RECIST ve Tümor Yanıt Değerlendirmesi

Tümör Yanıt Değerlendirme,
Onkolog Beklentileri, RECIST
Kriterleri ve Ötesi
Z Koç
koczafer@gmail.com
Öğrenim Hedefleri
Onkolog ne Bekler
TM Yanıt değerlendirme
Kriterleri
Yöntemler
RECIST
Nedir
Nasıl Kullanılır
Eksik yönleri
Zorlukları ve çözüm
Onkolog Radyoloji Raporundan ne
Bekler Anket
2 si açık uçlu 15 soru
1.Size ulaşan onkolojik radyoloji raporlarının yeterlilik yüzdesi ?
%76
%36
Dogan N Radyoloji raporları klinisyenlerin beklentileri Diagn Interv Radiol 2010
Onkolog ne Bekler Anket
2: Yetersizlik nedenleri?
Önceki tetkikle kıyaslama %59
Bulgular  %18
4: Bir sayfadan uzun raporda tepkiniz ne olur?
Önce sonuç bölümünü okurum, gerekirse diğer % 58
Tüm raporu okurum % 36
5: Bulgular kısmına ne yazılmalı?
Anormal bulgular boyut ayrıntılı Normal yapılar sadece isim % 58
ıı
Normal bulgulardan bahsedilmemeli % 18
8: Tüm anatomik yapılar?
Patolojik bulguların dışında “diğer yapılar normaldir” %49
Normal temel yapıların belirtilmesi yeterli %30
Onkolog ne Bekler Anket
6: Sonuç bölümünde ne yazılmalıdır?
Lezyon tipleri, RECIST e göre kıyaslama yanıt tipi % 88
Tüm lezyonlar yazılmalı %21
Yanıt tipi yazılırken kesin ifadelerden kaçınılmalı %12
7: Lezyonun anatomik yeri ayrıntılı olarak belirtilmeli %97
9: Öneriler bölümü gerekli midir?
Evet Öneriler yardımcı olur %82
Hayır klinisyen karar verir %15
Onkolog ne Bekler Anket
10: İlk raporda beklenti? (birden çok şık işaretlenebilir)
Tümör nerede? %79
Lokal invazyon %82
Metastaz %82
RECIST kriterlerine uygun değerlendirme %79
Evresi nedir? %42
Onkolog ne Bekler Anket
3: Klinik bilgi olarak neler yazarsınız?
Tanı  % 97
Uygulanan tedavi tipi  % 79
Son verilen tedavi tarihi  % 67
Hangi tetkikle karşılaştırma yapılacağı  % 97
11: Takip hst onkolog hangi bilgileri vermeli?
Uygulanan tedaviler, varsa lokal tedavi. %85
Daha önceden nüks olup olmadığı. %67
Hangi lezyonla karşılaştırma istendiği %70
Onkolog ne Bekler Anket
12: Raporda uluslararası isimler mi Türkçe isimler mi?
Uluslararası isimler %58
Her ikisi de %30
Mümkün olabildiği kadar Türkçe olmalı%12
13: Sonuçta şüphe/ kuşkulu ifade varsa ne yaparsınız?
İleri tetkik adı sonuçta önerilmeli %73
İleri tetkik isterim %18
Onkolog ne Bekler Anket
14 EKSİKLER
Karşılaştırma olmaması 21
RECIST kriterlerinin kullanılmaması 10
Malign /benign ayrımı ve yorum yapılmaması 10
Boyutların net verilmemesi 8
Fazla gereksiz ayrıntı 5
Onkolog ne Bekler Anket
15: Radyologlarla iletişim gereken olgu tipleri?
Klinikle uyumsuz radyolojik bulgular 6
Çoğu hastada gerekli 6
Oligometastaz, şifa olabilecek hastalar 5
Karşılaştırma yapılması gereken ler 5
Yeni lezyon 5
Neoadjuvan tedavi alanlar 4
Hedefe yönelik ajan kullanan 4
Lokal ted 4
TM Yanıt değerlendirilmesi
niçin önemli?
 Hasta yönetimi için çok önemli
 Ted yanıtı yaşam süresinin bağımsız göstergesi
 Yanıt değişken olb
 Birey
 Zaman içinde
 Farklı ted /ilaç tipleri ve kombinasyonları
Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme
TEDAVİ
Cerrahi
Kemoterapi
Radyoterapi
Hedef ted
TAKİP
Semptom bulgular
TM dokusu
TM marker
Görüntüleme
Yanıt oranı
SONUÇ
Toplam sağkalım
Progresyonsuz
sağkalım
Progresyon zamanı
Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme
Kemoterapi
 Malin hst ted  std kemoterapi özel hedefli (moleküler)
ted değişim
 Klasik sitotoksik  tm boyutu  yanıt, progresyon,
 Moleküler ted gn tm perf / metab  hedef alır sadece boyut
ölçümü yanıt değ uygun değil hatta yanıltıcı olb
ilk ör GIST de TKI imatinib (gleevec)
 Perf ve metab değişimini göst fonksiyonel inc ler anlamlı
Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012
Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme
 Sitotoksik  prolif fazında etkili, hc ölümü, tm boyutu 
 Morfolojik görüntüleme Tm aksiyel en geniş çap ölç
(RECIST), birbirine dik iki çap ölç (WHO), üç boyutlu
volümetrik teknik (tm çap /volüm ),
 Moleküler hedefli / lokal-bölgesel terapi Tm stabilite /
progresyonda gecikmeyi amaçlar hc yüzeyinde etkili
monoklonal Ak, / hc içi etkili küçük molekül (prolif /transkrip
bloke ed enzim inh)
 Yanıt glukoz metb(PET CT), miksoid dej, perf  ile
Fonksiyonel gör ted başarısını öngörebilir
Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme
ANTİ-ANJİOJENİK TED
Vasküler sızıntı, hücre ölümü,
hücre proliferasyonu
HÜCRE ÖLÜMÜ
Erken dönem
Fonksiyonel
Perfüzyon
DAG
TÜMÖR BOYUTU
Genel prensipler
Yöntem Lezyon sayı ve boyutlarını doğru
göstermeli
 Aynı modalite ve protokol ile takip
Vücut bölgesinin görüntülenmesi
Genel prensipler
Görüntüleme tipi ve parametreleri aynı olmalı
Baseline PET BT
TK 2 C+ MRG
TK 1 Art BT
TK 3 PET BT PV faz
TM Yanıt değerlendirme
Kriterleri
Farklı değerlendirme sistemleri var
• WHO  1979
• RECIST 1.0 2000
• RECIST 1.1  2009
• Modifiye RECIST
• Choi
• Chun
• EASL
• PERCIST (PET/PET BT)
TM Yanıt değerlendirme
Kriterleri
WHO 1979
 İlk kriter
 RECIST sonrası kullanılmıyor
 Birbirine dik en uzun iki çap
çarpımı (A x B)
 Tam yanıt (TY)
 Kısmi yanıt (KY)
 Stabil hastalık (SH)
 Progressif hastalık (PH)
WHO A+B
B
A
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
TM Yanıt değerlendirme Kriterleri
RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)
• recist.com
RECIST 1.0 2000
RECIST 1.1 sonrası kullanılmıyor
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
RECIST - Tanımları
• Ölçülebilir Lezyonlar
• Ölçülemez Lezyonlar
• Target Lezyonlar
• Non-Target Lezyonlar
RECIST kolay, uygulanması zor
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
RECIST 1.1  2009 Sık kullanılan yöntem
 5 lezyon
 Her organda max 2
A
 Minimum boyut 10mm*
 Uzun akslar(A) toplamı
 LN KA > 15mm Patol
>10 - <15mm non-target
<10mm non-pat (TY)
(*) BT kesit kalınlığı ≤ 5mm
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Görüntüleme: Anatomi BT / MRG
Lezyon en uzun çapı ölçülür
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Target ölçüm kuralı
Normal dokuyu çaprazlayan ölçüm yapma
Yanlış
Doğru
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Ölçülebilir Lezyonlar Target Lezyon seçimi
 Tutulan her organı temsil etmeli
 En uzun çap esas al seçilir (en lez seçimi zorunlu değil)
 En iyi izlenen ve tekrar ölçülebilir lez seç
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Adrenokortikal Ca
Nasıl Kullanılır
Radyoloji raporu
• Baseline tarihi
• RECIST kriteri (1.0 / 1.1 veya diğer)
•
•
•
•
•
•
Target 1 = Sol paraaortik LN = 22mm (KA)
Target 2 = Sol böbrek met = 70 mm
Target 3 = Sol böbrek met = 46 mm
Target 4 = KC Sol lob met = 11 mm
Uzun çaplar toplamı = 149mm
Non target
– KC = 9mm
• Yeni lezyon bölgesi
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Ölçülebilir Lezyonlar
M Melanom
KHDAK
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
IV-Kontrast önemi
Lezyonun doğru ve tutarlı görüntülenmesi esastır
IV KM (-) inc kullanışsız ve tipik ol değerlendirilemez statüdedir
Ac Ca
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
İ.V.-kontrast ve uygun zamanlama önemli
HCC
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Lezyon bölünürse her biri en geniş çapı ölçülür
Lezyonların çaplar toplamı alınır
Lezyonlar birleşirse en geniş çapı ölçülür
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Değişken kontrastlanma
Çap ölçümünde C+ hipervasküler kenar varsa dahil edilmeli
Santral nekroza bakılmaksızın en geniş çap ölçülmeli
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Lenf nodu ölçümü BT
En uzun çapa dik en uzun kısa aks ölç
LN 11.6mm, patolojik fakat ölçülemez ol değerlendirilir
Non-target lezyon ol kaydedilmeli
Kolon Adeno Ca
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Özel Durum: Kemik Met
Blastik /sklerotik kemik lezyonları
ölçülemez ol tanımlanır
Litik kemik met yum d komponenti
var ve ≥10mm ölçülebilir
Nasıl Kullanılır
Target seçiminde problemler
•
•
•
•
•
•
Omental tutulum
Hipervasküler lezyonlar
Kistik Tm
Zor seçilen sınır
Yoğun kalsifiye lezyonlar
LN / kitle ayrım güçlüğü
Nasıl Kullanılır
Omental tutulum nasıl ölçülür
Nasıl Kullanılır
Hipervasküler NET met
BT de geçici boyanma
Nasıl Kullanılır
Yoğun kalsifiye TM
kalıntıları
Nasıl Kullanılır
Ölçülemeyen Hastalık
•
•
•
•
•
•
•
•
Asit
Plevral / perikardiyal sıvılar
Plevral kalınlaşma
Serozal, peritoneal lez
İnflamatuvar mem Ca
Leptomeningial yayılım
Organomegali
LN KA > 10mm <15mm
Nasıl Kullanılır
Ölçülemeyen Hastalık
Ac Ca
Kolon ca
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
MRG
Aksiyal dışı Lez büyük olduğu düzlem de kullanılabilir sagittal koronal (oblik)
Daima aynı planda ve uyumlu
Nasıl Kullanılır
Target lezyonların değerlendirilmesi
RECIST 1.1 Tm değişimini belirleme
Tam Y tüm lez kaybolması (tüm LN KA < 10mm)
Kısmi Y baseline Tar lez çap toplamında %30 ≥ azalma
Stabil H KY / PH dışı (≤%20artış - <30 azalma)
Progresif H Target lez çap toplamında %20 > artış (en
küçük çaplar toplamı ref alınır)
≥ 5mm mutlak artış olması zorunlu
Bir / daha fazla yeni lezyon
TM Yanıtının
değerlendirilmesi niçin zor?
Yanıt ölçüm zorluğu birçok nedeni var
 Tm tipi (şekli, İçeriği, yapısı)
 Tedavi tipi
 Ted değerlendirmede kull Radyolojik kriterler
 Çalışma tipi (İnceleme yöntemi)
 Kullanılan modalite
TM Yanıtının değerlendirilmesi
niçin zor?
Çalışma tipi
Baseline
Takip
Tedavi tipine uygun yöntem
Renal cell Ca ve KC met - bevacizumab
Baseline
FDG-PET/CT füzyon
Takip
Z Koç EFIAP
Kanser Terapi Yanıt Değerlendirme
 Psödoprogresyon Malign tm /met N parankimle aynı dansite
(BT) /Sİ (MR) Seçilmez.
Ted nekroz  konv yöntemde (RECIST) yeni lez, progresyon
(psödoprogresyon).
BTdar pencere, MR farklı sekans / Fonk inc  DİF MR
Ted yanıt değerlendirmesi
En uzun çap (aksiyel
düzlemde)
Halen Kabul
edilen kriterler
(anatomik,
metrik)
En uzun kontrastlanan çap
(aksiyel düzlemde)
İki boyutlu
kontrastlanan tümör
alanı
Volümetrik fonksiyonel MRG
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme
Dinamik kontrastlı MRG
EASL =European Association for the Study of the Liver Criteria
Nasıl Kullanılır
EASL mRECIST C+ doku çapı toplamı
Radioembolizasyon tam yanıt
Nasıl Kullanılır
CHOI  Modifiye RECIST:
KY Tm boyut >%10 azalma, Tm dansite ≥ % 15 azalma
GIST de TKI kullanımında
GIST yanıt değerlendirme imatinib Choi H, Onkolog, 2008
Choi H, et al. Correlation of CT and PET in patients with metastatic GIST treated with imatinib mesylate:
proposal of new CT response criteria. J Clin Oncol 2007
Nasıl Kullanılır
CHOI Modifiye RECIST: GIST te imatinib nekroz Kist içinde
nodül gelişimi progresyon
Choi H, Onkolog, 2008
Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012
Nasıl Kullanılır
Kavitasyon gösteren tm  anti-anjiojenik ted (Bevacizumab
antiVEGF) KHDAK de sık Kavitasyon
Kulkarni M. Treat response NSCLC
Nasıl Kullanılır
Kavitasyon gösteren tm  dış çap aynı kalabilir  kaviter
kısım total hacimden çıkarılmalı yanıt ol kabul edilmeli
Alternatif ölçüm
Kulkarni M. Treat response NSCLC
Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012
Nasıl Kullanılır
Tm Volümetrik yanıt değerlendirme
Nasıl Kullanılır
Volümetrik fonksiyonel yanıt değerlendirme
GIST yanıt değerlendirme imatinib
DAG erken dönem Ca biomarkeri
Padhani AR, et al. Diffusion-W MRI as a cancer biomarker: consensus and recommendations. Neoplasia. 2009
Nasıl Kullanılır
Volümetrik ADC haritaları
DCE-MRG
DC+ MRG yanıt değerl için biomarker
Konv KT, antianjiojenik ted, RT ve emboloterapi birçok Ca
BF / permeabilite farkı için %40 ilaç etkisi gerekir
Antianjiojenik Ted (anti-VEGF/FGF (Brivanib)
Ted öncesi
Ktrans = 0.13 min-1
IAUGC60 = 3.59 (mMol-1)
Zero piksel = 16%
Ted 7 gün sonra
Ktrans = 0.23 min-1
IAUGC60 = 5.49 (mMol-1)
Zero piksel = 56%
Nasıl Kullanılır
Tm Yanıt değerlendirmede problemler
•
•
•
•
•
•
Ölçüm tekrarlanabilirliği
Sferik olmayan Tm ler
Sklerotik met / yoğun kals lez
Kavitasyon, nekroz
Bazı ted de tm içi kanama
Tm küçülmesinden önce Latent faz
Nasıl Kullanılır
Sferik olmayan Tm ler
• Mezotelyoma
– Radial Tm nekrozu
– Üç seviyede 2 yerden ölçüm
Modifiye RECIST mezotelyoma
Byrne MJ et al, Ann Oncol. 2004
Limitasyonlar
Limitasyonlar
RECIST
Zamanda geçikme (aylar)
Lezyon morfolojisi
Özel Tm hedefli ted saptayamaz
Volüm
Teknoloji gerekir
Yapısal değişikliklere duyarsız
Hedef ted etkilerine erken dönemde duyarsız
Dansite
Gör tekniğine ve KM dozuna bağlı
Tüm solid tm lerde geçerli değil
Moleküler seviyede değişikliklere duyarsız
FDGPET(BT)
SUV ölçümü standart değil
Düşük metabolik aktiviteli Tm ler
Perfüzyon
BT
Ulaşılabilirlik ve uzmanlık
standardizasyon
Sınırlı kapsam ve radyasyon dozu
Oligo-Metastaz ve Oligo-Rekürrens
Oligo-metastaz Aktif primer lezyon + 1-5 senkron met primer
Ca den gen mutasyonu ile gelişir
•Organ-spesifik Ut serviks Ca gn para-aortik LN,
– Kolo-rektal Ca KC met şek dir
•Lokal ted + sist KT
Oligo-Rekürrens Primer kür sonrası metakron met,
•Lokal ted çok önemliBir organda ve 1-5 met
•Ted kolay (abscopal etkisi GM ted ile mikromet nekroz)
•Organ spesifik Ut serviks Ca  para-aortik LN,
– Kolo-rektal Ca sadece KC / AC
– KHDAK sadece beyin
Niibe Y ve ark Novel insights of oligometastases and oligo recurrence and review of the literature. Pulmonary Medicine 2012
Tm Yanıt Değerlendirme
62 Y E HCC
TAKE + YTTRİUM-90
RADİOEMBOLİZASYON
Tm Yanıt Değerlendirme
46 Y K 2 yıl önce Meme Ca başka bir merkezde takip
Temmuz 2014  PET-BT normal
US de KC met saptanması üz hastanemize başvurmuş
19 Ağ MRG de KC met Biyopsi (+)ted plan
Tm Yanıt Değerlendirme
1 Eyl PET-BT UÇT30 +14mm =44mm
8 Eyl Ted başlagıcı
22 Eyl Beyin MR nor, 2. kür
13 Ekim 3. kür
27 Ekim BT UÇT19 =19mm
Yeni lezyon yok 44-19=25
25/44 = %57 = Kısmi yanıt (RECIST)
Özet
 Onkolojik araşt onkolog-radyolog iletişimi başarıyı 
 Onkolog karşılaştırma, RECIST, tm boyut ayrıntılı, Tm nerede?
Lokal inv, met, öneri yöntemle, oligorekürrens-met
 Tm boyutu (RECIST) Erken dönemde yanıtı göstermez
 mRECIST, CHOİ, EASL
 Yeni hedef ted Tm hüc farklı etki erken, doğru değ fonk
yönt, perf, DİF, PET- BT
 Yeni görüntüleme teknikleri rutin kullanılmamakta
 Abdominal araşt DAG ve Dinamik C+ Volümetrik fonk
Z Koç EFIAP
Teşekkürler
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dogan N Radyoloji raporları klinisyenlerin beklentileri Diagn Interv Radiol 2010
RECIST.com.
Choi H, et al. Correlation of CT and PET in patients with metastatic GIST treated with imatinib mesylate: proposal
of new CT response criteria. J Clin Oncol 2007; 25: 1753-1759.
Diederich S Imaging beyond RECIST: CT and MRI in molecular therapies Cancer Imaging 2012;12:347-350.
Niibe Y ve ark Novel insights of oligometastases and oligo recurrence and review of the literature. Pulmonary Medicine 2012
Kulkarni M. Treat response NSCLC
Padhani AR, et al. Diffusion-W MRI as a cancer biomarker: consensus and recommendations. Neoplasia. 2009
Byrne MJ et al, Ann Oncol. 2004
Objektif değerlendirme için
İdeal ol
 Ted erken evresinde
 Doğru ve tekrarlanabilir
 Hasta durumunu açık gösteren
BT en sık kull yöntem
 anatomik yanıt ölçümü
Yanıt görüntüleme kriterleri
Araştırmalarda:
 Objektif yanıt
 Stabil hastalık, Tm progresyonu ve progresyon
zamanı belirleme de kullanışlı
 Tm yükü ve değişimin belirlenmesi
“Zor” Tümörlerde Yanıt Ölçümü
Zor Tm Nedir?
• Nerede olduğu seçilemiyorsa
• Ölçüm ya da yanıt değerlendirmede konsensüs yoksa
• Objektif yanıt ile hasta gidişi uyumsuzsa
• Yanıt değerlendirmede önemli observer variabilitesi
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
Ölçülebilir Lezyonlar
Özel durumlar
• Radyolojik ol basit kistler dikkate alınmaz
• Kistik Met ol düşünülen lez KA ≥10mm ise dikkate alınır
• Varsa non-kistik lezyonlar tercih
• RT / bölgesel ted uyg alandaki Tm progresyon göstermedikçe
ölçülebilir ol kabul edilmez
Nasıl Kullanılır
Özel Not: Yeni lezyonlar
• Açık olmalı ve ted komplikasyonu ol alınmamalı
– Kemik met de skleroz gelişimi
– KC lezyonunda nekroz yanlışlıkla yeni bir kistik
lez ol alınabilir
• Yeni lezyon tartışmalı ise
– Tedaviye devam et ve BT ile kontrol
– FDG-tutuyorsa progresyonu doğrular
Nasıl Kullanılır
Non-target leyon değerlendirilmesi
TY tüm non-target lez ve tüm LN ları KA < 10mm ve Tm
markerları normal
SH (non CR/non PD) bir veya daha fazla non target lez
persistensi
Progressif Hastalık target lez var ve stabilken, Non-target
lezyonda açık progresyon varlığı; yeni lezyonlar
• Non-target lezyonda hafif artış progresyon değil
RECIST 1.1 Nasıl Kullanılır
PET  FDG-PET bazen tamamlayıcı BT gerekebilir
Baseline (-) PET takip (+)PET yeni lezyon ol PH
Baseline PET yoktakip (+)PET önceki BT(-) yeni lez ol PH
Baseline PET yoktakip (+)PET önceki BTyeni bir lez yeri ol
doğrulanamazsa  ek Takip BT gerek
Baseline PET yok takip (+)PET önceki BT eski lez yeri PH değil
PERCIST Kriterleri
(PET Response in Solid Tumors)
Standardize Uptake Value (SUV)
Düzeltilmiş (Lean Body Mass) = SULpeak
1,2 cm ROI, 5 lezyon, her organ için 2
Baseline SULpeak ≥ 1,5 x SUL + 2SD (3 cm ROI) (KC)
Wahl R. JNM 2009
PERCIST Kriterleri
(PET Response in Solid Tumors)
TMY (tam metabolik yanıt) = 0 (metab aktif tm kaybolması)
PMY = SULpeak azalma ≥ 30% ve ≥0,8 birim SUL
ve diğer lezyonlarda SUL da >30% artış yok
ve diğer lezyon bayutlarında >70% artış yok
PMH = SULpeak artışı ≥ 30% ve ≥0,8 SUL ve/veya
toplam lezyon glikolizinde >75% artış, ve/veya
Yeni lezyon – PMH 1 ay içinde konfirme ed
SMH = SULpeak azalma < 30% ile SUL artışı < 30%
PERCIST Kriterleri
(PET Response in Solid Tumors)
TMY (tam metabolik yanıt) = 0 (metab aktif tm
kaybolması)
PMY = SUV azalma % 15-25 (bir kür) veya > %25
birden fazla kür
PMH = SUV artışı > %25 veya gözle görülür uptake
veya yeni lezyon
SMH = SUV artışı < %25 veya, azalma >%15,
görülebilir uptake artışı yok
PERFUSİON
Değişken FA T1 haritalama ve 4D,
time-res MRA ve interleaved stochastic trajectories
Postproses 4 perf analiz (Tofts ve Kermode model paradigm)
Farmakokinetik parametreler
K(trans)= volume transfer sabitesi
v(e) =extracellular extravascular volume fraction
k(ep) =K(trans)/v(e)
iAUGC=initial area under Gd C curve (gn ilk 60s, 90s)

Download Report