Cijeli članak - Stomatološki vjesnik

ORIGINALNI NAUČNI RAD
PATOHISTOLOŠKE KARAKTERISTIKE
IREVERZIBILNOG PULPITISA
HISTOLOPATHOLOGICAL FEATURES OF
IRREVERSIBLE PULPITIS
Irmina Tahmiščija1, Svjetlana Radović2, Aida Berisalić1,
1
1
Samra Korać , Aida Džanković
Kontakt:
Irmina Tahmiščija
Stomatološki fakultet
Bolnička 4a
71000 Sarajevo
Bosna i Hercegovina
Tel: +387 33 214 249 (118)
e-mail: islatina@sf.unsa.ba
1
Katedra za Dentalnu patologiju i endodonciju, JU Stomatološki fakultet
sa klinikama Univerziteta u Sarajevu, Sarajevo, Bosna i Hercegovina
2
Katedra za patologiju, Medicinski fakultet, Sarajevo, Bosna i Hercegovina
SAŽETAK
Uvod: Razmatrajući kompleksnost zbivanja tokom inflamacije zubne pulpe, te nepostojanje korelacije između histološkog statusa zubne pulpe i simptoma pulpalnih oboljenja, odlučili smo istražiti patohistološke karakteristike
ireverzibilnog pulpitisa.
Materijal i metode: Trideset uzoraka zdrave zubne pulpe prikupljeno je iz zuba koji su ekstrahirani iz ortodontskih
razloga, a dvadeset sedam uzoraka prikupljeno je iz zuba sa ireverzibilnim pulpitisom. Uzorci zubne pulpe su fiksirani u
desetopostotnom neuralnom puferovanom formalinu, ukalupljeni u parafin i rezani mikrotomom u tri reza na debljinu
3-5 μm. Svi uzorci obojeni su hematoksilin-eozin metodom. Opservacija uzoraka uključila je određivanje oblika i
intenziteta inflamacije.
Rezultati: Hronični pulpitis zabilježen je u svih 27 uzoraka sa kliničkom dijagnozom ireverzibilnog pulpitisa. S
obzirom na specifičnost patohistološkog nalaza, unutar eksperimentalne grupe napravljena je podjela na četiri
podgrupe: podgrupa sa fokalno izraženim limfocitno-plazmocitnim infiltratom (11%), podgrupa sa difuzno izraženim
limfocitno-plazmocitnim infiltratom (26%), podgrupa sa izrazitom hiperemijom uz limfocitno-plazmocitni infiltrat
(56%) i podgrupa sa hroničnim nespecifičnim granulacionim tkivom (7%). U prvoj podgrupi, u dva uzorka nađena je
lagana, a u jednom uzorku srednje teška upala. U drugoj podgrupi, u tri uzorka nađena je lagana, a u četiri srednje teška
upala. U trećoj podgrupi, u sedam uzoraka nađena je lagana, a u po četiri srednje teška i teška upala. U četvrtoj podgrupi,
oba uzorka su bila sa teškim oblikom upale.
Zaključak: Ireverzibilni pulpitis pokazuje različita histološka obilježja kako u pogledu dominantnih elemenata, tako i u
pogledu intenziteta inflamacije.
Ključne riječi: zubna pulpa, ireverzibilni pulpitis, patohistološke karakteristike
ABSTRACT
The objective: Considering the complexity of events during the inflammation of dental pulp, and the lack of
correlation between the histological status of the pulp and symptoms of pulpal disease, we decided to investigate the
histopathological features of irreversible pulpitis.
Material and methods: Thirty healthy pulps were obtained from teeth extracted for orthodontic reasons and twentyseven pulps were obtained from teeth with irreversible pulpitis. Pulp samples were fixed in neutral 10% buffered
formalin, embedded in paraffin and cut with microtome in 3 sections to the thickness of 3-5 μm. All samples were
stained by hematoxylin and eosin method. Observation of the samples included determination of the form and
intensity of inflammation.
Results: Chronic pulpitis was observed in all 27 samples with clinical diagnosis of irreversible pulpitis. Due to
specificity of the histopathologic findings in the experimental group made the division into four subgroups: subgroup
with focally expressed lymphoplasmocyte infiltration (11%), subgroup with diffusely expressed lymphoplasmocyte
infiltration (26%), subgroup with severe hyperemia along lymphoplasmocyte infiltration (56%) and subgroup with
chronic nonspecific granulomatous tissue (7%). In the first subgroup intensity of inflammation was light in 2 samples
and moderate in one sample. In the second subgroup intensity of inflammation was light in 3 samples and moderate in
4 samples. In the third subgroup intensity of inflammation was light in 7 samples, moderate in 4 samples and severe in
4 samples. In the fourth subgroup in both samples was found severe inflammation.
Conclusion: Irreversible pulpitis demonstrates the difference of histological features in terms of the dominant
elements, as well as in terms of intensity of inflammation.
Key words: dental pulp, irreversible pulpitis, histolopathological features
Stomatološki vjesnik 01/2012
35
PATOHISTOLOŠKE KARAKTERISTIKE IREVERZIBILNOG PULPITISA
Uvod
Karijes je osnovni etiološki faktor u nastanku pulpalnih
i periapikalnih patoza. [1]. Inflamatorne i imunološke reakcije u zubnoj pulpi javljaju se kao odgovor na mikroorganizme ili njihove produkte koji penetriraju kroz dentinske
tubule [2].
Upalni odgovor pulpalnog tkiva uključuje plazmu, cirkulirajuće ćelije, mikrocirkulatorni sistem, te ćelijske i
vanćelijske sastojke vezivnog tkiva. Vaskularne reakcije u
akutnoj fazi upale podrazumijevaju vazodilataciju arteriola, povećanje permeabilnosti mikrovaskulature uz izlijevanje upalnog eksudata u intersticij pulpe i usporavanje
cirkulacije. Ovaj eksudat pomaže migraciju endotela i
stromalnih ćelija, produkciju kolagenaza i utječe na proces
proteolize i na stvaranje plazminogena, inhibira apoptozu
endotela, što je akt preživljavanja endotelnih ćelija. U
upalno područje dolaze upalne ćelije – neutrofilni leukociti,
monociti, makrofagi, limfociti i plazmociti [3,4]. Svi ovi
elementi zajedno dovode do povećanja pritiska u pulpi [5].
Vaskularni i ćelijski odgovori u toku upale pulpe posredovani su hemijskim faktorima koji potječu iz plazme ili
ćelija, a pokrenuti su upalnim podražajem. Ovi hemijski
faktori - medijatori, pokreću kaskadu zbivanja u smislu
interakcije različitih molekula na mjestu inflamacije i
tkivne destrukcije [6,7].
Uzimajući u obzir kompleksnost zbivanja tokom inflamacije zubne pulpe, te nepostojanje korelacije između histološkog statusa zubne pulpe i simptoma pulpalnih oboljenja, odlučili smo istražiti patohistološki nalaz kod ireverzibilnog pulpitisa karijesne etiologije.
Materijal i metode
Uzorak
Prikupljanje uzorka obavljeno je na Stomatološkom fakultetu u Sarajevu, na Katedri za dentalnu patologiju i endodonciju. Eksperimentalni dio istraživanja obavljen je na
Medicinskom fakultetu u Sarajevu, na Katedri za patologiju.
Eksperimentalnu grupu sačinjavao je uzorak od 27
pulpi ekstirpiranih iz stalnih zuba sa kliničkom dijagnozom
ireverzibilnog pulpitisa karijesne etiologije. Kod svih pacijenata je prethodno proveden kompletan endodontski
dijagnostički protokol, koji podrazumijeva uzimanje anamnestičkih podataka, klinički pregled i testiranja, kao i analizu radioviziografskih/rendgenskih nalaza.
Kontrolnu grupu sačinjavao je uzorak od 30 zdravih
pulpi ekstirpiranih iz stalnih zuba ekstrahiranih iz ortodontskih razloga, prema uputi specijaliste ortodonta. Dobna granica pacijenata u eksperimentalnoj i kontrolnoj grupi
kretala se između 12 i 25 godina.
Priprema preparata i mikroskopska analiza
Svi uzorci zubne pulpe su, neposredno po ekstirpaciji,
stavljeni u 60 mililitarske sterilne posude sa desetopostotnim puferovanim neutralnim formalinom, koji služi kao
sredstvo za fiksaciju. Posude su označene etiketama sa imenom i prezimenom pacijenta, spolom, godištem i kliničkom
dijagnozom oboljenja.
Nakon fiksacije tkivnih uzoraka u desetopostotnom
neutralnom puferovanom formalinu, tkivo se uklapalo u
parafin i rezalo mikrotomom na debljinu 3-5 μm. Iz svakog
tkivnog uzorka napravljena su tri reza različite dubine, koji
su obojeni standardnom hematoksilin-eozin (HE) metodom. U opservaciji uzoraka obojenih HE metodom, koja
uključuje određivanje oblika i intenziteta inflamacije, korišten je svjetlosni mikroskop Olympus BX40 (Artisan Scientific, Champaign, Illinois, USA). Intenzitet upale se u svakoj
podgrupi kvantificirao na uvećanju X200 na sljedeći način:
1. lagana upala - upalni infiltrat prekriva 1/3 vidnog polja
2. srednje teška upala - upalni infiltrat prekriva 1/3-2/3
vidnog polja
3. teška upala - upalni infiltrat prekriva više od 2/3 vidnog
polja
Rezultati
Patohistološkom dijagnozom, koja se temelji prvenstveno na vrsti ćelijskog infiltrata, ustanovljeno je da je u svih 27
slučajeva sa kliničkom dijagnozom ireverzibilnog pulpitisa,
riječ o hroničnom obliku pulpitisa. S obzirom na specifičnost patohistološkog nalaza, unutar eksperimentalne grupe napravljena je podjela na četiri podgrupe:
1. podgrupa sa fokalno izraženim limfocitno-plazmocitnim infiltratom (Slika 1.)
2. podgrupa sa difuzno izraženim limfocitno-plazmocitnim infiltratom (Slika 2.)
3. podgrupa sa izrazitom hiperemijom uz limfocitno-plazmocitni infiltrat (Slika 3.)
4. podgrupa sa hroničnim nespecifičnim granulacionim
tkivom (Slika 4.).
Ekskluzivni kriterij
U istraživanje nisu uvršteni uzorci za koje se prilikom
mikroskopskog pregleda ustanovilo da su histološki
nereprezentativni (artefakti prilikom pripreme preparata,
rudimentarni uzorci).
36
Slika 1. Fokalni limfocitno-plazmocitni infiltrat (HE, 250X)
Stomatološki vjesnik 01/2012
Irmina Tahmiščija, Svjetlana Radović, Aida Berisalić, Samra Korać, Aida Džanković
7%
Fokalni limfocitnoplazmocitni infiltrat
11%
26%
Difuzni limfocitnoplazmocitni infiltrat
Hiperemija sa limfocitnoplazmocitnim infiltratom
56%
Hronično nespecifično
ganulaciono tkivo
Grafikon 1. Patohistološki nalaz u hronično
inflamiranoj zubnoj pulpi
Slika 2. Difuzni limfocitno-plazmocitni infiltrat (HE, 250X)
U grupi sa fokalno izraženim limfocitno-plazmocitnim
infiltratom u dva uzorka nađena je lagana, a u jednom
uzorku srednje teška upala. U grupi sa difuzno izraženim
limfocitno-plazmocitnim infiltratom u tri uzorka nađena je
lagana, a u četiri srednje teška upala. U grupi sa hiperemijom uz limfocitno-plazmocitni infiltrat u sedam uzoraka
nađena je lagana, a u po četiri srednje teška i teška upala. U
grupi sa hroničnim nespecifičnim granulacionim tkivom
oba uzorka su bila sa teškim oblikom upale. (Grafikon 2.).
100%
80%
60%
40%
20%
Slika 3. Hiperemija zubne pulpe sa limfocitno-plazmocitnim
infiltratom (HE, 150X)
0%
Fokalni
limfocitnoplazmocitni
infiltrat
lagana upala
Difuzni
limfocitnoplazmocitni
infiltrat
Hiperemija sa
limfocitnoplazmocitnim
infiltratom
srednje teška upala
Hronično
nespecifično
ganulaciono
tkivo
teška upala
Grafikon 2. Intenzitet upale u podgrupama
U kontrolnoj grupi, u obradu je uzeto 30 uzoraka zdrave
zubne pulpe. Mikroskopskim pregledom nisu utvrđeni
znaci inflamacije (Slika 5.).
Slika 4. Hronično nespecifično granulaciono tkivo (HE, 250X)
Od ukupnog broja upalno promijenjenih zubnih pulpi
najviše - 56%, imalo je izraženu hiperemiju sa limfocitnoplazmocitnim infiltratom, 26% pripadalo je grupi sa
difuzno izraženim limfocitno-plazmocitnim infiltratom,
11% pripadalo je grupi sa fokalno izraženim limfocitnoplazmocitnim infiltratom, dok je grupa sa hroničnim
nespecifičnim granulacionim tkivom činila 7% od ukupnog
uzorka (Grafikon 1.).
Stomatološki vjesnik 01/2012
Slika 5. Zdrava zubna pulpa (HE, 150X)
37
PATOHISTOLOŠKE KARAKTERISTIKE IREVERZIBILNOG PULPITISA
Diskusija
Zubni karijes, kao najčešći etiološki faktor u nastanku
pulpitisa, prolongiran je proces u kome bakterijski produkti difundiraju kroz dentinske tubule i dolaze do pulpe
mnogo prije nego je bakterije same invadiraju. Posljedično i
pulpalna inflamacija, koja je posljedica karijesa, počinje
prije kao slaba imunološka reakcija na bakterijske antigene
nego kao akutna inflamatorna reakcija. Inicijalni inflamatorni infiltrat se gotovo u cijelosti sastoji od limfocita, makrofaga i plazmocita, što je tipično za hronične inflamatorne reakcije [8,9]. I naše istraživanje je potvrdilo ovu
činjenicu, jer je u svih 27 uzoraka zubne pulpe riječ o hroničnom obliku pulpitisa. Ipak, specifičnost same patohistološke slike navela nas je na to da eksperimentalnu grupu
podijelimo na četiri podgrupe, kako je to deskriptivno prikazano u rezultatima istraživanja. Ovo naglašavamo jer niti
u jednom ranijem istraživanju nismo naišli na sličnu podjelu prema patohistološkoj slici već se, unutar eksperimentalne grupe sa kliničkom dijagnozom ireverzibilnog
pulpitisa, govorilo samo o inflamatornom infiltratu, ali ne i
o dominantnim elementima patohistološke slike.
Bruno i saradnici [10] su istražujući patogenezu i
mikroskopske karakteristike pulpitisa kod ljudi, evaluirali
prisustvo nekoliko tipova imunih inflamatornih ćelija, te
zaključili da ireverzibilni pulpitis pokazuje značajne kvantitativne i kvalitativne razlike u pogledu ćelijskog infiltrata,
što je u saglasnosti sa našim istraživanjem.
Fenotip i specifične funkcije ćelija zubne pulpe, kao i
mehanizam odgovora na povredu, još su puni nepoznanica
i svakako trebaju biti predmet budućih istraživanja. Istraživanja inflamatornog odgovora zubne pulpe u budućnosti
mogu doprinijeti izboru odgovarajućih medikamenata u
terapiji umjerenog i dubokog karijesa.
Zaključak
Ireverzibilni pulpitis karijesne etiologije pokazuje raznolikost patohistološke slike kako u pogledu dominantnih
elemenata, tako i u pogledu intenziteta inflamacije.
38
Zahvala
Zahvaljujemo se osoblju Katedre za patologiju Medicinskog fakulteta u Sarajevu koje je uložilo znanje, trud i
vrijeme u realizaciju ovog rada.
Literatura
1. Hahn CL, Liewehr FR. Relationships between caries
bacteria, host responses, and clinical signs and
symptoms of pulpitis. J Endod. 2007;33(3):213-9.
2. Freitas P, Novaretti CP, Rodini CO, Batista AC, Lara VS.
Mast cells and lymphocyte subsets in pulps from
healthy and carious human teeth. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(5):e95-102.
3. Jontell M, Okiji T, Dahlgren U, Bergenholtz G. Immune
defense mechanisms of the dental pulp. Crit Rev Oral
Biol Med. 1998;9(2):179-200.
4. Hahn CL, Liewehr FR. Update on the adaptive immune
responses of the dental pulp. J Endod. 2007;33:773-81.
5. Heyeraas KJ, Berggreen E.Interstitial fluid pressure in
normal and inflamed pulp. Crit Rev Oral Biol Med.
1999;10:328-36.
6. Hahn CL, Liewehr FR. Innate immune responses of the
dental pulp to caries. J Endod. 2007;33(6):643-51.
7. Kokkas A, Goulas A, Stavrianos C, Anogianakis G. The
role of cytokines in pulp inflammation. J Biol Regul
Homeost Agents. 2011;25(3):303-11.
8. Trowbridge HO. Pathogenesis of pulpitis resulting from
dental caries. J Endod. 1981;7:52-60.
9. Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod
Dent Traumatol. 1987;3(4):149-71.
10. Bruno KF, Silva JA, Silva TA, Batista AC, Alencar AH,
Estrela C. Characterization of inflammatory cell
infiltrate in human dental pulpitis. Int Endod J.
2010;43(11):1013-21.
Stomatološki vjesnik 01/2012
ORIGINALNI NAUČNI RAD
POZICIJA ZGLOBNIH POVRŠINA KOD TOTALNO
BEZUBIH PACIJENATA SA DISFUNKCIJOM
TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA
THE POSITION OF ARTICULAR SURFACES IN TOTALLY
EDENTULOUS PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR
JOINT DYSFUNCTION
Kontakt:
Sanela Strujić-Porović
Stomatološki fakultet
Univerziteta u Sarajevu
Bolnička 4a
71 000 Sarajevo
Bosna i Hercegovina
Tel: +397 61 144 350
e-mail : sanelastrujic@yahoo.com
Sanela Strujić-Porović1, Azijada Šuljak-Lončarević1,
1
1
Muhamed Ajanović , Lejla Kazazić
1
Katedra i klinika za stomatološku protetiku, JU Stomatološki fakultet
sa klinikama Univerziteta u Sarajevu, Sarajevo, Bosna i Hercegovina
SAŽETAK
Cilj: Cilj ove studije je bio odrediti međusobni odnos zglobnih površina temporomandibularnog zgloba, u položaju
centralne okluzije i pri maksimalno otvorenim ustima, analizom ortopantomografskih rendgen snimaka kod totalno
bezubih pacijenata sa i bez disfunkcije temporomandibularnog zgloba.
Materijal i metode: Uzorak je obuhvatao totalno bezube pacijente sa (30) i totalno bezube pacijente bez (30)
simptoma disfunkcije temporomandibularnog zgloba. Kod svakog pacijenta je uzeta anamneza i izvršen klinički
pregled. Rendgenski snimci temporomandibularnog zgloba su urađeni u položaju centralne okluzije i pri maksimalno
otvorenim ustima, upotrebom Orthopantomograph OP 100, programom 6. Na dobivenim rendgenskim snimcima
temporomandibularnog zgloba izvršena su linearna mjerenja raspona zglobnih površina. Rezultati: Totalno bezubi
pacijenti sa disfunkcijom temporomandibularnog zgloba imali su uži stražnji zglobni prostor u položaju centralne
okluzije i veći prednji zglobni prostor u poređenju sa totalno bezubim pacijentima bez disfunkcije
temporomandibularnog zgloba. Pri maksimalno otvorenim ustima, postoji razlika u položaju donje zglobne površine u
odnosu na vrh tubrculum articulare, u sagitalnoj i vertikalnoj ravni između ispitivanih grupa.
Zaključak: Totalno bezubi pacijenti sa disfunkcijom temporomandibularnog zgloba imali su, u položaju centralne
okluzije, posteriornu poziciju donje zglobne površine u fossi mandibularis, a u položaju maksimalno otvorenih usta,
donju zglobnu površinu ispred i iznad vrha tuberculum articulare u poređenju sa totalno bezubim pacijentima bez
simptoma disfunkcije temporomandibularnog zgloba.
Ključne riječi: disfunkcija temporomandibularnoh zgloba, položaj kondila, radiografija temporomandibularnog
zgloba.
ABSTRACT
The objective: The objective of this study was to determine the interrelation of the articular surfaces of the
temporomandibular joint in the position of central occlusion under maximally opened mouth by analysing the
panoramic x-rays in totally edentulous patients with and without temporomandibular joint dysfunction.
Material and methods: The sample included totally edentulous patients with (30) and totally edentulous patients
without (30) symptoms of temporomandibular joint dysfunction. History was taken and a clinical examination was
performed at each patient. X-rays of the temporomandibular joint were taken in the position of central occlusion and
maximally opened mouth by using the Orthopantomograph OP 100, programme 6. On the obtained x-rays the linear
measurements of the ranges of the articular surfaces were performed.
Results: Totally edentulous patients with temporomandibular joint dysfunction had narrower posterior joint space in
the position of central occlusion and larger anterior joint space in comparison to totally edentulous patients without
temporomandibular joint dysfunction. In the position of the maximally opened mouth, there was difference in the
position of the lower articular surface in relation to the top of the articular tubercle in the sagittal and vertcal plane
between examined groups.
Conclusion: Totally edentulous patients with temporomandibular joint dysfunction in the position of central
occlusion had the lower articular surface positioned posterior in mandibular fossa and in maximally opened mouth
position had the lower articular surface positioned more anterior and superior to the top of the articular tubercle in
comparison to totally edentulous patients without temporomandibular joint dysfunction.
Key words: temporomandibular joint dysfunction, condyle position, radiography of temporomandibular joint.
Stomatološki vjesnik 01/2012
39
POZICIJA ZGLOBNIH POVRŠINA KOD TOTALNO BEZUBIH PACIJENATA SA DISFUNKCIJOM TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA
Uvod
Ortopedski najstabilniji položaj temporomandibularnog (TM) zgloba podrazumijeva da se kondil nalazi u superoanteriornom položaju u fossi mandibularis, sa pravilno smještenim discus articularisom između njih. Samim
tim, posteriorni položaj kondila nije fiziološki niti anatomski, jer kondil vrši pritisak na retrodiskalna tkiva, bogato
vaskularizirana i inervirana, koja nisu predodređena da
podnesu opterećenje [1]. Simptomi i znaci disfunkcije temporomandibularnog zgloba uključuju: kliktanje, krepitacije, bol u području TM zgloba i ograničeno ili iregularno
kretanje mandibule. Uşümes i saradnici su upoređivali
nalaze kliničkog pregleda i magnetne rezonance, i pokazali
da prisustvo kliktanja, devijacije mandibule i bola u području zgloba karakteriziraju premještanje discus articularisa
sa redukcijom. Klinički znaci, defleksija mandibule, ograničeno otvaranje usta i krepitacije pomažu u determiniranju
disfunkcije zglobova sa premještanjem discus articularisa
bez redukcije [2]. Gateno i saradnici potvrdili su magnetnom rezonancom da pacijenti sa anteriornom dislokacijom
discus articularisa imaju posteriornu i superiornu poziciju
kondila u fossi mandibularis u odnosu na ispitanike sa normalnim TM zglobovima [3]. Analizom tomograma, Pullinger i saradnici utvrdili su da TM zglobovi sa disfunkcijom
pokazuju širu fossu, dužu eminenciju articularis, sužen
posteriorni zglobni prostor i posteriornu poziciju kondila u
odnosu na normalne zglobove [4]. Pacijenti sa simptomima
disfunkcije TM zgloba pokazuju smanjenu kondilarnu
translaciju, u slučaju premještanja discus articularisa bez
redukcije, dok pacijenti koji imaju premještanje discus articularisa sa redukcijom pokazuju hipermobilnost kondila
[5]. Yang i saradnici navode da hipermobilan kondil vrši
pritisak na anteriorni dio discus articularisa gdje su inserirana vlakna gornjeg snopa m. pterygoideus lateralis, i da
ovaj pritisak može uzrokovati strukturne i patološke promjene m. pterygoideus lateralis vezane sa kliničkim simptomima hipermobilnog TM zgloba [6].
Cilj ove studije je bio odrediti međusobni odnos zglobnih površina temporomandibularnog zgloba, u položaju
centralne okluzije i pri maksimalno otvorenim ustima, analizom ortopantomografskih rendgenskih snimaka kod totalno bezubih pacijenata sa i bez disfunkcije temporomandibularnog zgloba.
bezubi pacijenti su podijeljeni u dvije grupe: totalno bezubi
pacijenti sa simptomima i znakovima disfunkcije TM
zgloba (30) i totalno bezubi bez (30) simptoma i znakova
disfunkcije TM zgloba. Kod svakog pacijenta je uzeta anamneza, izvršen klinički pregled i rendgensko snimanje desnog i lijevog TM zgloba, u položaju centralne okluzije i pri
maksimalno otvorenim ustima. Aparat kojim je vršeno
snimanje je Ortopantomograph® OP100, proizvođača
Instrumentarium Imaging (Finland). Korišten je specijalni
program za snimanje TM zgloba, program 6, koji daje lateralnu projekciju. Pri snimanju, napon i jačina struje aparata
su bili podešeni na 66 kV/16mA. Za zaštitu pacijenata od
zračenja korištena je olovna kecelja, koja je prekrivala leđa,
ramena i prednju stranu grudnog koša. Svaki pacijent je
snimljen u istom položaju, na isti način i od iste osobe.
Pomoću svjetlosnih linija, glava pacijenta se dovodi u takav
položaj da je njena mediosagitalna ravan upravna na pod, a
linija koja spaja najnižu tačku na margo infraorbitalis i krov
vanjskog slušnog kanala (Frankfurtska horizontala) je
paralelna s podom. U medijalnoj liniji se postavljao odgovarajući oslonac na koji se pacijent oslanjao nosom. Za usmjeravanje fokalnog snopa prema TM zglobu koristio se specijalni temporomandibularni pointer, koji se postavljao u
liniju sa vanjskim slušnim kanalom.
Glava pacijenta u vrijeme snimanja je bila fiksirana u
kefalostatu poluprstenastim držačem u predjelu čela. Na
svim dobivenim ortopantomografskim snimcima, i u položaju centralne okluzije i pri maksimalno otvorenim ustima,
lateralne projekcije, za svakog pacijenta je izvršena analiza
pozicije donje zglobne površine u odnosu na gornju zglobnu površinu TM zgloba i linearna mjerenja raspona zglobnih površina. U položaju centralne okluzije, pozicija kondila
u zglobnoj jami se mogla definirati na osnovu linearnih
mjerenja zglobnog prostora. Na ortopantomogramima je
markirana prednja i stražnja granica facies articularis
Materijal i metode
U istraživanje su uključeni pacijenti koji su se javili na
Kliniku za stomatološku protetiku Stomatološkog fakulteta
Univerziteta u Sarajevu. Uzorak čine pacijenti sa totalnom
bezubošću (60), oba spola, u životnoj dobi od 40-65 godina
starosti, sa eugnatim odnosom vilica. Prema prisustvu
simptoma i znakova disfunkcije temporomandibularnog
zgloba (bol u području TM zgloba, otežano otvaranje usta,
zvučne senzacije, devijacija i defleksija mandibule) totalno
40
Slika 1. Shematski prikaz sagitalnog presjeka zglobnog
prostora; raspon koštanih struktura zglobnih površina
temporomandibularnog zgloba (prema Šuljak-Lončarević)
Stomatološki vjesnik 01/2012
Sanela Strujić-Porović, Azijada Šuljak-Lončarević, Muhamed Ajanović, Lejla Kazazić
fossae mandibularis, te vrh donje zglobne površine. Prednja granica facies articularis fossae mandibularis je vrh
tuberculum articularae (tačka A), a zadnja granica je fissura
petrotympanica (tačka B). Kako se na rendgenskom snimku jasno vide konture koštanih struktura zglobnih površina, mjerili smo raspon između dvije zglobne površine na
tri mjesta (Slika 1.).
1. Mjerenjem raspona zglobnih površina u poziciji na 30°
stepeni u odnosu na bazalnu liniju facies articularis u
fossi mandibularis, dobijena je vrijednost stražnjeg
zglobnog prostora.
Vrijednost zglobnog prostora u položaju
centralne okluzije izražena u mm
interval
Desni i lijevi TMZ
prednji zglobni
prostor
Desni i lijevi TMZ
prednji zglobni
prostor
eksperimentalna
grupa
kontrolna
grupa
0.5-3
0.5-3
2. Raspon između markirane tačke na vrhu donje zglobne
površine i najviše tačke facies articularis u poziciji na
90° stepeni u odnosu na bazalnu liniju facies articularis
u fossi mandibularis.
N
60
60
X
2.442
1.925
SD
0.708
0.616
SX
0.0914
0.0796
Pri maksimalno otvorenim ustima mjerili smo raspon
između dvije markirane tačke i to na vrhu donje zglobne
površine i na vrhu tuberculum articularae. S obzirom na to
da je riječ o lateralnoj projekciji zgloba raspon je mjeren
linearno, u sagitalnoj i vertikalnoj ravni.
Rezultati svih mjerenja su statistički obrađeni standardnim metodama deskriptivne statistike (aritmetičkom
sredinom X, standardnom devijacijom SD i standardnom
greškom SX). Statistički signifikantne razlike između grupa
su procijenjene Mann-Whitney Rank Sum testom i t-testom.
Nivo signifikantnosti je p < 0,05.
Medijana
2.5
2
3. Sprijeda, u odnosu na bazalnu liniju facies articularis u
poziciji također od 30° stepeni.
Mann-Whitney
Rank Sum Test
Tabela 1. Komparacija vrijednosti PREDNJEG zglobnog
prostora između totalno bezubih pacijenata sa
simptomima i bez simptoma disfunkcije TM zgloba
Vrijednost zglobnog prostora u položaju
centralne okluzije izražena u mm
Rezultati
Vrijednost prednjeg zglobnog prostora u eksperimentalnoj grupi je 2.442 mm (± 0.708), a u kontrolnoj grupi
1.925 mm (±0.616). Statističkom analizom ustanovljeno je
da postoji visoko signifikantna razlika u veličini prednjeg
zglobnog prostora između totalno bezubih pacijenata sa
simptomima i totalno bezubih pacijenata bez simptoma
disfunkcije TM zgloba (p < 0.001). (Tabela 1.).
Razlika u veličini gornjeg zglobnog prostora između
eksperimentalne (2.800 ± 0.646) i kontrolne grupe (2.725
± 0.692) nije statistički signifikantna (p = 0.530). Kod totalno bezubih pacijenata sa simptomima disfunkcije TM zgloba, veličina stražnjeg zglobnog prostora je statistički signifikantno manja (1.500 mm ± 0.695) u odnosu na stražnji
zglobni prostor totalno bezubih pacijenata bez simptoma
disfunkcije TM zgloba (2.083 mm ± 0.453 ). Ova razlika je
statistički visoko signifikantna na nivou vjerovatnoće p <
0.001 (Tabela 2.).
Pri maksimalno otvorenim ustima, 27 od 30 totalno
bezubih pacijenata sa simptomima disfunkcije TM zgloba,
imalo je donju zglobnu površinu 6.991 mm (± 3.185) ispred
vrha tuberculum articularae, a 29 totalno bezubih pacijenata bez simptoma disfunkcije TM zgloba, 2.612 mm (±
2.207). Analizom je ustanovljeno da u sagitalnoj ravni poStomatološki vjesnik 01/2012
p < 0.001
Desni i lijevi TMZ
stražnji zglobni
prostor
Desni i lijevi TMZ
stražnji zglobni
prostor
eksperimentalna
grupa
kontrolna
grupa
1-3.5
0.5-3
N
60
60
X
1.500
2.083
SD
0.695
0.453
SX
0.0897
0.0584
1
2
interval
Medijana
Mann-Whitney
Rank Sum Test
p < 0.001
Tabela 2. Komparacija vrijednosti STRAŽNJEG zglobnog
prostora između totalno bezubih pacijenata sa
simptomima i bez simptoma disfunkcije TM zgloba
41
POZICIJA ZGLOBNIH POVRŠINA KOD TOTALNO BEZUBIH PACIJENATA SA DISFUNKCIJOM TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA
Maksimalno otvorena usta
Desni i lijevi TMZ
Sagitalna ravan
Desni i lijevi TMZ
Sagitalna ravan
eksperimentalna
grupa
kontrolna
grupa
1-12.5
0.5-9
N
54
58
X
6.991
2.612
SD
3.185
2.207
SX
0.433
0.290
7
2
interval
Medijana
Mann-Whitney
Rank Sum Test
p < 0.001
Tabela 3. Položaj donje zglobne površine ispred vrha
tuberculum articularae kod totalno bezubih pacijenata
sa simptomima i bez simptoma disfunkcije TM zglob
Maksimalno otvorena usta
Desni i lijevi TMZ
Vertikalna ravan
(sup.)
Desni i lijevi TMZ
Vertikalna ravan
(sup.)
eksperimentalna
grupa
kontrolna
grupa
interval
1-7
1-5
N
41
38
X
3.341
1.987
SD
1.493
0.926
SX
0.233
0.150
3
2
Medijana
Mann-Whitney
Rank Sum Test
p < 0.001
Tabela 4. Položaj donje zglobne površine superiorno od vrha
tuberculum articularae kod totalno bezubih pacijenata
sa simptomima i bez simptoma disfunkcije TM zgloba
42
stoji statistički visoko signifikantna razlika u vrijednostima
između eksperimentalne i kontrolne grupe (p < 0.001)
(Tabela 3.).
U vertikalnoj ravni, 20 totalno bezubih pacijenata sa
simptomima disfunkcije TM zgloba imalo je donju zglobnu
površinu 3.341 mm (± 1.493) superiorno od vrha tuberculum articularae, a 19 totalno bezubih pacijenata bez
simptoma disfunkcije TM zgloba, 1.987mm (± 0.926). Ova
razlika je statistički visoko signifikantna (p < 0.001)
(Tabela 4.)
Diskusija
Položaj kondila u fossi mandibularis kod pacijenata sa
simptomima i znacima disfunkcije temporomandibularnog
zgloba je još uvijek predmet kontroverznih mišljenja. Dixon
ističe da postoji široka varijacija u položaju kondila kod
simptomatskih i asimptomatskih pacijenata [7]. BonillaAragon i saradnici su linearnom tomografijom, a Rammelsberg i saradnici magnetnom rezonancom, potvrdili da pacijenti sa simptomima i kliničkim znacima anteriorne dislokacije diskus artikularisa pokazuju posteriornu poziciju
kondila u fossi mandibularis, a pacijenti bez simptoma,
centričnu poziciju kondila, što je u skladu sa našim nalazima [8,9]. Totalno bezubi pacijenti sa simptomima disfunkcije TM zgloba, u položaju centralne okluzije, imali su posteriornu poziciju donje zglobne površine (kondila) u fossi
mandibularis u poređenju sa totalno bezubim pacijentima
bez simptoma, koji imaju centričnu poziciju kondila. Da su
unutrašnji poremećaji TM zgloba povezani sa pozicionalnim promjenama zglobnih površina, odnosno prostornim
odnosom koštanih struktura TM zgloba, potvrđuju Kurita
sa sar. i Incesu sa sar. Autori ističu da su posteriorna pozicija
kondila i signifikantno suženje posteriornog zglobnog prostora glavna karakteristika disfunkcije TM zgloba [10,11].
Suprotno našim nalazima, Bean i Thomas su, koristeći
transkranijalnu radiografiju u položaju centralne okluzije,
našli malu ili nikakvu razliku u suženju zglobnog prostora
kod asimptomatskih i simptomatskih pacijenata [12]. Kod
totalno bezubih pacijenata sa simptomima disfunkcije TM
zgloba, pri maksimalno otvorenim ustima, donja zglobna
površina se nalazi ispred i iznad vrha tuberculum articularae, statistički signifikantno više u odnosu na totalno bezube pacijente bez simptoma. Naši nalazi korespondiraju sa
nalazima Yanga i sar., Kavucuna i sar., Şenera i sar. koji navode da kod pacijenta sa simptomima temporomandibularnih poremećaja nalaze hipermobilnost, odnosno subluksaciju TM zgloba [6,13,14]. Meti, Muto i sar. su kod asimptomatskih ispitanika, na snimcima transkranijalne radiografije, našli kondile ispred tuberculuma articulare, što je u
suprotnosti sa rezultatima ovog istraživanja [15,16].
Zaključak
Totalno bezubi pacijenti sa disfunkcijom temporomandibularnog zgloba imali su, u položaju centralne okluzije,
posteriornu poziciju donje zglobne površine (kondila) u
Stomatološki vjesnik 01/2012
Sanela Strujić-Porović, Azijada Šuljak-Lončarević, Muhamed Ajanović, Lejla Kazazić
fossi mandibularis, a u položaju maksimalno otvorenih
usta, donju zglobnu površinu ispred i iznad vrha tuberculum articulare u poređenju sa totalno bezubim pacijentima
bez simptoma disfunkcije temporomandibularnog zgloba.
Literatura
1. Okeson PJ. Temporomandibularni poremećaji i okluzija. 5. Izdanje. 1. Hrvatsko izdanje. Zagreb: Medicinska
naklada Zagreb; 2008.
2. Ǜşümez F,Güray E. Comparison of clinical and magnetic
resonance imaging diagnoses in patients with TMD
history. J Oral Rehabil 2004; 31(1):52-6.
3. Gateno J, Anderson PB, Xia JJ. A comparative assesment
of mandibular condylar position in patients with anterior disc displacement of temporomandibular joint. J
Oral Maxillofac Surg 2004; 62(1):39-43.
4. Pullinger AG, Seligman DA, John MT, Harkins S. Multifactorial comparison of disc displacement with and
without reduction to normals accoding to temporomandibular joint hard tissue anatomic relationship. J
Prosthet Dent 2002; 87(3):298-310.
5. Katzberg RW, Keith DA, Guralnick WC, Ten Eric WR.
Correlation of condilar mobility and arthrotomography in patients with internal derangements of the
temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1982; 54(6):622-7.
6. Yang X, Pernu H, Pyhtinen J et al. MR abnormalities of
the lateral pterygoid muscle in patients with
nonreducing disc displacement of the TMJ. Cranio.
2002; 20(3):209-21.
7. Dixon DC. Radiographic Diagnosisi of Temporomandibular disorders. Semin Orthod1995; 1 (4):207-21.
8. Bonilla-Argon H, Tallents RH, Katzberg RW et al.
Condyle position as a predictor of temporomandibular
Stomatološki vjesnik 01/2012
joint internal derangement. J Prosthet Dent.1999;
82(2):205-8.
9. Rammelsberg P, Jäger L, Marc J. Magnetic resonance
imaging-based joint space measurements in temporomandibular joints with disk displacements and in
controls. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2000; 90(2):240-8.
10. Kurita H, Ohtsuka A, Kobayashi H, Kurashina K. A study
of the relationship between the position of the condylar
head and displacement of temporomandibular joint
disk. Dentomaxillofac Radiol. 2001; 30:162-5.
11. Incesu L, Taşkaya-Yỳlmaz N, Ögütcen -Toller M, Uzun E.
Relationship of condylar position to disc position and
morphology. Eur J Radiol. 2004; 51:269-273.
12. Bean LR, Thomas CA. Significance of condylar position
in patients with temporomandibular disorders. JADA.
1987; 114:77.
13. Kavucun V, Sahin S, Kamanli A, Karan A, Aksov C. The
role of systemic hypermobility and condylar hypermobility in the temporomandibular joint dysfunction
syndrome. Rheumatol Int 2006; 26 (3):257-60.
14. Sener S, Akgüniü F. Correlation of Diffeent MRI Characteristics of Anterior Disc Dispacement With Reduction
and Without Reduction. J Contem Dent Pract 2005;
6(1):26-36.
15. Meti M. Position of mandibular condyle at maximal
mouth opening in symptom free subjects. Indian J Dent
Res 2002; 13 (3-4):135-41.
16. Muto T, Kohara M, Kanazawa M, Kawakami J.The
position of the mandibular condyle at maximal mouth
opening in normal subjects. J Oral Maxillofac Surg
1994; 52(12):1269-72.
17. Kalaykova S, Naeije M, Huddleston Slater JJ, Lobbezoo F.
J Oral Rehabil 2006; 33(5):349-55.
43

Download Report