Zahtjev za izdavanje MasterCard Business kartice

Zahtjev za izdavanje MasterCard Business kartice
za poslovnog klijenta i poslovnog korisnika
8024
1. OSNOVA ZA OBRADU PODATAKA
2. PODACI O POSLOVNOJ KARTICI
željeni limit potrošnje poslovnog subjekta u kunama (u zemlji i inozemstvu)
*
3. PODACI O POSLOVNOM SUBJEKTU /PODNOSITELJU ZAHTJEVA
datum i mjesto
puni naziv poslovnog subjekta
**
*
naziv na kartici (najviše 21 znaka, uključujući razmake)
*
ulica
broj
*
broj telefona
*
**
poštanski broj i naziv poštanskog ureda
*
mobilni telefon direktora ili vlasnika
**
vrsta:
*
d.d.
*
d.o.o.
obrt
fax
e-mail adresa
**
javno trg. društvo
datum registracije
ostalo
osobni identifikacijski broj (OIB)
**
*
matični broj poslovnog subjekta
*
*
ili matični broj vlasnika obrta
datum rođenja vlasnika obrta
*
osobni identifikacijski broj vlasnika obrta (OIB)
spol vlasnika obrta
*
ž
*
*
**
nkd (nacionalna klasifikacija djelatnosti)
*
ako ste vlasnik ili direktor prodajnog mjesta ECC-a, navedite broj prodajnog mjesta
m
*
ukupan broj zaposlenih
poslovni prostor:
vlasništvo
najam
4. FINANCIJSKI PODACI
Poslovni račun
naziv poslovne banke
adresa poslovne banke
*
**
**
ime i prezime referenta u banci
IBAN
*
5. OSOBA ODGOVORNA ZA KOMUNIKACIJU S POSLOVNIM SUBJEKTOM
Osoba kojoj će se slati računi te sve dodatne obavijesti i koja je ovlaštena za plaćanje računa
ime i prezime
**
broj faxa
**
broj telefona
*
broj mobilnog telefona
*
e-mail adresa
naziv radnog mjesta
**
račune slati na:
*
**
sjedište poslovnog subjekta (gornja adresa)
poštanski pretinac
*
mjesto p.p.
p.p.
alternativna adresa
*
**
6. PODACI O POTROŠNJI
***
na koji način planirate koristiti karticu:
kupnja na prodajnim mjestima
***
iznos očekivane mjesečne potrošnje:
0 - 5.000 kn
izvor sredstava za podmirenje mjesečne potrošnje:
***
podizanje gotovine
5.001 - 10.000 kn
redovni prihod
kupnja na prodajnim mjestima i podizanje gotovine
10.001 - 30.000 kn
od 30.001 i više
izvanredni prihodi ostalo (navedite vrstu prihoda)
7. KORISNICI ZA KOJE SE TRAŽI IZDAVANJE POSLOVNE KARTICE
A)
B)
puno ime i prezime
puno ime i prezime
*
*
matični broj građana
matični broj građana
**
**
*
osobni identifikacijski broj (OIB)
*
datum rođenja korisnika kartice (dd.mm.gggg)
*
osobni identifikacijski broj (OIB)
datum rođenja korisnika kartice (dd.mm.gggg)
*
mjesto rođenja
spol
*
*
ž
m
*
mjesto rođenja
*
broj isprave
*
naziv izdavatelja isprave
*
naziv izdavatelja isprave
ulica
broj
*
*
poštanski broj i naziv poštanskog ureda
*
broj mobilnog telefona
**
ulica
*
broj
poštanski broj i naziv poštanskog ureda
broj telefona
**
naziv radnog mjesta
limit potrošnje po poslovnoj kartici ovlaštenog
korisnika u kunama (u zemlji i inozemstvu)
**
**
*
*
**
**
broj mobilnog telefona
**
naziv radnog mjesta
limit potrošnje po poslovnoj kartici ovlaštenog
korisnika u kunama (u zemlji i inozemstvu)
navedite kako da se upiše vaše ime na kartici,
rabeći najviše 21 znak s razmacima
*
ime i prezime ispisano na kartici(1)
*
*
m
broj isprave
*
*
ž
naziv identifikacijske isprave
(putovnica, osobna iskaznica)
*
broj telefona
spol
*
naziv identifikacijske isprave
(putovnica, osobna iskaznica)
**
*
navedite kako da se upiše vaše ime na kartici,
rabeći najviše 21 znak s razmacima
ime i prezime ispisano na kartici(1)
Ukoliko ime i prezime zajedno imaju više od 21 znaka, ECC pridržava pravo na kartici navesti prezime i samo početno slovo vašeg imena.
(1)
Stranica 1/2
ZAH_MC/04-2014/01
Podaci označeni * potrebni su Erste Card Clubu d.o.o. (ECC) u svrhu procjene kreditne sposobnosti Podnositelja, koju je obavezan procijeniti, između ostalog i sukladno Zakonu o potrošačkom kreditiranju
(NN 75/09). Izostavljanje bilo kojeg od traženih podataka može dovesti do negativne procjene kreditne sposobnosti Podnositelja i slijedom toga do odbijanja Zahtjeva, dok navođenje svih traženih
podataka ne znači da će Zahtjev biti odobren.
Podaci označeni ** potrebni su ECC-u radi olakšavanja i unaprjeđivanja poslovanja te, uz iznimku brojeva telefona, njihovo izostavljanje nema utjecaja na odobravanje Zahtjeva. Međutim, Zahtjev neće
biti razmatran ukoliko Podnositelj ne navede barem dva različita broja telefona kako bi ga ECC mogao kontaktirati u slučaju potrebe.
Podatke označene *** ECC je u obvezi prikupiti na temelju Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma (NN 87/08), za potrebe dubinske analize stranke, te se Zahtjev koji ne sadrži
navedene podatke neće razmatrati.
8. SUGLASNOST ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA U SVRHU DOSTAVE MARKETINŠKIH MATERIJALA
Svojim potpisom izričito se protivim obradi mojih osobnih podataka u svrhu dostave promotivnih materijala o pogodnostima i ponudama koje se odnose na poslovanje ECC-a, društava
unutar Erste Grupe te poslovnih partnera ECC–a (dalje: u svrhe marketinga).
**
potpis poslovnog
korisnika “A”
potpis poslovnog
korisnika “B”
**
Ukoliko se svojim gornjim potpisom izričito nisam usprotivio obradi mojih osobnih podataka u svrhe marketinga, izričito izjavljujem da sam upoznat i suglasan s obradom mojih osobnih
podataka u svrhe marketinga kao i o pravu da se takvoj obradi usprotivim u bilo koje vrijeme pisano ili osobno na adresi sjedišta ECC -a u Zagrebu, Praška 5, e-mailom na info@erstecardclub.
hr, na faks broj 01 4920 400 ili telefon broj 01 4929 555.
9. POTPIS POSLOVNOG KORISNIKA
Potpisom ovog Zahtjeva svaka od osoba za koju Podnositelj Zahtjeva traži izdavanje Kartice (dalje: Korisnik) potvrđuje (i) da je proučio i da prihvaća Opće uvjete Okvirnog ugovora o
izdavanju i korištenju MasterCard kartice koju izdaje Erste Card Club d.o.o. (dalje: Opći uvjeti), Odluku o naknadi za korištenje proizvoda ECC-a i Metodologiju načina i redoslijeda zatvaranja
potraživanja ECC-a ( dalje: Sastavni dijelovi okvirnog ugovora ), kako su isti na snazi u trenutku potpisivanja Zahtjeva i objavljeni na www.erstecardclub.hr; (ii) točnost i potpunost svih
podataka navedenih u Zahtjevu. Potpisom ovog Zahtjeva svaki Korisnik izričito prihvaća odgovornost za sve troškove i dugovanja nastala korištenjem MasterCard Business kartice koja mu
može biti izdana temeljem ovog Zahtjeva, te ih se obvezuje podmiriti kao solidaran dužnik Podnositelja. Korisnik, ukoliko je u trenutku potpisa ovog Zahtjeva, ujedno i osoba ovlaštena za
zastupanje Podnositelja, solidarno s Podnositeljem odgovara za sve troškove i dugovanja koje Podnositelj ima prema ECC-u.Potpisom Zahtjeva svaki Korisnik opunomoćuje Podnositelja
za preuzimanje Kartice te svih pismena koja se odnose na Kartice izdane na njegovo ime, uključujući i Odluku o limitu. Korisnik razumije i suglasan je da se opoziv ove punomoći smatra
odustankom Korisnika od Zahtjeva odnosno ukoliko je Okvirni ugovor već sklopljen, izjavom o otkazu Okvirnog ugovora od strane Korisnika. Korisnik je suglasan da se sve Kartice izdane
temeljem ovog Zahtjeva te sva pismena koja se odnose na Kartice dostavljaju na adresu koju je Podnositelj naveo u Zahtjevu ili naknadno dostavio kao adresu za kontakt.
Potpisom ovog Zahtjeva svaki Korisnik daje suglasnost ECC-u da njegove osobne podatke, uključivši MBG i OIB, koristi kao jedan od načina njegove identifikacije u svojem poslovanju
što uključuje i) njihovo prosljeđivanje ugovornim partnerima koji obavljaju usluge izrade, dostave i procesiranja MasterCard Kartica u zemlji i inozemstvu, ugovornim partnerima koji
omogućavaju sudjelovanje Korisnika u nagradnim programima i programima pogodnosti koje za Korisnike omogućava ECC, kao i (ii) provjeru tih podataka kod njegovog poslodavca,
banaka, drugih pravnih osoba ili ustanova. Ukoliko Zahtjevom traži izdavanje kartice koja je povezana s članstvom u programima drugih pravnih osoba, svaki Korisnik izjavljuje da prihvaća
pravila i uvjete tih programa te ovlašćuje ECC da poduzme potrebne radnje za realizaciju članstva Korisnika i/ili Podnositelja u tim programima.U slučaju kada se ovaj Zahtjev dostavlja ECC-u
putem ugovornog partnera koji posreduje pri sklapanju Okvirnog ugovora o izdavanju i korištenju MasterCard kartice koju izdaje ECC (dalje: Agent), Korisnik je suglasan da ECC razmjenjuje s
Agentom njegove osobne podatke u svrhu izvršenja i praćenja ugovornog odnosa između ECC-a i Agenta. Potpisom ovog Zahtjeva svaki Korisnik daje suglasnost ECC-u da (a) od društava
koje su sa ECC-om povezane osobe u smislu Zakona o trgovačkim društvima, Zakona o kreditnim institucijama i drugim propisima relevantnim za financijsko poslovanje (dalje: Povezana
društva), traži i pribavlja sve podatke kojima o njemu raspolažu (koji uključuju bez ograničenja i podatke o kreditnoj sposobnosti i podatke o OIB-u) (dalje: Podaci); (b) Povezanim društvima
dostavlja Podatke kojima raspolaže o njemu. Potpisom ovog Zahtjeva, svaki od Korisnika daje suglasnost Povezanim društvima da Podatke dostave ECC-u. Suglasnost za razmjenu Podataka
s Povezanim društvima daje se isključivo radi prikupljanja i analize podataka za potrebe procjene kreditne sposobnosti, procjene rizičnosti, kontrole izloženosti i upravljanja drugim rizicima
koje, u odobravanju i praćenju proizvoda i plasmana, ECC i Povezana društva provode u svojem poslovanju, te se u druge svrhe ne može koristiti. Korisnik ima pravo na pristup Podacima,
te pravo na ispravak netočnih ili nepotpunih Podataka koji se na njega odnose.
datum popunjavanja Zahtjeva
datum popunjavanja Zahtjeva
**
**
X
vlastoručni potpis
poslovnog korisnika “A”(9)
vlastoručni potpis
poslovnog korisnika “B”(9)
X
10. ZNAČENJE POTPISA
Potpisom na ovom Zahtjevu, kao ovlaštena osoba podnositelja Zahtjeva (Podnositelj), potvrđujem da Podnositelj prihvaća Opće uvjete Okvirnog ugovora o izdavanju i korištenju MasterCard
kartice koju izdaje Erste Card Club d.o.o. (dalje: Opći uvjeti), Odluku o naknadi za korištenje proizvoda ECC-a i Metodologiju načina i redoslijeda zatvaranja potraživanja ECC-a (dalje u
tekstu: Sastavni dijelovi okvirnog ugovora), kako su isti na snazi u trenutku potpisivanja Zahtjeva i objavljeni na www.erstecardclub.hr; (ii) točnost i potpunost svih podataka navedenih
u Zahtjevu. Potpisom ovog Zahtjeva, Podnositelj se obvezuje podmiriti sve troškove koji terete svaku Karticu izdanu na njegov zahtjev. Ukoliko se Zahtjevom traži izdavanje kartice koja je
povezana s članstvom u programima drugih pravnih osoba, potvrđujem da Podnositelj prihvaća pravila i uvjete tih programa te ovlašćuje ECC da poduzme potrebne radnje za realizaciju
članstva Korisnika i/ili Podnositelja u tim programima. Potpisom ovog Zahtjeva Podnositelj daje suglasnost ECC-u da (a) od društava koje su sa ECC-om povezane osobe u smislu Zakona
o trgovačkim društvima, Zakona o kreditnim institucijama i drugim propisima relevantnim za financijsko poslovanje (dalje: Povezana društva), traži i pribavlja sve podatke kojima o njemu
raspolažu (koji uključuju bez ograničenja i podatke o kreditnoj sposobnosti i podatke o OIB-u) (dalje: Podaci); (b) Povezanim društvima dostavlja Podatke kojima raspolaže o njemu.
Potpisom ovog Zahtjeva, Podnositelj daje suglasnost Povezanim društvima da Podatke dostave ECC-u. Suglasnost za razmjenu Podataka s Povezanim društvima daje se isključivo radi
prikupljanja i analize podataka za potrebe procjene kreditne sposobnosti, procjene rizičnosti, kontrole izloženosti i upravljanja drugim rizicima koje, u odobravanju i praćenju proizvoda i
plasmana, ECC i Povezana društva provode u svojem poslovanju, te se u druge svrhe ne može koristiti.
11. OSOBA OVLAŠTENA ZA ZASTUPANJE
ime i prezime
*
vlastoručni potpis
osobe ovlaštene za
zastupanje(10)
*
X
funkcija
pečat poslovnog
subjekta(10)
X
datum i mjesto
**
ERSTE CARD CLUB D.O.O. ZAGREB
Na temelju članka 23. i 24. Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma (Narodne novine broj 87/08), dajem niže navedenu
12. IZJAVU O STVARNOM VLASNIKU
Ja (ime i prezime)
*
radi otvaranja računa, odnosno uspostavljanja poslovne suradnje s Erste Card Clubom, izjavljujem da je/su stvarni/krajnji i vlasnik/ci poslovnog subjekta(društva):
naziv i oblik poslovnog subjekta
*
Fizičke osobe:
Popis članova Uprave društva:
ime, prezime i prebivalište
*
ime, prezime i prebivalište
*
ime, prezime i prebivalište
ime, prezime i prebivalište
*
ime, prezime i prebivalište
*
*
ime, prezime i prebivalište
*
ime, prezime i prebivalište
*
ime, prezime i prebivalište
*
Ukoliko se ne može utvrditi identitet stvarnog vlasnika - fizičke osobe, ECC prihvaća izjavu da je stvarni vlasnik društva pravna osoba s podacima iz niže navedene tabele:
tvrtka
*
*
sjedište
država
**
*
osobni identifikacijski broj (OIB)
MB
obrazloženje
*
**
Napomene: 1. U slučaju promjene vlasničko-upravljačke strukture društva, obvezujem se u daljnjem roku od 30 dana od navedene promjene, dostaviti ECC-u novu izjavu s
ažuriranim podacima o stvarnom vlasniku, odnosno članovima Uprave društva. 2. Prema mojim saznanjima, gore navedene osobe nisu uključene u nezakonite aktivnosti bilo
koje vrste. 3. Podatke u ovoj Izjavi dao/la sam pod kaznenom i materijalnom odgovornošću.
U
,dana
**
ime i prezime davatelja izjave
*
adresa, broj osobne iskaznice/putovnice
*
X
Popunjeni zahtjev pošaljite u Erste Card Club d.o.o., Praška 5, 10000 Zagreb.
Napomena: uz popunjeni Zahtjev za izdavanje poslovne MasterCard kartice potrebno je priložiti dokumentaciju objavljenu na www.erstecardclub.hr.
Stranica 2/2

Download Report