Ders 09 Prof. Dr. Bahattin Kanber

Ders 09
Prof. Dr. Bahattin Kanber
Gaziantep Üniversitesi
Makine Mühendisliği Bölümü
E-mail: kanber@gantep.edu.tr













İnsan hatası
Bilgi teknolojilerinin tasarımı ve kullanımı
Göstergelerin tasarımı
Yetenek kazanma ve kazanılanların korunması
Personel eğitimi
Yönetim bilgi sistemleri
Karar destek sistemleri
Zeki sistemler
Performans modelleme
Analizlerin sınıflandırılması
Test ve muayene
İnsan gücü planlama ve proglama
Zihinsel yük ve yükleme

18.yüzyılın sonlarına doğru, önce İngiltere ve daha sonra diğer batı
ülkelerinde yayılan sanayi devrimi, ev temelli, insan gücüne dayalı
üretimden, büyük ölçekli fabrika üretimine geçilmesini sağlamıştır.

Böylece üretim sistemlerinde geniş kapsamlı mekanizasyon devri
başlamıştır.

Bunun sonucu olarak insanın üretimdeki işlevi, işi bizzat yapmaktan, işi
yapan makineyi kontrol etmeye dönüşmüştür.



1950 ve 1960’lı yıllarda gerçekleşen enformasyon devrimi (bilgi
teknolojisindeki gelişme), insanın üretim sistemlerinde üstlendiği
düzenleme ve kontrol işlevlerinde de çeşitli değişikliklere yol açmıştır.
Temel algılama ve motor aktiviteler gibi beynin işlevi olan fonksiyonlar
da gelişen teknolojinin sorumluluğuna verilmeye başlanmıştır.
Fiziksel dayanıklılık yerine, dikkat ve uyanıklık; fiziksel ustalık yerine,
planlama ve olaylar arasında ilişki kurma; fiziksel güç ve kuvvet yerine,
problem çözme kabiliyeti önem kazanmaya başlamıştır.


Bu gelişmelerle birlikte insanın fiziksel rahatlığı ve sağlığı ile ilgilenen
Ergonomi’nin ilgi alanı da genişlemiştir.
Böylece Fiziksel Ergonominin yanı sıra Bilişsel Ergonomi ve
Organizasyonel Ergonomi de, Ergonomi’nin birer alt dalı olarak kabul
görmeye başlanmıştır.

Bilişsel Ergonomi, yapılan iş ile beyin arasındaki karşılıklı etkileşimi
inceler.

Bilişsel psikoloji ile birçok ortak yöne sahip olmakla birlikte, esas amacı
sadece insanın bilişsel özelliklerini anlamaya çalışmak değildir.


Aynı zamanda ve daha da önemlisi insan beyninin işi nasıl etkilediği ve
işten işten nasıl etkilendiği üzerinde çalışır ve elde edilen bilgileri
çalışma sistemlerinin tasarım ve değerlendirilmesinde kullanır.
Bunun için de, Fiziksel Ergonomi’nin yaptığı gibi sadece iş ortamının
kalite ve rahatlığıyla ilgilenmez, aynı zamanda üretilen ürün de dahil
olmak üzere, yapılan işin kalitesiyle ilgilidir.

Sinir sistemi, bedensel aktiviteleri koordine eder ve düzenler.

Kassal aktivitelerin kontrol ve işleyişinden sorumludur.




Çevredeki değişikliklere, bedenin uyum reaksiyonları şeklinde
tepkiler üretir.
Sinir sisteminin temel elemanı nöron’dur. Bir nöron en az iki sinir
lifi ile bir sinir hücresinden oluşur.
Sinir hücresine mesaj getiren sinir lifine dentrit (dendrite) adı
verilir. Bir sinir hücresine bağlı birden fazla dentrit bulunabilir.
Böylece bir sinir hücresine, birden fazla sinyal gönderilebilir.

Başka bir hücreye mesajları ulaştıran sinir lifi ise, akson (axon)
olarak adlandırılır.

Bir nöronun, birden fazla aksonu olamaz.

Sinir lifleri, bir sinir lifinin mesajlarının başka bir sinir lifinin
mesajlarıyla karışmasını engelleyen miyelin (myelin) adı verilen
bir madde ile kaplanmıştır.

Böylece mesajların kısa devre yapması engellenir.

Her nöron kendi içinde bir bütünlük arz eder ve başka bir
nöronla direkt bir bağlantı içinde değildir.

Bir nöronun aksonu ile diğer bir nöronun dentriti arasında sinaps
(synapse) adı verilen bir boşluk bulunur.

Bir nöronun uyarımı bir sonraki nörona 1/1000 saniyede
değişmeden geçer.
1.
2.
3.
Yüzeysel (peripheral) sinir sistemi, istek
dahilinde yapılan beden aktivitelerini kontrol
eder.
Otomatik sinir sistemi, bez, düz kas dokusu ve
kalbin fonksiyonları dahil olmak üzere istek dışı
meydana gelen beden aktivitelerini kontrol
eder.
Merkezi (central) sinir sistemi, omurilik ve beyin
olmak üzere iki kısımdan oluşur.

İnsanlar birçok kaynaktan uyarılırlar.

Bunlardan bazıları hissedilir, bazıları da hissedilmez.

Uyarı (stimuli); ışık, termal enerji, mekanik enerji, kimyasal
enerji, ses gibi uzak veya yakın enerji kaynakları ile olabilir.

Bu uyarılar, insanın duyarlı oldukları belli aralıklarda hissedilir.

Ekstroseptör (extroceptor) olarak bilinen beş duyu organı,
vücudun dışından gelen uyarıları algılarlar.

Diğer yandan proprioseptör (proprioceptor) olarak bilinen
duyular ise, uzanma, ani dönüş hareketi gibi vücudun kendi
hareketleri tarafından uyarılırlar, Proprioseptörler, kas ve tendon
gibi deri altı dokularda, eklemlerin etrafında ve iç kulakta
bulunurlar.




Duyu mekanizması, ses, görsel mesajlar ve ortamın hava
parametreleri gibi, çeşitli bilgileri çok büyük miktarlarda
algılama kabiliyetine sahiptir.
Bununla birlikte algılanan bu bilgilerin belli bir kısmı
işleme tabi tutulur ve çok cüzi bir kısmı, kalıcı hafızaya
kaydedilir.
Shannon ve Weave tarafından önerilen enformasyon
teorisi, bilginin sayısallaştırılması konusuna önemli bir
katkı sağlamıştır.
Bu teoriye göre; 1 bit bilgi, iki eşit olasılıklı alternatif
tarafından taşınan bilgi miktarı olarak tanımlanır ve
aşağıdaki formülle hesaplanır.



Buna göre 4 görsel sinyalin eşit olasılıklarla
yandığı kontrol panelinde taşınan bilgi 2 bit’tir.
Değişik olasılıklara sahip alternatiflerin söz
konusu olduğu durumlarda, ortalama taşınan
bilgi miktarı aşağıdaki formülle hesaplanabilir.
Bu teori, karşılaştırmalı basit durumlar için
geçerli olmakla birlikte bilgi işlemenin mantığını
anlama açısından önemlidir.
Bilgi işleme konusundaki çalışmalar daha çok bilişsel işlemin
aşamaları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Şekil’de bilgi işlemenin
aşamalarını gösteren bir model görülmektedir.
Bu model, tasarımcıların, bilişsel işlemin aşamalarını anlamalarını ve
bilişsel süreci kolaylaştırmak için ne gibi önlemler alınması gerektiği
hakkında fikir vermektedir.

Duyu organları tarafından alınan veri, çok kısa bir sürede
merkezi mekanizmalara işlenmek üzere iletilir.

Duyu organı vasıtasıyla alınan veriye anlam verme işlemi olarak
bilinen algılama, burada gerçekleşir ve veri bilgi haline dönüşür.

Deneyim, kalıcı hafızada bulunan ilgili bilgi miktarı ve
beklentiler, algılamayı etkileyen önemli faktörlerdir.

Algılanan bilgi, hangi duyu organıyla taşındığı da dahil olmak
üzere çeşitli faktörlere bağlı olarak hafızada bir süre tutulur.

5-25 sn olan bu süre, bilginin tekrar kullanılmaması durumunda
kaybolur.

Kısa süreli hafızadan cevabın kontrolüne giden ok, insanın, bilgi
taşıyıcısı olarak görev yaptığı durumları göstermektedir.

Bilgi işleme bilinçli ve otomatik olmak üzere iki seviyede ele alınır.

Bilinçli seviyede, bilgi işleme, büyük ölçüde yüzeysel duyu geri
beslemesine dayanır.

Dinleme, düşünme ve konuşma ile ilgili aktiviteler bilinçli seviyeye örnek
olarak gösterilebilir.

Bilinçli olarak yapılan aktiviteler, deneyim kazandırmanın yanı sıra kalıcı
hafızada izler bırakır.

Bu izler kalınlaştıkça, beceri kazanma söz konusu olur.

Otomatik bilgi işleme seviyesi, belli bir aktivite için beceri kazanıldığında
oluşur.

Bu seviyede gerçekleştirilen iş hatırlanmaz ve kalıcı hafıza tarafından
beslenmekle birlikte, hafıza ve deneyimlere artı bir değer katmaz.

Ancak otomatik seviyedeki performans, bilinçli seviyeden çok daha
yüksektir.


Bir sistemin etkin bir şekilde işleyişinde,insanın da öğesi olduğu sistemin
öğeleri arasında bilginin verimli bir şekilde taşınması hususu büyük
önem taşır.
Bilgi transferi, kişiden kişiye (sözlü ve yazılı talimat), üründen kişiye
(estetik, muayene), kişiden makinaya (kontrol), çevre veya ekipmandan
kişiye (gösterge, kod) transfer gibi çeşitli şekillerde olabilir.

Aşağıda veriyi algılama yöntemleri ve göstergeler ile kodlamalar
üzerinde durulmuştur.

Veri algılama yönteminin seçimi: İnsanın dışarıdan algıladığı veri veya
bilgilerin %95-99 civarı kulak veya göz ile algılanır.

Sistemlerin tasarlanmasında, bilgi transferinin ne şekilde yapılacağı
konusu, tasarımcıların önemli bir uğraş alanını teşkil eder.

Tablo 1.’de veri algılama yönteminin seçimi ile ilgili öneriler verilmiştir.
Uyarı tipi sinyaller, hem görsel hem de işitsel olarak dizayn edilmelidir.
Gösterge ve kodlamalar: Bilgi transferi ,genellikle bilgiyi temsil eden bir
gösterge veya kodlama aracılığıyla yapılır.
Bilgi transferinde kullanılacak kodlamalarda aşağıdaki özelliklerin
bulunmasına dikkat edilmelidir.

Sezilebilirlik: Kod veya gösterge, hitap ettiği duyu
mekanizması tarafından rahatlıkla sezilebilmelidir.

Ayırdedilebilirlik: Kodlama seviyeleri birbirlerinden
rahatlıkla ayırt edilebilmelidir.

Uygunluk: Kod, temsil ettiği bilgiyle uyumlu olmalıdır.

Standartlara uygunluk: Kodlar, belinlenmiş olan
standart ve normlara uygun olmalıdır.

Bilginin işlenmesi gerektiği bütün işlerde, bilişsel çalışma söz
konusudur.

Otomasyonun artmasıyla, işletmelerde, bilişsel çalışma gün
geçtikçe yoğunluk kazanmaktadır.

İmalat sektörünün yanı sıra, bilişsel çalışmanın yoğunlukta
olduğu hizmet sektörünün de büyük bir hızla gelişmesi,
prodüktivitenin yükseltilmesiyle uğraşan endüstri
mühendislerinin dikkatini, bilişsel çalışma ve çalışanlar
üzerindeki etkileri üzerine çekmiştir.

Bilişsel çalışmalar üzerinde birçok araştırma yapılmasına rağmen,
henüz istenen düzeyde analiz teknikleri geliştirilmemiştir.

Aşağıda bilişsel çalışmalarda söz konusu olan hususlar ile ilgili
kısa açıklamalar verilmiştir.

Bilişsel işlerde dikkat ve uyanıklık, çevreden gelen uyarı ve bilgilerin en kısa süre
zarfında algılanıp işlenmesi ve karar üretilerek harekete geçilmesi gerektiğinden
dolayı büyük önem taşır.

Dikkat gerektiren işlerde motivasyon ve uygun sinyal seçimi gibi iş ve çevre
tasarımının geliştirilmesiyle dikkat ve uyanıklılık sağlayabilir.

Girdi ve çıktı gereksinimleri iyi bir ayırıma tabi tutulmalıdır.

Zira bilgi paralel olarak algılanabilmekle birlikte, çıkış işlemi seri şekilde
gerçekleşmektedir.

Bundan dolayı endüstriyel işlerde girdi ve çıktı arasındaki ayarlama çok iyi
yapılmalıdır.

Sıkılma ise, dikkatin dağılması şeklinde tanımlanır ve genellikle monoton işlerde
görülür.

Sıkılmayı önlemek için; iş genişletme, iş zenginleştirme ve iş rotasyonu gibi önlemler
alınmalıdır.

Çevresel şartların iyileştirilmesi ve çalışanlar arasında sosyal ilişkilerin
kuvvetlendirilmesi de sıkılmayı önleyen ve performansı artıran önlemlerdir.

Fiziksel işlerde aşırı zorlanan kasın yorulması gibi, bilişsel işlerde
de aşırı yükleme, zihinsel yorgunluğa neden olur.

Zihinsel yorgunluğun giderilmesi için, dinlenmeye ihtiyaç vardır.

Fiziksel egzersizler de zihinsel yorgunluğun giderilmesine
yardımcı olur.


Zihinsel iş yükünün ölçülmesi ile ilgili olarak, beyin dalgalarını
ölçen EEG (Electroenephalogram), kalp atışındaki değişiklikleri
gözleyen HRV (Heart Rate Variability).
İki bilişsel iş arasındaki öncelik durumu ile ilgili yapılan ölçüm,
subjektif ölçme teknikleri vb. teknikler geliştirilmiştir.

İnsan hatası, bir işgören tarafından yapılan bir iş için kabul edilmiş olan
tolerans sınırlarının dışına taşılmasıdır.

Bir işin, belirlenmiş sınırlar içerisinde doğru olarak yapılması olasılığına
da insan güvenilirliği denir.




Sistemin işleyişinde aksaklıklara neden olmayan insan hataları telafi
edilebilirken aksi durumlar sistemin durmasına, makine arazılarına ve
hatta hayati tehlikelere yol açabilir.
Yapılan araştırmalarda sistemin işleyişini olumsuz yönde etkileyen
aksaklıkların büyük ölçüde (%20-80) çalışanların hatasından
kaynaklandığı saptanmıştır.
Geriye kalan aksaklıklar ise makinaların aşınması, bozulması, tasarım
yetersizlikleri gibi çalışanlarla ilgili hatalardan oluşmaktadır.
Bununla birlikte hataların insanlardan mı veya sistemden mi
kaynaklandığını kesin olarak belirleyebilmek birçok durumda mümkün
değildir.

İnsan hatalarının başlıca nedenleri aşağıdaki gibi sıralanmıştır:
1.İşin kompleks olması: İşin, çalışana yüklediği zihinsel iş yükü, çalışma
kapasitesini aştığı zaman hatalar meydana gelir. İş tasarlanırken
çalışanın fiziksel özelliklerinin yanı sıra, bilişsel kapasite ve sınırları da
dikkate alınmalıdır. Bir işin karmaşıklığı arttığı müddetçe hatalar da
çoğalır. Zira iş, kompleksleştikçe geçici hafızanın sınırlarını zorlar ve
kalıcı hafızada da hatırlama problemlerine neden olur.
2. Uygun tasarlanmamış çalışma programları: Çalışanların kabiliyetlerine,
deneyim ve beklentilerine cevap verecek bir çalışma ortamı, hataların
azaltılmasında etkin rol oynar. Bu husus Ergonomi’nin işi insana
uydurma (fitting the task to the man) ilkesinin temel gereğidir.
Çalışanların hata yapmasına neden olan uygun tasarlanmamış çalışma
ortamlarının başlıcaları şunlardır:
 -Uygun olmayan çalışma alanı ve yerleşim
 -Uygun olmayan çevresel şartlar
 -Uygun tasarlanmamış ekipman, alet,vs.
 -Uygun olmayan eğitim, prosedür ve yardımcı fonksiyonlar (taşıma,
depolama vs.)
 -Uygun olmayan birçok hiyerarşik yapı (ast üst ilişkisi)
3. Davranışsal özellikler: İnsan hatalarına büyük ölçüde etki
eden faktörlerden biri de kişisel özelliklerdir. Bunlar; yaş,
cinsiyet, zeka, algılama kabiliyetleri, fiziksel özellikler,
güç, dayanıklılık, iş bilgisi, eğitim, deneyim, motivasyon,
duygusal durum ve sosyal faktörlerdir.
Tablo’da görülebileceği gibi, stres; deneyimsiz bir işgörenin
hata olasılığını %10, deneyimli bir işgörenin hata olasılığını
ise %5 kadar artırılabilmektedir.



Üretim hatalarını azaltmak için geleneksel yaklaşımlar, sıfır
hata gibi motivasyonel söylemlerle desteklenen personel
seçimi ve eğitimi gibi hususlara ağırlık verirler.
Bu yaklaşımlar tek başlarına insan hatalarının önlenmesinde
yeterli olmamaktadır.
Bunların yanı sıra, aşağıda sayılan yaklaşımlarla insan
hatalarının önlenmesi veya zararsız hale getirilmesi yoluna
gidilmelidir.


İnsan hatalarının azaltılmasında ilk adım, hataların nedenlerini iyi teşhis etmektir.
Birçok durumda çalışanlar, hata yaptıkları, kusurlu üretim yaptıkları veya kazaya
sebebiyet verdikleri gibi sebeplerle suçlandıkları halde, asıl sebep uygun olmayan
ortam olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bunun için, bir ergonomist ile sistem güvenlik mühendisi veya bu konuda eğitimli
bir uzman, çalışma ortamındaki hataya sebep olan şartları incelemelidirler.

Tasarım uygunsuzlukları belirlendikten sonra, bunların hataya neden olma
dereceleri ve değişiklik önerileri belirlenir.

Tasarım değişiklikleri, ekipman tasarımı, çalışma metotları, iş prosedürleri, iş
araçları, performans geri-besleme, yerleştirme ve çevresel koşullar gibi hususlarda
olabilir.

Bunları yaparken, uzmanların yanı sıra alternatif bir metot olarak çalışanların da bu
sürece katkılarının sağlanması söz konusu olabilir.

Üretim hatalarının azaltılması amacıyla, çalışanların katılımını öngören bu
yaklaşım, ilk olarak 1963”te Japonya’da kalite Kontrol Çemberi (Quality control
circle) adıyla uygulanmıştır.



Eğer iş ortamı tatmin edici ve işler de makul ise; fakat buna
rağmen işgören hata yapmaya devam ediyorsa, bunun nedeni
yetersiz ustalık seviyesi, yetersiz görüş, kötü tavır gibi kişisel
özellikler olabilir.
Yüksek düzeyde beceri, performans, sorumluluk ve risk ile karar
vermenin gerektiği işlerde, kalifiye elemanların çalıştırılması
gerekir.
Düşük motivasyona sahip ve duygusal problemleri olan
işgörenler, farkında olmadan çok hata yapabilir, kendi ve
sistemin güvenliğini tehlikeye atabilirler.

İş ile iş gören arasındaki eşleştirmede, insanın, fiziksel ve
zihinsel özellikleri büyük önem taşır.

Bazı durumlarda, iş rotasyonu, bu eşleştirmenin bulunmasında
yardımcı olabilir.



Yukarıdaki tedbirler alındığı halde, insan hataları, kabul
edilebilen minimum seviyenin üstünde kalıyorsa veya sistem,
yapılabilecek bir hata karşısında çok hassas ise, hatalardan
etkilenmemesi veya minimum düzeyde etkilenmesi için, hatalara
karşı tolere edilmelidir.
Bir makinede birbirlerinin hatasını görmek için, birden fazla
eleman çalıştırılması veya makinenin, insanın performansını
denetlemesi sağlanmalıdır.
Sistem, çok aşamalı kontroller, emniyet kuralları gibi önlemler
geliştirilmek suretiyle, o şeklide tasarlanmalıdır ki, bir kazaya
neden olmak için ard arda hataların ısrarla yapılması
gerekmelidir.