Obrazac za prijavu osiguranog slučaja - Putno osiguranje

UNIQA osiguranje d.d.
tel. (01) 6324 200
faks (01) 6324 250
OIB: 75665455333
e-mail: info@uniqa.hr
Prijava osiguranog slučaja
Putno
osiguranje
Broj police
Broj police
Ugovaratelj osiguranja
Prezime, ime / naziv tvrtke
OIB
Poštanski broj
Broj telefona
Mjesto, ulica i kućni broj
Osigurana osoba
Prezime, ime / naziv tvrtke
Datum rođenja
Poštanski broj
OIB
Mjesto, ulica i kućni broj
Broj telefona
E-mail
Opći podaci o osiguranom slučaju (molimo, navedite točne, detaljne podatke)
Datum i vrijeme nastanka osiguranog slučaja
Mjesto nastanka osiguranog slučaja
Jeste li kontaktirali Europ Assistance?
ne
Jeste li podmirili račun za liječenje?
Označite pokrića po kojima se dogodio osigurani slučaj
Potrebna dokumentacija za isplatu:
da
Putno zdravstveno osiguranje
Osiguranje od posljedica nezgode
Osiguranje prtljage
Osiguranje od otkaza putovanje
da
ne
•
originalni računi za liječenje i kopija medicinske dokmentacije, te presliku putovnice sa vidljivom evidencijom prelaska granice.
•
kopija medicinske dokumentacije, kopija policijskog zapisnika ukoliko isti postoji, originalni račun za
liječenje i hitni medicinski prijevoz, te ako se osigurani slučaj dogodio u inozemstvu priložiti i presliku
putovnice sa vidljivom evidencijom prelaska granice.
•
potvrda o gubitku ili kašnjenju prtljage izdana od strane zračne luke, potvrda o pronalasku prtljage ukoliko ista postoji, fotografije oštećene prtljage, originalni račun za nabavku zamjenske prtljage, policijski
zapisnik ukoliko isti postoji
•
račun putnog aranžmana, uvjeti putne agencije, potvrda o povratu dijela novačnih sredstava od strane
agencije, u slučaju otkazivanja putovanja zbog bolesti , nesretnog slučaja ili poremećaja u trudnoći potrebno je dostaviti potvrdu od nadležnog liječnika
Opis osiguranog slučaja
Punomoć osiguratelju i izjava za isplatu naknade
Ovlašćujem liječnike i zdravstvene ustanove kod kojih se liječim ili sam se liječio, kao i nositelje privatnog ili obveznog osiguranja, da UNIQA
osiguranju d.d. Zagreb daju na uvid i predaju dokaze i podatke koji se odnose na moje zdravstveno stanje i liječenje (liječničke nalaze, povijesti bolesti,
otpusna pisma i sl.) i oslobađam ih obveze čuvanja profesionalne tajne. Ovlašćujem UNIQA osiguranje d.d. Zagreb da od svih državnih organa, ustanova,
sudova (MUP, sudovi, inspektorati liječnike ordinacije i sl.) traži i ima pravo uvida u dokumentaciju sadržanu u spisima koji se vode kod tih subjekata u
svezi sa prijavljenom nezgodom.
Naknadu isplatite na račun broj
Ime i prezime vlasnika računa
Kod banke (navesti banku i žiro račun banke)
102-0404
Svojim potpisom potvrđujem da sam na sva pitanja u ovom obrascu odgovorio potpuno i istinito i da je potpis valjan.
Mjesto i datum
X
Potpis ozlijeđene osobe (osiguranika)
Potpis ugovaratelja osiguranja
Odgovarajuće označite
Prijava osiguranog slučaja__svibanj 2014_izmjena adrese.indd 1
18.8.2014 15:16:05

Download Report