PRIJAVNICA ZA SUDJELOVANJE I HOTELSKI SMJEŠTAJ Ispunjenu prijavu molimo poslati najkasnije do 3. 4. 2015. na: PENTA d.o.o., Izidora Kršnjavoga 25, 10000 Zagreb fax: 01/ 45 53 284 e-mail: silva.usic@penta-zagreb.hr PODACI O SUDIONIKU Prezime: _____________________ Ime:___________________ Datum rođenja: ___________ Ustanova: ____________________________________________________________________ OIB ustanove: ____________________ Adresa: _____________________________________ Poštanski broj: _____________Grad: __________________ Država: _____________________ Titula:_____________ Zvanje / zanimanje: __________________________________________ Tel.: _________________ e-mail: ________________________________ Fax: _____________ KOTIZACIJA Liječnici specijalisti 2.000,00 kn Dnevna kotizacija 500,00 kn Specijalizanti i studenti 700,00 kn Izlagači i sponzori 1.500,00 kn Medicinske sestre 700,00 kn Kotizacija uključuje nazočnost stručnom programu Kongresa, satelitskim simpozijima i izložbi, kongresne materijale (konačni program, CD sa sažecima, kongresnu torbu, potvrdu o sudjelovanju), kavu u stankama, nazočnost na domjenku dobrodošlice i zajedničkoj večeri. Dnevna kotizacija uključuje nazočnost stručnom programu Kongresa, satelitskim simpozijima i izložbi, kongresne materijale (konačni program, CD sa sažecima, kongresnu torbu, potvrdu o sudjelovanju), kavu u stankama. *Za dnevnu kotizaciju molimo navesti datum sudjelovanja: ______________ * Molim Vas označite hoćete li prisustvovati zajedničkoj večeri DA NE HOTELSKI SMJEŠTAJ HOTEL WESTIN ZAGREB 5* 1/1 1/2 DATUM DOLASKA DATUM ODLASKA 1.075,00kn 620,00 kn ____ / ____ 2015. ____ / ____ 2015. Cijene smještaja izražene su po osobi dnevno na osnovi noćenja s doručkom. PDV i boravišna pristojba uključeni su u cijenu. DVOKREVETNU SOBU DIJELIM S (molimo navesti ime i prezime): ________________________________________________ NAČIN PLAĆANJA KOTIZACIJE I HOTELSKOG SMJEŠTAJA PREMA RAČUNU KOJI TREBA BITI ISPOSTAVLJEN NA GORE NAVEDENU USTANOVU KREDITNOM KARTICOM: AMERICAN EXPRESS DINERS VISA MASTERCARD Napomena: za plaćanje kreditnom karticom cijene se uvećavaju 5%. IME I PREZIME VLASNIKA KARTICE: ___________________________________________________ BROJ KREDITNE KARTICE: _________ KONTROLNI BROJ: ________ (zadnja 3 broja na poleđini kartice, odnosno 4 broja na prednjoj strani American Express kartice) VRIJEDI DO:_____________ Potpisom ovlašćujem tehničkog organizatora Kongresa, tvrtku PENTA d.o.o. da za navedene usluge naplati odgovarajući iznos s moje kreditne kartice. DATUM:___________________________ POTPIS:________________________________ UVJETI OTKAZA Otkazivanje je moguće jedino pismenim putem na adresu PENTA d.o.o., Izidora Kršnjavoga 25, 10000 Zagreb. Do 20. 3. 2015. izvršit će se povrat 50% iznosa plaćene kotizacije i smještaja. Povrat će biti umanjen za 200,00 kn administrativnih troškova. Nakon 20. 3. 2015. povrat sredstava nije moguć. OSTALE NAPOMENE