Depresija ubojica novog doba prepoznavanje i liječenje u ordinaciji LOM-a Doc.dr.sc. Igor Filipčić Pročelnik zavoda za shizofreniju Klinika za psihijatriju KBC Zagreb filipcic555@gmail.com Koliki je broj otoka u hrvatskom dijelu Jadrana ? a) 457 b) 832 c) 698 d) 312 Koje su boje tramvaji u Zagrebu ? a) crveni b) bijeli c) plavi d) šareni Depresija je kronična i neizliječiva bolest ? a) da b) ne Liječnici obiteljske medicine ne mogu/ne smiju liječiti samostalno blagu i srednju /anx.-depresivna/ depresiju ? a) da b) ne Depresija prikaz problema WHO depresija do 2020. god. vodeći uzrok onesposobljenosti u žena drugi uzrok onesposobljenosti u populaciji svaki deseta osoba tijekom života oboli od jedne ili više depresivnih epizoda suicidalni rizik – 13-15 %, 10 x veći 69% - tjelesne tegobe - negiraju psihičku bol. životni rizik za razvoj depresije žene 10– 20% muškarci 5–12 % svaki dan 2 tjedna – veći dio dana 50% slučajeva nije prepoznata 75% nije liječena depresija je izlječiva bolest liječimo pojedinu epizodu bolesti ponavljajuća, kronična, perzistirajuća, psihotična 90% neadekvatno liječena 10% dobro liječena Depresivni bolesnici u ordinaciji liječnika opće medicine Studija objavljena u New England Journal of Medicine : 69% dijagnosticiranih depresivinih bolesnika tuži se na 31% ostali tjelesne simptome maskiraju depresiju 69% bolesnika isključivo se tužilo na tjelesne simptome N = 1146 bolesnici s velikim depresivnim poremećajem u LOM • otežno prepoznavanje • zakašnjelo liječenje • česti relapsi Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. Kako prepoznati depresiju depresiju i posljedice Emocionalni simptomi • tuga, plač, bezvoljnost • osjećaj krivnje Promjena osobnosti • gubitak interesa • suicidalno ponašanje Tjelesni simptomi Promjenjeno kognitivno funkcioniranje  nedostatak energije, umor DEPRESIJA  poremećaj apetita  poremećaj sna Prateći simptomi Smanjena kvaliteta života  razdražljivost  bol  briga o tjelesnim simptomima  obuzetost bolešću  anksioznost i fobije Distimija i premenstrualni disforički poremećaj Distimija - perzistirajuća • depresivno raspoloženje svaki dan veći dio dana u vremenu od 2 god. djeca 1god. - 2% – slab ili pojačani apetit – insomnia ili hipersomnia – umor, bez snage i energije – kognitivno funkcioniranje – bespomoćnost i bezidejnost • • Premenstrualni disforički porem. • 50% - 70% • minimalno 1 tjedan • anksioznost, depresija, ljutnja, razdražljivost iznenadne i nekontrol. Reakcije • i simptomi iz druge skupine • SIPPS veliki depresivni poremećaj–psihotična depresija – suicidalnost – ponavljajući = psihijatar DSM 5 – diagnostic i statistical manual of mental disorders, American Psychiatric Publishing, Washington, 2013 • Depresija u kroničnih tjelesnih bolesnika • vrsti tjelesne bolesti 30 – 50 % • duljini njezina trajanja • prisutnost boli-povećava učestalost • Prevalencija depresije u oboljelih od • kardiovaskularnih bolesti 35 do 45% • malignih bolesti 40% - bol - do 80% • dijabetesa 35% • neuroloških bolesti 40 do 50% 3-4x češća u odnosu na opću populaciju zanemaruje se......i maskirana financijsko opterećenje za pojedinca i za društvo Moussavi et al. Lancet 2007; 370: 851–858; Prince et al. Lancet 2007; 370: 859–877; DiMatteo et al. Arch Intern Med 2000; 160 (14): 2101–2107; Ciechanowski et al. Arch Intern Med 2000 160 (21):3278–3285 Depresija bolest sa tisuću lica Institut za Mentalno zdravlje 8-10% mlađih od 18 god. i 2% djece DEPRESIVNO • SAD-- 3milijuna depresivnih mlađih od 18god. nije adekvatno zbrinuto ni liječeno • ambulantni bolesnici • česte promjene raspoloženja • 20% - 24% klinički značajna depresija • Stigma - djeca ne mogu biti depresivna • 10% velika depresivna epizoda • eksperimentiraju - traže pomoć u zlouporabi alkohola i droge te pušenju • Suicid = treći najčešći vodeći uzrok smrti u dobi od 10-24 god Keller MB. JAMA. 2003;289:3152–3160. 3. Weissman MM, et al. JAMA. • neki vid stacionarnog smještaja • 30% - 75% depresivnih simptoma • 20% velika depresivna epizoda • Očekuje se da su stari i depresivni Source: webmd.aol.com Najučinkovitiji antidepresiv je ? a) onaj koji se uzima b) escitalopram /citram,elicea/ c) sertralin / halea, zoloft/ d) niti jedan e) najučinkovitije su kombinacije Liječenje = farmakoterapija + psihoterapija  lijekovi prvog izbora selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina SIPPS  učinak na depresiju i anksioznost  dobro se podnose DUALNI- SNRI  značajno manji broj nuspojava (antikolinergičke/kardiološke)  ne razvija se ovisnost TCA-triciklički  nije potrebno redovito laboratorijsko praćenje  dobra podnošljivost MAO-inhibitori  visok stupanj sigurnosti - prekoračenje doze  primjena - jednom dnevno  mogućnost izmjene doze naglog prekida uzimanja bez ugroznih nuspojava kognitivno bihevijoralna interpersonalna analitička  suportivna, obiteljska SIPPS - prvi izbor u liječenju depresije • fluoksetin • umjereno ekscitirajući, dug poluživot, 2D6 inhibitor, gubitak TT citalopram nema interakcija • escitalopram • paroksetin S-enantiomer citaloprama, nema intereakacija, najbrže djelovanje, putem bubrega umjereno sedirajući, antikolinergičke nuspojave, sindrom sustezanja, 2D6 inhibitor, potentan -porast TT • fluvoksamin • sertralin umjereno eksitirajući, mogućnost titracije i kombinacija + učinkovitost 1A2 inhibitor, sedirajući, doziranje 2 puta dnevno, anksiolitički i hipnotički učinak escitalopram i sertralin ne izazivaju inhibiciju citokroma P450 Uz navedenu skupinu antidepresiva danas su sigurni i učinkoviti tianeptin i dulani antidepresivi /mirtazapin i venlafaksin/ Kako započeti liječenje antidepresivima? • niskim dozama – nuspoj. • tjedan dana - postupno titrirati do pune doze • najčešće jednom dnevno Kako pratiti bolesnike? • prvih 6-8 tjedana redovito • početni terapijski odgovor unutar 2 – 6 tjedana – malo dokaza koji podržavaju nastavak antidepresivne terapije nako 6 tjedana u bolesnika u kojih – prvih 8-12 sati mogu djelovati stimulirajuće i remetiti san - ujutro • u slučaju potrebe benzodiazepini i hipnotici nije došlo do odgovora na maksimalnu dozu – stalno ista učinkovita doza lijek smanjivanjem doze gubi se učinkovit. Koji su najčešći razlozi th. rezistencije ? • samo 1/3 bolesnika u primarnoj ZZ reagira na prvo propisani antidepresiv Što učiniti ako bolesnik ne reagira na propisanu terapiju? povećati dozu AD izbora do maksimalne 8 – 12 tjedana na maksim. Dozi • 50% prekida svojevoljno ili ne započne još povećati dozu • 20% prekida terapiju zbog nuspojava.. promijeniti antidepresiv • 30% ne raegira.. augmentacija – komorbiditetne bolesti drugi antidepresiv – ne dijagnosticiran bipolarni poremećaj stabilizator raspoloženja – alkoholna/i druge ovisnosti anksiolitik, antipsihotik – kronični obiteljski i socijalni stresori ne farmakološke tehnike UPUTITI PSIHIJATRU !! Profilaktička terapija /održavanja/ antidepresivima nakon prve epizode liječenja traje ? a) od 6 do 12 mjeseci b) minimalno 5 godina c) 6 mjeseci d) do dvije godine e) onoliko dugo koliko pacijent želi uzimati terapiju Faze liječenja depresije i njihovo trajanje Faze liječenja Akutna faza Trajanje faza 6 do 8 tjedana Faza kont. liječenja 3-6 mjeseci Profilaktička faza prva epiz. Druga i treća epizoda Više od 4 epizode bolesti 2 godine do 5 godina cijeli život Cilj faze maksimalna redukcija simptoma stabilizacija stanja prevencija novog maha bolesti Depresivna bolesnica (45 god) - PET Snimljena u fazi kada nije uzimala terapiju i kada je bila iznimno depresivna Ponovljeni snimak nekoliko mjeseci poslije redovito uzima propisanu farmakoterapiju značajno bolja aktivnost mozga osobito područje lijevog prefrontalnog korteksa Depresivnog pacijenta treba pitati da li je suicidalan ? a) Ne, treba ga pustiti da to on sam kaže b) Da, ali samo kada osjetite da je pacijent na to spreman c) Uvijek, pažljivo i direktno d) Da, ali samo kada ste Vi i pacijent na to spremni 75% depresivnih bolesnika pomišlja na suicid - rješenje oko 10-15% depresivnih bolesnika i izvršava taj čin Suicid 25 oboljeli od depresije 20 19% opća populacija obiteljska anamneza 14% 15 % of Populacije Faktori rizika su dosadašnji pokušaji suicida oša socijalna podrška (obitelj, okolina) 10 5% 5 uznapredovalo stanje bolesti smetenost / delirij loša kontrola boli 2.5 % tjelesni simptomi 0 ponašanje/pokušaji Ideje1,2 1Boylan 2Jones JE, et LS, et al. Neurology. 2004;62:258-261. al. Epilepsy Behav. 2003;4:S31-S38.. Obvezno pitati = hospitalno liječenje Depresija .... ? a) najčešći psihički poremećaj učestalosti do 20% b) vodeća komorbiditetna bolest maskirana tjelesnim simptom c) liječenje blagih i anksioz-depres. epizoda započinje i vodi LOM d) liječenje prve epizode do 2 god. prvi izbor SIPPSi e) svi odgovori su točni Zaključci – poruke depresija je najčešći psihički poremećaj i vodeća komorbiditetna bolest maskirana tjelesnim simptomima utječe na porast morbiditeta i mortaliteta blaga depresija i anksioznodepresivni sy. – liječnici obiteljske medicine CILJEVI  senzibilizacija na visoki stupanj pojavnosti i pravovremeno liječenje sa ciljem  smanjiti duljinu trajanja  smanjiti velik broj pregleda, pretraga, nepotrebnih procedura i simptomatskih intervencija  smanjiti mortalitet  smanjiti troškove liječenja  poboljšati suradljivost i prognozu bolesti  poboljšati kvalitetu življenja