Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(2):195-198 Παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας Ηλίας Τσούγκος1, Στυλιανός Φωτάκης2 1 2 Πανεπιστημιακός υπότροφος Β’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής κλινικής Επιστημονικός συνεργάτης, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» Λέξεις ευρετηρίου: Βαλβιδοπάθειες, Συγγενείς καρδιοπάθειες, Μικτή νόσος πνευμονικής βαλβίδας, Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Οι παθήσεις των βαλβίδων της δεξιάς καρδιάς ιστορικά έχουν λάβει τη μικρότερη προσοχή των κλινικών ιατρών και των ερευνητών, σε σχέση με αυτές της αριστερής καρδιάς, γεγονός το οποίο ίσως οφείλεται εν μέρει στην παρατεταμένη λανθάνουσα ασυμπτωματική περίοδο που παρουσιάζουν. Λόγω του γεγονότος ότι η ανεπάρκεια της τριγλώχινας οφείλεται συχνά σε παθήσεις της αριστερής καρδιάς, ενώ η ανεπάρκεια της πνευμονικής είναι απότοκος συγγενών καρδιακών παθήσεων, η υποκείμενη διαταραχή τείνει να κυριαρχεί στην κλινική εικόνα παρά την καθαυτή βλάβη της βαλβίδας. Είναι γεγονός ότι οι βαλβιδικές νόσοι της δεξιάς καρδιάς δεν είναι καλοήθεις και αποτελούν έναν ανεξάρτητο παράγοντα με σημαντική επίπτωση στην νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών. Παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας Ειδικότερα, οι νόσοι της πνευμονικής βαλβίδας (Εικόνα 1) είναι κυρίως συγγενείς και γενικά παίρνουν τη μορφή στένωσης της βαλβίδας. Η πλειονότητα (95%) των περιπτώσεων ασθενών με στένωση της πνευμονικής, συνδέονται με συγγενείς ή γενετικές διαταραχές. Το σύνδρομο Noonan (αυτοσωμικό επικρατές) συνδέεται συνηθέστερα με τη στένωση της πνευμονικής. Το καρκινοειδές σύνδρομο μπορεί να προκαλέσει στένωση της πνευμονικής αλλά ουσιαστικά πάντα συνοδεύεται και με άλλη βαλβιδοπάθεια. Οι περισσότεροι ασθενείς με ήπια –μέτρια στένωση είναι ασυμπτωματικοί. Στη σοβαρή στένωση μπορεί να παρατηρηθούν συμπτώματα, όπως κόπωση και δύσπνοια. Οι συστηματικές ή οι υπερσυστηματικές πιέσεις της δεξιάς κοιλίας μπορεί να προκαλέσουν ζάλη κατά την κόπωση ή συγκοπή και τελικά δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας είναι συχνά αποτέλεσμα της βαλβιδοπλαστικής και σχετίζεται με επιβλαβείς μακροπρόθεσμες συνέπειες. Στους ενήλικες, η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας είναι απότοκος προηγούμενων παρεμβάσεων σε συγγενείς καρδιοπάθειες, όπως κατά την επιδιόρθωση της τετραλογίας Fallot1,2, ή της χειρουργικής βαλβιδοτομής σε συγγενή στένωση της πνευμονικής3. Επιπρόσθετες αιτίες ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας αποτελούν η ρευματική καρδιακή νόσος ή το καρκινοειδές, τραύματα, η ενδοκαρδίτιδα, κα- * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Ηλίας Τσούγκος, Αμφικτύονος 26, TK 11851, Θησείο E-mail: tsougos@yahoo.com Εικόνα 1. Οι βαλβίδες της καρδιάς. θώς και δευτεροπαθής ανεπάρκεια λόγω πνευμονικής υπέρτασης. Οι επίκτητες παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας είναι σπάνιες. Τα αίτια της πνευμονικής βαλβιδικής νόσου παρατίθενται στον Πίνακα 1. Κλινική εικόνα Τα συμπτώματα που παρουσιάζουν οι παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας, συνήθως προκύπτουν από τη μειωμένη καρδιακή παροχή σε περιπτώσεις προχωρημένων σταδίων δεξιάς δυσλειτουργίας. Η δυναμική χοανοειδής στένωση, παρουσία μεσοκοιλιακής επικοινωνίας μπορεί να επιφέρει κυάνωση, η οποία έχει παρατηρηθεί σε παιδιά με τετραλογία Fallot. 196 Πίνακας 1. Αιτιολογικοί παράγοντες των παθήσεων της πνευμονικής βαλβίδας. Συγγενή - Στένωση της πνευμονικής βαλβίδας - Aτρησία πνευμονικής βαλβίδας - Υπερβαλβιδική στένωση - Χοανοειδής στένωση - Ιδιοπαθής διάταση της πνευμονικής αρτηρίας - Ανώμαλη προέλευση των στεφανιαίων αρτηριών από την πνευμονική αρτηρία - Στεφανιαίο αρτηριοφλεβικό συρίγγιο Επίκτητα - Ρευματική βαλβιδική νόσος - Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα - Καρκινοειδές - Όγκοι Ιατρογενή - Δυσλειτουργία ομοιομοσχεύματος μετά από επέμβαση Ross - Επαναδιόρθωση ομοιομοσχεύματος για: ατρησία πνευμονικής, σύμπλοκες μορφές τετραλογίας Fallot, κ.ά. - Ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας μετά από επιδιόρθωση τετραλογίας Fallot Κατά την ακρόαση, η ήπια στένωση χαρακτηρίζεται από συστολικό click εξωθήσεως και βραχύ συστολικό φύσημα. Με την προοδευτική επιδείνωση της στένωσης, το φύσημα γίνεται εντονότερο, μακρύτερο και κορυφώνεται αργότερα κατά τη συστολή. Το click εξωθήσεως διακρίνεται συχνότερα κατά την εκπνοή. Αυτή η φαινομενικά παράδοξη συμπεριφορά του click εξωθήσεως εξηγείται από την εισπνευστική αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας, η οποία ανοίγει τη βαλβίδα κατά την τελοδιαστολή και ως εκ τούτου προκαλεί την απουσία του συστολικού click εξωθήσεως κατά την περίοδο της εισπνοής. Με τον τρόπο αυτό το click εξωθήσεως μπορεί να απουσιάζει και σε πιο σοβαρή στένωση, όπου η τελοδιαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας είναι διαρκώς μεγαλύτερη από τις πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας. Διαγνωστική σημασία έχει επίσης και η συμπεριφορά του δεύτερου καρδιακού τόνου. Σε ηπιότερες περιπτώσεις, το πνευμονικό στοιχείο του δεύτερου τόνου καθυστερεί αλλά διατηρεί την περαιτέρω διεύρυνσή του με την εισπνοή. Καθώς αυξάνεται η σοβαρότητα της στένωσης, το πνευμονικό στοιχείο γίνεται πιο ήπιο, ενώ στις πιο σοβαρές περιπτώσεις σχεδόν δεν ακούγεται. Η κλινική αξιολόγηση της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας είναι συχνά δυσκολότερη. Σε ασθενείς με δευτεροπαθή ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας λόγω πνευμονικής υπέρτασης, συνήθως ακούγεται διαστολικό φύσημα υψηλής συχνότητας ,που ακολουθεί ένα εξέχον πνευμονικό στοιχείο του δευτέρου τόνου. Το φύσημα αυτό συχνά περιγράφεται ως φύσημα Graham Steel και μπορεί λανθασμένα να ερμη- Η. Τσούγκος, Σ. Φωτάκης νεύεται ως ένδειξη ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας, καθώς μπορεί να ακουστεί καλύτερα στο αριστερό παραστερνικό χείλος. Η ήπια ή η μέτρια ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας μπορεί να μην εμφανίζει λειτουργικό φύσημα. Η κλινική αξιολόγηση της χοανοειδούς στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας περιλαμβάνει την παρουσία συστολικού φυσήματος με κορύφωση κατά την τελοσυστολή με διατηρημένο το πνευμονικό στοιχείο. Στην υπερβαλβιδική στένωση της πνευμονικής βαλβίδας το φύσημα είναι συχνά παρατεινόμενο κατά τη συστολή, ακούγεται στη μασχαλιαία περιοχή και πάνω από την πλάτη, ενώ μπορεί να ακουστεί ευκολότερα μετά τη διακοπή της αναπνοής. Παρακλινική διερεύνηση Οι βαλβιδικές παθήσεις στο ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, μπορεί να παρουσιάσουν αλλοιώσεις ενδεικτικές υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας, ενώ το strain της δεξιάς κοιλίας υποδηλώνει συστηματική πίεση στη δεξιά κοιλία. Στην ακτινογραφία θώρακος, η μειωμένη πνευμονική αρτηριακή αγγείωση υποδεικνύει σοβαρή στένωση, ενώ μπορεί να είναι εμφανή σημεία διάτασης της δεξιάς κοιλίας. Με τη βοήθεια της ηχωκαρδιογραφίας μπορεί να γίνει ποσοτική εκτίμηση της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας, της χοανοειδούς στένωσης και της ανεπάρκειας της πνευμονικής4. Σε στένωση της πνευμονικής, η μορφολογία της βαλβίδας παρουσιάζει θόλωση και ελλιπές άνοιγμα. Σε χοανοειδή στένωση παρόλο που οι γλωχίνες της βαλβίδας είναι φυσιολογικές, παρατηρείται ένα χαρακτηριστικό μεσοσυστολικό κλείσιμο και ένα εμφανές προσυστολικό κύμα «α», τα οποία αποτελούν ενδεικτικά διαγνωστικά σημεία. Η πνευμονική αρτηρία και οι κλάδοι της είναι διατεταμένα στην πνευμονική υπέρταση, την ιδιοπαθή διάταση της πνευμονικής αρτηρίας και τη σοβαρή ανεπάρκεια της πνευμονικής. Σε σπάνιες περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας της πνευμονικής βαλβίδας, μπορεί να παρατηρηθεί κινητή εκβλάστηση. Σε ασθενείς με στένωση της πνευμονικής, με τη βοήθεια του φασματικού και έγχρωμου Doppler μπορεί να αποκαλυφθεί ροή μεγάλης ταχύτητας στην πνευμονική αρτηρία, ενώ σε πνευμονική χοανοειδή στένωση παρατηρείται μια σταδιακά κορυφούμενη ροή υψηλής ταχύτητας στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Στα παιδιά καθώς και στους ενήλικες, μικρή διαφυγή ή ήπια ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας θεωρούνται φυσιολογικά ευρήματα. Ωστόσο, η μέτρια και σοβαρή ανεπάρκεια συνδέονται με υπερφόρτιση όγκου της δεξιάς κοιλίας και επακολουθεί διάταση και δυσλειτουργία. Η κυματομορφή της ταχύτητας ροής στην ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας, παρέχει πληροφορίες για τη διαφορά πιέσεων μεταξύ της πνευμονικής αρτηρίας και της δεξιάς κοιλίας κατά τη διαστολή. Τέλος, μπορεί να εκτιμηθεί η πίεση του δεξιού κόλπου, λόγω του γεγονότος ότι η διαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας εξισορροπείται με την πίεση του δεξιού κόλπου (επί απουσίας στενώσεως της τριγλώχινας). Όσον αφορά τον καθετηριασμό των δεξιών κοιλοτήτων, 197 Παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας Πίνακας 2. Κατευθυντήριες οδηγίες (ACC/AHA) για την αντιμετώπιση ασθενών με βαλβιδοπάθειες παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας. Αξιολόγηση της πνευμονικής στένωσης σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες Κλάση Ι 1. Συνιστάται ΗΚΓ για την αρχική αξιολόγηση της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας και εν συνεχεία παρακολούθηση κάθε 5 με 10 έτη. 2. Συνιστάται ηχωκαρδιογραφία Doppler για την αρχική αξιολόγηση της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας και εν συνεχεία παρακολούθηση κάθε 5 με 10 έτη. 3. Συνιστάται καρδιακός καθετηριασμός για την αρχική αξιολόγηση της βαλβιδικής κλίσης πίεσης, εάν η μέγιστη ταχύτητα του πίδακα κατά την ηχωκαρδιογραφία Doppler είναι μεγαλύτερη από 3 m/s (εκτιμώμενη μέγιστη κλίση πίεσης μεγαλύτερη από 36 mmHg) και η διάταση με μπαλόνι μπορεί να πραγματοποιηθεί, εφόσον ενδείκνυται. Κλάση ΙΙΙ Δεν συνιστάται διαγνωστικός καρδιακός καθετηριασμός για την αρχική διαγνωστική αξιολόγηση της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας. Ενδείξεις για βαλβιδοτομή με μπαλόνι στη στένωση της πνευμονικής βαλβίδας Κλάση Ι 1. Η βαλβιδοτομή με μπαλόνι ενδείκνυται για ασθενείς με στένωση της πνευμονικής βαλβίδας, που παρουσιάζουν δύσπνοια στην κόπωση, στηθάγχη, συγκοπή, ή και προσυγκοπτικά επεισόδια και κλίση πίεσης της δεξιάς κοιλίας (RV-topulmonary artery peak-to-peak gradient) μεγαλύτερη από 30 mmHg κατά τον καθετηριασμό. 2. Η βαλβιδοτομή με μπαλόνι ενδείκνυται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση της πνευμονικής βαλβίδας και μέση κλίση πίεσης της δεξιάς κοιλίας μεγαλύτερη από 40 mmHg κατά τον καθετηριασμό. Κλάση ΙΙb Η βαλβιδοτομή με μπαλόνι μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση της πνευμονικής βαλβίδας και κλίση πίεσης δεξιάς κοιλίας από 30 έως 39 mmHg κατά τον καθετηριασμό. Κλάση ΙΙΙ Η βαλβιδοτομή με μπαλόνι δεν συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση της πνευμονικής βαλβίδας και κλίση πίεσης δεξιάς κοιλίας μικρότερη από 30 mmHg κατά τον καθετηριασμό. Εικόνα 2. Βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι σε στένωση της πνευμονικής βαλβίδας μετά από αντιμετώπιση μεσοκολπικής επικοινωνίας. καθετηριασμό της δεξιάς κοιλίας, πριν και μετά τη βαλβιδοτομή με μπαλόνι, χρησιμοποιούνται για την επιτυχή διαστολή της στενωμένης πνευμονικής βαλβίδας. Η επιλεκτική αγγειογραφία φαίνεται πως είναι λιγότερο χρήσιμη για διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις. Το 2006 το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας και ηΑμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ACC/AHA) εξέδωσαν κατευθυντήριες οδηγίες, όσον αφορά την αντιμετώπιση ασθενών με βαλβιδοπάθειες. Οι οδηγίες ειδικότερα για τις παθήσεις της πνευμονικής βαλβίδας παρατίθενται στον Πίνακα 25. Θεραπεία Φαρμακευτική θεραπεία Η φαρμακευτική θεραπεία είναι παρηγορητική για την ανακούφιση της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, της ηπατικής συμφόρησης και του περιφερικού οιδήματος. Ασθενείς με στένωση της πνευμονικής δεν θα πρέπει να φτάνουν σ’ αυτό το στάδιο, δεδομένου ότι υπάρχουν μια σειρά από παρεμβατικές και χειρουργικές επιλογές για τη θεραπεία των διαταραχών στην πνευμονική ροή6. Παρηγορητική φαρμακευτική θεραπεία με β αποκλειστές χρησιμοποιείται σε τετραλογία Fallot. Επεμβατική θεραπεία Πνευμονική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι (Εικόνα 2) είναι χρήσιμος διαγνωστικά για τη μέτρηση των πιέσεων της πνευμονικής αρτηρίας και την πίεση ενσφήνωσης καθώς και για τον υπολογισμό των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων. Με τον τρόπο αυτό γίνεται εύκολη η διαφοροποίηση και ποσοτικοποίηση της προτριχοειδικής και μετατριχοειδικής πνευμονικής υπέρτασης. Αν και η ποσοτικοποίηση της στένωσης της πνευμονικής βαλβίδας γίνεται συνήθως με τη μέθοδο της ηχωκαρδιογραφίας Doppler, οι μετρήσεις από τον Πρόκειται για διαδικασία που χρησιμοποιείται κυρίως στην παιδική ηλικία ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Γενικότερα, υποψήφιοι για βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι είναι ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζουν μέγιστη κλίση πίεσης άνω των 40 mmHg. Η διαδικασία είναι ιδιαίτερα επιτυχής σε ασθενείς με στένωση της πνευμονικής, μεγάλη αύξηση της διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης και αύξηση των πιέσεων στην πνευμονική αρτηρία3. Παρατηρείται επίσης ομαλοποίηση των τελοδιαστολικών πιέσεων της δεξιάς κοιλίας και 198 υποστροφή της υπερτροφίας. Η ξαφνική μείωση της κλίσης πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε υποβαλβιδική στένωση, η οποία απαιτεί τη χρήση β αποκλειστή. Η επεμβατική διαδικασία βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι σπάνια μπορεί να εμφανίσει επιπλοκές όπως η διάτρηση, ο επιπωματισμός και η αιφνίδια καρδιακή ανακοπή. Μια άλλη επιπλοκή, που σχετίζεται κυρίως με τη χρήση μπαλονιών μεγαλύτερης διαμέτρου, είναι η εμφάνιση ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας7,8. Διαδερμική αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας Το έτος 2000 έγινε η πρώτη επιτυχής διαδερμική εμφύτευση πνευμονικής βαλβίδας με stent. Ακολούθησαν 8 ασθενείς, οι οποίοι παρουσίαζαν συγγενή πνευμονική βαλβιδική νόσο και αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική αντικατάσταση9. Το 2006 χρησιμοποιήθηκε βιολογική βαλβίδα από βόεια σφαγίτιδα φλέβα σε 59 ασθενείς10. Πιο πρόσφατα, 155 ασθενείς υποβλήθηκαν σε διαδερμική βαλβιδική αντικατάσταση. Μια Πρόσφατη πολυκεντρική κλινική μελέτη επιβεβαίωσε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της διαδερμικής εμφύτευσης πνευμονικής βαλβίδας11,12. Η τεχνική αυτή έχει χρησιμοποιηθεί επίσης σε στένωση πνευμονικού ομοιομοσχεύματος μετά από εγχείριση Ross. Χειρουργική θεραπεία Η χειρουργική βαλβιδοτομή αποτελεί καθιερωμένη διαδικασία σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της πνευμονικής βαλβίδας. Οι επιπλοκές μιας τέτοιας επέμβασης περιλαμβάνουν την υποβαλβιδική στένωση, η οποία θα απαιτήσει φαρμακευτική θεραπεία με β αποκλειστές. Μια άλλη επιπλοκή είναι (όπως αναφέρθηκε) η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε σοβαρή ανεπάρκεια με απώτερα δυσμενή επακόλουθα. Συμπεράσματα Οι παθήσεις των βαλβίδων της δεξιάς καρδιάς και ιδιαίτερα της πνευμονικής βαλβίδας (αν και δεν συγκεντρώνουν το ενδιαφέρον των κλινικών ιατρών και των ερευνητών) δεν είναι καλοήθεις και αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου, με σημαντική επίπτωση στην νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην Η. Τσούγκος, Σ. Φωτάκης κλινική εκτίμηση των ασθενών με πνευμονική βαλβιδοπάθεια, ενώ με τη βοήθεια νεότερων τεχνολογιών στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη, έχει διευκολυνθεί η παρακολούθηση του ασθενούς και η περαιτέρω αντιμετώπισή του με μια πιθανή επεμβατική θεραπεία. Βιβλιογραφία 1. Oechslin E, Harrison D, Harris L, Downar E, Webb G, Siu S, Williams W. Reoperation in adults with repair of tetralogy of Fallot: indications and outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:245–251. 2. Therrien J, Siu S, Harris L, Dore A, Niwa K, Janousek J, Williams W, Webb G, Gatzoulis M. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation 2001; 103:2489-2494. 3. Roos-Hesselink JW, Meijboom FJ, Spitaels SE, VanDomburg RT, vanRijen EH, Utens EM, Bogers AJ, Simoons ML. Long-term outcome after surgery for pulmonary stenosis (a longitudinal study of 22–33 years). Eur Heart J 2006; 27:482-488. 4. Fuster V, O’Rourke RA, Poole-Wilson P. Tricuspid valve, pulmonary valve and multiple valve disease. Hurst’s The Heart 2009; 13:79;1745-56. 5. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the management of patients with Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Throacic Surgeons. Circulation 2006; 114:e84-231. 6. Werynski P, Rudzinski A, Krol-Jawien W, Kuzma J. Percutaneous balloon valvuoplasty for the treatment of pulmonary valve stenosis in children - a single centre experience. Kardiologica Polska 2009; 67:4:369-375. 7. Harrild DM, Powell AJ, Trang TX, Geva T, Lock JE, Rhodes J, et al. Long-term pulmonary regurgitation following balloon valvuoplasty for pulmonary stenosis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1041-7. 8. Latson LA. Balloon pulmonary valvuloplasty, pulmonary regurgitation, and exercise capacity. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1048-9. 9. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Hausse AO, Aggoun Y, Bonnet D, et al. Transcatheter implantation of a bovine valve in pulmonary position: a lamb study. Circulation 2000; 102:813-6. 10. Khambadkone S, Coats L, Taylor A, Boudjemline Y, Derrick G, Tsang V, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation 2005; 112:1189-97. 11. Lurz P, Coats L, Khambadkone S, Nordmeyer J, Boudjemline Y, Schievano A, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evoking technology and learning curve on clinical outcome. Circulation 2008; 117:1964-72. 12. Zahn EM, Hellenbrand WE, Lock JE, McElhinney DB. Implantation of the Melody transcatheter pulmonary valve in patients with a dysfunctional right ventricular outflow tract conduit. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1722-9.
© Copyright 2024 Paperzz
