ZO
Zavod zdravstvenog osiguranja
Hercegovačko-neretvanske
županije/ kantona
TROŠKOVI
ORTOPEDSKIH I
DRUGIH POMAGALA
P O D N O S I T E L J Z A H T J E VA
Područni ured:
Zaprimljeno dana:
IME I PREZIME
Organ. jed.
JMBG
Broj protokola:
Priloga:
Dokumente zaprimio:
ADRESA
SRODSTVO S OSIGURANIKOM
U
,
.
. 201
.
P O P U N J AVA D J E L AT N I K Z Z O H N Ž / K
PODACI O OSIGURANOJ OSOBI
Zahtjev za refundiranje troškova ortopedskih i
drugih pomagala sa liste Zavoda
Ime i prezime
osigurane osobe:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
JMBG osiguranika:
Žiroračun:
UZ ZAHTJEV SE PRILAŽE:
1.Računi troškova – original blok račun/ fiskalni
račun
2. NOM i potvrda za ortopedska i druga pomagala
3.Zdravstvena iskaznica/ legitimacija osiguranika- preslika/ kopija
4.Dokaz osigurane osobe da se obraćala ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za refundaciju u slučaju: - kad je ugovorna zdravstvena ustanova
uputila osiguranu osobu da nabavi ortopedsko
pomagalo u ortopedsku kuću koja nije u ugovornom odnosu s Zavodom
5.Preslika/ kopija tekućeg računa ili štedne knjižice u KM osigurane osobe.
Napomena:
— Ukoliko je uz zahtjev priložena kopija/ preslika žiro računa druge osobe uz zahtjev se prilaže original punomoć.
Potpis podnositelja zahtjeva:

Zahtjev za refundiranje troškova ugovorenih zdravstvenih prava i

Zahtjev za refundiranje troškova lijekova za vrijeme bolničkog liječenja

zahtjev za upis u evidenciju o pravnim osobama i radnicima koji

POSTUPAK DODJELE ZNAKA – EU ECOLABEL prema Pravilniku o

Fizičke osobe i pomorci - dokumentacija

Ime i prezime, OIB - ured državne uprave

zahtjev za priznavanje prava na osobnu invalidninu za odraslu osobu

V&B INVEST - Podgorica

Osnovne informacije - Specijalna bolnica za medicinsku

Naknadado zaposlenja - Centar za socijalnu skrb Požega

Z A H T J E V - Ured državne uprave u Karlovačkoj županiji

zahtjev za izdavanje rješenja o kategorizaciji plovnog objekta

I PODNOSITELJ ZAHTJEVA : : : : Molim da za poslovni subjekt

VODIČ ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA BORAČKI

Slika 3.2: Presjek trafostanice 10/0.4 kV “tornjić” .

Mobility handbook