Prijava nezgode pri delu

Institut za medicinu rada Srbije, Ministarstvo zdravlja RS
IZVEŠTAJ O POVREDI NA RADU
POPUNJAVA POSLODAVAC
A) PODACI O POSLODAVCU
01.
NAZIV POSLODAVCA:
02.
ADRESA POSLODAVCA (ULICA, BROJ, POŠTANSKI KOD, GRAD):
03.
MATIČNI BROJ POSLODAVCA:
04.
ŠIFRA (KLASIFIKACIJA) DELATNOSTI POSLODAVCA:
05.
REGISTARSKI BROJ POSLODAVCA:
06.
BROJ ZAPOSLENIH:
B) PODACI O POVREĐENOJ OSOBI
07.
08.
09.
IME (SREDNJE SLOVO) I PREZIME:
POL:
DRŽAVLJANSTVO:
(Upiši: )
Ukoliko nema JMBG, uneti DATUM rođenja:
10.
JMBG:
11.
MESTO RADA (ULICA, BROJ, POŠTANSKI KOD, GRAD):
12.
STATUS ZAPOSLENOG:
13.
OBRAZOVANJE PREMA ZAVRŠENOJ ŠKOLI:
14.
RADNO VREME:
15.
POSAO KOJI OBAVLJA ZAPOSLENI:
16.
RADNI STAŽ NA POSLOVIMA NA KOJIMA SE POVREDIO:
17.
RADNI PROCES:
18.
SPECIFIČNA AKTIVNOST U TRENUTKU POVREDE :
19.
DA LI JE ZAPOSLENI RANIJE IMAO POVREDE NA RADU:
19a.
AKO JE ODGOVOR NA PITANJE 19 - DA, KOLIKO PUTA:
C) PODACI O POVREDI NA RADU
20.
DATUM PRIJAVE (DAN, MESEC, GODINA):
21.
DATUM POVREDE (DAN, MESEC, GODINA):
22.
SAT U KOME SE DESILA POVREDA:
23.
GDE SE POVREDA DOGODILA:
24.
ADRESA GDE SE DESILA POVREDA (ULICA, BROJ., POŠTANSKI KOD, GRAD, DRŽAVA):
25.
26.
RADNA SREDINA U KOJOJ SE DESILA POVREDA :
UZROK POVREDE:
27.
NAČIN POVREĐIVANJA:
28.
IZVOR POVREDE:
29.
KRATAK OPIS POVREDE:
30.
DA LI JE POVREĐENO VIŠE ZAPOSLENIH:
30a.
AKO JE ODGOVOR NA PITANJE 30 - DA, KOLIKO ?:
31.
DA LI JE BILO POGINULIH U NEZGODI:
31a.
AKO JE ODGOVOR NA PITANJE 31- DA, KOLIKO ?:
32.
DA LI SE SLIČNA POVREDA DOGODILA U PRETHODNE 3 GODINE NA ISTIM POSLOVIMA:
Obr. Izveštaj o povredi na radu, IMR, verzija 01
Institut za medicinu rada Srbije, Ministarstvo zdravlja RS
32a.
AKO JE ODGOVOR NA PITANJE 32 - DA, KOLIKO ?:
33.
DA LI POSTOJI DOKAZ O OSPOSOBLJENOSTI ZAPOSLENOG ZA BEZBEDAN RAD
NA POSLOVIMA NA KOJIMA JE DOŠLO DO POVREDE?:
34.
DA LI JE U TRENUTKU POVREDE ZAPOSLENI RADIO NA RADNOM MESTU SA POVEĆANIM RIZIKOM:
35.
DA LI JE U TRENUTKU POVREDE ZAPOSLENI IMAO VAŽEĆI LEKARSKI IZVEŠTAJ O IZVRŠENOM
PRETHODNOM ILI PERIODIČNOM PREGLEDU ?
36.
DA LI JE ZA POSLOVE NA KOJIMA SE DESILA POVREDA, PROPISANA UPOTREBA
LIČNIH ZAŠTITNIH SREDSTAVA
37.
DA LI POSTOJI DOKAZ DA SU SREDSTVA LIČNE ZAŠTITE DATA ZAPOSLENOM:
38.
DA LI JE ZAPOSLENI U VREME POVREDE KORISTIO LIČNA ZAŠTITNA SREDSTVA ?
39.
DA LI JE NAKON POVREDE UKAZANA PRVA POMOĆ ZAPOSLENOM:
D) PODACI O OČEVICU
40.
IME I PREZIME:
41.
TELEFON:
ADRESA PREBIVALIŠTA (ULICA, BROJ, POŠTANSKI KOD, GRAD):
E) PODACI O ODGOVORNOM LICU ZA BEZBEDNOST I ZDRAVLJE NA RADU
TELEFON:
42.
IME I PREZIME:
43.
ADRESA PREBIVALIŠTA (ULICA, BROJ, POŠTANSKI KOD, GRAD):
PEČAT USTANOVE:
DATUM POPUNJAVANJA IZVEŠTAJA
O POVREDI NA RADU:
Obr. Izveštaj o povredi na radu, IMR, verzija 01
POTPIS ODGOVORNOG LICA:
Institut za medicinu rada Srbije, Ministarstvo zdravlja RS
F) IZVEŠTAJ DOKTORA MEDICINE O POVREDI
POPUNJAVA DOKTOR MEDICINE
PODACI O POVREĐENOJ OSOBI
44.
45.
IME (SREDNJE SLOVO) I PREZIME:
POL:
46.
JMBG:
47.
ZDRAVSTVENA USTANOVA :
(u kojoj je popunjen izveštaj o povredi)
ADRESA (ULICA, BROJ, POŠTANSKI KOD, GRAD):
48.
Ukoliko nema JMBG, uneti DATUM rođenja:
TELEFON:
DOKTOR MEDICINE KOJI JE PRVI PREGLEDAO POVREĐENOG
49.
IME I PREZIME:
50.
IDENTIFIKACIONI BROJ):
TELEFON:
DOKTOR MEDICINE KOJI JE POPUNIO IZVEŠTAJ O POVREDI NA RADU
51.
IME I PREZIME:
TELEFON:
IDENTIFIKACIONI BROJ):
52.
PRIRODA I LOKALIZACIJA POVREDE (NAZIV I ŠIFRA DIJAGNOZE PO MKB, OD NAJTEŽE KA NAJLAKŠOJ)
53a.
DIJAGNOZA 1
53b.
DIJAGNOZA 2:
53c.
DIJAGNOZA 3:
SPOLJAŠNJI UZROK POVREDE (NAZIV I ŠIFRA DIJAGNOZE PO MKB)
54.
NAZIV:
55.
DA LI JE POVREDA IZAZVALA SMRT KOD POVREĐENOG:
56.
AKO JE ODGOVOR NA PITANJE 55 - DA, GDE JE SMRT NASTUPILA :
57.
OCENA TEŽINE POVREDE:
58.
OČEKIVANO TRAJANJE RADNE NESPOSOBNOSTI:
59.
DA LI POVREĐENA OSOBA BOLUJE OD NEKOG FIZIČKOG ILI PSIHIČKOG OŠTEĆENJA ZDRAVLJA
KOJE SE MOŽE DOVESTI U VEZU SA POVREDOM :
60.
AKO JE ODGOVOR NA PITANJE 59 - DA, UPISATI NAZIV I ŠIFRU DIJAGNOZE PO MKB :
61.
DA LI POSTOJI SUMNJA DA JE POVREĐENA OSOBA BILA POD UTICAJEM
PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI U VREME POVREĐIVANJA :
62.
PODACI O POVREDI IZ ANAMNEZE:
63.
ANAMNESTIČKI PODACI DOBIJENI OD :
64.
ORIJENTACIONA
KLASIFIKACIJA
POVREDE:
POVREDA NA RADU
TROVANJE
SAMOPOVREĐIVANJE
AGRESIJA DRUGOG LICA
OSTALO
SAOBRAĆAJNI UDES
PEČAT USTANOVE:
DATUM POPUNJAVANJA IZVEŠTAJA O POVREDI:
Obr. Izveštaj o povredi na radu, IMR, verzija 01
POTPIS LEKARA:

Download Report