NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM Goran J. PAUNOVIĆ Klinika za nefrologiju Kliniĉki centar NIŠ G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM SADRŢAJ: • Epidemiološki podaci • Uzroci kasne disfunkcije grafta • Mogućnosti preveniranja kasne disfunkcije grafta • Niskotoksični protokoli-kontroverze • Zaključci Znaĉajno poboljšanje u duţini jednogodišnjeg preţivljavanja grafta i smanjenje uĉestalosti epizoda akutnog odbacivanja u prošlosti... Acute 100 rejection / graft survival 80 (%) 60 Acute rejection 80% 1-year graft survival 45% Sirolimus Everolimus CsA Tacrolimus Azathioprine ATG 40 20 96% MMF Daclizumab Basiliximab Radiation prednisone 6-mercaptopurine 11% 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Year of transplant 4 CsA, cyclosporin; ATG, anti-thymocyte globulin; MMF, mycophenolate mofetil ...ali dugoroĉno preţivljavanje je ostalo nepromenjeno i dostiglo je odreĊeni plato, 10 Kaplan-Meier estimate of cumulative graft 8 half-life (years)a Renal transplant recipients of ECD / SCD grafts in SRTR database, 1989–2009 (n=164,480) 6 4 2 0 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Year of transplant aFigures are forecasted from 2001 onwards ECD, expanded criteria donor; SCD, standard criteria donor; SRTR, Scientific Renal Transplant Registry Lamb KE et al. Am J Transplant 2011;11:450-62 5 Koji su najvaţniji ĉinioci koji se odnose na preţivljavanje naših bolesnika sa presaĊenim bubregom? 1. Akutno odbacivanje grafta 2. Smrtnost od CVB 3. Smrtnost od malignih bolesti 4. CAN / IFTA 5. Post-transplantacione infekcije CAN je najvažniji uzročnik gubitka grafta CAN u više od jedne trećine uzrokuje gubitak grafta Graft loss due to death or graft 50 failure (%) 40 30 20 10 0 Figure reporting causes of graft loss in Australia CAN, chronic allograft nephropathy ANZDATA Registry Report 2008. Available at: www.anzdata.org.au/ CAN / IFTA, CVB i maligna oboljenja su najčešći uzroci gubitka grafta ANZDATA 2005–2009 Gubitak grafta Ostalo Non-compliance Rekurencija bolesti 7,9% Smrtni ishod sa funkcionalnim graftom Akutno odbacivanje Razno 4,6% 8,3% 3,7% CVB Tehnički problemi 7,9% 31,6% 2,0% Vaskularno odbac. 6,3% Hiprak. odbac. 0,2% Maliogniteti 32,1% 8,7% 67,3% CAN / IFTA 15,4% Soc. aspekti Campbell S et al. ANZDATA Registry 2010 report www.anzdata.org.au Vaskularni 3,9% Infekcije 8 CAN: definicija i klasifikacija • CAN se karakterise progresivnim smanjenjem bubreţne funkcije koji je udruţen sa hroničnom intersticijskom fibrozom, tubularnom atrofijom, vaskularnim okluzivnim promenama i glomerulosklerozom1 • CAN se ranije nalazila u Banff klasifikaciji i rangirana je od I do III stepena uglavnom prema ozbiljnosti promena u intesticijskoj fibrozi i tubulskoj atrofiji (IF/TA)2 – Aktuelne promene u Banff kriterijumima, termin CAN se zamenjuje preciznim opisom histološke lezijeIF/TA3,4 CAN, chronic allograft nephropathy 1. Pascual M et al. N Engl J Med 2002;346:580–90; 2. Racusen LC et al. Kidney Int 1999;55:713–23; 3. Solez K et al. Am J Transplant 2007;7:518–26; 4. Solez K et al. Am J Transplant 2008;8:753–60 Uzroci CAN-a su multifaktorijelni Neimunološki činioci Imunološki faktori Loša HLA podudarnost i senzibilizacija Mariginalni donori Odloţena funkcija grafta Oštećenja u toku moţdane smrti, ishemijska oštećenja Epizode akutnog odbacivanja CAN Subakutni i hronični imuni odgovor Peritransplantaciona oštećenja grafta Odloţena funkcija grafta HTA Hiperlipidemije Loša komplijansa Suboptimalna imunosupresija Pascual M et al. N Engl J Med 2002;346:580–90 Nefrotoksični efekti ciklosporina i takrolimusa CAN se javlja rano posle transplantacije Patients (%) 100 Grade I Grade II 75 Grade III 50 25 CAN grade I: mild (<25% of cortical area affected) CAN grade II: moderate (26–50% of cortical area affected) CAN grade III: severe (>50% of cortical area affected) 0 No. of specimens (patients) 0 2 0 (120) 78 (114) Nankivell B et al. N Engl J Med 2003;349:2326–33 4 6 Years after transplantation 56 (92) 34 (70) 8 10 20 (48) 16 (29) Šta je u stvari CAN? CAN Normalan nalaz Jedro epitelnih ćelija tubula Intersticijum između tubula Tubul CAN, hron. alograft nefropatija Pascual M et al. N Engl J Med 2002;346:580–90 Intersticijalna fibroza Tubularna atrofija CAN: sažetak • CAN je najvaţniji uzrok kasnog gubitka funkcije transplantiranog bubrega1 • Stadijum I CAN je prisutan kod svih transplantiranih bolesnika u trečoj godini posle transplantacije2 • Uzroci CAN su multifaktorijelni3 CAN, chronic allograft nephropathy 1. Kreis HA, Ponticelli C. Transplantation 2001;71(Suppl):SS5–9; 2. Nantivell B et al. N Engl J Med 2003; 349: 2326-33; 3. Pascual M et al. N Engl J Med 2002;346:580–90 CNI utiču na pojavljivanje CAN1 • Dugotrajna primena CNI (CsA i takrolimusa) ima značajnu ulogu u nastanku CAN1,2 • Prisustvo CAN je signifikantno više kod bolesnika koji su na protokolima koji sadrţe CNI nego oni koji nisu na njima (p<0.001)2 • Nefrotoksičnost u prvoj postTx godini je signifikantan prediktor nastanka CAN u drugoj postTx godini (p<0.01)2 CNI, kalcineurinski inhibitor; CsA, ciklosporin 1. Pascual M et al. N Engl J Med 2002;346:580–90; 2. Solez K et al. Transplantation 1998;66:1736–40 CNI nefrotoksičnost utiče na dužinu preživljavanje grafta1 • Primena protokola sa CNI značajno smanjuje učestalost epizoda akutnog odbacivanja1 • Ipak, CNI su nefrotoksični i tako utiču na duţinu preţivljavanja grafta1 • Histološke karakteristike CNI nefrotoksičnosti su2 – Arteriolarna hijalinoza – Kortikalna fibroza – Tubularne mikrokalcifikacije • Znaci CNI nefrotoksičnosti su prisutni kod svih biopsija koje se rade posle 10 godina2 1. Hariharan S et al. N Engl J Med 2000;342:605–12; 2. Nankivell BJ et al. Transplantation 2004;78:557–65 Niţe doze CNI su povezane sa smanjenjem učestalosti CNI nefrotoksičnosti (biopsijski rezultati) CsA dose (mg/kg/day) 7 Patients with chronic CsA nephrotoxicity Patients with no CsA nephrotoxicity 6 5 4 0 0 1 Nankivell BJ et al. Transplantation 2004;78:557–65 2 3 Years after transplantation 4 5 CNI nefrotoksičnost: saţetak • CNI-posredovana nefrotoksičnost je čest nalaz posle transplantacije bubrega1 • Smanjenje doze CNI povezano je sa smanjenjem nefrotoksičnosti1 • Strategije za smanjenje CNI-posredovane nefrotoksičnosti bi uticale na duţinu preţivljavanja grafta 1. Nankivell BJ et al. Transplantation 2004;78:557–65 G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM SADRŢAJ: • Epidemiološki podaci • Uzroci kasne disfunkcije grafta • Mogućnosti preveniranja kasne disfunkcije grafta • Niskotoksični protokoli-kontroverze • Zaključci Mesto delovanja imunosupresivnih lekova [adapted from Sing-Leung 2001] Antigen Presenting Cell Steroids Signal 1 MHC II Signal 2 Signal 3 B7 Interleukin-2 ATG CD45 CD4 CD3 OKT3 TCR Calcineurin Pathway Steroids CD28 Belatacept Cyclosporine & Tacrolimus TCytokine Lymphocyte gene Interleukin-2 receptor TOR Pathway Sirolimus MMF Target lymphocyte Cell Cycle nucleus Anti-IL-2R Purine Synthesis G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM KORTIKOSTEROIDI (CS) U cilju smanjenja neţeljenih dejstva CS primenjuju se protokoli sa potpunim izostavljenjem CS, male doze sa raniim isključivanjem CS iz protokola G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM KORTIKOSTEROIDI (CS) Birkeland et al. 2001 Transplantation; 71:1089-1090. Prospective study 100 patients 67 Deceased donor, 33 LD Induction: Anti-thymocyte Maintenance: CsA + MMF Results: 4.5 globulin (Thymoglobulin) [1.25 mg/kg/day] for 10 days year follow-up Graft survival rates of 97, 96, 90, and 82% at 1, 2, 3, and 4 years, respectively. 13% rate of Acute rejection episodes vs 37% in historical group (not on MMF) 4 non-melanoma skin cancers and no lymphomas G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM KORTIKOSTEROIDI (CS) Zakljuĉak G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM CNI-MINIMIZACIJA PROTOKOLI SA NISKOM DOZOM KALCIUMNEURINSKIH INHIBITORA G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM PROTOKOLI ZASNOVANI NA PRIMENI m-TOR INHIBITORA Sirolimus/Evrolimus Razlike meĎu m-TOR inhibitorima Certican® (everolimus) HO sirolimus O O O N O O H O O OH O O O O Pascual J et al. Transplant Rev 2006;20:1–18 O OH O O O OH N O O OH O O O O O Imunosupresivno delovanje m-TOR inhibitora1,2 Antigen-presenting cell MHC PSIs stop cell-cycle progression at G1 Antigen TCR T cell CNI IL-2R Calcineurin TF T cell PSI IL-2 Transcription mTOR IL-2 Replication IL-2R T cell Cell activation G0 G1 DNA replication G1 S 1. Augustine JJ et al. Drugs 2007;67:369–91; 2. Nashan B. Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1845–57 Karakteristike m-TOR inhibitora1,2 Certican®1 Sirolimus2 20% 14% Time to Tmax 1–2 hours 1–2 hours Half-life 28 hours 62 hours NO 6.0 mg 4 days 5–7 days 74% 92% Dosing interval Twice daily Once daily Target trough levels 3–8 ng/mL 4–12 ng/mL Concomitant dosing with CsA Yes 4 hours post-CsA dose 0.25, 0.5, 0.75 and 1 mg 1 and 2 mg Oral bioavailability Loading dose Time to steady state Plasma protein binding Tablet options 1. Certican® SmPC 2006; 2. Rapamune® SmPC 2007 Objavljene kliničke studije sa m-TOR inhibitorima • Study B156 • Study B251 • Study B201 • Study A2306 / A2307 • Study B201/A2306(cross-study comparison) • Study US09 G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM m-TOR INHIBITORI: Zakljuĉci • Pruţaju efikasnu imunosupresiju; • Bolja GFR posle 12 i 36 meseci u poreĎenju sa CNI; • Nešto niţi mortalitet od KVB; • ReĎe pojavljivanje malignih bolesti; • ReĎe pojavljivanje BK i CMV G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM m-TOR INHIBITORI: Zakljuĉci • Veća učestalost epizoda akutnog odbacivanja u prvoj godini; • Veća učestalost proteinurije; • Poremećaji u metabolizmu masti. G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM m-TOR INHIBITORI: Zakljuĉci m-TOR inhibitore ne treba davati kao prve imunosupresive, ali rana zamena CNI m-TOR inhibitorima moţe doneti benefit odreĎenoj grupi recipijenata bubreţnog transplantata. G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM Blokada kostimulacije-BALATACEPT G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM Blokada kostimulacije-BALATACEPT Interim Report of Phase 2 Long-Term Safety of Belatacept Charpentier B et al, ATC 2007 • Rate/100 pt/yr (95% CI) • • Belatacept n:102 Cyclosporine n:26 • • • • Infections Neoplasms Acute rejection Cardiovascular • Median follow-up time: 48 months • 4.2 (2.2-7.1) 2.6 (1.1-5.0) 3.2 (1.5-5.9) 0.3 (0.0-1.8) 8.9 (3.6-18.4) 2.5 (0.3- 9.2) 2.5 (0.3- 9.2) 3.8 (0.8-11.2) G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM Blokada kostimulacije-BALATACEPT • • • • • Blokira kostimulatorne signale; Daje se parenteralno; Produţeno dejstvo; Nije nefrotoksičan niti mijelotoksičan; U toku su kliničke studije koje će dokazati njegovu efikasnost. G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM SADRŢAJ: • Epidemiološki podaci • Uzroci kasne disfunkcije grafta • Mogućnosti preveniranja kasne disfunkcije grafta • Niskotoksični protokoli-kontroverze • Zaključci G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM Niskotoksični protokoli-kontroverze • IF/TA udruţena sa prisustvom DSA značajno smanjuje duţinu preţivljavanja grafta.1 • Potenciranje imunoloških faktora na duţinu preţivljavanja grafta. • Nisko toksični protokoli mogu imati negativni učinak na duţinu preţivljavanja grafta. 1.D. Glotz, ESOT, Glasgow, 2011 G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM ZAKLJUĈCI PROTOKOLI SA NISKIM DOZAMA TAC+MMF+CS ZA SADA DAJU NAJBOLJE REZULTATE U POGLEDU KRATKOTRAJNOG I DUGOROČNOG PREŢIVLJAVANJA GRAFTA G. Paunović: NISKOTOKSIĈNI PROTOKOLI ZA LEĈENJE BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM ZAKLJUĈCI m-TOR inhibitore ne treba davati kao prve imunosupresive, ali rana zamena CNI m-TOR inhibitorima moţe doneti benefit odreĎenoj grupi recipijenata bubreţnog transplantata. HVALA NA PAŢNJI Hroniĉno bubreţno oboljenje se prema jaĉini glomerularne filtracije moţe klasifikovati u pet stadijuma. STADIJUM JGF OPIS PREVALENCA 1 ≤90 Oštećenje bubrega uz normalnu GFR 3,3 2 60-89 Oštećenje bubrega sa blagim smanjenjem GFR 3,0 3 59-30 Oštećenje bubrega sa umerenim smanjenjem GFR 4,3 4 29-15 Oštećenje bubrega sa teškim smanjenjem GFR 0,2 5 <15 Terminalna faza 0,2 Osnovni zadatak nefroloških djelatnika PREPOZNATI HBI U NAJRANIJOJ FAZI BOLESTI RADI: UtvrĊivanje osnovne bolesti bubrega Usporavanje progresije HBI Pozitivan transfer bolesnik-medicinsko osoblje Pravovremena pripema bolesnika za leĉenje teminalne faze HBI AKTIVNO LEĈENJE TERMINALNE FAZE HBI DIJALIZA o Hemodijaliza o CAPD TRANSLANTACIJA BUBREGA o Kadaveriĉna o Ţiva srodniĉka • Preemptivna Transplantacija je najbolji naĉin leĉenja terminalne faze hroniĉne bubreţne slabosti. Kasiske BL. The evaluation of prospective renal transplant recipients. In: Greenberg A, ed. Primer on Kidney Diseases, 3rd edn. Academic Press, San Diego, 2001; 455–460 Dokazano je da je duţina ţivota znaĉajno veća kod bolesnika sa transplantiranim bubregom u poreĊenju sa duţinom preţivljavanja bolesnika na listi ĉekanja za kadaveriĉnu transplantaciju. 1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341: 1725–1730 2. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H-U et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with othe recipients and wait-listed transplant candidates. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 589–597 Kvalitet ţivota je bolji kod transplantirasnih nego kod bolesnika koji su na dijalizi. Goodman WG, Danovitch GM. Options for patients with kidney failure. In: Danovitch GM, ed. Handbook of Kidney Transplantation, 4th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: 2005; 1–22 Transplantacija je jeftiniji naĉin leĉenja u poreĊenju sa cenom drugih dijaliznih tretmana. Gaston RS, Gitlin MH. Psychosocial and financial aspects of transplantation. In: Danovitch GM, ed. Handbook of Kidney Transplantation, 4th edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: 2005; 495–504 INDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA SVI BOLESNICI SA HBI ĈIJA JE GRF ISPOD 25 ml/min KONTRAINDIKACIJE MALIGNE BOLESTI AKUTNE I HRONIĈNE INFEKCIJE TEŠKE EKSTRARENALNE BOLESTI KOMPLIJANSA PSIHIJATRIJSKI BOLESNICI KONTRAINDIKACIJE-MALIGNE BOLESTI Maligni tumori kod bolesnika na hroničnom programu dijalize predstavljaja kontaindikaciju za transplantaciju bubrega iz dva razloga; prvi je što imunosupresivi pospešuju rast i razvoj malignih ćelija, a drugi je što nema posebog opravdanja za transpalntaciju ovih bolesnika čija je dužina i kvalitet života ograničena samom prirodom malignog oboljenja KONTRAINDIKACIJE- AKUTNE I HRONIĈNE INFEKCIJE Akutne i hronične infekcije u bolesnika na dijalizi su, zbog upotrebe imunosupresivnih lekova, kontraindikacija za transplantaciju bubrega. Najčešće je to kontraindikacija prolaznog karaktera. KONTRAINDIKACIJE-TEŠKE EKSTRARENALNE BOLESTI Postojanje ekstrarenalnih bolesti mogu predstavljati kontraindiaciju bilo za sam operativni zahvat, bilo što bi imunosupresija dovela do pogoršanja te bolesti. KONTRAINDIKACIJE-KOMPLIJANSA Poseban problem predstavljaju oni bolesnici koji u svojoj istoriji bolesti imaju podatak o neprihvatanju ili nepostivanju određenih terapijskih postupaka. Pre transplantacije, sa takvim bolesnicima, potrebno je obaviti ozbiljan razgovor i predočiti im sve posledice eventualnog takvog ponašanja u buduće. KONTRAINDIKACIJE-PSIHIJATRIJSKI BOLESNICI Organski mentalni sindrom, psihoze i mentalne retardacije težeg stepena smanjuju sposobnost bolesnika da realno sagleda ozbiljnost ovakvog terapijskog pristupa i predstavljaju kontraindikaciju za transplantaciju bubrega. Bolesnici ovisni o alkoholu i drogama moraju uspešno završiti kompletan program rehabilitacije pre transplantacije bubrega. Pretransplantacioni bilans recipienta Iscrpna anamneza i detaljan fizikalni pregled i ovde su od presudne važnosti. Posebnu pažnju treba posvetiti ispitivaju kardiovaskularnog sistema i GI trakta. Stomatološkim i ORL pregledom isključujemo postojanje zarista infekcije. Žene moraju imati negativan razmaz po Papanikolu-u i negativnu mamografiju pre transplantacije bubrega. Pretransplantacioni bilans recipienta-Urološka ispitivanja Idealni uslovi za transplantaciju bubrega su sterilan, kontinentan i anatomski normalan donji urinarni trakt. Mikcionana cistoureterografija je sastavni deo bilansa sa ciljem otkrivanja anomalija donjeg dela urinarnog trakta, posebno vezikoureteralnog refluksa. Pregled prostate kod muškaraca i PSA je neizostavni deo ovog bilansa Pretransplantacioni bilans recipienta-imunološka ispitivanja HLA tipizacija CROSS-MATCH Pretransplantacioni bilans recipientaZAKLJUĈAK MORA DA BUDE SVEOBUHVATAN I MULTIDISCIPLINARAN; INTEGRIŠE VELIKI BROJ SPECIJALISTIĈKIH PREGLEDA I ANALIZA; IZVODI SU SAMO U TERCIJERNIM ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA; PREDSTAVLJA PRVI I NAJVAŢNIJI KORAK ZA USPEŠNU TxBUBREGA. I TRANSPLANTACIJA URAĐENA JE 10. MARTA 2007. Simić Radoje – recipijent Simić Boţica - donor VIII TRANSPLANTACIJA JE URAĐENA 31. maja 2008. Marina Dinĉić – recipijent Anka Veliĉković - donor DEMOGRAFSKI PODACI UKUPAN BROJ (♀/♂) 8(3/5) UZRAST X±SD 35,8 ± 5,9 god PROSEĈNA DUŢINA DIJALIZIRANJA u mesecima. 18,6 ±20,3 DEMOGRAFSKI PODACI DONORI (♀/♂) 8(7/1) UZRAST X±SD 64± 6,8 god PROSEĈNA DUŢINA PRAĆENJA u mesecima. 9,8 ±4,5 OSNOVNA BOLEST 4 Gn Chr VUR DiabNefr 3 1 KOMORBIDITETI HTA (Da/Ne) 8(7/1) Hgb (X±SD) 97,8±13,6 HOLESTEROL (X±SD) 5,54±1,5 PTH (X±SD) 163,2±67,2 ŢIVA SRODNIĈKA Tx - VRSTA 11 ZIVA 46 KADAVERICNA VIRUSOLOŠKI PODACI HBsAg + (n) 0 anti-HCV + (n) 1 CMV IgM + (n) 0 HIRURŠKI TOK Trajanje intervencije (X±SD min) 248,65 ± 24,2 Trajanje hladne ishemije (X±SD min) 29,8 ± 2,17 Trajanje tople ishemije (X±SD sec.) 58 ± 2,47 Rane komplikacije (n) 0 IMUNOSUPRESIVNA TERAPIJA Indukciona terapija – (n=DA/NE) CNI 4/4 Prograf® Prema Maastrickt protokolu MMF (Cell-Cept ®) 8 Kortikosteroidi (n) 8 POSTTRANSPLANTACIONI TOK - Kreatinin 140 120 100 80 60 40 20 0 Cr 1 Cr 2 Cr 3 Cr 6 Cr8 Cr 12 POSTTRANSPLANTACIONI TOK - Hgb 140 120 100 80 60 40 20 0 Hgb 1 Hgb 2 Hgb3 Hgb 6 Hgb8 Hgb 12 POSTTRANSPLANTACIONI TOK - MAP 120 100 80 60 40 20 0 MAP 1 MAP2 MAP3 MAP6 MAP8 MAP12 POSTTRANSPLANTACIONI TOK - Holesterol 5.4 5.3 5.2 5.1 5 4.9 4.8 4.7 Hol 1 Hol 2 Hol 3 Hol 6 Hol 12 POSTTRANSPLANTACIONI TOK Komplikacije Dinić Vladica, 1972. g. Tx 26.05.2007. god Nekroza uretera – hirurški zbrinuta POSTTRANSPLANTACIONI TOK Komplikacije Kuzmanović Bojan, 1969. g. Tx 19.04.2008. god Nekroza uretera – hirurški zbrinuta POSTTRANSPLANTACIONI TOK Komplikacije Stojanović Srbobran, 1961. g. Tx 13.10.2007. god Aplastiĉna anemija (MDS) – u toku 3. meseca ZAHVALNOST DUGUJEMO • Kolegama sa VMA • Upravi KLINIĈKOG CENTRA NIŠ • Ĉlanovima TIMA ZA TRANSPLANTACIJU KLINIĈKOG CENTRA NIŠ Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia S.S., 48 years old, ♂ Cause of CKD: Unknown Duration of HD: 15 month Living-related Tx: 13. Oct. 2007. Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 1st Outpatient visit 19 – Nov – 2007. Good condition without clinical abnormality Laboratory findings: Creat: 100 ug/L, Hgb: 111 g/L Therapy: Tacrolimus 14ug/ml; MMF 1 g/BID; CS: 27,5 Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 2nd Outpatient visit 13 – Dec – 2007. Gastroinestinal bleeding endoscopy proven Laboratory findings: Creat: 155 ug/L, Hgb: 62 g/L Therapy: Tacrolimus 10ug/ml; ec-MMF 360mg/BID; CS: 27,5mg; H2-RAT, blood transfusion. Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 3rd Outpatient visit 18 – Jan – 2008. Varicella Laboratory findings: Creat: 179 ug/L, Hgb: 53 g/L Therapy: Tacrolimus 10ug/ml; CS: 10mg; blood transfusion; ganciclovir. Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 4th Outpatient visit 08 – Mar – 2008. Prolonged anemia Laboratory findings: Creat: 179 ug/L; Hgb:57 g/L; LDH: 307U/L; Feritin: 980ug/L; bone marrow biopsy: red cell aplasia. Therapy: Tacrolimus 10ug/ml; CS: 10mg; blood transfusion; Rh-Epo. Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 5th Outpatient visit 16 – Jun – 2008. Red cell aplasia Laboratory findings: Creat: 181 ug/L; Hgb:49 g/L; LDH: 327U/L; Feritin: 1250ug/L; PCR Parvo Virus B19: positiv. Therapy: Tacrolimus 7ug/ml; CS: 10mg;I.V. Ig 0.5g/kg TT 3 days; Rh-Epo. Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 6th Outpatient visit 19 – Jul – 2008. Laboratory findings: Creat: 168 ug/L; Hgb:84 g/L; LDH: 317U/L; Feritin: 1290ug/L; Therapy: Tacrolimus 5.9ug/ml; CS:10 mg OD. Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 7th Outpatient visit 21 – Aug – 2008. Laboratory findings: Creat: 168 ug/L; Hgb:51 g/L; LDH: 287U/L; Feritin: 1410ug/L; Therapy: Tacrolimus 6.1ug/ml; CS:10 mg OD; Ig 0.5g/kg TT 3 days; Rh-Epo. . Case report Institute for nephrology & HD – Clinical center Nis Serbia 8th Outpatient visit 01 – Sep – 2008. Laboratory findings: Creat: 143 ug/L; Hgb:88 g/L; LDH: 312U/L; Feritin: 1290ug/L; Therapy: Tacrolimus 7.1ug/ml; CS:10 mg OD; HVALA NA PAŢNJI © Wyeth-Ayerst Pha rma ceu ticals March 2001 RP -E4-01- KT
© Copyright 2024 Paperzz
