosiyatif belirtiler açısından fark saptanmamıştır. Daha önce intihar girişiminde bulunanlarla bulunmayanlar dissosiyatif yaşantılar, depresif belirtiler, intihar düşüncesi ve mani-hipomani belirtileri açısından karşılaştırıldığında daha önce intihar girişiminde bulunanlarda DBÖ ve BİDÖ puanları anlamlı olarak daha yüksek bulunurken (p<0,05); DYÖ ve BDÖ puanları arasında fark bulunmamıştır. Çalışmamızda hem depresyon hem mani/hipomani hem de dissosiyatif belirtilerin intihar düşüncesi ile ilişkili olduğu saptanmış olup; lineer regresyon analizinde bu psikopatolojilerin hiçbirinin intihar düşüncesini tek başına anlamlı ölçüde etkilemediği görülmüştür. Ayrıca daha önce intihar girişimi olanların duygudurum bozukluğu ve intihar düşüncesi ölçeği puanları olmayanlara göre yüksek bulunmasına rağmen dissosiyatif yaşantılar ve depresyon puanları açısından fark saptanmamıştır. Duygudurum bozuklukları, BDÖ ve DYÖ’den alınan puanlara bakıldığında katılımcıların her üç ölçekten de ilgili alanlarda ortalama olarak muhtemel psikopatoloji varlığını düşündürecek düzeyde puan aldıkları anlaşılmaktadır. Korelasyon ve Lineer Regresyon Analizleri Dissosiyatif Yaşantılar Puanı ile BİDÖ puanı arasında pozitif yönde p<0,05; BDÖ puanı arasında pozitif yönde p≤0,001 ilişki bulundu. DBÖ ile BİDÖ puanları arasında pozitif yönde p≤ 0,001 ilişki bulundu. BDÖ ile BİDÖ puanları arasında pozitif yönde p<0,01 ilişki bulundu (Tablo 2). İntihar düşüncesinin şiddetine bağımsız olarak etki eden faktörleri incelemek için lineer regresyon analizi yapıldı. Oluşturulan modele bağımlı değişken olarak BİDÖ puanı, bağımsız değişken olarak ise DBÖ, BDÖ ve DYÖ puanları koyuldu. Modeldeki değişkenlerin intihar şiddetindeki değişimin %61’ini açıklayabildiği bulundu (R2=0,61). Modelin geneli anlamlı olmakla birlikte (ANOVA F= 4,172 p= 0,047), tek tek değerlendirildiklerinde modeldeki değişkenlerden hiç birisinin anlamlılık oluşturmadığı saptandı (Tablo 3). Modele bağımsız değişken olarak BDÖ ve DYÖ alınıp DBÖ model dışında bırakıldığında sonuçların değişmediği gözlendi. Tablo 2. Korelasyon analiz sonuçları. Korelasyon analizi BDÖ DBÖ DYÖ BİDÖ ,487** ,602* ,54* *=p<0.05 **=p<0,01 Tablo 3. Lineer Regresyon Analiz Sonuçları. Model Standart olmayan ortak etmen Standart hata Standart ortak etmen T P Sabit 1,532 4,887 0,316 0,76 DBÖ 1,192 0,555 0,516 2,145 0,064 BDÖ 0,12 0,142 0,242 0,843 0,424 DYÖ 0,09 0,092 0,262 0,975 0,358 Bağımlı değişken: Beck İntihar Düşüncesi Ölçeği (BİDÖ) H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 TARTIŞMA Bu çalışmada intiharların etyolojisi ve semptomatolojisinde önemli yeri olan duygudurum bozukluklarından depresyon ve bipolar bozuklukla disosiyasyonun intihar girişimleri ile ilişkisi incelenmiştir. Grubun çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktaydı. İntihar girişimlerinin kadınlarda daha fazla görülmesi, en sık intihar nedeni olarak bilinen depresyonun kadınlarda daha fazla görülmesine ve buna ikincil olarak kadınların isteklerini elde etme, kendilerini ifade edebilme ve kabullenilme açılarından kendilerini daha yetersiz hissetmelerine bağlanabilir (Shaffer ve ark. 1996). Yapılan çalışmalarda tamamlanmış intihar oranlarının erkeklerde üç kat, başarısız girişimlerin ise kadınlarda 4 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (Hirschfeld ve Russell 1997). Çalışmamızda DBÖ’den alınan ortalama puan 7,5±2,5 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlarla ölçeğin kesme noktası 7 olarak alındığında duyarlılık %64 seçicilik %77 olması beklenirdi. Bu sonuçlar toplumda %1-2 oranında görülen bir hastalık için oldukça yüksek olarak bulunmuştur. Bu durum DBÖ’nün duygudurum bozuklukları yelpazesi içinde birçok durumu (siklotimi, hipertimi, bipolar tip 1 ve 2) ölçüyor olmasından kaynaklanıyor olabilir. BDÖ’den alınan ortalama puanlar dikkate alındığında hastalarda orta düzeyde depresyon belirtileri olduğu düşünülebilir. Hem unipolar hem de bipolar depresyonda intihar riskinin yüksek olduğu bilinmektedir (Pawlak ve ark. 2013). Bu yüksek ortalama o nedenle şaşırtıcı değildir. DYÖ uygulanan bireylerin aldığı puan 100 üzerinden ortalama 39 olup; literatür bilgisi 30 puan üzerinde bir dissosiyatif bozukluğun olabileceğini belirtmiştir. Baş edilemeyen zorluklar karşısında dissosiyasyonun savunma mekanizması olarak ortaya çıkabileceği düşünülürse intihar girişiminde bulunan kişilerde bu yüksek oranın çıkması beklenebilecek bir durumdur (Perry ve ark. 2013). Ancak örneklemimizde sadece 8 kişi dissosiyatif bozukluk tanısı almıştır. Bu bulgu ölçekten alınan puanların yüksekliği ile klinik tanıların birebir örtüşmemesinden kaynaklanıyor olabilir. Ölçekler arası korelasyon analizine bakıldığında DBÖ’nün kesme noktası 7 olarak alındığında DBÖ puanı ile depresif belirtilerin artışının anlamlı olmadığı dissosiyatif yaşantıların ise zayıf anlamlı olarak arttığının (p<0,05) bulunmasına rağmen kesme noktası 5 olarak alındığında hastalarda görülen depresif ve dissosiyatif yaşantı puanlarının artmasıyla DBÖ puanında artış ilişkisinin pozitif yönde güçlü anlamlı (p<0,001) olduğu gözlenmiştir. Bu durumun nedeni hastalık şiddetlendikçe Bipolar 1 bozukluğun kendi- 43 sine has belirtilerin ön plana geçiyor olması; kesme puanı daha düşük tutulduğunda ölçeğin Bipolar 2 bozukluğu, siklotimi gibi daha geniş bir spektrumla birlikte depresif ve dissosiyatif yaşantıların mani ya da hipomaniden daha ön planda olduğu bir grubu daha iyi tarayabilmesi olabilir. Bu bulgu dissosiyatif yaşantıların fazla olmasının ya da duygudurum ölçeğinden yüksek puan almanın intihar düşüncesi üzerine belirgin etkisinin olmamasından kaynaklanıyor olabileceği gibi, araştırma grubunun sayıca yetersiz olmasından da kaynaklanıyor olabilir. Yapılan lineer regresyon analizinin sonuçlarına bakıldığında DBÖ, BDÖ ve DYÖ’den yüksek puan almanın hiçbirinin intihar düşüncesini tek başına yeterince etkilemediği anlaşılmaktadır. Bu bulgu genel olarak literatür bilgisi ile uyuşmamaktadır (Jain ve ark. 1999). Kanaatimizce bu durumun ölçeklerin psikopatolojiyi yüksek duyarlık ve seçicilikte ölçmüyor olmasından kaynaklanabileceği gibi, intihar girişimlerinin etiyolojisinin çok karmaşık olmasından ve birden fazla ruhsal psikopatolojinin birlikteliğinin intihar eğilimlerini artırıyor olmasından da kaynaklanıyor olabilir. Lineer regresyon modeline bakıldığında modelin intihar girişimlerinin %61’ini açıklaması da bu bulgumuzu desteklemektedir. Ayrıca alınan ölçek puanları anlamlı olmasına rağmen psikopatolojinin ağırlığını tam yansıtmıyor olabilir. Örneklemimize DSM-IV eksenli psikiyatrik muayene neticesinde konulan tanılara baktığımızda toplam 4 kişide bipolar spektrum bozukluğu, 16 kişide depresyon, 30 kişide uyum bozukluğu, 8 kişide dissosiyatif bozukluk, 6 kişide dürtü kontrol bozukluğu ve 8 kişide kişilik bozukluğu tanıları konmuştur. Heterojen bir örneklemi olan çalışmamızda belirlenen psikopatolojiler tarandığı için sonuçların anlamlı çıkmamasının bir diğer nedeninin de grubun bu heterojen yapısından kaynaklanıyor olabileceğini düşünüyoruz. Gruplara bakıldığında kontrole devam eden ve etmeyenler arasında psikiyatrik tanı açısından önemli bir fark olmadığı görülmekle birlikte grupların sayıca azlığı ve eşit olmaması net bir yorumu engellemektedir. Ancak intihar girişiminde bulunan bu grupta hastaların % 90’ında herhangi bir psikiyatrik bozukluk tanısı konulması şaşırtıcı değildir. Uygulanan birçok ölçekte hastaların yüksek puanlar almış olması, bazı hastalarda öncesinde de intihar girişimin olması, girişimde bulunurken niyetlerinin ne olduğu sorulduğunda en sık olarak o sırada ölmek istediklerini belirtmeleri bu kişilerin gelecekte de intihar girişiminde bulunma riskinin yüksek olduğunu düşündürebilir. En önemli risk faktörünün daha önceki intihar girişimi olduğu düşünüldüğünde (Welch 2001) kontrole gelmeyen bireylere ulaşılması, gerekirse bu noktada bireylerin, 44 H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 yaşadıkları bölgenin aile hekiminin devreye sokularak takibe devamı açısından yönlendirilmesi düşünülebilir. Ayrıca bu bulguların tüm intihar girişimlerinin klinisyen tarafından ciddiye alınması gerekliliğini birkez daha gösterdiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızın güçlü yönü her bir katılımcının uzman bir psikiyatrist tarafından DSM-IV eksenli yapılan muayene ile değerlendirilmiş olmasıdır. Kısıtlılıklarına gelince doldurulan ölçeklerin özbildirim ölçekleri olması, kontrol grubunun olmaması ve standardize tanı taraması yapılmamış olmasıdır. Bu konuda gelecekte yapılacak araştırmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz. KAYNAKLAR Akyuz G, Sar V, Kugu N ve ark. (2005) Reported childhood trauma, attempted suicide and self-mutilative behavior among women in the general population. Eur Psychiatry,20: 268-73. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSMIV) (Çev.ed.:E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. Angst J, Angst F, Gerber-Werder R ve ark. (2005) Suicide in 406 mood-disorder patients with and without long-term medication: a 40 to 44 years follow-up. Arch Suicide Res, 9: 279-300. Beaumont G, Hitzel W (1992) Patients At Risk of Suicide and Overdose. Psychopharmacology, 106 (Suppl 45) 123-6. Beck AT (1961) An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4: 561-571. Beck AT, Kovacs M, Weissman A (1979) Assessment of suicidal intention. The scale for suicide ideation. J Consult Clin Psychol, 47: 343-52. Bernstein EM, Putnam FW (1986) Development, reliability, and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis, 174: 727-35. Brodsky BS, Malone KM, Ellis SP ve ark. (1997) Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. Am J Psychiatry, 154: 1715-9. Chistiakov DA, Kekelidze ZI, Chekhonin VP (2012) Endophenotypes as a measure of suicidality. J Appl Genet, 53: 389-413. Foote B, Smolin Y, Neft DI ve ark. (2008) Dissociative disorders and suicidality in psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis, 196: 29-36. Goodwin RD, Marusic A, Hoven CW (2003) Suicide attempts in the United States: The role of physical illness. Social Science & Medicine, 56: 1783-8. Günay Y, Yenilmez Ç, Seber G ve ark. (2001) Eskişehir ilinde 1997-1999 yılları arasındaki intihar olgularının değerlendirilmesi. Kriz Dergisi, 9: 1-10. Hirschfeld RM, Russell JM (1997) Assessment and treatment of suicidal patients. Review. N Engl J Med, 337: 910-5. Hirschfeld RMA, Williams JBW, Spitzer RL (2000) Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry, 157: 1873-5. Hisli N (1989) Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliliği, güvenilirliği. Psikoloji Dergisi, 7: 3-13. Holmstrand C, Nimeus A, Traskman-Bendz L (2006) Risk Factors of Future Suicide in Suicide Attempters. A Comparison Between Suicides and Matched Survivors. Nord J Psychiatry, 60: 162-7. Jain V, Singh H, Gupta SC, Kumar S (1999) A study of hopelessness, suicidal intent and depession in cases of attempted suicide. Indian J Psychiatry. 41: 122-30. Kessler RC, Bromet EJ (2013) The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health, 34: 119-38. Low G, Jones D, MacLeod A ve ark. (2000) Childhood trauma, dissociation and self-harming behavior. Br J Med Psychol, 73: 269-78. Mann JJ, Waurnaux C, Haas GL ve ark. (1999) Toward a Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am J Psychiatry, 156: 181-9. Özçelik HŞ, Özdel K, Örsel S ve ark. Beck’in İntihar Düşünce Ölçeği Türkçe Formunun Geçerlik ve Güvenirliği (yayınlanmamış makale). Pawlak J, Dmitrzak-Węglarz M, Skibińska M ve ark. (2013) Suicide attempts and clinical risk factors in patients with bipolar and unipolar affective disorders. Gen Hosp Psychiatry.doi: 10.1016/j.genhosppsych.2013.03.014. Perry JC, Presniak MD, Olson TR (2013) Defense mechanisms in schizotypal, borderline, antisocial, and narcissistic personality disorders. Psychiatry, 76(1):32-52. doi: 10.1521/psyc.2013.76.1.32. Raja M, Azzoni A (2004) Suicide Attempts: Differences Between Unipolar and Bipolar Patients and Among Groups with Different Lethality Risk. J Affect Disord, 82: 437-42. Rihmer Z (2005) Prediction and prevention of suicide in bipolar disorder. Clinical Neuropsychiatry, 2: 48-54. Roy A, Segal NL, Sarchiapone M (1995) Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims. Am J Psychiatry, 152: 1075-6. Sayıl I, Özgüven HD (2003) Suicide and suicide attempts in Turkey Results of the Who/Euro Multicenter Study of Suicidal Behavior, Suicide and Suicide Attempts in Europe Finding From the Who/ Euro Multicenter Study on Suicide. Shaffer D, Gould MS, Fisher P ve ark. (1996) Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch Gen Psychiatry, 53: 339-48. Sokero TP, Melartin TK, Rytsala HJ ve ark. (2005) Prospective Study of Risk Factors for Attempted Suicide Among Patients with DSM-IV Major Depressive Disorder. Br. J. Psychiatry, 186: 314-318. Şar V, Kundakçı T, Kızıltan E (1997) Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği’nin (DES-II) geçerlik ve güvenirliği. 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi (1-4 Ekim 1997, Antalya) Tam Metin Kitabı 1. Baskı. Antalya 55-64. H. Özcan ve ark./Bilişsel Davranışçı Psikoterapi ve Araştırmalar Dergisi 3 (2014) 38-45 Şevik AE, Ozcan H (2012) Kastamonu İlinde İntihar Girişimlerinin Psikososyal Değerlendirmesi: Krizi Önleme ve Müdahale Yöntemleri Nasıl Olmalı? Klinik Psikiyatri 15: 153-65. Tamar-Gurol D, Sar V, Karadag F ve ark. (2008) Childhood emotional abuse, dissociation, and suicidality among patients with drug dependency in Turkey. Psychiatry Clin Neurosci, 62: 540-7. Tondo L, Albert MJ, Koukopoulos AE ve ark. (2005) Bipolar Disorder In: Tarazi FI & Schatz JA (Ed.), Haman Press Neurological and Psychiatric Disorders, 12: 205-27. Welch S (2001) A Review of the Literature on the Epidemiology of Parasuicide in the General Population. Psychiatric Services, 52: 375-8. Zoroglu SS, Tuzun U, Sar V ve ark. (2003) Suicide attempt and self-mutilation among Turkish high school students in relation with abuse, neglect and dissociation. Psychiatry Clin Neurosci, 57: 119-26. Yazışma adresi/Address for correspondence: e-mail: halilozcan23@yahoo.com Alınma Tarihi: 08.01.2014 Received: 08.01.2014 45 Kabul Tarihi: 24.02.2014 Accepted: 24.02.2014
© Copyright 2024 Paperzz