P R I S T U P N I C A

PRISTUPNICA
Ime i prezime:
OIB:
Datum rođenja:
Ulica i kućni broj:
Poštanski broj:
Grad:
Županija**:
E-mail***:
@
Telefon:
Mobitel:
Stručna sprema*:
Zanimanje:
Radni status:
Pripadnost reg. organizaciji ORaH-a**:
1.
2.
Potvrđujem da sam upoznat/upoznata sa Statutom stranke Održivi razvoj Hrvatske i da isti u potpunosti prihvaćam.
Osobni podaci na pristupnici za članstvo prikupljeni su sukladno čl. 7 i 9 Zakona o zaštiti osobnih podataka (NN 103/03, 118/06,
41/08, 130/11, 106/12).
Mjesto:
Datum:
Potpis:
*Stručna sprema: NK, PK, NSS, KV, SSS, VK, VŠS, VSS, MR, DR
** Regionalna organizacija ORaH-a: Istočna regija, Središnja regija, Zapadna Regija, Dalmatinska regija. Istočna, obuhvaća sljedeće županije: Osječko-baranjska, Vukovarsko-srijemska,
Brodsko-posavska, Požeško-slavonska i Virovitičko-podravska. Središnja, obuhvaća Grad Zagreb te sljedeće županije: Zagrebačka, Krapinsko-zagorska, Varaždinska, Međimurska,
Koprivničko-križevačka, Bjelovarsko-bilogorska i Sisačko–moslavačka. Zapadna, obuhvaća sljedeće županije: Istarska, Primorsko-goranska, Ličko-senjska, Karlovačka. Dalmatinska,
obuhvaća sljedeće županije: Zadarska, Šibensko-kninska, Splitsko-dalmatinska i Dubrovačko-neretvanska.
***Ako nemate osobnu adresu elektroničke pošte Vaš povjerenik/c ili predsjednik/ca gradskog/općinskog/regionalnog foruma će preuzeti obvezu Vašeg obavještavanja.
Našička 20 • 10000 Zagreb • • Tel.: +385 (1) 2304 230 • Fax: +385 (1) 2304 230 • www.orah.hr • orah@orah.hr • IBAN: HR77 2340 0091 1106 2090 7 • OIB: 57106771128