Üreter Taşına Sekonder Renal Hematom T AD OLGU SUNUMU Sağ Üreter Taşına Sekonder Gelişen Spontan Supkapsüler Renal Hematomun Üreteroskopi ve D-J Stent ile Tedavisi: Olgu Sunumu ve Litaratürün Gözden Geçirilmesi Treatment of Supcapsuler Spontaneous Renal Hematoma Secondary to the Right Ureteral Stone with Ureteroscopy and DJ Stent Ercan Öğreden Özel Giresun Ada Hastanesi Üroloji Kliniği, Giresun Özet Spontan subkapsuler renal hematom böbrek parankiminin laserasyonu sonucu oluşan, böbrek içine ve hatta retroperitonal alana uzanan ve hayatı tehdit eden bir kanama olarak bilinir. Renal hematom bir çok farklı nedene bağlı oluşmasına rağmen en sık etyolojik nedenler obstrüksiyona neden olmuş üreter taşları ve tümörleri, iatrojenik yaralanmalar, tümör kaynaklı kanama, künt ve keskin travmalardır. Sağ yan ağrısı, hipotansiyon, bulantı-kusma yakınması ile kliniğimize başvuran olgu, bilgisayarlı tomografide sağ distal üreterde taşlar ile birlikte sağ böbrekte subkapsuler hematom saptandı. Hastanın önce medikal tedavi ile durumu stabilleştirildi. Daha sonra semirijit üretero-renoskop ile endoskopik taş tedavisi yapıldı ve üreteral DJ stent takıldı. Hastada kan transfüzyon ihtiyacı olmadı ve bir hafta sonra taburcu edildi. Bir ay sonra laboratuar testleri normaldi ve lokal anestezi ile kateter çıkartıldı. Üç ay sonra yapılan kontrol ultrasonografide hematomun rezorbe olduğu saptandı. Literatürde üreter taşına sekonder çok sayıda ürinoma vakası olmasına rağmen taşın neden olduğu subkapsuler renal hematom olgusu sınırlı sayıdadır. Nadir bir durum olması nedeniyle güncel literatür eşliğinde tartışıldı. Anahtar Kelimeler: Spontan subkapsuler hematom, Tomografi, Üreter taşı Abstract Spontaneous renal subcapsular hematoma is known as a life-threatening hemorrhage that occurs as a result of a laceration of the renal parenchyma, extending into the kidney even retroperitoneal area. Although renal hematoma occurs due to many different reasons, most commonly etiologies are ureteral stones and tumors caused obstruction, iatrogenic injuries, tumor-induced bleeding, blunt and sharp trauma . Right distal ureter stones and subcapsular hematoma of the right kidney was detected with computed tomography in patient who presented to our clinic with right flank pain, hypotension, nausea and vomiting. First of all the patient was stabilized with medical therapy. After that endoscopic ureteral stone treatment was performed with semirigid uretero-renoskop and DJ stent was inserted. The patient did not require blood transfusion and was discharged after a week. One month later the laboratory parameters were normal, and the catheter was removed under local anesthesia. It was detected that hematoma was resorbed on the control ultrasonography three months later. Although there are a lot of urinoma cases secondary to ureteral stones in litherature, renal subcapsular hematoma cases are limited. Because of it is a rare condition, it has been discussed in recent literature. Key Words: Spontaneous subcapsular hematoma, tomography, ureteral stones -- Yazışma Adresi: Dr. Ercan Öğreden Özel Giresun Ada Hastanesi Üroloji Kliniği Gazi Mustafa Kemal Bulvarı No: 248 Giresun Tel: 0505 896 3960 e-mail: 9isik061@mynet.com Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 4-6 S ubkapsuler renal hematom nadir görülen bir durum olup, böbreğin parankimal lazerasyonu sonucu intrarenal ve ekstrarenal kanama gelişebilir bu durum hayatı tehdit edebileceğinden son derece önemlidir. Geniş bir etyolojiye sahip olsa da en sık nedenleri arasında olan üreter taşları; üreterin herhangi bir seviyesinde tam üreteral obstrüksiyon yaparak öncelikle renal pelvis- papilla komşuluğundan başlayarak kapsule kadar uzanan 4 Ercan Öğreden laserasyon gelişir [1-4]. Üreter taşına sekonder ürinoma vakaları litaratür de bildirilmesine rağmen taşa sekonder gelişen subkapsuler renal hematom sınırlı sayıdadır. Tedavide üreter taşının endoskopik çıkartılması ve drenaj amacıyla üreteral stent yerleştirme uygulanacak en az invaziv yöntemdir (2). Biz de olgumuzda literatür ile uyumlu olarak tanı ve tedavi aşamalarında yapılan işlemleri literature ışığında tartışmayı amaçladık. Olgu Sunumu Otuz beş yaşında, bir haftadır devam eden, sağ yan ağrısı, bulantı, kusma ve hipotansiyon yakınması ile kliniğimize başvuran bayan olgu öyküsünde mükerrer taş düşürdüğü, bunun yanında ek hastalığı olmadığı öğrenildi. Olgunun travmaya maruz kalmadığı ve taş için ESWL yaptırmadığı kaydedildi. Hastanın fizik muayenesinde sağ lomber bölge ile birlikte batın sağ üst ve alt kadranda hassasiyet vardı. Rutin yapılan laboratuvar incelemede tam idrar tetkikinde (TİT) mikroskopik hematüri tespit edildi bunun yanında direk üriner sistem grafisinde (DÜSG) opak taş izlenmedi. Bilgisayarlı tomografi (BT)’ de, sağ perirenal dansite artımı, üst polden orta pole uzanan 10-15 mm kalınlığa ulaşan hematom ve alt Resim 1. Sağ böbrekte da 3x4 cm boyutlu hematom polde 10 mm boyutunda taş izlendi [Resim 1,2]. Bunun yanında sağ üreter distale kadar dilate ve distal üreterde mesaneye bir kaç cm uzaklıkta, en büyüğü 5 mm olan taşlar görüntülendi [Resim 3]. Kan tetkiklerinde; beyaz küre hafif yüksek, hemoglobin 11,9 g/dL ve CRP 23.08 mg/dL idi. Karaciğer fonksiyon testleri ve kanama pıhtılaşma zamanı normaldi. Olgu interne edilerek mutlak yatak istirahati ile birlikte serum fizyolojik, antibiyotik ve analjezik tedavisi başlandı. Genel durumu stabil olan olgu spinal anestezi altında üreter taşlarına semirijit üreteroskopi (URS) yapıldı ve üretere D-J stent yerleştirildi. Hastanın postoperatif hemoglobini 11,5 mg/dL, eloktrolitleri ve böbrek fonksiyon testleri normal seyretti. Bir hafta süre ile takip edilen hastanın hemoglobini aynı seviyelerde seyretmesi üzerine taburcu edildi. On gün sonra kontrol ultrasononografi (USG)’de hematom stabil ve hemoglobin 11,9 mg/dL idi. böbrek fonksiyon testleri normaldi. Sağ DJ stent bir ay sonra lokal anestezi ile alındı. 3 ay sonraki kontrol USG’ de hematom rezorbe olmuştu ve sağ böbrek alt kaliks yerleşimli taş vardı. Hastaya perkütan taş cerrahisi önerildi ancak tedaviyi kabul etmedi. Resim 2. Sağ üreter dilatasyonu ve alt kaliks taşı Resim 3. Sağ distal üreterde taşlar. Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 4-6 5 Üreter Taşına Sekonder Renal Hematom OLGU SUNUMU Tartışma Üreter taşlarının çoğunluğu böbrekte oluşmakta ve daha sonra üretere inmektedir. Primer üreter taşları nadirdir. Genellikle 4 mm den küçük boyuttaki taşlar kendiliğinden düşme eğiliminde iken 10 mm’ den büyük taşlarda spontan pasaj daha azdır. ESWL sonrası daha sık olmasına rağmen bazı durumlarda da birkaç tane küçük boyutlu taş üretere düşerek taş yoluna neden olduğu gösterilmiştir [2]. Üreter kaynaklı anatomik sorunlar, taşın boyutu ve multipl olması, pasajın kapanmasına ve obstrüksiyona sekonder komplikasyonlara neden olabilir [3]. Bu komplikasyonun en önemlisi ve nadir görüleni toplayıcı sistemdeki laserasyona bağlı idrar ekstravazasyonu ile oluşan ürinomadır. Ürinoma hayatı tehtid edecek ürosepsise nedeni olabilir. Taşa bağlı üreter perforasyonu ve renal pelvisin kaliks ile birleştiği noktadan rüptüre olması sonucu ürinoma vakaları literatür de bildirilmiştir ancak üreter taşına sekonder gelişen subkapsuler renal hematom olgusu nadirdir [3]. Toplayıcı sistemdeki yüksek basınç nedeniyle kaliksten kapsule uzanan parankimal laserasyon sonucu subkapsuler renal hematoma ve kapsülün yırtılması sonucu da retroperitoneal alana uzanan hematom olgusu çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur [3,5]. Renal hematom direkt grafide yumuşak doku kitlesi şeklinde görülebilir ancak spesifik değildir [4]. BT ise hematomun lokalizasyonunu, böbrek, üreter, fasial plan hakkında daha kesin bilgiler verir. BT ayrıca non-opak taşları belirlemede ki sensitivitesi ve spesifitesi %97’ ye kadar çıkmakta ve taş tanısında vazgeçilmez bir parametre olmaya devam etmektedir [5,6]. USG üriner taşları belirlemede yapan kişiye bağımlı olması nedeniyle kullanımı sınırlıdır [6]. İntra venöz piyelogram (İVP) bize böbrek fonksiyonları hakkında bilgi verebilir ancak Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 4-6 alerji öyküsü kullanımını sınırlandırmaktadır. Renal kaynaklı kolik ağrının etyolojisini belirlemede BT ilk sırada tercih edilmeyi haketmektedir [6]. Üreter taşına sekonder gelişen renal hematomun tedavisi hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra üreteroskopik cerrahi ile obstrüksiyon ortadan kaldırılabilir [3]. İyi bir drenaj sağlanması açısından üreteral stent ortama yerleştirilmeli ve mutlak yatak istirahati ile tedavi önerilmektedir [6]. Sonuç olarak, BT üriner taşları ve renal hematomu ortaya koymada güvenilir bir yöntemdir. Ayrıca üreter taşlarının renal hematoma neden olabileceği, taş öyküsü olan ve hipotansif olgularda renal ve perirenal hematom gelişmiş olabileceği akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kendall AR, Senay BA, Coll ME. Spontaneous subcapsular renal hematoma: Diagnosis and management. J Urol 1988; 139: 246-250. Leuthardt R, Bernhardt E, Gasser T, et al. Spontaneous perforation of the ureter: a rare complication of urolithiasis. Eur J Pediatr Surg 1994; 4: 205–206. Kazoulis S, Tzanakis I, Christoulakis I, et al. Spontaneous renal rupture due to ureteric calculi in a paraplegic male. Nephron 2002; 91: 766–767. Puri A, Bajpai M, Gupta AK. Bilateral spontaneous perinephric urinomas: case report and review of the literature. Urology 2004; 64: 590– 591. Baron RL, Stark DD, Mc Clennan BL, et al. Intrathoracic extension of retroperitoneal urine collections. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 37– 41. Gayer G, Zissin R, Apter S, et al. Urinomas caused by ureteral injuries: CT appearance. Abdom Imaging 2002; 27: 88–92. 6
© Copyright 2024 Paperzz
