VOLUME 26 | ISSUE 3
Hellenic
JULY
AUGUST
SEPTEMBER
2014
Quarterly Publication by the Hellenic Urological Association
Aetiological
Factors of
Testicular Cancer
Ocular
side - effects
of urological
medications
ORIGINAL
ARTICLES
Laparoscopic
Partial
Nephrectomy
Management
of non Retractile
Foreskin
Evaluation
of the Padua
score in OPN
ISSN 2241-9136
CASE REPORTS
Extragonadal
tumor of testis
Treatment
of urinoma
HELLENIC UROLOGY
Official Journal of the Hellenic Urological Association
"Τrattando le ombre come cosa salda
(Dante Alighieri's Divina Comedia, Purgatorio, canto 21)"
REVIEWS
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
2
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
RAFARM Α.Ε.Β.Ε. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Κορίνθου 12, 154 51, Ν. Ψυχικό, Αθήνα, Τηλ.: 210 6776550 - 1 • Fax: 210 6776552 • e-mail: info@rafarm.gr
3
www.rafarm.gr
HELLENIC UROLOGY
FIRMAGON 80 mg κόνις και διαλύτης για ενεςιμό διαλύμα
FIRMAGON 120 mg κόνις και διαλύτης για ενεςιμό διαλύμα
Πόιότικη
και Πόςότικη
(ως οξική).
Μετά Reconstruction,
την ανασύσταση,
VOLUME
26 | ISSUE 3 ςύνΘεςη: Κάθε φιαλίδιο περιέχει 80 mg δεγαρελίξης
Tissue Engineering
in Urethral
p. κάθε
05-09ml
διαλύματος περιέχει 20 mg δεγαρελίξης.Κάθε φιαλίδιο περιέχει 120 mg δεγαρελίξη (ως οξική). Μετά την ανασύσταση, κάθε ml
διαλύματος περιέχει 40 mg δεγαρελίξης.
4.3 αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα.
4.4 ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Τα διαθέσιμα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την
εμπειρία ως προς την ασφάλεια με δεγαρελίξη περιορίζονται σε θεραπεία διάρκειας ενός έτους. Επίδραση στο διάστημα QT/QTc:
Η μακροχρόνια θεραπεία ανδρογονικού αποκλεισμού μπορεί να παρατείνει το διάστημα QT. Στην επιβεβαιωτική μελέτη σύγκρισης
του FIRMAGON με τη λευπρορελίνη, ελήφθησαν περιοδικά (μηνιαία) ΗΚΓ. Και οι δύο θεραπείες έδειξαν QT/QTc διαστήματα που
υπερέβαιναν τα 450 msec σε περίπου 20% των ασθενών, και τα 500 msec στο 1% και 2% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με
δεγαρελίξη και λευπρορελίνη, αντίστοιχα. Το FIRMAGON δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ιστορικό διορθωμένου διαστήματος
QT άνω των 450 msec, σε ασθενείς με ιστορικό ή ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου (torsades
de pointes), και σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φαρμακευτικά προϊόντα που μπορεί να παρατείνουν το διάστημα QT.
Επομένως για αυτούς τους ασθενείς, θα πρέπει ο λόγος οφέλους/κινδύνου του FIRMAGON να εκτιμάται πολύ προσεκτικά. Ηπατική
δυσλειτουργία: Ασθενείς με γνωστή ή με υποψία ηπατικής δυσλειτουργίας δεν έχουν συμπεριληφθεί σε μακροχρόνιες κλινικές
δοκιμές με δεγαρελίξη. Ήπιες, παροδικές αυξήσεις της ALT και της AST έχουν παρατηρηθεί, οι οποίες δε συνοδεύονταν από
αύξηση της χολερυθρίνης ή από άλλα κλινικά συμπτώματα. Συνιστάται παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας στους ασθενείς
με γνωστή ή με υποψία ηπατικής δυσλειτουργίας, κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η φαρμακοκινητική της δεγαρελίξης έχει
μελετηθεί μετά από εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση σε άτομα με ήπια έως μέτρια ηπατική δυσλειτουργία. Νεφρική δυσλειτουργία:
Η δεγαρελίξη δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία και για το λόγο αυτό συνιστάται προσοχή.
Υπερευαισθησία: Η δεγαρελίξη δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ιστορικό σοβαρού άσθματος που δεν υπόκειται σε θεραπευτική
αγωγή, με αναφυλακτικές αντιδράσεις ή με σοβαρή κνίδωση ή αγγειοοίδημα. Μεταβολές στην οστική πυκνότητα: Μειωμένη οστική
πυκνότητα έχει αναφερθεί στην ιατρική βιβλιογραφία σε άντρες που υπεβλήθησαν σε ορχεκτομή ή που ακολούθησαν θεραπεία
με κάποιον αγωνιστή GnRH. Αναμένεται ότι μεγάλες περίοδοι καταστολής της τεστοστερόνης στους άνδρες θα έχουν επίδραση
στην οστική πυκνότητα. Η οστική πυκνότητα δεν έχει μετρηθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με δεγαρελίξη. Ανοχή στη γλυκόζη:
Μείωση της ανοχής στη γλυκόζη έχει παρατηρηθεί σε άντρες που υπεβλήθησαν σε ορχεκτομή ή που έλαβαν θεραπεία με κάποιον
αγωνιστή GnRH. Πιθανόν να προκύψει δημιουργία ή επιδείνωση του διαβήτη. Για το λόγο αυτό, οι διαβητικοί ασθενείς μπορεί
να χρειαστούν πιο συχνή παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος όταν λαμβάνουν θεραπεία ανδρογονικού αποκλεισμού. Η
επίδραση της δεγαρελίξης στα επίπεδα ινσουλίνης και γλυκόζης δεν έχει μελετηθεί.
4.8 ανεπιθύμητες ενέργειες: Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν πιο συχνά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με
δεγαρελίξη, στην επιβεβαιωτική μελέτη φάσης ΙΙΙ (Ν=409) οφείλονταν στις αναμενόμενες φυσιολογικές επιδράσεις της καταστολής
της τεστοστερόνης, συμπεριλαμβανομένων των εξάψεων και της αύξησης του σωματικού βάρους (που αναφέρθηκαν στο 25% και
το 7% αντίστοιχα, των ασθενών που έλαβαν θεραπεία για ένα χρόνο), ή ανεπιθύμητες ενέργειες της θέσης ένεσης. Παροδικά
ρίγη, πυρετός ή γριππώδης συνδρομή αναφέρθηκαν να συμβαίνουν ώρες μετά τη χορήγηση της δόσης (στο 3%, 2% και 1%
των ασθενών, αντίστοιχα). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της θέσης ένεσης που αναφέρθηκαν ήταν κυρίως άλγος και ερύθημα,
αναφέρθηκαν στο 28% και στο 17% των ασθενών αντίστοιχα, λιγότερα συχνά αναφέρθηκαν διόγκωση (6%), σκλήρυνση (4%) και
όζος (3%). Τα περιστατικά αυτά συνέβησαν κυρίως με την αρχική δόση, ενώ κατά τη θεραπεία συντήρησης με τη δόση των 80 mg,
η συχνότητα εμφάνισης αυτών των περιστατικών ανά 100 ενέσεις ήταν: 3 για το άλγος και <1 για το ερύθημα, τη διόγκωση,
τον όζο και τη σκλήρυνση. Τα αναφερόμενα περιστατικά ήταν κυρίως παροδικά, ήπιας έως μέτριας έντασης και οδήγησαν σε
πολύ λίγες διακοπές της θεραπείας (<1%). Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών που παρατίθενται παρακάτω καθορίζεται
με βάση την ακόλουθη σύμβαση: Πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως <1/100).
Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.
Συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών του φαρμάκου που αναφέρθηκαν σε 1259 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία για
σύνολο 1781 ανθρωποετών (patient years) (μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ). Οι ακόλουθες ενέργειες έχουν αναφερθεί ως σχετιζόμενες
με τη θεραπεία σε μεμονωμένους ασθενείς: Εμπύρετη ουδετεροπενία, έμφραγμα του μυοκαρδίου και συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια. Μεταβολές στις εργαστηριακές παραμέτρους: Οι μεταβολές στις εργαστηριακές τιμές που παρατηρήθηκαν στη
διάρκεια ενός έτους θεραπείας στην επιβεβαιωτική μελέτη φάσης ΙΙΙ (Ν=409) ήταν στο ίδιο εύρος για τη δεγαρελίξη και τον
αγωνιστή GnRH (λευπρορελίνη) που χρησιμοποιήθηκε ως παράγοντας σύγκρισης. Ιδιαιτέρως μη φυσιολογικές τιμές (>3*ULN) των
τρανσαμινασών ήπατος (ALT, AST και GGT) παρατηρήθηκαν στο 2–6 % των ασθενών με φυσιολογικές τιμές πριν τη θεραπεία, μετά
την αγωγή και με τα δύο φαρμακευτικά προϊόντα. Αξιοσημείωτη μείωση στις τιμές των αιματολογικών παραμέτρων, αιματοκρίτη (≤
0,37) και αιμοσφαιρίνης (≤115 g/l) παρατηρήθηκαν στο 40% και στο 13‑15% αντίστοιχα, των ασθενών με φυσιολογικές τιμές πριν
τη θεραπεία, έπειτα από αγωγή και με τα δύο φαρμακευτικά προϊόντα. Είναι άγνωστο σε ποια έκταση αυτή η μείωση στις τιμές
των αιματολογικών παραμέτρων προκλήθηκε από τον υποκείμενο καρκίνο του προστάτη και σε ποιο βαθμό ήταν συνέπεια της
θεραπείας ανδρογονικού αποκλεισμού. Ιδιαιτέρως μη φυσιολογικές τιμές καλίου (≥5,8 mmol/L), κρεατινίνης (≥ 177 μmol/L) και
BUN (≥ 10,7 mmol/L) σε ασθενείς με φυσιολογικές τιμές πριν τη θεραπεία, παρατηρήθηκαν στο 6%, 2% και 15% των ασθενών που
έλαβαν αγωγή με δεγαρελίξη και στο 3%, 2% και 14% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με λευπρορελίνη, αντίστοιχα. Μεταβολές
στις μετρήσεις του ΗΚΓ: Οι μεταβολές στις μετρήσεις του ΗΚΓ που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια ενός έτους θεραπείας στην
επιβεβαιωτική μελέτη φάσης ΙΙΙ (Ν=409) ήταν στο ίδιο εύρος για τη δεγαρελίξη και για τον αγωνιστή GnRH (λευπρορελίνη) που
χρησιμοποιήθηκε ως παράγοντας σύγκρισης. Τρεις (<1%) από τους 409 ασθενείς στην ομάδα της δεγαρελίξης και τέσσερεις (2%)
από τους 201 ασθενείς στην ομάδα της λευπρορελίνης 7,5 mg , είχαν QTcF ≥ 500 msec. Από την έναρξη της θεραπείας μέχρι το
τέλος της μελέτης η μέση αλλαγή στο QTcF για την δεγαρελίξη ήταν 12,0 msec και για τη λευπρορελίνη ήταν 16,7 msec
7. κατόΧός της αδειας κύκλόΦόΡιας: FeRRING PHARMAceUTIcALS A/S, KAy FISKeRS PLAdS 11, dK‑2300 cOPeNHAGeN
S, ΔΑΝΙΑ, TeL: + 45 88 33 88 34
TόΠικός αντιΠΡόςωΠός ςτην ελλαδα: FeRRING ΕΛΛΑΣ Α.Ε., ΓΚΥζΗ 3, 151 25 ΜΑρΟΥΣΙ ΑΤΤΙΚΗΣ, ΤΗΛ.: + 30 210 68 43 449
4
Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και
αναφέρετε όλες τις ανεπιθύμητες ενέργειες για όλα τα φάρμακα
ςυμπληρώνοντας την «κιτΡινη καΡτα»
ορμονικη ΘεράΠειά του Προχωρημενου
κάρκινου του ΠροΣτάτη.
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
ΞαΝα Στο Πάιχνιδι
† ορίζεται ως η διαφορά στην πιθανότητα επιδείνωσης του PSA ή θανάτου σε ασθενείς που λαμβάνουν δεγαρελίξη ή λευπρολίδη. HR: 0.664, 95%CI 0.385-1.146; p=0.05 log-rank (πληθυσμός ITT)
Tombal B, et al. Eur Urol 2010;57:836-42
Ξεκινά δυνάμικά. διάτηρηΣε τον ελεγχο.
Η περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος ακολουθεί σε επόμενη σελίδα
Ferring Eλλάς Μονοπρόσωπη Ε.Π.Ε.
Γκύζη 3, 151 25 Μαρούσι,
τηλ.: 210 68 43 449, fax: 210 68 44 721
www.ferrring.gr
5
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
6
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
Leuprorelin Acetate Depot inj
7
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
8
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
9
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
10
IPSEN ΕΠΕ AΓΙΟΥ ΔHMHTPIOY 63 - 174 56 AΛΙΜΟΣ - AΘΗΝΑ
TΗΛ.: 210 9843324 - 210 9858930, FAX: 210 9887911 - E-mail: ipsenepe@ipsen.com - http: //www.ipsen.com
ΤοΠικος ΑνΤιΠρoςωΠος κΥΠροΥ: C.A. PAPAELLINAS & Co LTD
ΛΕΩΦΟΡΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥ ΚΡΑΝΙΔΙΩΤΗ 179, 2235 ΛΑΤΣΙΑ, ΛΕΥΚΩΣΙΑ, ΚΥΠΡΟΣ, ΤΗΛ.: +357 22741741, ΦΑΞ: +357 22482155
4 ARV 11,25/3,75-A/ΦΕΒ 2014
4.3 Αντενδείξεις: - Υπερευαισθησία στη γοναδορελίνη, τα ανάλογά της ή σε οποιοδήποτε άλλο συστατικό του φαρμάκου (βλέπε παράγραφο 4.8 ‘’Ανεπιθύμητες ενέργειες’’). - Σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη που παρουσιάζουν συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή ενδείξεις μετάστασης. - Κύηση. Πριν την έναρξη της αγωγής πρέπει να
επιβεβαιώνεται ότι η ασθενής δεν είναι έγκυος. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Σε ενήλικες, η παρατεταμένη χρήση αναλόγων GnRH μπορεί να οδηγήσει στην απώλεια οστικής μάζας γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο οστεοπόρωσης. Ρύθμιση της αντιυπερτασικής θεραπείας μπορεί να απαιτείται σε ασθενείς οι
οποίοι λαμβάνουν τέτοια αγωγή. - Καρκίνος του προστάτη: Η τριπτορελίνη, όπως και τα άλλα ανάλογα GnRH, προκαλεί αρχικά μια παροδική αύξηση στα επίπεδα ορού της τεστοστερόνης, και πιθανά επακόλουθη επιδείνωση των συμπτωμάτων που σχετίζονται γενικά με τον καρκίνο του προστάτη. Για να αντιρροπιστεί αυτή η αρχική αύξηση
των επιπέδων τεστοστερόνης, μπορεί να εξεταστεί η χορήγηση αντιανδρογόνων κατά την έναρξη της θεραπείας. Ασθενείς που παρουσιάζουν ή έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη απόφραξης των ουροφόρων οδών ή συμπίεσης του νωτιαίου μυελού πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Είναι χρήσιμος ο περιοδικός έλεγχος των επιπέδων
τεστοστερόνης αίματος, καθώς αυτά δεν πρέπει να ξεπερνούν το 1ng/ml. - Ενδομητρίωση - Ινομυώματα: Η χορήγηση τριπτορελίνης στη συνιστώμενη δοσολογία προκαλεί συνεχή υπογοναδοτροφική αμηνόρροια. Εάν συμβεί μητρορραγία μετά από τον πρώτο μήνα, πρέπει να μετρηθούν τα επίπεδα της οιστραδιόλης στο πλάσμα και εάν αυτά
τα επίπεδα είναι κάτω από 50 pg/ml, πρέπει να αναζητηθούν πιθανές οργανικές βλάβες. Η ωοθηκική λειτουργία επανέρχεται μετά από τη διακοπή της θεραπείας και η ωορρηξία συμβαίνει περίπου 5 μήνες μετά την τελευταία ένεση. Μία μη ορμονική μέθοδος αντισύλληψης θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε όλη τη διάρκεια της αγωγής
περιλαμβανομένων και 3 μηνών μετά την τελευταία ένεση. - Πρώιμη ήβη: Η αρχική διέγερση των ωοθηκών στα κορίτσια, μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία από τη μήτρα. Επιβάλλεται η τουλάχιστον ετήσια παρακολούθηση των ασθενών μέχρι τη διακοπή της θεραπείας. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Εμπειρία από τις κλινικές μελέτες: Τα
στοιχεία που αναφέρονται κατωτέρω βασίζονται στην ανάλυση των αθροιστικών δεδομένων που αναφέρθηκαν κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών με την μηνιαία και την τρίμηνη μορφή του φαρμάκου (συνολικός πληθυσμός περίπου 2400). Η πλειοψηφία των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρθηκαν κατά τη διάρκεια των κλινικών
μελετών σχετίζοταν με τις φαρμακολογικές δράσεις, όπως ο υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός, ή η αρχική διέγερση της υπόφυσης και των γονάδων. Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρονται παρακάτω, ορίζεται με βάση την ακόλουθη αρχή: Πολύ συχνές (> 10%) – Συχνές (> 1% - <10%) - Μη συχνές (>0,1 - <1%)
- Σπάνιες (>0,01 - <0,1%) – Πολύ σπάνιες (<0,01%). Γενική ανοχή σε ενήλικες: Πολύ συχνές: Ήπιες μέχρι έντονες εξάψεις και εφιδρώσεις οι οποίες συνήθως δεν απαιτούν διακοπή της θεραπείας. Γενική ανοχή σε άνδρες: Πολύ συχνές κατά την έναρξη της θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.4 ‘’Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση’’):
Επιδείνωση συμπτωμάτων εκ του ουροποιητικού, οστικός πόνος μεταστατικής αιτιολογίας και συμπτώματα που σχετίζονται με συμπίεση του νωτιαίου μυελού από σπονδυλικές μεταστάσεις (πόνος οσφύος, αδυναμία, παραισθησία των κάτω άκρων), όταν τα επίπεδα τεστοστερόνης πλάσματος αυξάνονται αρχικά και παροδικά κατά την έναρξη
της αγωγής. Αυτά τα συμπτώματα είναι παροδικά και συνήθως εξαφανίζονται σε μία έως δύο εβδομάδες. Συχνές κατά τη διάρκεια της θεραπείας: Ελαττωμένη σεξουαλική επιθυμία και ανικανότητα στύσης που σχετίζονται με τη μείωση των επιπέδων πλάσματος τεστοστερόνης λόγω της φαρμακολογικής δράσης της τριπτορελίνης. Γενική ανοχή
σε γυναίκες: Πολύ συχνές κατά την έναρξη της θεραπείας: - Επιδείνωση συμπτωμάτων ενδομητρίωσης (πυελικός πόνος, δυσμηνόρροια) κατά τη διάρκεια της αρχικής και παροδικής αύξησης των επιπέδων οιστραδιόλης πλάσματος. Αυτά τα συμπτώματα είναι παροδικά και συνήθως εξαφανίζονται σε μία έως δύο εβδομάδες. -Αιμορραγία εκ του
γεννητικού συστήματος περιλαμβάνοντας μηνορραγία, μητρορραγία, μπορεί να συμβεί κατά τον μήνα που ακολουθεί την πρώτη ένεση. Πολύ συχνές κατά τη διάρκεια της αγωγής: Κατά τη διάρκεια των κλινικών μελετών στην ενδομητρίωση οι ανεπιθύμητες ενέργειες έδειξαν μια γενική μορφή υποοιστρογονικών συμπτωμάτων που σχετίζονταν
με την καταστολή της υπόφυσης και των ωοθηκών, όπως διαταραχές ύπνου, κεφαλαλγία, διαταραχές θυμικού, κολπική ξηρότητα, δυσπαρεύνια και μειωμένη σεξουαλική επιθυμία. Πολύ συχνές κατά τη διάρκεια της αγωγής με την μηνιαία μορφή του φαρμάκου: πόνος στήθους, μυϊκές κράμπες, αρθραλγία, αύξηση βάρους, ναυτία, κοιλιακός
πόνος / δυσφορία, εξασθένηση. Γενική ανοχή σε παιδιά: Αντιδράσεις υπερευαισθησίας, κεφαλαλγία, εξάψεις, και αιμορραγία εκ του γεννητικού συστή-ματος στα κορίτσια (βλ. παράγραφο 4.4 ‘’Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση’’). Τοπική ανοχή: Συχνές: πόνος, ερυθρότητα και φλεγμονή στο σημείο της ένεσης. Εμπειρία
μετά την κυκλοφορία του προϊόντος: Σε ενήλικες: Κατά τη διάρκεια της επιτήρησης μετά την κυκλοφορία του προϊόντος έχουν αναφερθεί επιπλέον πολύ σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες. Αυτές ταξινομούνται κατά κατηγορία οργάνων σώματος και κατά μειούμενη συχνότητα εμφάνισης. - Ενδοκρινικές διαταραχές: γυναικομαστία. - Ψυχιατρικές
διαταραχές: κατάθλιψη, αλλαγή της προσωπικότητας. - Διαταραχές νευρικού συστήματος: ζάλη, παραισθησία σε άντρες. - Οφθαλμικές διαταραχές: θολή όραση ή διαταραχές της όρασης. - Διαταραχές ώτων και λαβυρίνθου: ίλιγγος που μερικές φορές σχετίζεται με γαστρεντερικά συμπτώματα. - Διαταραχές αναπνευστικές, θώρακος και
μεσοθωρακίου: δύσπνοια. - Γαστρεντερικές διαταραχές: διάρροια, έμετος. - Διαταραχές δέρματος και υποδόριου ιστού: αντιδράσεις υπερευαισθησίας που περιλαμβάνουν κνησμό, κνίδωση, εξάνθημα, αγγειοοίδημα (βλ. παράγραφο 4.3 ‘’Αντενδείξεις’’). - Διαταραχές μυοσκελετικές, οστικές και συνδετικού ιστού: αρθραλγία, μυαλγία και μυϊκή
αδυναμία σε άνδρες και γυναίκες, επεισόδια οστικού πόνου σε άνδρες κατά τη διάρκεια της αγωγής (βλ. επίσης παράγραφο 4.4 ‘’Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση’’, σχετικά με τον κίνδυνο οστεοπόρωσης). - Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και μαστού: σε γυναίκες, παρατεταμένες διαταραχές περιόδου όπως
αμηνόρροια, μηνορραγία και μητρορραγία μετά την αγωγή. Βλ. σχετικά με την ενδομητρίωση και τα ινομυώματα μήτρας στην παράγραφο 4.4 ‘’Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση’’. - Γενικές διαταραχές και καταστάσεις σημείου χορήγησης: πυρεξία, κακουχία. - Εξετάσεις: αυξημένη αρτηριακή πίεση. Σε παιδιά: Σύμφωνα με
την συσωρευμένη εμπειρία ασφάλειας της τριπτορελίνης σε παιδιά που έλαβαν αγωγή για την πρώιμη ήβη, οι ακόλουθες σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί επιπλέον κατά την επιτήρηση μετά την κυκλοφορία του προϊόντος: αντιδράσεις υπερευαισθησίας, κεφαλαλγία, αύξηση βάρους, αυξημένη αρτηριακή πίεση, επεισόδια
θολής ή διαταραγμένης όρασης, δυσφορία εκ του γαστρεντερικού με κοιλιακό πόνο και εμετό, επίσταξη, κακουχία, μυαλγία, συναισθηματική αστάθεια, νευρικότητα.
«Περαιτέρω πληροφορίες διατίθενται από τον κάτοχο της άδειας κυκλοφορίας»
ΠΑΡΑΓΩΓΗ: ΛΥΧΝΟΣ Ε.Π.Ε. ΤΗΛ.: 210 5156300
Κάποια πράγματα δεν τα αλλάζουμε ποτέ!
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Hellenic
Quarterly Publication by
the Hellenic Urological Association
EDITOR
George Moutzouris
President of H.U.A.
EDITORIAL BOARD
EDITOR - IN - CHIEF
Ioannis Varkarakis
ASSISTANT EDITOR - IN - CHIEF
Andreas Skolarikos
ASSOCIATE EDITORS
Nikolaos Ferakis
Stilianos Giannakopoulos
Athanasios Papatsoris
ASSISTANT EDITORS
Ioannis Adamakis
Iraklis Mitsogiannis
Konstantinos Stamatiou
MEMBERS
Charilaos Katsifotis
Iraklis Poulias
Grigorios Raptidis
Distributed at no charge to all members of the Hellenic Urological Association
Indexed in Iatrotek and the National Documentation Centre ISSN 2241-9136
HELLENIC UROLOGY OFFICIAL JOURNAL OF THE H.U.A.
Address: 23, Ravine St., 115 21 Athens, Greece
tel.: +30 210 7223 126 tel. - fax: +30 210 7245 959 e-mail: hua@huanet.gr www.huanet.gr
Published by
ZITA MEDICAL MANAGEMENT S.A., ΖΙΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΚΑΙ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ Α.Ε.,
1st klm Peanias-Markopoulou Avenue, Peania, Attica, Greece, P.O BOX 155, 190 02, tel.: +30 211 1001 777,
fax: +30 210 6642116, e-mail: info@zita-management.gr
Σχετικά με το σκίτσο του εξωφύλλου:
To σκίτσο ενσωματώνει εικαστικά τον υπέρηχο μέσα σε μια κύστη ώστε το ένα να είναι μέρος του άλλου. Eξαίροντας το ρόλο της ιατρικής απεικόνισης
About the cover drawing:
The drawing depicts an ultrasound image of the bladder within a bladder-as if one is part of another. Praising the role of medical imaging
11
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
12
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Contents
Instructions to authors
16-19
Reviews
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality
Georgios Kallinikas, Konstantinos Stravodimos
22-28
Ocular Side-Effects of Urological Pharmacy Nikolaos A. Kostakopoulos, Vasileios G. Argyropoulos
29-32
Original Articles
Laparoscopic Partial Nephrectomy : Initial Experience
Anastasios G. Michalakis, Vasileios Migdalis, Leonidas Karamoutzos, Dimitrios Liapis, Ioannis Siafakas, Grigorios Raptidis
33-38
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience
Alexandra Oeconomopoulou, Georgios Pergamalis, Zoi Metaxa, Stavros Diamantopoulos
39-46
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) in Open Partial Nephrectomy (Opn).
Can the Prediction of Postoperative Complications Improve?
Results of the First Urological Clinic, School of Medicine, University of Athens
Stavros I. Tyritzis, E. Fragkiadis, Ioannis Adamakis, Ioannis Anastasiou, Christos Alamanis,Konstantinos Stravodimos,
Dionisios Mitropoulos, Constantinos A. Constantinidis 47-54
Case Reports
Tumor of the Testis of Extragonadal Origin Accidentally Found in Clinical Examination
Konstantinos Stamatiou, Efstratios Kouroumpas, Efstathios Zygogiannis, Aikaterini Tsavari, Kalliroi Koulia,
Thivi Vasilakaki Hippocrates Moschouris
Treatment of Urinoma due to Ureteral Perforation by Percutaneous Nephrostomy (Pcn)
and Antegrade Placement of Ureteral Stent
Konstantinos Stamatiou, Avakian Raffi, Aggeliki Papadatou, Hippocrates Moschouris 55-57
58-60
13
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
Η δύναμη μέσα του!
ADV1/OMN/09.2014
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: OMNIC ΤOCAS® 0,4 mg δισκία παρατεταμένης
αποδέσμευσης. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Kάθε δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης περιέχει 0,4 mg υδροχλωρικής ταμσουλοζίνης. Έκδοχα: Για
τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1. 3 .ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ
ΜΟΡΦΗ: Δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης. (Σύστημα Ελεγχόμενης Απορρόφησης χορηγούμενο από του Στόματος-OCAS). Διαμέτρου περίπου 9 mm, στρογγυλό, αμφίκυρτο, κίτρινου χρώματος, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο και με
χαραγμένο τον κωδικό «04». 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ. 4.1 Θεραπευτικές
ενδείξεις: Συμπτώματα της κατώτερης oυρoφόρoυ oδoύ (LUTS), που σχετίζονται
με καλoήθη υπερπλασία τoυ πρoστάτη (ΒΡΗ). 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης: Από του στόματος χρήση. Ένα δισκίο ημερησίως. Το OMNIC® TOCAS μπορεί
να ληφθεί ανεξαρτήτως της πρόσληψης τροφής. Το δισκίο θα πρέπει να καταπίνεται
ολόκληρο και δεν πρέπει να μασάται ή να θρυμματίζεται γιατί κάτι τέτοιο θα αλλοιώσει
το μηχανισμό της παρατεταμένης απελευθέρωσης της δραστικής ουσίας. Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης στη νεφρική ανεπάρκεια. Δεν απαιτείται προσαρμογή
της δόσης σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια (βλ. επίσης παράγραφο 4.3 Αντενδείξεις). Παιδιατρικός πληθυσμός: Δεν υπάρχει σχετική ένδειξη
για χρήση του OMNIC® TOCAS σε παιδιά. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της
ταμσουλοζίνης σε παιδιά κάτω των 18 ετών δεν έχει αποδειχθεί. Τα πιο πρόσφατα
διαθέσιμα δεδομένα παρατίθενται στην παράγραφο 5.1. 4.3 Αντενδείξεις:
Yπερευαισθησία στην υδροχλωρική ταμσουλοζίνη συμπεριλαμβανομένου αγγειοοιδήματος προκαλούμενου από φάρμακο ή σε κάποιο άλλο από τα συστατικά του
σκευάσματος. Ιστορικό ορθοστατικής υπότασης. Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια. 4.4
Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Όπως και με άλλους ανταγωνιστές των α1-αδρενεργικών υποδοχέων, μπορεί να συμβεί πτώση της
αρτηριακής πίεσης σε μεμονωμένες περιπτώσεις κατά τη θεραπεία με OMNIC®
TOCAS, ως συνέπεια της οποίας, σπάνια, μπορεί να επέλθει λιποθυμία. Στις πρώτες
ενδείξεις ορθοστατικής υπότασης (ζαλάδες, αδυναμία) ο ασθενής θα πρέπει να κάθεται ή να ξαπλώνει μέχρι να παρέλθουν τα συμπτώματα. Πριν ξεκινήσει η θεραπεία
με OMNIC® TOCAS θα πρέπει να πραγματοποιούνται εξετάσεις του ασθενούς ώστε
να αποκλειστεί η παρουσία άλλων καταστάσεων που προκαλούν τα ίδια συμπτώματα
με αυτά της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Η διενέργεια δακτυλικής εξέτασης από του ορθού και εφόσον είναι απαραίτητο, προσδιορισμός του ειδικού αντιγόνου του προστάτη (PSA) θα πρέπει να λαμβάνουν χώρα πριν από την έναρξη της
θεραπείας και μετά, σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η θεραπεία ασθενών με σοβαρή
νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης <10 ml/min) πρέπει να γίνεται με πρoσoχή, καθότι δεν υπάρχουν μελέτες για τους ασθενείς αυτούς. Το “Σύνδρομο Διεγχειρητικής Υποτονικής Ίριδας” (IFIS, μια εκδοχή του συνδρόμου μικρής ίριδας) έχει
παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια εγχείρησης καταρράκτη σε ορισμένους ασθενείς που
λαμβάνουν ή έχουν λάβει στο παρελθόν θεραπεία με υδροχλωρική ταμσουλοζίνη.
Το IFIS μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο οφθαλμολογικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια
ή μετά την επέμβαση. Εμπειρικά έχει θεωρηθεί ότι η διακοπή της υδροχλωρικής ταμσουλοζίνης 1-2 εβδομάδες πριν την επέμβαση καταρράκτη μπορεί να βοηθήσει,
αλλά το όφελος από τη διακοπή της αγωγής δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί επαρκώς.
Έχει αναφερθεί IFIS και σε ασθενείς που είχαν διακόψει την ταμσουλοζίνη για μεγαλύτερες περιόδους πριν από την επέμβαση καταρράκτη. Η έναρξη της αγωγής με
υδροχλωρική ταμσουλοζίνη σε ασθενείς που έχουν προγραμματίσει να υποβληθούν
σε επέμβαση καταρράκτη δεν συνιστάται. Κατά την προεγχειριτική εκτίμηση, ο χειρούργος οφθαλμίατρος και η οφθαλμιατρική ομάδα θα πρέπει να εξετάσουν εάν οι
14
ασθενείς οι οποίοι έχουν προγραμματίσει να υποβληθούν σε εγχείριση καταρράκτη
ευρίσκονται ή έχουν υποβληθεί σε αγωγή με ταμσουλοζίνη, έτσι ώστε να εξασφαλιστεί
ότι θα είναι διαθέσιμα τα κατάλληλα μέσα για να αντιμετωπιστεί το σύνδρομο IFIS
κατά τη διάρκεια της εγχείρισης. Η υδροχλωρική ταμσουλοζίνη δεν πρέπει να δίνεται
σε συνδυασμό με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 σε ασθενείς που έχουν φαινότυπο με φτωχό μεταβολίτη του CYP2D6. H υδροχλωρική ταμσουλοζίνη πρέπει να
χρησιμοποιείται με προσοχή σε συνδυασμό με ισχυρούς και μέτριους αναστολείς του
CYP3A4 (βλ. παράγραφο 4.5). 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά
προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης: Μελέτες αλληλεπιδράσεων
έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες. Δεν παρατηρήθηκαν αλληλεπιδράσεις
κατά τη συγχορήγηση της υδροχλωρικής ταμσουλοζίνης με ατενoλόλη, εναλαπρίλη
ή θεοφυλλίνη. Η συγχορήγησή του με σιμετιδίνη επιφέρει άνοδο των επιπέδων της
ταμσουλοζίνης στο πλάσμα και η συγχορήγησή του με φουροσεμίδη πτώση των επιπέδων της. Επειδή όμως οι μεταβολές αυτές παραμένουν μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα, δεν υπάρχει ανάγκη τροποποίησης της δοσολογίας. Σε πειράματα in vitro,
παρατηρήθηκε ότι η παρουσία διαζεπάμης, προπρανολόλης, τριχλωρομεθειαζίδης,
χλωρομαδινόνης, αμιτριπτυλίνης, δικλοφενάκης, γλυβενκλαμίδης, σιμβαστατίνης
και βαρφαρίνης δεν μεταβάλλουν το κλάσμα ελεύθερης ταμσουλοζίνης στο ανθρώπινο πλάσμα. Αφετέρου, παρατηρήθηκε ότι η ταμσουλοζίνη δεν μεταβάλλει τα αντίστοιχα κλάσματα ελεύθερης διαζεπάμης, προπρανολόλης, τριχλωρομεθειαζίδης και
χλωρομαδινόνης. H δικλοφενάκη και η βαρφαρίνη ωστόσο, μπορεί να αυξήσουν το
ρυθμό αποβολής της ταμσουλοζίνης. Η συγχορήγηση υδροχλωρικής ταμσουλοζίνης
με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη έκθεση στην
υδροχλωρική ταμσουλοζίνη. Η συγχορήγηση με κετοκοναζόλη (ένα γνωστό ισχυρό
αναστολέα του CYP3A4) είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της AUC και της Cmax της
υδροχλωρικής ταμσουλοζίνης κατά 2,8 και 2,2 φορές, αντίστοιχα. Η υδροχλωρική
ταμσουλοζίνη δεν πρέπει να δίνεται σε συνδυασμό με ισχυρούς αναστολείς του
CYP3A4 σε ασθενείς που έχουν φαινότυπο με φτωχό μεταβολίτη του CYP2D6. Η
υδροχλωρική ταμσουλοζίνη πρέπει να δίδεται με προσοχή σε συνδυασμό με ισχυρούς
και μέτριους αναστολείς του CYP3A4. Η συγχορήγηση υδροχλωρικής ταμσουλοζίνης
με παροξετίνη, έναν ισχυρό αναστολέα του CYP2D6, είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση
της Cmax και της AUC της ταμσουλοζίνης κατά 1,3 και 1,6 φορές, αντίστοιχα, αλλά
οι αυξήσεις αυτές δεν θεωρούνται κλινικώς σημαντικές. Η συγχορήγηση άλλων ανταγωνιστών των α1-αδρενεργικών υποδοχέων μπορεί να προκαλέσει υπόταση. 4.6
Kύηση και γαλουχία: Δε νοείται χορήγησή του, καθώς το Οmnic TOCAS προορίζεται μόνο για άρρενες ασθενείς. 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης
και χειρισμού μηχανών: Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες για τις επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Ωστόσο, οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν
υπόψη τους ότι μπορεί να εμφανίσουν ζάλη. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Καρδιακές διαταραχές. Ασυνήθεις (>1/1.000, <1/100): Αίσθημα παλμών. Διαταραχές
του γαστρεντερικού συστήματος. Ασυνήθεις (>1/1.000, <1/100): Δυσκοιλιότητα,
διάρροια, ναυτία, έμετος. Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης.
Ασυνήθεις (>1/1.000, <1/100): Εξασθένιση. Διαταραχές του νευρικού συστήματος.
Συχνές (1>1/100, 1<1/10): Ζάλη (1.3%). Ασυνήθεις (>1/1.000, <1/100): Κεφαλαλγία. Σπάνιες (>1/10.000, <1/1.000): Συγκοπή. Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού. Συχνές (>1/100, <1/10): Διαταραχές εκσπερμάτισης. Πολύ
σπάνιες (<10.000): Πριαπισμός. Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου. Ασυνήθεις (>1/1.000, <1/100): Ρινίτιδα. Διαταραχές
του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Ασυνήθεις (>1/1.000, <1/100): Εξάνθημα,
κνησμός, κνίδωση. Σπάνιες (>1/10.000, <1/1.000): Αγγειοοίδημα. Πολύ σπάνιες
(<10.000): Σύνδρομο Stevens-Johnson. Αγγειακές διαταραχές. Ασυνήθεις
(>1/1.000, <1/100): Ορθοστατική υπόταση. Κατά τη διάρκεια της εγχείρισης καταρράκτη, μια μορφή συνδρόμου μικρής ίριδας, γνωστή ως «Σύνδρομο Διεγχειρητικής
Υποτονικής Ίριδας» (Intra-operative Floppy Iris Syndrome – IFIS) έχει αναφερθεί
κατά την παρακολούθηση μετά τη διάθεση στην αγορά, σε σχέση με την αγωγή με
ταμσουλοζίνη (βλέπε επίσης παράγραφο 4.4). Εμπειρία μετά την κυκλοφορία του
προϊόντος: Πέραν των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρονται παραπάνω, έχουν
αναφερθεί κολπική μαρμαρυγή, αρρυθμία, ταχυκαρδία και δύσπνοια σχετιζόμενες
με τη χρήση ταμσουλοζίνης. Καθώς αυτές οι αυθόρμητες αναφορές συμβαμάτων
προέρχονται από την παγκόσμια εμπειρία μετά την κυκλοφορία του προϊόντος, η συχνότητα των συμβαμάτων και ο ρόλος της ταμσουλοζίνης στην αιτιολογία τους δεν
μπορούν να προσδιορισθούν με βεβαιότητα.4.9 Υπερδοσολογία: Συμπτώματα:
Η υπερδοσολογία με υδροχλωρική ταμσουλοζίνη μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε
σοβαρές υποτασικές δράσεις. Σοβαρές υποτασικές δράσεις έχουν παρατηρηθεί σε
διαφορετικά επίπεδα υπερδοσολογίας. Θεραπεία: Σε περίπτωση οξείας υπότασης
μετά από υπερδοσολογία, πρέπει να παρασχεθεί καρδιαγγειακή υποστήριξη. Η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός μπορούν να επανέλθουν και πάλι σε φυσιολογικά επίπεδα ξαπλώνοντας τον ασθενή σε ύπτια θέση. Αν αυτό το μέτρο δεν είναι
αποτελεσματικό, τότε μπορούν να εφαρμοσθούν μέσα αύξησης του όγκου του αίματος και, εφόσον είναι απαραίτητο, αγγειοσυσπαστικά μέσα. Η παρακολούθηση της
νεφρικής λειτουργίας και η εφαρμογή γενικών μέτρων υποστήριξης είναι απαραίτητη.
Η αιμοδιαπίδυση είναι μάλλον αναποτελεσματικό μέτρο εξαιτίας της υψηλής πρωτεϊνικής δέσμευσης της ταμσουλοζίνης. Μπορούν να ληφθούν μέτρα για την αποφυγή
της απορρόφησης της ουσίας, όπως πρόκληση εμέτου. Αν έχουν καταποθεί μεγάλες
ποσότητες της ουσίας, τότε μπορεί να γίνει πλύση στομάχου και να χορηγηθεί ενεργός
άνθρακας και ένα ωσμωτικά δρων καθαρτικό, όπως θειικό νάτριο. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ. 6.1 Κατάλογος εκδόχων: Πολυαιθυλενογλυκόλη 7.000.000,
πολυαιθυλενογλυκόλη 8.000, μαγνήσιο στεατικό, υπρομελλόζη, σιδήρου οξείδιο κίτρινο E172. 6.2 Ασυμβατότητες: Δεν εφαρμόζεται. 6.3 Διάρκεια ζωής: 3 χρόνια.
6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος: Δεν υπάρχουν
ειδικές οδηγίες διατήρησης για το προϊόν αυτό. 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη: Κουτί με κυψέλες από φύλλα αλουμινίου που περιέχει 10, 20, 30 δισκία.
Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις
απόρριψης: Καμία ειδική υποχρέωση. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Astellas Pharmaceuticals AEBE. Θουκυδίδου 1, 14565, Άγιος Στέφανος Αττικής,
Τηλ. 210-8189900. 8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 28007/3-5-2006.
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ. Ημερομηνία
πρώτης έγκρισης: 28007/2-6-2006. Ημερομηνία Ανανέωσης: 20-04-2012. 10.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 25-01-2013. Λ.Τ.: 7,79€.
Ποσοστό επιχορήγησης από τους οργανισμούς κοινωνικών ασφαλίσεων: 75%. Για περισσότερες πληροφορίες συμβουλευτείτε την ΠΧΠ που διατίθεται
από τον Κάτοχο Άδειας Κυκλοφορίας.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΪΟΝ ΓΙΑ ΤΟ ΟΠΟΙΟ
ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΝΤΑΓΗ
Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E, Θουκυδίδου 1, Αγ. Στέφανος Αττικής, Τηλ.: 210 81 89 900, Fax: 210 81 89 960
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
15
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Instructions to Authors
H
ellenic Urology” is the official scientific journal
of the Hellenic Urological Association. Its main
objective is to publish original articles, reviews
and case reports on diseases of the genitourinary system. The journal “Hellenic Urology” is also concerned
in the continuous education of the Urologists and
aims at promoting the science of Urology. The journal publishes papers, which concern clinical research
and scientific achievements. It also welcomes clinical
investigations as well as basic and applied laboratory
research; new data and recent developments of urological interest are also welcomed. Papers published
in another journal are not accepted.
Submission of Papers
1. General Information: The official language of “Hellenic Urology” is English. Authors whose native language is not English will have their manuscripts
proofread by a professional copyeditor offered by
the editorial team. The authors are allowed to submit their manuscript into Greek and translation will
be provided.
All the authors are jointly responsible for the contents of the paper and sign together the Authorship
Responsibility, Financial Disclosure and Acknowledgment form. The list of authors should not exceed six
(6) otherwise the participation of those exceeding
the above numbers should be justified accordingly.
In case of reports, the authors should not exceed four
(4). In review articles the authors should not exceed
the number of two. The following should be observed
in the case of clinical studies:
a) The authors should state that the research was conducted according to the principles as have set forth
by the Helsinki Declaration of 1975.
b) In the Studies that involve human subjects, a statement-approval from the appropriate human ethics
committees should be obtained.
16
c) A statement-approval of the competent scientific
committee of the centre in which the research work
was carried out, pertaining to the protocol of the perspective studies, should be included.
In the case of the experimental studies on animals
a statement should be made that the paper has adhered to the international guidelines for research involving animals, which has been recommended by
the WHO, stating that “all research on animals was
conducted in accordance with guidelines tendered
by international law”.
2. Copyright Transfer: Papers published in Hellenic
Urology constitute copyright ownership of the manuscript to the Hellenic Urological Association (HUA).
Thus any reproduction and/or copying of said manuscript is allowed only after consent of the Editorial
Board of the Journal.
3. Procedure:
The corresponding author is informed for receipt of
the manuscript and number of registration. The manuscripts are first checked whether they have been
written and submitted according to the instructions
of the journal (instructions to authors). Manuscripts
which do not meet the requirements of correct submission are returned to the corresponding author
with instructions for due corrections. The manuscript
is double –blind checked by special consultantsreviewers of the journal.
The revised manuscript with an accompanying letter signed by the corresponding author, in which he
declares that all corrections have been done.
The final decision for acceptance of the manuscript
lies on the Editorial Board that decides for approval,
or return of manuscript for supplementary information, decision for re-approval or to reject the manuscript. As soon as the paper is accepted and has been
allotted final publication, a proof is dispatched to the
authors for final checking.
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Article types
Reviews - maximum 4,000 words, 50 references, 6
tables and 10 figures, Abstract 300 words
Original Articles - maximum 3,000 words, 30 references, 6 tables and 10 figures, Abstract 200 words
Case Reports - maximum 1,500 words, 10 references and 6 figures, Abstract 100 words
Letter to the editor - maximum 600 words, 6 references, 1 table and 1 figure
All article types should be accompanied by an abstract in Greek. For authors whose native language is
not Greek, a Greek translation will be provided by the
Editorial Board.
Article structure
Subdivision: Divide your article into clearly defined sections. Any subsection may be given a brief heading.
Each heading should appear on its own separate line.
Introduction: State the objectives of the work and provide an adequate background, avoiding a detailed literature survey or a summary of the results.
Material and methods: Provide sufficient detail to allow the work to be reproduced. Methods already published should be indicated by a reference: only relevant
modifications should be described. Statistical methods
should be included in Material and Methods section.
Results: Results should be clear and concise.
Discussion: This should explore the significance of the
results of the work, not repeat them. Avoid extensive citations and discussion of published literature.
Conclusions: The main conclusions of the study may
be presented in a short conclusions section, which
may stand alone or form a subsection of a Discussion
section.
Title page information
Title: Concise and informative. Titles are often used
in information-retrieval systems. Avoid abbreviations
and formulae where possible. Author names and affiliations Where the family name may be ambiguous
(e.g., a double name), please indicate this clearly. Present the authors’ affiliation addresses (where the actual affiliations with a lower-case superscript letter immediately after the author’s name and in front of the
appropriate address. Provide the full postal address
of each affiliation, including the country name and, if
available, the e-mail address of each author.
Corresponding author: Clearly indicate who will
handle correspondence at all stages of refereeing
and publication. Ensure that phone numbers (with
country and area code) are provided in addition to
the e-mail address and the complete postal address.
Contact details must be kept up todate by the corresponding author.
Summary
A concise and factual abstract is required. It should
state briefly the purpose of the research, the principal results and major conclusions. An abstract is often
presented separately from the article, so it must be
able to stand alone. For this reason, references should
be avoided, but if essential, then cite the author(s)
and year(s). Also, non-standard or uncommon abbreviations should be avoided, but if essential they must
be defined at their first mention in the abstract. Abstracts should be structured as to include items of Objectives, Methods, Results and Conclusions.
Keywords
Immediately after the abstract, provide a maximum
of 6 keywords, using American spelling and avoiding general and plural terms and multiple concepts
(avoid, for example, ‘and’, ‘of’). Be sparing with abbreviations: only abbreviations firmly established in the
field may be eligible. These keywords will be used for
indexing purposes.
17
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Instructions to Authors
Abbreviations
In the main text, abbreviation should be detailed at
their first mention. Ensure their consistency throughout the article.
Acknowledgements
Collate acknowledgements in a separate section at
the end of the article before the references. List here
those individuals who provided assistance during the
research.
Math formulae
Present simple formulae in the line of normal text
where possible and use the solidus (/) instead of a
horizontal line for small fractional terms, e.g., X/Y. In
principle, variables are to be presented in italics. Powers of e are often more conveniently denoted by exp.
Number consecutively any equations that have to be
displayed separately from the text (if referred to explicitly in the text).
Footnotes
Footnotes should be used sparingly. Number them
consecutively throughout the article, using superscript Arabic numbers. Many word processors build
footnotes into the text, and this feature may be used.
Should this not be the case, indicate the position of
footnotes in the text and present the footnotes themselves separately at the end of the article. Do not include footnotes in the reference list.
Table footnotes
Indicate each footnote in a table with a superscript
lowercase letter.
Artwork
Image manipulation: Whilst it is accepted that authors
sometimes need to manipulate images for clarity, ma-
18
nipulation for purposes of deception or fraud will be
seen as scientific ethical abuse and will be dealt with
accordingly. For graphical images, this journal is applying the following policy: no specific feature within an
image may be enhanced, obscured, moved, removed,
or introduced. Adjustments of brightness, contrast, or
color balance are acceptable if and as long as they do
not obscure or eliminate any information present in the
original.
Electronic artwork
General points:
M
ake sure you use uniform lettering and sizing
of your original artwork.
Embed the used fonts if the application provides
that option.
Aim to use the following fonts in your illustrations:
Times New Roman, 12.
Number the illustrations according to their
sequence in the text.
Use a logical naming convention for your
artwork files.
Provide captions to illustrations separately.
Size the illustrations close to the desired
dimensions of the printed version.
Submit each illustration as a separate file.
Formats: If your electronic artwork is created in a Microsoft Office application (Word, PowerPoint, Excel) then
please supply ‘as is’ in the native document format. Regardless of the application used other than Microsoft
Office, when your electronic artwork is finalized, please
‘Save as’ or convert the images to one of the following
formats (note the resolution requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given
below): PDF or JPEG. Keep to a minimum of 300 dpi Vector drawings, embed all used fonts.
Please do not:
Supply files that are optimized for screen use (e.g.,
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
GIF, BMP, PICT, WPG); these typically have a low
number of pixels and limited set of colors;
Supply files that are too low in resolution;
Submit graphics that are disproportionately large
for the content.
Figure legends: Ensure that each illustration has a legend. Supply legends separately, not attached to the
figure. A legend should comprise a brief title (not on
the figure itself ) and a description of the illustration.
Keep text in the illustrations themselves to a minimum but explain all symbols and abbreviations used.
Legends should be sent separately.
Tables
Number tables consecutively in accordance with
their appearance in the text. Place footnotes to tables
above the table body and indicate them with superscript lowercase letters. Avoid vertical rules. Be sparing in the use of tables and ensure that the data presented in tables do not duplicate results described
elsewhere in the article.
References
Citation in text: Please ensure that every reference
cited in the text is also present in the reference list.
Any references cited in the abstract must be given in
full. Unpublished results and personal communications are not recommended in the reference list, but
may be mentioned in the text. If these references are
included in the reference list they should follow the
standard reference style of the journal and should include a substitution of the publication date with either 'Unpublished results' or 'Personal communication'. Citation of a reference as 'inpress' implies that
the item has been accepted for publication.
Web references: As a minimum, the full URL should
be given and the date when the reference was last
accessed. Any further information, if known (DOI,
author names, dates, reference to a source publication, etc.), should also be given. Web references can
be listed separately (e.g., after the reference list) under a different heading if desired, or can be included
in the reference list.
Reference style
Text: Indicate references by number(s) in square
brackets in line with the text. The actual authors can
be referred to, but the reference number(s) must always be given. However, for more than one author,
only the first should be listed followed by „et al”.
List: Number the references (numbers in square
brackets) in the list in the order in which they appear
in the text.
Examples:
Reference to a journal publication:
1. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The
art of writing a scientific article. J Sci Commun
2000;163:51–9.
Reference to a book:
2. Strunk Jr W, White EB. The elements of style. 3rd ed.
New York: Macmillan; 1979.
Reference to a chapter in an edited book:
3. Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In: Jones BS, Smith
RZ, editors. Introduction to the electronic age, New
York: E-Publishing Inc; 1999, p. 281–304.
Note shortened form for last page number. e.g., 51–
9, and that for more than 6 authors the first 6 should
be listed followed by „et al.“
For further details you are referred to „Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical
Journals“ (J Am Med Assoc 1997;277:927–934) (see
also http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). U
19
HELLENIC UROLOGY
Σύντομα
διαθέσιμος...
VOLUME 26 | ISSUE 3
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
Συνδυάζει τον καλαίσθητο σχεδιασμό με την
ασφάλεια στη χρήση
Σας παρουσιάζουμε τον SpeediCath® Compact Eve
Τα μοναδικά του χαρακτηριστικά κάνουν τη διαδικασία του καθετηριασμού ασφαλή και πιο απλή.
Τριγωνικός σχεδιασμός για σταθερό κράτημα και εύκολο χειρισμό
√
Μείωση Ουρολοιμώξεων
√
Εύκολη Εκπαίδευση
Άνοιγμα με μία κίνηση και άμεσος καθετηριασμός
√
Χρήση οπουδήποτε, ανά πάσα στιγμή
√
Καλύτερη Συμμόρφωση
ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΜΑΥΡΟΓΕΝΗΣ Α.Ε.- Αποκλειστικός Αντιπρόσωπος Coloplast A/S ,Γκιώνας 1Α Τ.Κ.: 14451 Μεταμόρφωση
Τηλ.: 210 2020232,Φαξ: 210 2020775, e-mail: info@coloplast.gr
20
Τα λογότυπα Coloplast και SpeediCath είναι σήματα κατατεθέντα της Coloplast A/S. © 2014-09. Τα δικαιώματα διατηρεί η Αν. Μαυρογένης Α.Ε.
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
21
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality, p. 22-28
REVIEW
Aetiological Factors of the Testicular Cancer
Myths And Reality
Georgios Kallinikas1
Konstantinos Stravodimos2
1
Department of Urology, Gartnavel General Hospital , Glasgow, Scotland
2
First Urological Clinic, University of Athens, School of Medicine– “Laiko” General Hospital, Athens, Attica, Greece
Abstract
Testicular cancer constitutes a rather rare malignant
neoplasia which primarily affects younger males. The
introduction of platinum in the armory of chemotherapeutic
agents over the last 40 years, has led to exceptionally high
rates in total cancer survivorship. At approximately the
same period, the incidence of the disease has doubled. The
aetiological correlations of factors are few so far, and thus,
no accepted theory explaining the phenomenon has been
established. The present study was realized by searching
for published epidemiological studies on the Internet.
Introduction
from that of other malignant neoplasias, with the
Testicular cancer accounts for 1-1.5% of the total
majority of patients being within the age range of
number of neoplasias developing in men and for
25-35. A second but clearly smaller extreme value
5% of the total urological tumors with 3-10 new
in the distribution of such neoplasias appears after
cases per 100.000 of male population per annum
the age of 80. Regarding the correlation between
in the Western world. During the 70s
race and testicular cancer incidence,
and the 80s, an incidence increase
the white race evidently presents an
was recorded, especially in Northern
increased incidence compared to the
Europe countries, whereas the majorrest races. The countries mainly exKey words
ity of industrially developed countries
hibiting an increase in frequency in
cancer,
in Europe, North America and Ocethe disease development are the sotesticles,
ania present a clear tendency in incicalled “Western world countries” like
epidemiology
dence increase. The incidence of tesCanada, USA, UK and Scandinavia 1.
The mortality rates are generally low,
ticular cancer has doubled over the
with a 5-year survivorship increasing
last 40 years, yet, it remains a rather
from 63% to more than 90% over the last 30 years.
uncommon disease and its incidence ranges from
Health scientists usually etiologically associate a
1/100.000 in Asians, Africans and Afro-Americans to
number of factors with testicular cancer such as
9.2/100.000 in Denmark. The age distribution in pathe white race, ectopic testis, gonadal dysgenesis,
tients with testicular cancer is clearly differentiated
Corresponding author:
Kallinikas Georgios, Email: physigeorge@yahoo.gr, Mobile: +306938394765
22
HELLENIC UROLOGY
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality, p. 22-28
family history etc. However, a thorough review of
the literature reveals fewer than anticipated factors
with established aetiological correlation. The present review aims not only to indicate the aetiological factors but also to make the readership think of
the reasons the malignant testicular neoplasias incidence rate to double over the last decades.
The reasons why the malignant testicular neoplasia
has doubled over the last decades
Cryptorchism: The first reports on the correlation
between cryptorchism and testicular cancer trace
back to the 19th century. Even though the aetiological correlation has not been documented, based on
repeated studies, the factor statistically associated
with testicular cancer is cryptorchism 2,3,4. Cryptorchism increases the risk of developing testicular cancer by 2 to 4 times; certain studies report the risk of
developing testicular cancer in patients with cryptorchism as 5-fold or 10-fold5. Over the last 40 years,
Danish epidemiological data report an increase in
the impact of cryptorchism6. Nonetheless, it is impressive that between the neighboring countries
Denmark and Finland, significant differences have
been found in relation to the sperm quality as well as
the incidence of cryptorchism7. Between the countries in question, there are differences regarding the
incidence of testicular cancer as well8.
Carcinoma in situ (Cis): This specific correlation
was first described in the 1970s. In essence, Cis
constitutes the precursor histological lesion from
which seminomatous and/or non-seminomatous
testicular tumors will emerge. Exceptions are the
infantile seminoma and sperm cell seminoma. 50%
of the patients diagnosed with Cis, will develop invasive cancer within the next 5 years9.
Factors related to pregnancy and perinatal factors: regarding the correlation of birth weight and
testicular cancer development, some studies conclude in a positive correlation meanwhile in other
studies the correlation is unclear11,12. An increase
potential of developing cancer by 50% was observed on premature newborns (born at least 2
weeks earlier than expected), whereas the chances of newborns developing cancer in the future
VOLUME 26 | ISSUE 3
where limited 10. Based on the above, it was presumed that the positive correlation between premature birth and testicular cancer development is
precipitated by the increase exposure to intrauterine oestrogens11.
With respect to children of females smoking during pregnancy, most studies conclude that there is
an evident correlation between the risk of developing cancer and smoking during pregnancy11. Interestingly, there is a positive correlation between metachronous lung cancer in females smoking during
pregnancy and testicular cancer in their male children. The carcinogenic effect of smoking hereto, is
supported by its anti-oestrogenic effect13.
Hormones: Based on the fact that a) intrauterine exposure of the male fetus to increased concentration of oestrogens predisposes for tescticular cancer development and b) assuming that the
intrauterine concentration of oestrogens is increased on first deliveries compared to the subsequent ones for the same mother, it is advocated
that first-born males exhibit increased probability
to develop testicular cancer compared to the next
male children. This assumption seems to be supported by a study on males born in Sweden prior to 196014.
Diethylstilbestrol, a hormone prescribed from
1940 until the 1970s to pregnant females for the
avoidance of complications during gestation - later withdrawn due to its documented correlation
with the manifestation of clear cell vaginal cancer
in the female children of pregnant women on the
hormone during gestation- is supposed to proportionally relate to the development of testicular carcinogenesis. However, there is no evidence
to prove this assumption so far. In any case, the
administration of hormones (any type), seems to
condition for developing testicular cancer11.
Factors related to the individual himself
Age: In general terms, cancer is a disease of the elder adults and testicular cancer is the exception
that proves the rule. The age distribution of neoplasia is evident, primarily peaking in ages 25-35
and with a distinct smaller peaking after the age
of 80. The manifestation of certain cases soon after
23
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality, p. 22-28
puberty, led to the presumption that the flood of
genital hormones in puberty forces the survivorship and dominance of the cancerous cells15.
Race: Testicular cancer cases have a certain increased
incidence rate on the white race compared to the other races 16. The aetiology is not yet detected albeit the
indications of hormonal involvement.
Androgens: A study associating the development of
baldness to testicular cancer found that males with
extended baldness exhibited a 20% reduced probability of being affected17. Biologically, males with
increased androgen values in serum, develop baldness at an earlier age. Consequently, the androgens
seem to have a protective role.
Age of puberty onset: Even though this factor is
purely subjective and extremely difficult to define, it is possible that late puberty onset in men
acts protectively against developing testicular
cancer18.
Body Mass Index (BMI): Data on BMI and testicular cancer association are quite confusing. The risk
of malignant neoplasia development is reported as
increased in both patients with high and low17 BMI.
At times, the evidence of any correlation is not obtained12,19,20. The situation is clearer regarding testicular cancer and height; the majority of investigators
conclude in a positive correlation between height
and cancer20. The conceivable aetiology has been attributed to nutritional as well as to hormonal factors
(the latter mainly associated with Insulin-like growth
factor-IGF21).
Working environment: Despite the positive association between certain professions and testicular
cancer development 22,23,24,25, the study field on the
specific factor is endless. DiMethylFormamide (DMF)
has been identified as a carcinogenic factor in tanners and aircraft maintenance workers.
Other potential carcinogenic factors include: fertilizers (especially nitrogen-rich fertilizers), exposure
to emissions and smoke and chemical agents used
in pesticides. An increased incidence rate of the
disease has also been observed in individuals that
24
used to reside in areas with increased water pollution from nitrogens26.
Reproductive ability: As “subfertility” we define
the “failure to conceive after a year of regular unprotected sexual intercourse with the same partner”27. Subfertile males bear the increased risk of
growing testicular cancer3. Nevertheless, whether
subfertility constitutes a risk factor for the development of testicular cancer or whether cancer and
subfertility share aetiology, is a matter that requires
authentication.
It is of great interest that after World War II, according to the epidemiological data, male fertility
rates decline, whilst at the same period, testicular
cancer incidence progressively increases28. A data
meta-analysis of 61 investigations revealed that
during the period 1938 to 199029, a substantive decrease in sperm volume as well as in sperm count is
observed. A number of logical assumptions explain
this fact: intrauterine exposure to diethylstilbestrol, exposure to environmental chemicals which
invade and disturb the endocrine glands function30, change in eating habits subsequent to the
increase of high standard of living31 and the dominance of sedentary life32. These factors suggest that
the hormonal balance in males is determining in
the avoidance of testicular carcinogenesis.
Sperm duct ligation or transaction: Around the
end of the 1980s, sperm duct ligation or transaction was considered as a predisposing factor for
developing testicular cancer. In many countries,
the said technique constitutes the most commonly known contraception method. While investigating the credibility of the aforementioned hypothesis, no significant statistical correlation was
found3.
Conditions possibly correlated to testicular
neoplasms
Unilateral testicular neoplasms: Men with unilateral testicular neoplasm bear increased probabilities of developing testicular cancer to the contralateral testis as well33.
Inguinal hernia: Inguinal hernias diagnosed prior
to the age of 15, seem to be associated with unilateral testicular neoplasms34.
HELLENIC UROLOGY
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality, p. 22-28
A great number of infectious and non-infectious
factors have been evaluated with regard to their
possible correlation to malignant testicular neoplasms. These include: sexually transmitted diseases (STD), hydrocele, infectious mononucleosis (IM),
neonatal jaundice (NJ) and parotitis-induced orchitis17,23. In relation to the latter factor, albeit the evident view to the contrary, no positive correlation
has been established 17,3.
Other factors
Smoking: Testicular cancer is a disease mainly affecting younger ages when the patients either have
not started smoking yet or they have not been exposed to the harmful tobacco products for a long
term.
Electromagnetic Radiation (EMR): The electromagnetic waves have literally invaded our everyday lives over the last 30 years the least. Conducted
studies on the association between the electromagnetic fields in non-working environments and
the likelihood of developing malignant testicular
neoplasias are practically unsubstantial. The single study (which discusses the effect of the electromagnetic waves produced by electric blankets on the possibility of developing malignant
testicular neoplasms) does not deliver a positive
correlation35.
Mechanical trauma: Scrotal trauma used to be
considered as a predisposing factor for developing testicular tumors26. Nowadays, the trauma in
question is no longer considered to cause de novo
cancer but rather either to increase the mitotic activity in the affected testis or to urge the individual
to pay more attention in an area where a malignant
disorder was previously concomitant.
Testicular temperature: Despite the established
view to the contrary, no well-documented correlation between the increased testicular temperature
and testicular cancer is found yet.
Factors associated with lifestyle
Socio-financial status: Increased socio-financial
status is reported as a predisposing factor for tes-
VOLUME 26 | ISSUE 3
ticular carcinogenesis. Education, a widely common index of socio-financial status, has been inculpated as a predisposing factor for developing
testicular cancer.
Physical fitness: There are no reliable studies correlating a person’s physical fitness to testicular
neoplasms.
Eating habits: The association of eating habits with
tumorigenesis increasingly gains the way37. Testicular cancer38, as well as a number of hormone-dependent cancers like mammary cancer, prostatic cancer, ovarian cancer, colorectal cancer, have
been correlated with the increased intake of fatty acids. The introduction of increased intake of
dairy products since the 1940s and the 1950s coincides with the synchronous increase in malignant
testicular carcinogenesis39. Given that the aforementioned products present increased content in
female hormones such as oestrogens and progesterone, it was presumed that the female hormones
in the dairy products trigger the development of
testicular tumors. The intake of vegetable oestrogens through diet does not seem to take part in
tumorigenesis 40. The low intake of fruits and vegetables and the increased consumption of meat41
are associated with the possibility of growing testicular tumors.
Urban residency: It has not been scientifically documented that living in a city constitutes a predisposing factor to developing testicular cancer42.
Familial correlation – genetic predisposition:
The increased familial incidence rate of testicular cancer43,44 guides us to hypothesize the existence of a genome predisposing the development
of the disease. Isochromosome 12i(12p) appears
in 80% of malignant testicular neoplasias. This is
the change most commonly met in cancers of this
type45. Chromosomes 7, 8, 12, 21, X additions and
chromosomes 11, 13, 18 deletions are frequently
observed46. A recently guilty gene is Xq2747 which
is found in 33% of testicular cancer cases48.
Testicular germ cell tumors (TGCT) in adolescents and adults are responsible for 1.5-2% of all
germ cell tumors in adults. The relative risk (RR)
25
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality, p. 22-28
for developing TGCT is 3.8x for fathers, 8.3x for
brothers and 3.9x for sons-carriers; this shows that
the genetic predisposition constitutes an important predisposing factor for developing testicular cancer 49. The onset of the disease at an early age, the bilateral existence of tumor sites and
the increased aggression of the disease suggest
familial predisposition 50. Investigations into the
correlation between genetic predisposition and
probability of developing adult testicular cancer51, found a positive correlation at 25%. In general terms, the changes concerning chromosomal
alterations between familial/bilateral and sporadic TGCT are insignificant52. Nevertheless, the Testicular Cancer Linkage Consortium (TCLC) has determined an area which is responsible for both
the development of testicular cancer and cryptorchism in Xq27. Generally, the view of the genetic predisposition in the development of testicular tumors is underlying, however, the existence
of solitary alteration responsible for the totality of
malignancies should rather be excluded.
Transgenders
Individuals with 46XY, 45X/46XY gonadal dysgenesis, manifest extremely increased probabilities in
developing testicular cancer; some investigators
claim it accounts for 10-50%.
Conclusion
Testicular cancer is a rare type of cancer which primarily affects white men and constitutes the most
common malignant neoplasma in males aged 1534. Over the last 40 years, the total survivorship rate
has impressively increased reaching almost 90%
nowadays. Few of the factors reported as aetiological are scientifically documented. Most of them remain to be elucidated. The change in eating habits as well as the environmental changes with the
addition of chemicals and the increase of exposure
to EMR after the World War II coincides with the increase in male subfertility as well as the increase of
testicular cancer incidence rate. Perhaps, it is this
particular point that investigators should pay more
attention to in the future. U
Περίληψη
Ο καρκίνος του όρχεως αποτελεί ένα μάλλον σπάνιο κακόηθες νεόπλασμα το οποίο
προσβάλλει κυρίως τις νεότερες ηλικίες. Η είσοδος της πλατίνας στη χημειοθεραπευτική φαρέτρα κατά τα τελευταία 40 έτη έχει οδηγήσει σε εξαιρετικά υψηλά ποσοστά
συνολικής επιβίωσης. Κατά το ίδιο περίπου χρονικό διάστημα η επίπτωση της νόσου
έχει διπλασιαστεί. Οι παράγοντες με αιτιολογική συσχέτιση είναι έως τώρα ελάχιστοι
με αποτέλεσμα να μην έχει διατυπωθεί κάποια αποδεκτή θεωρεία για την εξήγηση
του φαινομένου. Η παραπάνω εργασία πραγματοποιήθηκε κατόπιν αναζητήσεως δημοσιευμένων επιδημιολογικών μελετών μέσω του διαδικτύου.
26
Λέξεις
ευρετηριασμού
καρκίνος,
όρχεις,
επιδημιολογία
HELLENIC UROLOGY
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality, p. 22-28
VOLUME 26 | ISSUE 3
References
1. Dos Santos Silva I, Swerdlow AJ, Stiller CA, Reid A. Incidence
of testicular germ-cell malignancies in England and Wales:
trends in children compared with adults. Int J Cancer J Int
Cancer 1999;83(5):630–4.
2. Swerdlow AJ, De Stavola BL, Swanwick MA, Maconochie NE.
Risks of breast and testicular cancers in young adult twins in
England and Wales: evidence on prenatal and genetic aetiology. Lancet 1997;350(9093):1723–8.
3. Møller H, Knudsen LB, Lynge E. Risk of testicular cancer
after vasectomy: cohort study of over 73,000 men. BMJ
1994;309(6950):295-9.
4. Herrinton LJ, Zhao W, Husson G. Management of cryptorchism and risk of testicular cancer. Am J Epidemiol
2003;157(7):602–5.
5. Swerdlow AJ, De Stavola B, Maconochie N, Siskind V. A population-based study of cancer risk in twins: relationships to
birth order and sexes of the twin pair. Int J Cancer J Int Cancer 1996;67(4):472–8.
6. Boisen KA, Kaleva M, Main KM, et al. Difference in prevalence of congenital cryptorchidism in infants between two
Nordic countries. Lancet 2004;363(9417):1264–9.
7. Jørgensen N, Carlsen E, Nermoen I, et al. East-West gradient
in semen quality in the Nordic-Baltic area: a study of men
from the general population in Denmark, Norway, Estonia
and Finland. Hum Reprod Oxf Engl 2002;17(8):2199-208.
8. Adami HO, Bergström R, Möhner M, et al. Testicular cancer
in nine northern European countries. Int J Cancer J Int Cancer 1994;59(1):33-8.
9. Rørth M, Rajpert-De Meyts E, Andersson L, et al. Carcinoma in situ in the testis. Scand J Urol Nephrol Suppl
2000;(205):166-86.
10. Coupland CAC, Forman D, Chilvers CED, Davey G, Pike MC, Oliver RTD. Maternal risk factors for testicular cancer: a population-based case-control study (UK). Cancer Causes Control Ccc 2004;15(3):277–83.
11. Weir HK, Marrett LD, Kreiger N, Darlington GA, Sugar L. Pre-natal and peri-natal exposures and risk of
testicular germ-cell cancer. Int J Cancer J Int Cancer
2000;87(3):438–43.
12. Rasmussen F, Gunnell D, Ekbom A, Hallqvist J, Tynelius P.
Birth weight, adult height, and testicular cancer: cohort
study of 337,249 Swedish young men. Cancer Causes Control Ccc 2003;14(6):595–8.
13. Kaijser M, Akre O, Cnattingius S, Ekbom A. Maternal lung
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
cancer and testicular cancer risk in the offspring. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Publ Am Assoc Cancer Res Cosponsored Am Soc Prev Oncol 2003;12(7):643–6.
Richiardi L, Akre O, Lambe M, Granath F, Montgomery SM, Ekbom A. Birth order, sibship size, and risk for
germ-cell testicular cancer. Epidemiol Camb Mass
2004;15(3):323–9.
Møller H, Evans H. Epidemiology of gonadal germ cell cancer
in males and females. Apmis Acta Pathol Microbiol Immunol
Scand 2003;111(1):43-46; discussion 46-48.
Parkin DM; M, C. s , Whelan, S. L. , Gao, Y.-t , Ferlay, J. , Powell, J. (eds. Cancer Incidence in Five Continents, Volume 6.
unknown; 1993.
Petridou E, Roukas KI, Dessypris N, et al. Baldness and other correlates of sex hormones in relation to testicular cancer. Int J Cancer J Int Cancer 1997;71(6):982–5.
Weir HK, Kreiger N, Marrett LD. Age at puberty and risk of
testicular germ cell cancer (Ontario, Canada). Cancer Causes Control Ccc 1998;9(3):253–8.
Davies TW, Prener A, Engholm G. Body size and cancer of the
testis. Acta Oncol Stockh Swed 1990;29(3):287–90.
Richiardi L, Askling J, Granath F, Akre O. Body size at birth
and adulthood and the risk for germ-cell testicular cancer.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Publ Am Assoc Cancer Res
Cosponsored Am Soc Prev Oncol 2003;12(7):669–73.
Khandwala HM, McCutcheon IE, Flyvbjerg A, Friend KE. The
effects of insulin-like growth factors on tumorigenesis and
neoplastic growth. Endocr Rev 2000;21(3):215–44.
Hayes RB, Brown LM, Pottern LM, et al. Occupation and risk
for testicular cancer: a case-control study. Int J Epidemiol
1990;19(4):825–31.
Mills PK, Newell GR, Johnson DE. Testicular cancer associated with employment in agriculture and oil and natural gas
extraction. Lancet 1984;1(8370):207–10.
Rhomberg W, Schmoll HJ, Schneider B. High frequency of metalworkers among patients with seminomatous
tumors of the testis: a case-control study. Am J Ind Med
1995;28(1):79–87.
Van den Eeden SK, Weiss NS, Strader CH, Daling JR. Occupation and the occurrence of testicular cancer. Am J Ind Med
1991;19(3):327–37.
Møller H. Work in agriculture, childhood residence, nitrate exposure, and testicular cancer risk: a case-control
study in Denmark. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
p
27
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Aetiological Factors of the Testicular Cancer. Myths and Reality, p. 22-28
p
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
28
Publ Am Assoc Cancer Res Cosponsored Am Soc Prev Oncol 1997;6(2):141-4.
Wong WY, Thomas CM, Merkus JM, Zielhuis GA, Stee
gers-Theunissen RP. Male factor subfertility: possible causes and the incidence of nutritional factors. Fertil Steril
2000;73(3):435–42.
Jensen TK, Toppari J, Keiding N, Skakkebaek NE. Do environmental estrogens contribute to the decline in male reproductive health? Clin Chem 1995;41(12 Pt 2):1896–901.
Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years.
BMJ 1992;305(6854):609–13.
Oliver RT, Oliver JC. Endocrine hypothesis for declining sperm count and rising incidence of cancer. Lancet
1996;347(8997):339–40.
Joffe M. Are problems with male reproductive health
caused by endocrine disruption? Occup Environ Med
2001;58(4):281–287; quiz 287–288, 260.
Sharpe RM. Lifestyle and environmental contribution to
male infertility. Br Med Bull 2000;56(3):630–42.
Colls BM, Harvey VJ, Skelton L, Thompson PI, Frampton CM.
Bilateral germ cell testicular tumors in New Zealand: experience in Auckland and Christchurch 1978-1994. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1996;14(7):2061–5.
Coupland CA, Chilvers CE, Davey G, Pike MC, Oliver RT, Forman D. Risk factors for testicular germ cell tumours by histological tumour type. United Kingdom Testicular Cancer
Study Group. Br J Cancer 1999;80(11):1859–63.
Verreault R, Weiss NS, Hollenbach KA, Strader CH, Daling JR.
Use of electric blankets and risk of testicular cancer. Am J Epidemiol 1990;131(5):759–62.
Haughey BP, Graham S, Brasure J, Zielezny M, Sufrin G, Burnett WS. The epidemiology of testicular cancer in upstate
New York. Am J Epidemiol 1989;130(1):25–36.
Swerdlow AJ, De Stavola BL, Swanwick MA, Mangtani P, Maconochie NE. Risk factors for testicular cancer: a case-control
study in twins. Br J Cancer 1999;80(7):1098–102.
Sigurdson AJ, Chang S, Annegers JF, et al. A case-control study of diet and testicular carcinoma. Nutr Cancer
1999;34(1):20–6.
Sharpe RM, Skakkebaek NE. Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive
tract? Lancet 1993;341(8857):1392–5.
40. Walcott FL, Hauptmann M, Duphorne CM, Pillow PC,
Strom SS, Sigurdson AJ. A case-control study of dietary
phytoestrogens and testicular cancer risk. Nutr Cancer
2002;44(1):44–51.
41. Gallagher RP, Huchcroft S, Phillips N, et al. Physical activity, medical history, and risk of testicular cancer (Alberta
and British Columbia, Canada). Cancer Causes Control Ccc
1995;6(5):398–406.
42. Schouten LJ, Meijer H, Huveneers JA, Kiemeney LA. Urban-rural differences in cancer incidence in The Netherlands
1989-1991. Int J Epidemiol 1996;25(4):729–36.
43. Westergaard T, Olsen JH, Frisch M, Kroman N, Nielsen JW,
Melbye M. Cancer risk in fathers and brothers of testicular
cancer patients in Denmark. A population-based study. Int
J Cancer J Int Cancer 1996;66(5):627–31.
44. Hemminki K, Li X. Cancer risks in twins: results from the
Swedish family-cancer database. Int J Cancer J Int Cancer
2002;99(6):873–8.
45. Murty VV, Chaganti RS. A genetic perspective of male germ
cell tumors. Semin Oncol 1998;25(2):133–44.
46. Van Echten J, Timmer A, van der Veen AY, Molenaar WM,
de Jong B. Infantile and adult testicular germ cell tumors. a different pathogenesis? Cancer Genet Cytogenet
2002;135(1):57–62.
47. Rapley EA, Crockford GP, Teare D, et al. Localization to Xq27
of a susceptibility gene for testicular germ-cell tumours. Nat
Genet 2000;24(2):197–200.
48. Nicholson PW, Harland SJ. Inheritance and testicular cancer.
Br J Cancer 1995;71(2):421–6.
49. Czerniak B, Li L, Chaturvedi V, et al. Genetic modeling of human urinary bladder carcinogenesis. Genes Chromosomes
Cancer 2000;27(4):392–402.
50. Han S, Peschel RE. Father-son testicular tumors: evidence
for genetic anticipation? A case report and review of the literature. Cancer 2000;88(10):2319–25.
51. Czene K, Lichtenstein P, Hemminki K. Environmental and
heritable causes of cancer among 9.6 million individuals in
the Swedish Family-Cancer Database. Int J Cancer J Int Cancer 2002;99(2):260–6.
52. Skotheim RI, Kraggerud SM, Fosså SD, et al. Familial/bilateral and sporadic testicular germ cell tumors show frequent
genetic changes at loci with suggestive linkage evidence.
Neoplasia New York N 2001;3(3):196–203.
HELLENIC UROLOGY
Ocular Side-Effects of Urological Pharmacy, p. 29-32
VOLUME 26 | ISSUE 3
REVIEW
Ocular Side-Effects of Urological Pharmacy
Nikolaos A. Kostakopoulos, Vasileios G. Argyropoulos
Department of Urology, IASO General Hospital, Athens, Greece
Abstract
The increasing rate of aging population worldwide has
resulted in a more frequent diagnosis of aging related
urological diseases and conditions such as benign
prostatic hyperplasia, urinary bladder instability and
erectile dysfunction. This has subsequently led to the wider
prescription of medications such as phosphodiesterase
inhibitors, antimuscarinic agents and alpha-inhibitors
which may induce severe ocular side effects. This review
outlines potential ocular side effects of the abovementioned drugs, provides information on their frequency
and natural history and highlights their importance to the
clinician.
Introduction
esterase inhibitors use is the non-Arteritic Anterior IsContinuous advances in the treatment of several urochemic Optic Neuropathy (NAION). Actually, few clinilogical diseases and conditions are associated with the
cians are aware of an unusual and yet unpleasant side
development of novel drugs and the evolution of oldeffect of these agents. NAION is the most common
er agents as well. The above may have led
cause of acute optic neuropathy in adults
to a rising number of prescriptions of uroand it develops in 1.500-1.600 individulogical medications by non-specialized
als annually in the USA 1,2,3. Fifty NAION
Key words
cases associated with phosphodiesterphysicians, an evolving incidence of prease inhibitors intake have been reported
scriptions with irrational drug combinaurological
up-to-date 4,5. NAION develops upon retion and an increasing rate of side effects
medications,
duced arterial infiltration at the anterior
occurrence. Actually, most of the medicaocular side effects
lamina of the optic disc, causing sparse
tion currently used in the treatment of beretinal infarcts 6. Predisposing factors are:
nign prostatic hyperplasia, urinary bladder
hypertension
instability and erectile dysfunction is safe for most of the
hyperlipidemia
patients, however several of them may develop ocular
diabetes mellitus (DB) and
side effects. The last may result in a disproportionate
ischemic heart disease (IHD).
concern both for the patients and the clinicians. In this
Almost all patients developing NAION, usually
article, we outline several ocular side effects of the most
manifest optic disc congestion which results in iscommonly prescribing urological medications and we
chemia of optic nerve axes as they are compressed
provide information on their frequency, natural history
among them. It has been documented that the
and clinical importance.
5-PDE inhibitors may deteriorate the optic nerve is1. 5-Phosphodiesterase inhibitors
chemia and result in vision loss, by affecting the ni(5-PDE Inhibitors: Sildenafil, Tadalafil)
trogen monoxide levels in the optic nerve vascularThe main ocular side effect associated with phosphodiisation 5.
Corresponding author:
Nikolaos A. Kostakopoulos, e-mail: kostako@doctor.com
29
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
It should be mentioned that 5-PDE inhibitors remain the most effective medical treatment option
for the management of erectile dysfunction 7. Recent
data do not provide clear evidence indicating that
the 5-PDE inhibitors use constitute an independent
predisposition factor for developing NAION. However, patients should be informed of the possibility
to suffer from vision loss. This should be particularly stressed to IHD or atherosclerosis predisposed patients. Patients with pre-existing monocular NAION
should not be prescribed phosphodiesterase inhibitors given that the risk of developing NAION in the
other eye exceeds 20%.
2. Antimuscarinic agents (oxybutynin, tolterodine)
The bladder’s detrusor muscle is rich in innervations
with muscarinic receptors. Muscarinic acetylcholine (mACh) receptor antagonists reduce the contractions of detrusor muscle and usually improve
symptoms of overactive bladder syndrome (OAB)
such as frequency and urgency. Intraocularly, there
is a stable condition between the formation and
the absorption of the aqueous humor (AqH) which
is responsible for the humidification of the basic ocular structures and the maintenance of the organ’s
spherical shape. Normal intraocular pressure preservation depends on the AqH outflow. Any intraocular pressure increase may be caused by the increased
resistance in the AqH outflow (open-angle glaucoma – OAG) or stricture/obstruction in the anterior chamber (closed-angle glaucoma – CAG) due to
trabecular meshwork (TM) dysfunction. The iris constantly changes its shape being affected by the parasympathetic (muscarinic) (PNS) and the sympathetic nervous system (SNS). The antimuscarinic agents
cause mydriasis. In those patients with an anatomical “narrow” angle, this may result in acute occlusion of the drainage angle. This particular case constitutes an ocular emergency which, if not treated,
may cause permanent vision loss. Vision loss cases
have been reported after angle occlusion episodes
induced by oxybutynin 8 and other anticholinergic
agents e.g. propiverine 9. Prognosis is favoured by
accurate diagnosis and early treatment.
CAG should be managed with laser iristomy during or after an acute episode. This prevents any further acute episodes by creating an alternative path
30
Ocular Side-Effects of Urological Pharmacy, p. 29-32
for the AqH outflow and thusly preventing obstruction. When treated, the risk of an episode anew is
zero. Therefore, anticholinergic treatment in patients with surgically treated CAG is safe.
Regarding clinicians, their poor update on glaucoma creates confusion over the management of
OAB and glaucoma 9. Both may co-exist in the elderly. By definition, OAG bears no evidence of AqH
outflow mechanical obstruction and accordingly the
anticholinergic treatment is safe 10.
Prior to anticholinergic agents administration, taking a detailed history of the glaucoma patient is of
vital importance. Anticholinergic agents must be
avoided in patients reporting a narrow angle not
surgically treated. In patients on anticholinergic
medication, it must be recommended emergency
medical consultation in case of painful eye redness
or acute vision loss.
3. a- Blockers (e.g. tamsulosin, alfuzosin )
The main ocular side effect associated with a Blockers
use is the Intra-operative floppy iris syndrome- IFIS.
Selective a1-antagonists are widely used in the
improvement of lower urinary tract obstruction
symptoms and micturition flow. Pharmacologically, a1-subtype presents the greatest interest in BPH
treatment. On the other hand, both the iris and the
protective tissue present a variety of several a-receptors subtypes 11. Those of a1-subtype have an
important role in the cataract surgical treatment.
In fact, safe and successful cataract surgical treatment requires full and maintainable dilation of the
pupil. The insufficient dilation increases the risk of
intra-operative complications given that the surgical site is disturbed 12. The eye is pharmacologically dilated prior to cataract surgery. In normal conditions, this dilation lasts throughout the surgery.
Intra-operative cataract surgery difficulties have
been reported in patients receiving tamsulosin. It
has been found that, in stable intraocular conditions, the iris is pathologically mobile and tends
to prolapse towards the surgical instruments. During surgery, an iris spasm has also been observed
which usually does not respond to the pharmacological treatment. The spasm in question limits
the surgical site and technically impedes the procedure. These intra-operative findings are known
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Ocular Side-Effects of Urological Pharmacy, p. 29-32
as Intra-operative floppy iris syndrome (IFIS).
Chang and Campbell (12) studied over 500 patients
who had been subjected to more than 700 cataract
procedures over a 12-month period. They found
that the total IFIS impact accounted for 2%. However, 63% of the patients on a-inhibitors developed
IFIS during the cataract procedure. 94% of IFIS patients had been receiving tamsulosin on a regular
basis. Traditional intra-operative techniques for the
iris dilation during ocular surgery, e.g. mechanical
dilation or dissection of the iris sphincter are ineffective in such cases.
Several IFIS-induced complications have been reported including iris atrophy and capsular rupture.
Further studies have also shown increased impact of
the complications in IFIS eyes. The complications in
question were more common when on tamsulosin
compared to terazosin 13. Once the surgeon is informed of the tamsulosin intake, s/he may use sever-
al alternative strategies for the improvement of the
surgical site 14. To avoid the aforementioned complications, pre-operative interruption of the a-inhibitors for 1-2 weeks is advised 15,16,17.
Results
It is a fact that a pool of urological conditions (BPH,
undetected prostatic cancer, OAB, atonic bladder,
genital glands infection, erectile dysfunction etc)
can nowadays be safely and effectively treated with
applicable pharmacy. Some of these medicines are
now widely prescribed by unqualified clinicians
causing great concern about ocular side-effects. It
should be fully understood that the ocular complications induced by urological pharmacy administration are rare, yet manageable. Nevertheless, the
appropriate cooperation and communication between the urologist and the ophthalmologist is an
undoubted prerequisite. U
Περίληψη
Η αυξανόμενη γήρανση του πληθυσμού έχει σαν αποτέλεσμα συχνότερη εμφάνιση συμπτωμάτων καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη, ασταθούς κύστεως και στυτικής δυσλειτουργίας. Αυτό έχει σαν επακόλουθο ευρεία συνταγογράφηση. φαρμάκων, όπως αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης, αντιμουσκαρινικών παραγόντων και α-αναστολέων που
προκαλούν μερικές φορές σοβαρές παρενέργειες από τους οφθαλμούς. Σ΄αυτή την ανασκόπηση θα αναφερθούν περιληπτικά οι διάφορες δυνητικές οφθαλμικές παρενέργειες, η
συχνότητά τους, η φυσική τους ιστορία και η σημασία τους για τον κλινικό γιατρό.
Λέξεις
ευρετηριασμού
ουρολογικά φάρμακα,
οφθαλμικές
παρενέργειες
31
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Ocular Side-Effects of Urological Pharmacy, p. 29-32
References
1. Hayreh S. Anterior ischemic optic neuropathy. Arch Neurol 1981;38: 675-8
2. Mcgwin Gl, Vaphiades M, Hall T, Owsley C. Non-arteritic
anterior ischaemic optic neuropathy and the treatment
of erectile dysfunction.Br J Ophthalmol 2006;90:154-7
3. Hattenhauer M, Leavitt J, Hodge D, Grill R, Gray D. Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy.
Am J Ophthalmol 1997;123:103-7
4. Tomsak R. PDE5 inhibitors and permanent visual loss. Int
J Impot Res 2005;17: 547-9
5. Pomeranz H, Smith K, Hart Wj, Egan R. Sildenafil-associated nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2002; 109: 584-7
6. Pomeranz H. Can erectile dysfunction drug use lead
to ischaemic optic neuropathy. Br J Ophthalmol 2006;
90:127-8
7. Palumbo F, Bettocchi C, Selvaggi F, Pryor J, Ralph D. Sildenafil : efficacy and safety in daily clinical experience.Eur
Urol 2001; 40:176-80
8. Sung V, Corridan P. Acute-angle closure glaucoma as a
side-effect of oxybutynin. Br J Urol 1998;81: 634-5
9. Kato K, Yoshida K, Suzuki K, Murase T, Gotoh M. Managing patients with an overactive bladder and glaucoma: a
questionnaire survey of Japanese urologists on the use of
anticholinergi BJU Int 2005;95:98-101
10. Ouslander J, Blaustein J, Connor A, Orzeck S, Yong C. Phar-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
macokinetics and clinical effects of oxybutynin in geriatric patients. J Urol 1988;140:47-50
Schwinn D, Afshari N. alpha (1)-Andrenergic receptor antagonists and thiris: new mechanistic insights into floppiris syndrome. Surv Ophthalmol 2006;5:501-12
Chang D, Campbell J. Intraoperative floppy iris syndrome
associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg
200;31:664-73
Blouin M, Blouin J, Perreault S, Lapointe A, Dragomir A.
Intraoperative floppy-iris syndrome associated with alpha1-adrenoreceptors: comparison of tamsulosin and alfuzosin J Cataract Refract Surg 2007;33:1227-34
Chang D, Osher R, Wang L, Koch D. Prospective multicenter
evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (flomax).Ophthalmology 2007;114:957-64
Srinivasan S, Radomski S, Chung J, Plazker T, Singer S, Slomovic A. Intraoperative floppy-iris syndrome during cataract surgery in men using alpha-blockers for benign prostatic hypertrophy. J Cataract Refract Surg 2007;33:1826-7
Lawrentschuk N, Bylsma G. Intraoperative “floppy iris “
syndrome and its relationship to tamsulosin: a urologist´s
guide.BJU Int 2006;97:2-4
Pärssinen O, Leppänen E, Keski-Rahkonen P, Mauriala T,
Dugué B, Lehtonen M. Influence of tamsulosin on the iris
and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:3766-71
Take Home Messages
Elderly people treated with a-blockers are canditates for many opthalmological operations because of that, the prescription
of these drugs should be cautious, and must be adapted according to these opthalmological diseases.
32
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Experience, p. 33-38
ORIGINAL PAPER
Laparoscopic Partial Nephrectomy:
Initial Experience
Anastasios G. Michalakis, Vasileios Migdalis, Leonidas Karamoutzos,
Dimitrios Liapis, Ioannis Siafakas, Grigorios Raptidis
251 Airforce General Hospital, Urology Department
Abstract
Objectives: Partial nephrectomy is considered the gold
standard procedure in managing small renal masses less
than 4cm. Minimal invasive surgery is a alternative option
in those cases. Laparoscopic partial nephrectomy has
equivalent oncological results with open partial, offering
in the same time all the advantages of minimal invasive
surgery. The purpose of our study is to present our initial
experience in laparoscopic partial nephrectomy.
Methods: Between October 2012 and March 2014 , 9
selected patients with enhancing renal masses observed
by CT scan, were submitted to laparoscopic partial
nephrectomy . Patient demographics, preoperative tumor
characteristics and detailed operative , postoperative and
pathologic data were collected.
Results: 6 patients had a right partial nephrectomy
and 3 a left one, with no intraoperative complications.
In one patient a laparoscopic radical nephrectomy was
done because of bleeding. The operation time ranged
from 120 to 225 min, estimated blood loss (EBL) ranged
from 30 to 300 ml and warm ischemia time (WIT) ranged
from 15 to 42 min. One patient didn’t require any hilar
clamping. Overall, no transfusions were necessary and
there were no intraoperative or major postoperative
adverse events. One patient developed a small
subcutaneous haematoma in a port side and another one
with a slight transient haematuria which was resolved
spontaneously. There was one patient with a microscopic
positive surgical margin and all patients are disease free
at the 6 month follow up.
Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy is a
safe and feasible approach in small renal masses, offering
all the advantages of minimal invasive surgery.
Introduction
The widespread use of abdominal imaging modalities and especially ultrasound
has resulted in an increase in the detection of incidental small renal masses1.
Open partial nephrectomy (OPN) is the
gold standard procedure for the treatment of masses less than 4 cm and even
in less than 7cm, if it is technically feasible 2, offering the same oncological
Keywords
partial
nephrectomy,
laparoscopy,
initial
experience,
renal tumor
results as radical nephrectomy 3.Additionally, patients who undergo partial
nephrectomy have better renal function post-operatively and are less likely to require renal replacement therapy
than patients who undergo radical nephrectomy 4,5.
Laparoscopic partial nephrectomy
(LPN) is an alternative option to OPN
demostrating comparable oncological
Corresponding author:
Anastasios G. Michalakis, Urology Department, 251 Airforce General Hospital and Veterans, Kanellopoulou 3 – Goudi, Athens , Greece
Tel: +302107463849, Fax:+302107715690, email : tasmih10@gmail.com
33
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Table 1
Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Experience, p. 33-38
Patient demographics
Table 2
Perioperative Variables
Variable
Mean (range) or number
Variable
Mean (range) or number
Age, years
53,37 (45-67)
ORT (min)
174(120-225)
06/03/14
EBL (ml)
187 (30-300)
Gender (male/female)
Tumor side
WIT (min)
Left
3
Hilar clamping en block
Right
6
No clamping
Tumor size pathology data
2,7 ( 1,2 – 4,5 ) cm
Tumor location
Upper pole
2
Mid pole
3
Lower pole
4
Nephrometry score
4a
4
5a
3
6a
1
8p
1
Table 3
Variable
Positive surgical margins
Pathologic data
Mean (range) or number
1
Malignant tumor histology
8 cases 28,8min (15-42)
1 case
Conversion to lap radical
nephrectomy
1
Transfusion
0
Hospital stay (days)
Intraoperative
complications
Postoperative
complications
Urinary leak
3 (2-5)
0
2
0
and functional results, adding reduced morbidity
and offering all the advantages of minimal invasive
surgery ( less hospital stay, quicker recovery, less
blood loss and need for transfusion, better cosmetic result , less postoperative complications etc.) 6 .
Unfortunately, LPN is technically challenging and
laparoscopic experience is a prerequisite in order
to reproduce the same results as the open procedure 7. In our study we present our initial experience in laparoscopic partial nephrectomy for small
renal masses.
Clear cell
6
Papillary
0
Patients and methods
Chromophobe
1
Microvascular invasion
0
Between October 2012 and March 2014 , 9 consecutive patients ( 6 males and 3 females ) were diagnosed with small enchancing renal masses discovered in computed tomography (CT). For the
prediction of potential morbidity of the nephron
sparing surgery, the R.E.N.A.L. Nephrometry score
was used 8. Laparoscopic partial nephrectomy was
performed by one surgeon with previous laparoscopic experience in upper urinary tract. Patient
demographics and preoperative tumor characteristics are presented in Table 1. There were no cases with multiple renal tumors or previous renal surgery. Perioperative data included operative time
Fuhrman grade
1
0
2
6
3
1
Benign tumors
Oncocytoma
1
Angiomyolipoma
1
34
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Experience, p. 33-38
Image 1: Preoperative CT scan of patient No 9
Image 2: Specimen of the same patient
(time from the completion of trocar placement till
the extraction of the specimen), estimated blood
loss (EBL), warm ischemia time (WIT) and intraoperative complications. Intraoperative complications included significant injury to an adjacent
organ, major vessel, ureter or pleura and conversion for visceral injury or hemorrhage. The pathology results are presented in table 3. Patients with
low risk tumors defined as stage pT1a – b Fuhrman
grade 1 or 2 had an ultrasound and a chest radiograph in 6 month period and a CT scan in one year.
Patients with intermediate risk tumors defined as
high grade Fuhrman 3-4 had a 6 month CT scan and a
chest X-ray according to European Urology Guidelines follow up protocol.
clamp was placed and both the renal artery and
vein was occluded. In one case the hole procedure
was done without clamping. Using laparoscopic
scissors the lesion was excised. The collecting system was repaired using a 3-0 V loc suture. For renal
reconstruction 3-0 polyglactin sutures was placed
through the renal capsule in a continuous manner using sliding Hemolok clips at the edges of it.
The Satinski clamp was released and the intra abdominal pressure was lowered to 6mmHg. Then
an hemostetic agent (Floseal) was placed over the
tumor bed. The tumor was placed in a laparoscopic organ bag and a 15F Jackson – Pratt drain was
placed retroperitoneally.
Surgical technique
Perioperative data and final pathology reports
are presented in table 2 and 3. Five patients had
a laparoscopic partial nephrectomy on the right
side and three on the left side. One patient had a
conversion to laparoscopic radical nephrectomy
because of uncontrollable hemorrhage. None of
the other patients had an intraoperative complication. Tumor sizes ranged between 1,2 cm and
4,5 cm as it were measured in the final pathology
report. Most of the tumors were mainly exophytic and the nephrometry score was from 4a to 8p.
Four patients had a lower pole tumor, two had an
upper pole tumor and three had a mid pole tumor. Mean operative time was 174 min (120-225
min). Mean estimated blood loos was 187 ml (30
The patients were placed in the flank position
with the operative side facing up, and the operating table partially flexed. The abdomen was insufflated with CO2 via transperitoneal optical trocar
access to a maximum pressure of 12 mmHg. Five
trocars were placed at the end (two five mm ports,
one 12mm port , one 11mm port and the optical
trocar for the camera). After insufflation was observed, the colon was refleced medially and the
kidney was exposed from the lower pole to the
upper pole. The renal pedicle was identified and
the Gerota’s fascia was dissected over the kidney.
The lesion was identified and the edges of it was
marked using the Hook. A laparoscopic Satinski
Results
35
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
-300 ml) and mean hospital stay was three days (2
-5).Μean warm ischemia time was 28,8 min (15 –
42min). In two patients the WIT was exceeded the
safety limit of 30 minutes. In the first case the tumor had a higher Nephrometry score (6a) and in
the second case the tumor was in advanced stage
(pT3a). No patient needed a transfusion, none
suffered from postoperative hemorrhage or developed a clinical significant urine leak. One patient developed a small subcutaneous heamatoma in one port site and another one developed
mild visible hematuria. All of the complications
were considered minor acccording to the ClavienDindo classification (9,10) and were managed by
simple observation or conservative measures. No
patient required operative reintervention. The pathology report demonstrated the following results; six patients had a clear cell adenocarcinoma, one patient had a chomophobe carcinoma ,
one had an oncocytoma and one had an angiomyolipoma. One patient had a microscopic positive
surgical margin and all patients are disease free at
the 6 month follow up.
Discussion
Over the past two decades the role of partial nephrectomy has been expanding. By providing oncologic outcomes equivalent to radical nephrectomy , along with improved preservation of renal
function , partial nephrectomy has become established as a standard of care for small renal masses,
even in patients with a normal contralateral kidney 5,7.
Laparoscopic partial nephrectomy has become
the less invasive alternative approach , offering
equivalent oncological results to open partial
,while offering patients a shorter hospital stay and
recovery time 6,11-13.
In our study we present our initial experience
in laparoscopic partial nephrectomy, performed
by one surgeon with previous laparoscopic experience in upper urinary tract. All the patients
had rather exophytic masses with low nephrometry score. Upper pole tumors were more challenging, because a greater mobilization of the kidney
was needed, in order to have a better exposure of
the tumor. Unfortunately no intraoperative ultra-
36
Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Experience, p. 33-38
sound was used and the excision of the masses
was based on meticulous study of the preoperative CT scan . Both renal artery and vein was occluded and that was necessary in order to have a
bloodless field and good visibility, which lowers
the risk for positive surgical margin. The important of hilar control prior to mass excision, in order to obtain adequate hemostasis, has been suggested by other authors 14–16. The mean ischemia
time was 28 minutes which is lower than the 30
minutes limit which is set as safety for renal preservation . In one case we avoided hilar clamping
because the tumor was small and mostly exophytic. No major perioperative complication was occurred and no patient had a blood transfusion .
Only in one patient, after an initial trial to control the bleeding with sutures, we performed a
radical nephrectomy laparoscopically. That was
happened because the Satinski clamp was malfunctioned in a way that the renal hilum was not
clamped at all. Estimated blood loss, peri and post
operative complications and mean hospital stay
are following the published literature for laparoscopic partial nephrectomy series 14-16.
Laparoscopic partial nephrectomy is one of the
most challenging and complex laparoscopic technique performed by any surgeon , given the requirement for perfect extirpation and satisfactory
reconstruction within a limited time17. In experienced hands laparoscopic procedure can duplicate both functional and oncological results of
open partial nephrectomy. Warm ischemia time is
the most important factor that has to be lowered
as much as possible. Clampless partial nephrectomy is an option but it is quite difficult in big , central
located tumors, needs great experience and it raises the percentage of positive surgical margins 18.
The present study has several inherent limitations
because it is a prospective study with a small cohort
of highly selected patients ( with no control arms)
who were only followed for a short period of time.
Nevertheless, the present study was able to show
that laparoscopic partial nephrectomy is a safe and
feasible option for the management of selected
small renal tumors. Furthermore, our operative time,
estimated blood loss and WIT results were comparable to those of previous LPN studies, whish is rather
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Experience, p. 33-38
encouraging because the present series reflects our
initial experience.
Open partial nephrectomy is still considered to
be the gold standard for the treatment of renal tumors less than 7cm according to the EAU Guidelines . However, laparoscopic partial nephrectomy is alternative procedure which in experienced
hands has equivalent oncologic and functional
outcomes with a slightly bigger proportion of WIT
and Clavien III/IV complication rate 19,20. Our future
perspectives are to expand our indications in bigger and more endophytic tumors in order to offer
to our patients all the advantages of laparoscop-
ic partial nephrectomy, with accepted oncological
and functional results.
Conclusions
Laparoscopic partial nephrectomy is a feasible and
safe approach to remove small renal masses amenable to partial nephrectomy, offering all the advantages of laparoscopic surgery ( less blood loss, less pain ,
shorter hospital stay, quicker recovery time, etc). Our
future aim is to extent our indications in bigger and
more complex masses and at the same time to lower
the WIT as mush as possible, and even perform clampless laparoscopic partial nephrectomies. U
Περίληψη
Εισαγωγή: Η μερική νεφρεκτομή θεωρείται σήμερα η ζική νεφρεκτομή. Η διάρκεια των επεμβάσεων κυμάνθηεπέμβαση εκλογής σε όγκους νεφρικού παρεγχύματος κε μεταξύ 120 και 225 λεπτών, η απώλεια αίματος μετακάτω των 7 εκατοστών.Η λαπαροσκοπική μερική νεφρε- ξύ 30 και 300ml και ο χρόνος θερμής ισχαιμίας μεταξυ
κτομή αποτελεί εναλλακτική επιλογή, αφού παρουσιάζει 15 και 42 λεπτών. Σε ένα ασθενή δεν έγινε αποκλεισμός
ανάλογα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα, προ- του νεφρικού μίσχου. Εκτός του ασθενή που έγινε μετασφέροντας όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατι- τροπή, σε κανένα άλλο δεν απαιτήθηκε μετάγγιση αίμακής χειρουργικής. Στην παρούσα μελέτη παρουσιάζουμε τος ενώ σε αυτούς δεν υπήρξαν διεγχειρητικές ή μείζονες
την αρχική εμπειρία μας ,στην εφαρμομετεγχειρητικές επιπλοκές. Ένας ασθενής
Λέξεις
γή της λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεπαρουσίασε ένα μικρό υποδόριο αιματωευρετηριασμού
κτομής, σε μικρούς όγκους του νεφρικού
μα στο σημείο εισόδου ενός trocar και ένας
παρεγχύματος.
ακόμα παρουσίασε μικρή αιματουρία δέκα
μερική νεφρεκτομή,
Υλικό και Μέθοδος: Μεταξύ Οκτωμέρες μετά την επέμβαση, η οποία αντιμελαπαροσκόπηση,
βρίου 2012 και Μαρτίου 2014, 9 ασθενείς
τωπίστηκε συντηρητικά.Η παθολογοανααρχική εμπειρία,
διεγνώσθησαν με μορφώματα νεφρού τα
τομική εξέταση απεκάλυψε έξι ασθενείς
καρκίνος νεφρού
οποία παρουσίαζαν πρόσληψη σκιαγραφιμε διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα νεφρού,
κου στην αξονική τομογραφία. Οι ασθενείς προγραμματί- έναν με αγγειομυολίπωμα, έναν με χρωμόφοβο καρκίστηκαν προκειμένου να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική νωμα νεφρού και έναν με ογκοκύττωμα. Ένας ασθενής
μερική νεφρεκτομή. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών, τα παρουσίασε μικροσκοπικό θετικό χειρουργικό όριο, ενώ
χαρακτηριστικά των μορφωμάτων και τα παθολογοανατο- όλοι οι ασθενείς είναι στον μετεγχειρητικό έλεγχο ελεύμικά αποτελέσματα καταγράφηκαν λεπτομερώς.
θεροι νόσου.
Αποτελέσματα: Πέντε ασθενείς υπεβλήθηκαν σε δε- Συμπέρασμα: Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή
ξιά μερική νεφρεκτομή και τρεις σε αριστερή, χωρίς να είναι μια ασφαλής μέθοδος σε μικρούς όγκους του νεφριπαρουσιάσουν διεγχειρητικές επιπλοκές. Σε ένα ασθενή κού παρεγχύματος, προσφέροντας όλα τα πλεονεκτήμαλόγω αιμορραγίας έγινε μετατροπή σε λαπαροσκοπική ρι- τα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων.
37
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Laparoscopic Partial Nephrectomy: Initial Experience, p. 33-38
References
1. Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB, Smith RB: Efficacy of
nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis
based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol. 1999; 17: 2868-75.
2. European Urology Guidelines 2014,
3. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC: Long-term results of
nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:
10-year follow up. J Urol. 2000; 163: 442-5
4. McKiernan J, Simmons R, Katz J, Russo P: Natural history of
chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology. 2002; 59: 816-20.
5. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, Torres VE, Zincke H: Matched
comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and
a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc. 2000; 75:
1236-42.
6. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr, et al.: Comparison of 1,800 laparoscopic and open
partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007;
178: 41-6.
7. Porpiglia F, Volpe A, Billia M, Scarpa RM : Laparoscopic versus
open partial nephrectomy: analysis of the current literature
Eur Urol 2008;53:732-42;discussion 742-3
8. Kutikov A., Uzzo RG., The R.E.N.A.L. Nephrometry score :a
comprehensive standarized system for quantitating renal
tumor size location and depth J Urol 2009 Sep;182(3) 844-53
9. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification
of complications of surgery with examples of utility in cholocystectomy. Surgery 1992 May;111(5):518-26
10. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgi-
38
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
cal complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004
Aug;240(2):205-13
Uzzo RG, Novick AC.,.Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol
1993;149:1633-6
Gong EM., Orvieto MA., Zorn KC, et al. Comparison of laparoscopic and partial nephrectomy in clinical T1a renal tumors J
Endourol 2008;22:953-7
Lane BR, Gill IS. 5-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007;177:70-4
Abukora F, Nambirajan T, Albqami N, et al . Laparoscopic nephron sparing surgery : evolution in a decade. Eur Urol
2005;47:488-93
Kim FJ, Rha KH, Hernandez F, et al. Laparoscopic radical versus partial nephrectomy : assessment of complications. J Urol
2003;170:408
Finelli A, Gill IS, Laparoscopic partial nephrectomy: Contemporary technique and results. Urol Oncol 2004;22:139
Guillonneu B., Bermudez H, Gholami S, et al Lparoscopic partial nephrectomy for renal tumor : single center experience
comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol 2004;171:1443
Gordon A., Brown. MD, Surena F, Matin MD Laparoscopic partial nephrectomy : Experience in 60 cases
White WM, Goel RK, Haber GP, Kaouk JH: Robotic partial nephrectomy without renal hilar occlusion
Aliaf ME, Bhayani SB, Rogers C, Varkarakis I, Link RE, Inagaki
T, et al. Laparoscopic partial nephrectomy : evaluation of long
term oncological outcomes J Urol 2004;172:871-3
HELLENIC UROLOGY
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p.39-46
VOLUME 26 | ISSUE 3
ORIGINAL PAPER
Management of non Retractile Foreskin
A 10-Year Experience
Abstract
Georgios Pergamalis, Zoi Metaxa, Alexandra Oeconomopoulou, Stavros Diamantopoulos
Iaso Children’s Hospital
AIM: The aim of this study is to present the management
of non retractile foreskin, with the minimum intervention,
when this is judged essential. It was worked out under a
protocol which determined the aetiology of closed prepuce,
the indications for its opening, the choice of therapeutic
methods (conservative or surgical) and recorded the
treatment results for 10 years.
MATERIALS & METHODS: During 1998-2008, 812
children, aged 1-15 years, were presented with phimosis.
608 children (74.9%) had at least one medical indication
for preputial opening, while in 204 children (25.1%) there
was no intervention established and re-examination was
recommended. The 608 children were divided into three
groups depending on the cause of non retractile foreskin.
99 children (Group A) exhibited preputial adhesions, 489
children (Group B) had partial or physiological phimosis and
20 children (Group C) had total or pathological phimosis.
Groups B and C were treated with betamethasone cream,
and then, where possible, preputial opening was performed,
while group A was managed with direct adhesiolysis.
RESULTS: Of the 204 children in which no intervention was
realized, 122 (60%) were followed up 3-7 years later and the
foreskin automatically opened at 75%. 404 children (82.8%)
in Group B responded to treatment with betamethasone
cream while, in Group C the preputial opening resulted from
a combination of betamethasone and preputioplasty for 11%
(two children) of the study group. Out of all 608 children, 90
children (14.8%) underwent preputioplasty and 17 children
(2.9%) circumcision.
CONCLUSIONS: The opening of the prepuce before
puberty should be performed if specific medical indications
are present. In children with partial phimosis, topical
betamethasone cream results to the opening up of prepuce
in high percentage whereas a low percentage is scheduled
for preputioplasty. In complete phimosis, the majority will
not escape circumcision.
Introduction
The term “phimosis” (from the Greek word
“φίμωση”- pronounced “fimosi” which means “closure”) is used to describe the difficulty in retracting the prepuce (non retractile foreskin). The three
different clinical conditions causing non retractile
foreskin are: a) preputial adhesions (Figure 1), b)
partial or physiological phimosis or narrow preputial ring (Figure 2) and c) total or pathological
phimosis or balanitis xerotica obliterans-BXO and
Figure 1. Preputial adhesions
Corresponding author:
Alexandra Oeconomopoulou, 5, Myrtidiotissis street, Alimos, PC 17456, Attica, Greece, Tel: 2109922820 , Mob: ++306972747503,
Email: alexoeconomopoulou@yahoo.gr
39
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Figure 2. Narrow foreskin
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p. 39-46
Figure 3. Balanitis Xerotica Obliterans (BXO)
cicatricial stenosis (Figure 3) 1-3.
During 1998-2008, 812 children aged 1-15 years
The inadequate understanding of the strucpresented to the office. The children in question
ture, function and development of the prepuce
were referred to by pediatricians throughout
in the past and the non-classification of phimoGreece for non retractile foreskin, commonly resis into partial and total, has led a great number
ported by them as “phimosis”.
of the population to the surgical removal of the
Out of the 812 children, 204 (25.1%) exhibited
prepuce (circumcision)4-7. Apart from the religious
preputial adhesions, showing no medical indicacanons and cultural traditions mantion for foreskin opening and thusly
dating circumcision, in many counno procedure was performed. The partries, it has been observed that a great
ents were informed that the foreskin
Keywords
number of newborns, infants and chilwould open spontaneously and that
non retractile
dren were subjected to circumcision
they should only re-visit in case one
foreskin,
without manifesting clear medical
of the medical indications for opening
preputioplasty,
8-11
indications .
arose. Follow-up was recommended
circumcision,
The establishment of the important
before puberty by explaining the reapreputial
role of the prepuce in the penile funcsons to the parents (painful erections,
adhensions,
tion and sexual intercourse and the
masturbation, sexual intercourse).
physiologic
failure of false impressions as per the
608 children (74.9%) presenting
or partial
greater morbidity rate of the genitouat
least one medical indication for
phimosis,
rinary system in uncircumcised males
preputial opening, were divided into 3
pathologic
resulted in the review of non retractile
groups depending on the non retracor total phimosis
12,13
. Conservaforeskin management
tile foreskin aetiology, as follows:
Group A: 99 children (16.2%) with
tive treatments by topical corticosterpreputial adhesions
oids application (SAIDs) and alternative surgical
Group B: 489 children (80.5%) with partial phimotechniques (preputioplasty) aiming to the presersis – narrow prepuce and
vation of the prepuce, were proposed.
Group C: 20 children (3.2%) with true phimosis. Of
In the present study, we point out the results of
them, 8 children were diagnosed with BXO and 12
the least invasive opening non retractile foreskin,
with post-traumatic phimosis, based on their hiswhen deemed necessary, based on a protocol for a
tory and clinical evaluation.
period of 10 years.
75% of Group A children referred to with
Materials & methods
preputial adhesions, had episodes of balanopoThe protocol followed, determined the non retracsthitis. Of Group B children with narrow foreskin,
tile foreskin aetiology, the medical indications for
12 (2.45%) were asymptomatic, whereas 477
opening, when judged essential, the treatment
(78.4%) manifested episodes of balanoposthitis,
method and the recording of the results.
25 (4.2%) children showed prepuce dilation dur-
40
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p. 39-46
600
Syptomatic
Asyptomatic
500
400
300
200
100
0
A
Chart 1. Narrow foreskin
B
C
500
Balanoposthitis
Ballooning
Paraphimosis
UTI
Local discomfort
Total
400
300
200
100
0
Chart 2. Symptoms
Table 1
(DATA OF CHART 2 )
Balanoposthitis
Ballooning
Paraphimosis
UTI
Concentration of
apoptosed epithelial
cells – local discomfort
TOTAL
Symptoms (608 children)
A
B
C
95(15.6%)
-
477(78.4%)
25(4.2%)
13(2.1%)
ACM
20(3.2%)
3(0.3%)
1x1.7 cm
87(14.2%)
421(69.3%)
5(0.7%)
489(80.5%)
20(3.2%)
99(16.2%)
ing micturition (ballooning), 13 (2.1%) suffered
from an episode of paraphimosis, 20 children
(3.3%) had previous urinary tract infection (UTI)
and 421 (69.3%) exhibited concentration of apoptosed epithelial cells between the prepuce and the
foreskin and complained of localized discomfort.
All 20 BXO children of Group C (100%) had recurring episodes of balanoposhtitis - 12 of them were
traumatized in their effort to violently manipulate
the foreskin (Chart 1).
41
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p. 39-46
NON RETRACTILE FORESKIN
PARTIAL OR PHYSIOLOGIC
PHIMOSIS – NARROW
FORESKIN
PREPUTIAL
ADHESIONS
PUBERTY
ONSET
PRIOR TO PUBERTY
ONSET
PRIOR TO PUBERTY
ONSET
TOTAL OR PATHOLOGIC
PHIMOSIS
PUBERTY
ONSET
SAIDs TRETAMENT
ASYMPTOMATIC
IMROVEMENT
BALANOPOSTHITIS
BALANOPOSTHITIS
UNACCOMPANIED UTI ?
CONCENTRATION OF
APOPTOSED
EPITHELIAL CELLS –
LOCAL DISCOMFORT
NO
MANAGEMENT
CIRCUMCISION
SAIDs
MANAGEMENT
BALLOONING?
SAME
CONDITION
PARAPHIMOSIS ?
PREPUTIAL
ADHESIOLYSIS
SAME CONDITION
CONCENTRATION OF APOPTOSED
EPITHELIAL CELLS – LOCAL
DISCOMFORT
LATERAL PREPUTIOPLASTY
CURE
Chart 3: Algorithm of non retractile foreskin management
Results
Management was based on the non retractile foreskin protocol followed in our clinic 14 (Chart 2).
In 204 children (25.1%) with asymptomatic
preputial adhesions and narrow preputial ring, no
treatment was applied. A follow-up in 10 years time
was advised except for the cases where balanoposthitis, paraphimosis, UTIs or concentration of epithelial cells would develop in the meantime - in
such cases, the earlier re-examination was recommended. It was stressed that no effort should be
put in retracting the foreskin which, to a great extent, would open spontaneously until the age of
10; if at the age of 10 the foreskin had not opened,
then, an opening procedure would be performed.
The rest 608 children (74.9%), presenting one
of the foreskin opening medical indications, were
treated with betamethasone cream 0.05% for 4
or 5 weeks and they were advised to re-visit the
office on the 5th or 6th week for foreskin opening
procedure.
Children with symptomatic preputial adhesions
42
(Group A) underwent foreskin opening and direct preputial adhesiolysis by topical anaesthetic
application (EMLA) and orally administered analgesics (paracetamol). Children with narrow foreskin (Group B) underwent foreskin opening and
preputial adhesiolysis on the 5th or 6th week subsequently to the betamethasone treatment. We also
treated all children with BXO or cicatricial stenosis
(Group C) with betamethasone, having previously
informed their parents of the few chances of treatment success. Children in Group B, whose foreskin
remained non retractile even after the conservative treatment, underwent preputioplasty whereas, those in Group C whose treatment did not prove
favorable, underwent circumcision.
All children who underwent foreskin opening
were followed-up 1 month and 1 year later.
60% of the children, who were not subjected to
any kind of procedure, were followed-up 3-7 years
later and their foreskin opened spontaneously by
75%. To the betamethasone treatment, 404 children (82.8%) of Group B responded well, whereas in
HELLENIC UROLOGY
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p. 39-46
11% (2 children) of Group C, foreskin opening was
accomplished via a combination of betamethasone administration and preputioplasty. Out of 608
children presenting medical indication for foreskin
opening, 90 children (14.8%) underwent preputioplasty and 17 underwent (2.9%) circumcision.
24 children of Group A (25%) with preputial adhesions exhibited recurring adhesions and adhesiolysis was performed anew. 85 children from Group
B (17.2%) with preputial stenosis, re-visited the office with preputial restenosis in less than a year’s
time and a second session took place with topical
treatment with betamethasone. 70 of said children
(14.4%), eventually underwent preputioplasty. In 6
(8.5%) children with narrow foreskin who had been
subjected to preputioplasty, foreskin stenosis recurred and we finally proceeded with hemi-circumcision (removal of the inner preputial lamina). Out
of the 20 children with BXO and cicatricial stenosis (Group C), 19 (95%) were eventually operated;
2 children (11%) had a preputioplasty and 17 (85%)
were circumcised.
Discussion
Non retractile foreskin in childhood may be caused
by three different clinical conditions 3,6,7,10,15.
a) Preputial adhesions which are physiologic
epithelial tissue intervening between the foreskin
and the prepuce. Usually, they lyse spontaneously and the prepuce separates from the inner preputial lamina within the first 6 months up to 3 years.
However, it is not uncommon that they persist until puberty.
b) Partial or physiologic phimosis or narrow
preputial ring, a tissue ring around the preputial
orifice which usually expands until the age of 5-7
years or rarely until puberty, and
c) Total or pathologic phimosis - in children, it is
usually induced by cicatricial stenosis or BXO. Cicatricial stenosis develops after an injury resulting
from forcible retraction. BXO usually develops after the age of five and bears definite clinical aspects
differentiating it from narrow foreskin, although
this differentiation is not always clear, since no objective criteria have been set 4,6,13,16,17 .
Taking into consideration the foreskin development until puberty and its important role in sex-
VOLUME 26 | ISSUE 3
ual intercourse, it should be understood that non
retractile foreskin does not need opening prior to
sexual intercourse onset except in cases presenting specific medical indications.
Patients with persistent non retractile foreskin of
all causes, should undergo foreskin opening at puberty onset (after the age of 10) to facilitate prepuce retraction. The reason is the difficulty (pain)
they will encounter during masturbation and sexual intercourse as well as the risk of developing secondary phimosis induced by friction.
The medical indications for opening non retractile foreskin prior to sexual intercourse onset and
its management are proportionate to the cause.
Namely,
a) Preputial adhesions (Figure 1). Medical indications for opening the non retractile foreskin due
to the existence of preputial adhesions is balanoposthitis and local discomfort (itching and stinging)
which increase friction and the possibility to develop balanoposthitis.
Nevertheless, asymptomatic patients do not require any treatment, let alone prior to sexual intercourse onset on condition that the non retractile
foreskin persists. When adhesiolysis is considered necessary, it should be performed by a surgical instrument following the application of a topical anaesthetic. The attempt to forcibly retract the
foreskin by the hands results in traumas at the prepuce orifice which may cause scars (fibrosis) and
total phimosis.
b) Total or pathologic phimosis (BXO, post-traumatic cicatricial stenosis (Figure 2). BXO usually
develops after the age of 5 and is histologically
manifested as skin oedema, lymphatic infiltration
and degeneration of the Malpighian layer (stratum
malpighi)4,18. Most authors consider circumcision
(surgical removal of the foreskin) as the most advisable treatment yet, others support that the combination of topical steroidal anti-inflammatory drugs
(SAIDs) application and preputioplasty at an early
stage is effective in about 20% of the patients 11,1517,20
. The question is, of course, if it is worth trying
to preserve prepuce via this approach by subjecting a child to a second procedure (circumcision)
given the small rate of restoration in BXO cases.
Post-traumatic cicatricial stenosis is induced by a
43
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p. 39-46
trauma caused during violent manipulation of the
foreskin to retract.
c) Partial or physiologic phimosis (narrow preputial ring). Medical indications for the opening of the
narrow foreskin and the retraction of the prepuce
prior to sexual activity onset are recurrent balanoposthitis, scars at the prepuce orifices which mainly
result from the attempt to open the foreskin and localized discomfort. The foreskin dilation during micturition (ballooning), unaccompanied UTI and paraphimosis have been the subject of controversy
regarding their management 21.
Until the beginning of the 1970s, the narrow foreskin was restored by circumcision. Later, alternative
treatments were proposed aiming to the preservation of the foreskin in cases where its amputation
was not deemed necessary.
Management with topical SAIDs has many supporters claiming that the restoration rate reaches
70-90%. The treatment plan includes topical SAIDs
(betamethasone 0.05%) for 4-5 weeks twice on a
daily basis with subsequent attempt to open the
foreskin10,11,15,22-24. Some authors suggest the application of topical nonsteroidal anti-inflammatory
drugs-NSAIDs (Diclofenac)25.
Management of partial phimosis with preputioplasty is effective in the expansion of the narrow
ring without removing the foreskin. Several preputioplasty techniques have been applied10,22,26,27. Lateral preputioplasty is preferred, in our opinion, given
that compared to the rest of the approaches, bears
the smallest rate of re-stenosis and has a better aesthetic result. When non retractile foreskin opening
is judged essential, a topical SAIDs treatment should
be applied at first and in case the results are not the
anticipated ones, to proceed with preputioplasty.
44
Conlusions
Νon retractile foreskin is due to preputial adhesions, partial or physiologic phimosis and total or
pathologic phimosis. The accuracy of diagnosis is
crucial – all these different clinical conditions require different management.
Partial phimosis and preputial adhesions are normal conditions and until puberty onset, we expect
the spontaneous foreskin opening; total phimosis
is primarily manifested after the age of five.
Opening prior to puberty onset should only be
performed based on specific medical indications.
Nonetheless, if the foreskin is still non retractile at
the beginning of puberty, the opening is mandatory in order to avoid any problems during sexual intercourse.
When deemed necessary, the non retractile
foreskin opening procedure must be the most
conservative one aiming to the preservation of
the prepuce. Circumcision should only be performed when all other approaches have proved
ineffective, thusly considering circumcision of total necessity.
The treatment option for preputial adhesions is
adhesiolysis. The opening of narrow foreskin is initially attempted with topical SAIDs and, in case of
failure, it is managed with preputioplasty. BXO is
the sole cause of non retractile foreskin where circumcision seems to advance over other treatment
methods, although the combination of SAIDs and
preputioplasty should be studied in further. Concluding, it should be stressed out that topical SAIDs
treatment, preputioplasty or the combination of
both may prevent foreskin amputation which protects the prepuce and is of great importance in sexual intercourse. U
HELLENIC UROLOGY
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p. 39-46
VOLUME 26 | ISSUE 3
Περίληψη
Σκοπός της μελέτης αυτής είναι να παρουσιάσει τον τρό- πεία με τοπική εφαρμογή κρέμας βηταμεθαζόνης, και στη
πο αντιμετώπισης της κλειστής ακροποσθίας, με την μι- συνέχεια έγινε διάνοιξη της ακροποσθίας, όπου ήταν εφικρότερη δυνατή παρέμβαση, όταν αυτή κρίνεται απαραί- κτό, ενώ στην ομάδα Α έγινε συμφυσιόλυση άμεσα.
τητη. Εκπονήθηκε βάσει πρωτοκόλλου το οποίο καθορίζει Αποτελέσματα. Από τα 204 παιδιά στα οποία δεν έγινε
τα αίτια της κλειστής ακροποσθίας, τις ενκαμία παρέμβαση τα 122 (60%) επανελέγδείξεις διάνοιξης αυτής, την επιλογή των
χθηκαν 3-7 χρόνια μετά και η ακροποσθία
θεραπευτικών μεθόδων (συντηρητικών ή
άνοιξε αυτόματα στο 75%. Στη θεραπεία με
Λέξεις
χειρουργικών) και καταγράφει τα αποτελέβηταμεθαζόνη ανταποκρίθηκαν 404 παιδιά
ευρετηριασμού
σματα της αντιμετώπισης για χρονικό διά(82,8%) της ομάδας Β, ενώ στην ομάδα Γ η
κλειστή
στημα 10 ετών.
διάνοιξη της ακροποσθίας έγινε με συνδυακροποσθία,
Υλικό-μέθοδος. Κατά το διάστημα
ασμό χορήγησης βηταμεθαζόνης και πλαβαλανοποσθικές
1998-2008, 812 παιδιά, ηλικίας 1-15 χροστικής σε ποσοστό 11% (2 παιδιά). Από τα
συμφύσεις,
608 παιδιά, 90 παιδιά (14,8%) υπεβλήθηνών, προσήλθαν σε τακτικό ιατρείο με την
φυσιολογική
σαν σε πλαστική της ακροποσθίας, ενώ 17
αιτιολογία της φίμωσης. Τα 608 παιδιά
φίμωση,
παιδιά (2,9%) σε περιτομή.
(74,9%) είχαν μία τουλάχιστον ένδειξη διπαθολογική φίμωση
Συμπεράσματα. Η διάνοιξη της ακροάνοιξης της ακροποσθίας, ενώ στα 204 παιποσθίας πριν την εφηβεία πρέπει να διεδιά (25,1%) δεν έγινε καμία παρέμβαση και
νεργείται εφόσον υπάρχουν συγκεκριμένες
συστήθηκε επανέλεγχος. Τα 608 παιδιά χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες ανάλογα με την αιτιολογία της ενδείξεις. Στα παιδιά με μερική φίμωση η χορήγηση βητακλειστής ακροποσθίας. Βαλανοποσθικές συμφύσεις είχαν μεθαζόνης έχει ως αποτέλεσμα τη διάνοιξη της ακροποσθί99 παιδιά (ομάδα Α), μερική ή φυσιολογική φίμωση είχαν ας σε υψηλό ποσοστό ενώ μικρό ποσοστό οδηγείται σε πλα489 παιδιά (ομάδα Β) και ολική ή παθολογική φίμωση είχαν στική αποκατάσταση της ακροποσθίας. Στην ολική φίμωση
20 παιδιά (ομάδα Γ). Στις ομάδες Β και Γ χορηγήθηκε θερα- το μεγαλύτερο ποσοστό δεν θα αποφύγει την περιτομή.
References
1. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CDJ. Circumcision for phimosis and other medical indications in Western
Australian boys. Med J Aust 2003, 178: 155-158
2. Rickwood AMK, Kenny SE, Donnell SC. Towards evidence
based circumcision of English boys: survey of trends in practice. BMJ 2000, 321: 792-793.
3. Paddy A. Dewan. Treating phimosis. MJA 2003, 178(4):148-150
4. Rickwood AM, Walker J. Is phimosis over diagnosed in boys
and are too many circumcisions performed in consequence?
Ann R Coll Surg Engl 1989, 71: 275-277.
5. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CD. Routine
circumcision practice in Western Australia 1981-1999. ANZ J
Surg. 2003 Aug, 73(8):610-4
6. Chao Yang, Xing Liu, Guang-Hui Wei, Foreskin development in 10 421 Chinese boys aged 0-18 years, World J Pediatr
2009;5(4):312-315
7. P.Kumar, M. Deb, K. Das, Preputial Adhesions – A Misunder-
8.
9.
10.
11.
12.
13.
stood Entity, Indian Journal of Pediatrics (2009), Volume 76,
829-832
Griffiths D, Frank JD. Inappropriate circumcision referrals by GPs.
J R Soc Med 1992,85:324–5
Williams N, Chell J, Kapila L. Why are children referred for circumcision? Br Med J 1993, 306: 28
O. Quaba, G.A. MacKinlay, Changing Trends in a Decade of Circumcision in Scotland Journal of Pediatric Surgery, (2004) 39,
1037-1039
C.S. Kikiros, S.W. Beasley, A.A. woodward, The response of phimosis to local steroid application, Pediatr Surg Int (1993) 8:
329-332
JR Taylor, AP Lockwood, AJ Taylor. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996,
77:291-5
CJ Cold, JR Taylor The prepuce. Br J Urol 1999, 83.(Suppl. 1):
34-44
p
45
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Management of non Retractile Foreskin. A 10-Year Experience, p. 39-46
p
14. G. Pergamalis, Phimosis: myth and reality, Ann Clin Paediatr
2008, 55 (1):49-58
15. C.Esposito,A.Centonze, F.Alicchio,A.Savanelli, A.Settimi ,
Topical steroid application versus circumcision in pediatric
patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial, World J Urol (2008) 26:187–190
16. M.V.Vincent, E.MacKinnon, The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creams, Journal of Pediatric Surgery (2005) 40,
709–712
17. Das S, Tunuguntla HS. Balanitis xerotica obliterans-a review.
World J Urol. 2000 Dec, 18(6):382-7.
18. Gordon Α. and Collin J. Save the normal foreskin. ΒΜJ 1993,
Vol 306, Pages 1-2.
19. N.Zampieri,M. Corroppolo, V.Zuin, S. Bianchi,F.S. Camoglio,
Phimosis and topical steroids: new clinical findings, Pediatr
Surg Int (2007) 23:331–335
20. Kiss A, Csontai A, Pirot L, Nyirady P, Merksz M, Kiraly L. The
response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol 2001,
165: 219-220.
21. Babu R, Harrison SK, Hutton KA. Ballooning of the foreskin
22.
23.
24.
25.
26.
27.
and physiological phimosis: is there any objective evidence
of obstructed voiding? BJU Int 2004, 94(3):384-7.
A.Dessantia, G.Ginesua, M.Iannuccellia, A.Balata, Phimosis.
Preputial plasty using transversal widening on the dorsal side
with EMLA local anesthetic cream, Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 713–715
Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR, MacNeily AE, Nickel JC.
Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. J
Urol. 2003 Mar, 169(3):1106-8.
Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Topical steroid therapy
as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol. 2002 Oct, 168(4 Pt 2):1746-7; discussion 1747.
M. Kemal Atilla, Rusen Dündaröz, Oner Odabas, Haluk Oztürk,
Ridvan Akin and Erdal Gökçay.A non surgical approach to the
treatment of phimosis: local nonsteroidal anti-inflammatory
ointment application. Journal of Urology July 1997, Volume
158: pages 196-197.
Lane TM, South LM. Lateral preputioplasty for phimosis
J.R.Coll.Surg.Edinb. October 1999, 44:310-12.
J.C.Langer, A.L.Winthrop, Ventral slit for phimosis and paraphimosis in children, Pediatr Surg Int (1995) 10: 209-210
Take Home Messages
1. Preputial adhensions, partial and total phimosis are different clinical conditions require different management.
2. Preputial adhensions and partial phimosis doesn’t need any treatment until puberty except special conditions.
3. Circumcision is the usual treatment for total.
46
HELLENIC UROLOGY
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
VOLUME 26 | ISSUE 3
ORIGINAL PAPER
Evaluation of the Padua Score (Ps)
In Open Partial Nephrectomy (Opn)
Can The Prediction Of Postoperative Complications Improve?
Results of the First University Urological Clinic, School Of Medicine, University Of Athens
Stavros I. Tyritzis 1,2,3, E. Fragkiadis1,3, Ioannis Adamakis1, Ioannis Anastasiou1, Christos Alamanis1,
Konstantinos Stravodimos1, Dionisios Mitropoulos1, Constantinos A. Constantinidis11.
1
First University Urological Clinic, School of Medicine, University of Athens – “LAIKO”, University General Hospital of Athens, Greece
2
Department of Molecular Medicine and Surgery, Section of Urology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
3
Center for Minimally Invasive Urologic Surgery, Athens Medical Center, Greece
Abstract
Over the last years, important changes have taken place on
the incidence rate and natural course of renal cell carcinoma.
Most patients are now diagnosed at T1 stage. These changes
are primarily due to the introduction in everyday medical
practice of modern imaging methods (ultrasounds, X-ray,
MRI) facilitating more and earlier diagnoses. However, the
Introduction:
Over the last years, important changes have taken place on the incidence rate and natural course
of renal cell carcinoma (RCC). We observe a significant incidence increase rate in new diagnoses,
over-doubled from 7.1 cases per 100.000 of population in the USA to 15.3 and from 2.3% to 4.3%
over the last 30 years. Deaths remain practically
stable from 3.6 to 3.9%; 5-year survival rates related to the disease has increased from 52.1 to 73.5%
1
. Most patients are now diagnosed at T1 stage 2.
These changes are primarily due to the introduction in everyday medical practice of modern imaging methods (ultrasounds, X-ray, MRI) facilitating
more and earlier diagnoses 3. The most common
most common treatment choice remains the tumors surgical
removal. Partial nephrectomy is a technically challenging
procedure in which the anatomy of the kidney and the
tumor site affect the perioperative outcomes. In this study
we investigated the improvement of Padua score with the
introduction of additional parameters.
treatment choice is the tumors surgical removal4.
Radical nephrectomy (RN) used to constitute the
gold standard management for RCC, however, the
change in the characteristics of newly diagnosed neoplasms, led the surgical technique to also adjust by
the gradual application and prevalence of partial nephrectomy (PN). PN oncologic outcomes are equivalent to RN outcomes, yet, they greatly advance over
the first given the preservation of the renal unit and
the improved quality of life (QOL) in patients5. These
positive outcomes have resulted to the rapid and
wide acceptance of the technique which now constitutes a therapeutic approach in treating T1a and
T1b tumors, where feasible, according to the guidelines of the European Association of Urology (EAU)6.
Corresponding author:
Stavros I. Tyritzis, 39 Kifisias avenue, 11523, Athens, e-mail:styritzis@gmail.com
47
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Table 1
Gender
Demographic characteristics
Table 2
N
%
Males
35
56
Females
28
44
56-69
26-81
0
28
45
1
1
2
2
8
13
3
8
13
4
4
6
5
6
10
6
5
8
7
2
3
Age
Charlson score
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
N
%
Preoperative EGFR
100,36
35,21-166,52
BMI
27,84
18,4-53,2
PN is a technically challenging procedure in
which the anatomy of the kidney and the tumor
site affect the perioperative outcomes. The treatment choice for patients who are candidates for
PN is mainly based on the radiographic and morphological features of the tumor. For the best
preoperative assessment of the patients and the
prediction of postoperative outcomes and complications, several scoring systems have been suggested. Namely, in 2009, Ficarra et al presented
the preoperative aspects and dimensions used for
an anatomical (PADUA) score as a prediction tool
for the postoperative complications after PN, utilizing the tumor’s morphological parameters as
these are available from the preoperative assessment on computed tomography 7. Following a
study conducted in our clinic, where we, as external observers, had validated the score with outcomes justifying the initial application of the PAD-
48
N
%
Rt
Lt
Benign
34
28
15
55
45
24
Clear-cell
33
53
Papillary
Chromophobic
12
2
19
3
pT1a
43
69
pT1b
pT2a
16
2
26
3
pT2b
Positive
Negative
pT1a
pT1b
pT2a
pT2b
pT3a
Εκλεκτική
Σχετική
1
2
60
51
8
1
1
1
49
10
2
3
97
81
13
2
2
2
79
16
Απόλυτη
3
5
Localization
Histology
Clinical
Diagnosis
Surgical margins
Pathologoanatomic diagnosis
Table 1
Oncologic characteristics
Indication of Partial
Nephrectomy
UA score8, we applied PADUA in a new series of our
patients and we tried to investigate on the possibility of its improvement by adding extra parameters either preoperatively available or associated
with the surgical procedure.
Materials & Methods
During 2009-2012, retrospective analysis was performed on 63 consecutive OPNs. All patients were
subjected to the same surgical technique. The access was extraperitoneal with lumbar section –
complete renal mobilization and vascular pedicle
preparation preceded. Warm ischemia was accomplished via vessel loop in 60 cases; ischemia was
not applied in 3 cases. Tumor localization and resection margins were macroscopically identified
without use of fluorescence assay. The surgical resection was performed with cold scissors accompanied by diathermy application and included
HELLENIC UROLOGY
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
VOLUME 26 | ISSUE 3
Table 3
N
Complication
Management
Clavien
Conservative (Drainage maintenance)
1
2 Haematocrit decrease
Conservative
1
1 Haematoma 30th POD
Conservative
1
1 Febrile
Conservative
1
1 Febrile urinary tract infection
Antibiotics switch
2
1 Thrombophlebitis - Febrile
Antibiotics switch
2
1 Respiratory infection
Antibiotics switch
2
7 Febrile
Antibiotics switch
2
Antibiotics switch, Electrolytes added
2,1
Conservative (Drainage maintenance), Antibiotics switch
2,1
Anti-histaminics, , Conservative
2,1
1 Hemorrhage 4th POD
Revision, Nephrectomy
3
1 Urinoma 20th POD
Allergy, incisional hernia
3
Antibiotics switch, ICU hospitalization
4
3 Urine leak
1 Febrile, Hypokaliaemia
1 Urine leak, Febrile
1 Allergy, incisional hernia
1
Febrile, Haemodynamic instability, Sepsis,
Respiratory distress
supra-tumoral en block dissection of the adipose
tissue of the kidney (perirenal fat). No cold biopsies for assessing the resection margins were taken. In cases where a calyceal system rupture was
recognized, this was sutured with a 3-0 Vicryl® suture (Johnson & Johnson New Brunswick, NJ, USA)
and a figure-of-eight haemostatic suture. On the
kidney bed we performed interrupted suturing
with a 0 Vicryl stitch via a liver needle (atraumatic). In 49 out of the 63 patients and according to
the surgeon’s preference, haemostatic materials
were used on the kidney bed which included: a
Surgicel ® haemostatic bolster (Ethicon Somerville, NJ, USA) in 37 cases, a Tachosil® haemostatic patch (Baxter Healthcare Corporation Westlake
Village, CA, USA) in 15 cases and Bioglue® haemostatic glue in 4 cases (Cryolife Kennesaw, GA, USA);
in 5 cases a combination of the materials was applied. The ischemia time was recorded in 38 cases,
mean time 16.15 minutes (time range 0-25) and
the variable was analysed only for these cases. No
double-J ureteric stent was placed either preoperatively or intraoperatively. There were no cases
where PN had to convert to RN. Out of the 63 cases, one was excluded from total analysis on the basis of insufficient data.
The demographic characteristics of the patients, the co-morbidity assessment on the Charlson-age adjusted score (AAC)9, Body Mass Index
(BMI) and estimated glomerular filtration rate
(eGFR) factors are presented in Table 1.
The oncologic characteristics regarding the diagnosis and results of the patients are presented
in Table 2.
The postoperative complications were recorded
for 90 days postoperatively (POD) and were graded according to the modified Clavien-Dindo10 recording system. In total, 28 complications were
49
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
Table 5
Table 4
PADUA Score
Patients
Rate
Variable
17
27
Gender
0,145
0,703
7
22
35
Age
0,289
0,591
8
6
10
ΒΜΙ
0,867
0,352
9
9
15
AAC index score
0,183
0,669
10
6
10
Preoperative eGFR
0,803
0,370
11
1
2
Ischemia time
0,897
0,344
12
1
2
Morphology
1,638
0,441
TOTAL
62
Grade
3,442
0,064
0,8
Sensitivity
P-value
6
1,0
0,6
0,4
0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Specificity
Diagonal segments are produced by ties
observed in 23 patients; only 3 patients manifested Clavien ≥ 3 complications. The complications
are presented in detail in Table 3 along with their
management, according to the EAU guidelines.
The primary aim of the study was the evaluation of the PADUA score in predicting the manifestation of postoperative complications for 90
days subsequent to the procedure. The statistics
concern the calculation of sensitivity and specificity of the PADUA score on ROC curves for the
prediction of Clavien-graded complications. Synchronous to the primary study aim, a qualitative
and quantitative analysis was performed on the
improvement potential of the predictive power
of the PADUA score in combination with a series
50
Wald test
of preoperative, intraoperative and oncologic parameters via the Wald test. Namely, the parameters assessed were: gender, age, BMI, Age-Adjusted Charlson Comorbidity (AAC) index score and
preoperative eGFR, warm ischemia time and tumor’s histologic subtype and Grade.
The secondary study aim was the analysis of the
sensitivity and specificity of the PADUA score on
mixed effect analysis for the prediction of renal
function impact and specifically that of postoperative eGFR in 3 and 6 months follow-up. The postoperative eGFR values were available only for 33
patients and the statistical analysis is based only
on this sample.
Results
The distribution of 62 patients based on PADUA
score is depicted in Table 4.
The relation between the PADUA score and the
potential of manifesting postoperative complications was investigated on ROC curves, Graph 1.
The ROC curve shows high sensitivity but low
specificity with total moderate predictive power.
In a further analysis on the increase potential of
the PADUA score prognostic value in combination
with the preoperative parameters such as gender,
age, BMI, Age- AAC index score and preoperative
eGFR, no significant statistical difference was observed. Similarly, the addition of intraoperative
data such as ischemia time and/or postoperative
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
Graph 2
Difference in eGFR between
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
-10,00
6
7
PADUA score
data such as the tumor’s morphology exhibited no
significant statistical difference.
Only the tumor’s Grade showed a tendency of
approaching a statistically significant difference,
which however, could not be well-documented
based on the present sample. The Wald test results and p-values are presented in Table 4.
As a secondary aim of our study, the PADUA
score was investigated as a factor for the prediction of postoperative eGFR and its differentiation
(decrease) from the preoperative eGFR in 3- and
6-month periods. The statistical analysis regards
a sample of 33 patients given these were the only
ones with complete data of postoperative renal
function. The documentation of the value difference of eGFR 3 months postoperatively compared to the baseline according to PADUA score
is presented in Graph 2.
This difference shows a strong correlation,
based on the Pearson correlation coefficient,
with the PADUA score r=0.524 (p=0.002). The performed mixed effects analysis which considered
the eGFR values as repeated measurements associated with the baseline (preoperative baseline
measurement), revealed that the period between
8
9
10
11
3 and 6 months did not determine any statistically significant difference between the 3- and
6-months interval. Nevertheless, there was a statistically significant negative correlation between
the PADUA score and postoperative eGFR, i.e. the
higher the value of the PADUA score, the lower
the eGFR postoperatively with regression coefficient -3.53 (SE 1.13), p=0.004, 95% CI [-5.82, -1.24].
Conclusions - Discussion
The prognostic value of the PADUA score in our results, presented a statistical significance, with high
sensitivity but moderate specificity. This fact does
not diminish the value of the PADUA score in total,
as we had revealed in our initial study on the external validation of the PADUA score8, but it possibly
reflects the increasing surgical experience and the
reduced complications in total and especially those
of greater importance graded by Clavien ≥ 3. In
any case, it remains an objective assessment method for the complexity of the tumor preoperatively.
It includes all the anatomic aspects, which the surgeon should take into consideration when deciding
on the treatment plan for partial nephrectomy (PN),
i.e. site, size, depth, relation to the renal hilum etc.
51
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
The clinical importance of its application in every
day practice and the need for greater prognostic
significance, led to the investigation of the increase
potential in combination with other parameters.
The choice of the preoperative factors investigated- gender, age, BMI, AAC and preoperative eGFR-,
constitute factors that may affect the perioperative
results. Of the intraoperative factors, we chose the
warm ischemia time as a factor related to the complexity of the procedure and the possibility of preserving the renal function. Concluding, we investigated the oncologic parameters, i.e. the histologic
subtype and the tumor’s Grade as an expression
of the neoplasm’s aggressiveness. The reason behind our decision to combine a preoperative scoring system with intraoperative and postoperative
data, may not contribute to the patient’s preoperative assessment, yet, it may result in the increased
postoperative awareness for “high risk” patients. No
factor improved the predictive power of the PADUA score. The outcome strengthens the use of the
PADUA score as a tool in every day clinical practice
since it can provide considerable information on
the patient’s postoperative course.
As a secondary study aim, we addressed the correlation of PADUA score with the affected eGFR in 3
and 6 months postoperatively. The statistical analysis revealed a strong correlation between the complexity of the tumor and the decrease in renal function proportionately, i.e. the higher the PADUA score,
the greater the difference between preoperative and
postoperative eGFR. The outcome is considered of
great importance since it constitutes the basic reason behind a surgeon’s decision to opt for PN instead
of RN. The protection of the renal function and the
possibility of preoperatively assessing the extent to
which the renal function may be affected, hold the
primary role in choosing the management.
52
At a clinical level, many authors have also widely applied the PADUA score to describe and classify the renal neoplasias according to their complexity and to affect the decision on the applicable
treatment, the choice of PN, the prediction of the
need for warm ischemia and its duration11,12. Moreover, it is applied in predicting the clinical outcome
in terms of positive surgical margins, intraoperative hemorrhage, complications and postoperative
renal function13. To conclude, it has been studied
and established as a critical factor in predicting the
postoperative course of all types of PNs14, including laparoscopic15, single-site laparoscopic16 and
robotically-assisted17.
Given the above, the clinical use of the PADUA
score in the preoperative assessment of patients
who are candidates for PN is extremely determining and overrides its academic and investigating
purpose. Potentially, the PADUA score could be utilized as a preoperative index of the complexity of
the surgery, of the risk to manifest postoperative
complications and of the eventual renal function
in case the patient should undergo PN.
The study limitations include its retrospective
design and the missing data for some patients regarding the warm ischemia time and postoperative eGFR. Additionally, the relatively small number of postoperative complications, as a result of
the increased surgical experience, did not allow
for the predictive capacity of the PADUA score and
mostly its specificity to fully emerge in this series
of patients.
It is necessary, in combination with the results
of similar clinical studies, to conduct a multicenter
prospective study that will designate the clinical
importance of the PADUA score in every day practice for the appropriate preoperative assessment
of the patients scheduled for PN. U
HELLENIC UROLOGY
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
VOLUME 26 | ISSUE 3
Περίληψη
Κατά τα τελευταία χρόνια, έχουν λάβει χώρα σημαντικές
αλλαγές σχετικά με τη συχνότητα, το ρυθμό και τη φυσική πορεία του νεφροκυτταρικού καρκινώματος. Οι περισσότεροι ασθενείς διαγιγνώσκονται σε στάδιο Τ1. Αυτές οι
αλλαγές οφείλονται στην εισαγωγή καθημερινής ιατρικής
πρακτικής των σύγχρονων μεθόδων απεικόνισης (υπέρηχοι, X-ray, MRI), διευκολύνοντας και επισπεύδοντας την
διάγνωση. Η πλέον κοινή θεραπεία παραμένει η χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Η ανοικτή μερική νεφρεκτομή είναι μια απαιτητική επέμβαση στην οποία η ανατομία
του νεφρού και η θέση του όγκου επηρεάζουν την έκβαση.
Στην μελέτη διερευνήσαμε τη βελτίωση του Padua score
με εισαγωγή πρόσθετων παραμέτρων.
Εισαγωγή: H μερική νεφρεκτομή θεωρείται ο χρυσός
κανόνας στην αντιμετώπιση των νεφρικών μαζών μεγέθους μικρότερου των 4εκ. Οι ελάχιστα επεμβατικές
χειρουργικές επεμβάσεις αποτελούν εναλλακτική λύση
στις περιπτώσεις αυτές. Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή έχει ισοδύναμα ογκολογικά αποτελέσματα
με την ανοιχτή μερική νεφρεκτομή προσφέροντας συγχρόνως όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής
χειρουργικής. Ο σκοπός της μελέτης είναι να παρουσιάσουμε την αρχική μας εμπειρία στην λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή.
Υλικό και Μέθοδος: Από τον Οκτώβριο του 2012
έως και το Μάρτιο του 2014,9 επιλεγμένοι ασθενείς με
σκιαστικώς ενισχυούμενες νεφρικές μάζες στην αξονική τομογραφία, υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή. Καταγράφησαν δημογραφικά στοιχεία
ασθενών, προεγχειρητικά χαρακτηριστικά του όγκου καθώς και λεπτομερή λειτουργικά, μετεγχειρητικά και παθολογοανατομικά στοιχεία .
Αποτελέσματα: 6 ασθενείς υποβλήθηκαν σε δεξιά μερική νεφρεκτομή και 3 σε αριστερά, χωρίς διεγχειρητικές επιπλοκές. Σε έναν ασθενή η λαπαροσκοπική ριζική
νεφρεκτομή έγινε ανοικτά λόγω αιμορραγίας. Ο χειρουργικός χρόνος κυμάνθηκε μεταξύ 120 και 225 λεπτών, η
εκτιμώμενη απώλεια αίματος κυμαίνονταν από 30 έως
300 ml και ο χρόνος θερμής ισχαιμίας μεταξύ 15-42 λεπτών. Σε έναν ασθενή δεν απαιτήθηκε συμπίεση των αγγείων του νεφρού. Συνολικά, δεν απαιτήθηκαν μεταγγίσεις
και δεν υπήρξαν σημαντικές διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές. Σε έναν ασθενή παρατηρήθηκε ένα μικρό υποδόριο αιμάτωμα στην οπή πρόσβασης και σε άλλον
παρατηρήθηκε μικρή παροδική αιματουρία που έπαυσε
αυτόματα. Σε έναν ασθενή βρέθηκε ένα μικροσκοπικό θετικό χειρουργικό όριο. Όλοι οι ασθενείς είναι ελεύθεροι
νόσου στους 6 μήνες παρακολούθησης.
Συμπέρασμα: Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή
είναι μια ασφαλής και εφικτή προσέγγιση σε μικρές νεφρικές μάζες, προσφέροντας όλα τα πλεονεκτήματα της
ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής.
53
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Evaluation of the Padua Predicting Score (Ps) In Open Partial Nephrectomy (Opn), p. 47-54
References
1. SEER Database 1975-2011 Update
2. Fergany AF , Hafez KS , Novick AC. Long-term results of
nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:
10-year follow-up. J Urol 2000 ; 163: 442-5
3. Jayson M, Sanders H. Increased incidence of serendipitously
discovered renal cell carcinoma. Urology 1998 ; 51(2) : 203-5.
4. Jansen NK, Kim HL, Figlin RA, et al. Surveillance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma and management of recurrent disease. Urol Clin Nrth Am
2003 ; 30: 843-52
5. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, et al. A prospective,
randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the
oncologic outcome of elective nephron- sparing surgery and
radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur
Urol 2011; 59(4) : 543-52
6. EAU Guidelines, edition presented at the 29th EAU Annual
Congress, Stockholm 2014. ISBN 978-90-79754-65-6
7. Ficarra V , Novara G , Secco S et al . Preoperative aspects
and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for
nephron-sparing surgery . Eur Urol 2009 ; 56 : 786-93
8. Tyritzis S, Papadoukakis S, Katafigiotis I et al Implementation and external validation of Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) score for predicting complications in 74 consecutive partial nephrectomies.
BJU Int. 2012;109(12): 1813-8
9. Charlson M, Szatrowski T, Peterson J, et al. Validation
of a combined comorbidity index J ClinEpidimiol 1994;
47(11):1245-1251
10. Dindo D , Demartines N , Clavien PA .Classification of surgi-
54
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
cal complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004
; 240: 205-13
Mottrie A, Schatteman P, De Wil P, et al. Validation of the preoperative aspects and dimensions used for an anatomical
(PADUA) score in a robot-assistedpartial nephrectomy series.
World J Urol. 2013; 31(4): 799-804
Ficarra V, Bhayani S, Porter J, et al. Predictors of warm ischemia time and perioperative complications in a multicenter, international series of robot-assisted partial nephrectomy. Eur Urol. 2012 ; 61(2) : 395-402
Vittori G. Open versus robotic-assisted partial nephrectomy:
a multicenter comparison study of perioperative results and
complications. World J Urol. 2014 ; 32(1) : 287-9
Hew MN, Baseskioglu B, Barwari K, et al. Critical appraisal
of the PADUA classification and assessment of the R.E.N.A.L.
Nephrometry score in patients undergoing partial nephrectomy. J Urol. 2011 ;186(1) : 42-6
Porpiglia F, Bertolo R, Amparore D, et al. Margins, ischaemia and
complications rate after laparoscopic partial nephrectomy: impact of learning curve and tumour anatomical characteristics.
BJU Int. 2013; 112(8): 1125-32
Greco F, Autorino R, Rha KH, et al. Laparoendoscopic single-site partial nephrectomy: a multi-institutional outcome
analysis. Eur Urol. 2013; 64(2) : 314-22
Volpe A, Garrou D, Amparore D, et al. Perioperative and
renal functional outcomes of elective robot-assisted partial
nephrectomy for renal tumors with high surgical complexity.
BJU Int. 2014 Mar 27. doi: 10.1111/bju.12751. [Epub ahead
of print]
HELLENIC UROLOGY
Tumor of the testis of extragonadal origin accidentally found in clinical examination, p. 55-57
VOLUME 26 | ISSUE 3
CASE REPORT
Tumor of the testis of extragonadal origin
accidentally found in clinical examination
Konstantinos Stamatiou1, Efstratios Kouroumbas1, Efstathios Zygogiannis1,
Aikaterini Tsavari2, Kalliroi Koulia2, Thivi Vasilakaki2 Hippocrates Moschouris3.
1
Department of Urology “Tzaneion” General Hospital of Piraeus, Greece
2
Department of Pathology “Tzaneion “ General Hospital of Piraeus, Greece
3
Department of Radiology“Tzaneion” General Hospital of Piraeus, Greece
Abstract
Introduction: Metastatic cancers of the testis are
rare accounting for less than 4% of all testicular tumors.
Among most rare are those of colon cancer.
Case report: A 58 year old man presented with
suprapubic pain in the ED. In clinical examination a
painless right testicular mass was noted. He reported
an ileo-hemicolectomy for a stage IIIB sigmoid colon
adenocarcinoma 3 years priory to his current visit.
Pathology examination of the orchidectomy specimen
diagnosed metastatic colon adenocarcinoma. Although
patient refused further treatment he is disease free 12
months after surgery.
Conclusion: Although rare, metastasis to testes
should be considered as a differential diagnosis especially
in older men with history suggesting the presence of a
non-testicular malignancy.
Introduction
in the ED. In clinical examination a painless right testicular mass was noted. Serum chorionic gonadoMetastatic testicular cancers are rare accounting for
1,2
trophin fetoprotein and human pla2,4%-3,6% . Tumors of various origin have been reported to metastacental lactogen values were within
size to the testes such as sarcomas,
the reference ranges UltrasonograKeywords
melanomas and adenocarcinomas
phy of the scrotum revealed a solof the prostate, lung, colon and kiditary testicular mass measuring
Colon cancer,
ney1-4. The prevalence of testicular
1,97x1cm. CT scan of the chest, abtesticular metastasis,
metastasis from colon cancer is apdomen and pelvis were negative for
immunohistochemistry
proximately 8 per cent of all testiclymphatic and distant metastases.
ular metastatic lesions. Less than 50
The patient reported an ileo-hemicases of colon metastasis to the testicle have been
colectomy for a stage IIIB (T3N1M0), moderately difreported either at autopsies or as isolated case referentiated adenocarcinoma of the sigmoid colon
ports of advanced metastatic disease2,5-10 .
3 years priory to his current visit. He received adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy
Case Report
and he was on regular follow-up with no evidence
A 58 year old man presented with suprapubic pain
of disease.
Corresponding author:
Konstantinos N. Stamatiou, Tzaneio Hospital, Afendouli 1 Ave, 18536 Pireas, Attica - Greece
E-mail - stamatiouk@gmail.com
55
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Tumor of the testis of extragonadal origin accidentally found in clinical examination, p. 55-57
Figure 1: Metastatic colon adenocarcinoma with vascular invasion (H-Ex40).
Figure 2: Metastatic colon adenocarcinoma of the testis (H-Ex100).
Figure 3: The tumor exhibits an interstitial growth pattern with preservation of tubules (H-Ex100).
Figure 4: CDX2 positive stain (x200).
A right radical orchidectomy was performed. On
microscopic examination the tumor exhibited an
interstitial growth pattern with preservation of tubules. Vascular invasion was also noted (figures
1-3). The immunohistochemical study showed that
the tumor cells were positive for CKAE1,CKAE3,CK20
and CDX2 and negative for Vimentin,PLAP,CD30,AFP
and HGC (figure 4).
The morphology of the tumor and the immunohistochemistry were consistent with metastatic colon
adenocarcinoma. Although patient refused further
treatment he is disease free 12 months after surgery.
to the testes remain unknown however in the present case a retrograde lymphatic spread is not to
be excluded. Other routes of metastatic spread include arterial embolisation and retrograde spread
through spermatic veins from the renal veins or
the retroperitoneum due to the absence of valves
2,8,10
. Several authors suggested that isolated testicular relapses may have a better prognosis than
systemic relapse in other organs such as liver, lung
and distant lymph nodes2. In confirmation to the
above, the patient presented in this report is disease free 12 months after surgery despite post-operative discontinuation of the treatment. Whether
isolated testicular relapses have a better prognosis than systemic relapses in other organs needs to
Discussion
The exact mechanism of metastasis from the colon
56
HELLENIC UROLOGY
Tumor of the testis of extragonadal origin accidentally found in clinical examination, p. 55-57
be confirmed by pooled analysis of the outcomes
of patients described in similar case reports. From
the pathologic point of view metastatic carcinomas
to the testis are usually solitary and may simulate
primary neoplasms, including rete adenocarcinoma and sertoli cell tumor10. However, the presence
of extensive vascular and lymphatic invasion and
the interstitial pattern in which the seminiferous
tubules are spared are suggestive of a metastasis2,4. The patient’s medical history and the immu-
VOLUME 26 | ISSUE 3
nohistochemical findings facilitate the origin of the
tumor.
Conclusion
Testicular metastatic disease is uncommon particularly from colon cancer. Although rare,metastasis to testes should be considered as a differential diagnosis especially in older men with history
suggesting the presence of a non-testicular malignancy. U
Περίληψη
Εισαγωγή: Οι μεταστατικοί καρκίνοι των όρχεων είναι σπά- ιστολογική εξέταση του δείγματος της ορχεκτομής διέγνωνιοι και υπολογίζονται στο 4% όλων των όγκων των όρχεων. σε μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου. Αν και
Μεταξύ των πιο σπάνιων είναι εκείνοι του
ο ασθενής αρνήθηκε περαιτέρω θεραπεία
καρκίνου του παχέος εντέρου.
είναι ελεύθερος νόσου 12 μήνες μετά την
Λέξεις
Αναφορά περιστατικού: Ένας 58χροεπέμβαση.
ευρετηριασμού
νος άνδρας προσήλθε με υπερηβικό άλγος
Συμπέρασμα: Αν και σπάνια, η μετάκαρκίνος
στο ΤΕΠ. Στην κλινική εξέταση παρατηρήσταση σε όρχεις θα πρέπει να θεωρείται
παχέος εντέρου,
θηκε μια ανώδυνη μάζα στον όρχι. Ο ασθεως μια διαφορική διάγνωση ειδικά σε ηλιμεταστατικοί
νής ανέφερε σιγμοειδές αδενοκαρκίνωμα
κιωμένους άνδρες με ιστορικό που υποκαρκίνοι όρχεων,
του παχέος εντέρου στάδιο ΙΙΙΒ για το οποίο
δηλώνει την παρουσία μίας έξω ορχικής
ανοσοιστοχημεία
υποβλήθηκε σε ημικολεκτομή προ 3ετίας. Η
κακοήθειας.
References
1. Ostapiuk M, Swiatoniowski G, Bruzewicz S, Suder E, Ceglarski
B, Prudlak E et al. Testicular metastasis as the first symptom
of colon cancer. A case report. Nowotwory Journal of Oncology 2006;56 (4):407-409
2. Venkitaraman R, George M, Weerasooriya S, Nayagam S.
Late solitary testicular metastasis from rectal cancer.JCRT
2010;6(1):89-91.
3. Peter SR, Richardsan RL, Kvols L. Metastatic cancer to the
testes: a report of 20 cases and review of the literature. J Urol
1989;142:1003-5.
4. Haupt HM, Mann RB, Trump DL, Abeloff MB. Metastatic carcinoma involving the testis. Clinical and pathologic distinction
from primary testicular neoplasms Cancer 1984;54(4):709-14
5. Ouellette JR, Harboe-Schmidt JE, Luthringer D, Brackert S, Silberman AW. Colorectal cancer metastasis presenting as a testicular mass:case report and review of the literature. Am.Surg
2007;73:79-81.
6. Meacham RB, Mata JA, Espada R, Wheeler TM, Schum CW,
Scardino P.T. Testicular metastasis as the first manifestation
of colon carcinoma J Urol 1988;140(3):621-2.
7. Deshpande MS, Kulkarni JN. Metastatic adenocarcinoma intestis presenting as a testicular mass. A case report and review of literature can J.Urol 2003;10(1):1770-1.
8. Hatoum HA, Abisaad GS, Otrock ZK, Barada KA, Shamseddine AL. Metastasis of colorectal carcinoma to the testes:
clinical presentation and possible pathways. Int J Clin Oncol 2011;16(3):203-9.
9. Levy B, Lavell M, Davies J, Rockall T. Testicular metastasis
found in a patient with previous large bowel tumor. BMJ
Case Rep. 2009,doi:10.1136/bcr 06.2008.0339.
10. Rampa M, Battaglia L, Caprotti A, Gazzano G, Prestianni P, Muscara C, Vanneli A. Metastasis of sigmoid colon cancer in cryptorchid testis: report of a case. Tumori
2012;98(2):63-66.
57
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Treatment of urinoma due to ureteral perforation by percutaneous nephrostomy (PCN)
and antegrade placement of ureteral stent, p. 58-60
CASE REPORT
Treatment of urinoma due to ureteral perforation
by percutaneous nephrostomy (PCN)
and antegrade placement of ureteral stent
Konstantinos Stamatiou1, Raffi Avakian1, Aggeliki Papadatou 2, Hippocrates Moschouris Ι2.
1
Urology Department, Tzaneio General Hospital, Piraeus, Greece
2
Urology Department, Tzaneio General Hospital, Piraeus, Greece
Abstract
Percutaneous antegrade placement of ureteral stent is
performed under fluoroscopic guidance and represents a
treatment option when retrograde, cystoscopically assisted
ureteral stent placement is not feasible. This is a report of
a complicated urinary infection in a 41-year-old woman,
in whom the initial attempt of retrograde ureteral stent
placement was unsuccessful and caused perforation of the
ureter. Percutaneous antegrade, fluoroscopically guided
approach to the pelvicalyceal system and ureter and
the subsequent placement of a new ureteral stent were
successful and associated with quick clinical and laboratory
improvement.
Introduction
neous puncture in the renal pelvicalyceal system.
Double-J ureteral stents (also known as “pigtails”)
Stent placement via or next to a pre-existing stent
are widely used in everyday urological practice
is relatively rarely encountered in everyday practice
mainly for the ureteric patency preservation. Surgiand cited in literature [1,2]. The aim of the present
report is the description of a case of
cally inserted under fluoroscopic guidcomplicated urinary infection with ecance, via a C-arm mobile radiography
topic ureteral stent retrograde placeor fluoroscopy system, the stents are
Key words
ment, ureteral perforation-induced
reversely placed in the ureter via the
ureteral stent,
urinoma and its management.
ureteral orifices following cystoscopy.
double
“J”,
In private practice, or where no radipercutaneous
Case report
ography equipment is available, the
antegrade
A 41-year-old female patient was
placement is empirically performed
placement
hospitalized with persistent febrile
solely assisted by the stent’s graduainfection. She reported an attempt
tion markings. The result is then apof cystoscopic retrograde ureteral stent placeproximately studied on a kidney-ureter-bladment elsewhere. Pain during ureteral stent placeder (KUB) radiography. Alternatively, and especially
ment, resistance to stent advancement and pus
when retrograde access is not feasible, the stents
excretion from the ureteral orifice and the stent’s
are inserted in antegrade fashion after percuta-
Corresponding author:
Dr. Konstantinos N. Stamatiou, Tzaneio General Hospital , 1 Afendouli Ave., PC 18536, Piraeus, Attica - Greece
E-mail : stamatiouk@gmail.com
58
HELLENIC UROLOGY
Treatment of urinoma due to ureteral perforation by percutaneous nephrostomy (PCN)
and antegrade placement of ureteral stent, p. 58-60
Figure 1. Initial percutaneous access to the pelvicalyceal system
Figure 3. Nephrostomy catheter placement for safety reasons in case
of stent malfunction
free-end -reported by the patient- suggested
complicated urinary tract infection. Despite the
antibiotic treatment’s adjustment to the blood
culture antibiogram data, the clinical and laboratory signs did not improve (temperature: 40o C,
WBC 23840/ml, CRP: 22). The transabdominal ultrasound study revealed left-kidney hydronephrosis and dilation of the imaged part of the ureter,
of unspecified aetiology. The plain KUB radiography showed that the cystoscopically placed stent
was within the conceivable course of the ureter
though at a level lower than anticipated for the
renal pelvis.
Given the non-improvement of the patient’s condition and the questionable effectiveness of the
previous procedure, the drainage procedure was
decided for the pelvicalyceal system via percutaneous access; a percutaneous drainage kit was initial-
VOLUME 26 | ISSUE 3
Figure 2. Antegrade ureteral stent placement- fluoroscopy
ly used (Introducer Drainage Catheter Kit, Bioteque
Corporation, Taiwan). Under ultrasound guidance,
a dilated left upper pole calyx was punctured via a
21g Chiba needle and the pelvicalyceal system was
opacified with iodinated contrast agent (diluted
with normal saline 50/50). The imaging study of the
ureter exhibited the part of the initial double-J ureteral stent emerging the ureter at the height of the
5th lumbar vertebra (where the obstructing calculus was detected as opacification deficit) (Figure
1) Via the Chiba needle, a 0.018” Mandril guidewire
was introduced into the pelvicalyceal system and,
properly maneuvered, it was then advanced up to
the initial part of the uret ntroduced into the pelvicalyceal system. Via the sheath and guided by the
Heavy Duty wire, we placed a new 4.8-F double-J
ureteral stent and its pusher to the ureter (Standard
Loop Stent, Bioteque Corporation, Taiwan). When
the double-J stent was well-advanced in the bladder and its final place in the pelvis was confirmed,
the wire was then retrieved followed by its pusher. Through this sheath, an extra 8-F nephrostomy
catheter -component of the initial drainage kit- was
placed, to ensure the kidney drainage in case of
stent malfunction (Figure 3).
The patient manifested clinical and laboratory
improvement soon after the successful drainage
(temperature: 38.5o C, WBC 12840/ml, CRP:12, approximately on the 18th post-procedural hour). The
initial ectopic ureteral catheter was removed the
next day via cystoscopy. The day thereafter, the nephrostomy catheter was also removed having previously verified, via contrast medium, the patency
59
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Treatment of urinoma due to ureteral perforation by percutaneous nephrostomy (PCN)
and antegrade placement of ureteral stent, p. 58-60
of the percutaneously placed ureteral stent. The
patient was scheduled for lithotripsy.
Comment
Double-J ureteral stents are widely used in the
management of ureteral stricture or obstruction
induced by internal or external causes (calculus,
neoplasia, postoperatively, radiation etc) [3, 4]. Usually, the placement of such stents is retrograde, cystoscopically assisted through the cystoureteral orifice, although it is not always feasible. The hardest
part in placing the ureteral stents is the acquired
stricture site as well as the natural strictures at the
pelvi-ureteric junction (PUJ), the bladder and the
iliac vessels confluence. The perforation of the ureter is a common complication in all kinds of catheterization and placement techniques and is more
likely to occur in blind introduction [4].
Percutaneous antegrade ureteral stent insertion, as described above, constitutes an alternative fluoroscopically assisted technique that allows for the successful double-J placement and
the treatment of the perforated ureter. By using
the refined interventional radiology material (coaxial insertion systems, peel-away sheaths), the
maneuvers are safer and better tolerated ensuring the precision in advancing the materials into
the drainage system of the kidney. Of particular
importance and for the technical success of the
procedure, is the initial access site to the pelvicalyceal system which should be performed through
one of the middle or upper calyces. Lower calyx
access is not preferred since it is accompanied by
increased angulation of the introducers, the wires,
the catheters etc, which consequently cannot be
easily advanced inside the ureter [5]. U
Περίληψη
Η διαδερμική, κατιούσα τοποθέτηση ουρητηρικών καθετήρων (stents) γίνεται με ακτινοσκοπική καθοδήγηση και αποτελεί μια θεραπευτική επιλογή, όταν η ανιούσα, μέσω
κυστεοσκόπησης τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα είναι αδύνατη. Στην παρούσα
αναφορά περιγράφεται περιστατικό επιπλεγμένης ουρολοίμωξης σε γυναίκα 41 ετών,
στην οποία η αρχική προσπάθεια για τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα μέσω της ανιούσας οδού απέτυχε και προκάλεσε διάτρηση του ουρητήρα. Η διαδερμική κατιούσα,
υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο προσπέλαση του πυελοκαλυκικού συστήματος και του ουρητήρα και η επακόλουθη τοποθέτηση νέου ουρητηρικού καθετήρα υπήρξε επιτυχής
και συνοδεύτηκε από άμεση κλινική και εργαστηριακή βελτίωση.
Λέξεις
ευρετηριασμού
ουρητηρικός
καθετήρας, διπλό J,
διαδερμική κατιούσα
τοποθέτηση
References
1. Amendola MA, Banner MP, Pollack HM, Gordon RL. Fluoroscopically guided pyeloureteral interventions by using a perurethral transvesical approach. AJR 1989;152:97-102
2. Yedlicka JW Jr, Aizpuru R, Hunter DW, Castaneda-Zοniga WR,
Amplatz K. Retrograde replacement of internal double-Jureteral stents. AJR 1991;156:1007-1009
3. von der Recke P, Nielsen MB, Pedersen JF. Complications of
ultrasound-guided nephrostomy.
60
A 5-year experience. Acta Radiol 1994;35:452–454.
4. Ahallal Y, Khallouk A, El Fassi MJ, Farih MH. Risk factor analysis and management of ureteral double-j stent complications. Rev Urol. 2010;12(2-3):e147-51.
5. Papanicoalou N. Uroradiological Intervention. In: Watkinson A, Adam A (eds) Interventional Radiology.
A practical guide. Radcliff Medical Press Inc. New York
1996:108-112
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
5
διπλής ένδειξης mg
Η ελκυστική συνδυαστική πρόταση
στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων
της Κ.Υ.Π. και της Στυτικής Δυσλειτουργίας
CIALIS 5 mg: ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Cialis 5mg δισκία επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας σε ενήλικες άνδρες. Προκειμένου να είναι αποτελεσματική η ταδαλαφίλη
στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας, απαιτείται να υπάρχει σεξουαλική διέγερση.
Για τη θεραπεία των σημείων και των συμπτωμάτων της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη σε ενήλικες άνδρες.
Το CIALIS δεν ενδείκνυται για χρήση από γυναίκες. ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ: Για από του στόματος χορήγηση.
Στυτική δυσλειτουργία σε ενήλικες άνδρες:
Γενικά, η συνιστώμενη δόση είναι 10 mg και λαμβάνεται πριν την προβλεπόμενη σεξουαλική δραστηριότητα και ανεξάρτητα από τη λήψη τροφής.
Σε εκείνους τους ασθενείς, όπου η δόση των 10 mg ταδαλαφίλης δεν επιφέρει ικανοποιητικό αποτέλεσμα, η δόση των 20 mg μπορεί να επιχειρηθεί. Μπορεί να ληφθεί τουλάχιστον 30 λεπτά πριν τη σεξουαλική δραστηριότητα. Η μέγιστη συχνότητα
λήψης του φαρμάκου είναι μία φορά την ημέρα. Η ταδαλαφίλη 10 και 20 mg προορίζεται για λήψη πριν την προβλεπόμενη σεξουαλική δραστηριότητα και δεν συνιστάται για συνεχή καθημερινή χορήγηση. Στους ασθενείς που προσδοκούν μια συχνή
χρήση του CIALIS (π.χ., τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα), ένα καθημερινό θεραπευτικό σχήμα με τις χαμηλότερες δόσεις CIALIS μπορεί να θεωρηθεί κατάλληλο, βασιζόμενο στην επιλογή του ασθενή και τη σύσταση του θεράποντα ιατρού. Στους
ασθενείς αυτούς η συνιστώμενη δόση είναι 5 mg ημερησίως που λαμβάνεται περίπου την ίδια ώρα καθημερινά. Η δόση μπορεί να μειωθεί σε 2,5 mg ημερησίως ανάλογα με την ανοχή του κάθε ασθενή στην θεραπεία.
Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη σε ενήλικες άνδρες
Η συνιστώμενη δόση είναι 5 mg και λαμβάνεται περίπου την ίδια ώρα καθημερινά και ανεξάρτητα από τη λήψη τροφής. Για τους ενήλικες ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για καλοήθη υπερπλασία του προστάτη ταυτόχρονα με στυτική δυσλειτουργία
η συνιστώμενη δόση είναι 5 mg και λαμβάνεται περίπου την ίδια ώρα καθημερινά. Οι ασθενείς που δεν ανέχονται την ταδαλαφίλη 5 mg για τη θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη θα πρέπει να εξετάσουν μία εναλλακτική θεραπεία
καθώς δεν έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της ταδαλαφίλης 2,5 mg για τη θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.
Ηλικιωμένοι άνδρες: Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Άνδρες με νεφρική δυσλειτουργία: Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική δυσλειτουργία. Άνδρες με ηπατική δυσλειτουργία:
Για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας με κατ’ επίκληση χρήση CIALIS η συνιστώμενη δόση του CIALIS είναι 10 mg και λαμβάνεται πριν τη σεξουαλική δραστηριότητα και ανεξάρτητα από τη λήψη τροφής. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Οι κλινικές μελέτες έδειξαν
ότι η ταδαλαφίλη ενισχύει τις υποτασικές δράσεις των νιτρωδών. Επομένως, η χορήγηση του CIALIS αντενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν οργανικά νιτρώδη σε οποιαδήποτε μορφή. Το CIALIS δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από άνδρες με
καρδιακή πάθηση, στους οποίους δεν συνιστάται η σεξουαλική δραστηριότητα. To CIALIS αντενδείκνυται σε ασθενείς με απώλεια της όρασης στον έναν οφθαλμό λόγω μη-αρτηριτιδικής ισχαιμικής οπτικής νευροπάθειας (ΝΑΙΟΝ), ανεξάρτητα εάν το
συμβάν αυτό έχει συσχετισθεί, ή δεν έχει συσχετισθεί, με προηγούμενη χορήγηση ενός αναστολέα της PDE5 (βλ. παράγραφο 4.4). ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ: Η ταδαλαφίλη έχει αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες, με
αποτέλεσμα να παρατηρούνται ήπιες και παροδικές μειώσεις της αρτηριακής πίεσης και ενίσχυση των υποτασικών δράσεων των νιτρωδών. Πριν την έναρξη της θεραπείας με ταδαλαφίλη για την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη οι ασθενείς θα πρέπει
να εξετάζονται για να αποκλειστεί η παρουσία καρκινώματος του προστάτη και να αξιολογηθούν προσεκτικά για καρδιαγγειακές παθήσεις.
Στους ασθενείς που συγχρόνως λαμβάνουν αντιϋπερτασικά φαρμακευτικά προϊόντα, η ταδαλαφίλη μπορεί να προκαλέσει μείωση της αρτηριακής πίεσης. Σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν άλφα1 αποκλειστές, η συγχορήγηση του CIALIS ενδέχεται να
οδηγήσει σε συμπτώματα αρτηριακής υπότασης, σε μερικούς ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.5). Δεν συνιστάται η συγχορήγηση της ταδαλαφίλης με τη δοξασίνη. Διαταραχές της όρασης και περιπτώσεις μη-αρτηριτιδικής ισχαιμικής οπτικής νευροπάθειας
(ΝΑΙΟΝ) έχουν αναφερθεί με τη χορήγηση του CIALIS και των άλλων αναστολέων της PDE5. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της συγχορήγησης του CIALIS με άλλους PDE5 αναστολείς ή άλλες θεραπείες της στυτικής δυσλειτουργίας δεν
έχουν μελετηθεί. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν να μη λαμβάνουν CIALIS με τέτοιες συνδυασμένες θεραπείες. ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΜΕ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗΣ: Η ταδαλαφίλη μεταβολίζεται
κυρίως μέσω του κυτοχρώματος CYP3A4. Ένας εκλεκτικός αναστολέας του CYP3A4, η κετοκοναζόλη (200 mg ημερησίως), προκάλεσε διπλάσια αύξηση της έκθεσης (AUC) της ταδαλαφίλης (10 mg) και αύξηση της Cmax κατά 15 %, συγκριτικά με τις
αντίστοιχες AUC και Cmax μετρήσεις με τη χορήγηση μόνης της ταδαλαφίλης. Η κετοκοναζόλη (400 mg ημερησίως), προκάλεσε τετραπλάσια αύξηση της έκθεσης (AUC) της ταδαλαφίλης (20 mg) και αύξηση της Cmax κατά 22 %. Η ριτοναβίρη (200 mg
δίς ημερησίως), ένας αναστολέας της πρωτεάσης, η οποία αναστέλλει το CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 και CYP2D6 προκάλεσε διπλάσια αύξηση της έκθεσης (AUC) της ταδαλαφίλης (20 mg) χωρίς αύξηση της Cmax. Αν και δεν έχουν μελετηθεί ειδικές
αλληλεπιδράσεις, άλλοι αναστολείς της πρωτεάσης, όπως η σακουϊναβίρη καθώς και άλλοι αναστολείς του CYP3A4, όπως η ερυθρομυκίνη, η κλαριθρομυκίνη, η ιτρακοναζόλη και ο χυμός-γκρεϊπφρουτ, θα πρέπει να συγχορηγούνται με προσοχή διότι
ενδέχεται να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις πλάσματος της ταδαλαφίλης (βλ. παράγραφο 4.4).
Επομένως, η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ενδέχεται να αυξηθεί.Ένας επαγωγέας του CYP3A4, η ριφαμπικίνη, προκάλεσε μείωση της έκθεσης (AUC) της ταδαλαφίλης κατά 88 %, συγκριτικά με τις αντίστοιχες AUC-μετρήσεις με τη χορήγηση
μόνης της ταδαλαφίλης (10 mg). Αυτή η ελάττωση στην έκθεση, μπορεί πιθανά να αναμένεται να προκαλέσει μείωση της αποτελεσματικότητας της ταδαλαφίλης. Το εύρος της μείωσης της αποτελεσματικότητας δεν είναι γνωστό. Η ταυτόχρονη χορήγηση
άλλων επαγωγέων του CYP3A4, όπως η φαινοβαρβιτάλη, η φαινυτοϊνη και η καρβαμαζεπίνη, ενδέχεται επίσης, να μειώσουν τις συγκεντρώσεις πλάσματος της ταδαλαφίλης. Επιδράσεις της ταδαλαφίλης σε άλλα φαρμακευτικά προϊόντα: Σε κλινικές
μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι η ταδαλαφίλη (5, 10 και 20 mg) ενισχύει τις υποτασικές δράσεις των νιτρωδών. Επομένως, η χορήγηση του CIALIS αντενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν οργανικά νιτρώδη σε οποιαδήποτε μορφή. Η συγχορήγηση
της δοξαζοσίνης (4 και 8 mg ημερησίως) και της ταδαλαφίλης (5 mg ημερησίως και 20 mg εφάπαξ δόση) ενισχύει την υποτασική επίδραση αυτού του άλφα αποκλειστή σε σημαντικό βαθμό. Η επίδραση αυτή διαρκεί τουλάχιστον δώδεκα ώρες και
μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα, περιλαμβανομένης και της συγκοπής. Συνεπώς, ο συνδυασμός αυτός δεν συστήνεται. Στις μελέτες αλληλεπίδρασης που διεξήχθησαν σε περιορισμένο αριθμό υγιών εθελοντών, δεν αναφέρθηκαν τέτοιες επιδράσεις
με τη συγχορήγηση με αλφουζοσίνη ή ταμσουλοζίνη. Παρόλα αυτά, συνιστάται προσοχή όταν η ταδαλαφίλη χορηγείται σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με οποιουσδήποτε άλφα αποκλειστές και ειδικότερα στους ηλικιωμένους ασθενείς.
Αναστολείς 5-άλφα αναγωγάσης:Σε κλινική μελέτη που συνέκρινε ταδαλαφίλη 5 mg συγχορηγούμενη με φιναστερίδη 5 mg έναντι εικονικού φαρμάκου συγχορηγούμενου με φιναστερίδη 5 mg, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της BPH, δεν
παρατηρήθηκε καμία νέα ανεπιθύμητη ενέργεια. Αλκοόλ:Οι συγκεντρώσεις αλκοόλ (μέση μέγιστη συγκέντρωση πλάσματος 0,08 %) δεν επηρεάσθηκαν από τη σύγχρονη χορήγηση της ταδαλαφίλης (10 mg ή 20 mg). Επιπλέον, δεν υπήρξαν μεταβολές
στις συγκεντρώσεις της ταδαλαφίλης 3 ώρες μετά τη συγχορήγηση με αλκοόλ. Το CIALIS έχει ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ: Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στους
ασθενείς που έλαβαν CIALIS για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας ή της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη ήταν η κεφαλαλγία, η δυσπεψία, η οσφυαλγία και η μυαλγία, των οποίων η συχνότητα αυξάνεται με την αύξηση της δοσολογίας του
CIALIS. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν ήταν παροδικές και γενικά ήπιας ή μέτριας βαρύτητας. Σπάνιες: Αγγειοοίδημα, Εγκεφαλικό επεισόδιο, Συγκοπή, Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, Ημικρανία, Επιληπτικοί σπασμοί, Παροδική αμνησία,
Έλλειμμα στα οπτικά πεδία, Οίδημα των βλεφάρων, Υπεραιμία του επιπεφυκότα, Μη-αρτηριτιδική ισχαιμική οπτική νευροπάθεια (NAION), Απόφραξη των αμφιβληστροειδικών Αγγείων, Αιφνίδια κώφωση, Έμφραγμα του μυοκαρδίου, Ασταθής στηθάγχη,
Κοιλιακή αρρυθμία, Κνίδωση, Σύνδρομο Stevens-Johnson, Αποφολιδωτική δερματίτιδα, Παρατεταμένη στύση, Πριαπισμός, Οίδημα προσώπου, Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος. Όχι συχνές: Διαταραχές υπερευαισθησίας, Ζάλη, Θάμβος όρασης, Αίσθημα
που περιγράφεται ως πόνος στο μάτι, Tαχυκαρδία, Αίσθημα παλμών, Υπόταση,Υπέρταση, Δύσπνοια, Επίσταξη, Κοιλιακό άλγος, Εξάνθημα, Εφίδρωση αυξημένη (ιδρώτας), Θωρακικό άλγος. Συχνές: Κεφαλαλγία, Εξάψεις, Ρινική συμφόρηση, Δυσπεψία,
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, Οσφυαλγία, Μυαλγία, Άλγος στα άκρα. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ: Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος, Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της
στυτικής δυσλειτουργίας. Κωδικός ATC: G04BE08. Μηχανισμός δράσης: H ταδαλαφίλη είναι ένας εκλεκτικός, ανάδρομος αναστολέας της κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης (cGMP)-εξειδικευμένης φωσφωδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5). Με τη
σεξουαλική διέγερση προκαλείται τοπική ελευθέρωση μονοξειδίου του αζώτου και με την αναστολή της PDE5 προκαλούμενη από τη ταδαλαφίλη, επιτυγχάνονται αυξημένα επίπεδα της cGMP στα σηραγγώδη σώματα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη
χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών στα σηραγγώδη σώματα και επιτρέποντας την αθρόα εισροή του αίματος στον πεϊκό ιστό, επιτυγχάνεται η στύση. Δεν επιτυγχάνεται η αποτελεσματικότητα της ταδαλαφίλης στην θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας
εάν δεν υπάρχει σεξουαλική διέγερση. Η επίδραση της αναστολής της PDE5 στη συγκέντρωση της cGMP στα σηραγγώδη σώματα παρατηρείται επίσης στις λείες μυϊκές ίνες του προστάτη, της ουροδόχου κύστης και των αγγειακών παροχών τους.
Η προκύπτουσα αγγειακή χαλάρωση αυξάνει την αιμάτωση και αυτό μπορεί να είναι ο μηχανισμός με τον οποίο μειώνονται τα συμπτώματα της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Αυτές οι αγγειακές επιδράσεις μπορεί να συμπληρώνονται από
την αναστολή της νευρικής δραστηριότητας των προσαγωγών νεύρων της ουροδόχου κύστης και από την χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών του προστάτη και της ουροδόχου κύστης. Στυτική δυσλειτουργία: Η ταδαλαφίλη αποδείχθηκε ότι προκαλεί
στατιστικά σημαντική βελτίωση στη στυτική λειτουργία και στην ικανότητα για επίτευξη ικανοποιητικής σεξουαλικής επαφής, σε χρονικό διάστημα έως 36 ώρες μετά τη λήψη του φαρμάκου, καθώς επίσης και στην ικανότητα του ασθενούς για επίτευξη
και διατήρηση στύσης για ικανοποιητική σεξουαλική επαφή μόλις εντός 16 λεπτών μετά τη λήψη του φαρμάκου, συγκριτικά με το εικονικό (placebo) φάρμακο. Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη: Το CIALIS μελετήθηκε σε 4 κλινικές μελέτες διάρκειας
12 εβδομάδων με τη συμμετοχή πάνω από 1500 ασθενών με σημεία και συμπτώματα καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Η βελτίωση στη συνολική βαθμολογία της διεθνούς κλίμακας συμπτωμάτων του προστάτη σε ασθενείς που έλαβαν CIALIS 5 mg
στις 4 μελέτες ήταν -4,8, -5,6, -6,1 και -6,3 συγκριτικά με -2,2, -3,6, -3,8 και -4,2 στους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo). Αυτές οι βελτιώσεις στη συνολική βαθμολογία της διεθνούς κλίμακας συμπτωμάτων του προστάτη εμφανίστηκαν
από την 1η εβδομάδα. Σε μία από τις μελέτες, η οποία περιλάμβανε επίσης 0,4 mg ταμσουλοσίνης ως συγκρινόμενη ουσία, η βελτίωση στη συνολική βαθμολογία της διεθνούς κλίμακας συμπτωμάτων του προστάτη σε ασθενείς που έλαβαν CIALIS 5
mg, ταμσουλοσίνη και εικονικό φάρμακο ήταν -6,3, -5,7 και -4,2 αντίστοιχα. Μια από αυτές τις μελέτες κατέδειξε βελτιώσεις στη στυτική δυσλειτουργία και στα σημεία και στα συμπτώματα της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη σε ασθενείς που
έπασχαν και από τις δύο καταστάσεις. Οι βελτιώσεις στην κατηγορία ‘λειτουργία στύσης’ του διεθνούς δείκτη της στυτικής λειτουργίας και της συνολικής βαθμολογίας της κλίμακας των διεθνών συμπτωμάτων του προστάτη σε αυτή τη μελέτη ήταν 6,5
και -6,1 σε ασθενείς που έλαβαν CIALIS 5 mg συγκριτικά με 1,8 και -3,8 στους ασθενείς που έλαβαν αντίστοιχα εικονικό φάρμακο (placebo). Ο μέσος όρος των κατ’ άτομο επιτυχημένων σεξουαλικών επαφών ήταν 71,9% σε ασθενείς που έλαβαν CIALIS
5 mg συγκριτικά με 48,3% στους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο (placebo). Ο ρυθμός και η έκταση της απορρόφησης της ταδαλαφίλης δεν επηρεάζονται από τη λήψη τροφής, επομένως το CIALIS μπορεί να χορηγείται με ή χωρίς τη λήψη
τροφής. Χορηγείται με ιατρική συνταγή. ΚΑΤΟΧΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Ολλανδία ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/02/237/007-008 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ
ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 12 Νοεμβρίου 2002. Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 12 Νοεμβρίου 2007. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: Ιανουάριος 2013. ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 86,35€. Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για
το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων: www.ema.europa.eu
ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ - ΛΙΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε.
15ο χλµ. Ε.Ο. ΑΘΗΝΩΝ – ΛΑΜΙΑΣ, ΚΗΦΙΣΙΑ, Τ.Κ.: 14564, Τ.Θ.: 5128 8, τηλ.: 210 6294600, fax: 210 6294610
ΓΡΑΦΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ: ΑΝΔΡΙΑΝΟΥΠΟΛΕΩΣ 24, ΚΑΛΑΜΑΡΙΑ, Τ.Κ.: 55133, τηλ.: 2310 480160
ΓΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΕΣ: τηλ.: 210 6294629, fax: 210 6294630, e-mail: orders@lilly.gr
61
CIA/2-2/13
www.lilly.gr
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
62
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Εμπορική ονομασία του φαρμακευτικού προϊόντος: Lyrinel®
5mg δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης, Lyrinel® 10mg
δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης, Lyrinel® 15mg δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης. Ποιοτική και ποσοτική σύνθεση:
Κάθε δισκίο περιέχει 5mg υδροχλωρικής οξυβουτινίνης, κάθε
δισκίο περιέχει 10mg υδροχλωρικής οξυβουτινίνης, κάθε δισκίο
περιέχει 15mg υδροχλωρικής οξυβουτινίνης. Φαρμακοτεχνική
Μορφή: Δισκίο παρατεταμένης αποδέσμευσης. Lyrinel 5 mg:
Στρογγυλά κίτρινου χρώματος δισκία στα οποία αναγράφεται η
ένδειξη « 5 XL » με μαύρο μελάνι. Lyrinel 10mg: Στρογγυλά ροζ
χρώματος δισκία στα οποία αναγράφεται η ένδειξη « 10 XL » με
μαύρο μελάνι.Lyrinel 15 mg: Στρογγυλά γκρίζου χρώματος δισκία
στα οποία αναγράφεται η ένδειξη « 15 XL » με μαύρο μελάνι.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ. Θεραπευτικές ενδείξεις: Για τη συμπτωματική θεραπεία της επιτακτικής ακράτειας ούρων ή της συχνουρίας που σχετίζεται με επιτακτική ούρηση όπως παρουσιάζεται
στους ασθενείς με ασταθή ουροδόχο κύστη. Αντενδείξεις:
Υπερευαισθησία στην οξυβουτινίνη ή σε κάποιο από τα έκδοχα,
γλαύκωμα κλειστής γωνίας ή αβαθής πρόσθιος θάλαμος, βαρεία
μυασθένεια (Myasthenia gravis), ασθενείς με κατακράτηση ούρων, βλάβη με γαστρεντερική απόφραξη, παραλυτικός ειλεός
ή εντερική ατονία, σοβαρή ελκώδης κολίτιδα, τοξικό μεγάκολο,
συχνουρία και νυκτουρία εξαιτίας καρδιακής ή νεφρικής ανεπάρκειας. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά
τη χρήση: Προσοχή απαιτείται στη χορήγηση της οξυβουτινίνης
σε αδύναμους ηλικιωμένους ασθενείς οι οποίοι μπορεί να είναι
περισσότερο ευαίσθητοι στη δράση της, σε ασθενείς με διαταραχές γαστρεντερικής κινητικότητας, ιδιαίτερα γαστρο-οισοφαγική
παλινδρόμηση, καθώς και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική
ανεπάρκεια. Προσοχή απαιτείται στη χορήγηση οξυβουτινίνης
σε ασθενείς με κλινικά σημαντική απόφραξη εκροής της ουροδόχου κύστης δεδομένου ότι τα αντιχολινεργικά φάρμακα
μπορεί να επιδεινώσουν την εκροή της ουροδόχου κύστης και
να προκαλέσουν κατακράτηση. Εάν είναι παρούσα ουρολοίμωξη,
πρέπει να ακολουθηθεί κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία. Η
οξυβουτινίνη μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, των
καρδιακών αρρυθμιών, της ταχυκαρδίας, της υπέρτασης και της
υπερτροφίας του προστάτη. Όταν η οξυβουτινίνη χορηγείται σε
ασθενείς με πυρετό ή κατά την περίοδο υψηλών κλιματολογικών
θερμοκρασιών μπορεί να προκαλέσει εξάντληση από θερμοπληξία λόγω της μειωμένης εφίδρωσης. Οι ασθενείς με σπάνια
κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, έλλειψης
Lapp λακτάσης ή δυσαπορρόφησης γλυκόζης-γαλακτόζης δεν
πρέπει να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο. Η οξυβουτινίνη μπορεί
να οδηγήσει σε μείωση της έκκρισης σιέλου η οποία μπορεί να
προκαλέσει τερηδόνα, περιοδοντίτιδα ή στοματική καντιντίαση.
Επειδή η οξυβουτινίνη μπορεί να προκαλέσει γλαύκωμα κλειστής
γωνίας, η οπτική οξύτητα και η ενδοοφθάλμια πίεση θα πρέπει
να ελέγχονται περιοδικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι
ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να αναζητήσουν ιατρική συμβουλή αμέσως, εάν παρουσιάσουν αιφνίδια απώλεια
της οπτικής οξύτητας. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Στις κλινικές
μελέτες με το Lyrinel (n=1006) οι ανεπιθύμητες ενέργειες
προκλήθηκαν κυρίως εξαιτίας της αντιχολινεργικής δράσης της
οξυβουτινίνης. Όπως και με άλλα σκευάσματα οξυβουτινίνης, η
πιο συχνά αναφερόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια ήταν η ξηρότητα
στόματος. Εκτίμηση συχνότητας: Πολύ συχνές >10%, Συχνές
>1% έως <10%, Ασυνήθεις >0,1% έως <1%, Σπάνιες
>0,01% έως < 0,1%, Πολύ σπάνιες <0,01%. Διαταραχές του
αίματος και του λεμφικού συστήματος: Σπάνιες: λευκοπενία,
θρομβοκυτταροπενία. Καρδιακές διαταραχές: Συχνές: αίσθημα
παλμών. Ασυνήθεις: ταχυκαρδία. Σπάνιες: αρρυθμία, κολπική
αρρυθμία, βραδυκαρδία, αποκλεισμός του κλάδου του δεματίου
του His (bundle brunch block), κομβική αρρυθμία, υπερκοιλιακές
έκτακτες συστολές. Διαταραχές των οφθαλμών: Συχνές: θάμβος όρασης, ξηρότητα οφθαλμού. Ασυνήθεις: επιπεφυκίτιδα.
Σπάνιες: διπλωπία, γλαύκωμα, φωτοφοβία. Γαστρεντερικές διαταραχές: Πολύ συχνές: ξηρότητα στόματος. Συχνές: δυσκοιλιότητα, διάρροια, ναυτία, δυσπεψία, κοιλιακός πόνος, δυσγευσία,
μετεωρισμός, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Ασυνήθεις:
δυσφαγία, έμετος, στοματική εξέλκωση, διάταση κοιλίας,
γλωσσίτιδα, στοματίτιδα. Σπάνιες: ανωμαλία κοπράνων, επίκτητη οισοφαγική στένωση, γαστρίτιδα, ιογενής γαστρεντερίτιδα,
κήλη, διαταραχές του ορθού, γαστρική ατονία, διαταραχές της
γλώσσας, οίδημα της γλώσσας. Γενικές διαταραχές: Συχνές:
αδυναμία, ξηρότητα βλεννογόνου. Ασυνήθεις: θωρακικό άλγος,
άλγος, δίψα. Σπάνιες: ρίγος, εμπύρετη κατάσταση, γριππώδες
σύνδρομο, αδιαθεσία, πυελικό άλγος. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: Σπάνιες: υπερευαισθησία. Εξετάσεις:
Ασυνήθεις: παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα, αυξημένη ουρία στο αίμα, αυξημένη κρεατινίνη στο αίμα. Σπάνιες: αυξημένη
αλκαλική φωσφατάση στο αίμα, αυξημένη δυσυδρογενάση της
λακτάσης (LDH) στο αίμα, αυξημένη ασπαρτική αμινοτρανσφεράση στο αίμα, αυξημένη αμινοτρανφεράση της αλανίνης στο
αίμα. Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης: Συχνές:
περιφερικό οίδημα. Ασυνήθεις: ανορεξία, οίδημα, αφυδάτωση,
υπεργλυκαιμία. Σπάνιες: αυξημένη όρεξη. Μυοσκελετικές διαταραχές, διαταραχές των συνδετικών ιστών: Ασυνήθεις: μυϊκές
κράμπες, ραχιαίο άλγος, μυαλγία. Σπάνιες: αρθραλγίες, αρθρίτιδα. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: Συχνές: υπνηλία,
κεφαλαλγία, ζάλη, αϋπνία, νευρικότητα, σύγχυση. Ασυνήθεις: μη
φυσιολογικά όνειρα, παραισθησία, ίλιγγος. Σπάνιες: υπερτονία,
τρόμος, εμβοή. Ψυχιατρικές διαταραχές: Ασυνήθεις: άγχος,
κατάθλιψη. Διαταραχές των νεφρών και του ουροποιητικού
συστήματος: Συχνές: διαταραχές της ούρησης, υπολειπόμενος
όγκος ούρησης, κατακράτηση ούρων, ουρολοίμωξη, δυσουρία.
Ασυνήθεις: αυξημένη συχνότητα ούρησης, κυστίτιδα, διαταραχές
των ουρητήρων, αιματουρία, νυκτουρία, πυουρία, επείγουσα ανάγκη ούρησης. Σπάνιες: ακράτεια ούρων, μη φυσιολογική ούρηση,
ουρογεννητική διαταραχή. Αναπαραγωγικό σύστημα και διαταραχές των μαστών: Ασυνήθεις: άλγος των μαστών, κολπίτιδα.
Σπάνιες: αιδοιοκολπική διαταραχή, διαταραχές του τραχήλου της
μήτρας, γεννητικό απέκκριμμα. Αναπνευστικές, θωρακικές και
μεσοθωρακικές διαταραχές: Συχνές: φαρυγγίτιδα. Ασυνήθεις:
βήχας, ρινίτιδα, βραχνάδα, ρινορραγία, λοίμωξη του ανώτερου
αναπνευστικού, δύσπνοια, παραρρινοκολπίτιδα. Σπάνιες: βρογχίτιδα, λαρυγγίτιδα, λαρυγγικό οίδημα, αναπνευστική διαταραχή,
αυξημένος σίελος. Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: Συχνές: ξηρότητα δέρματος. Ασυνήθεις: κνησμός,
εξάνθημα, ακμή, κνίδωση, οίδημα προσώπου, αλωπεκία, έκζεμα,
διαταραχές των νυχιών, αποχρωματισμός δέρματος, ανίδρωση.
Σπάνιες: διαταραχές των μαλλιών, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα,
κοκκίωμα, αυξημένη εφίδρωση, αντίδραση φωτοευαισθησίας.
Αγγειακές διαταραχές: Ασυνήθεις: υπέρταση, αγγειοδιαστολή,
ημικρανία. Σπάνιες: υπόταση, φλεβίτιδα, εκχύμωση. Στις κλινικές
μελέτες, η ξηροστομία αναφέρθηκε σε μικρότερη συχνότητα με
τη χορήγηση του Lyrinel σε σχέση με τη χορήγηση προϊόντων
οξυβουτινίνης άμεσης αποδέσμευσης. Γενικά, οι ανεπιθύμητες
ενέργειες ήταν δοσο-εξαρτώμενες. Στους ασθενείς που έπρεπε να λάβουν τελικές δόσεις των 5 ή 10 mg Lyrinel, η σχετική
συχνότητα εμφάνισης ξηροστομίας που σημειώθηκε σε κάθε
δόση ήταν 1,8 φορές χαμηλότερη σε σύγκριση με την αντίστοιχη
συχνότητα στους ασθενείς που έπρεπε να λάβουν δόσεις μεγαλύτερες των 10 mg. Εμπειρία μετά την κυκλοφορία του Lyrinel:
Πρόσθετες σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν
μετά την κυκλοφορία του χλωριδίου οξυβουτυνίνης σε παγκόσμιο επίπεδο περιλαμβάνουν ψευδαισθήσεις, σπασμούς και
δυσλειτουργία της στύσεως. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας:
JANSSEN-CILAG Φαρμακευτική Α.Ε.Β.Ε., Λ. Ειρήνης 56, 151 21
Πεύκη, Αθήνα. Τηλ: 210 61 40 061. Αριθμός άδειας κυκλοφορίας: 5mg: 29751/10.05.2006, 10mg: 29752/10.05.2006, 15mg:
29753/10.05.2006. Ημερομηνία Αναθεώρησης Κειμένου: Μάϊος 2006. Τρόπος διάθεσης: Χορηγείται με ιατρική συνταγή
Λ.T. 5mg: 16,12f, 10mg: 31,20f, 15mg: 47,79f
1 φορά την ηµέρα
LYR 03/06.10
www.pitsilidis.gr
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες παρακαλείσθε να απευθύνεστε στην εταιρεία Galenica α.ε.
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
OROSημο
®
στην Αντιμετώπιση των Συμπτωμάτων της
Υπερλειτουργικής Κύστης (ΟΑΒ)
Συν-προώθηση
63
Αθήνα: Ελευθερίας 4, Κηφισιά 145 64, τηλ.: 210 5281700, Θεσσαλονίκη: Κουντουριώτου & Φασιανού 2, τηλ.: 2310 542685
Επιστημονικό Τμήμα τηλ.: 210 5281731 Τμήμα Φαρμακοεπαγρύπνησης τηλ.: 210 5281805
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
64
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
HELLENIC UROLOGY
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
VOLUME 26 | ISSUE 3
65
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
Áõôü Ý÷åé óçµáóßá.
∆ερµοπροστατευτικές
Βάσεις SoftFlex
για άνεση και
προστασία
του δέρµατος
Moderma Flex
Óýóôçµá Óôïµßáò Åíüò Ôåµá÷ßïõ
∆ερµοπροστατευτικές
Βάσεις FlexWear
για αντοχή και ευελιξία
Conform 2
Óýóôçµá Óôïµßáò Äýï Ôåµá÷ßùí
Ασφάλεια και
ευκολία στη χρήση
Μοναδική Βαλβίδα
Αποστράγγισης
Hollister Ελλάς Α.Ε.
Λεωφόρος Κηφισίας 36,
15125 Μαρούσι
Τηλ.: 210.65.61.550
Fax: 210.65.43.632
www.hollister.gr
66
Hollister και λογότυπο, Moderma Flex, Conform 2, SoftFlex,
FlexWear, είναι εµπορικά σήµατα της Hollister Incorporated
HELLENIC
UROLOGY
Άμεση δράση στη φλεγμονή
του
προστάτη
VOLUME 26 | ISSUE 3
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
Λιπιδοστερολικό εκχύλισμα Serenoa repens
Μοναδικός τρόπος δράσης:
Στη φλεγμονή
1,2,3,4,5
Στη βελτίωση συμπτωμάτων και τον έλεγχο της εξέλιξης της ΚΥΠ
6,7
8
Στη διασφάλιση της ποιότητας ζωής και
το σεβασμό του ασθενούς
8,9
320 mg
την ημέρα
Libeprosta®:
το εξανικό εκχύλισμα
Serenoa repens με τις
περισσότερες κλινικές
και φαρμακολογικές
μελέτες.10
Λ. Μεσογείων 350, 15341, Αγία Παρασκευή
Τηλ. 210 7234 582, Fax. 210 7234 589
Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και
Αναφέρετε
ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για
ΟΛΑ τα φάρμακα
Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»
67
Libe-2/03.2012
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ (S.P.C.) 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ LIBEPROSTA 80 mg 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ & ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά
ΜΟΡΦΗ ΕπιΚάθε επικαλυμμένο δισκίο (434,9 mg) περιέχει: Serenoa repens lipidosterolic extract (1) 80 mg (1) Έλαιο προερχόμενο από τους καρπούς της Serenoa repens (διεργασία με εξάνιο) 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ
καλυμμένα δισκία 4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις Για τη συμπτωματική αντιμετώπιση δυσουρικών ενοχλήσεων επί καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη 4.2. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
4 δισκία την ημέρα: δύο
φορές την ημέρα από δύο δισκία, την ώρα των γευμάτων, για 4-8 εβδομάδες 4.3. Αντενδείξεις Δεν υπάρχουν 4.4. Ιδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση Το φάρμακο δεν μπορεί να υποκαταστήσει την προστατεκτομή
και κατά τη διάρκεια της λήψης του ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή ιατρικό έλεγχο. 4.5. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Δεν έχει παρατηρηθεί καμία αλληλεπίδραση με τις θεραπευτικές κλάσεις που συνήθως συγχορηγούνται
για αυτή την πάθηση (αντιβιοτικά, ουρικά αντισηπτικά, αντιφλεγμονώδη). 4.6. Κύηση και γαλουχία Δεν εφαρμόζεται 4.7. Επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων Δεν υπάρχει 4.8. Ανεπιθύμητες ενέργειες Η χρήση του φαρμάκου αρχικά μπορεί να
προκαλέσει ναυτία. 4.9. Υπερδοσολογία Δεν έχουν ποτέ αναφερθεί περιστατικά. Μελέτες σε πειραματόζωα δεν έδειξαν ότι το ιδιοσκεύασμα παρουσιάζει τοξικότητα. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1. Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Δραστική ουσία του LIBEPROSTA είναι
το λιποστερολικό εκχύλισμα του φυτού Serenoa Repens με αντι-ανδρογονικές ιδιότητες, αντιφλεγμονώδη και αντιοιδηματική δράση. • Αναστέλλει τη μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη μέσω μη ανταγωνιστικής αναστολής της 5α-αναγωγάσης (τύποι 1 και
2) και προσλαμβάνεται από τους υποδοχείς DHT (διυδροτεστοστερόνη) του προστάτη εμποδίζοντας την εγκατάσταση της διυδροτεστοστερόνης στους υποδοχείς. • Μειώνει τη σύνθεση των προσταγλανδινών με την αναστολή της δράσεως της Α2 φωσφολιπάσης (PLA2) και
της απελευθέρωσης του αραχιδονικού οξέος. • Φαρμακολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι το LIBEPROSTA έχει αντισυμφορητικές ιδιότητες, μειώνοντας τη διαπερατότητα των αγγείων. Δρα μόνο στο επίπεδο οργάνου στόχου (προστάτη) χωρίς άλλες ορμονικές επιδράσεις ή
παρεμβάσεις στον υποθαλαμοϋποφυσιακό άξονα. 5.2. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν φαρμακοκινητικές μελέτες με τα φάρμακα αυτού του τύπου, επειδή δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστούν τα επίπεδα όλων των συστατικών του φυτικού εκχυλίσματος στο αίμα και επιπλέον επειδή μερικά από τα συστατικά του υπάρχουν ήδη στο αίμα. 5.3. Προκλινικές μελέτες ασφάλειας Επανειλλημένες μελέτες τοξικότητας σε 3 διαφορετικά είδη πειραματοζώων, έδειξαν χαμηλή τοξικότητα. Επιπλέον, δεν ήταν δυνατό
να πιστοποιηθεί ότι κάποια όργανα μπορεί να ήταν ιδιαίτερα ευαίσθητα στο φάρμακο. Αυτά τα τοξικολογικά αποτελέσματα στα ζώα σε δόσεις 40 έως 500 φορές υψηλότερες από την συνιστώμενη θεραπευτική δόση συμπίπτουν με την άριστη ασφάλεια που παρατηρήθηκε από
τη στιγμή που το προϊόν χρησιμοποιείται από το 1982 στη Γαλλία. Οι πιο πρόσφατες μελέτες επαναληπτικής τοξικολογίας δηλώνουν επίσης την ασφάλεια του συστατικού. Τελικά, τα μεταλλαξιογόνα ευρήματα δεν είναι πλήρως επιβεβαιωτικά. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
6.1. Κατάλογος με έκδοχα ΕΚΔΟΧΑ Magnesium carbonate, silicon dioxide colloidal, kaolin, wheat starch, methylated casein, polyvidone excipient, magnesium stearate, purified water* ΣΥΝΘΕΣΗ ΕΠΙΚΑΛΥΨΗΣ Hypromellose, hydroxyoropylcellulose, polyethylene glycol 400,
quinoline yellow lacquer E104, indigotine lacquer E132, titanium oxide, purified water* * Διαλύτης που εξαφανίζεται κατά τη διάρκεια της παρασκευής 6.2. Ασυμβατότητες Δεν αναφέρονται 6.3. Διάρκεια ζωής 36 μήνες για το έτοιμο προϊόν 6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη
φύλαξη του προϊόντος Φυλάσσετε σε θερμοκρασία μικρότερη των 30°C. 6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη Κουτί που περιέχει 60 επικαλλυμένα δισκία σε 5 blisters των 12 δισκίων 6.6. Οδηγίες χρήσης/χειρισμού Δεν αναφέρονται 6.7. Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας
Δικαιούχος σήματος PIERRE FABRE MEDICAMENT, FRANCE Υπεύθυνος αδείας κυκλοφορίας PIERRE FABRE FARMAKA A.E. Λεωφ. Μεσογείων 350 153 41 Αγ. Παρασκευή - Αττική Τηλ.: 210 7234582 7. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 8554/6-2-2007 8. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
ΤΗΣ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: 1-7-1986 ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 6-2-2007
Χορηγείται με ιατρική συνταγή
Βιβλιογραφία 1. Latil A. et al. Anti-inflammatory properties of Permixon® lipidosterolic extract of Serenoa repens: in vitro and in vivo results. Eur Urol Suppl 2010; 9(2): 209. 2. Latil A. et al. Monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1/CCL2), a key chemokine involved in benign
prostatic hyperplasia inflammation, is strongly reduced by Permixon®. Abstract EAU 2011 3. Rival et al. Permixon® inhibits cytokine-induced expression of VCAM-1, essential for mononuclear cell adhesion on human vascular endothelial cells. Eur Urol Suppl 2011; 10(2): 184.
4. Paubert-Braquet M. et al. Effect of the lipidosterolic extract of Serenoa repens (Permixon® ) on the ionophore A23187- stimulated production of leukotriene B4 (LTB 4) from human polymorphonuclear neutrophils. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids. 1997; 57(3):299-304 5. Ragab A. et al. Effects of
Permixon® (Sereprostat® in Spain) on phospholipase A2 activity and on arachidonic acid metabolism in cultured prostatic cells. Acta Medica: New trends in BPH etiopathogenesis. 1987;293-296. 6. Debruyne et al. Comparison of a phytotherapeutic agent (Permixon®) with an alpha-blocker (tamsulosin) in the treatment
of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized international study. European Urology 2002; 41(3): 497-507. 7. Boyle P. et al. Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa repens extract in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Int British Journal of Urology 2004;93:751-756. 8. Pytel
YA. et al. Long-term clinical and biologic effects of the lipidosterolic extract of Serenoa repens in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Advances in therapy. 2002;19(6):297-306 9. Djavan B. and al. Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of
phytotherapy and watchful waiting. World J Urol. 2005; 23: 253-256. 10. Lowe C. The Role of Serenoa repens in the Clinical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol, suppl 8 (2009) 894-897.
HELLENIC UROLOGY
VOLUME 26 | ISSUE 3
Tissue Engineering in Urethral Reconstruction, p. 05-09
ADV2/BET/09.2014/1
Περιλαμβάνεται στον Θετικό Κατάλογο
Συνταγογραφούμενων Σκευασμάτων
και αποζημιώνεται
από τους Ασφαλιστικούς Φορείς
Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και
Αναφέρετε
ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα
Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»
Συσκευασία των 30 δισκίων των 50mg.
Λιανική τιμή Betmiga 50mg Ελλάδος: 45,87€
Λιανική τιμή Betmiga 50mg Κύπρου: 58,35€
Για περισσότερες πληροφορίες συμβουλευτείτε την
ΠΧΠ Betmiga που διατίθεται από τον ΚΑΚ.
Φαρμακευτικό πρόϊόν για τό όπόιό απαιτειται ιατρική συνταγή
68
Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E.
Θουκυδίδου 1, 145 65 Αγ. Στέφανος Αττικής Τηλ.: 210 8189 900, Fax: 210 8189 960

Chlamydia pneumoniae-IgM-sELISA medac Ελληνικά 0123

Τεύχος 224 - MedicalExpress | Μηνιαίο Ιατρικό Περιοδικό

Τεύχος 207

ΑΔΑ: ΒΟΝ3Θ-Ο2Σ

ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΗΣΤΗ 1.1. NAPROSYN® Δισκία 500

Urorec 4mg SPC (EMA 130121) - 1

Νοέμβριος 2013