Kayıt Bilgi Formu - Türk Radyoloji Derneği

TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ
ERZURUM ŞUBESİ KAYIT – BİLGİ FORMU
Adı:
Soyadı:
TC Kimlik No:
Fotoğraf
Çalıştığı Kurum:
Ünvanı:
Karar
a a Tarihi:
a
NOT: Karar tarihi ve Üye No dernek tarafından doldurulacaktır.
Türk Radyoloji Derneği’nin tüzüğünü okuyup kabul ettim. Tüzükte belirtilen amaçların
gerçekleşmesine katkıda bulunmak istiyorum. Yukarıda verilen bilgilerin doğruluğunu ve yıllık aidatlarımı
ödemeyi taahhüt eder üyeliğimin kabulünü arz ederim (……..../…..…./ 20….…).
Adı Soyadı
İMZA
DERNEK YAZIŞMA ADRESİMİZ: TRD ERZURUM ŞUBESİ
Karaköse Mahallesi Mumcu Cad. Akçay Apt. No: 4/1 Yakutiye ERZURUM Tlf: +90 (442) 235 66 85 Fax: +90 (442) 234 31 36 akkanrad@yahoo.com
DERNEK BANKA HESAP NO:
Türkiye İş Bankası Erzurum Üniversite Şubesi Şube Kodu: 9303 , Hesap No: 300700