Anamneza / povijest bolesti

Anamneza / povijest bolesti
Volkszahnklinik Basel
Schulzahnklinik Basel
Schulzahnklinik Riehen
Claragraben 95, Postfach
4005 Basel
Tel.
061 686 52 52
Fax
061 686 52 89
E-Mail
zkb-vzk@bs.ch
Internet
www.zahnkliniken.bs.ch
St. Alban - Vorstadt 12, Postfach
4010 Basel
Tel.
061 284 84 84
Fax
061 284 84 89
E-Mail
zkb-szk@bs.ch
Internet
www.zahnkliniken.bs.ch
Wettsteinstrasse 1
4125 Riehen
Tel.
061 641 35 45
Fax
061 641 35 46
E-Mail
zkb-rs@bs.ch
Internet www.zahnkliniken.bs.ch
Naslov:
□ Gospođa □ Gospodin
Prezime:
Ulica, br.:
Tel. privatno:
Datum rođenja:
E-Mail-adresa:
Nacionalnost:
Bolesnička blagajna (Krankenkasse):
Ime:
Br. pošte, mjesto:
Tel. posao:
Broj natela:
Zanimanje:
Osiguranje protiv nesreće
(Unfallversicherung):
□ Dodatci na primanja
(Ergänzungsleistungen)
Dobivate li dodatke na primanja
(Ergänzungsleistung) ili socijalnu pomoć
(ako da, molimo Vas označite na
određenom mjestu
□ Socijalna pomoć
Zakoniti zastupnik/zastupnica:
Naslov:
□ Gospođa □ Gospodin
Prezime, ime: ............................................. Tel. privatno: .............................................
Ulica, br.: ................................................... Tel. posao: ................................................
Br. pošte, mjesto: …………………………... Broj natela: ................................................
Poštanski ili bankovni račun:
Kućni liječnik(lekar)/liječnik kod koga
se liječite:
Prezime: ……………………………………..
Adresa: ………………………………………
Pedijatar:
Prezime: ....................................................
Adresa: ......................................................
Telefonski broj: ..........................................
Telefonski broj: ……………………………...
Razlog dolaska na pregled:
…………………………………………………………………………………………………….
Je li Vas poslao liječnik/liječnica ili zubar/zubarica?
Prezime: ...................................................... Adresa: ......................................................
Mnogi ljudi su bolesni. To može utjecati/delovati i na liječenje kod zubara. Molimo Vas
zato da popunite upitnik na poleđini. Vaše podatke čuvat ćemo kao strogo povjerljive
jer smo vezani tajnom šutnje.
Molimo okrenite
Pitanja o zdravstvenom stanju
Jeste li sada/ ili ste u posljednja vrijeme bili na liječenju?
□ da □ ne
Ako da, radi kojih bolesti? …………………………………………………………………….
Jeste li već bili operirani/operisani? ……………………………………………………….. □ da □ ne
02.
Ako da, koje operacije? ………………………………………………………………………..
Imate li ili ste imali hepatitis (žuticu, upalu jetre)?
03.
□ da □ ne
Jeste li HIV-pozitivni ili bolujete od AIDS-a?
04.
□ da □ ne
Uzimate li momentalno redovno lijekove?
05.
□ da □ ne
Ako da, koje? …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Bolesti srca i krvotoka
06.
● Previsok/ prenizak tlak/pritisak, koliki: ……………
□ da □ ne
● Angina pectoris? ……………………………………
□ da □ ne
● Srčani infarkt? ………………………………………… □ da □ ne
● Greške na srčanim zaliscima, umjetni srč. zalisci? . □ da □ ne
● Upala unutarnje srčane stjenke (Endokarditis)? ….. □ da □ ne
Bolesti krvi
07.
● Uzimate li lijekove za razrjeđivanje krvi?
□ da □ ne
Quick-vrijednost: ……….. INR-vrijednost: ………..
● Hemofilija (Hämophilie)? ……………………………. □ da □ ne
● Slabokrvnost (Anämie)? …………………………….. □ da □ ne
Bolesti metabolizma
08.
● Dijabetes (šećerna bolest)? .................................... □ da □ ne
● Bolesti štitnjače? ..................................................... □ da □ ne
● Druge, koje? ............................................................
Alergije
09.
● Reagirate/reagujete li preosjetljivo na injekcije,
lijekove ili hranu? .................................................... □ da □ ne
● Patite li od astme ili peludne hunjavice? ................. □ da □ ne
10.
Jeste li ikada imali:
● Upalu čeljusne šupljine? ......................................... □ da □ ne
● Reumu, natekle zglobove? ...................................... □ da □ ne
● Smetnje kod probave? ............................................ □ da □ ne
● Hormonalne smetnje? ............................................. □ da □ ne
● Tuberkulozu? .......................................................... □ da □ ne
● Bolesti bubrega? ..................................................... □ da □ ne
● Zračenje? ................................................................ □ da □ ne
● Kemoterapiju? ......................................................... □ da □ ne
● Neku drugu ozbiljnu bolest? .................................... □ da □ ne
Ako da, koju? ..........................................................
Jeste li momentalno trudni? Koji tjedan/sedmica? ………………………………………... □ da □ ne
11.
Nosite li proteze na zglobovima, pejsmejker (Herzschrittmacher) ili druge
12.
□ da □ ne
implantate? Koje? …………………………………………………………………………….
Nesanica
13.
● Hrčete li / imate li prekide kod disanja? ……………. □ da □ ne
● Patite li od umora preko dana? …………………….. □ da □ ne
14.
Jeste li pušili? .................................................................................................................. □ da □ ne
Pušite li momentalno? Koliko kutija dnevno? ……………………………………………. □ da □ ne
Patite li od zadaha iz usta?
15.
□ da □ ne
Imate li zaštitu za zube koju nosite redovno kod sporta? ………………………………… □ da □ ne
16.
Jeste li imali nesreću pri kojoj su Vam oštećeni zubi? …………………………………….. □ da □ ne
Izjavljujem da se slažem da se razmijene podaci ili nalazi o mojoj bolesti zajedno s rendgenskim nalazima i
slikama, njihovim kopijama ili otiscima radi eventualno potrebnih pojašnjenja ili radi informacija između mojeg
liječnika/moje liječnice i drugih medicinskih osoba koje su vezane šutnjom kao osiguranja itd. te da se podaci
potrebni za izdavanje računa, inkaso ili računovodstvo proslijede svim institucijama koje sudjeluju/učestvuju u
procesu liječenja.
01.
Datum:
Potpis:
Slažem se da dobijem–ukoliko je potrebno–lokalnu anesteziju. Informiran/informsan sam da u tom slučaju u
donjoj vilici i jeziku u jako rijetkim slučajevima može doći do iritacije (trajni osjećaj umrtvljenosti, bockanje), koji
u pravilu uvijek poslije nestane. Primam na znanje da nakon zubarsko-operativnih zahvata pod lokalnom
anestezijom aktivno sudjelovanje/učestvovanje u cestovnom prometu/saobraćaju u trajanju od nekoliko sati
nosi sa sobom povećan rizik od nesreće.
Datum:
Potpis:

Download Report