Üst Üriner Sistem Hastalıklarında Laparoskopi Deneyimlerimiz

e-ISSN:2148-1547
Üst Üriner Sistem Hastalıklarında Laparoskopi Deneyimlerimiz
Our Laparoscopy Experiences In Upper Urinary Tract Diseases
Orjinal Arastirma
Başvuru: 13.07.2014
Kabul: 01.12.2014
Yayın: 05.12.2014
Hüseyin Beşiroğlu1, Alper Ötünçtemur1, Murat Dursun1, Süleyman Şahin1, Mustafa Erkoç1, Eyyüp
Danış1, Muammer Bozkurt1, Ahmet Gürbüz1, Emin Özbek1
1
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Özet
Abstract
Amaç: Günümüzde laparoskopi ürolojide kullanımı
giderek yaygınlaşan bir prosedürdür. Biz de bu
çalışmada kliniğimizde üst üriner sisteme yönelik
yapılan laparoskopik ameliyatların sonuçları ve
komplikasyonlarını değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem: Nisan 2010 - Aralık 2013 yılları
arasın¬da, toplam 94 hastaya laparoskopik ameliyat
yapıldı. Hastalar; operasyon zamanı, kan kaybı,
hastanede kalış ve takip süreleri, peroperatif ve
postoperatif komplikasyonlar açısından in¬celendi.
Hastalar tümör nedeniyle laparoskopi yapılanlar
(onkolojik) ve diğer hastalar (non-onkolojik) olarak
gruplandırıldı.
Bulgular : Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi 72
(45-280) dakikaydı. Onkolojik vakaların ortalama
ameliyat süresi 88 (60-180) dakika idi. Hastaların 28’i
(% 29,7) onkolojik vaka idi. Onkolojik olguların üçünde
masif kanamaya bağlı açık operasyona dönüldü.
Onkolojik serinin ortalama yatış süresi 4,2 (3-11) gün
idi. Onkolojik olmayan olgularda ortalama hastanede
kalış süresi 3,9 (3-23) gündü. Bir hastada post op
dönemde intestinal perforasyon gözlendi ve hasta açık
cerrahi teknik ile onarıldı. Toplam 5 (% 7,5) hastaya
peroperatif ve postoperatif dönemde kan transfüzyonu
yapıldı.
Mobilizasyon
süreleri,
nonsteroid
antiinflamatuar ilaç kullanım süreleri, sondalı kalma
süreleri ve dren alınma zamanları arasında onkolojik seri
ile kıyaslandığında anlamlı farklılık gözlenmedi.
Sonuç : Üst üriner sisteme yönelik laparoskopik
girişimler düşük morbidite ve komplikasyon oranları,
yüksek hasta memnuniyeti ve kısa hastanede kalış süresi
ile uygun vakalarda tercih edilebilecek bir girişimdir.
Purpose: Laparoscopy is a procedure which is being
performed increasingly. In this study, we assessed the
results and complications of upper urinary tract
interventions performed in our clinic.
Method: Laparoscopic operations were performed in 94
patients between April 2010 - December 2013. The
patients were analyzed in terms of operative time , blood
loss, hospitalization duration, perioperative and
postoperative complications . The cases were also
grouped according to oncologic and non oncologic
status.
Results : Of the participants, 28 ( 29.7%) were
oncologic cases. The mean operative time was 72 (
45-280 ) min . The mean operative time of oncological
cases was 88 ( 60-180 ) minutes . Due to massive
hemorrhage, open operation was needed in 3 oncological
cases. Mean hospitalization time of oncological and nononcological cases were 4.2 (3-11) and 3.9 ( 3-23 ) days
respectively. Intestinal perforation was observed in one
patient and repaired with open surgical techniques. 5
(7.5% ) patients had intraoperative and postoperative
blood transfusion. No significant difference was
observed between oncological and non-oncological
group in terms of mobilization and nonsteroidal
antiinflammatory drugs use duration, the lenght of
urethral catheter stay and drain removal duration.
Conclusion : Laparoscopic procedures are preferred
treatment options for upper urinary tract disease with
low morbidity, complication rates, high patient
satisfaction and short hospital stay.
Anahtar kelimeler: Laparoskopi, Üst üriner sistem,
Komplikasyon
Keywords: Laparoscopy,
Complication
Upper
urinary
tract,
Giriş
Sorumlu Yazar: Hüseyin Beşiroğlu, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
huseyin@besiroglu.com
The Cystoscope (227-230)
Sayfa 227
e-ISSN:2148-1547
Laparoskopi, açık cerrahi ile karşılaştırıldığında bariz bir takım avantajlı yönlerinin ortaya konması sonucu son 20
yılda artan oranda tercih edilen bir tedavi modalitesi olmuştur [1]. 1990 yılında Clayman ve arkadaşları [2] ilk
laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirmişler ve sonrasında bu yöntem yıllar geçtikçe daha popüler hale gelmiştir.
Daha sonra Ehrlich ve arkadaşları ilk pediatrik laparoskopik nefrektomiyi gerçekleştirmişlerdir [3]. Laparoskopi
deneyimlerinin artması ile nefrektomi dışında, rekonstrüksiyon da gerektiren girişimler popüler olmaya
başlamıştır. Üreterolitotomi operasyonu ilk kez Lipsky tarafından transperitoneal, Gaur tarafından ise
retroperitoneal olarak gerçekleştirilmiştir [4,5]. Daha yüksek tecrübe gerektiren bir modalite olan piyeloplasti de
benzer yıllarda ilk kez Schuessler ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır [6]. Yine böbrek kistlerine yönelik
laparoskopik girişimler de aynı yıllarda başlamıştır [7].
Laparoskopinin açık cerrahiye üstün olan bir çok yönü yanında en önemli dezavantajları öğrenme eğrisinin
özellikle rekonstrüktif tekniklerde uzun olması ve maliyetinin yüksek olmasıdır. Bu çalışmada kliniğimizde
gerçekleştirilen üst üriner sisteme yönelik uygulanan laparoskopik ameliyatların sonuçları ve komplikasyonları
geriye dönük olarak değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntemler
Kliniğimizde Nisan 2010 - Aralık 2013 tarihleri arasında 94 hastaya laparoskopik ameliyat uygulandı. Ortalama
yaşları 54,1 (18-82) olan hastaların 28’si renal kitle, 52’si nonfonksiyone böbrek, 2’i üreter taşı, 1’i böbrek taşı, 5’i
üreteropelvik bileşke darlığı, 6’i böbrek kisti nedeniyle ameliyat edildi. Laparoskopik girişimlerin tamamı
transabdominal yöntemle ve tek cerrah tarafından gerçekleştirildi. 94 vakanın 28’i (% 29.7) onkolojik endikasyon
ile yapıldı. Tablo-1 de üst üriner sisteme yapılan laparoskopik girişim endikasyonları sıralanmıştır. İstatistiksel
değerlendirme SPSS 15.0 yazılımı kullanılarak yapılmıştır.
Tablo 1
Üst üriner sistem laparoskopi endikasyonlarımız
Bulgular
Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi 72 (45-280) dakikaydı. Onkolojik vakaların ortalama ameliyat süresi
88 (60-180) dakika idi. Hastaların 28’i (% 29,7) onkolojik vaka idi. Bu olguların 3’üne parsiyel nefrektomi ve
25’ine radikal nefrektomi yapıldı. Parsiyel nefrektomi olguları off-klemp (noniskemik) olarak gerçekleştirildi.
Onkolojik olguların üçünde masif kanamaya bağlı açık operasyona dönüldü. Onkolojik serinin ortalama yatış
süresi 4.2 (3-11) gün idi. Sadece 4’ ünde (% 14.2) peroperatif ve postoperatif dönemde transfüzyon ihtiyacı oldu
ve ortalama 1,1 (1-2) günde mobilize edildiler. Ameliyat sonrası dönemde ağrı kesici olarak 2,3 (1-4) gün
nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanıldı. Hastaların sondası ortalama 1,2 günde, dreni ise 3 (2-6) günde çekildi.
The Cystoscope (227-230)
Sayfa 228
e-ISSN:2148-1547
Onkolojik olmayan olgularda ortalama hastanede kalış süresi 3,9 (3-23) gündü. 2 hastada postoperatif dönemde
enfeksiyon; bir hastada intestinal perforasyon gözlendi. İntestinal perforasyon gözlenen hasta açık cerrahi teknik
ile onarıldı. Diğer komplike hastalar medikal tedavi ile sağaltıldı. Toplam 5 (% 7,5) hastaya peroperatif ve
postoperatif dönemde kan transfüzyonu yapıldı. Mobilizasyon süreleri, nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanım
süreleri, sondalı kalma süreleri ve dren alınma zamanları arasında onkolojik seri ile kıyaslandığında anlamlı
farklılık gözlenmedi. Tablo 2 de Onkolojik ve non-onkolojik grupta peroperatif ve post operatif parametrelerin
karşılaştırılması gösterilmiştir.
Tablo 2
Onkolojik ve non-onkolojik grupta peroperatif ve post operatif parametrelerin karşılaştırılması
Tartışma ve Sonuç
Laparoskopide son yıllarda teknik imkanların gelişmesinin yanında giderek artan bir tecrübe birikiminin ortaya
çıkması ile artık bazı vakalarda laparoskopi altın standart hale gelmiştir. Kanser vakalarında açık cerrahi ile
benzer oranda onkolojik sonuçlara ulaşılmaya başlanması ve bunun yanında kısa hastanede kalış süresi, azalmış
postoperatif ağrı ve analzejik tüketimi ve çok daha iyi kozmetik sonuçları ile laparoskopi yaygınlığı giderek artan
bir modalite haline gelmiştir.
Laparoskopik nefrektomide temel iki yaklaşım transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşımdır. Transperitoneal
yaklaşımının daha geniş çalışma alanı sunması, port yerleri arasındaki mesafenin yeterli olması sonucu daha iyi
manevra kabiliyeti sağlaması ve çevre organlara daha iyi hakim olunması gibi bilinen avantajları vardır. Biz de
serimizdeki tüm hastalara transperitoneal girişimi tercih ettik ve bu avantajlı yönlerini de tecrübe ettik. Ancak
retroperitoneal yaklaşım batın cerrahisi geçirenlerde rahatlıkla uygulanabilmekte ve daha erken pedikül kontrolü
sağlanabilmektedir ve bu yöntemle de benzer başarı oranları sağlanabilmektedir.
Laparoskopik girişimlerin açık cerrahiye üstün taraflarından bahsedilirken ortaya çıkabilecek komplikasyonlar da
dikkate alınmalıdır. Fahlenkamp ın [8] laparoskopik renal cerrahi geçiren 2400 hasta üzerinden yaptığı retrospektif
derleme çalışmasında komplikasyon oranının 4,4% olduğu görülmüş, komplikasyon oranının ameliyatın
kompleksliği ile korele olduğu ortaya konmuştur. En sık vasküler komplikasyonlar görülmüş olup bunu viseral
yaralanmalar takip etmiştir. Bizim serimizde de onkolojik vakalarımızın üçünde kontrol edilemeyen pedikül
yaralanması gözlenmiş ve açık operasyona geçilmiştir. Bu vakaların 2 tanesinde aksesuar arter mevcut olduğu
açık operasyona geçildikten sonra anlaşılmıştır. Non fonksiyone taşlı böbrek vakasına yaptığımız bir nefrektomi
esnasında ince barsak yaralanması meydana gelmiş, bu yaralanma da post op 2. günde anlaşılmış ve hemen açık
ameliyatla Genel Cerrahi ile konsülte edilerek tamir edilmiştir. Bu noktada laparoskopide vaka seçimi açısından
onkolojik ve non onkolojik olarak ayrım yapmanın çok doğru bir yaklaşım olmadığını düşünmekteyiz. Serimizde
yaptığımız simple nefrektomilerin bir kısmının radikal nefrektomilerden çok daha zorlu olduğunu, ameliyat
süresinin daha uzun olabileceğini müşahade ettik.
Laparoskopide başarının ölçütlerinden biri de öğrenme eğrisidir. Vakaların zorluk derecesi ile öğrenme eğrisini
tamamlamak için gerekli vaka sayısı koreledir. Vallancien ve arkadaşlarının yaptığı 1311 olguluk çalışmada
çeşitli cerrahi tiplerde vakalar ele alınmış ve gerekli vaka sayısının cerrahi tipe, zorluk derecesine bağlı olarak
The Cystoscope (227-230)
Sayfa 229
e-ISSN:2148-1547
farklı sayılar gerektiğini ve minimum 50 vakanın ilk öğrenme eğrisi için yeterli olduğu bildirilmiştir [9]. Gill ve
arkadaşları laparaskopik öğrenme eğrisi sonrası komplikasyonların %34’lerden %4’lere olacak şekilde dramatik
olarak azaldığını göstermişlerdir [10,11]. Ancak yine de literatürde laparoskopik öğrenme eğrisi üzerinde tam bir
fikir birliği yoktur. Laparoskopik deneyim vaka sayısı ve komplikasyon oranlarıyla ilişkilendirilmeye çalışılsa da
bununla ilişkin farklı merkez ve çalışmalar farklı sonuçlar ortaya koymaktadır. Ayrıca hangi vakalarla başlanması
ve devam ettirilmesi konusunda da net bir fikir birliği yoktur. Biz laparoskopik öğrenme sürecinde üst üriner
sistemdeki onkolojik olan ve olmayan ürolojik olgu serilerini karşılaştırdık; her iki seride komplikasyonlar
açısından benzer sonuçlar gözlemledik. Bu nedenle öğrenme eğrisinin başlangıcında da renal onkolojik olguların
laparoskopi endikasyonuna dahil edilmesi görüşündeyiz. Ancak rekonstrüksiyon gerektiren üst üriner sistem
girişimleri için daha ciddi bir tecrübe gerektiğini düşünmekteyiz.
Sonuç: Laparoskopik girişimler daha az hastanede kalış süresi, daha az post operatif analjezik ihtiyacı, daha iyi
kozmetik sonuçlar ile üst üriner sistem patolojilerinde artan oranda tercih edilen bir tedavi şeklidir. Temel
laparoskopik prensiplere uyularak yapılan girişimlerin artan tecrübe ile daha düşük komplikasyon oranları
doğuracağı açıktır.
Kaynaklar
1. Heuer R, Gill IS, Guazzoni G, Kirkali Z, Marberger M, Richie JP ve ark. A critical analysis of the actual
role of minimally invasive surgery and active surveillance for kidney cancer. Eur Urol 2010 ;57:223–232.
2. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD ve ark. Laparoscopic
nephrectomy: Initial case report. J Urol 1991;146: 278- 282.
3. Ehrlich RM, Gershman A, Mee S ve ark. Laparoscopic nephrectomy in a child: Expanding horizans for
laparoscopy in a pediatric urology. J Endourol 1992;6: 463- 465.
4. Keeley FX, Gıalas I, Pıllaı M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: The Edinburgh
experience. BJU International 1999;84: 765-769.
5. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS, Shah BC. Retroperitoneal laparoscopic
ureterolithotomy for multiple upper mid ureteral calculi. J Urol 1994;151: 1001-1002.
6. Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, Preminger GM. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J
Urol 1993;150: 1795-1799.
7. Nieh PT, Bihrle W. Laparoscopic marsupialization of massive renal cyst. J Urol 1993;150: 171-173.
8. Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loening S. Complications of laparoscopic procedures in
urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers.
9. J. Urol. 1999; 162: 765–71.
10. Vallancien G, Cathelineau X, Baumert H, Doublet JD, Guillonneau B. Complications of transperitoneal
laparoscopic surgery in urology: Review of 1,311 procedures at a single center. J Urol 2002;168:23–26.
11. Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, Ehrlich R, Evans R, Fuchs G ve ark. Complications of laparoscopic
nephrectomy in 185 patients: A multiinstitutional review. J Urol 1995;154:479–483.
12. Gill IS, Sung GT, Hobart MG, Savage SJ, Meraney AM, Schweizer DK ve ark. Laparoscopic radical
nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:, The Cleveland Clinic experience. J Urol
2000;164:1513– 1522.
The Cystoscope (227-230)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 230

Download Report