e-ISSN:2148-1547 Mikroperkütan Nefrolitotomi Deneyimimiz Our Experience of Micro Percutaneus Nephrolithotomy Orjinal Arastirma Başvuru: 01.05.2014 Kabul: 25.06.2014 Yayın: 25.08.2014 Bayram Güner1 1 Düzce Özel Hayri Sivrikaya Hastanesi, Üroloji Bölümü Özet Abstract Amaç: Mikroperkütan nefrolitotomi deneyimimizi paylaşmak. Gereç ve Yöntem: Son bir yıl içinde 1cm’den küçük böbrek taşı tanısı alan 7 hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalara prone pozisyonunda mikroperkütan nefrolitotomi yöntemi uygulandı. Bulgular : Postoperatif 3. ayda %85,7 tam taşsızlık sağlandı. Bir hastada rezidüel fragman kaldı. Hiçbir hastada majör komplikasyon gelişmedi. Sonuç : Mikroperkütan nefrolitotomi yöntemi makro perkutan nefrolitotomiye nazaran daha düşük komplikasyonlu ve minör morbiditeye sahip bir prosedürdür. Özellikle suction hususunun daha da geliştirilmesi gerekmektedir. Küçük böbrek taşlarının tedavisinde mikroperkütan nefrolitotomi prosedürü etkin ve güvenli bir şekilde başarı ile kullanılabilir. Purpose: To share of our micropercutaneous nephrolithitomy experience. Method: Seven patients were included that diagnosed with kidney stones smaller than 1 centimeter. All the patients were applied micro percutaneous nephrolithotomy in the prone position. Results : Stone clearance rate was 85.7% at 3 months postoperatively. One patient had residual fragments. None of the patients had major complications. Conclusion : Complications and morbidity of micropercutaneous nephrolithotomy were lower than standard percutaneous nephrolithotomy. Micro percutaneous nephrolithotomy is effective and safety procedure in the treatment of kidney stones smaller than one centimeter. Anahtar kelimeler: Böbrek, Taş Minimal invaziv cerrahi Mikroperkütan nefrolitotomi Keywords: Kidney, Stone Minimally invasive surgery Micro percutaneus nephrolithotomy Giriş Amerika Birleşik Devletleri’nde 2007 yılında yapılan bir çalışmada, bir insanın hayatı boyunca üriner sistem taş hastalığı ile karşılaşma ihtimalinin %10-%15 olduğu bildirilmiştir [1]. Bu derece yaygın bir hastalıkta özellikle ülkemiz gibi endemik bölgelerde taşa yönelik müdahaleler üroloji pratiğinin çok önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Özellikle son dekadda teknolojideki gelişmelere paralel olarak bir çok minimal invaziv tedavi seçeneği bu problemin çözümünde kullanılır hale gelmiş ve açık cerrahiye olan gereksinim oranlarının %0.7-%4’lere kadar gerilemesine vesile olmuştur [2]. Günümüzde 1cm’den küçük böbrek taşlarının tedavisinde; izlem, ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWL), perkütan nefrolitotomi, retrograd intrarenal cerrahi, laparoskopik cerrahi ve mikroperkütan nefrolitotomi yöntemlerinden birisi tercih edilmektedir. Minimal invaziv tedavi çağıyla birlikte eskiden izlem önerilen semptomsuz kaliks taşlarının dahi %80’inin 5 yıl içinde girişim gerektirebileceğini gösteren çalışmaların ışığında özellikle 1cm’den küçük böbrek taşlarının tedavisinde yeni arayışlara girilmiş ve bu grup hastalarda alternatif minimal invaziv tedavi seçeneği olarak mikroperkütan nefrolitotomi yöntemi gündeme gelmiştir [3]. Çalışmamızda kendi kliniğimizdeki 1cm’den küçük böbrek taşı olgularında 7 vakalık mikroperkütan nefrolitotomi deneyimimizi paylaştık. Sorumlu Yazar: Bayram Güner, Düzce Özel Hayri Sivrikaya Hastanesi, Üroloji Bölümü Düzce Özel Hayri Sivrikaya Hastanesi, Üroloji Bölümü gunerbayram@yahoo.com The Cystoscope (200-202) Sayfa 200 e-ISSN:2148-1547 Gereç ve Yöntemler Departmanımıza Haziran 2013 ile Haziran 2014 tarihleri arasında taş kliniği ile gelen ve yapılan değerlendirmede 1cm’den küçük izole, tek böbrek taşı tanısı konan, ESWL ve izlem seçeneklerini kabul etmeyen dördü kadın yedi hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların karakteristikleri Tablo-1 de belirtildi. Tüm hastalara preoperatif değerlendirmede tam idrar tetkiki, kreatinin, idrar kültürü, kontrastsız bilgisayarlı tomografi ve direkt üriner sistem grafisi planlandı. Tüm hastalarda taşlar opaktı ve tekti. İdrar kültürü tüm hastalarda preoperatif steril olarak raporlandı. İşlem tek cerrah tarafından spinal anestezi altında litotomi pozisyonunda 5F açık uçlu üreter kateteri takıldıktan sonra pron pozisyonunda uygulandı. Çalışmada 16G 4,85F microperc sistem kullanıldı. Beş hastada taş alt kaliks grubunda, 2 hastada ise orta kaliks grubunda idi. Ortalama akses süresi 120 sn (50-300sn) idi. Fragmantasyonda 200 mikron lazer fiberi kullanıldı. İrrigasyon amaçlı ayak pompası kullanıldı. Ortalama cerrahi süresi 34dk (23-50) olarak ölçüldü. Hastaların tümü postoperatif 1.gün 5F üreter kateteri ve üretral sondaları alınarak taburcu edildi. Tüm hastalar ameliyat sonrası 10. gün ve 3 ay sonra değerlendirildi. Hiçbir hastaya analjezik ve antispazmodik tedavi dışında medikal ekspulsif tedavi verilmedi. Postoperatif üç gün kinolon kullanıldı. Klinik önemsiz taş tanısı 4mm’den küçük taş olarak kabul edildi. Tablo 1 Hasta karakteristikleri Bulgular Hastaların beşinde postoperatif 10.günde tam taşsızlık (%71,4), birinde klinik önemsiz taş (%14,3), kalan diğerinde ise 5 mm rezidüel taş tespit edildi (%14,3). Rezidüel taş saptanan hastada taş alt kaliks grubunda ve asemptomatik idi. Postoperatif 3.ay kontrolünde klinik önemsiz taşı tespit edilen hastada da tam taşsızlık sağlandığı (toplamda %85,7) ultrasonografi ve X- ray ile teyid edildi. Rezidüel fragmanı olan hastada taş lokalizasyonu değişmedi ve asemptomatik olarak devam etti. Hiç bir hastada ikincil müdahale gerekmedi, enfeksiyon ve transfüzyon gerektirecek kanama olmadı. Tartışma ve Sonuç Tartışma Başlangıçtaki yavaş ivmenin aksine özellikle son yıllarda ülkemizde de bir çok perifer hastanede endoürolojik minimal invaziv tedavi spektrumu genişlemiş ve bir çok eğitim merkezinin buna uyum gösterip mezuniyet sonrası kurs programlarının da gelişmesi ile birlikte özellikle perkütan cerrahi konusunda perifer noktalarda dahi bir çok hasta tedavi edilebilir seviyeye gelmiştir. Küçük böbrek taşlarında izlem, ESWL ve retrograd intrarenal cerrahiye alternatif olarak daha küçük çapta aletlerle yapılabilen, kanama ve aksese bağlı morbiditenin iyice azaldığı, günübirlik dahi uygulanabilen mikroperkütan nefrolitotomi başarılı ve efektif bir şekilde kullanılabilmektedir. PNL sonrası başarı oranları taşların sayısına, yerleşimine, kimyasal yapısına ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak %40-%90 arasında değişmektedir [4]. PNL sonrası genel komplikasyon oranının %2.5 olduğu; bunların %80’inin The Cystoscope (200-202) Sayfa 201 e-ISSN:2148-1547 minör ve %20’sinin majör komplikasyon olduğu, en sık görülen komplikasyonların ateş ve kanama olduğu bildirilmiştir [5]. Major komplikasyonların özellikle akses esnasında oluştuğu göz önünde bulundurulduğunda mikroperkütan nefrolitotomi orijinal adıyla ‘all seeing needle’ yöntemi kullanıldığı için dilatasyon ve çoklu manevra gerektirmeden tek aşamalı akses sağlaması nedeniyle göreceli olarak daha az komplikasyona neden olacağı düşünülebilir. Bu özelliği sayesinde direkt görüş altında akses sağlandığı için kanama, komşu organ yaralanması gibi majör komplikasyonlardan korunulabilmektedir [6,7]. Hem daha küçük taşlarda tercih edilmesi hem de mini ve makro perkütan nefrolitotomiye nazaran taşların spontan düşüşe bırakılması veya kum fırtınası ile temizlenmesi nedeniyle operasyon süresinin daha kısa olması da önemli bir diğer avantajı olarak sunulabilir. Bu sayede dolaylı olarak skopi süresi de kısaldığı için daha az radyasyon maruziyeti de yaşanmaktadır [8,9]. Yine akses esnasında ultrasonografi de kullanılabilmesine rağmen biz tüm vakalarımızda skopi kontrolünde retrograd pyelografi eşliğinde akses yapmayı tercih ettik. Rezidüel fragman kalan hastamızda taş boyutu 10mm idi ve fragmantasyon esnasında lazer litotripsiye sekonder taşın ikiye ayrılması ve diğer parçanın suction sayesinde üst pole kaçması nedeniyle taşa ikinci aksesle de ulaşılamaması nedeniyle taşsızlık sağlanamadı. Bu gibi durumlarda ESWL, retrograd intrarenal cerrahi gibi diğer tedavi modaliteleri ile kombinasyon sağlanarak taşsızlığa katkı sağlanabilir ya da taş fragmantasyonu esnasında taşın büyük parçalara bölünmesi yerine yavaşça kum fırtınası oluşturacak şekilde sistematik bir şekilde parçalanması akılda tutulmalıdır. Sonuç Mikroperkütan nefrolitotomi minimal invaziv, etkili, güvenli , günübirlik uygulanabilen ,düşük morbiditeli bir tedavi yöntemidir ve özellikle 1cm’den küçük böbrek taşı olgularında alternatifler arasında bulundurulmalıdır. Kaynaklar 1. Menon M, Resnıck MI. Urinary lithiasis: etiology,epidemiology and pathogenesis. Campell’s Urology,editör in chief: Alan J.Wein. Sounders,2007, 9. Edition, 2. Volüme, 42. Chapter. 2. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open Stone surgery. Urology 2002;59:490-4. 3. Akıncı M, Esen T, Tellaloglu S. Urinary stone disease in Turkey: An updated epidomiological study. Eur Urol 1991; 20: 200-3. 4. Park J, Hong B, Park T, Park HK. Effectiveness of noncontrast computed tomography in evaluation of residual stones after percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2007;21:684-7. 5. Labate G, Modi P, Timoney A, et al. On Behalf Of The Croes Pcnl Study Group. The percutaneous nephrolithotomy global study: classification of complications. J Endourol.2011;25:1275-80. 6. Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report. J Urol 2011;186:140-5. 7. Bader MJ, Gratzke C, Seitz M, Sharma R, Stief CG, Desai M. The “all-seeing needle”: initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2011;59:1054-9. 8. Srivastava A, Singh KJ, Suri A, et al. Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive factors? Urology 2005;66:38-40. 9. Unsal A, Koca G,Reşorlu B, Bayindir M, Korkmaz M. Effect of percutaneus nephrolithotomy and tract dilatation methods on renal function: assessment by quantitative single-photonemission computed tomography of tecnetium-99m-dimercaptosuccinic aciduptake by the kidney. J Endourol 2010;24:1497-502. The Cystoscope (200-202) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Sayfa 202
© Copyright 2024 Paperzz