Metal-metal kalça protezi uygulanan bir hastada

OLGU SUNUMU
Genel Tıp Dergisi
Metal-metal kalça protezi uygulanan bir hastada beklenmeyen
komplikasyonlar*
İsmet Yalkın Çamurcu, Şükrü Sarper Gürsu, Timur Yıldırım, Hakan Saygılı, Vedat Şahin
Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Olgu sunumumuzda koksartroz tanısıyla metal-metal temas yüzeyine sahip total kalça protezi uygulanan bir hastamızda orta dönemde ortaya çıkan gluteus medius kasının trokanter majorden total seperasyonu ve buna bağlı protez dislokasyonu, trokanter majorün
nekrozu ve yaygın metallozis gibi farklı komplikasyonların bir arada görüldüğü bir olgu paylaşılmaktadır. Bir dönem ortopedik cerrahlar tarafından sıkça uygulanan metal-metal total kalça protezi sonrası hastaların çoğunda takiplerde herhangi bir sorun gözlenmemektedir. Fakat bu çalışmamızda sunulan olgu göstermiştir ki; hiç semptomu olmayan hastalarda bile uzun vadede metallozise
bağlı destrüksiyon meydana gelebilmektedir. Ameliyat sonrası takipte metal-metal büyük baş protezde dislokasyon meydana gelmesi
durumunda metallozise bağlı gluteus medius seperasyonu ve trokanter major nekrozu gibi muhtemel sorunlar akılda tutulmalıdır.
Anahtar kelimeler: Kalça artroplastisi, kalça çıkığı, kemiğin aseptik nekrozu
Unexpected complications in a patient after metal on metal total hip arthroplasty
In our case presentation, a case is shared with different complications seen together such as seperation of gluteus medius muscle
from trochanter major and related dislocation of prosthesis, necrosis of trochanter major and wide metallosis which occured in the
mid-term follow-up of our patient who underwent metal on metal surfaced total hip arthroplasty with the diagnosis of coxarthrosis.
There is not any problem observed during the follow-up of majority of patients after metal-on-metal total hip arthroplasty which was
performed by orthopaedic surgeons once upon a time frequently. Although, the reported case in our study showed that destruction
releated to metallosis can occur in the long term period in patients without any symptoms. If dislocation occurs during the follow-up
unless large head metal on metal surfaced hip arthroplasty performed, probable problems such as seperation of gluteus medius and
trochanter major necrosis should be kept in mind.
Key words: Hip arthroplasty, hip dislocation, aseptic necrosis of bone
* 23.Ulusal Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi’inde poster bildiri olarak sunulmuştur.
Giriş
İleri evre koksartrozu olan hastalarda standart tedavi metodu total kalça protezi uygulamasıdır (1,2). Total kalça
protezi uygulamalarında en önemli hedeflerden biri protezde yeterli stabilitenin sağlanması ve kalçaya konan
implantların daha uzun süre dayanabilmesi için aşınmanın daha az olacağı düşünülen implantların tercih edilmesidir. Bu amaçla yakın zamana kadar metal-metal temas
yüzeyi olan protezler en sık tercih edilen kalça protezlerinden biri olmuştur. Bu tip protezlerin yaygın kullanımı
Yazışma Adresi:
Timur Yıldırım
Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul
E-posta: drtimur@hotmail.com
Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):xx-xx
sonucunda bazı komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla
beraber, kullanımları azalmış ve hemen hemen kullanılmaz hale gelmişlerdir (3-5). Bu çalışmamızda, koksartroz
nedeniyle metal-metal temas yüzeyli büyük başlı total kalça protezi uyguladığımız ve beklenmedik komplikasyonlar yaşadığımız bir hastamızla ilgili tecrübemizi paylaşmayı amaçladık.
Olgu
Altmış iki yaşında erkek hasta, 2009 yılında sağ kalçasında ağrı nedeniyle hastanemize başvurdu. Kalçasında ileri
evre koksartroz saptanarak hastaya aynı yıl spinal epidural
anestezi altında posterolateral yaklaşımla sağ kalçaya metal-metal büyük başlı total kalça protezi uygulandı (Şekil
1).
Metal-metal kalça protezi komplikasyonları - Yıldırım ve ark.
1
Şekil 1: A: İlk ameliyat öncesi pelvis grafisi, B: Kalça artroplastisi
sonrası pelvis grafisi
Hasta, sorunsuz bir şekilde 3 yıl geçirdikten sonra 2012
yılında minimal bir travma sonrasında sağ kalçasında
başlayan ağrı nedeniyle acil servisimize başvurdu. Yapılan tetkikleri sonrasında hastanın total kalça protezinde
dislokasyon tespit edildi. Kapalı redüksiyon manevrası
ile redüksiyonun sağlanamaması üzerine hasta ameliyathaneye alındı. Ameliyatta spinal epidural anestezi altında hastanın sağ kalçasına eski insizyon hattı üzerinden
girildi, gluteus medius tendonunun trokanter majorden
tamamen sıyrılmış olduğu, trokanter majorün tamamen
kanamasız ve nekrotik olduğu ve trokanter ile tüm çevre
yumuşak dokuların tamamen metallozis ile kaplı olduğu
görüldü. Herhangi bir psödotümör odağına rastlanmadı.
Kalçanın gluteus medius desteği olmaması nedeniyle redükte olarak durmadığı anlaşıldı. Hastanın da başka bir
protez istememesi nedeniyle, tüm protez komponentleri
çıkartıldı. Metallozisli dokular debride edildi, trokanter
majore delikler açılarak dekomprese edildi. Hastanın sağ
kalçasına Girdlestone prosedürü uygulanarak ameliyata
son verildi. Ameliyat sonrası 2. yıl kontrolünde hastanın
ağrısız ve aksayarak yürüdüğü fakat genel olarak memnun
olduğu görüldü (Şekil 2).
Tartışma
İlk metal-metal total kalça protezi uygulamaları 1960
ve 1970’lerde başlamasına rağmen yaygın kullanımı
1980’lerde olmuştur (6). Önceki metal-polietilen yüzeylerin aksine daha sert olan metal-metal yüzeyle birlikte
protezde aşınmanın daha az olacağı ve eklenen büyük baş
ile birlikte stabilitenin arttırılacağı düşünülmüştür (2,7).
Orta dönem fonksiyonel sonuçları çok iyi olan metal-metal kalça protezlerinin kullanımı sistemik dolaşımdaki artmış metal iyon seviyesi ve psödotümör oluşumu bildirilen
vakaların artması nedeniyle azalmış ve çok gerekli olmayan şartlar dışında kullanılmaması önerilmiştir (8,9).
Metal-metal yüzeyli büyük başlı kalça protezlerinin enMetal-metal kalça protezi komplikasyonları - Yıldırım ve ark.
2
Şekil 2: A: Protez dislokasyonunu gösteren pelvis grafisi B: Trokanter major nekrozu ve gluteus medius seperasyonu C: Eksize edilen
metallozisli dokular D: Hastanın son kontrol pelvis grafisi
feksiyon ve gevşeme gibi klasik kalça protezi komplikasyonları dışında en sık bildirilen komplikasyonlarından
biri psödotümör oluşumudur (10). Psödotümör, granülomatöz ve destruktif görünümde, kistik veya solid yapıda, enfeksiyöz ve neoplastik olmayan , total kalça protezi
implantları etrafında görülen kitleye verilen isimdir. Metal-polietilen total kalça protezleri etrafında debrisle ilişkili granulomatöz yumuşak doku kitlesi olarak değerlendirilse de son zamanlarda adı sıklıkla metal-metal kalça
protezleriyle birlikte anılmaktadır (11). Bizim olgumuzda
pek çok olumsuz durum bir arada görülmüş olsa da belirgin bir psödotümör odağına rastlanmamıştır.
Metal-metal temas yüzeyli total kalça protezi uygulanmış
olan hastalarda erken dönemde dislokasyon görülmesi; protezin biyomekanik özelliklerinden dolayı, mevcut
daha küçük baş seçenekli protez alternatiflerine göre,
daha nadir görülen bir durumdur. Bu sebeple, dislokasyonlar daha uzun vadede ve sıklıkla tendon rüptürü veya
abdüktör yetmezliği gibi sorunlara sekonder olarak görülmektedir (12-14). Nitekim kendi olgumuzda da dislokasyonun, gluteus medius kasının trokanter majorden tamamen sıyrılmış olmasına bağlı olduğu anlaşılmıştır.
Metal-metal total kalça protezi uygulanan hastalarda
görülen gluteus medius seperasyonu ve trokanter major
nekrozu ise literatürde bir kaç sporadik olgu ile sınırlıdır
.Scully ve arkadaşları metal-metal total kalça protezi uygulanan bir hastada 7 sene sonra başlayan kalçada ele gelen
Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):xx-xx
kitle şikayeti sonrası gluteus medius kasında metallozis
olduğunu saptamışlar ,hastaya uygulanan seramik yüzeyli total kalça protezi ile revizyon sonrası gluteus medius
yetersizliği nedeniyle tekrarlayan protez dislokasyonları
meydana geldiğini bildirmişlerdir (12). Mertl ve arkadaşları metal-metal total kalça protezi uygulanan 102 hastalık
serilerinde, 2 hastada post-travmatik gluteus medius tendon rüptürüne bağlı protez dislokasyonu bildirmişlerdir
(13). Pace ve arkadaşları metal-metal total kalça protezi
uygulanan genç bir hastada trokanter major nekrozu, abduktor güçsüzlüğü ve tekrarlayan protez dislokasyonu bildirmişlerdir (14). Metal-metal kalça protezlerinde aşınma
sonrası açığa çıkan debrise sekonder osteoliz beklenen bir
komplikasyondur (15). Aynı durumun sadece metal-metal yüzeylerde değil polietilen ve seramik yüzeylerde de
meydana gelebileceği de akılda tutulmalıdır. Literatür
incelendiğinde, metal-metal total kalça protezlerinde dislokasyon, tendon rüptürü, kas nekrozu ve metallozis gibi
komplikasyonlarının daha çok sporadik olgular şeklinde
görüldüğü anlaşılmaktadır. Çalışmamızda sunulan olgu,
tüm komplikasyonlara aynı anda haiz olması açısından,
bildiğimiz kadarıyla, oldukça sıradışı bir vakadır.
Olumsuz sonuçları bildirilene kadar ortopedik cerrahlar
tarafından sıkça uygulanan metal-metal total kalça protezi ameliyatı sonrası hastaların çoğunluğunda herhangi
bir klinik şikayet görülmemektedir. Fakat bu çalışmamızda sunulan olgu göstermiştir ki; hiç semptomu olmayan
hastalarda bile uzun vadede metallozise bağlı destrüksiyon meydana gelebilmektedir. Bu durum bize total kalça
protezi uygulanan, özellikle de metal-metal temas yüzeyli
protezlerin kullanıldığı, hastaların üzerinden yıllar geçmesine rağmen yakın takipte tutulmasının ve protezde
dislokasyon meydana gelmesi durumunda gluteus medius
tendon seperasyonu, trokanter major nekrozu ve yaygın
metallozis gibi muhtemel sorunların akılda tutulmasının
önemini göstermektedir.
Genel Tıp Derg 2014;24(Ek 2):xx-xx
Kaynaklar
1.
Prokopetz JJ, Losina E, Bliss RL, et al. Risk factors for revision of
primary total hip arthroplasty: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:251.
2.
Kendal AR, Prieto-Alhambra D, Arden NK, Carr A, Judge A. Mortality rates at 10 years after metal-on-metal hip resurfacing compared with total hip replacement in England: retrospective cohort
analysis of hospital episode statistics. BMJ 2013;347:f6549.
3.
Haddad FS, Thakrar RR, Hart AJ, et al. Metal-on-metal bearings:
the evidence so far. J Bone Joint Surg Br 2011;93:572-9.
4.
Daniel J, Ziaee H, Pradhan C, McMinn DJ. Six-year results of a
prospective study of metal ion levels in young patients with metal-on-metal hip resurfacings. J Bone Joint Surg Br 2009;91:176-9.
5.
Heneghan C, Langton D, Thompson M. Ongoing problems with
metal-on-metal hip implants. BMJ 2012;344:e1349.
6.
Dumbleton JH, Manley MT. Metal-on-Metal total hip replacement: what does the literature say? J Arthroplasty 2005;20:174-88.
7.
Isaac GH, Thompson J, Williams S, Fisher J. Metal-on-metal bearings surfaces: materials, manufacture, design, optimization, and
alternatives. Proc Inst Mech Eng H 2006;220:119-33.
8.
Tanne JH. FDA warns about metal-on-metal hip replacements.
BMJ 2013;346:f429.
9.
Russell RD, Estrera KA, Pivec R, Mont MA, Huo MH. What’s new
in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1719-25.
10. Harris WH. Edge loading has a paradoxical effect on wear in metal-on-polyethylene total hip arthroplasties. Clinical orthopaedics
and related research 2012;470:3077-82.
11. Daniel J, Holland J, Quigley L, Sprague S, Bhandari M. Pseudotumors associated with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am
2012;94:86-93.
12. Scully WF, Teeny SM. Pseudotumor associated with metal-on-polyethylene total hip arthroplasty. Orthopedics 2013;36:e666-70.
13. Mertl P, Boughebri O, Havet E, et al. Large diameter head metal-on-metal bearings total hip arthroplasty: preliminary results.
Orthop Traumatol Surg Res 2010;96:14-20.
14. Pace TB, Rusaw KA, Minette LJ, et al. Metal-on-Metal Hip Retrieval Analysis: A Case Report. Case Rep Orthop 2013;2013:398973.
15. Ingham E, Fisher J. Biological reactions to wear debris in total joint
replacement. Proc Inst Mech Eng H 2000;214:21-37.
Metal-metal kalça protezi komplikasyonları - Yıldırım ve ark.
3

Download Report