Hipoparatiroidi Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği Giriş Fizyoloji Patoloji Tanı Tedavi Giriş Kalsiyum vücutta en fazla bulunan mineraldir. Paratiroid hormon serum kalsiyum düzeyinin başlıca belirleyicilerindendir. Fonksiyonel olan iyonize kalsiyumdur. Ca duyarlı reseptör hipoparatiroidi etyolojisi Yetersiz PTH sekresyonu PTH direnci Psödohipoparatiroidiler Blomstrand kondrodisplazisi İlaçlar Cinacalcet I131 Yetersiz PTH sekresyonu problem hipokalsemi--belirti ve bulguları hipokalsemi Nöromüsküler irritabilite Parastezi Lanringospazm/bronkospazm Tetani Nöbet Chvostek bulgusu Trousseau bulgusu EKG’de uzamış QT Signs & Symptoms: A 2-in-1 Reference for Nurses, Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, www.wrongdiagnosis.com/bookimages/14/4721.1.png Trousseau bulgusu (çok rahatsız edici ve ağrılı) Basınç sistolik kan basıncından daha fazla olacak şekilde manşon şişirilir. Basınç 3 dakika bu seviyede tutulur. Karpopedal spazm: * Bilekte fleksiyon * MP eklemlerde fleksiyon * IP eklemlerde ekstansiyon * Parmaklarda abduksiyon Trousseau bulgusu Duyarlılığı ve özgünlüğü Chvostek bulgusundan daha fazla Hipokalsemisi olan hastaların %94’ünde ve kalsiyum düzeyi normal olanların %1’inde pozitiftir. laboratuvar Bazal tetkikler Kalsiyum (albümin düzeyine göre düzeltilmiş) Fosfat Alkalen fosfataz Paratiroid hormon Kreatinin Serum pH 25 OH vitamin D Kan sayımı Düzeltilmiş Ca = total Ca ± [0,8 x (4,0/5,2 - Albümin)] Düzeltilmiş Ca Düzeltilmiş Ca = 7,2 + [0,8 x (4,0 – 2,5)] = 8,4 mg/dl = 11,2 + [0,8 x (5,2 – 6,2)] = 10,4 mg/dl EKG cQT= QT/ √RR Uzun QT Eğer cQT > 0,43 sn laboratuvar İkinci basamak tetkikler 24 saatlik idrarda kalsiyum, fosfat, kreatinin Renal USG (nefrokalsinozis?) 1. derece aile bireylerinin biyokimyasal olarak değerlendirilmesi Genetik mutasyonlar için DNA analizi görüntüleme Beyin MR Kalsifikasyon ***Bazal gangliyonlar **** Serebral korteks Serebellum 22q11.2 delesyon sendromu paratiroid bezlerin gelişimsel defekti yenidoğan hipokalsemi’sinde sıklığı %74 tanı FISH ile düşük Ca, yüksek Pi, düşük PTH düşük idrar Ca hipokalsemi daha sonra gelişebilir. Bulgu Sıklığı % Kardiyak anomali 49-83 Hipokalsemi 17-60 Palatal anomali 69-100 Renal anomali 36-37 Konuşmada gecikme 79-84 Süt çocuğunda gelişme geriliği 75 Büyük çocukta gelişme 45 geriliği Lancet 2007;370:1443-52 Sentez / Sekresyon Otoimmün APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasisectodermal dystrophy syndrome) Hipoparatiroidizm Primer adrenal yetmezlik Kronik mukokutanoz kandidiazis Sentez / Sekresyon Edinsel Tiroid cerrahisi Paratiroidektomi Kronik transfüzyona bağlı demir birikimi Wilson hastalığı Gram negatif sepsis, toksik şok, AIDS ? Makrofaj kaynaklı sitokinler Psödo-hipoparatiroidizm Hedef organda PTH direnci (kemik / böbrek) Hipokalsemi Hiperfosfatemi Artmış PTH Psödohipoparatiroidizm (PHP) Tip 1a Tip 1b Tip 1c Tip 2 Psödo-PHP AHO var yok yok yok var Kalsiyum düșük düșük düșük düșük normal PTH yüksek yüksek yüksek yüksek normal PTH yanıtı ↓ idrar-cAMP ↓ idrar-cAMP ↓ idrar-cAMP N idrar-cAMP N idrar-cAMP ↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor maternal impritinig GNAS PRKAR1A paternal mutasyon defekti mutasyonu mutasyonu mutasyon Hormon PTH,TSH PTH,TSH PTH,TSH, Sadece PTH yok direnci Gn, GHRH GNAS defekti Gn Yaş : 10 yıl 9 ay Ağırlık : 42,0 Boy :124,7 cm ( < 3 p) RA :171 % BMI :27,0 kg/m2 (> 95p) kg ( 50-75 p) 0,49 SDS -2,90 SDS 1,84 SDS Şikayet : Kasılma, ateş Öykü : Doğduğundan beri aralıklı kasılma Özgeçmiş: YD döneminden itibaren konvülsiyon nedeni ile birçok kez hastaneye yatırılmış. Hipokalsemi → IV kalsiyum tedavileri almış 1 ay önce apendektomi MR ve obez görünümde Burun kökü basık, aydede yüzü Kısa künt parmaklar P1 TV 2/2 PSB 5 cm Ciltte birçok yerde IV kalsiyum ekstravazasyonuna bağlı nekrotik alanlar Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3 Kalsiyum Fosfor ALP PTH 6,1 mg/dl 9,8 mg/dl 409 U/L 635 pg/ml (8,8-10,8) (3,7-5,6) (130-560) (9-65) Psödo-hipoparatiroidi Tip 1a Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3 ALBRİGHT HEREDİTER OSTEODİSTROFİSİ Kısa boy & ekstremite Şişmanlık Yuvarlak yüz Kısa 4/5 metakarplar Archibald bulgusu Brakidaktili Potter's thumb Göz problemleri IQ problemleri Bazal gangliyonlarda kalsifikasyon Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19:435–442 hipokalsemi düşük PTH yüksek PTH Mg eksikliğini dışla düşük Pi düşük idrar Ca yüksek idrar Ca Primer hipoparatiroidizm Otozomal dominant hipokalsemi Sekonder hiperparatiroidizm CaSR aktivasyon mutasyonu GNA11 aktivasyon mutasyonu Vitamin D eksikliği Vitamin D hidroksilasyon defekti Vitamin D direnci Kalsiyum eksikliği RTA Gelişimsel defektler 22q11 delesyon sendromu APECED Otoimmün sendromlar Mitokondrial bozukluklar Çeşitli sendromlar yüksek Pi böbrek yetmezliğini dışla Psödohipoparatiroidizm PHP tip 1a,1b,1c PHP tip 2 Semtomatik hipokalsemi tedavisi IV kalsiyum glukonat – yakın gözlem ile verilmeli Doz %10’luk kalsiyum glukonat 1-2 ml/kg 15-30 dk IV inf Kardiyak monitörizasyon SF veya %5 Dx ile sulandırılmalı (bikarbonat ve laktat içeren solüsyonlar ile karıștırılmamalı) Riskler Damar dıșına çıkarsa doku nekrozu/kalsifikasyon Kalsiyum sinus nodunu baskılayabilir → bradikardi + arrest Eğer bradikardi gelișirse infüzyonu durdurun Hipokalsemiyi tamamen düzeltmekten kaçının Asidoz ve hipokalsemi varsa - asidozdan önce hipokalsemiyi düzeltin Hipomagnezemi ve hipokalsemi varsa – hipokalsemiden önce hipomagnezemiyi düzeltin Hipomagnezemi ilişkili hipokalsemi tedavisi MgSO4 (%50’lik solüsyon) 25-50 mg/kg IV/IM 4-6 saat ara ile verilebilir Yenidoğanlarda 10-20 mg/kg doz İdame 60 mg/kg gün oral veya sürekli infüzyon Asemptomatik hipokalsemi tedavisi PO kalsiyum ve aktif D vitamini ile tedavi edilebilir PO Kalsiyum dozu 20-80 mg/kg/gün elementel Ca Kalsitriol dozu 10-50 ng/kg/gün Soru ve katkılar lütfen Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/