Mezun Olduğunuz Okulun Adı : Karabük İmam Hatip Lisesi ve

BURS BİLGİ FORMU
Sayfa 1/2
TC Kimlik No
Adınız Soyadınız
Doğum Yeriniz
Fotoğraf
(Lütfen fotoğraf yapıştırınız)
………. / ……… / ……….
Doğum Tarihiniz
Cinsiyet
( ) Erkek
( ) Bayan
Medeni Durumunuz
( ) Bekar
( ) Nişanlı
Kan Grubu :
Rh
( ) Evli
E-Posta Adresiniz
Cep Tel:
Tel:
Mezun Olduğunuz Okulun Adı : Karabük İmam Hatip Lisesi ve Anadolu İmam Hatip Lisesi
Mezun Olduğunuz Yıl
:
( ) Lise Bölümü
Yerleştirme Öss Puanınız :
( ) Anadolu Lisesi Bölümü
Puan Türünüz :
Kazandığınız / Öğrenim Gördüğünüz
Üniversitenin Adı
Fakültesi / Bölümü
Öğrenim Süresi
Sınıfı
Üniversite Eğitiminiz Süresince Nerede Yaşayacaksınız / Yaşıyorsunuz?
( ) Kredi Yurtlar Kurumu Yurdu
( ) Akraba Yanı
( ) Özel Yurt
( ) Arkadaşlarımla
( ) Ailemin Yanı
( ) Tek Başıma
Diğer…………………..
…………………………..
Öğrenim Süresinde kalacağınız Adres:
HESAP
BİLGİLERİ
Banka Adı
Şube Adı
Bank Asya
Karabük Şubesi
IBAN NO
KAİMDER Karabük İmam Hatip Lisesi Mezunları ve Mensupları Derneği'ne
KARABÜK
Derneğinizin sunduğu burs imkanından yaralanmak istiyorum.Verdiğim bilgilerin doğru
olduğunu teyit ederim. Aksi durumda sorumluluğun bana ait olduğunu kabul ediyorum.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
Tarih
İmza
EKLER: 1 - Nufus Cüzdan Fotokopisi (Önlü Arkalı)
2 - Öğrenci Belgesi
3 - Ailesinin gelirini gösteren belge
www.kaimder.org
kaimder@yahoogroups.com
kaimder@mynet.com
KAİMDER Hürriyet Mah. İnönü Cad. Anadolu İşhanı Kat:1 No:9 78100 Karabük
Not: Burs için müracat etmeniz burs almaya hak kazandığınız anlamına gelmemektedir. Sizden daha fazla burs almaya ihtiyacı olan birininde de burs
müracatında bulunabilececiğini gözönünde bulundurun.Eğer çok gerekli değilse burs talebinizi erteleyin.
Sayfa 2/2
Ailenin Sosya- Ekonomik Durumu:
Baba Adı
( ) Sağ ( ) Ölü
Anne Adı
( ) Sağ ( ) Ölü
Babanın Mesleği
Babanın Aylık Geliri
Annenin Mesleği
Annenin Aylık Geliri
Aile Fert Sayısı (Siz Hariç ) :
Okuyan Kardeş Sayısı ( Siz Hariç ) :
Ailenizin oturduğu ev ( ) Kira ( ) Lojman ( ) Kendi evi ( ) Yakınının evi
Okuyan Kardeşler
Diğer……………….
Adı Soyadı
Doğum Tarihi
Okul Adı ve Sınıfı
Adı Soyadı
Doğum Tarihi
Durumu
1
2
3
Okumayan Kardeşler
1
2
3
Ailenin İkametgah Adresi :
Başka bir kurumdan burs alıyormusunuz?
Aileniz ve Kendinizle ilgili Belirtmek İstediğiniz Başka Bir Şey Varsa Lütfen Ekleyiniz:
(Bu bölüm yeterli gelmediği takdirde başka bir kağıda devam edebilir ve forma ekleyebilirsiniz.)
Bu Form Şahin Maden Tarafından Tasarlanmış ve Düzenlenmiştir.05053105144 Karabük.-2014

Download Report