Doç. Dr. Kutay DEMİRKAN

Parenteral ve Enteral Nütrisyon
Erişim Yollarının Eczacılar
Açısından Önemi
Doç.Dr. Kutay Demirkan
Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Klinik Eczacılık Anabilim Dalı Başkanı
Nütrisyon Destek Tedavisi
Fonksiyonel GIS
Evet
Hayır
Enteral Beslenme
Kısa Süreli
Uzun Süreli
(4-6 Hafta)
(>4-6 hafta)
Nazogastrik
Gastrostomi
Nazoduodenal
Jejunostomi
Nazojejunal
Parenteral Beslenme
Kısa dönem
Periferik
Parenteral
Uzun dönem
Santral
Parenteral
Parenteral Beslenme
Erişim Yollarının
Eczacılar Açısından Önemi
Kataterin Etkisi
Aynı lümenden;
 ilaçların uygulanması,
 hemodinamik monitorizasyonun yapılması,
 kan alınması
 kan veya kan ürünlerinin transfüzyonunun yapılması
Enfeksiyon Riskinde Artış
Kateterin Etkisi
Parenteral ilaçlar için ayrı bir lümen kullanılması:
Enfeksiyon riskinde azalma
Geçimsizlik riskinde azalma
Kateterin Etkisi
Çok lümenli
kateter var mı?
Hayır
Evet
Ayrı bir periferik kateter
mı?
Hayır
Eczacıya
danışılmalı
Bir lümen ilaç uygulaması
için ayrılmalı
Evet
İlaç uygulaması için
tercih edilmeli
Eczacının Rolü
• Bilgi kaynaklarına başvurulması
• Literatür taraması
• İlaç Danışma Merkezlerinin aranması
– HİZBİB 0 312 305 2133-2134
Handbook on
Injectable Drugs
USP DI
Guide to Parenteral
Admixtures
MICROMEDEX
PN Formülasyonu
 İlacın dozu ve konsantrasyonu
önemli
PN içeriği önemli
Sacks GS. Practical Gastroenterology 2004;19:39-48.
MICROMEDEX
MICROMEDEX
106 ilaç
Çökelti
• Asiklovir
• Amfoterisin B
• Siklosporin
• Dopamin
• Fluorourasil
• Gansiklovir
Hepsi bir arada
TPN karışımı
23 ilaç
geçimsiz
Emülsiyonda çözülme ve yağlanma
Doksorubisin
Minosiklin
Doksisiklin
Morfin sülfat
Droperidol
Nalbufin
Haloperidol
Heparin
Ondansetron
Hidromorfon
Fenobarbital
Levorfanol
Pentobarbital
Lorazepam
Midazolam
Potasyum fosfat
Sodyum fosfat
Trissel LA, et al. Compatability of medications with 3-in-1 parenteral nutrition
admixtures. JPEN 1999;23:67-74.
124 Etkin Madde (20 USD)
Kateterin Etkisi
Erişkin
Hızlı iv ilaç
infüzyonu
PN solüsyonu ile
temas süresi kısa
Pediatri
Yavaş iv ilaç
infüzyonu
PN solüsyonu ile
temas süresi uzun
Mirtallo JM. Handbook of Drug-Nutrient Interactions (2nd ed). 2010
Kateterin Etkisi
Çok lümenli
kateter var mı?
Hayır
Evet
Ayrı bir periferik kateter
mı?
Hayır
Eczacıya
danışılmalı
Bir lümen ilaç uygulaması
için ayrılmalı
Evet
İlaç uygulaması için
tercih edilmeli
Geçimsizlik Olması veya Bilgi Olmaması
Kullanılacak ilaç PN solüsyonu ile geçimsizse veya
geçimli-geçimsiz olduğuna ilişkin bilgi yoksa:
 Alternatif ilaç kullanılması
 Alternatif uygulama yolu kullanılması
 Aralıklı (döngülü) PN infüzyonu uygulaması
 PN infüzyonuna ara verilmesi
 infüzyon hızı yeniden düzenlenerek günlük ihtiyaç karşılanmalı
PN Solüsyonlarına İlaç Eklenmesi
Başka bir alternatif olmadığında, ilaç eklenmesi
zorunlu ise dikkat edilmesi gereken hususlar:
• İlacın 24 saat stabil olması
• İlacın, PN solüsyonu içerisinde stabil ve geçimli olması
• Sürekli infüzyon için uygun farmakokinetik özellikte olması
• Parenteral beslenmenin infüzyon hızında stabil olması
ASPEN Guidelines. Nutr in Clin Prac 2005;20:281–285.
PN Solüsyonlarına İlaç Eklenmesi
İnsülin
– Regüler insülinin PN solüsyonlarına eklenmesi
sonucu, 24 saatte insülinin %35’i torbaya adsorbe
olmaktadır.
– Sabit TPN infüzyon hızı sorun olabilmekte, hastanın
kan şekeri takibine göre insülinin infüzyon hızı
değişiklik gerektirebilmektedir.
Trissel LA, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2379-2382.
PN Solüsyonlarına İlaç Eklenmesi
H2 Antagonistleri
• H2 antagonistlerin sürekli infüzyonla uygulanması, mide
pH’sını düzenlemede daha etkili
• TPN içerisinde 48 saat stabil
• Sorun:
– Çeşitli nedenlerle beslenmenin kesintiye uğraması, geçici
olarak beslenmeye ara verilmesi,
– Karışım içerisinde verilen H2 antagonistlerinin gözden kaçması
sonucu ilaç dublikasyonu
Bone BM, et al. Am J Health Syst Pharm1995;52:1082–1086.
Enteral Beslenme
Erişim Yollarının
Eczacılar Açısından Önemi
Enteral Nütrisyon Erişim Yolları
Enteral Nütrisyon
Tüple beslenme
Duodenal
Jejunal
Oral
Gastrik
Pipetle beslenme
Nazojejunal
Nazoduodenal
Nazogastrik
Gastrostomi
yoluyla
Gastrostomi ile
Gastrostomi
Suplementasyon
Perkütan endoskopik (PEG)
Radyolojik/sonografik
Jejunostomi
Cerrahi gastrostomi
Perkütan endoskopik (PEJ)
Cerrahi jejunostomi
Direkt erişim
İnce iğne kateter
Nazogastrik
Orogastrik
Enteral
Nütrisyon
Erişim Yolları
Gastrostomi
Mide
Duodenum
Jejunum
Perkütan
endoskopik
gastrostomi
Jejunostomi
Enteral Nütrisyon Erişim Yolları
Perkütan Endoskopik
Gastrostomi (PEG)
Perkütan Endoskopik
Jejunostomi (PEG-J)
Beslenme Tüpünün Özellikleri
• Çap
– Küçük çaplı (5-12 F)
– Geniş çaplı (14-22 F)
– İç çap daraldıkça tüpün tıkanma olasılığı
artar
• Materyal
– PVC, poliüretan, silikon
– Aynı çaptaki poliüretan tüpler, slikon tüplere göre
daha ince duvara ve daha geniş iç çapa sahiptir
Poliüretan
Silikon
1 French = 0.33 mm
Tüp Tıkanması
Nedenleri
• Tüpün çapı
• Hemşire bakımının kalitesi
• Tüpün kalma süresi
• Enteral beslenme ürünü (viskoz ve tam protein)
• Tüpün yetersiz yıkanması
• İlaçlar
Önleme
• Beslemeden önce ve sonra su ile yıkama
• İlaç uygulamadan önce ve sonra su ile yıkama
• İnce lümenli tüp ise beslenme sırasında 2-4 saatte bir yıkama
• Yeterince yıkayarak ilaçların çökmesini önlemek
• İlaçların ince toz haline getirilmesi
Tedavi
• Ilık su, sodyum bikarbonat, pankreas enzimleri uygulaması
• Tüpün değiştirilmesi
Beslenme Tüpünden İlaç Uygulama
- Genel Hatalar Uygulayıcıların sadece:
• %5-43’ü ilaç öncesi ve ilaçlar arası beslenme tüpüne su
uyguluyor,
• %32-51’i ilaçları birbirinden ayrı uyguluyor,
• %44-64’ü sıvı ilaçları dilüe ediyor,
• %75-85’i değiştirilmiş salım yapan ilaçları ezmemeye
dikkat ediyor.
Bankhead R, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN 2009;33:122-67.
İlaç Nasıl Uygulanmalı ?
ASPEN Önerileri
• Her ilaç uygun şekilde ayrı ayrı uygulanmalıdır.
• Mevcutsa ve uygunsa, sıvı dozaj formları kullanılmalıdır.
• Sadece, normal salım özelliğinde olan basitçe hazırlanmış
tabletler ince toz haline gelinceye kadar ezilerek ve su ile
karıştırılarak uygulanabilir.
• Jelatin kapsüller açılarak ve içerikleri steril su ile karıştırılarak
uygulanabilir.
(B düzey kanıt)
Beslenme Tüpünden İlaç Uygulanması
İlaç ezilerek beslenme
tüpünden uygulamaya
elverişli olmalı
Birden fazla ilaç
uygulanacaksa, her
ilaçtan sonra da 15ml
su uygulanmalıdır
İlaç uygulanmadan
sonra 15ml su, tekrar
tüpe uygulanmalı
İlaçlar, havan kullanılarak ince toz
haline gelene kadar ezilmeli
15–30ml su ile
karıştırılmalı
Beslenme
durdurulmalı, 15ml su
uygulanmalı
Aç karnına alınması gereken ilaçlardan
önce/sonra, beslenme 30 dk durdurulmalı
Asla Ezilmemesi Gereken İlaçlar
• Değiştirilmiş salım yapan ilaçlar
• Enterik kaplı ilaçlar
• Dil altı veya bukkal tabletler
• Sitotoksik ve hormonal ilaçlar
Birden Fazla İlaç Uygulanması
• İlaçlar arası etkileşme olamamalı
• İlaçlar ayrı ayrı uygulanmalı, kesinlikle
karıştırılmamalı.
– Fiziksel instabilite
– Kimyasal instabilite
– Her ilaç uygulandıktan sonra tüp 15 ml su yıkanmalı
İlaç ile enteral ürün arasındaki kimyasal etkileşimler
hakkında çok az bilgi vardır.
İlaçlar, kural olarak enteral beslenme torbası içine
kesinlikle konulmamalıdır.
Nazogastrik Yolun
İlaçlar AçısındanDezavantajları
• Tolere edilemeyebilir
– Yüksek rezidü riski
• Beslenme tüpünden uygulanan ilaçlar emilmeyebilir
veya rezidü kontrolü esnasında atılabilir
– İlaçlardan beklenen etki azalabilir
Beslenme Tüpünün Konumu
•
Beslenme tüpünün ucu
jejenumda ise;
i.
mide geçildiği için bazı ilaçlar
etkisiz kalabilmektedir:
• Antasitler
• Sukralfat
• Demir
Beslenme Tüpünün Konumu
•
Beslenme tüpünün ucu
jejenumda ise;
ii.
Karaciğerde yüksek oranda ilk geçiş
etkisine uğrayan ilaçların uygulanması
ile, absorpsiyon artışı sonucu sistemik
etki artabilmektedir:
•
Opioidler
•
Trisiklik antidepresanlar
•
Beta-blokörler
•
Nitratlar
Beslenme Tüpünün Konumu
•
Beslenme tüpünün ucu
jejenumda ise;
iii. Emilimi için asidik ortama
gereksinim duyan ilaçların emilimi
azalabilmektedir:
•
Ketokonazol
•
İtrakonazol
Beslenme Tüpünün Konumu
•
Beslenme tüpünün ucu
jejenumda ise;
iv. Emilimi için bazik ortama
gereksinim duyan ilaçlar için ideal
•
Omeprazol
•
Lansoprazol
Wensel TM. P&T 2009;3: 143-160.
• Demirkan K. Enteral beslenmede ürün-ilaç etkileşimleri.
Katkı Pediatri Dergisi 2011;33(5):555-572.
• Demirkan K. Parenteral beslenme ve ilaç etkileşimleri. Katkı
Pediatri Dergisi 2012;34(2):219-232.
• Ekincioğlu A, Demirkan K. Klinik nütrsiyon ve ilaç
etkileşimleri. Ulusal Cerrahi Dergisi 2013;2013; 29:177-186.
İlginiz için teşekkürler
kutay@hacettepe.edu.tr

Download Report