____________________________ Ime (ime oca) prezime _________________________________ Adresa prebivališta i mjesna zajednica Službi socijalne zaštite općine _______________ PREDMET: Zahtjev za ostvarivanje prava na novčanu naknadu za pomoć i njegu od strane druge osobe ( stara lica iznad 65 godina života) PREZIME I IME IME RODITELJA ILI STARATELJA JMB (jednistveni matični broj) MJESTO I OPĆINA ROĐENJA LIČNA KARTA: broj, izdata kod PU ADRESA PREBIVALIŠTA KONTAKT TELEFON Uz zahtjev prilažem potrebnu dokumentaciju: 1. Fotokopija LK, (za sve punoljetne članove domaćinstva, a za djecu do 18 godina – rodni list); 2. Prijavnica CIPS-a o prebivalištu za sve članove domaćinstva ; 3. Uvjerenje o državljanstvu za podnosioca zahtjeva 4. Uvjerenje o kretanju iz MUP-a za podnosioca zahtjeva; 5. Kućna lista (izdaje općinski organ); 6. Potvrda - Uvjerenje iz mjesne zajednice o broju članova domaćinstva; 7. Uvjerenje Službe za boračko-invalidsku zaštitu za sve članove domaćinstva da li su korisnici lične ili porodične invalidnine (u nadležnoj općini) 8. Uvjerenje Službe za socijalnu zaštitu I raseljena lica za sve članove domaćinstva, da li su korisnici lične ili porodične invalidnine (u nadležnoj općini) 9. Uvjerenje od PIO da li je podnosilac zahtjeva i članovi domaćinstva korisnici prava iz PIO osiguranja (prosjek primanja za prethodnu godinu); 10. Uvjerenje iz poreske uprave za sve punoljetne članove domaćinstva (u nadležnoj općini) 11. Potvrde o novčanim primanjima za sve punoljetne članove domaćinstva (za zaposlene članove domaćinstva – prosjek primanja iz prethodne godine); 12. Uvjerenje o prijavi Biro-a za zapošljavanje za nezaposlene članove domaćinstva 13. Medicinska dokumentacija za podnosioca zahtjeva a da nalazi nisu stariji od 6 mjeseci; 14. Obrazac P-3, (obrazac se daje uz ovaj zahtjev, a popunjava ga ljekar opće prakse). 15. Kopija tekućeg računa; Napomena: Sve kopije moraju biti ovjerene od strane nadležnog općinskog organa uprave i ne smiju biti starije od 6 mjeseci od dana izdavanja. Datum podnošenja zahtjeva: _______________________ Podnosilac zahtjeva _________________