“Π.Ο.Λ.Κ.” ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΛΕΣΧΩΝ ΚΑΠΝΙΣΤΩΝ ν.π.ι.δ. – α.μ.κ.ε. Σταδίου 39 – ΑΘΗΝΑ 105 59 (5ος ορ./γρ. 20-21) Τηλ.: 211/214-6932 Fax :210/322-4970 e-mail: polk.association@yahoo.gr ΔΗΛΩΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΛΕΣΧΗΣ ΚΑΠΝΙΣΤΩΝ (με κατοχύρωση σειράς προτεραιότητας μέσω εγγραφής ως μέλους της Ομοσπονδίας ) • • • • • • • ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ( ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ - σε περίπτωση εταιρείας) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ/ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ :………………………………………………………….. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (σε περίπτωση εταιρείας) :……………………………………………. ΟΔΟΣ …………………………………………ΑΡ………- ΔΗΜΟΣ…………………………………….Τ.Κ……………. ΠΕΡΙΟΧΗ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ (υποχρεωτική αναγραφή) :……………………………………………………. ΤΗΛ. …………………………………………….e-mail: ………………………………………………………………….. ΑΦΜ :…………………………………………. Δ.Ο.Υ…………………………………………………………………….. Με την παρούσα, α) ΔΗΛΩΝΩ την υποψηφιότητά μου για ίδρυση «Λέσχης Καπνιστών» στο εσωτερικό του άνω καταστήματός μου, εν σχέσει με την προαναφερόμενη περιοχή Δήμου που βρίσκεται αυτό, βάσει σειράς προτεραιότητας τηρούμενης από την Ομοσπονδία σας για τους εγγραφόμενους ως μέλη. β) ΖΗΤΩ να εγγραφώ μέλος της «ΠΟΛΚ», προκειμένου να ισχύει η διεκδικούμενη πιο πάνω δήλωση σειράς προτεραιότητας με βάση την ημερομηνία ολοκλήρωσης της εγγραφής μου αυτής και, γενικότερα, για να επωφελούμαι όλων των προβλεπόμενων παροχών υπέρ των μελών της Ομοσπονδίας. γ) Δηλώνω, επίσης, ότι ΚΑΤΕΘΕΣΑ στον – μνημονευόμενο στο τέλος της παρούσας * τραπεζικό σας λογαριασμό το συνολικό ποσό των 120 ευρώ με ημερομηνία ………………………….και αριθ. καταθ………………………… ,το οποίο ποσό συμπεριλαμβάνει την ΕΤΗΣΙΑ συνδρομή μέλους της «ΠΟΛΚ» / το μερίδιό μου για τη συλλογική ΔΙΚΑΣΤΙΚΗ διαδικασία αναγνώρισης δικαιώματος (και επ’ ονόματί μου ατομικά) ίδρυσης Λ.Κ. ανά περιοχές Δήμων της Χώρας, καθώς επίσης και τον αναλογούντα ΦΠΑ. ……………..…………….., …../……/2014 Ο ΔΗΛΩΝ – ΑΙΤΩΝ …………………………………………….. (επί ηλεκτρονικής υποβολής της παρούσας, αντί υπογραφής πληκτρολογήστε πιο πάνω το ονοματεπώνυμό σας) *Τραπεζικός λογαριασμός κατάθεσης – ταμιευτηρίου - του ποσού 120 ευρώ : ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ 080/688080-08(IBAN:GR3401100800000008068808008) (Δικαιούχος ΖΑΡΚΩΤΟΣ Ι. – Πρόεδρος και νόμιμος εκπρόσωπος της «ΠΟΛΚ») Σημείωση : Στους καταθέτες αποστέλλεται ταχυδρομικώς απόδειξη είσπραξης από την Ομοσπονδία, όπου αναγράφεται – μεταξύ άλλων – η ημερομηνία εγγραφής (αυτή της τραπεζικής κατάθεσης ) και ο Α.Μ. μέλους, ως κατοχυρωμένη σειρά προτεραιότητας της υποβληθείσας δήλωσης υποψηφιότητας για ίδρυση Λ.Κ.