Türk Aile Hek Derg 2004; 8(1): 34-40 Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl AN UPDATE ON FEBRILE SEIZURES ‹hsan Kafadar1, Andreas Hahn2, Bernd A. Neubauer3 Özet Summary Febril konvülsiyon pratik hayatta s›k karfl›lafl›lan bir problemdir. Acil tedavi di¤er konvülsiyonlarda uygulanan tedavi ile ayn›d›r. Tan› özellikle menenjit veya ensefalitin d›fllanmas›na yöneliktir. EEG kural olarak gerek febril konvülsiyonlar›n tekrar›, gerekse epilepsi riski hakk›nda fikir vermez. Profilaktik tedavide aral›kl› diazepam ya da uzun süreli antikonvülsan verilmesi bafll›ca tedavi stratejileridir. Bu tedavi yöntemlerinden herhangi biri seçilirken endikasyon çok iyi konmal›d›r. Febrile seizures are a frequent clinical problem. The emergency therapy of febrile seizures is identical to other forms of cerebral seizures. One major aim of the diagnostic work-up is the exclusion of meningitis or encephalitis. The EEG is a poor prognostic tool in terms of evaluating the risk of recurring febrile seizures or the development of epilepsy later in life. Intermittent use of diazepam or continuous antiepileptic treatment are the main strategies of prophylaxis. Indications should be carefully evaluated before starting either treatment programmes. Anahtar sözcükler: Febril profilaksi, acil tedavi, EEG Key words: Febrile seizure, emergency treatment, EEG ebril konvülsiyonlar ekstraserebral bir enfeksiyon s›ras›nda (yüksek) atefle reaksiyon olarak yafla ba¤›ml› ortaya ç›kan konvülsiyonlard›r. Bu tarz konvülsiyonlar epilepsi olarak de¤erlendirilmemeli ve özellikle menenjit, ansefalit gibi akut serebral olaylar s›ras›nda ortaya ç›kan konvülsiyonlardan ayr›lmal›d›r.1-4 6. yafltan önceki çocuklar›n %2-4’ünde görülen bu klinik tablo en s›k 19. ayda görülür.1,2,8,9 Ülkemizde ilkokul çocuklar›nda febril konvülsiyon prevalans› %5.5, t›p fakültesi ö¤rencilerinde %5.8 bulunmufltur.5 Vakalar›n yar›s›na yak›n› 2 yafl›nda, %20’si 3 yafl›nda, geri kalan %20’si ise 3. yafl sonra ortaya ç›kmaktad›r. Vakalar›n sadece %10’u ilk yaflta ortaya ç›kmaktad›r.1 F ‹lk defa M.Ö. 2080 y›l›nda Hammurabi’nin Babil kanunlar›nda bildirilen ve milattan 400 y›l önce Hipokrat taraf›ndan atefl ve yaflla iliflkisine de¤inilen basit febril konvülsiyon klasik tan›ma göre 6 ay - 5 yas aras›nda görülebilir.5,6 Uluslararas› Epilepsi ile Mücadele Derne¤i (ILAE) febril konvülsiyonu çocukluk ça¤›nda yenido¤an dönemi haricinde, santral sinir sistemi enfeksiyonu olmadan ates 38°C’nin üzerine ç›kt›¤›nda ortaya ç›kan konvülsiyon olarak tan›mlam›flt›r. Ayr›ca yenido¤an konvülsiyonu hikayesinin ve baflka akut semptomatik konvülsiyon kriterlerinin olmamas› gerekir.7 Genetik Ailede febril konvülsiyona yatk›nl›k ve pozitif aile anamnezi vakalar›n %25-40’›nda bulunmaktad›r.10,11 Kardefllerin %9-22’sinde, anababalar›n ise % 8-17’sinde febril konvülsiyon anamnezi vard›r.6,10 Anne taraf›ndaki febril konvülsiyon yükü baba taraf›ndakine göre riski biraz daha fazla artt›r›r.12 Konvülsiyon genellikle hastal›¤›n birinci gününde inisyal konvülsiyon olarak ortaya ç›kar ve s›kl›kla bafllayan ateflli hastal›¤›n ilk semptomudur. Bu s›kl›k %42 olarak bildirilmifltir.13 1) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nörolojisi Bilim Dal›, Uz. Dr. Justus Liebig Üniversitesi, Çocuk Klini¤i, Nöropediatri Bilim Dal›, Giessen, Almanya, Uz. Dr. 3) Justus Liebig Üniversitesi, Çocuk Klini¤i, Nöropediatri Bilim Dal›, Giessen, Almanya, Prof. Dr. 2) 2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul. Semptomlar Febril konvülsiyon erkek çocuklar›nda k›zlardan 2-4 kat daha s›kt›r.1,2,13 Preiktal dönemde çocuk genellikle a¤lar, huzursuz ve yorgun görünümlüdür. Hastalar›n büyük k›sm›nda konvülsiyonlar jeneralizedir. %70’inde 5 dakikadan az, %20’sinde 5-15 dakika ve %10’unda da 15 dakikadan uzun sürer (Tablo 1). Postiktal dönemde çocuk bitkin, uykuya meyilli ve apatiktir.1,2 Hastaya yaklafl›m ve takip aç›s›ndan basit (nonkomplike) ve kompleks (komplike) febril konvülsiyon ay›r›m› çok önemlidir (Tablo 2). Tablo 1 Febril konvülsiyonlar›n klini¤i 1. Generalize konvülsiyon (%85-90) • %80 tonik-klonik • %14 tonik veya klonik • %6 atonik geçerlidir.16 Çal›flmalar kompleks konvülsiyonlar›n febril konvülsiyonlar›n %19.3-35’ini oluflturdu¤unu göstermektedir.18,19 Konvülsiyonlar›n fokal nitelikli olmas› ile uzun sürmesi aras›nda kuvvetli bir iliflki bulunur. Özellikle 1 yafl›n alt›ndaki çocuklarda konvülsiyonlar kompleks seyirli olmaya, özellikle de uzun seyretmeye yatk›nd›r.1,2,17 Bafllang›çta kompleks febril konvülsiyon geliflen çocukta bundan sonra geliflecek konvülsiyonlarin da kompleks olma ihtimali yüksektir. Daha önce de ifade edildi¤i üzere genellikle ateflin yüksek derecelere h›zl› yükselifli s›ras›nda veya ateflin yükseldi¤i ilk 24 saat içinde konvülsiyon ortaya ç›kar.2 Herlitz’in çok genifl kapsaml› çal›flmas› febril konvülsiyon geçirenlerin % 75’inde vücut ›s›s› 39°C üzerinde ve %25’inde de 40°C üzerinde bulunmufltur (Tablo 3).17 2. Fokal konvülsiyon (%10-15) Tablo 3 Febril konvülsiyonun genel özellikleri Febril konvülsiyonlar kural olarak klinik olarak belirgin ekstraserebral akut enfeksiyonlarla birliktedir. Bu enfeksiyonlar›n etiyolojisinde virüsler, bakterilere oranla daha s›k rol oynar.1,5,14 En s›k, üst solunum yolu enfeksiyonlar›nda, akut otitis media da, gastrointestinal enfeksiyonlarda, özellikle de ekzantema subitum s›ras›nda görülür. Son y›llarda Herpes virus Tip 6’n›n neden oldu¤u febril konvülsiyonlardan s›kça söz edilmektedir.15 Bu virüsün yol açt›¤› konvülsiyonlar genellikle komplike (fokal, uzam›fl, tekrarlayan) febril konvülsiyon olarak s›kl›kla küçük yafllarda, özellikle de 1 yafl›n alt›nda görülmektedir.15 Afl›lar›n, özellikle de bo¤maca ve k›zam›k afl›lar›n›n febril konvülsiyona neden olabilece¤i bilinmektedir.1,5 Ateflli konvülsiyon, ateflin konvülsiyona efllik etti¤i klinik tablolardan ayr›lmal›d›r. Menenjitli, ensefalitli veya serebral malaryas›, yani semptomatik konvülsiyonu olanlar febril konvülsiyon geçiren de¤il, konvülsiyon s›ras›nda atefli olan çocuklard›r. Bu ay›r›m nörolojik hastal›¤› olan veya mental rotardasyonu olan çocuklar için de 1. Etiyoloji: a. Basit viral enfeksiyonlar b. Ekzantema subitum (%10 olguda sorumlu) c. K›zam›k, afl›lar, ürosepsis 2. Atefl: a. Yüksek derecelere h›zl› yükselifl (39 derece üzeri) 3. Enfeksiyonlarla iliflki: a. %70 olguda enfeksiyonun 1. günü (inisyal konvülsiyon) b. %25-40 olguda hastal›¤›n ilk semptomu c. %8 olguda enfeksiyon s›ras›nda 2 ya da fazla say›da konvülsiyon 4. Zaman dilimi: a. Genellikle geç akflam üzeri, nadir olarak geceleri Tan› Anamnez al›rken ailede febril konvülsiyon hikayesi, nörolojik ve psikomotor geliflim, göze çarpan nörolojik bulgular sorgulanmal›, öncelik ateflin nedenini bulmaya yönelik olmal›d›r. Atefl nedeni araflt›r›l›rken her yafl grubunda ateflin nedeninin menenjit ve ensefalit olmad›¤›ndan emin olunmal›d›r. 18-24 ay›n alt›ndaki menenjitli çocuklarda %13-16’s›nda konvülsiyon menenjitin ilk bulgusudur.19 Bu çocuklarda, özellikle de 18 ay›n alt›nda Tablo 2 Basit ve komplike febril konvülsiyonlar›n özellikleri Süre Konvülsiyon tipi Yafl Tekrarlama Anamnez Muayene Basit febril konvülsiyon Komplike febril konvülsiyon <15 dakika Jeneralize 6 ay - 5 yafl Ateflli hastal›kta 1 kez Nörolojik özellik yok Nörolojik özellik yok >15 dakika Fokal <6 ay - <5 yafl Ateflli hastal›kta 1’den fazla Nörolojik patoloji var Nörolojik patoloji var Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 | 35 olanlar›n %30-35’inde meninjeal bulgu ve semptomlar siliktir veya yoktur.20 Bu nedenle özellikle 18 aydan ufak çocuklarda en az›ndan geçirilen ilk konvülsiyon sonras› lomber ponksiyon yap›lmas› düflünülmelidir (fiekil 1).1,19 Spesifik tetkikler çocu¤un yafl›na ve ateflin nedenine yönelik olmal›d›r. Konvülsiyon öncesi dönemde antibiyotik kullananlarda da semptomlar bask›lanabilece¤i için lomber ponksiyon önerilmektedir (Tablo 4).4,17,19 Günlük pratikte unutulmamas› gereken bir di¤er nokta da atefl nedeni olarak otitis median›n tesbit edilmifl olmas›n›n menenjiti ekarte ettirmeyece¤idir.19 Tablo 4 Febril konvülsiyon sonras› lomber ponksiyon endikasyonlar› • Meningismus • 12 ay›n alt›ndaki çocuklar • 12-18 ay aras› çocuklarda düflünülmeli • 18 ay üzeri çocuklarda rutin LP önerilmez • Komplike febril konvülsiyonlar • Konvülsiyon sonras› uyuklama halinin uzun sürdü¤ü durumlar (Herpes simpleks enfeksiyonu?) • Konvülsiyon öncesi dönemde antibiyotik kullan›m› Basit febril konvülsiyonlarda rutin laboratuvar tetkikleri gerekli de¤ildir.1,17,19 Bununla birlikte baz› çocuklar hastahaneye baflvurduklar›nda dehidrate olup anormal elektrolit de¤erleri gösterebilirler. O yüzden febril konvülsiyon geçiren her çocu¤un anamnezinin dikkatlice al›n›p fizik muayenesinin yap›lmas› gereklidir. Kan flekeri tayini de rutin gerekli olmay›p postiktal dönemde uyku hali uzun süren çocuklarda düflünülmelidir.19 2 yafl üzeri çocuklarda ateflli ve ateflsiz konvülsiyonlarda bakteriyemi s›kl›¤› ayn› oldu¤u için 2 yafl›ndan önce görülen febril konvülsiyonlarda tam kan say›m› yap›lmas› daha ön plandad›r.19 Basit febril konvülsiyonlarda rutin EEG çekimi gerekli de¤ildir, çünkü febril konvülsiyonun tekrar› ile epilepsi geliflimi aras›nda iliflki tesbit edilemedigi gibi,1,2,19 konvülsiyondan hemen sonra çekilen EEG’nin tedavide herhangi bir yarar› da gösterilememifltir. konvülsiyondan sonraki ilk EEG çekiminde genellikle patolojik bulgular görülür, de¤ifliklikler genellikle nonspesifiktir. Konvülsiyonun ilk günü bu oran %88 iken 3-7 gün sonra %33’e geriler.1,2,17,19,20 Bu nedenle basit febril konvülsiyon sonras› EEG çekimi lüzumsuz olarak de¤erlendirilmektedir.1,2,17 Hastan›n eski bir nörolojik hasar› varsa, fokal konvülsiyon geçirmiflse, konvülsiyon ve/veya postiktal uyku dönemi uzun sürmüfl ise EEG çekilmelidir. Ayr›ca, nörolojik ya da kompleks problemi olanlarda MR önerilir.1,17 36 | Kafadar ‹, Hahn A, Neubauer BA | Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl Kompleks febril konvülsiyonlarda ise hem postiktal en k›sa sürede, hem de daha sonraki takiplerde EEG çekilmelidir. Özellikle herpes simpleks enfeksiyonu flüphesi olanlarda EEG ilk 24 saat içinde çekilmelidir.1,4,17 Tekrarlama s›kl›¤› ve riski Tüm vakalar›n %30-40’›nda baz› kaynaklara göre %12-54’ünde iki veya daha fazla, %15’inde üç kez, %9’unda ise üç ten fazla febril konvülsiyon görülür.1,17 Konvülsiyonlar›n %30’u ilk alt› ay içinde, %50’si ilk oniki ay içinde, %90’› ise ilk iki y›l içinde tekrarlar.1,17 Hastan›n yafl› ne kadar küçük ise konvülsiyonun tekrarlama olas›l›¤› o kadar yüksektir, e¤er febril konvülsiyon yaflam›n ilk y›l›nda ortaya ç›kar ise tekrarlama s›kl›¤› %50’lere kadar varabilir.1,2,17,21 Epilepsi riski Basit febril konvülsiyonlarda epilepsi geliflme oran› %0.5-1 ile, toplumdaki epilepsi riskinin biraz üzerindedir. Ancak epilepsi geliflmesi için risk faktörleri olarak kabul edilen; komplike febril konvülsiyon, ailede epilepsi hikayesi, önceden var olan nörolojik ve geliflimsel anomalilerden biri mevcutsa oran %2’ye, iki risk faktörünün ya da tüm risk faktörlerin birarada ise %10’a kadar yükselmektedir.17 Tek bafl›na komplike febril konvülsiyondan sonra epilepsi geliflme riskini %2-7 kabul eden çal›flmalar da vard›r.1 Febril konvülsiyon sonras›nda ortaya ç›kan epilepsi tipleri için flu ay›r›c› tan› yap›lmal›d›r: 1. Febril konvülsiyon geçirmifl olmas›na ra¤men febril konvülsiyon ve epilepsi aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmayan grup. 2. Febril konvülsiyonun epilepsinin ilk bulgusu oldu¤u grup. ‹kinci fl›k, süt çocu¤unun a¤›r miyoklonik epilepsisi ve erken çocukluk ça¤› idiyopatik grand mal epilepsisi gibi formlarda s›k görülmekte ya da "idiyopatik jeneralize epilepsi ile birlikte febril konvülsiyon" tablosu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.1,2,17 Basit febril konvülsiyon, hatta tekrarlamas› bile iktojen odak oluflturmaz.1,19 Oysa son y›llarda yap›lan birçok çal›flma uzam›fl fokal konvülsiyon, yani kompleks febril konvülsiyonlar›n mesiotemporal lob epilepsisi patojenezinde önemli rol oynayabilecegini göstermektedir.20-22 Bu epilepsi tipi ilaç tedavisine özellikle dirençli olup cerrahi müdahale gerekebilmektedir.23 Febril konvülsiyonlarda status tablosu geliflti¤inde epilepsi riski %21’lere kadar yükselebilmekte,17 konvülsiyon sonras› oluflan status epileptikus’ta postkonvülsiv 6 ay - 5 yafl aras› ilk febril konvülsiyon flikayeti ile baflvuran çocuk Klinik tablo afla¤›daki kriterlere uygun mu? 1. Ateflli 2. Konvülsiyon jeneralize 3. Konvülsiyon süresi < 15 dakika 4. Çocu¤un nörolojik geliflimi normal 5. Anamnezide nörolojik hasar ve SSS anomalisi hikayesi yok Kriterlere uygun de¤il Çocuk basit febril konvülsiyon s›n›flamas›na dahil de¤il Kriterlere uygun 1. 2. 3. 4. Atefl kayna¤›n› bul Her enfeksiyonu uygun flekilde tedavi et Atefli düflür Gerekli endikasyon olmad›kça serum elektrolitleri, glukoz, kalsiyum, fosfat veya magnezyum gibi tetkikler rutin yap›lmamal›d›r. 5. Kraniyografi, BT ve MR rutin çektirilmemeli Meningeal bulgu var m›? Var Lomber ponksiyon yap›lmal› Evet 1 yafl›ndan ufak çocuklarda meningeal bulgu olmamas› menenjiti d›fllamad›¤› için lomber ponksiyon yap›lmas› özellikle düflünülmelidir Yok Çocuk 12 ayl›ktan ufak m›? Hay›r Çocuk konvülsiyon önceki dönemde antibiyotik kullanm›fl m›? Evet Konvulsiyon öncesi kullan›lan antibiyotikler menenjitin klinik tablo ve semptomlar›n› bask›layabildi¤i için lomber ponksiyon yap›lmas› özellikle düflünülmelidir Hay›r Çocu¤un yafl› 12-18 ay aras›nda m›? Evet 12-18 ay aras›nda menenjit semptom ve belirtileri çok hafif olabilece¤i ve kolay anlafl›lamayaca¤› için lomber ponksiyon düflünülmelidir Bakteriyel menenjiti tedavi et Hay›r Evet Lomber ponksiyon yap›ld› m›? Çocuk 18 ay›n üzerinde, meningeal bulgular› yok ve basit febril konvülsiyon Evet Lomber ponksiyon sonuçlar› anormal mi? Hay›r Genel durumu stabil oluncaya kadar hastanede izle Hay›r Ponksiyon sonuçlar› bakteriyel menenjit ile uyumlu mu? Hay›r Di¤er BOS de¤iflikli¤i nedenlerini araflt›r, gerekliyse tedavi et Basit febril konvülsiyonlu çocuk 18 ay›n üzerindeki çocuklarda menenjit bulgular› s›kl›kla belirgindir; rutin lomber ponksiyon yapma Evet Hastan›n genel durumu stabil mi? Evet 1. Rutin ifllemleri tamamla 2. Aileye febril konvülsiyon hakk›nda bilgi ver 3. Kontrol EEG’si isteme fiekil 1 ‹lk kez febril konvülsiyon geçiren hastaya yaklafl›m. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 | 37 hemipleji (HHE) görülebilmektedir.24 Çocuklarda uzam›fl febril konvülsiyon flanss›zl›¤› ilk 18 ayda, özellikle de 12-14 ayl›ktan küçüklerde yüksektir. 2 yafl›ndan sonra çocuklarda febril konvülsiyona ikincil status epileptikus oluflma flans›zl›¤› çok düflüktür.24 1. Akut tedavi Akut febril konvülsiyon tedavisi Tablo 6’da gösterilmifltir. Diazepam tedavisine alternatif olarak baz› ülkelerde birkaç y›ldan beri intranazal midazolam baflar›yla kullan›lmaktad›r.1,17,21 Mortalite ve nörolojik hasar Febril konvülsiyonda mortalite riski çok düsüktür. 641 febril konvülsiyonlu çocu¤un 12 y›ldan fazla izlendi¤i araflt›rmada mortalitenin artt›¤› gösterilememifltir.11 1706 çocu¤un kapsaml› olarak izlendi¤i di¤er bir araflt›rmada da hiçbir çocukta febril konvülsiyon ile direkt ba¤lant›l› ölüm gözlenmemifltir. Ayn› çal›flmada çocuklar›n hiçbirinde kal›c› hemipleji ve motor hasar görülmemifltir.25 Tekrarlayan ve uzam›fl febril konvülsiyon da zeka kapasitesinde degiflikli¤e neden olmamaktad›r. Febril konvülsiyonlu ve konvülsiyonsuz 431 kardeflin gözlendi¤i di¤er bir çal›flmada da kardefller 7 yafl›na geldi¤inde ayn› IQ derecesine sahip bulunmufllard›r. Ayr›ca febril konvülsiyonun ilk 1 yafl içinde ortaya ç›kt›¤› çocuklarda da mental fonksiyonlar aç›s›ndan uzun süreli izlemde iyi sonuçlar al›nm›flt›r.17 Psikososyal faktörler Anababalar için çocu¤un febril konvülsiyon geçirmesi çok büyük bir sorundur. ‹lk febril konvülsiyon sonras›, birçok anne baba çocuklar›n›n konvülsiyon s›ras›nda ölece¤ini düflündüklerini söylemifllerdir. Özellikle febril konvülsiyonun tekrarlad›¤› çocuklarda aile aç›s›ndan durum daha s›k›nt›l› hale gelmektedir. Hatta anababalar haftalarca uyku bozukluklar› veya baflka fonksiyonel rahats›zl›klardan yak›n›rlar.17 Tablo 5 Febril konvülsiyon da tekrarlama riskini gösteren kriterler 1. Ailesel yüklülük 2. ‹lk konvülsiyon s›ras›nda küçük yafl (13-15 ayl›ktan önce) 3. ‹ki konvülsiyon aras›n›n k›sa olmas› 4. Komplike febril konvülsiyonlar 5. ‹nterval EEG’sinde theta ritmi Tedavi Aile bireyleri ile, ilk febril konvülsiyondan sonra klinik tablonun özellikleri ve tedavi olanaklar› üzerine konuflulmal›d›r. Özellikle de klinik tablonun genellikle selim gidifli hakk›nda aile bilgilendirilmelidir. Tedavi konvülsiyonu durdurmaya yönelik akut tedavi ile önlemeye yönelik profilaktik tedavi olarak iki gruba ayr›l›r. Profilaktik tedavi de kendi içinde aral›kl› ve devaml› olarak ikiye ayr›l›r. 38 | Kafadar ‹, Hahn A, Neubauer BA | Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl Tablo 6 Febril konvülsiyonda akut tedavi 1. Antikonvülsif (Konvülsiyon k›sa süreli oldu¤u için genellikle gerekli de¤ildir) Diazepam: i.v. 3-10 mg/doz (0.3 mg/g) Rektal 5 mg < 10 kg 10 mg > 10 kg Alternatif tedavi • Klonazepam i.v. 0.5 - 1 mg/doz veya • Midazolam intranazal 0.2 mg/kg veya • Lorazepam 1-2.5 mg erime tableti 2. Antipiretik ‹laçlar (parasetamol, ibuprofen) So¤uk uygulama 3. Do¤ru pozisyon Hava yollar›n›n aç›k tutulmas› 4. Aile bireylerinin sakinlefltirilmesi 5. Hospitalizasyon • E¤er evde izlem yeterli de¤ilse; • 12. (18.) aydan önceki febril konvülsiyonlarda; • Komplike (özellikle uzun süren) febril konvülsiyonlularda Benzodiazepinlerin i.v uygulanmas› sonras› görülebilen solunum depresyonu rektal uygulama sonras› çok nadirdir. Danimarka’da 30.000 çocukta rektal diazepam uygulamas› sonras› solunum depresyonu gözlemlenmemifltir.26,27 Rektal diazepam›n klinik etkinli¤i 2-4 dakika içinde ortaya ç›karken, maksimal serum konsantrasyonuna 6-10 dakika sonra ulaflmaktad›r.1,17,21 Rektal diazepam›n kullan›m›n›n kolay olmas›, teorik solunum depresyonu yap›c› etkisi bilinmesine ra¤men pratikte hemen hiç karfl›lafl›lmamas› nedeniyle ailelerce kullan›lmas› önerilebilir. Özellikle rektal emilimin s›v› formlarda daha iyi oldu¤u göz önüne al›narak s›v› diazepam solüsyonlar› di¤er formlara tercih edilmelidir. E¤er ilk yar›m saat içinde gerek rektal gerekse sa¤l›k kuruluflunda iv diazepam uygulamas› ile febril konvülsiyon kontrol alt›na al›namam›flsa status epileptikus tedavisi uygulanmal›d›r. Akut tedavi s›ras›nda atefl düflürücülerin kullan›lmas›, so¤uk uygulama, yeterli s›v› replasman› ve ailelerin bilgilendirilerek sakinlefltirilmesi unutulmamal›d›r. Febril konvülsiyonlar›n büyük bir k›sm› k›sa sürede kendili¤inden durdu¤u için ailelere 3 dakikadan uzun süren konvülsiyonlarda rektal diazepam uygulamalar› ve bu uygulamay› takiben 2-4 dakika içinde konvülsiyon durmad›¤› takdirde bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmalar› gerekti¤i anlat›lmal›d›r. Tekrarlayan febril konvülsiyonlarda erken antipiretik kullan›m›n›n ve fiziksel so¤uk uygulama yöntemlerinin tekrarlama riskini azaltt›¤›n› gösteren kontrollü çal›flma yoktur.1,2,9,17,26,28 Ayr›ca parasetamolün her 4 saatte bir 15-20 mg/kg/doz olarak düzenli olarak uygulamas› ile sporadik olarak verilmesi aras›nda belirli bir etkinlik fark› bulunamam›flt›r.9 Tüm bu sonuçlara ra¤men febril konvülsiyonlar›n yüksek vücut ›s›lar›nda daha çok görüldü¤ü göz önüne al›narak atefl düflürücü tedavi önerilir.1,2,17,26,28 2. Profilaksi a) Aral›kl› profilaksi Atefl düflürücülerin febril konvülsiyonu önleyici etkisi gösterilememifltir.27 Buna ra¤men febril konvülsiyonlar›n yüksek vücut ›s›lar›nda daha çok görüldü¤ü göz önüne al›narak aral›kl› profilakside iste¤e ba¤l› olarak uygulanmaktad›r.1,2,17,26,28 Febril konvülsiyonu önlemede aral›kl› k›sa süreli diazepam kullan›m› etkili bir yöntem olarak kabul görmektedir. Bu konuda yap›lan 14 çal›flman›n 12’sinde etkinli¤i gösterilmifltir. Bu çal›flmalarda diazepam›n tekrarlama riskini %85’e kadar varan oranlarda azaltabilece¤i bildirilmifltir.26 Diazepam›n oral olarak da kullan›labilece¤i bilinmektedir.4,17 Bu yüzden febril konvülsiyonun tekrarlama riskinin yüksek oldu¤u; ikinci febril konvülsiyonunu geçirenlerde, 12-15 ayl›ktan ufak olanlarda ve ilk komplike febril konvülsiyonunu geçirenlerde ateflli dönemin sürdü¤ü iki gün boyunca rektal veya oral diazepam profilaksisi ile bir-iki sene takip edilebilir.4,17,26 Bu tedavinin ataksi, letarji, irritabilite, konuflma bozuklu¤u gibi yan etkilerinin ortaya ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r.23 Ayr›ca bu tedavi çocuklar› sakinlefltirdi¤i veya uyuttu¤u için sinsi bir santral sinir sistemi enfeksiyonu gözden kaçabilir.4 Artan oranlarda yorgunlu¤un gözlendi¤i çocuklarda doz azalt›lmal›d›r (Tablo 7).26 b) Uzun süreli profilaksi Basit febril konvülsiyonlar tekrarlasa bile selim seyretti¤inden devaml› profilaksi endike de¤ildir. Devaml› profilaksinin sadece komplike febril konvülsiyonlarda kullan›lmas› düflünülebilir. Bu tarz konvülsiyonlarda, ilaca bafllamadan önce kâr-zarar hesab› yap›lmal›d›r. Üzerinde titizlikle durulmas› gereken nokta febril konvülsiyon profilaksisinde tekrar s›kl›¤›n› %30-40’dan %8-22’ye indiren fenobarbital ve valproik asit gibi ilaçlar›n yan etkilerinin göz önüne al›n›p gerekli endikasyonda kullan›lmas›d›r. Fenobarbital biliflsel fonksiyonlar›, valproat ise kemik ili¤i ve karaci¤erin fonksiyonlar›n› etkiler. Bununla birlikte bu ilaçlar›n febril konvülsiyonlardan epilepsi geliflme riskini azaltt›¤› gösterilememifltir.1,2,17,26 Baz› çal›flmalarda valproik asidin profilakside fenobarbitalden daha etkili oldu¤u bildirilmektedir.9,19 Di¤er klasik antiepileptik ilaçlar›n febril konvülsiyonlarda etkinli¤i gösterilememifltir, yeni antiepileptiklerin ise etkilerinin incelenmesine ihtiyaç vard›r (Tablo 7).17,18 Tablo 7 Febril konvülsiyonda profilaktik tedavi 1. Aral›kl› tedavi Rektal ›s› > 38.5 derece oldu¤unda bafllan›r. Ateflin düflüflünden 12 saat sonra ve en fazla 2 günlük kullan›mdan sonra diazepam tedavisi sonlan›r. ‹laçlar›n maksimum kullan›m dozlar›na dikkat edilmelidir. • Atefl düflürücü Parasetamol / ‹buprofen düzenli aral›klarla iste¤e ba¤l› kullan›labilir. • Diazepam – Rektal (çözelti/fitil); 0.5-1 mg/kg/gün; 2-3 dozda – Oral form; 1 mg/kg/gün; 3 doz 2. Devaml› tedavi Tedavi çok iyi seçilmifl olgularda 1-2 y›l aras›nda kullan›labilir. 2 yafl›n alt›nda fenobarbital valproik aside tercih edilmelidir. • Fenobarbital 2-3 mg/kg/gün (5 mg/kg’a kadar) • Valproik asit 20-30 mg/kg/gün Devaml› tedavi sadece belli istisnai durumlarda tavsiye edilmektedir (Tablo 8).13,26 Tablo 8 Febril konvülsiyonda uzun süreli profilaktik tedavi endikasyonlar› • Uzam›fl (15 dakikadan uzun) febril konvülsiyon da, baflka febril konvülsiyonlar› önlemek için • Febril konvülsiyon s›ras›nda geliflen status epileptikus sonras› • Postparoksismal hemiparezinin geliflti¤i fokal konvülsiyonlarda • Tekrarlayan ve 2-3 risk faktörünün efllik etti¤i komplike febril konvülsiyonlarda • Nörolojik hasar› olan, komplike febril konvülsiyon geçiren çocuklarda 2 yafl›n alt›ndaki çocuklarda fenobarbital kullan›m› valproik asit kullan›m›na tercih edilmelidir. 2 yafl›n üzerindeki çocuklarda valproata ba¤l› hepatotoksisite riski daha az oldu¤u ve biliflsel fonksiyonlar› etkilemedi¤i için tercih edilebilir.17 Kaynaklar 1. Merkenschlager A. Therapeutische und diagnostische leitlinien beim fieberkampf im kindesalter. Kinder - und Jugendmedizin 2002; 6: 37-40. 2. Stögmann W. Fieberkrämpfe. Päd Praxis 2002; 60(4): 591-6. 3. Menkes J. H. Harvey B S. Child Neurology 6. bask›. Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins, 2000; 987-91. 4. Hartmut S. Unkomplizierte und komplizierte fieberkrämpfe.Deutsche Gesellschaft für Neuropädiatrie Leitlinien. AWMF online 1999; Nr. 022/005. 5. Apak S. Pediatrik Epileptoloji ve Antikonvülsif ilaç tedavisi. 1. bask›. ‹stanbul, Sanal Matbaac›l›k, 1986; 93-107. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 1 | 2004 | 39 6. Tsuboi T. Genetic aspects of febrile seizures. Hum Genet 1977; 38(2): 169-73. 7. ILAE Commission Report. The epidemiolgy of the epilepsies: Future directions. Epilepsia 1997; 38: 614-8. 8. Berg AT, Shinnar S, Hauser WA ve ark. A prospective study of recurrent febrile seizures. N Engl J Med 1992; 327: 1122-7. 9. Baumann Robert J, Duffner Patricia K. Treatment of children with simple febrile seizures: The AAP practice parameter. Pediat Neurol 2000; 23 (1): 10-7. 10. Frantzen E, Lennox-Buchthal M, Nygaard A, Stene J. A genetic study of febrile convulsions. Neurology 1970; 20(9): 909-17. 11. Hauser WA. Kurland LT. The epidemiology of epilepsy in Rochester Minesota,1935- through 1967. Epilepsia 1975; 16: 1-66. 12. Neubauer B, Sander T. Idiopatischen epilepsien mit komplexem vererbungsmuster. Zeitsch Epileptol 2001; 3(14) : 109-14. 13. Autret E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP. Double-blind,randomized trial of diazepam versus placebo for prevention of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 177: 490-4. 14. Kafadar ‹. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpasa T›p Fakültesi Pediatri Notlar›. Nörolojik hastal›klar 1. cilt: 19-21. 15. Suga S, Suzuki K, Ihira M ve ark. Clinical characteristics of febrile convulsions during primary HHV-6 infection. Arch Dis Child 2000; 82: 62-6. 16. Knudsen Finn Ursin. Febrile seizures treatment and prognosis. Epilepsia 2000; 41(1): 2-9. 19. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement Subcommittee on Febrile Seizures. The Neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996; 97(5): 2-7. 20. Van Landingham KE, Heinz ER, Cavazos JE, Lewis DV. Magnetic Resonance Imaging Evidence of hippocampal injury after prolonged focal febrile convulsions. Ann Neurol 1998; 43(4): 413-26. 21. Hamati-Haddad A, Abou-Khalil B. Epilepsy diagnosis and localisation in patients with antecedent childhood febrile convulsions. Neurology 1998; 50 (4): 917-22. 22. Autet E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville AP. Double blind randomized trial of diazepam verusu placebo for prevention of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 117: 490-4. 23. Theodore WH, Bhatia S, Hatta J, Fazilat S ve ark. Hippocampal atrophy, epilepsy duration and febrile seizures in patients with partial seizures. Neurology 1999; 52: 132-6. 24. Aicardi Jean. Diseases of the nervous system in childhood. 2. edition. London, Mac Keith Press, 1998; 604-07 25. Nelson KB; Ellenberg JH. Prognosis in Children with febrile seizures. Pediatrics 1978; 61: 720-7. 26. Neubauer B. Fieberkrämpfe. Giessen Universität Eröfnungsvorlesung Hefte. 2001; 1-20. 17. Siemes H. Anfälle und Epilespsien bei Kindern und Jugendlichen. Stutgart, Thieme Verlag, 2001: 165-80. 27. Baumann JR. American Academy of Pediatrics; Technical Report: Treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999; 103(6): 1-4. 18. Verity CM, Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions: a national cohort study. Br Med J 1991; 3003: 1373-6. 28. Schmidt E. Praktische Epilepsiebehandlung. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2003; 151-4. Gelifl tarihi: 16.10.2003 Kabul tarihi: 11.01.2004 ‹letiflim adresi: Dr. ‹hsan Kafadar Justus Liebig Universität Giessen Kinderklinik und Poliklinik Abteilung Neuropädiatrie und Sozialpädiatrie Feulgen Strasse 12 35392 Giessen Almanya Tel: 00 49 641 9943489 Faks: 00 49 641 943394 e-posta: drkafadar@yahoo.com 40 | Kafadar ‹, Hahn A, Neubauer BA | Febril Konvülsiyona Güncel Bak›fl
© Copyright 2024 Paperzz