Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας(2014) Τόμος 6,Τεύχος 3, 116-121 ISSN 1791 - 9649 Ανασκόπηση του νομοθετικού πλαισίου για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα – Προτάσεις βελτίωσης Ποτήρης Α.1, Σαράφης Π.2 1 2 Ιατρός, Μεταπτυχιακός Φοιτητής Δ.Μ.Υ. Ε.Α.Π., Επίκουρος Καθηγητής τμήματος Νοσηλευτικής ΤΕΙ Στερεάς Ελλάδας ,MSc, MHA, MPH,PhD. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας μέχρι σήμερα αποτελεί το βασικό ασθενή του συστήματος υγείας και χαρακτηρίζεται από κατακερματισμό ως προς την παροχή υπηρεσιών υγείας αλλά και από οργανωτικές δυσλειτουργίες λόγω του πλήθους των νομοθετημάτων που την προσδιορίζουν. Σκοπός: η αναδρομική περιγραφή του νομοθετικού πλαισίου που αφορά την ίδρυση και οργάνωση της Π.Φ.Υ. από το 1983 έως σήμερα και η ανάπτυξη προτάσεων για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Υλικό: το σύνολο των νομοθετικών ρυθμίσεων από το 1983 και έπειτα, οι προτάσεις των κοινωνικών φορέων επί του προσχεδίου του Ν.4238 καθώς και έντυπη και ηλεκτρονική βιβλιογραφία που αφορά την Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα. Αποτελέσματα: οι βασικοί πυλώνες παροχής υπηρεσιών Π.Φ.Υ. όπως τα αστικού τύπου Κέντρα Υγείας και ο οικογενειακός ιατρός περιγράφονται ήδη από τον ιδρυτικό νόμο του Εθνικού Συστήματος Υγείας το 1983. Οι υπόλοιποι νόμοι ακολουθούν τις εναλλαγές των κυβερνήσεων και αφορούν κυρίως οργανωτικές τροποποιήσεις. Ακολούθως, η εφαρμογή πρωτοκόλλων αντιμετώπισης βασικών νοσημάτων, η αξιολόγηση των δομών, η 24ωρη λειτουργία και η ανάδειξη του θεσμού του οικογενειακού ιατρού ως πύλη εισόδου στο σύστημα υγείας με τη χρήση ηλεκτρονικού παραπεμπτικού αποτελούν προτάσεις για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών. Συμπεράσματα: οι ρυθμίσεις του Ν.4238 δεν αποτελούν καινοτομίες αλλά μία συστηματική προσπάθεια εφαρμογής όσων ήδη έχουν νομοθετηθεί. Η παρούσα όμως οικονομική συγκυρία και οι έξωθεν πιέσεις δημοσιονομικής προσαρμογής δημιουργούν ένα ιδανικό περιβάλλον εφαρμογής του. Σε συνέχεια του Ν.4238 τα προτεινόμενα μέτρα θα βελτιώσουν την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας και θα στρέψουν τους χρήστες από μία καθαρά νοσοκομειοκεντρική αντίληψη σε μία ουσιαστική πρωτοβάθμια υγεία. Λέξεις Κλειδιά: Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (Π.Φ.Υ.), Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), Κέντρο Υγείας (Κ.Υ.), Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ποτήρης Α., Αίαντος 11, 16345, Ηλιούπολη email: apotiris@gmail.com, 116 Interscientific Health Care (2014) Vol 6, Issue 3, 116-121 ISSN 1791 - 9649 A retrospection of the legislative framework of the Primary Health Care in Greece – Proposals for improvement Potiris A.1, Sarafis P.2 1 2 Physician, Postgraduate student Hellenic Open University, Assistant Professor, Faculty of Nursing, TEI of Central Greece, MHA, MSc, MPH,PhD. ABSTRACT Even today, the Primary Health Care constitutes the main patient of the Health Care System, since the former is defined by both disintegration regarding the provision of health care services and organisational dysfunctions due to the great number of statutes for its determination. Aim: the retrospective description of the legislative framework concerning both the establishment and the organisation of the PHC from 1983 until today, as well as the development of proposals for improving the given health care services. Material: all the legislative adjustments from 1983 and after, social bodies’ proposals upon the draft of law 4238 as well as printed and electronic bibliography about PHC in Greece. Results: the main pillars of the PHC’s services such as the Civic Medical Centres and the family physician are already described in the established law of the National Health Care System in 1983. The other laws are adapted to the governmental successions and are mostly about organisational modifications. Hereupon, the implementation of protocols for managing common diseases, the assessment of structures, the round-the-clock function and designation of the family physician as a condition for entering the Health Care System with the use of electronic reference constitute proposals for improving the given services. Conclusions: the stipulations of law 4238 largely constitute a systematic effort for the implementation of the already legislative adjustments rather than an innovation. Nonetheless, the present financial circumstances and the external pressure for fiscal adjustment create the ideal situation for its implementation. The proposed measures of law 4238 will improve the quality of the health care services and the users will acquire a substantial Primary Health Care instead of having a mere hospital – centre perception. Keywords: Primary Health Care, Primary National Health Care System, Health Care Centres, National Organization for Health Care Provision. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η οικονομική ύφεση που βιώνει η χώρα μας τα τελευταία χρόνια έχει οδηγήσει σε σειρά νομοθετημάτων και στο χώρο της υγείας, που στόχο έχουν την εξοικονόμηση πόρων και τη δημοσιονομική προσαρμογή. Μια από τις ιδιαιτερότητες του Ελληνικού Συστήματος Υγείας είναι η απουσία οργανωμένης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αντ΄ αυτού η παροχή εξωνοσοκομειακής φροντίδας είναι κατακερματισμένη, άνισα παρεχόμενη γεωγραφικά και απομακρυσμένη από τον οικογενειακό προγραμματισμό και τον προσυμπτωματικό έλεγχο 1. Και ενώ από το 1983 και τον Ν.1397 γίνεται προσπάθεια οργάνωσης της πρωτοβάθμιας φροντίδας της χώρας, τριάντα χρόνια μετά το διακύβευμα εξακολουθεί να είναι η πρωτοβάθμια φροντίδα. Κατ΄αρχήν με τον όρο πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας όπως αναφέρεται στο άρθρο 1 του Ν.3235/2004 ορίζεται το σύστημα παροχής σε ατομικό και οικογενειακό επίπεδο δέσμης βασικών και ολοκληρωμένων υπηρεσιών υγείας και αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής του ατόμου με το σύστημα υγείας2. Η Π.Φ.Υ. μέχρι την ψήφιση του Ν.4238/2014 παρέχονταν από τα τακτικά και τα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας, τα περιφερειακά ιατρεία, τα ιατρεία των οργανισμών Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ποτήρης Α., Αίαντος 11, 16345, Ηλιούπολη email: apotiris@gmail.com, 117 κοινωνικής ασφάλισης, τους οργανισμούς τοπικής αυτοδιοίκησης και τον ιδιωτικό τομέα. Οι βασικές αρχές τουλάχιστον νομοθετικά ήταν εναρμονισμένες με την διακήρυξη της Άλμα-Άτα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας το 1978, που προέβλεπε την καθολική και ίση πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, την κοινωνική συμμετοχή, την προαγωγή υγείας, τη χρηστή αξιοποίηση των πόρων και τη διατομεακή δράση και συνεργασία3. Στο πρώτο μέρος της παρούσας εργασίας γίνεται αναφορά στις νομοθετικές πράξεις που αφορούσαν το χώρο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από την ίδρυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας το 1983 ως και σήμερα με την σύσταση πλέον του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας. Ακολούθως, στο δεύτερο μέρος της εργασίας γίνεται ανάλυση των βασικών αξόνων του Ν.4238 και σύγκριση αυτών με τις προτάσεις των κοινωνικών φορέων. Γίνεται προσπάθεια καταγραφής των εφαρμόσιμων άρθρων του νόμου αλλά και όσων αποτελούν πεδίο αντιπαράθεσης. Τέλος, στο τρίτο μέρος της εργασίας έχοντας υπόψη την ιστορική πορεία της Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα, τη σύνθεση του πολιτικού συστήματος και την επιρροή των εργατικών συντεχνιών θα αναζητηθούν ρεαλιστικές προτάσεις που θα βελτιώνουν τις συνθήκες άσκησης της Π.Φ.Υ. με γνώμονα τις βασικές αρχές της διακήρυξης της Άλμα-Άτα. ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΕΣ ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗΝ Π.Φ.Υ. Παρόλο που οι προσπάθειες οργάνωσης και ανάπτυξης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας έχουν ξεκινήσει αρκετά νωρίς και έννοιες όπως οικογενειακός ιατρός εισάγονται στην ελληνική κοινωνία από το 1961 το πρώτο νομοθέτημα με σαφή στόχευση στην Π.Φ.Υ. που εφαρμόστηκε ήταν ο Ν.1397/1983 που αφορούσε την ίδρυση του Ε.Σ.Υ. Για το λόγο αυτό θα παρατεθούν στην ενότητα αυτή οι σημαντικότεροι νόμοι από το 1983 και μετά χωρισμένοι σε δύο χρονικές περιόδους. Νομοθετικές ρυθμίσεις περιόδου 1983 – 2000 Η πρώτη ολοκληρωμένη προσπάθεια για τη συγκρότηση ενιαίας πρωτοβάθμιας φροντίδας γίνεται με τον Ν.1397 «Ίδρυση Εθνικού Συστήματος Υγείας»4. Στον ιδρυτικό νόμο τονίζεται ότι η υγεία είναι κοινωνικό αγαθό και η παροχή της υπάγεται στην αποκλειστική ευθύνη του κράτους. Βασικοί στόχοι του νομοθέτη ήταν η δωρεάν, ισότιμη, καθολική και αποκεντρωμένη παροχή υπηρεσιών υγείας μέσα σε ένα ενιαίο πλαίσιο, με κοινωνικό έλεγχο και συμμετοχή στον προγραμματισμό. Για το λόγο αυτό προβλέπεται η διαίρεση της χώρας σε υγειονομικές περιφέρειες ως γεωγραφικές μονάδες πολυνομαρχιακού επιπέδου μέσα στις οποίες θα παρέχονται οι υπηρεσίες του Ε.Σ.Υ. Ιδρύονται Περιφερειακά Συμβούλια Υγείας (Πε.Σ.Υ.) με γνωμοδοτικό χαρακτήρα, τα νοσοκομεία μετατρέπονται σε Νομικά Πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου (Ν.Π.Δ.Δ.) και οι εργασιακές σχέσεις των ιατρών που τα στελεχώνουν μετατρέπονται σε πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. Για την ίση και αποκεντρωμένη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας ιδρύονται Κέντρα Υγείας αστικού και αγροτικού τύπου ως αποκεντρωμένες μονάδες των νοσοκομείων. Επιπρόσθετα, από τον Ν.1397 προβλεπόταν ένταξη των ιατρείων των οργανισμών κοινωνικής ασφάλισης (Ο.Κ.Α.) στο Ε.Σ.Υ. και δημιουργία ειδικού λογαριασμού για την κάλυψη των δαπανών υγείας από τα ασφαλιστικά ταμεία. Τα αστικού τύπου Κέντρα Υγείας, η ένταξη των ιατρείων των ταμείων και ο κοινός ειδικός λογαριασμός δεν κατάφεραν να εφαρμοστούν. Τέλος, στον τομέα της Π.Φ.Υ. στα άρθρα 17 και 18 του νόμου προβλεπόταν ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού ως βασικού ιατρικού προσωπικού για την επάνδρωση των κέντρων υγείας. Θέσεις οικογενειακών ιατρών καταλαμβάνουν παθολόγοι, παιδίατροι και ιατροί άνευ ειδικότητας χωρίς όμως να προβαίνει ο νομοθέτης στην καθιέρωση και δημιουργία της ειδικότητας της Γενικής Ιατρικής. Ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού έμεινε ανεφάρμοστος λόγω της μη δημιουργίας αστικού τύπου κέντρων υγείας. Η καθιέρωση της γενικής ιατρικής ως ξεχωριστής ιατρικής ειδικότητας πραγματοποιήθηκε με το άρθρο 1 του Ν.1579/1985 5. Με την επάνοδο της Νέας Δημοκρατίας στην κυβέρνηση της χώρας και με βασική ιδέα ότι ο νομοθέτης παρερμήνευσε τη συνταγματική επιταγή καθιστώντας αποκλειστικό υπεύθυνο για την παροχή υπηρεσιών υγείας το δημόσιο προκύπτει ο Ν.2071/1992 «Εκσυγχρονισμός και οργάνωση του συστήματος υγείας»6. Με τον Ν.2071 τα Κέντρα Υγείας και τα Περιφερειακά Ιατρεία υπάγονται διοικητικά στις Νομαρχίες και δίνεται η δυνατότητα επιλογής πλήρους και μερικής απασχόλησης στους ιατρούς του Ε.Σ.Υ. Επιπρόσθετα, αίρεται η απαγόρευση ίδρυσης ιδιωτικών θεραπευτηρίων 4 και δίνεται η δυνατότητα σε ιδιώτες να συνάπτουν συμβάσεις με τους ασφαλιστικούς φορείς. Μετά την αλλαγή πολιτικού σκηνικού στη χώρα, οι διατάξεις του Ν.2071/1992 που αφορούσαν τη φιλοσοφία του Ε.Σ.Υ. (άρθρο 1), τη διοικητική μετάβαση στις νομαρχίες (άρθρο 5) και η δυνατότητα επιλογής εργασιακής σχέσης (άρθρο 4) καταργούνται με τον Ν.2194/1994 «Αποκατάσταση του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις» 7 και επανήλθαν σε ισχύ οι διατάξεις του Ν.1397/1983. Τελευταία νομοθετική ρύθμιση της περιόδου αυτής είναι ο Ν.2519/1997 για την ανάπτυξη και τον εκσυγχρονισμό του Ε.Σ.Υ.8 Με βάση το νόμο η υποχρεωτική υπηρεσία υπαίθρου που ίσχυε με το Ν.Δ.67/1968 καταργείται. Παράλληλα δίνεται η δυνατότητα ίδρυσης σε νησιά πολυδύναμων ιατρείων ενώ γιατροί που υπηρετούσαν ως μόνιμοι αγροτικοί, μπορούν να προσληφθούν και να ενταχθούν στο βαθμολογικό κλιμάκιο του Ε.Σ.Υ. Τέλος, με τον Ν.2519/1997 θεσπίζονται δίκτυα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΔΠΦΥ) (άρθρο 31) τα οποία δημιουργούνται μετά από σύμβαση δύο ή περισσοτέρων φορέων που διαθέτουν μονάδες Π.Φ.Υ. και διασυνδέονται λειτουργικά με νοσοκομείο του Ε.Σ.Υ.9 Νομοθετικές ρυθμίσεις περιόδου 2000 – 2014 Τα πρώτα χρόνια της περιόδου αφορούν την διοικητική μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας με την διαίρεση σε 17 Πε.Σ.Υ. με τον Ν.2889/2001 και τη μετέπειτα μετονομασία τους με τον Ν.3106/2003 σε Περιφερειακά Συμβούλια Υγείας και Πρόνοιας Cor. Author : Potiris Α., Aeantos 11, 16345, Ilioupoli email: apotiris@gmail.com, 118 (Πε.Σ.Υ.Π.) και την ένταξη των νοσοκομείων στα Πε.Σ.Υ.Π.10 Στον τομέα της Π.Φ.Υ. σημαντικός νόμος θεωρείται ο 3235/2004 που εισάγει εκ νέου την έννοια του οικογενειακού ιατρού (άρθρο 7), εισάγει τις νέες τεχνολογίες όπως ο ηλεκτρονικός φάκελος και η κάρτα υγείας (άρθρο 9) και με βάση το άρθρο 2 μετέτρεψε τα ιατρεία των Ο.Κ.Α., σε Κέντρα Υγείας Ο.Κ.Α., το οποίο δεν εφαρμόστηκε 2. Με το Ν.3329/2005 τα Πε.Σ.Υ.Π. μετονομάζονται σε Διοικήσεις Υγειονομικών Περιφερειών (Δ.Υ.Πε) και μειώνονται από 17 σε 7. Με τη σειρά τους αρμοδιότητες των Δ.Υ.Πε με προεδρικά διατάγματα θα μεταφέρονταν στις Περιφέρειες και οι Μονάδες Πρωτοβάθμιας Υγείας θα μετατίθονταν στους Δήμους στα πλαίσια του Ν.3852/2010, πρόγραμμα Καλλικράτης11. Οι αρμοδιότητες δεν πέρασαν ποτέ στην ευθύνη των Ο.Τ.Α. Με το Ν.3918/2011 συστήνεται ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) στον οποίο εντάσσονται σταδιακά οι κλάδοι υγείας των ταμείων δημιουργώντας ένα ενιαίο δίκτυο παροχής υπηρεσιών12. Με τροπολογία που κατατέθηκε στη Βουλή τον Οκτώβριο του 2013 η υπηρεσία υπαίθρου επανέρχεται ως υποχρεωτική για την αναγνώριση τίτλου ειδικότητας. Ταυτόχρονα δίνονται προνόμια σε επικουρικούς ιατρούς που λαμβάνουν θέσεις της επαρχίας. Τέλος, με τον Ν.4238/2014 συστήνεται το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.). Η ανάλυση του συγκεκριμένου νόμου αποτελεί αντικείμενο της επόμενης ενότητας. ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΒΛΕΠΕΙ Ο Ν.4238/2014 Ο Ν.4238/2014 προέκυψε ως αποτέλεσμα της διαβούλευσης του Υπουργείου Υγείας με τους κοινωνικούς φορείς που είχε ξεκινήσει από τον Οκτώβριο του 2013. Βασικό χαρακτηριστικό του νόμου είναι η δημιουργία καθολικού, ενιαίου και αποκεντρωμένου Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου (Π.Ε.Δ.Υ.) που λειτουργεί υπό τις Διοικήσεις Υγειονομικών Περιφερειών (Δ.Υ.Πε.) (άρθρο 1) 13. Η δημιουργία ενιαίου φορέα, μέσα σε ένα κατακερματισμένο σύστημα που οι φορείς άσκησης Π.Φ.Υ. ήταν πολλαπλοί και ασύνδετοι μεταξύ τους, είναι ιδιαίτερα σημαντική και προς τη σωστή κατεύθυνση νομοθετικά. Στην παρούσα ενότητα θα αναλυθούν οι διατάξεις του νόμου που αφορούν τα Κέντρα Υγείας, τον οικογενειακό ιατρό, το σκοπό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και την καθιέρωση Ατομικού Ηλεκτρονικού Φακέλου Υγείας (ΑΗΦΥ) και θα αναζητηθούν ενστάσεις και διαφωνίες που διατυπώθηκαν επί των άρθρων κατά τη διαδικασία διαβούλευσης. Το Κέντρο Υγείας ως δομή παροχής Π.Φ.Υ. Ήδη από τον ιδρυτικό νόμο του Ε.Σ.Υ. Ν.1397/1983 προβλεπόταν η ίδρυση αστικού και αγροτικού τύπου κέντρων υγείας ως αποκεντρωμένων μονάδων των νοσοκομείων. Με το άρθρο 2 του Ν.4238/2014 τα κέντρα υγείας και οι αποκεντρωμένες τους μονάδες (περιφερειακά και πολυδύναμα ιατρεία) εντάσσονται πλέον στις Διοικήσεις Υγειονομικών Περιφερειών. Με το άρθρο 3 του νόμου προβλέπεται η διαδικασία ίδρυσης και πολυδύναμων Κέντρων Υγείας. Ορίζεται επιπλέον η περιοχή ευθύνης κάθε Κ.Υ. που ονομάζεται Τομέας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Το.Π.Φ.Υ.) ενώ γίνεται διασύνδεση του Το.Π.Φ.Υ. με την τοπική αυτοδιοίκηση έτσι ώστε σε κάθε δήμο να αντιστοιχεί τουλάχιστον ένας Το.Π.Φ.Υ.13 Με δεδομένη την επιτυχία παρά την υποστελέχωση των αγροτικού τύπου Κ.Υ. και την σύμπνοια που παρατηρήθηκε κατά τη διαδικασία διαβούλευσης υπέρ της αναγκαιότητας ενοποίησης της Π.Φ.Υ. και την άσκησή της στα αστικά κέντρα από Κ.Υ. θεωρείται ευεργετική η ρύθμιση. Επιπλέον, με την εφαρμογή της 24ωρης λειτουργίας των Κ.Υ. θα αυξηθεί η προσβασιμότητα στις υπηρεσίες της Π.Φ.Υ. και θα μειωθεί ο κίνδυνος αντίστροφης υποκατάστασης που προέβλεπε η πρόταση επί του σχεδίου νόμου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.14 Ο οικογενειακός ιατρός ως δομή παροχής Π.Φ.Υ. Με το άρθρο 5 του νόμου καθιερώνεται ο Οικογενειακός Ιατρός ως δομή παροχής Π.Φ.Υ. μέσα στον Το.Π.Φ.Υ. των Δ.Υ.Πε 13. Δίνεται η δυνατότητα παροχής υπηρεσιών κατ΄οίκον και καταδεικνύεται ο καθοριστικός τους ρόλος στην παραπομπή των ασθενών είτε σε ιατρούς ειδικότητας είτε σε άλλο επίπεδο υγείας. Ο κάθε ασθενής έχει ελεύθερη επιλογή οικογενειακού ιατρού ενώ δίνεται και η δυνατότητα επιλογής ιατρού του Κ.Υ. ως οικογενειακού. Η ιδέα του οικογενειακού ιατρού δεν είναι κάτι καινούργιο καθώς γινόταν μνεία στο άρθρο 18 του Ν.1397/1983 και στο άρθρο 32 του Ν.2519/1997 αλλά και στο εξωτερικό τα περισσότερα συστήματα Π.Φ.Υ. δομούνται πάνω στο θεσμό του οικογενειακού ιατρού. Στις προτάσεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και σε άρθρο του Σουλιώτη κ.α., προτείνεται η λειτουργία του θεσμού ως δικαίωμα και όχι ως υποχρέωση (gate opening)14,15 ενώ στην πρόταση της Ομάδας Δράσης της Ε.Ε. και της Ομοσπονδίας Ενώσεων Νοσοκομειακών Γιατρών Ελλάδας (Ο.Ε.Ν.Γ.Ε.)16,17 προτείνεται η διαδικασία της υποχρεωτική παραπομπής. Στις διατάξεις του Ν.4238/2014 δεν ορίζεται υποχρεωτική παραπομπή και ο νομοθέτης αρκείται στην υποστήριξη, τον προσανατολισμό και την καθοδήγηση. Με δεδομένη την αποτυχία εφαρμογής του θεσμού στο παρελθόν, της επικουρικότητάς του στην Π.Φ.Υ. και του νοσοκομειοκεντρικού χαρακτήρα του συστήματος υγείας, θα χρειαστεί χρόνος για να ωριμάσει στη συνείδηση των Ελλήνων η σημαντικότητα του θεσμού. Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ως αγοραστής υπηρεσιών υγείας Με το άρθρο 8 τροποποιείται ο σκοπός του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που εφεξής είναι η αγορά υπηρεσιών υγείας και η θέσπιση κανόνων αξιολόγησης των υπηρεσιών αυτών. Από τις προτάσεις που διατυπώθηκαν μόνο σε αυτή του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προτάθηκε η διατήρησή του ως ενιαίου παρόχου και αγοραστή υπηρεσιών υγείας14. Είναι σαφές ότι η ως σήμερα λειτουργία δύο παράλληλων συστημάτων Π.Φ.Υ. (Ιατρεία ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και Π.Φ.Υ. με βάση το Ε.Σ.Υ.) δεν δύναται να συνεχιστεί. Επιπροσθέτως, ένα σύστημα υγείας που η δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια υγεία θα ανήκουν στις Δ.Υ.Πε και η πρωτοβάθμια στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. είναι ανεδαφικό. Αυτό που απαιτείται είναι ένα σύστημα με ενιαίο σχεδιασμό που οι υπηρεσίες του να λειτουργούν συμπληρώνοντας η μια την άλλη18. Επιπλέον, η λειτουργία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ποτήρης Α., Αίαντος 11, 16345, Ηλιούπολη email: apotiris@gmail.com, 119 ως ενιαίου ασφαλιστικού φορέα του δίνει τη δυνατότητα να θέσει τόσο στο δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα οικονομικά και ποιοτικά κριτήρια, παρέχοντας στους ασφαλισμένους του υψηλού επιπέδου παροχές με μικρό ασφαλιστικό κόστος 19. Άλλωστε ο ίδιος ο χώρος της Π.Φ.Υ. ευνοεί την ανάπτυξη ανταγωνισμού λόγω της χαμηλής κλινικής εξειδίκευσης των υπηρεσιών σε συνδυασμό με την αυξημένη ζήτησή τους14. Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας στην Π.Φ.Υ. Με την παράγραφο 4 του άρθρου 51 του Ν.4238/2014 θεσπίζεται ο Ατομικός Ηλεκτρονικός Φάκελος Υγείας (Α.Η.Φ.Υ.) επικαιροποιώντας τις διατάξεις του Ν.2472/1997 και Ν.3471/2006. Ο Α.Η.Φ.Υ. συμπληρώνεται από ιατρό του τοπικού δικτύου Π.Φ.Υ. που παρακολουθείται ο ασθενής και ενημερώνεται από όλους όσους εξέτασαν ή άσκησαν θεραπεία. Πρόκειται για μια διάταξη που συνάντησε ευρεία ομοφωνία και παρέχει δυνατότητες ολιστικής αντιμετώπισης των ασθενών λόγω της συστημικής καταγραφής του ιστορικού τους. Από την εφαρμογή του συγκεκριμένου μέτρου αναμένεται μείωση των δεικτών θνησιμότητας από νοσήματα με σαφή κληρονομικό υπόβαθρο αλλά και από νοσήματα που εντάσσονται σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ Π.Φ.Υ. ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Στην ενότητα αυτή παρατίθενται προτάσεις συμπληρωματικές ως προς τον Ν.4238/2014 που αποσκοπούν στην ανάπτυξη και την καθιέρωση ενός σύγχρονου συστήματος Π.Φ.Υ. Οι προτάσεις βασίζονται σε δύο άξονες, πρώτον μέτρα για παροχή υψηλού επιπέδου υπηρεσιών υγείας και δεύτερον μέτρα που θα απομακρύνουν τους πολίτες από τη λογική του νοσοκομείου όπως ίσχυε μέχρι σήμερα και θα τους ωθήσουν στην Π.Φ.Υ. Τέλος, θα γίνει μια σύντομη αναφορά σε προτάσεις βελτίωσης των πόρων της Π.Φ.Υ. Αρχικά, για την παροχή ολοκληρωμένων και υψηλού επιπέδου υπηρεσιών υγείας η κεντρική δομή της Π.Φ.Υ., το Κέντρο Υγείας οφείλει να λειτουργεί επί 24ωρης βάσης. Στην καθημερινή του λειτουργία και στα πλαίσια της πρότασης της Ο.Ε.Ν.Γ.Ε. ιατροί ειδικοτήτων από το διασυνδεμένο νοσοκομείο, κυλιόμενα επισκέπτονται και παρέχουν τις υπηρεσίες τους στο Κ.Υ16. Επιπλέον, η πλήρωση των Κέντρων Υγείας σε ιατρικό και κυρίως νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να ανταποκρίνεται στις ανάγκες της κοινωνίας ως ορίζει ο Ν.4238/2014. Όσον αφορά τις ίδιες τις υπηρεσίες απαιτείται μέγιστη αποτελεσματικότητα και εναρμόνιση με τις καθιερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες. Για το λόγο αυτό προτείνεται η επέκταση του θεσμού των πρωτοκόλλων συνταγογράφησης σε πρωτόκολλα αντιμετώπισης βασικών νοσημάτων. Η εφαρμογή του τελευταίου αυξάνει την τυποποίηση των υπηρεσιών σε ένα υψηλό επίπεδο και κινείται στη λογική της παροχής ίδιων υπηρεσιών, ίδιου επιπέδου πανελλαδικά. Τέλος, για την παροχή ανώτερου επιπέδου υπηρεσιών υγείας απαιτείται η αξιολόγηση τόσο των δημοσίων όσο και των ιδιωτικών δομών από ενιαία αρχή με σαφώς ορισμένο τρόπο. Μια ορθή αξιολόγηση Π.Φ.Υ. οφείλει να εκτιμά την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών με δείκτες θνησιμότητας, αριθμού νοσηλειών, αριθμού παραπομπής στη δευτεροβάθμια σε συνδυασμό με την αποδοτικότητά τους (δηλαδή την επάρκεια δομών, προσωπικού και την οικονομική αποδοτικότητα) και την επίπτωσή τους στον πληθυσμό αναφοράς (δηλαδή τη βελτίωση του επιπέδου υγείας και της ικανοποίησης από τις παρεχόμενες υπηρεσίες) 20. Είναι στην αποκλειστική ευθύνη των Δ.Υ.Πε. να συγκρίνουν τις μονάδες τους κυρίως με μη παραμετρικά γραμμικά μοντέλα και να επιβραβεύουν τις αποδοτικές αλλά ακόμη περισσότερο να επιβραβεύουν όσες γίνονται αποδοτικές21. Στο δεύτερο σημείο που έχει ιδιαίτερη σημασία για ένα επιτυχημένο δίκτυο Π.Φ.Υ. είναι ο οικογενειακός ιατρός αλλά και ευρύτερα η ανάπτυξη κοινωνικής συνείδησης για την αξία των δομών Π.Φ.Υ. και τη σημαντικότητα μέτρων προαγωγής υγείας. Με δεδομένη την τριαντάχρονη νομοθετική παρουσία του οικογενειακού ιατρού στο σύστημα υγείας η επιλογή να μην αποτελούν υποχρεωτική πύλη εισόδου στο σύστημα Π.Φ.Υ. θέτει εν αμφιβόλω την επιτυχία του θεσμού. Προτείνεται λοιπόν η εξέταση από οικογενειακό ιατρό ως υποχρεωτική για την παραπομπή στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας αλλά και στις άλλες ειδικότητες της Π.Φ.Υ. Με τον τρόπο αυτό θα αποφορτιστούν τα τμήματα επειγόντων (Τ.Ε.Π) των νοσοκομείων και θα τονωθεί ο θεσμός του οικογενειακού ιατρού. Για την εξασφάλιση του ως άνω μέτρου δύναται να καθιερωθεί και το «Ηλεκτρονικό Παραπεμπτικό» μέσα από την πλατφόρμα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης17,19. Το παραπεμπτικό αυτό θα είναι υποχρεωτικό για την κίνηση του ασθενή στο σύστημα υγείας. Τέλος, ο προσυμπτωματικός έλεγχος στην Ελλάδα ασκείται πέρα από κατευθυντήριες οδηγίες, κατακερματισμένα στις ειδικότητες και χωρίς πλάνο και εποπτεία. Τον ρόλο αυτό καλείται να αναλάβει ο οικογενειακός ιατρός ως κυρίως εκφραστής της πρόληψης. Για την επιτυχία του μέτρου δύναται να δοθούν κίνητρα απόδοσης στους ιατρούς που ασκούν αυτόν το επιτελικό ρόλο. Επιπλέον, πρέπει να αναδειχθεί και η ατομική ευθύνη των ίδιων των ασφαλισμένων που ενώ καθοδηγήθηκαν από τον ιατρό τους, αμελούσαν συστηματικά τις προληπτικές τους εξετάσεις. Στην κατηγορία αυτή μπορεί να επιβληθεί ποινή οικονομικής συμμετοχής στα νοσήλια της πάθησης, της οποίας τον προσυμπτωματικό έλεγχο δεν πραγματοποίησαν ζημιώνοντας καθ΄αυτόν τον τρόπο τον ασφαλιστικό τους φορέα. Τέλος, το τρίτο σημείο που χρήζει βελτιωτικών μέτρων είναι αυτό της χρηματοδότησης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Με δεδομένη τη μείωση του προϋπολογισμού του κατά 3,5δις ευρώ και έχοντας ήδη συσσωρευμένα χρέη ύψους 1,1δις επιβάλλεται η λήψη μέτρων για την βιωσιμότητά του22. Προς τον στόχο αυτό η καθιέρωση Κοινωνικού Φ.Π.Α. (δηλαδή η καταβολή ποσοστού του Φ.Π.Α. στον ασφαλιστικό φορέα) και η Ειδική Φορολόγηση προϊόντων που αποδεδειγμένα βλάπτουν την υγεία του πληθυσμού (καπνός, αλκοόλ, αναψυκτικά , σακχαρούχα, κ.α.) κρίνεται σκόπιμη 14. Cor. Author : Potiris Α., Aeantos 11, 16345, Ilioupoli email: apotiris@gmail.com, 120 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας βρίσκει τις απαρχές της στον ιδρυτικό νόμο του Ε.Σ.Υ. το 1983. Μέχρι σήμερα θεσμοί όπως ο οικογενειακός ιατρός και τα αστικού τύπου Κέντρα Υγείας ενώ προβλέπονταν σχεδόν σε όλους τους νόμους που αφορούσαν την Π.Φ.Υ. παρέμειναν ανενεργοί. Αντίθετα, στο ίδιο διάστημα η Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα ασκούνταν κατακερματισμένα από τα ασφαλιστικά ταμεία, το Ε.Σ.Υ., τους Ο.Τ.Α. και τους ιδιώτες. Το κενό αυτό έρχεται να καλύψει ο Ν.4238/2014 που προβλέπει την ίδρυση ενιαίου παρόχου υπηρεσιών υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.) αλλά και την καθιέρωση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ως αγοραστή των υπηρεσιών. Κατά τη διάρκεια της διαβούλευσης του σχεδίου νόμου εκφράστηκε σχετική ομοφωνία ως προς την αναγκαιότητα οργάνωσης του συστήματος με βάση το Κ.Υ. και τους οικογενειακούς ιατρούς ενώ οι διαφωνίες περιορίστηκαν στο σκοπό, τη λειτουργία και τη χρηματοδότηση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ . Η τρέχουσα οικονομική κρίση παρέχει μια μοναδική ευκαιρία για την εφαρμογή του νόμου καθώς υπερσκελίζει τις αντιδράσεις των κοινωνικών φορέων και τα επαγγελματικά συμφέροντα οργανωμένων συντεχνιών που κατάφεραν να αποτρέψουν την εφαρμογή των προηγούμενων νομοθετημάτων. Επιπλέον, η έμφυτη επαναστατικότητα και τάση προς αντίδραση της κοινωνίας έχει καμφθεί με την ψήφιση σειράς αντιλαϊκών νομοσχεδίων τα τελευταία χρόνια. Προτάσεις όπως η 24ωρη υποχρεωτική λειτουργία, η εφαρμογή πρωτοκόλλων αντιμετώπισης και η ανάδειξη των οικογενειακών ιατρών ως υποχρεωτική πύλη εισόδου για το σύστημα υγείας αναμένεται να ενισχύσουν την αποτελεσματικότητα και τη ποιότητα των υπηρεσιών Π.Φ.Υ. . Τέλος, η καθιέρωση κοινωνικού Φ.Π.Α. και Ειδικής Φορολόγησης στα επιβλαβή προϊόντα αναμένεται να προασπίσουν τη χρηματοδοτική επάρκεια του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ως αγοραστή υπηρεσιών υγείας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Βραχάτης Δ., Παπαδόπουλος Α. (2011). Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα: Δεδομένα και Προοπτικές. Νοσηλευτική 2012, 51:10-17 2. Νόμος 3235/2004. Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. ΦΕΚ 53Α/2004 3. International Conference on Primary Health Care. Declaration of Alma-Ata. (1978). WHO Chron, 32:428430 4. Νόμος 1397/1983. Εθνικό Σύστημα Υγείας. ΦΕΚ 143Α/1983 5. Νόμος 1579/1985. Ρυθμίσεις για την εφαρμογή και ανάπτυξη του εθνικού συστήματος υγείας. ΦΕΚ 217Α/1985 6. Νόμος 2071/1992. Εκσυγχρονισμός και οργάνωση του συστήματος υγείας. ΦΕΚ 123Α/ 1992 7. Νόμος 2194/1994. Αποκατάσταση του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις. ΦΕΚ 34Α/1994 8. Νόμος 2519/1997. Ανάπτυξη και εκσυγχρονισμός του Εθνικού Συστήματος Υγείας, οργάνωση των υγειονομικών υπηρεσιών, ρυθμίσεις για το φάρμακο και άλλες διατάξεις. ΦΕΚ 165Α/1997 9. Μητροσύλη Μ. (1999). Νομικό πλαίσιο του υγειονομικού τομέα. Στο: Θεοδώρου Μ., Μητροσύλη Μ. Υπηρεσίες Υγείας/Νοσοκομείο, Ιδιοτυπίες και Προκλήσεις. Τόμος Γ΄. Σελ. 101-171. ΕΑΠ. Πάτρα 10. Οικονόμου Χ. (2012). Το θεσμικό πλαίσιο παροχών ασθενείας στην Ελλάδα: Ο ρόλος και η λειτουργία του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Ινστιτούτο Εργασίας Γ.Σ.Ε.Ε. Αθήνα 11. Νόμος 3852/2010. Νέα Αρχιτεκτονική της Αυτοδιοίκησης και της Αποκεντρωμένης Διοίκησης - Πρόγραμμα Καλλικράτης. ΦΕΚ 87Α/2010 12. Νόμος 3918/2011. Διαρθρωτικές αλλαγές στο Σύστημα Υγείας. ΦΕΚ 31Α/2011 13. Νόμος 4238/2014. Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ.), αλλαγή σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και λοιπές διατάξεις. ΦΕΚ 38Α/2014 14. Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (2013). Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ο ρόλος του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. – 4 Βήματα για τη Μεταρρυθμιση. Αθήνα 15. Σουλιώτης Κ., Θηραίος Ε., Καϊτελίδου Δ., Παπαδακάκη Μ., Τσαντίλας Π., Τσιρώνη Μ., Ψαλτοπούλου Θ. (2013). Βασικά σημεία πρότασης για τη μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Αθήνα 16. Ο.Ε.Ν.Γ.Ε. (2013). Πρόταση της Ο.Ε.Ν.Γ.Ε. για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ). Αθήνα 17. Υπουργείο Υγείας, Πρωτοβουλία Υγεία εν Δράσει. (2013). Σχέδιο Δράσης για ένα καθολικό, ενιαίο και ολοκληρωμένο σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Αθήνα 18. Τούντας Ι. (2013). Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε κρίσιμο σταυροδρόμι. www.neaygeia.gr/page.asp?p=1499. Ημερομηνία Πρόσβασης: 26/02/2014 19. Ε.Σ.Δ.Υ. (2013). Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα ως πύλη εισόδου των διαρθρωτικών αλλαγών στην υγεία. Αθήνα 20. Αδαμακίδου Θ., Καλοκαιρινού-Αναγνωστοπούλου Α. (2007). Το οργανωτικό πλαίσιο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα. Νοσηλευτική 2008, 47:320-333 21. Σωτηριάδου Κ., Μαλλιαρού Μ., Σαράφης Π. (2011). Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας στην Ελλάδα – κατάσταση και προοπτικές. Διεπιστημονική Φροντίδα Υγείας, 3(4):140-148 22. Νιάκας Δ. (2013). Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ως αγοραστής υπηρεσιών Υγείας. Με ποιους πόρους, άραγε; www.ygeia360.gr/el/component/k2/item/8071. Ημερομηνία Πρόσβασης: 26/02/2014 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Ποτήρης Α., Αίαντος 11, 16345, Ηλιούπολη email: apotiris@gmail.com, 121
© Copyright 2024 Paperzz
