P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES UDK 616.831-005.1:616.89-008.454 KOMPARATIVNA ANALIZA KOGNITIVNOG FUNKCIONISANJA I EMOCIONALNOG STATUSA PACIJENATA SA MOŽDANIM UDAROM I ANKSIOZNO DEPRESIVNIM POREMEĆAJIMA Emir Tupković1, Danijela Čiča1, Jasmina Klebić2, Zamir Mrkonjić2, Rusmir Softić3 1 JZU Dom zdravlja sa poliklinikom"Dr.„Mustafa Šehović" Tuzla Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet u Tuzli, Univerzitet u Tuzli 3 Klinika za psihijatriju, Univerzitetski klinički centar Tuzla 2 Originalni naučni rad Sažetak UVOD: Poznato je da mnoge neurološke bolesti, uključjući i cerebrovaskularni inzult (CVI), dovode do porasta nivoa anksioznosti i depresivnosti, kao i smanjenja kognitivnog funkcionisanja. CILJ: je uporediti nivo kognitivnog funkcionisanja, anksioznosti, depresivnosti i beznadnosti pacijenata sa urednim neurološkim nalazom liječenih od CVI sa pacijentima liječenim od anksiozno depresivnog poremećajaja (ADP). METODE: Analiziran je 71 pacijent (40 ili 56% žena) sa dijagnostifikovanim CVI i urednim neurološkim nalazom prosječne dobi 60±8,9 godina, prosječnog perioda liječenja 2±3,2 godine. Drugu grupu ispitanika je činilo 35 pacijenata (26 ili 74% žena) liječenih od ADP prosječne dobi 49,6±12,3 godina, sa prosječnim periodom liječenja 1,8 godina. U analizi su upotrijebljeni: Bekova skala anksioznosti (BAI), Bekova skala depresivnosti (BDI), Bekova skala beznadežnosti (BHS) i Mini pregled mentalnog statusa (MMS). REZULTATI: Prosječan nivo depresivnosti mjeren sa BDI CVI grupe je bio 21,8±11,6, dok je u grupi sa ADP iznosio 27,1±11,8, što je signifikantno više (p=0,0317). Prosječna stopa anksioznosti mjerena sa BAI ispitanika nakon CVI je iznosila 22±10,7, dok je u grupi sa ADP iznosila signifikantno više (p=0,0111), odnosno 27,9±12. Prosječan nivo beznadnosti u grupi sa CVI je bio 7,4±4,5, dok je u grupi sa ADP iznosio 7,1±3,5, te nije bilo značajne razlike među grupama (p=0,7368). Prosječan nivo kognitivnog funkcionisanja mjeren sa MMS je iznosio 25,5±2,9 u grupi pacijenata sa CVI, te 26,9±2,9, signifikantno više (p=0,030), u grupi pacijenata sa ADP. ZAKLJUČAK: Pacijenti liječeni od CVI sa urednim neurološkim statusom imaju evidentne kognitivne i emocionalne smetnje. Nivoi anksioznosti, depresivnosti, no i kognitivnog funkcionisanja su signifikantno manji kod ove grupe ispitanika poređeno sa pacijentima liječenim od ADP. Ovo može imati uticaja na dalju dijagnostičku i terapijsku strategiju. Ključne riječi: moždani udar, anksioznost, depresija, kognicija. UVOD Moždani udar (moždana kap cerebrovaskularni inzult, CVI, apopleksija mozga) je naglo nastali fokalni neurološki deficit ili katkad globalni gubitak moždanih funkcija uzrokovan cerebrovaskularnom bolešću koji traje duže od 24 sata ili vodi k smrti. Može biti uzrokovan ugruškom koji začepi arteriju i onemogući protok krvi kroz nju (ishemijski CVI) ili puknućem krvne žile i prodiranjem krvi u okolno tkivo (hemoragijski CVI). Nakon CVI približno trećina oboljelih se oporavi do potpune samostalnosti s lakšim posljedicama, kod trećine je posljedica trajna invalidnost i ovisnost o drugima, a preostala trećina bolesnika odmah umire (1, 2). No, nisu samo neurološki simptomi i znakovi posljedica CVI. Vrlo česte psihičke manifestacije su porast nivoa anksioznosti i depresivnosti. Petnaest dana nakon ishemijskog CVI svaki četvrti pacijent ispoljava porast anksioznosti, a čak i manji CVI, koji ne prouzrokuje VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 1 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES ozbiljne simptome, u 31% pacijenata dovodi do simptoma posttraumatskog stresnog sindroma (3). Depresija je nakon moždanog udara, ovisno od izvršenih studija, prisutna u 30-50% pacijenata (4, 5, 6). Postoje objašnjenja za ovakav porast emocionalnih smetnji kod CVI. Ona uglavnom uvažavaju hemisferu ili region mozga, ali i promjene u nivoima neurotransmitera u mozgu. Tako je, na primjer, u depresivnih pacijenata nakon CVI uočeno je smanjenje metabolita serotonina, u cerebrospinalnom likvoru (7), što je koreliralo sa sniženjem osnovnog raspoloženja i simptomima depresivnosti. Dokazano je da depresivnost i anksioznost nakon ICV mogu nastati zbog promjena u ravnoteži između inhibitornog GABA sistema i ekscitatornog noradrenailnskog sistema (8). Prema Castellanos-Pinedo i sar. (2011), uvažavajući vlastita opažanja da su depresija i apatija najfrekventniji psihopatološki simptomi nakon ishemičkog CVI, rano prepoznavanje psihopatoloških simptoma nakon udara je od izuzetne važnosti jer ovi značajno utiču na oporavak pacijenata. Stoga je kod ove grupe pacijenata, osim baterije neuroloških i neuropsiholoških testova, vrlo značajna evaluacija i anksiozniosti i depresivnosti (9). No, CVI često dovodi i do promjena u spoznajnoj sferi. Etiološki CVI je na drugom mjestu među uzrocima kognitivnog poremećaja, a rizik raste sa starošću individue. Zapravo, moždani udar i kognitivne smetnje jedna za drugo predstavljaju recipročne faktore rizika (10). Uvažavajući činjenicu da kod oko jedne trećine pacijenata sa moždanim udarom dolazi do oporavka neurološkog deficita (1, 2), postavlja se pitanje da li upravo u ovih pacijenata ipak zaostaju sekvele u emocionalnoj i kognitivnoj sferi? Podaci iz literature govore da kod pacijenata sa CVI nesumnjivo dolazi do porasta stope anksioznosti i depresivnosti, no postavlja se pitanje da li njihov nivo doseže onaj kod anksiozno depresivnih poremećaja? Ovaj rad je pokušaj barem djelimičnog odovora na ovo pitanje. CILJ RADA je uporediti nivo kognitivnog funkcionisanja, anksioznosti, depresivnosti i beznadnosti pacijenata sa urednim neurološkim nalazom liječenih od cerebrovaskularniog inzulta sa pacijentima liječenim od anksiozno depresivnog poremećajem. ISPITANICI I METODE Ova retrospektivno-prospektivna studija je obavljena u periodu maj 2007. - april 2009. godine. Analiziran je 71 pacijent (većinu, njih 40, su činile žene) i dijagnostifikovanim CVI putem kompjuterske tomografije ili magnetske rezonance neurokraniuma, prosječne dobi 60±8,9 godina, a svi su ambulantno liječeni na Poliklinici za neuropsihijatrijske bolesti Doma zdravlja Tuzla. Od ukupnog broja kod 59 (83%) je ustanovljen ishemički, a kod 12 (17%) hemoragički moždani udar; njih je 9 (12,7%) imalo neposredno nakon uspostavljanja dijagnoze simptome afazije sa desnostranom hemiparezom. Prosječan period liječenja iznosio je 2 godine. U toku studije 36 (51%) ispitanika ove grupe je već imalo propisanu terapiju antidepresivima, 9 (12,7%) sedativima i hipnoticima, dok je jedan ispitanik je imao u terapijskoj shemi antipsihotik. Svi ispitanici su imali i dodatnu medikamentoznu terapiju (najčešće antiagregacionu i antihipertenzivnu) mimo psihotropne. Drugu grupu ispitanika je činilo 35 pacijenata (većinu od 26 ili 74% su činile žene) liječenih od anksiozno-depresivnog poremećaja (ADP) prosječne dobi 49,6±12,3 godina. Prosječan period liječenja ove grupe ispitanika iznosio je 1,8 godina. Svi su u terapijsku shemi imali uključene antidepresive. Kod 2 (6%) pacijenta su dodatno uključeni antipsihotici, kod 12 (34%) sedativi ili VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 2 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES hipnotici, kod 24 (68%) dodatna medikamentozna terapija. Kod svih ispitanika su određeni nivoi anksioznosti, depresivnosti, beznadnosti i kognitivnog funkcionisanja. U analizi anksioznosti i depresivnosti su upotrijebljene Beck-ova sala za anksioznost (Beck Anxiety Inventory, BAI) i Beck-ova skala za depresivnost (Beck Depression Inventory, BDI). BAI je rangiran u sledećem opsegu: minimalno (neanksiozni) (0-9), blago anksiozni (1016); umjereno anksiozni (17-29), teže anksiozni (30-63). BDI je rangiran u sledećem opsegu: normalni usponi i padovi (0-10), blage smetnje u ponašanju (11-16), granična klinička deprsija (17-20), umjerena depresija (21-30), jaka depresija (31-40), ekstremna depresija (preko 40). U analizi nivoa beznadnosti upotrijebljene je Beck-ova skala beznadnosti (BSB) - skala koja ima 20 pitanja a utvrđuju stepen rizika za suicid. Preporučuje se i kao prateći instrument za Beck-ovu skalu depresivnosti. Rizik suicdalnosti je obilježen u normama od minimalne, blage, umjerene i teže suicidalnosti. U procjeni kognitivnog funkcinisanja upotrijebljen je Mali mentalni test (Mini Mental State-MMS). Sastoji se od 11 pitanja koja ispituju različita kognitivna područja. Ukupan skor je rangiran od 0 (maksimalni kognitivni deficit) do maksimalnih 30 (bez kognitivnog deficita). Različiti stepeni kognitivnih disfunkcija (između ovih krajnjih vrednosti) odgovaraju slijedećim skorovima: skor < 10 težak stepen demencije, 10 - 20 srednje teška demencija, 21 - 25 laka demencija, 26 granični skor prema demenciji, 27 - 30 nema demencije. U obje grupe određene je srednja vrijednost nivoa anksioznosti, depresivnosti, beznadnosti i kognitivnog funkcionisanja sa standardnim devijacijama, kao i distribucija ispitanika u odnosu na spomenute skorove. Razlike među srednjim vrijednostima obje grupe su statistički utvrđene T-testom, a p< 0,05 su smatrane signifikantnim. REZULTATI 28%) je imao graničnu kliničku depresiju, dok je 14 (20%) imalo umjeren stepen depresivnosti (sl.2). Povišene stope beznadnosti mjerene sa BHS su evidentirane u 63 (75%) ispitanika. Prosječan nivo beznadnosti je bio 7,4±4,5, Najveći broj ispitanika, tačnije 27 (38%), je imalo blagu, a 18 (25%) umjerenu beznadnost (sl. 3). Snižene vrijednosti kognitivnog funkcionisanja mjerene sa MMS imalo je 41 (58%) ispitanika nakon CVI. Prosječan nivo kognitivnog funkcionisanja iznosio je 25,5±2,9. Najveći broj ispitanika ove grupe, 39 (55%) ili je imalo blagu, a 2 (3%) umjerenu kognitivnu disfunkciju (sl.4). Pacijenti sa liječenim CVI su bili signifikatno stariji u odnosu na ispitanike sa ADP (P< 0,0001). Analiza pacijenata liječenih od moždanog udara Analiza pacijenata liječenih od moždanog udara je pokazala da je 64 (91%) ispitanika imalo povišene stope anksioznosti. Prosječna stopa anksioznosti mjerena sa BAI je iznosila 22±10,7; 28 (39%) ispitanika je bilo umjereno i 15 (21%) teže anksioznih (sl.1). Čak 62 (88%) ispitanika je imalo porast stope depresivnosti. Prosječan nivo depresivnosti mjeren sa BDI iznosio je 21,8±11,6. Najveći broj pacijenata (17 ili Grafikon 1. Distribucija stepena anksioznosti kod ipitanika nakon moždanog udara mjerena Bekovom skalom anksioznosti (BAI) (minimalno (neanksiozni) (0-9), 10-16 blago anksiozni, 17-29 umjereno anksiozni, 30-63 teže anksiozni) VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 3 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES 28 30 25 21 20 15 Broj 15 pacijenata 10 7 5 0 0-9 10-16 17-29 30-63 BAI Grafikon 2. Distribucija stepena depresivnosti kod kod ipitanika nakon moždanog udara mjerena Bekovom skalom depresivnosti (BDI) (0-10 normalni usponi i padovi, 11-16 blage smetnje u ponašanju, 17-20 granična klinička depresija, 21-30 umjerena depresija, 31-40 jaka depresija, 40-63 ekstremna depresija) 18 17 16 15 14 14 12 10 Broj pacijenata 8 11 9 6 5 4 2 0 1-10 11-16 17-20 21-30 31-40 > 40 BDI Grafikon 3. Distribucija stepena beznadnosti kod ipitanika nakon moždanog udara mjerena Bekovom skalom beznadnosti (BHS) (0-3 minimalna beznadnost, 4-8 blaga beznadnost, 9-14 umjerena beznadnost, 15-20 teža beznadnost) 30 27 25 20 18 18 Broj 15 pacijenata 8 10 5 0 0-3 4-8 9-14 15-20 BHS VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 4 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Grafikon 4. Distribucija stepena kognitivnog funkcionisanja kod ipitanika nakon moždanog udara mjerena Mini mental statusom (MMS) (27-30 normalna spoznaja, 20-26 blago pogoršanje,10-19 umjereno pogoršanje, 0-9 ozbiljno pogoršanje spoznaje) 39 40 35 30 30 25 Broj 20 pacijenata 15 10 2 5 0 10-19 20-26 27-30 MMS Analiza pacijenata liječenih anksiozno depresivnog poremećaja Povišene stope beznadnosti mjerene sa BHS su evidentirane u 29 (83%) ispitanika sa ADP. Najveći broj ispitanika, tačnije 15 (43%), je imalo blagu, a 14 (40%) umjerenu beznadnost (sl. 7). Prosječan nivo beznadnosti u ovoj grupi je bio 7,1±3,5 (2-13), te nema značajne razlike u odnosu na nivo mjeren kod pacijenata sa CVI (p=0,7368). od Analiza pacijenata liječenih od ADP je kod svih ispitanika pokazala povišene stope anksioznosti (sl. 5). Po 14 (40%) ispitanika je bilo distribuirano u grupi umjereno i teže anksioznih. Prosječna stopa anksioznosti mjerena sa BAI je iznosila 27,9±12 (11-60) što je signifikantno više u odnosu na ispitanike sa moždanim udarom (p=0,0111). Snižene vrijednosti kognitivnog funkcionisanja mjerene sa MMS imalo je 13 (37%) ispitanika sa ADP. Najveći broj ispitanika ove grupe, 12 (34%) ili je imalo blagu, a 1 (3%) umjerenu kognitivnu disfunkciju (sl.8). Prosječan nivo kognitivnog funkcionisanja iznosio je 26,9±2,9 (15-30) što je bilo signifikantno više (p=0,030) u odnosu na grupu pacijenata sa CVI. Čak je 29 (84%) ispitanika iz ove grupe u toku analize imalo porast stope depresivnosti. Najveći broj pacijenata, ukupno 12 (34%) je imalo umjerenu, a 11 (31%) jak stepen depresivnosti (sl.6). Prosječan nivo depresivnosti mjeren sa BDI iznosio je 27,1±11,8 (2-56) što je signifialntno više (p=0,0317) u odnosu na grupu pacijenata sa CVI. Grafikon 5. Distribucija stepena anksioznosti kod pacijenata sa anksiozno depresivnim poremećajem mjerena Bekovom skalom anksioznosti (BAI) (minimalno (neanksiozni) (0-9), 10-16 blago anksiozni, 17-29 umjereno anksiozni, 30-63 teže anksiozni) VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 5 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES 14 14 17-29 30-63 14 12 10 Broj pacijenata 8 7 6 4 2 0 0 0-9 10-16 BAI Grafikon 6. Distribucija stepena depresivnosti kod pacijenata sa anksiozno depresivnim poremećajem mjerena Bekovom skalom depresivnosti (BDI) (0-10 normalni usponi i padovi, 11-16 blage smetnje u ponašanju, 17-20 granična klinička depresija, 21-30 umjerena depresija, 31-40 jaka depresija, 40-63 ekstremna depresija) 12 12 11 10 8 Broj pa cijenata 6 5 4 4 2 2 1 0 1-10 11-16 17-20 21-30 31-40 > 40 BDI Grafikon 7. Distribucija stepena beznadnosti kod pacijenata sa anksiozno depresivnim poremećajem mjerena Bekovom skalom beznadnosti (BHS) (0-3 minimalna beznadnost, 4-8 blaga beznadnost, 9-14 umjerena beznadnost, 15-20 teža beznadnost) 15 16 14 14 12 10 Broj pacijenata 8 6 6 4 2 0 0 0-3 4-8 9-14 15-20 BHS Grafikon 8. Distribucija stepena kognitivnog funkcionisanja kod pacijenata sa anksiozno depresivnim poremećajem mjerena Mini mental statusom (MMSE) (27-30 normalna spoznaja, 20-26 blago pogoršanje,10-19 umjereno pogoršanje, 0-9 ozbiljno pogoršanje spoznaje) VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 6 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES 25 22 20 Broj pacijenata 15 12 10 5 1 0 10-19 20-26 27-30 MMS imati ispoljene kliničke simptome moždanog udara, ili mogu navesti samo tranzijentni ishemički atak. Uočen je porast stope depresivnosti već sa porastom faktora rizika za udar (16). I u našem uzorku sa CVI postoji diskrepanca urednog kliničkog nalaza i relativno visokih nivoa anksioznosti i depresivnosti. S obzirom da je grupa pacijenata sa ADP, istina u različitim rasponima, već liječena (medikamentozno i psihoterapijski), ta činjenica objašnjava i da određeni broj pacijenata iz ove grupe već ima značajnu redukciju simptoma anksioznosti i depresivnosti. No, i u jednom dijelu pacijenata u grupi sa CVI već su simptomi emocionalnih smetnji bili uočeni i medikamentozno liječeni. No, kognitivne smetnje predstavljaju dodatni problem, u našem uzorku evidentno veći u skupini pacijenata sa CVI. Rezultati studija Robinsona i sar. (1986) ukazuju da postoji značajna povezanost između stepena depresivnosti i kognitivnih ispada u pacijanata sa CVI (13). Značaj ovakvog zapažanja je u činjenici da su šest mjeseci nakon udara bolesnici koji nisu bili depresivni imali značajno manje kognitivnih ispada u poređenju sa depresivnim pacijentima. Reekum i sar. (2000) navode da depresija doprinosi DISKUSIJA Većina ispitanika CVI grupe je (uspješno) prošla kroz proces rehabilitacije, tako da na prijemu nije bilo osoba sa klinički uočljivom parezom ekstremiteta ili afazijom. Stepen pareze ekstremiteta neposredno nakon moždanog udara može biti važan, no ne i jedini prediktor ishoda rehabilitacije nakon udara (11). Afazija je, npr., prisutna u 21-38% pacijenata sa akutnim moždanim udarom i često odrednica definitivnog ishoda, no i oporavak je moguć čak i kod ozbiljnih slučajeva (12). U našem primjeru je stopa afazije na prijemu bila niža od one koja se viđa u prijemnim ambulantama jedinica za moždani udar nakon akutnog CVI, oko 12,7%, što može biti jedan od doprinosećih faktora potpunom oporavaku u ispitivanom uzorku, a uvažavajuči činjenicu da pacijenti sa afazijom uglavnom imaju teži oporavak. Depresija sa kasnim nastupom opisana je kod pacijenata starije dobi sa difuznim bilateralnim bolesti malih krvnih sudova koji opskrbljuju bijelu masu mozga, a kod onih koji imaju hronične cerebrovaskularne faktore rizika kao što je hipertenzija, diabetes, karotidna stenoza, atrijalna fibrilacija i hiperlipidemija (15). Pri tome pacijenti mogu ali ne moraju VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 7 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES frontalnoj kognitivnoj disfunkciji kod svih sistema (14). U našem uzorku pacijenata sa CVI je čak 88% ispoljavalo povišene nivoe depresivnosti. Ovo, s druge strane, može imati i određenu dijagnostičku važnost, ali i odrediti dalju dijagnostičku i terapijsku strategiju. Ukoliko bi pacijent iz određenih razloga, tek nakon spontane korekcije neurološkog deficita prvi put došao na neurološku evaluaciju, osim starosti pacijenta, anamnestičkih podataka i utvrđivanja faktora rizika, odluka o eventualnom neuroimidžingu neurokraniuma radi dokazivanja CVI mogla bi se donijeti nakon analize anksioznosti, depresivnosti i nivoa kognitivnog funkcionisanja. Nesumnjivo, nivoi anksioznosti i depresivnosti kod pacijenata sa CVI i bez neurološkog deficita, mada ne dostižu nivoe pacijenata liječenih od ADP, zaslužuju posebnu pažnju zbog potencijalnih efekata na kognitivnu funkciju. Osim uobičajene medikamentozne terapije koja uključuje pacijenata sa bolešću centralnog nervnog antiagregacionu zaštitu i prevenciju nastanka novog CVI uz redukciju faktora rizika (koji sami po sebi mogu narušiti emocionalni status), bilo bi opravdano razmotriti upotrebu i anksiolitika i antidepresiva, kao i određenu psihološku potporu. ZAKLJUČAK Pacijenti liječeni od cerebrovaskularnog inzulta sa urednim neurološkim statusom imaju evidentne kognitivne i emocionalne smetnje i značajno su stariji u odnosu na grupu ispitanika sa anksiozno depresivnim poremećajem. Nivo anksioznosti i depresivnosti i kognitivnog funkcionisanja je signifikantno manji kod grupe ispitanika sa cerebrovaskularnim inzultom poređeno sa pacijentima liječenim od anksiozno depresivnog poremećaja. Ovo su činjenice koje mogu odrediti dalju dijagnostičku i terapijsku strategiju kod pacijenata kod kojih postoje sumnje ili dokazi za cerebrovaskulaarni inzult. LITERATURA 1.World Health Organisation. Cerebrovascular Disorders (Offset Publications). Geneva: World Health Organization 1978. 2.WHO MONICA Project, Principal Investigators . The World Health Organisation MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin Epidemiol 1988;41:105-114. 3.Bruggimann L, Annoni JM, Staub F, von Steinbüchel N, Van der Linden M, Bogousslavsky J. Chronic posttraumatic stress symptoms after nonsevere stroke. Neurology 2006;66:513–516. 4.Robinson RG. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol Psychiatry 2003;1:376-387 5.Eastwood MR, Rifat SL, Nobbs H, Ruderman J. Mood disorder following cerebrovascular accident. Br J Psychiatry 1989;154:195-200. 6.Burvill PW, Johnson GA, Jamrozik KD, Anderson CS, Stewart-Wynne EG, Chakera TM. Prevalence of depression after stroke: the Perth Community Stroke Study. Br J Psychiatry 1995;166:320-327. 7.Bryer JB, Starkstein SE, Votypka V, Parikh RM, Price TR, Robinson RG. Reduction of CSF monoamine metabolites in poststroke depression: a preliminary report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992;4(4):440-2. 8. Paul SM. Anxiety and depression: a common neurobiological substrate? J Clin Psychiatry. 1988;49:13-6. 9.Castellanos-Pinedo F, Hernández-Pérez JM, Zurdo M, Rodríguez-Fúnez B, Hernández-Bayo JM, García-Fernández C, Cueli-Rincón B, Castro-Posada JA. Influence of premorbid psychopathology and lesion location on affective and behavioral disorders after ischemic stroke. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2011;23(3):340-7. 10.Jin YP, Di Legge S, Ostbye T, Feightner JW, Hachinski V. The reciprocal risks of stroke and cognitive impairment in an elderly population. Alzheimers Dement 2006;2(3):171-8. 11. Olsen TS. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke 1990; 1: 247-251. 12.Berthier ML. Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging 2005;22(2):163-82. 13.Robinson RG, Bolla-Wilson K, Kaplan E, Lipsey JR, Price TR. Depression influences intellectual impairment in stroke patients. Br J Psychiatry 1986;148:541-7. 14.van Reekum R, Simard M, Clarke D, Conn D, Cohen T, Wong J. The role of depression severity in the cognitive functioning of elderly subjects with central nervous system disease. J Psychiatry Neurosci 2000;25(3):262–268. 15.Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Campbell S, Sibersweig D, Charlson M. "The 'Vascular Depression' Hypothesis." Arch Gen Psych 1997;54:915-922. 16. Mast BT, Susan MNE, Lichtenberg PA. Post-Stroke and Clinically-Defined Vascular Depression in Geriatric Rehabilitation Patients Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12(1): 84-92 VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 8 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES COMPARATIVE ANALYSIS OF COGNITIVE FUNCTION AND EMOTIONAL STATUS OF PATIENTS WITH STROKE AND PATIENTS WITH ANXIOUS - DEPRESSIVE DISORDER Emir Tupković1, Danijela Čiča1, Jasmina Klebić2, Zamir Mrkonjić2, Rusmir Softić3 1 2 Health Center with Polyclinic "Dr." Mustafa Šehović "Tuzla Education and Rehabilitation, University of Tuzla, Tuzla University 3 Department of Psychiatry, University Clinical Center Tuzla original scientific paper Abstract INTRODUCTION: It is known that many neurological disorders, including stroke, increase level of anxiety and depression, and decrease level of cognitive function. AIM is to compare level of cognitive functioning, anxiety, and depression and hopeless in patients with stroke, and lack of neurological signs, and patients with anxious-depressive disorders (ADD). METHODS: Our study analysed 71 patients (40 or 56% female) with diagnosed stroke and lack of neurological signs, with average age of 60±8,9 years, and average period of healing of 2±3,2 years. Another group consisted 35 patients (26 or 74% female) with ADD, with average age of 49, 6±12,3 years, an average period of healing of 1,8 years. In the analysis of anxiety, depression and hopeless are used: Beck’s Anxiety Inventory (BAI), Beck’s Depression Inventory (BDI) and Beck’s Hopeless Scale (BHS). Level of cognitive function is assessed by MiniMental State (MMS) examination. RESULTS: The average level of depression measured with BDI of group with stroke was 21,8±11,6, and in ADD group 27,1±11,8, significantly higher (p=0,0317). The average of anxiety measured with BAI was 22±10,7 in stroke group, and in ADD group significantly higher (p=0,0111), or 27,9±12. The average level of hopeless in stroke group was insignificantly higher (p=0,7368): 7,4±4, 5 than in ADD group (7,1±3, 5). The average level of cognitive function measured with MMS was 25, 5±2,9 in stroke group, and significantly higher (p=0,030) in ADD group, or 26,9±2, 9. CONCLUSION: The patients with stroke and lack of neurological signs have obvious cognitive and emotional disturbances. Levels of anxiety, depression and also of cognitive function are significantly lower in stroke group compared with patients with ADD. That might have influence on further diagnostic and therapeutic strategy. Key words: stroke, anxiety, depression, cognition Adresa za korenspodenciju: Emir Tupković Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli Univerzitetska 1, 75 000 Tuzla, BiH GSM: +387 62 766 552 e-mail: emirtupkovic@yahoo.com VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 9 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES UDK 616.89-008.441 FORENZIČKO-PSIHIJATRIJSKA VJEŠTAČENJA POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEĆAJA Stojaković B. Milan1,2 1 2 Katedra za psihijatriju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, Klinika za psihijatriju Univerzitetskog Kliničkog centra u Banjaluci Orginalni naučni rad UVOD: Rad predstavlja vlastita iskustva u domenu vještačenja Posttraumatskog stresnog poremećaja(PTSP). CILJ RADA: Istraživanje ispituje parametre kod 30 ispitanika sa PTSP koji su predmet vještačenja(PTSPV) i kod 30 ispitanika sa PTSP koji to nisu(PTSPN). METOD RADA: Kliničkim istraživanjem i baterijom testova(Skala uticaja događaja-IES; Misisipi skala, Lista simptoma PCL-M) obuhvaćeno je ukupno 60 ispitanika muškog pola sa verifikovanim dijagnozama PTSP. Ispitivane su sociodemografske varijable, katastrofični doživljaji, Trajne promjene ličnosti(TPL), udruženi poremećaji i nematerijalna šteta. REZULTATI: U pogledu prosječne starosti ispitanika, godina školovanja, bračnog stanja, vremena vojnog angažovanja kod PTSPV i PTSPN grupe nije bilo statistički značajnih razlika. U pogledu TPL kod PTSPV i PTSPN grupe nađene su statistički značajne razlike. Kod PTSPV ispitanika(N=30) kod 83,33%(N=25) verifikovane su TPL, dok kod PTSPN kod 23,33%(N=7) verifikovane su TPL (P<0.05). U pogledu udruženih poremećaja i parametra nematerijalne štete kod PTSPV i PTSPN grupe nisu nađene statistički značajne razlike. ZAKLJUČAK: U pogledu Trajnih promjena ličnosti kod PTSPV i PTSPN grupe nađene su statistički značajne razlike. Sudsko-psihijatrijsko značenje PTSP obuhvata niz složenih elemenata od kojih zavisi mišljenje vještaka, dok egzistiranje dijagnoze PTSP, samo po sebi, ne utiče na donošenje mišljenja. Istraživanje bi trebalo da posluži u prepoznavanju metodoloških i konceptualnih problema u domenu forenzičkih aspekata PTSP. Ključne riječi: Posttraumatski stresni poremećaj, vještačenje, nematerijalna šteta. UVOD: Forenzičko-psihijatrijska eksploracija Posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) predstavlja značajno poglavlje u forenzičkoj psihijatriji. Eksploracija konstelacije ekstremnih traumatskih iskustava i mentalnih poremećaja nakon traumatskih doživljaja i njihovog sagledavanja za potrebe suda datira iz mnogo ranijih vremena. Tekst Hamiltona publikovan 1904. god. isticanjem u naslovu "za sudsku upotrebu" naglašava da je pored doktora i advokata namijenjen za upotrebu u sudovima. Brojne studije izvještavaju o pozitivnoj korelaciji PTSP i povećanoj upotrebi alkohola, droge i drugih medikamenata (Cottler,LB., Compton,W.M., Mager,D., Spitznagel,E.L., Janca,A., 1992; Joseph,S., Yule,W., Williams,R., Hodgkinson,P.,1993; Kofoed,L., Friedman,M.J., Peck,R.,1993). Istraživanja ukazuju na pozitivnu korelaciju PTSP, alkoholizma, nezaposlenosti i bračnih problema. U nekim studijama (Brown,P.J., Wolfe,J., 1994) nađeno je kod ispitanika sa klinički verifikovanim PTSP, 46% onih koji upotrebljavaju psihoaktivne supstance. Nisu rijetki radovi (Lundy,M.S.,1992) koji ukazuju na moguće induciranje psihoza putem PTSP, kao ni disocijativna stanja oko traume (Marmar,C.R.,1994) koja u kasnijim ispoljavanjima simptoma PTSP imaju zapaženu ulogu. Uopšte, PTSP (Warshaw,M.G.,1993) ima ozbiljne efekte na skoro sve sfere života i rada, dok specifični VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 10 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES uticaj na visok nivo depresije, suicidalna stremljenja i pretjerane upotrebe alkohola dokazuju da trauma može imati dugotrajne kasne efekte, što je od značaja za forenzičkopsihijatrijska razmatranja [1,2]. Dijagnoza neurotskih, sa stresom povezanih i somatoformnih poremećaja (označenih sa F40-48 prema ICD-10) sama po sebi ne predstavlja osnov za neuračunljivost ili bitno smanjenu uračunljivost. Kod većine entiteta ove raznorodne grupe u principu "nema otuđenja od realnosti", što značajno opredjeljuje stavove vještaka prema ovoj dijagnostičkoj kategoriji. Kada se radi o nekim entitetima u grupi F40-48 prema ICD10 stvari mogu da stoje i drugačije, pogotovo ako je u pitanju PTSP sa širokom lepezom mogućih komplikacija, kasnih i trajnih promjena. Odnos PTSP i krivičnog djela može biti višeznačan. Forenzičkopsihijatrijski značaj PTSP se može posmatrati u različitim uzročno-posljedičnim relacijama. Djelo može biti posljedica PTSP; kao što i PTSP može biti posljedica djela. Kada je djelo posljedica PTSP najčešće se radi o prisustvu disocijativnih fenomena ("flešbekova") uz dodatan doprinos niza sekundarnih kontribuirajućih (deklanširajućih, "trigger") faktora kao što su interpersonalni konflikti, finansijski problemi, ranija motivacija za kriminalnu djelatnost i sl., kao i prisustvo "konstelativnih" ili "komplikujućih" faktora.Veoma rijetko je djelo direktna posljedica samog PTSP kao dijagnostičke kategorije. PTSP kao posljedica djela može da se razvije i bude prisutan kod žrtve, ali i kod počinioca (kad krivično djelo djeluje stresogeno na počinioca i precipitira PTSP). Forenzički značaj PTSP proizilazi iz specifičnih, tipičnih simptoma i reakcija, mogućih komplikacija PTSP, te kasnih i trajnih posljedica PTSP i njihovih manifestacija. U zavisnosti od stepena poremećaja ili promjene, kreću se i okviri forenzičko-psihijatrijskog značaja u oblasti krivičnog ili građanskog prava. Za delikt (djelo protiv zakona) vezan za "komplikujući" faktor uz PTSP (npr. ekscesivna upotreba alkohola koja se razvila na podlozi PTSP) razmatra se uloga i tog faktora u domenu uračunljivosti [3,4]. U praksi forenzički značaj PTSP možemo posmatrati u užem i u širem smislu. Pod PTSP (prema ICD-10) podrazumijevamo poremećaj sa maksimalnim trajanjem do dvije godine (forenzički značaj PTSP u užem smislu), dok posljedice PTSP u formi TPL nakon katastrofičnog iskustva sa trajanjem preko dvije godine sagledavamo kao forenzički značaj PTSP u širem smislu. Moramo imati na umu i moguće pridružene simptome uz PTSP, koji nemaju takav kvalitet da bi bili označeni kao poseban entitet (pridružena anksioznost, depresivnost i sl.), te udružene druge zasebne entitete(komorbiditet) [5]. Najjednostavnija su psihijatrijska vještačenja kada PTSP egzistira izolovano bez pridruženih simptoma i bez komorbiditeta; što u praksi rijetko susrećemo. Uračunljivost počinioca tada može biti smanjena, a veoma rijetko je bitno smanjena. Složenija psihijatrijska vještačenja su kada uz PTSP postoje i pridruženi simptomi, što u praksi često susrećemo. Uračunljivost počinioca tada može biti u rasponu od smanjene do bitno smanjene, a nije isključena ni neuračunljivost, iako je ona veoma rijetka. Najkompleksnija psihijatrijska vještačenja su kada su uz PTSP prisutne jedna ili više drugih dijagnostičkih kategorija, koja svaka za sebe predstavlja zaseban entitet. Uračunljivost počinioca tada može biti bitno smanjena, a nije isključena ni neuračunljivost. PTSP ima izuzetan forenzički značaj posebno u poratnom periodu. Posebne konstelacije u ratnim zbivanjima i nakon rata uključuju analizu svih relevantnih koincidentalnih interakcijskih faktora u sagledavanju ovog značaja. Veoma je važno kod PTSP pravilno procijeniti veze traumatskog stresora sa psihijatrijskim simptomima, te korelacije psihijatrijskih simptoma sa kriminalnim aktom. Važno je razlikovati zdravstvene konsekvence kod ratnih katastrofičnih događaja sa PTSP i bez PTSP. Ratni veterani sa PTSP imaju veći rizik pojave dermatoloških, gastrointestinalnih, oftalmoloških, endokrinoloških i VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 11 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES kardiovaskularnih oboljenja u odnosu na ratne veterane bez PTSP [5,6]. Forenzički značaj PTSP može se sagledavati i u specifičnim konstelacijama kao što su PTSPsuicid, PTSP-homicid, PTSP-alkoholni delikt. Nekad može biti prisutan trijas PTSPalkohol-homicid. Kako alkohol snižava prag na frustracije i podstiče agresivnost, tako pri konstelaciji pomenutog trijasa treba uvijek pravilno cijeniti uticaj svih relevantnih faktora. Naročito su značajne relacije PTSP sa komorbiditetom. Najčešće komorbiditetne dijagnoze uz PTSP su poremećaji raspoloženja (depresivna stanja), upotreba psihoaktivnih supstanci (droga) i druga anksiozna stanja. Relacije PTSP i maničnodepresivnih poremećaja su kompleksne. Tu je prisutan i problem "preklapanja" simptoma. Prema podacima Nacionalnog komorbiditetnog pregleda u Sjedinjenim američkim državama čak 59% muškaraca i 44% žena sa PTSP-em imaju kriterije za 3 ili više drugih psihijatrijskih dijagnoza. Istraživanja su pokazala da se kod 80 % osoba sa PTSP dijagnostikuje još jedna ili dvije psihijatrijske bolesti; najčešće depresivna ili anksiozna stanja, neuroze ili organski psihički poremećaj. Zato je neophodno sagledati značaj kriminaliteta kod PTSP u kontekstu pomenutih relacija PTSP sa komorbiditetom [7]. Forenzički značaj PTSP u širem smislu predstavlja analizu TPL (sa trajanjem preko dvije godine). Kako entitet TPL ima svoje specifičnosti (prema ICD-10), tako se u forenzičko psihijatrijskom postupku utvrđuju svi elementi neophodni za ekspertizu. Obično konstelativni faktori imaju uticaja i mogu smanjiti sposobnost shvatanja djela i upravljanja postupcima [8,9]. 1.KRIVIČNO PRAVNI ZNAČAJ PTSP predstavlja entitet koji može biti prisutan prije i/ili nakon krivičnog djela; pojedinačno kod žrtve ili počinioca, ili obostrano, a može biti prisutan i kod svjedoka u postupku. Nekada i izvršilac i žrtva imaju verifikovan PTSP u vremenu prije nego je izvršeno djelo i/ili nakon što je djelo izvršeno. Tada treba obostrano sagledati i odrediti elemente vezane za nastanak i uticaj PTSP na konkretno djelo. Ako postoje razlozi za to, analiziraće se i eventualni uticaj žrtve u konkretnom djelu. 1.1 Psihijatrijsko vještačenje žrtve u krivičnom postupku, treba da odgovori na pitanja: Može li žrtva sa svojim ponašanjem (u vremenu prije nastanka djela) da inicira djelo, da ga usmjeri u nekom pravcu, da djeluje na njegovu realizaciju, da ima aktivnu ulogu u segmentima djela i sl.? Može li psihičko stanje žrtve u smislu prisutnog PTSP uticati na ponašanje počinioca djela. Tok i ishod delikta zavisi od osobina počinioca, žrtve i konstelativnih faktora. Na homicid mogu uticati emocionalni i socijalni odnosi, žrtva može u činu ubistva odigrati aktivnu ulogu; homicidni čin može biti iniciran provokativnim ponašanjem žrtve. Obično su odnosi žrtve i počinioca "opterećeni" prošlošću (ranijim neslaganjem) kada se motivi za ubistvo mogu crpiti iz tih i takvih odnosa. 1.2 Psihijatrijsko vještačenje svjedoka se obavlja sa ciljem da vještak odgovori na pitanje da li se iskaz svjedoka može uzeti kao pouzdan. To zavisi od stanja njegovog duševnog zdravlja u periodu temporae criminis i u vremenu davanja iskaza pred sudom. Osobe sa PTSP mogu biti pouzdani svjedoci, ako su imali uredno opažanje tempore criminis i reprodukciju opaženog u vremenu davanja iskaza pred sudom., u suprotnom mogu davati potpuno netačne iskaze. 1.3 Psihijatrijsko vještačenje počinioca delikta sa PTSP vrši se u cilju procjene sposobnosti shvatanja djela i upravljanja postupcima temporae criminis. Treba izdiferencirati dijelove koji u počinjenom djelu imaju vezu sa PTSP, dijelove u vezi sa premorbidnom strukturom, analizirati egzogene provocirajuće ("trigger") faktore, te procijeniti motivaciju za djelo. U dinamici delikta treba razlikovati psihološke od psihopatoloških postupaka. Prisutna motivacija upućuje na psihološke motive u dinamici delikta. Nažalost, kod PTSP su psihološki i psihopatološki postupci većinom isprepleteni, te je na vještaku težak zadatak VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 12 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES kada treba procijeniti opasnost ili posljedice koje potiču iz samog poremećaja. Iskustva kao što su disocijativni "flešbekovi" kod PTSP otvaraju novu dimenziju sagledavanja relacija kod razmatranja uračunljivosti, jer ovakva stanja spadaju u kategoriju koja može biti tretirana kao "privremena duševna poremećenost" koja u skladu sa zakonom može rezultirati neuračunljivošću. 1.4 Psihijatrijsko vještačenje PTSP sa udruženim poremećajima ima poseban značaj. PTSP udružen sa depresijom, poremećajima ličnosti, alkoholizmom i drugim bolestima zavisnosti, psihotičnim reakcijama, ima bolju podlogu za mnogo lakše i brže razvijanja uslova za delinkventno i kriminogeno ponašanje. Suština uticaja udruženih poremećaja čestih uz PTSP (alkoholizam, narkomanije) je u djelovanju na nervni sistem, tako da remete logično mišljenje i razumno ponašanje uz pokretanje agresivnih tendencija. Pod takvim okolnostima može čak i bezazlena situacija poprimiti nekontrolisan tok koji može da rezultira ubistvom ili drugim deliktom. Izuzetan značaj ima komorbiditet PTSP sa psihotičnim poremećajima ili oboljenjima. Sautter sa saradnicima nalazi da je potencijal za nasilje mnogo izražajniji kod komorbiditeta PTSP sa psihozama nego kod psihoza bez PTSP ili PTSP kao samostalne dijagnoze. Shaw sa saradnicima nalazi prevalencu postpsihotičnih PTSP od 52% u uzorku hroničnih psihotičnih oboljenja. David sa saradnicima referiše da 40% veterana sa posljedičnim PTSP na hospitalnom tretmanu imaju dokazane psihotične simptome [9,10]. Sva ova istraživanja imaju značaj pri eksploraciji forenzičkih kazusa. Posebno se analiziraju specifični slučajevi kao što su na primjer PTSP sa halucinacijama, flešbekovima uz disocijativno stanje, paničnim atacima i slično. 1.5 Psihijatrijsko vještačenje ratnih PTSP ima specifičnosti: redukovanost moralnih nadzora kod osoba sa dijagnozom PTSP u konstelaciji propadanja moralnih normi čitavog društva, uz niz socijalnih faktora u ratu, socijalnu dezorganizaciju, upotrebu alkohola i oružja može rezultirati radnjama koje vjerovatno ne bi učinila bez ovih pretpostavki (ubistvo ili samoubistvo). Ovakvi homicidi imaju karakteristike da su nelogični, bez motiva, uz odsutne uzročne veze, a nastaju uz beznačajan povod. Ratni veterani sa PTSP mnogo češće izvršavaju suicid od veterana bez PTSP, prema tvrdnjama američkog nacionalnog centra za PTSP. 1.6 Forenzički značaj posljedica PTSP u formi TPL obuhvata pored ostalog analizu nefleksibilnih i maladaptivnih obrazaca u ponašanju, promjene u interpersonalnom, socijalnom i profesionalnom funkcionisanju, evidentiranje osobina koje ranije kod individue nisu postojale (kao što su alijenacija, bespomoćnost, ugroženost, socijalno povlačenje, hostilan stav prema okolini i dr.) U forenzičko-psihijatrijskom postupku utvrđuju se svi elementi i specifičnosti neophodni za ekspertizu. Obično "komplikujući" faktori kod TPL mogu imati značajnog uticaja na sposobnost shvatanja djela i upravljanja postupcima. Kriminogeni sklop koji se u poratnim uslovima često susreće obuhvata TPL, alkohol (ili politoksikomaniju), nezaposlenost i agresiju. Treba jasno diferencirati "Trajne promjene ličnosti nakon katastrofičnog iskustva" od drugih trajnih promjena ličnosti. Karakteristično impulsivno i agresivno ponašanje može biti prisutno kod TPL, što može biti opasno u odnosima žrtve i počinioca, jer na malu provokaciju, od strane žrtve, ili čak i bez nje nastaje nesrazmjerna reakcija od strane počinioca sa neizvjesnim ishodom. Počinioci sa TPL najčešće su sa smanjenom uračunljivošću, rjeđe sa potpunom uračunljivošću, a veoma rijetko sa bitno smanjenom, samo izuzetno sa neuračunljivošću [11,12]. 2. GRAĐANSKO PRAVNI ZNAČAJ 2.1 Opšta poslovna sposobnost (sposobnost osobe da samostalno obavlja pravne radnje, da štiti svoja prava i interese) kod PTSP u većini slučajeva je potpuno očuvana (potpuna poslovna sposobnost), VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 13 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES može biti značajno kompromitovana ili nepotpuno očuvana (djelimična poslovna sposobnost), dok u kompleksnim slučajevima može biti isključena (individua sa PTSP može biti poslovno nesposobna). U praksi kod PTSP sa komorbiditetom poslovna sposobnost može biti dovedena u pitanje. U svakom takvom slučaju potrebno je cijeniti uticaj pojedinih elemenata i dati mišljenje na osnovu ukupnog utiska o poslovnoj sposobnosti u cjelini. Kada osoba sa PTSP ili posljedicama PTSP uz prisutnu prekomjernu upotrebu alkohola ili droga dovede do neposrednog ugrožavanja svojih ili prava i interesa drugih osoba, djelimično se lišava poslovne sposobnosti. Kada osoba sa PTSP ili posljedicama PTSP nije sposobna da se brine o svojim pravima i interesima, potpuno se lišava poslovne sposobnosti (što je u praksi veoma rijetko). 2.2 Vještačenje kontraktualne sposobnosti i validnosti ugovora (specifična poslovna sposobnost) kod osoba sa PTSP predstavlja procjenu voljnih i intelektualnih funkcija (sposobnost rasuđivanja) temporae acti. Vještak se treba izjasniti o duševnom zdravlju osobe temporae acti kod kupoprodajnih ugovora, darovnih ugovora, ugovora o doživotnom izdržavanju ili drugih. 2.3 Testatorska sposobnost (specifična poslovna sposobnost) rijetko može biti dovedena u pitanje kod PTSP, sem kada temporae acti eventualni pridruženi simptomi PTSP imaju kvalitet onih na osnovu kojih bi i drugi entitet sa istim takvim simptomima sigurno doveo testatorsku sposobnost u pitanje. Kako je za ovu specifičnu poslovnu sposobnost dovoljan manji kvantum sposobnosti, a presudna je sposobnost rasuđivanja, tako je ova sposobnost kod PTSP većinom očuvana. 2.4 Vještačenje nematerijalne štete kod osoba sa PTSP i trajnim posljedicama PTSP je često u poratnom periodu. Vještačenjem nematerijalne štete procjenjuju se pretrpljeni bol, strah, psihičke patnje(duševna bol), umanjena opšta životna aktivnost i naruženost. Fizička bol i naruženost procjenjuju se kao posljedica povrjeđivanja, ako ono postoji uz PTSP. Procjena pretrpljenog straha i psihičkih patnji su od suštinskog značaja kod PTSP. Psihičke patnje se procjenjuju na osnovu specifičnog emocionalnog reagovanja individue na PTSP. Poremećaji interpersonalnog, radnog i socijalnog funkcionisanja kod TPL moraju biti analizirani u kontekstu davanja procjene kod vještačenja opšte životne sposobnosti (OŽS). Procjenu pretrpljenog straha i psihičkih patnji (duševnog bola) kod osoba sa TPL treba da vrši psihijatar. Tako i procjena opšte životne aktivnosti kod osoba sa TPL treba da bude u domenu psihijatra. Primarni strah podrazumijeva vitalnu ugroženost u momentu katastrofičnog iskustva. Sekundarni strah uglavnom slijedi potom u obliku zabrinutosti za ishod liječenja, pojačava se u intervalima sa pojavom flešbekova, a reducira se kod većine TPL tokom vremena. Arhaičan je stav da ni primarni ni sekundarni strah ne ostavljaju sekvele! Tačno je da većina psihijatrijskih entiteta za koje se vezuje jednokratan strah (primarni ili sekundarni) ne ostavlja trajne posljedice na duševno zdravlje, ako su u pitanju premorbidno zdrave osobe. Međutim, strah ipak ostavlja trajne sekvele i to u slučaju TPL. Poremećaji interpersonalnog i socijalnog funkcionisanja kod TPL moraju biti analizirani u kontekstu davanja procjene kod vještačenja opšte životne aktivnosti [12]. 2.5 Vještačenja posljedica udruženih kraniocerebralnih i drugih povreda sa PTSP su česta u periodu nakon rata (kod zarobljenika, logoraša, boraca). Diferenciranje simptoma TPL (F62.0) i Organskih promjena ličnosti (F07.0) u slučajevima komorbiditeta ova dva entiteta je veoma teško, nekad i nemoguće. U slučajevima komorbiditeta PTSP sa kontuzijom mozga, posljedičnom atrofijom mozga, organskim promjenama ličnosti nakon lezije mozga veoma je teško, nekada i nemoguće izdiferencirati udio alteracija emocionalnog ponašanja, kognitivnih poremećaja i drugih psihopatoloških fenomena na simptomatologiju kod PTSP. Za davanje konačnog mišljenja kod trajnih VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 14 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES posljedica PTSP ili kraniocerebralnih povreda udruženih sa PTSP treba da prođe dovoljan vremenski period (najčešće dvije do četiri godine)[13,14]. 2.6 Vještačenje sposobnosti za brak kod osoba sa PTSP je rijetko; dok osobe sa dijagnozom TPL(F62.0) zbog specifičnosti ovog entiteta često mogu biti predmetom vještačenja. Porodično pravo razmatrajući i analizirajući "zabludu o bitnoj osobini bračnog druga" uključuje mogućnost poništenja braka pored ostalog i kod "trajnih, teških ili opasnih bolesti". Kako Trajna promjena ličnosti može imati težinu koja ugrožava život bolesnika, ili ga onesposobljava za život u znatnoj mjeri, te može biti opasna po okolinu ili zdravlje ili život bračnog druga, a po definiciji je trajna, tako TPL može biti razlog za poništenje braka [15,16]. 2.7 Vještačenje podobnosti roditelja za dodjelu djece u postupku razvoda braka su teška kada je u pitanju PTSP, a naročito delikatna kada su u pitanju TPL. Treba multidisciplinarno timski procijeniti maritalnu situaciju i duševno stanje oba roditelja (rijetko je poremećaj prisutan samo kod jednog!) [7,17]. CILJ RADA: Istraživanje ispituje parametre kod 30 ispitanika sa PTSP koji su predmet vještačenja (PTSPV) i kod 30 ispitanika sa PTSP koji to nisu (PTSPN). Ispitivane su sociodemografske varijable, katastrofični doživljaji, TPL, udruženi poremećaji i nematerijalna šteta. METODE RADA: Kliničkim istraživanjem i baterijom testova obuhvaćeno je ukupno 60 ispitanika muškog pola sa verifikovanim dijagnozama PTSP. Ispitanici su, u skladu sa etičkim principima, dali pristanak za učešće u istraživanju. Ispitanicima su administrirani slijedeći upitnici: Skala uticaja događaja (Impact of Event Scale - IES)[18]; Misisipi skala za PTSP-ratom uzrokovan (Mississippi Scale for Combat-related PTSP)[19]; te prilagođena Lista simptoma za PTSP-vojna verzija (PTSD Symptom Checklist - Military Version, PCL-M). Kod svih ispitanika je utvrđivana dijagnoza PTSP prema kriterijima ICD-10 klasifikacije. Korištene su istorije bolesti, nalazi i mišljenja, kompletna medicinska dokumentacije, te potvrde iz jedinice (o ranjavanju, zarobljavanju i sl.). Statistička analiza: Rezultati analiza podataka izračunati su pomoću Statističkog paketa za socijalne nauke (SPSS, verzija18.0). Primijenili smo Kruskal-Wallis i Mann-Whitney U-test sa signifikantnosti na nivou p <0,05. REZULTATI: 1. Sociodemografske varijable i katastrofični doživljaji prikazani su na Tabeli 1. Tabela 1. Sociodemografske varijable i katastrofični doživljaji PTSPV-ispitanici koji su predmet vještačenja N % PTSPN-ispitanici koji nisu predmet vještačenja N % DOB (godine) 18-25 26-35 36-45 46 > 2 11 8 9 4-8 9-12 13 > 10 18 2 6,67 1 36,67 10 26,66 10 30,00 9 ŠKOLOVANJE (godine) 33,33 9 60,00 20 6,67 1 3,33 33,33 33,33 30,00 30,00 66,66 3,33 VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 15 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES oženjen neoženjen 24 6 0-3 4-12 13-24 25-36 37 > 2 2 2 7 17 1 2 3 4> 4 11 8 7 BRAČNO STANJE 80,00 20 20 10 VOJNO ANGAŽOVANJE (mjeseci) 6,67 1 6,67 3 6,67 2 23,34 6 56,67 18 KATASTROFIČNI DOŽIVLJAJI 13,33 5 36,67 10 26,67 7 23,33 8 U pogledu prosječne starosti ispitanika, godina školovanja, bračnog stanja, vremena vojnog angažovanja kod PTSPV i PTSPN grupe nije bilo statistički značajnih razlika. Nijedan ispitanik nije negirao postojanje bar jednog ekstremnog katastrofičog doživljaja. Kod PTSPV ispitanika svega 13,33% ispitanika (N=4) su potvrdila postojanje samo jednog katastrofičnog doživljaja, dok je 66,66 33,33 3,33 10 6,67 20 60,00 16,66 33,33 23,33 26,67 36,67% (N=11) potvrdilo prisustvo dva katastrofična doživljaja, a 26,67% (N=8) su potvrdili prisustvo 3 katastrofična doživljaja dok je 23,33% (N=7) ispitanika potvrdilo 4 ili više katastrofičnih doživljaja. Rezultati kod PTSPN grupe nemaju značajnih odstupanja(tabela1.) u odnosu na PTSPV grupu, te nema ni statistički značajnih razlika među grupama. 2.Trajne promjene ličnosti, udruženi poremećaji i parametri nematerijalne štete prezentirani su na tabeli 2. Tabela 2.Trajne promjene ličnosti, udruženi poremećaji i parametri nematerijalne štete PTSPV N % 25 83,33 20 66,66 24 80,00 24 80,00 5 16,66 3 10 TPL* PTSPN N % 7 23,33 22 73,33 21 70,00 23 76,66 4 13,33 2 6,66 udruženi poremećaji** umanjenje opšte životne aktivnosti pretrpljeni strah i psihičke patnje fizička bol i naruženost kraniocerebralna povreda *P<0.05 ** poremećaji ličnosti, depresija, alkoholizam, bolesti zavisnosti, psihotične reakcije. U pogledu Trajnih promjena ličnosti kod PTSPV i PTSPN grupe nađene su statistički značajne razlike(Tabela 2.). Kod PTSPV ispitanika(N=30) za koje je nadležni sud naredbom odredio vještačenje u pogledu nematerijalne ratne štete kod 83,33%(N=25) verifikovane su TPL, dok su kod PTSPN TPL verifikovane kod 23,33%(N=7). U pogledu udruženih poremećaja i parametra nematerijalne štete kod PTSPV i PTSPN grupe nisu nađene statistički značajne razlike. Kod 66,66%(N=20) od svih(N=30) PTSPV ispitanika verifikovani su udruženi poremećaji: poremećaji ličnosti, depresija, alkoholizam, bolesti zavisnosti, te psihotične reakcije; dok su kod 73,33%(N=22) od svih VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 16 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES (N=30) PTSPN ispitanika verifikovani udruženi poremećaji. Među ispitivanim parametrima nematerijalne štete postoje razlike ali iste nisu statistički značajne. Kod PTSPV ispitanika verifikovana su umanjenja opšte životne aktivnosti kod 80,0%(N=24) dok je u grupi PTSPN 70,0%(N=21). U pogledu pretrpljenog straha i psihičkih patnji(duševnog bola) zastupljenost kod PTSPV je kod 80,0%(N=24) ispitanika, a u grupi PTSPN 76,66%(N=23). Kod manjeg broja PTSPV ispitanika (N=5) tj. 16,66 % koegzistiraju fizička bol i naruženost, dok je u grupi PTSPN 13,33%(N=3). U našem materijalu kod 10,0 %(N=3) je kraniocerebralna povreda udružena sa PTSP, dok je u grupi PTSPN 6,66%(N=2). DISKUSIJA: Evidentno, kao što je nađeno u našem materijalu, individue sa PTSP pojavljuju se često u predmetima za nadoknadu nematerijalne štete. Istraživanje je obuhvatilo sociodemografske varijable, katastrofične doživljaje, eksploraciju aspekata ličnosti te analizu nefleksibilnih i maladaptivnih obrazaca u ponašanju, promjene u socijalnom, profesionalnom i interpersonalnom funkcionisanju, evidentiranje osobina koje ranije kod individue nisu postojale (kao što su alijenacija, bespomoćnost, ugroženost, socijalno povlačenje, hostilan stav prema okolini i dr.), te shodno tome i udružene poremećaje, parametare nematerijalne štete u formi umanjenja OŽS i pretrpljenog straha i psihičkih patnji u grupama PTSPV i PTSPN. Rezultati nađene visoke asociranosti udruženih poremećaja i parametara nematerijalne štete u formi umanjenja OŽS(80,00%) i pretrpljenog straha i psihičkih patnji (80,00%) u grupi PTSPV su saglasni sa ranijim istraživanjima [15, 20-23]. Kod svih ispitanika je potvrđena dijagnoza PTSP prema ICD-10 klasifikaciji. Za retrospektivno određivanje katastrofičnih doživljaja prije pojave posttraumatskih simptoma koristili smo potvrde (iz jedinica) o istim ili postojeću raniju medicinsku dokumentaciju. Na osnovu dužine trajanja vojnog angažovanja može se zaključiti da je većina ispitanika bila dugo vremena izložena multiplim ratnim traumama. Svega 13,33% ispitanika (N=4) u grupi PTSPV su imali samo jedan katastrofični doživljaj. Analiza TPL i udruženih poremećaja ima poseban značaj za rezultate psihijatrijskog vještačenja. Evidentne razlike u pogledu Trajnih promjena ličnosti kod PTSPV i PTSPN grupe koje su statistički značajne(Tabela 2.) nismo mogli komparirati sa sličnim istraživanjima, jer ista nisu rađena. Od PTSPV ispitanika(N=30) kod 83,33%(N=25) verifikovane su TPL, dok su kod PTSPN kod 23,33%(N=7) verifikovane TPL, što ide u prilog tezi da su kod PTSPV ispitanika učestalije TPL(što je i razumljivo jer su isti putem suda zahtijevali procjenu nematerijalne štete). I pored nađenih razlika u pogledu TPL, u našem ispitivanom materijalu, nisu nađene razlike kod udruženih poremećaja (poremećaji ličnosti, depresija, alkoholizam, bolesti zavisnosti, te psihotične reakcije). Komplikujući faktori kod TPL imaju značajnog uticaja na procjenu OŽS. Kod PTSPV ispitanika verifikovana su umanjenja opšte životne aktivnosti kod 80,0%(N=24) dok je u grupi PTSPN 70,0%(N=21). U okviru psihičkih patnji kod PTSP udruženih sa povredama i/ili oštećenjima pored ostalog cijenili smo patnje zbog prekida kontinuiteta redovnih životnih aktivnosti, patnje zbog liječenja i za vrijeme liječenja, te patnje usljed trajnih posljedica. U pogledu pretrpljenog straha i psihičkih patnji(duševnog bola) zastupljenost kod PTSPV je kod 80,0%(N=24) ispitanika, a u grupi PTSPN 76,66%(N=23). Kod manjeg broja PTSPV ispitanika (N=5) tj. 16,66 % koegzistiraju fizička bol i naruženost, dok je u grupi PTSPN 13,33%(N=3). U našem materijalu kod 10,0 %(N=3) je kraniocerebralna povreda udružena sa PTSP, dok je u grupi PTSPN 6,66%(N=2). Dodatni ispitivani elementi: pretrpljeni strah i psihičke patnje, VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 17 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES te fizička bol i naruženost kao i kraniocerebralne povrede koje smo opservirali, pokazuju rezultate koji u skladu sa prethodnim istraživanjima [1,3,6,15, 2426]. bihejvioralnih i ostalih poremećaja kod ovih entiteta uveliko otežava diferenciranje. Razvojem telepsihijatrijskih sistema za praćenje posljedica katastrofičnih iskustava te implementacija telepsihijatrije u sferama sudstva doprinjeće u kvalitetu sagledavanja širokog spektra aspekata forenzičkih domena PTSP i TPL [27-29]. ZAKLJUČAK: U pogledu Trajnih promjena ličnosti kod PTSPV i PTSPN grupe nađene su statistički značajne razlike. U pogledu prosječne starosti ispitanika, godina školovanja, bračnog stanja, vremena vojnog Diferenciranje simptoma TPL(F 62.0) i Organskih promjena ličnosti (F 07.0) u slučajevima komorbiditeta ova dva entiteta je veoma otežana (nekad i nemoguća!). Preplitanje afektivnih, kognitivnih, angažovanja, udruženih poremećaja i parametra nematerijalne štete kod PTSPV i PTSPN grupe nisu nađene statistički značajne razlike. Prisustvo pacijenta sa PTSP zahtijeva angažovanje niza mehanizama u cilju odbrane od dodatne (sekundarne) traumatizacije čime se vrši prevencija kriminogenog ponašanja. Psiho-socioterapijske intervencije, posebno adekvatan tretman i vaspitni rad u užoj i široj socijalnoj sredini, te upotreba telepsihijatrije, značajno doprinose otklanjanju faktora za kriminogeno i asocijalno ponašanje. LITERATURA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Stojaković M., Analiza kasnih reperkusija posttraumatskog stresnog poremećaja. Banjaluka: Art print; 2010. Goreta M., Forensic significante of PTSD caused by war trauma. Zagreb. Naklada Zadro; 2004. Stojaković M. Analiza posttraumatskog stresnog poremećaja kod forenzičkih ispitanika (subspecijalistički rad). Beograd. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2001. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behaviural dosirders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva. World Health Organization;1992. Stojaković M. Forenzički aspekti posttraumatskog stresnog poremećaja i kasnih posljedica posttraumatskog stresnog poremećaja. Banjaluka. Vještak. 2002;No.3:20. Stojaković M. Analiza i značaj kasnih posljedica posttraumatskog stresnog poremećaja (disertacija). Banjaluka. Medinski fakultet Univerziteta u Banjaluci; 1999. Stojaković M., Posttraumatski stresni poremećaj. Banjaluka. Univerzitetska knjiga; 2003. Stojaković M, Nikolovska D. Victims of war, inpact of mental health. 14"th World meeting-Prevention and control of agression and impact on it's victims. Valencia symposium; 2000. Stojaković M. Traumatsko iskustvo i posttraumatski stresni poremećaj kod forenzičkih ispitanika. Sarajevo. Kongres psihijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem; 2003. Miljević ČD, Milošević A, Janković N. O posttraumatskom poremećaju i problemima veštačenja takvog poremećaja. Svet rada 2008; 5: 218-25. Carlsten Spitzer at all. Post-traumatic stress disorder in forensic inpatients. 2001. The Journal of Forensic Psychiatry; Vol 12 No 1;63-77. Stojaković M. Psihijatrijska vještačenja nematerijalne štete kod posttraumatskog stresnog poremećaja i trajnih promjena ličnosti nakon katastrofičnog iskustva. Medici com. 2004;No.3. Stojaković M. Consequences of war posttraumatic stress disorder. 14"th World meeting-Prevention and control of agression and impact on it's victims. Valencia symposium; 2000. Stojaković M, Stojaković B. Nematerijalna šteta kod posttraumatskog stresnog poremećaja i trajnih promjena ličnosti nakon katastrofičnog iskustva. Banjaluka. Vještak. 2002;No.4:21. Stojaković M., Komparativna analiza PTSP kod forenzičkih vojnih i civilnih ispitanika. Banjaluka. Grafomark; 2009. Stojaković M. Psihijatrijska vještačenja nematerijalne štete kod posttraumatskog stresnog poremećaja i trajnih promjena ličnosti nakon katastrofičnog iskustva. Medici com. 2004;No.3:26. Stojaković M. Nematerijalne štete kod posttraumatskog stresnog poremećaja ili PTSP-a i trajnih promjena ličnosti nakon katastrofičnog iskustva. Engrami - časopis za kliničku psihijatriju, psihologiju i granične discipline. 2003; 25(1-2):55-61. Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of event scale: A Measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine 1979;41: 3:209-218. Keane TM, Caddell JM, Taylor KL. Mississipi scale for combat-related posttraumatic stress disorder. Three Studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical psychology, 1988;56, 1:85-89. Engdahl BE, Speed N, Eberly RE, Schwartz J. Comorbidity of psychiatric disorders and personality profiles of American world war II prisoners of war. Journal of Nervous & Mental Disease 1991; 179(4):181-7. Kulundžić D, Svičević R. Značaj PTSP-a u nematerijalnoj šteti. Svet rada 2008; 5: 225-229. Brown PJ, Wolfe J. Substance abuse and post-traumatic stress disorder comorbidity. Drug & Alcohol Dependence 1994; 35(1):51-9. Lundy MS. Psychosis-induced posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychotherapy 1992; 46(3):485-91. Breslau N, Davis GC. Posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults: risk factors for chronicity. American Journal of Psychiatry 1992; 149(5):671-5 VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 18 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES 25. 26. 27. 28. 29. Stojaković M. Psychosocial help to refugees and displaced persons with posttraumatic stress disorder. Okayama. AMDA newslatter. 2000. Breslau, N, Kessler R.C. Chilcoat H.D. Schultz L.R. Davis G.C. and Andreski P. Trauma and post-traumatic stress disorder in the community: the 1996. Detroit area survey of trauma. Archives of General Psychiatry 1998;55: 626–32. Carlsten Spitzer at all. Post-traumatic stress disorder in forensic inpatients. The Journal of forensic psychiatry 2001;Vol 12 No1, 63–77. Stojaković M., Stojaković B. E-consalting by telepsychiatric services and war related Posttraumatic stress disorder. Psymedica 2010;30-34. Stojaković M. Posttraumatic stress disorder and telepsyhiatry. 16 th European congress of psychiatry, Nice; 2008. FORENSIC PSYCHIATRIC EXPERTISE OF POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER B. Milan Stojakovic 1.2 1 Department of Psychiatry, Medical University of Banja Luka, 2 Psychiatric Clinic, University Clinical Center Banja Luka Original scientific work INTRODUCTION: This paper presents own experiences in the field of forensic post-traumatic stress disorder (PTSD). OBJECTIVE: The study examines the parameters in 30 patients with PTSD who are the subject of expert opinion (PTSPV) and in 30 patients with PTSD who do not (PTSPN). METHODS: Clinical research and the battery of tests (Impact of Event Scale-IES, Mississippi Scale, list symptoms of PCL-M) is covered by a total of 60 male subjects with a verified diagnosis of PTSD.Examined the socio-demographic variables, catastrophic experience, Enduring Personality Change After Catastrophic Experience (EPCACE), comorbidity disorders and non-material damage. RESULTS: In terms of average age of respondents, years of education, marital status, time of military engagement in PTSPV and PTSPN groups there was no statistically significant difference. In terms of EPCACE in PTSPV and PTSPN groups were found statistically significant differences. In PTSPV respondents (N=30) at 83.33% (N=25) were verified EPCACE, while the PTSPN at 23.33% (N=7) were verified EPCACE (P <0.05). In terms of the associated disorders and the parameter non-pecuniary damage for PTSPV and PTSPN groups no statistically significant differences. CONCLUSION: In terms of EPCACE in PTSPV and PTSPN groups were found statistically significant differences. Forensic psychiatric significance of PTSD encompasses a number of complex elements of which depend on expert opinion, while the existence of PTSD diagnosis, itself, does not affect the rendering of opinions. The study should serve to identify the methodological and conceptual problems in the field of forensic aspects of PTSD. Keywords: Post-traumatic stress disorder, expert, non-material damage. Correspondence to: Prof. dr. Dr. sci. med. Milan Stojakovic Psychiatrist, forensic psychiatric subspecialists, ADDRESS: Department of Psychiatry, University Clinical Center Banjaluka, Mačvanska 10, 78000 Banja Luka, Bosnia and Herzegovina CONTACT PHONE mobile +387-65-516-930 Fax +387-51-302-864 EMAIL misos@blic.ne VOLUME 1 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 19 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES UDK 616.89-008.441:613.2 ISHRANA KAO FAKTOR RIZIKA U NASTANKU DEPRESIJE Branislav Mihajlović1 Daliborka Radivojević-Vučković2 2 1 Kuća zdravlja Dr Marjanović, Prnjavor Zavod za liječenje, rehabilitaciju i socijalnu zaštitu hroničnih duševnih bolesnika „Jakeš”, Modriča Sažetak: Depresija u prvom redu predstavlja afektivni poremećaj sa veoma velikom prevalencom u opštoj populaciji. Ona je multifaktorijalna bolest, koja podrazumijeva da u nastanku poremećaja sadejstvuju genetski, psihosocijalni, neurobiohemijski i nutricionistički faktori. Svi poremećaji raspoloženja, pa tako i depresije povezani su sa disbalansom neurotransmitera kao što su: noradrenalin, acetilholin, serotonin i dopamin. Za proizvodnju serotonina je neophodna aminokiselina-triptofan. Istraživanja pokazuju da ishrana bogata triptofanom, folnom kiselinom, vitaminom B12 i omega-3 masnim kiselinama može da utiče na simptome depresije. Potvrđene su činjenice da je mnogo veći rizik od nastanka depresije kod pacijenata koji imaju niže koncentracije triptofana u krvi. Deficit folne kiseline, vitamina B12 i omega 3 masnih kiselina je direktno vezan za nastanak i nivo depresije. Nedvosmisleno je pokazano da biljna ishrana može da pozitivno utiče na nivo zabrinutosti, nesanice i anhedonije, te su tako otklonjene sumnje o negativnom uticaju navedene ishrane. Konzumiranjem izbalansirane ishrane pacijenti preuzimaju dio odgovornosti i angažovanja u cilju boljeg tretmana depresije. Ključne riječi: depresija, ishrana, serotonin, folna kiselina, vitamin B12 UVOD Depresija kao savremena bolest spada u univerzalne forme čovjekovog reagovanja. Ona u prvom redu spada u afektivne poremećaje, ali se sreće i u psihičkim i somatskim poremećajima. Preko dva milenijuma se depresija karakteriše kao najčešći psihički poremećaj. Svjetska zdravstvena organizacija je ovaj poremećaj označila kao četvrti na listi najurgentnijih zdravstvenih problema ljudi širom svijeta. Iako poremećaj emocija predstavlja suštinu depresije, cjelina kliničkih manifestacija predstavlja posljedicu uticaja patološkog raspoloženja na druge funkcije. Kod depresivnih bolesnika su uglavnom poremećene emocije, mišljenje, volja i nagoni. Depresija predstavlja rezultat međusobnog djelovanja više različitih faktora. Postoje riziko faktori koji mogu ili prouzrokovati depresiju ili u velikoj mjeri tome doprinijeti. Ovi faktori su klasifikovani u tabeli 1, koja nam daje okvir koji se koristi u istraživanju komplikovanih osobina depresije i njenog liječenja. VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 20 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Tabela 1. Faktori koji mogu uzrokovati ili povećati rizik od dobijanja depresije Nepromjenljivi faktori - Genetika - Godine života - Pol - Etničke razlike - Depresija “preležana” u periodu adolescencije - “Istorija” depresije u porodici Promjenljivi faktori - Faktori povezani sa ishranom - Socijalni faktori - Faktori vezani za način života - Medicinski uslovi - Neizbalansirana električna aktivnost mozga Usredsređujući se na faktore koji se mogu promijeniti, često čak i ona osoba sa najgorom kombinacijom nepromjenljivih faktora može u potpunosti otkloniti depresiju ili u velikoj mjeri smanjiti njen intenzitet. Što je više promjenljivih faktora prisutno u životu depresivnih pacijenata, to je značajnija prevencija i terapija. Duboka tuga, apatija, uznemirenost, poremećaj sna, promjene u tjelesnoj težini, nedostatak koncentracije, osjećaj bezvrijednosti, morbidne misli i umor predstavljaju osnovne simptome depresije. Glavni simptom koji dominira je patološko neraspoloženje koje nije proporcionalno uzroku po intenzitetu i trajanju. narušene navedene funkcije. U depresivnim stanjima dolazi do snižene aktivnosti serotonina. U prilog ovoj hipotezi govori nalaz sniženih koncentracija glavnog metabolita serotonina, 5-hidroksi-indol sirćetne kiseline (5-HIAA) u likvoru depresivnih pacijenata. Serotonin predstavlja značajan neurotransmiter u mozgu, naročito u frontalnom režnju. Serotonin se ne može proizvoditi u centralnom nervnom sistemu ako ne postoje sirovine koje učestvuju u njegovom nastanku. Najvažnija sirovina za proizvodnju serotonina je aminokiselina triptofan. Ishrana u kojoj su zastupljene adekvatne količine triptofana stvara povoljne uslove za nastajanje serotonina. Poznato je istraživanje koje je obuhvatalo 15 žena koje su se oporavile od depresije. Ovim ženama je pripremljena dijeta siromašna triptofanom. Ovakav režim ishrane smanjio je koncentraciju triptofana u plazmi za 75%. Deset od petnaest žena je na navedenoj ishrani imalo značajne simptome depresije (1). Ovo istraživanje je pokazalo direktan uticaj ishrane na raspoloženje i simptome depresije. Većina depresivnih pacijenata pati od gubitka apetita (apetit se povećava samo u malom broju slučajeva) (2). Stoga hrana koju unose treba da sadrži velike količine triptofana. Namirnice bogate triptofanom navedene su u tabeli 2 (3). Depresija i neurobiohemijska osnova Poremećaji raspoloženja, kao što je i depresija, se najčešće povezuju sa disbalansom sljedećih transmitera: noradrenalin, acetilholin, serotonin i dopamin. Moždane strukture koje su značajne za emocije bogato su inervisane iz jedara rafe, gdje se nalazi veliki broj serotonergičkih neurona. Neurotransmiter serotonin ima značajnu ulogu u regulaciji spavanja, termoregulaciji, apetitu i seksualnom ponašanju. Serotonergičke veze sa hipotalamusom povezane su sa uspostavljanjem cirkadijalnih ritmova (spavanje-budnost, tjelesna temperatura). Iz ovoga jasno proističe uloga serotonina u depresiji kod pacijenata kod kojih su VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 21 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Tabela 2. Količina triptofana u 100 g. namirnica Namirnica Neobrano mlijeko Pasulj Orasi Bademi mg/100 gr 46 267 290 322 Namirnica Susamovo sjeme Glutensko brašno Sjeme bundeve Tofu Neobrano mlijeko sadrži najmanje triptofana od svih namirnica na listi, iako mnogi stručnjaci smatraju da mlijeko predstavlja jedan od najbogatijih izvora triptofana. Postoje mnogo bolji izvori od kojih je tofu (sojin sir) prvi na listi. Neki depresivni pacijenti su veoma osjetljivi na čak vrlo malo, privremeno smanjenje količine triptofana, a ako samo jedan dan ne bi uzeli umjerenu ili veliku dozu triptofana, oni bi osjetili pogoršanje depresije. mg/100 gr 358 510 578 747 se proizvoditi serotonin (4). Navedene aminokiseline su u najvećim količinama zastupljene u proteinima životinjskog porijekla. Istraživači sa Univerziteta u Milanu (University of Milan) mjerili su i razmatrali proporcionalni odnos između triptofana i ovih pet aminokiselina u krvi. Otkrili su da što je ta proporcija niža, to je veći rizik od depresije ili drugih mentalnih bolesti (5). Ovim pionirskim poduhvatom otvorile su se mogućnosti za istraživanja uticaja hrane i aminokiselina na raspoloženje. Hrana koja sadrži veliku količinu ovih pet aminokiselina smanjiće dotok triptofana u mozak (5). Dakle, ako su u ishrani zastupljene umjerene količine triptofana, a velike količine pet aminokiselina, u frontalnom režnju mozga ipak može da se javi nedostatak triptofana. Količina triptofana upoređena sa količinom tih pet aminokiselina predstavlja glavno mjerilo. Namirnice koje sadrže velike količine triptofana u odnosu na ovih pet aminokiselina prikazane su u tabeli 3 (3). Meso u ishrani sprečava dotok triptofana u mozak Unošenje dovoljnih količina triptofana nije jedini nutricionistički faktor u stvaranju serotonina. Dokazano je da ishrana bogata proteinima može da izazove simptome depresije čak kod većine osoba. Kao što je već poznato, pet aminokiselina su kompetitivni antagonisti sa triptofanom, te od njihove količine zavisi pretvaranje triptofana u serotonin. Količina tirozina, valina, izoleucina, leucina i fenilalanina, u odnosu na triptofan, određuje kojim intenzitetom će Tabela 3. Odnos između triptofana i 5 aminokiselina Namirnice Neobrano mlijeko Losos Pileća prsa Goveđi but Integralni pirinač Pasulj Odnosi 40% / 60% 40% / 60% 46% / 54% 46% / 54% 46% / 54% 48% / 52% Namirnice Soja Orah Sjeme bundeve Tofu Bademi Susamovo sjeme Tabela 3 pokazuje da neobrano mlijeko sadrži male količine triptofana u poređenju VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 22 Odnosi 53% / 47% 55% / 45% 56% / 44% 63% / 37% 68% / 32% 81% / 19% P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES sa količinom pet aminokiselina, a količina triptofana je sama po sebi, takođe, veoma mala (tabela 2). Ovi faktori pokazuju da mlijeko nije tako vrijedan izvor triptofana za mozak. Tofu je, međutim, sušta suprotnost neobranom mlijeku. On sadrži veliku količinu triptofana u odnosu na količinu tih pet aminokiselina, a i sadržaj samog triptofana je izuzetno visok. Zbog toga je on odlična namirnica za snabdevanje mozga triptofanom, što opet povećava proizvodnju serotonina, koji, sa svoje strane, pomaže u borbi protiv depresije. tako da se mnogo češće susrećemo sa štetnim posljedicama ishrane siromašne njima. Mozak trpi ozbiljne posljedice zbog ishrane siromašne omega-3 masnim kiselinama (7, 8). Obično se dešava da čovjek unosi male količine triptofana kada unosi i mali broj kalorija, no, kada su u pitanju omega-3 masnoće, njih može biti malo, čak i kada čovjek unese više kalorija nego što mu je potrebno (9). Čak i ishrana bogata mastima može sadržavati male količine omega-3 masnih kiselina. Zanimljivo je to da je količinski odnos ovih masnoća u krvi u direktnoj vezi sa simptomima depresije (10). Što je količina omega-3 masnih kiselina manja u odnosu na omega-6 masne kiseline, simptomi depresije su izraženiji. Nedavno obavljena istraživanja pokazuju da se bipolarni poremećaj (manijakalna depresija), baš kao i težak oblik depresije (unipolarni poremećaj) može liječiti visokim dozama omega-3 masnih kiselina (11). Većina ljudi povećava unos omega-3 masti jedući ribu. Sadržaj omega-3 masnih kiselina u određenim vrstama ribe nalazi se u tabeli 4 (3). Jasno je da je ishrana bogata omega-3 mastima višestruko korisna. Značaj omega-3 masnih kiselina u borbi protiv depresije Omega-3 masne kiseline postaju značajan nutricionistički element u nauci o mozgu (6). Postoji, zapravo, dva tipa masnoća koje igraju apsolutno najvažniju ulogu u našoj ishrani: omega-6 i omega-3 masne kiseline. Omega-6 masne kiseline su zastupljene u velikim količinama u mnogim namirnicama, tako da se veoma rijetko dešava da neki fizički ili mentalni problemi nastanu usljed nedostatka omega-6 masnih kiselina. Omega-3 masne kiseline nisu zastupljene u tako velikim količinama, Tabela 4. Sadržaj omega-3 masnih kiselina u ribi (mg/100gr) Namirnice Tunj Slatkovodni luben Losos mg/100gr 930 1190 1710 Namirnice Haringa Svoja Skuša mg/100gr 3000 3160 3930 400 mikrograma. Kao što se vidi u tabeli 5, u kojoj se navodi sadržaj folata u namirnicama, bilo bi potrebno unijeti enormne količine mesa da bi se dobilo tih 400 mikrograma. S druge strane, veoma je lako dobiti tih 400 mikrograma putem ishrane koja se zasniva na namirnicama biljnog porijekla (3). Nedostatak folne kiseline izaziva depresiju Nedostatak folne kiseline (ili folata) je značajan u nastanku depresije (12). Otkriveno je da to važi mnogo češće za osobe koje konzumiraju proizvode životinjskog porijekla nego za osobe koje koriste ishranu biljnog porijekla. PDD (preporučena dnevna doza) za folate iznosi VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 23 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Tabela 5. Izvori folata Namirnice Banana Datula Kivi Limun Badem Kikiriki Zob µg/100gr 19,1 12,6 38 10,6 58,7 240 56 Namirnice Leće Leblebije Soja Salata Brokuli Mlijeko Govedina Pacijenti koji su depresivni usljed nedostatka folata sasvim jednostavno mogu popraviti zdravstveno stanje korištenjem ishrane bogate folnom kiselinom. µg/100gr 433 557 375 136 71 5,6 7 sanje mozga, uključujući tu i sprečavanje depresivnog raspoloženja, jeste vitamin B12 (13). Namirnice biljnog porekla koje nisu obogaćene dodatkom B12 ne sadrže ovaj vitamin osim ako biljke nisu gajene na zemljištu tretiranom organskim đubrivima koja su bogata vitaminom B12 (14). Namirnice bogate vitaminom B12 navedene su u tabeli 6 (3). Veza između vitamina B12 i depresije Još jedan hranljivi element koji je veoma značajan za optimalno funkcioniTabela 6. Izvori vitamina B12 Namirnice Soja Kravlje mlijeko Jaja Tuna Govedina µg/100gr 0,01 0,36 0,2 3,77 2,67 Namirnice Piletina Špinat Voće Orašasti plodovi Žitarice Obogaćene namirnice biljnog porijekla predstavljaju najbolji izvor vitamina B12. Ako vegetarijanci ne mogu da dođu do biljnih proizvoda obogaćenih vitaminom B12, preporučuje im se redovna upotreba obranog mlijeka. µg/100gr 0.31 0,005 0 0 0 mentalnoj grupi su se hranili biljnom hranom, dok su se pacijenti iz kontrolne grupe hranili proizvodima životinjskog porijekla). Od svakog učesnika se tražilo da prije i poslije ovog istraživanja popune upitnik o svojim psihološkim problemima i poteškoćama. Od njih se tražilo da procjene koliko su zabrinuti, depresivni, koliko pate od nesanice i koliko su sposobni, odnosno nesposobni, da osjete zadovoljstvo (anhedonija). Ova četiri poremećaja, kada se saberu, trebalo je da pokažu opšte stanje svakog od ovih učesnika. Prosječno stanje je prikazano na dijagramu 1. Biljna ishrana i depresija Istraživanje vezano za aterosklerozu, grupe naučnika koju je predvodio dr Orniš, donijelo je zanimljive rezultate ne samo u oblasti regresije aterosklerotskih plakove, već i u oblasti promjena raspoloženja, shodno promjeni ishrane. Istraživači su nadzirali pacijente u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi (pacijenti u eksperi- VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 24 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Dijagram 1. Promjene u psihološkim tegobama zapažene u istraživanju uticaja stila života na srce (nivo zabrinutosti, depresije, nesanice i anhedonije iskazan na skali od 0 do 30) Rezultati utvrđeni poslije godinu dana kod pacijenata koji su koristili ishranu biljnog porijekla imali su sljedeće karakteristike: smanjena depresivnost i zabrinutost; niži nivo stresa; poboljšanje socijalnog kontakta (15). Ovo su neki od dokaza koji pokazuju da vegetarijanci više uživaju u životu i imaju čak bolji društveni život prije nego što su postali vegetarijanci. Osim toga, pokazalo se da je pojava depresije i zabrinutosti mnogo rjeđa kod vegetarijanaca nego kod onih koji konzumiraju proizvode životinjskog porijekla (16). izbjegavanje negativnih misli. Kombinacijom ishrane sa navedenim promjenama životnog stila pacijenti preuzimaju dio odgovornosti i angažovanja u cilju boljeg tretmana depresije. ZAKLJUČAK Iz ovog kratkog prikaza jasno je da raznovrsna hrana bogata triptofanom, folnom kiselinom, omega-3 masnim kiselinama i vitaminom B12 obezbjeđuje minimum hranljivih sastojaka potrebnih za prevenciju i terapijsko djelovanje kod promjena raspoloženja kao što je depresija. Uz promjenu ishrane veoma značajno sredstvo u prevenciji i terapiji je promjena stila života. Posebno mjesto zauzimaju sljedeći elementi promjene životnog stila: fizičke vježbe, redovan san, svakodnevno izlaganje svjetlu, vježbe dubokog disanja i VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 25 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES LITERATURA 1. Smith KA. Relapse of depression after rapid depletion of tryptophan. Lancet 1997 Mar 29;349(9056):915-919. 2. Hyman S, Rudorfer M. Depressive and bipolar mood disorders. Scientific American Medicine May 2000. 3. ESHA Research. 2nd edition. 1990. 4. Lucca A. Neutral amino acid availability in two major psychiatric disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biolpsychiatry 1995 Jul;9(4):615-626. 5. Lucca A. Plasma tryptophan levels and plasma tryptophan/neutral amino acids ratio in patients with mood disorder, patients with obsessive-compulsive disorder, and normal subjects. Psychiatry Res 1992 Nov;44(2):85-91. 6. Hibbeln JR, Fish consumption and major depression. Lancet April 18;351:1213. 7. Weissman MM, Bruce ML, et al. Affective disorders. Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America. New York: Free Press, 1991:53-80. 8. Weissman MM, Bruce ML, et al. Affective disorders. Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America. New York: Free Press, 1991:60-89. 9. Edwards R, Peet M, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid levels in the diet and in red blood cell membranes of depressed patients. J Affect Disord. 1998 Mar;48(2-3):149-155. 10. Adams PB, Lawson S, et al. Arachidonic to eicosapentaenoic acid ratio in blood correlates positively with clinical symptoms of depression. Lipids 1996;31:S-167-176. 11. Stoll AL, Severus WE, et al. Omega 3 fatty acids in bipolar disorder: a preliminary double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1999 May;56(5):407- 412. 12. Fava, Maurizio. Folate, vitamin B12, and homocysteine in major depressive disorder. Am J Psychiatry 1997;154:426-428. 13. Penninx BW, Guralnik JM, et al. Vitamin B12 deficiency and depression in physically disabled older women: epidemiologic evidence from the Women’s Health and Aging Study. Am J Psychiatry 2000 May;157(5):715-721. 14. Mozafar A. Enrichment of some B-vitamins in plants with application of organic fertilizers. Plant and Soil 1994;167:305-311. 15. Ornish D, Brown SE et al. 1990. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The lifestyle heart trial. Lancet Jul21,336(8707):129-133. 16. Rodriguez Jiminez J, Rodriguez JR, Gonzalez MJ. [indicators of anxiety and depression in subjects with different kinds of diet: vegetarian and omnivores] Bol Assoc Med PR 1998 Apr-Jun; 90(4-6):58-68. DIET AS A RISK FACTOR FOR THE ONSET OF DEPRESSION Branislav Mihajlović1 Daliborka Radivojević-Vučković2 2 1 House of Heath Dr Marjanović, Prnjavor Institute for treatment, rehabilitation and social protection of chronically mentally ill patients „Jakeš“, Modriča Abstract: Depression is primarily an affective disorder with a very high prevalence in the general population. It is a multifactorial disease, which implies that genetic, psychosocial, neurobiochemical, and nutritional factors cooperate in the development of the disorder. All mood disorders, including depression, are associated with imbalances of neurotransmitters such as norepinephrine, acetylcholine, serotonin and dopamine. Amino acids, like tryptophan, is necessary for the production of serotonin. Research shows that diets rich in tryptophan, folic acid, vitamin B12, and omega-3 fatty acids can affect the symptoms of depression. Studies show that patients with lower concentrations of tryptophan in the blood have higher chance of developing depression. The deficit of folic acid, vitamin B12 and omega-3 fatty acids is directly related to the onset and level of depression. Diets consisting of vegetables can positively affect levels of anxiety, insomnia, anhedonia, and are thus removed doubts about the negative impact of such diet. By eating a balanced diet, patients can contribute to the outcome of their treatment and ultimately overcome depression. Key words: depression, diet, serotonin, folic acid, vitamin B12 Adresa za korespodenciju: Mr sc. med. Branislav Mihajlović Koste Majkića br. 1 78 000 Banjaluka mob: +38765 681 366 cps@blic.net UDK 616.89:316.624 VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 26 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES UTICAJ SOCIOEPIDEMIOLOŠKIH ASPEKATA PACIJENATA LIJEČENIH U ZAVODU JAKEŠ NA OTPUST U ZAJEDNICU Daliborka Radivojević Vučković1 Branislav Mihajlović2 Biljana Prstojević Zelinčević3 1,3 Zavod za liječenje, rehabilitaciju i socijalnu zaštitu hroničnih duševnih bolesnika Jakeš, Modriča, Bosna i Hercegovina 3 Kuća Zdravlja Marjanović, Prnjavor, Bosna i Hercegovina Sažetak: UVOD: Zavod „Jakeš“ je ustanova za liječenje rehabilitaciju i socijalnu zaštitu hroničnih duševnih bolesnika u koju se upućuju pacijenti šalju na produženi rehabilitacioni tretman koji ne bi trebao da traje duže od dvije godine. Međutim hospitalizacije nekih pacijenata traju i po više godina pa i decenija. Razlozi zbog kojih pacijenti ostaju toliko dugo hospitalizovani su brojni, kako zbog težine osnovnog i pridruženih oboljenja, tako i zbog loših socio-ekonomskih uslova. CILJ: Ispitati socioekonomske uslove porodica, stavove porodica i stavove okruženja prema duševno oboljelim licima kako bi se dokazala naša pretpostavka da oni u znatnoj mjeri negativno utiču na otpust pacijenta u zajednicu i njihovu integraciju u zajednicu. METOD: Metod rada je istraživački, uradjena je Anketa kojom je ispitano 78 porodica čiji član je hospitalizovan u Zavodu Jakeš. REZULTATI: Ustanovljeno je da najveći broj pacijenata nema mjesečna primanja, da nema adekvatne uslove za život odnosno da se nema gdje niti kome vratiti nakon hospitalizacije. Vremenom se kapaciteti porodice iscrpljuju, tako da rodbina hospitalizovanih pacijenata sve rjeđe posjećuje svog oboljelog srodnika i nerado ga primaju natrag nakon hospitalizacije. Kao poljedica ovakvih odnosa pacijent nepredviđeno dugo ostaje u instituciji tako da vanbolničke psihijatrijske službe u zajednici ga gube iz vida kao pacijenta. Podaci dobijeni ovim ispitivanjem ukazuju da socioekonomski uslovi u porodici te stavovi okruženja mogu negativno uticati na reformu mentalnog zdravlja u zajednici. ZAKLJUČAK: Istraživanje govori u prilog tome da je neophodna veća podrška duševno oboljelim licima, kako od same porodice tako i cjelokupne društvene zajednice. UVOD Današnja organizacija i funkci-onisanje psihijatrijske službe u našoj zemlji je rezultat ekspanzije bolničke psihijatrijske zaštite tokom proteklog dvadesetog vijeka, a isto tako rezultat devastacije istih tokom ratnih zbivanja i pokušaja reformisanja mentalnog zdravlja početkom ovog novog vijeka. Tokom posljednjih sedamdeset godina i naročito poslije drugog svjetskog rata osnivaju se prve institucije za djelimičnu, parcijalnu hospitalizaciju u psihijatriji. Zatim slijedi široko otvaranje brojnih vanbolničkih ustanova. Nasuprot ranijih velikih psihijatrijskih bolnica danas se prednost iz više razloga daje manjim psihijatrijskim odjeljenjima u okviru opštih bolnica, odnosno zdravstvenih centara. Time se u velikoj mjeri otklanjaju brojni nepovoljni aspekti same psihijatrijske hospitalizacije. Zbog dužeg boravka u psihijatrijskim ustanovama javljaju se i sekundarni problemi koji nisu direktno u vezi sa oboljenjem i poremećajem kao što je pojava hospitalizma koja često predstavlja uvod u hronifikaciju samog psihijatrijskog poremećaja. Štetne posljedice se javljaju i zbog dužeg odvajanja pacijenata iz njihovog svakodnevnog i uobičajenog socijalnog okruženja i ambijenta. Prisutan je i strah od etiketiranja pacijenta i njegove porodice. Psihijatrijski pacijenti ovakvim tretmanom su ekonomski zavisni od drugih sa malo mogućnosti uključivanja u društvenu zajednicu. VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 27 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Bojazan od duševno poremećenog čovjeka i sklonost njegovog odbacivanja predstavlja jednu od najkritičnijih tačaka u složenom procesu socijalne reintegracije psihijatrijskog pacijenta. Moglo bi se reći da je bojazan od duševno poremećenog čovjeka suštinski najkritičnije problemsko mjesto u dinamici odnosa duševno poremećenog čovjeka i sredine, od koga velikim dijelom zavisi ishod terapijskih, pa time i rehabilitacionih mjera i postupaka. Duševni bolesnik postaje žrtveni jarac, koji mora da podnese svo nezadovoljstvo koje se radja u najrazličitijim sferama društvenog života. Zavod Jakeš je izrastao u socijalno-psihijatrijskorehabilitacijsku ustanovu u eri afirmacije socijalne psihijatrije u bivšoj Jugoslaviji 70-ih godina prošlog vijeka u kome su se primjennjivale socijalno-psihijatrijske metode (radna, okupaciona terapija, reedukacija, zaštitne radionice, homoporodični smještaj, heteroporodični smještaj). U današnjem Zavodu Jakeš tretira se oko 280 pacijenata oboljelih od psihoza iz Sch kruga, paranoidne psihoze ili manično depresivne psihoze. Ovi pacijenti su prethodno liječeni dugi niz godina u drugim psihijatrijskim ustanovama. Smještaj u Zavodu, kao i drugim ustanovama ovog tipa, ne treba da bude konačna stanica u liječenju ovih pacijenata, ali nažalost, za mnoge to jeste. Postavlja se pitanje, zašto je to tako? Činjenica da živimo u periodu tranzicije, otvara sama po sebi, mnoga neriješena pitanja društvenog sistema u kojem jesmo: teška materijalnu situaciju i mnoštvo socijalno ugroženih porodica koje nisu u stanju da se brinu o oboljelim srodnicima, nadalje visoke cijene lijekova koji se koriste u liječenju – antipsihotici, posebno oni iz novijih generacija, slaba komplijantnost pacijenta i na kraju uobičajena praksa na našim prostorima da kad neko oboli od psihijatrijske bolesti, okolina počinje da zazire od takvog pacijenta, a sama porodica ne iznalazi način kako da pomogne bolesniku, već ga najradije smješta u neku od ustanova za duže liječenje. U ovakvom vrtlogu zbivanja duševni bolesnik ostaje na margini društva, u nemogućnosti da bilo šta radi i zaradi, makar da se osjeća vrijedan življenja, ulazi u začarani krug, povlači se u svoj svijet o kojem i mi zdravstveni radnici ne znamo mnogo. CILJ Ispitati socioekonomske uslove porodica, stavove porodica i stavove okruženja prema duševno oboljelim licima kako bi se dokazala naša pretpostavka da oni u znatnoj mjeri negativno utiču na uvođenje na psihijatrijski tretman i rehabilitaciju u zajednici. METOD Metod rada je istraživački, uradjena je Anketa kojom je ispitano 78 porodica čiji član je hospitalizovan u Zavodu Jakeš. Urađena je nestrandardizovana Anketa. Anketa sadrži sedam grupa pitanja i ukupno 47 pitanja. U ovom radu je obrađeno sedam pitanja. Prva gupa pitanja: 1. podaci o ispitaniku, 2. socio-ekonomski uslovi porodice, 3. lokalne mogućnosti u pružanju usluga u mentalnom zdravlju, 4. stavovi porodice prema duševno oboljelim licima, 5. stavovi okruženja prema duševno oboljelim licima, 6. stepen znanja o prirodi duševnog oboljenja, 7. aktivnost porodice u radu okruženja. Iz ovih oblasti izdvojeno osam navedenih pitanja. ANKETA 1. Koliko članova ima vaša porodica: manje od 3 člana ili više od 3 člana 2. Da li Vaš oboljeli srodnik ima mjesečna primanja? 3. Da li znate od čega bolujeVaš srodnik ? 4. Da li vaš oboljeli srodnik ima uslova za život samostalno ili unutar vaše porodice? 5. Da li socijalna zajednica pruža podršku psihijatrijskom pacijentu? 6. Da li ste zadovoljni dosadašnjim liječenjem vašeg srodnika? 7. Koliko često godišnje posjećujete svog srodnika u Zavodu? a) više od 2 puta godišnje b) manje od 2 puta godišnje 8. Da li želite da vaš oboljeli srodnik u opravljenom stanju bude otpušten na kućno liječenje? VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 28 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES 4. REZULTATI Istraživanje je urađeno po principu ankete koju su popunjavali članovi porodica duševnih bolesnika smještenih u Zavodu Jakeš. Tabela 1. Distribucija po broju članova matične porodice. MUŠKARCI ŽENE UKUPNO manje od 3 člana 6 7 13 više od 3 člana 36 29 65 ukupno 42 36 78 Rezultati pokazuju da porodice štićenika u Zavodu imaju više od tri člana u 83%. Tabela 2: Distribucija po postojanju mjesečnih primanja pacijenata. MUŠKARCI ŽENE UKUPNO nemaju primanja 32 20 52 imaju primanja 10 16 26 ukupno 42 36 78 Rezultati pokazuju da oko 66% pacijenata nemaju mjesečna primanja. Ovo ukazuje na nizak životni standard pacijenata. Tabela 3: Distribucija po nivou upućenosti porodice u bolest pacijenta. MUŠKARCI ŽENE UKUPNO znaju od čega boluju 28 30 58 ne znaju od čega boluju 14 6 20 ukupno 42 36 78 Tabela 4: Distribucija po mogućnosti postojanja adekvatnih uslova za život, gdje bi se pacijent mogao vratiti. VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 29 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES MUŠKARCI ŽENE UKUPNO imaju uslove za život 6 6 12 nemaju uslove za život 36 30 66 ukupno 42 36 78 Rezultati pokazuju da je rodbina oboljelih navela da 85% pacijenata nemaju uslova za život unutar njihove primarne ili sekundarne porodice. Tabela 5: Distribucija po postojanju socijalne podrške zajednice. MUŠKARCI ŽENE UKUPNO imaju socijalnu podršku zajednice 5 7 12 nemaju socijalnu podršku zajednice 37 29 66 ukupno 42 36 78 Tabela 6: Distribucija po stavu rodbine o zadovoljstvu liječenja. MUŠKARCI ŽENE UKUPNO zadovoljni liječenjem 10 14 24 nezadovoljni liječenjem 32 22 54 ukupno 42 36 78 Rezultati su pokazali da je rodbina u 70% nezadovoljna liječenjem psihijatrijskih pacijenata u sistemu kao i pružanjem socijalne podrške. Tabela 7: Distribucija po broju posjeta oboljelom srodniku. MUŠKARCI ŽENE UKUPNO posjete češće od 2 puta godičnje 15 5 20 posjete manje od 2 puta godišnje 27 31 58 ukupno 42 36 78 Svoje srodnike rodbina posjećuje manje od dva puta godišnje 74% kao i 26% njih nije upućeno od čega boluju njihovi bližnji. VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 30 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Tabela 8: Distribucija po zainteresovanosti rodbine pacijenata za njihov otpust i povratak kući. MUŠKARCI ŽENE UKUPNO Za otpust pacijenta 12 16 28 Nisu za otpust 30 20 50 ukupno 42 36 78 Porodice oboljelih pacijenata u procentu od 64% bile su kategorično protiv otpusta štićenika Zavoda „Jakeš“ kući, a 36% porodica je bilo zainteresovano za otpust u matičnu sredinu. malo znaju o prirodi bolesti i lijekovima koje koriste kao i o načinu uzimanja. Zaključuje se da porodica nije dovoljno edukovana i da nemaju iskustvo pravovremene edukacije o tome koliko je važno pravovremeno otkrivanje i redovno uzimanje lijekova. Samim tim nemaju svijest o tome da ispravnim postupanjem sa oboljelim se smanjuje broj egzacerbacija bolesti i oštećenje integriteta ličnosti. Zbog ovakih rezultata ispitivanja opravdano je zaključiti da briga o hronično oboljelom pacijentu nije zadovoljavajuća. Neophodno je sistemskim rješenjima obezbijediti kontinuitet odgovornosti za dobro duševno poremećenog pacijenta, bez obzira da li se tretira u duševnoj bolnici ili nekoj drugoj psihijatrijskoj instituciji, da li se postupak rehabilitacije sprovodi u kući pacijenta, u nekoj prelaznoj psihijatrijskoj ustanovi ili zaštitnoj radionici. Najveći nedostatak sadašnjeg sistema zaštite duševno poremećenih ljudi u većini zajednica ogleda se u tome što pacijenti, kada jednom uđu u duševnu bolnicu za hronične psihijatrijske bolesnike, praktično prestaju biti predmet brige porodice i zajednice u cjelini, koja se prema njima odnosi kao prema teretu društva. DISKUSIJA Istraživanjem je obuhvaćeno ukupno 78 ispitanika, od čega je bilo 42 muškarca i 36 žena, starosne dobi od 38 do 69 godina . Iz prikazanih rezultata se vidi da su porodice u 84% slučajeva sa manje od 3 člana, da 67% pacijenata dobija socijalnu pomoć. U visokom procentu od 85% ispitanih srodnika je odgovorilo da oboljeli srodnik nema gdje da se vrati živjeti, odnosno da nema uslova za život, niti samostalno niti u krugu vlastite poodice. Porodice oboljelih pacijenata u procentu od 64% bile su kategorično protiv otpusta štićenika Zavoda „Jakeš“ kući, a 36% porodica je bilo zainteresovano za otpust u matičnu sredinu. Pitanje koje se odnosi na zadovoljstvo dosadašnjim liječenjem oboljelih srodnika 70% ispitanika je odgovorilo da nisu zadovoljni. Dio ankete koji se odnosio na broj godišnjih posjeta oboljelim srodnicima dao je uvid da 74% porodica svog oboljelog srodnika, u Zavodu, posjećuje manje od 2 puta godišnje. Iz ovog istraživanja se vidi da porodica kao osnovni stub društva ne vodi dovoljno brige o oboljelim srodnicima, ne angažuju se da pacijeti više vremena provode u porodičnom okruženju, da VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 31 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Odgovornost u dobrom vođenju duševno oboljelog lica bi trebalo da preuzmu eksponenti zajednice koji su oličeni u Centru za mentalno zdravlje i Centru za socijalni rad i koji bi trebalo da su programski osposobljeni za multidisciplinarni pristup duševno oboljelim i u čiji rad su uključeni multiprofesionalni timovi - ljekari, psiholozi, socijalni radnici, te drugi medicinski i socijalni profili stručnjaka. Tako bi se postigao veći angažman lokalne zajednice i osnaživanje porodice. Oboljeli bi dobili mogućnost da pokažu svoje zdrave potencijale čime bi se destigmatizirali. Društvena sredina još uvijek stigmatizuje ove pacijente, tako da je i put liječenja dugačak i često neadekvatan. Dugogodišnji duševni bolesnik nema prijatelja, sredina obično zazire od njega kao i njegove porodice. Porodica ne zna dovoljno o bolesti srodnika, često ne zna da opiše osnovne znake bolesti, nije dovoljno upućena u lijekove koje pacijenti uzimaju i u visokom procentu smatra da ne može pomoći oboljelom srodniku što otvara pitanje nedovoljnog poznavanja same prirode bolesti, bolesnika kao i savremenih trendova liječenja. Nekomplijantnost je jedan od osnovnih problema u liječenju psihijatrijskih pacijenata, jer je liječenje dugotrajno, skupo te zahtijeva strpljenje i upornost pacijenata i njihovih porodica. Vanbolničke službe nemaju razvijene rehabilitacione kapacitete za prihvat pacijenata nakon otpusta pacijenata i nastavak rehabilitacije. ZAKLJUČCI Porodica nije u mogućnosti da se brine o oboljelom srodniku, bilo da duševni bolesnik nema riješeno stambeno pitanje ili da sama rodbina živi u neuslovnim kućama, bez primanja ili žive od socijalne pomoći, tako da se pacijent nema gdje vratiti iz bolnice za liječenje hroničnih duševnih pacijenata. LITERATURA 1. 2. 3. 4. 5. Miroslava Jašović Gašić, Dušica Lečić Toševski, Psihijatrija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2007, Beograd, 29-34, 3537. Marić Jovan, Klinička psihijatrija, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 2005, Beograd, 126-127, 398-401. Kecmanović Dušan, Psihijatrija, Svjetlost, Sarajevo, 1989, 1815-1834. Kaličanin Predrag, Psihijatrija, Elit-Medica, Beograd, 2002, http: www. Socioterapijski pristup u psihijatriji. AN IMPACT OF SOCIOEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF PATIENTS TREATED IN PSYCHIATRIC HOSPITAL „JAKEŠ“ ON DISCHARGE TO COMMUNITY 1 D.Radivojević Vučković , 2 B. Mihajlović , 3 B. Prstojević Zelinčević 1. Psychiatric Hospital „Jakeš“, Modriča 2.House of Health „Marjanović“ 3. Psychiatric Hospital „Jakeš“, Modriča Summary INTRODUCTION: Psychiatric Hospital „Jakeš“ has been caring for individuals with persistent and chronic mental illnesses since 1983. Most of our patients are hospitalized for months, years, decades and possibly even a lifetime . There are many reasons why patients remained hospitalized for so long and most common are serious mental illnesses as well as low socio-economic status. VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 32 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES AIM:To examine the socio-economic conditions of families, family attitudes and public attitudes towards people who have poor mental health and to compare obtained data with the currently available data. METHODS: Research-Based Methods. The present study examined 78 families whose family members have been hospitalized in the Psychiatric Hospital “Jakeš” RESULTS: It was found that most patients have exhausted their savings and their monthly expenses exceed their family income., most of them do not have adequate living conditions and for most of them there are no place where they can return to ( as many as 85% ). As time goes by even resilient families are becoming exhausted, visits to their hospitalized relatives are becoming more and more rare. Our research has led us to a sad fact that 75% of the family members visit their ailing relatives less than twice a year. CONCLUSIONS: Study supports notion that mentaly ill people need greater support from both the family as well as the entire community. Key words: Psychiatric Hospital „Jakeš“, Social Psychiatry, Mental Health. Adresa za korespondenciju: Daliborka Radivojević Vučković, Bul. Stepe Stepanovića 185A, 78000 Banjaluka, Bosnia and Hercegovina. GSM: +387 65 421 578, E-mail: dvuckovic@ blic.net VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 33 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Prikaz knjige “OČIMA PSIHIJATRA» autora Dušana Kecmanovića Do 1992. godine Dušan Kecmanović bio je redovni profesor psihijatrije i političke psihologije na Univerzitetu u Sarajevu, kada se preseljava u Australiju gde i danas živi i radi. Profesor je po pozivu na Medicinskom fakultetu u Beogradu i član Akademije nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine. Kako je veoma rano sa 17 godina pisao i objavljivao tekstove tako su se vremenom akumulirala znanja i izgradili stavovi oko tema koje obuhvata ova knjiga. Praćenje najaktuelnijih trendova svjetske psihijatrije, izuzetna erudicija te višedecenijsko kliničko iskustvo omogućili su akademiku Kecmanoviću da može opisati svijet i društvo viđene očima psihijatra. Najnovija knjiga akademika Dušana Kecmanovića, jednog od naših najpoznatijih psihijatara sa prostora ex Jugoslavije, obuhvata tematska razmatranja oko konceptualnih osnova i psihološke suštine duševnih patnji, te razmatra iskonska pitanja psihijatrije: da li ludilo postoji; kako ga treba definisati; da li savremeni pristupi donose progres u odnosu na one standardne; šta je mentalno zdravlje? Knjiga „Očima psihijatra” sadrži 3 cjeline: Život i priča, Možemo li bez etnonacionalizma i Psihijatrija u doba dekonstrukcije ludila. Autor na poseban, iskustveno zasnovan i kritički način, objašnjava veoma značajne probleme i nedoumice prisutne u psihijatriji, koji zadire u domen duševnog zdravlja i duševne bolesti. Razmatra “Šta je reaktivno duševno stanje?”, šta “(Ne)srazmjerna reakcija”, govori o Tiraniji sreće, nesreći kao mogućem izvoru stvaralaštva te distinkcijama “Duševno zdrave i duševno poremećene osobe: jedna sličnost i mnoge razlike”. “Duševno poremećen je onaj čovjek koji ima bilo koji duševni poremećaj, a duševno zdrav nije onaj čovjek koji nema bilo koji duševni poremećaj” Obuhvaćena su i razmatranja koja mogu imati implikacije i u forenzičkoj psihijatriji, jer “Kada duševno poremećeni čovjek počini zločin, zapanjeni smo i zastrašeni. Kada to učini duševno zdrava osoba, osuđujemo je”. U trećem dijelu knjige ekskluzivno su obradjene aktuelne teme gdje se preispituju ključne psihijatrijske kategorije (psihoze) te se razmatra smisao psihijatrijske dijagnostike i terapije. Posebno se razmatra dekonstrukcija ludila od strane onih koji žele da prezentiraju da se i u nepsihijatrijskoj populaciji javljaju sumanute ideje i halucinacije. Autor govori o dekonstrukciji ludila pod kojom podrazumijeva razgradnju, osporavanje i poricanje, a u okviru ove teme razmatra – Lengov i Devereov način dekonstrukcije ludila, tumačenje o raširenosti slušnih halucinacija i sumanutih ideja u nepsihijatrijskoj populaciji, mišljenje da psihijatri ne znaju da razlikuju ludilo od zdravlja, i shvatanje da između ludila i zdravlja postoji kontinuitet. Autor seriozno na iskustveno zasnovan i kritički način elaborira veoma značajne probleme i nedoumice prisutne u psihijatriji, govori o načinima kako stereotipi iskrivljuju stvarnost, navodeći: pristrasan izbor informacija i pristrasno tumačenje istih, pogrešnu percepciju, uopštavanje, selektivno (pristrasno) sjećanje, prividnu korelaciju, pristrasno vrednovanje sunarodnika i drugih koji to nisu, pojednostavljivanje stvarnosti i pogrešno uzročno objašnjenje. Knjiga se završava analizama sličnosti i razlikama između duševno bolesnih i duševno zdravih, te apostrofira veću socijalnu transparentnost duševnog poremećaja od duševnog zdravlja, te različitim pristupima društva prema duševno zdravom i bolesnom. Prof dr Milan Stojaković VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 34 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES · na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj telefona, faksa i email adresu jednog od autora radi korespondencije. Na posebnoj, drugoj stranici rukopisa treba navesti sažetak, bez imena autora. UPUTE AUTORIMA Časopis PSYMEDICA je internacionalni časopis koji objavljuje radove koji ranije nisu nigdje publikovani, niti predati za publikovanje, i to: originalne i pregledne radove, saopštenja, naučne kritike, stručne radove, informativne priloge te prikaze knjiga, i slično. Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za ukupan tekst. Prispjeli rukopis odbor šalje recenzentima. Nakon recenzije konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovorni urednik. Za objavljene radove se ne isplaćuje honorar, a autorska prava se prenose na izdavača. Rukopisi i prilozi se ne vraćaju. Za reprodukciju ili ponovno objavljivanje nekog segmenta rada publikovanog u časopisu PSYMEDICA neophodna je saglasnost izdavača. Štampa se na srpskom jeziku, latinicom, sa kratkim sadržajem prevedenim na engleski jezik, ili na engleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom jeziku. STRUKTURA RADA 1.Originalni naučni rad je rad koji je organizovan po shemi IMRAD (Introduction, Methods, Results and Discussion), u kome se prvi put publikuje tekst o rezultatima sopstvenog istraživanja ostvarenog primjenom naučnih metoda, koje su tekstualno opisane i koje omogućavaju da se istraživanje po potrebi ponovi, a utvrđene činjenice provjere. Sažetak originalog rada treba da ima: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, zaključak. UPUTSTVO ZA IZRADU RADA Tekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa jednostrukim proredom, fontom Times New Roman i veličinom slova 12 (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice na format A4, a tekst kucati sa lijevim poravnanjem. Poslije svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Rukopis rada dostaviti odštampan jednostrano na bijeloj hartiji formata A4 u tri primjerka. Stranice ne numerisati. 2.Pregledni rad je rad koji donosi nove sinteze nastale na osnovu pregleda najnovijih djela o određenom predmetnom području, a koje su izvedene sažimanjem, analizom, sintezom i evaluacijom s ciljem da se prikaže zakonomjernost, pravilo, trend ili uzročno-posljedični odnos u vezi sa istraživanim fenomenima, tj. rad koji sadrži originalan, detaljan i kritički prikaz istraživačkog problema ili područja u kome je autor ostvario određeni doprinos. 3.Kratko ili prethodno saopštenje je originalni naučni rad, ali manjeg obima ili preliminarnog karaktera gdje neki elementi IMRAD-a mogu biti ispušteni, a radi se o sažetom iznošenju rezultata završenog izvornog istarživačkog djela ili djela koje je još u izradi. 4.Naučna kritika, odnosno polemika ili osvrt je rasprava na određenu naučnu Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti: · naslov rada · puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; · naziv ustanova u kojima autori rade i mjesto, i to redoslijedom koji odgovara indeksiranim brojevima autora; te ukoliko je rad prethodno saopšten navesti naziv skupa, mjesto i vrijeme održavanja. VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 35 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES temu, zasnovana isključivo na naučnoj argumentaciji, gdje autor dokazuje ispravnost određenog kriterijuma svoga mišljenja, odnosno potvrđuje ili pobija nalaze drugih autora. 5.Stručni rad je prilog u kome se nude iskustva korisna za unapređenje profesionalne prakse, ali koja nisu nužno zasnovana na naučnom metodu, odnosno naglasak je na upotrebljivosti rezultata izvornih istraživanja i na širenju znanja, a tekst mora biti prilagođen stručnom ili naučnom nivou stručne javnosti kojoj je rad namijenjen. 6.Informativni prilog je uvodnik, komentar i slično. 7.Prikaz knjige, instrumenta računarskog programa, slučaja, naučnog događaja i slično je prilog u kome autor ocjenjuje i dokazuje pravilnost/nepravilnost nekog naučnog ili stručnog rada, kriterijuma, postavke ili polazišta, uz poseban naglasak na kvalitet ocjenjivanog rada. ili USB flesh memorijom na koje je snimljen identičan tekst koji je i na papiru. Rad se šalje na adresu izdavača navedenu na prednjoj strani časopisa. Uz rad, na posebnom listu, treba dostaviti: izjavu da rad do sada nije (ili je delimično) objavljen ili prihvaćen za štampu u drugom časopisu; potpise svih koautora; ime, tačnu adresu, brojeve telefona (fiksne, mobilne, faks), e-mail adresu, kao i kopiju dokaza o pretplati na časopis za sve autore (i koautore). Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i sažetak (Abstract) na engleskom jeziku sa ključnim riječima (Key words). Detaljnije informacije mogu se dobiti putem emaila izdavača: amda@blic.net ili web strane http://www.psymedica.yolasite.com Za objavljene radove Psymedica zadržava sva autorska prava. (AMDA RS copyright(C):2010 All right reserved.) Časopis objavljuje samo radove svojih pretplatnika, što se odnosi na sve autore i koautore. Za vaše mobilne i tablet uređaje sa android operativnim sistemom besplatne aplikacije-programe možete preuzeti sa Skraćenice i simboli Koristiti samo standardne skraćenice, izuzev u naslovu i apstraktu. Pun naziv sa skraćenicom u zagradi treba dati kod prvog pominjanja u tekstu. http://www.appsgeyser.com/PSYMEDICA.apk http://www.appsgeyser.com/getwidget/PSYMEDICA ADRESA UREDNIŠTVA: AMDA-RS, PSYMEDICA (n/r glavnog i odgovornog urednika Prof. dr Milana Stojakovića) Kralja Petra Prvog Karađorđevića 115 78000 Banjaluka Bosna i Hercegovina Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redoslijedu. Reference se citiraju prema tzv. Vankuverskim pravilima (Vankuverski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uz rad dostavljaju se u tri primjerka, zajedno sa diskom (CD,DVD), VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 36 P S Y M E D I C A ČASOPIS ZA PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I SRODNE DISCIPLINE JOURNAL OF PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES VOLUME 2 N0 1-2 BANJALUKA, JANUAR-DECEMBAR 2011 37
© Copyright 2024 Paperzz