Yacht-Pool Hrvatska S.Rajka 40, HR - 52440 Poreč Tel. +385-52-432 230, Fax. +385-52-427 157 Mobitel: +385-98-366 223 e-mail: info@yacht-pool.com.hr PRIJAVA ŠTETE PO POLICI ODGOVORNOSTI (ispunjava vlasnik plovila koje je sudjelovalo u nesreći - osiguranik YP) 1. Osiguranik (vlasnik plovila): 2. OIB/MBG: 3. Yacht-Pool polica osiguranja broj: 4. Registarska oznaka i ime plovila: 5. Podaci o skiperu: 6. Plovilo u najmu (charteru): DA NE 7. Datum i mjesto nastanka nezgode: Skica događaja i detaljan opis nastanka nezgode (potpisana od skipera !): Skica događaja: Detaljan opis nastanka nezgode: 8. Potpis skipera:____________________ Da li prigodom štetnog događaja došlo do 9. povrede trećih osoba ili do štete na njihovoj imovini: DA * skiper = voditelj brodice ili zapovjednik jahte NE 10. Podaci o povrijeđenim osobama (kod neimovinskih šteta): Vidljiva oštećenja koja su nastala na imovini trećih osoba (kod imovinskih šteta): 11. a) f) b) g) c) h) d) i) e) j) Podaci o eventualnim svjedocima događaja: Ime i prezime 12. Kontakt adresa, telefon, mobitel i/ili e-mail adresa a) b) c) d) 13. Mišljenje skipera o tome tko je odgovoran za štetu: Napomena: 14. Podnositelj prijave je odgovoran za točnost i istinitost podataka navedenih u ovoj prijavi ! U ____________, dana _______________ Osoba i podaci za kontakt: Potpis (i pečat za pravne osobe) podnositelja prijave Ime i prezime: E-mail: Mobitel: Uz prijavu obvezno dostaviti: 1 Fotografije oštećenih plovila, oštećene imovine, mjesta nesreće i sl. 2 Prijavu nezgode plovila Lučkoj kapetaniji 3 Presliku dozvole za plovidbu brodice ili Upisni list jahte/Svjedodžbu o sposobnosti jahte za plovidbu 4 Uvjerenje o osposobljenosti skipera 5 Popis posade i putnika Dokumentaciju dostaviti na: E-mail: yacht-pool-hrvatska@email.t-com.hr Fax. 051-687 586 * skiper = voditelj brodice ili zapovjednik jahte
© Copyright 2024 Paperzz