Eλληνική Ακτινολογική Εταιρεία Πρωτόκολλα Ογκολογικής απεικόνισης Αθήνα 2012 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 1 12/5/11 4:56 PM A’ Έκδοση 2012 • Copyright © Ελληνική Ακτινολογική Εταιρεία Ελληνική Ακτινολογική Εταιρεία Π. Κυριακού 21 Αθήνα, 11521 • Τηλ: 210 6451489 www.helrad.org ISBN: 978-960-6650-51-2 Aπαγορεύεται απολύτως, άνευ γραπτής αδείας του εκδότη, η καθ’ οιονδήποτε τρόπο (ηλεκτρονικό - μηχανικό ή άλλο) αντιγραφή, ανατύπωση, διασκευή, φωτοαποτύπωση, και η εν γένει αναπαραγωγή μέρους ή όλου του παρόντος έργου. Επιμέλεια - Παραγωγή Έκδοσης: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ www.kafkas-publications.com • kafkas@otenet.gr 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 2 12/5/11 4:56 PM ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Ελληνική Ακτινολογική Εταιρεία Αθήνα 2012 Ο παρών Οδηγός Πρωτοκόλλων Ογκολογικής Απεικόνισης έχει συγγραφεί από Ομάδα Εργασίας της Ελληνικής Ακτινολογικής Εταιρείας για χρήση από Ακτινολόγους, Κλινικούς Ιατρούς και Επαγγελματίες Υγείας του Δημοσίου και Ιδιωτικού τομέα. Ο Οδηγός πρέπει να χρησιμοποιείται με συμβουλευτικό και καθοδηγητικό πνεύμα για τη βέλτιστη αντιμετώπιση του ασθενούς, χωρίς βεβαίως να είναι απόλυτα δεσμευτικός για ιδιαίτερα περιστατικά που χρήζουν εξατομίκευσης. Τα πρωτόκολλα αυτά χρησιμεύουν ως βασικός οδηγός στη λήψη της σωστής κλινικής απόφασης, που πρέπει να λαμβάνεται σε συνδυασμό με την επαγγελματική και επιστημονική κρίση του Ιατρού, καθώς και την καταλληλότητα και διαθεσιμότητα της προτεινόμενης μεθόδου Ελληνική Ακτινολογική Εταιρεία Π. Κυριακού 21 Αθήνα, 11521 Τηλ: 210 6451489 www.helrad.org 3 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 3 12/5/11 4:56 PM 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 4 12/5/11 4:56 PM ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Από την Ομάδα Εργασίας της Ελληνικής Ακτινολογικής Εταιρείας: Ευθυμία Αλεξοπούλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Επεμβατικής Ακτινολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Β΄ Εργαστήριο Ακτινολογίας, ΠΓΝ “Αττικόν” Θωμάς Γ. Βραχλιώτης Διευθυντής Επεμβατικής Ακτινολογίας, Νοσοκομείο “Ερρίκος Ντυνάν” Μαρία Ζαρίφη Διευθύντρια Ακτινολογικού Τμήματος, Νοσοκομείο Παίδων “Η Αγία Σοφία” Κωνσταντίνος Κοκκίνης Διευθυντής Ακτινολογικού Τμήματος, ΓΝΑ ΚΑΤ Δημοσθένης Δ. Κόκκινος Επιμελητής Α’ Ακτινολογικού Τμήματος, ΓΝΑ “Ο Ευαγγελισμός” Πολυτίμη Λεονάρδου Επιμελήτρια Β΄Ακτινολογικού Τμήματος, Σισμανόγλειο Νοσοκομείο Βασίλης Μανιάτης Διευθυντής Τμήματος Ιατρικών Απεικονίσεων, Νοσοκομείο “Ιασώ General” Γεώργιος Μαντζικόπουλος Διευθυντής Τμήματος ΑξονικούΜαγνητικού Τομογράφου, 1ο Νοσοκομείο ΙΚΑ Αθήνας/ΓΝΑ ΚΑΤ Ιωάννης Παπαηλιού Διευθυντής Τμήματος Αξονικού Τομογράφου, Κωνσταντοπούλειο ΓΝ Νέας Ιωνίας Ματίλντα Α. Παπαθανασίου Επίκουρη Καθηγήτρια Ακτινολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών - Β΄ Εργαστήριο Ακτινολογίας, ΠΓΝ “Αττικόν” Πάρις Παππάς Διευθυντής Ακτινολογικού Τμήματος, ΓΝΑ “Λαϊκό” Αρκάδιος Ρουσάκης Αναπληρωτής Διευθυντής Τμήματος Αξονικού - Μαγνητικού Τομογράφου & PET/CT, ΔΘΚΑ “Υγεία” Χριστιάνα Σαμαρά Διευθύντρια Τμήματος Αξονικού Μαγνητικού Τομογράφου, ΓΝΑ “Γ. Γεννηματάς” Μαρία Σκυλακάκη Διευθύντρια Ακτινολογικού Τμήματος, ΓΝΑ “Ο Ευαγγελισμός” Ιωάννα Σταϊκίδου Ιατρός Ακτινοδιαγνωστής Αξονικού Μαγνητικού Τομογράφου, 1ο Νοσοκομείο ΙΚΑ Αθήνας/ΓΝΑ ΚΑΤ Χαρίνα Χ. Τριαντοπούλου Διευθύντρια Ακτινολογικού Τμήματος, Κωνσταντοπούλειο ΓΝ Νέας Ιωνίας 5 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 5 12/5/11 4:56 PM Αθανάσιος Χαλαζωνίτης Διευθυντής Ακτινολογικού Τμήματος, ΓΝΑ “Αλεξάνδρα” Αχιλλέας Χατζηιωάννου Αναπληρωτής Καθηγητής Ακτινολογίας - Επεμβατικής Ακτινολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Συντονιστές Κυριάκος Στριγγάρης Καθηγητής Ακτινολογίας Πρόεδρος Ελληνικής Ακτινολογικής Εταιρείας Αθανάσιος Γουλιάμος Καθηγητής Ακτινολογίας Διευθυντής Α’ Εργαστηρίου Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών 6 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 6 12/5/11 4:56 PM ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Εισαγωγή 9 Ιεράρχηση απεικονιστικών εξετάσεων 11 Συντομογραφίες 13 Συστήματα 15 Ι Παιδοακτινολογία 17 ΙΙ ΚΝΣ, ΩΡΛ, Κεφαλή, Τράχηλος 41 ΙΙΙ Πνεύμονες, Μεσοθωράκιο 48 ΙV Γαστρεντερικό Σύστημα 60 Ουροποιογεννητικό Σύστημα 87 V VI Μαστός 107 VII Μυοσκελετικό Σύστημα 110 VIII Επεμβατική Ακτινολογία 132 Βιβλιογραφία 151 7 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 8 12/5/11 4:56 PM Εισαγωγή Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας σε πολλές ογκολογικές παθήσεις εξαρτάται από την επαρκή σταδιοποίηση. Tα τελευταία χρόνια η χρήση των διαφόρων απεικονιστικών μεθόδων, και ιδιαίτερα η προσθήκη του PET-CT, έχει βοηθήσει ώστε να αποφεύγεται υποεκτίμηση ή υπερεκτίμηση της καρκινικής διασποράς. Διαγνωστικά προβλήματα που σχετίζονται με την ανάδειξη πιθανής υποτροπής όταν υπάρχει αύξηση των καρκινικών δεικτών ή κλινική ένδειξη γενικευμένης ή τοπικής επανεμφάνισης της νόσου, η διαφορική διάγνωση ουλώδους ιστού από υπολειμματική νόσο και η παρακολούθηση των ασθενών προκειμένου να διαπιστωθεί η ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή αποτελούν το αντικείμενο της καθημερινής πρακτικής των ακτινολόγων σε συνεργασία με τις ογκολογικές ειδικότητες. Ένα χρόνο μετά την ολοκλήρωση και δημοσίευση των «Διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων στην Ακτινολογία» η ομάδα εργασίας που συγκροτήθηκε από την ΕΑΕ προχώρησε στη σύνταξη των Πρωτοκόλλων Ογκολογικής Απεικόνισης. Με την ελπίδα ότι οι προτάσεις μας θα γίνουν αποδεκτές και θα εφαρμοσθούν στην κλινική πράξη, εκφράζουμε τις ευχαριστίες μας στις ομάδες εργασίας της ΕΑΕ που ασχολήθηκαν με την επεξεργασία των πρωτοκόλλων κατά συστήματα και υποειδικότητες. Η καταγραφή των σημερινών δεδομένων αποτελεί μία διαδικασία η οποία θα συνεχιστεί στο μέλλον ώστε οι νέες εξελίξεις, όπως εμφανίζονται συνεχώς στη βιβλιογραφία, μετά από κλινικές δοκιμασίες, να αποτελέσουν αντικείμενο συμπληρώσεων, αναθεωρήσεων και τροποποιήσεων. Κυριάκος Στριγγάρης Καθηγητής Ακτινολογίας Πρόεδρος Ελληνικής Ακτινολογικής Εταιρείας Αθανάσιος Γουλιάμος Καθηγητής Ακτινολογίας Διευθυντής Α’ Εργαστηρίου Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών 9 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 9 12/5/11 4:56 PM 10 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 10 12/5/11 4:56 PM Ιεράρχηση απεικονιστικών εξετάσεων Στον παρόντα Οδηγό, όλες οι προτεινόμενες απεικονιστικές τεχνικές παρατίθενται με 5 διαφορετικές κατηγορίες ιεράρχησης: • Απόλυτη ένδειξη • Ενδεδειγμένη εξέταση • Σχετική ένδειξη • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις • Μη ενδεδειγμένη εξέταση Η επιλογή της καθεμίας κατηγορίας έχει γίνει με βάση τα ακόλουθα κριτήρια: • Απόλυτη ένδειξη: Εξέταση υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας, για την οποία υπάρχουν ισχυρά βιβλιογραφικά δεδομένα ότι είναι απαραίτητο να διενεργηθεί σε όλους τους ασθενείς με το ερευνούμενο κλινικό πρόβλημα. • Ενδεδειγμένη εξέταση: Εξέταση υψηλής διαγνωστικής ακρίβειας, για την οποία τα βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι τα αποτελέσματα της συνεισφέρουν σημαντικά στη διάγνωση ή/και στο χειρισμό του ερευνούμε-νου κλινικού προβλήματος. • Σχετική ένδειξη: Εξέταση η διενέργεια της οποίας δικαιολογείται υπό προϋποθέσεις. Πρόκειται για εξετάσεις, που συχνά η διαγνωστική τους ακρίβεια ή οι προϋποθέσεις για την πραγματοποίηση τους ή η στοιχειοθέτηση της παραπομπής συναρτώνται με άλλοτε άλλους παράγοντες, οι οποίοι περιγράφονται στα αντίστοιχα σχόλια. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις: Εξετάσεις που αποσκοπούν στην απάντηση συγκεκριμένων κλινικών ερωτημάτων ή που δικαιολογούνται όταν συντρέχουν ιδιαίτεροι λόγοι ή όταν το ερευνούμενο κλινικό πρόβλημα εμφανίζει κάποια ιδιαιτερότητα ή παραλλαγή. Οι παράμετροι αυτές αναφέρονται στα σχόλια. Συνήθως πρόκειται για συμπληρωματική εξέταση, που μπορεί να είναι περίπλοκη, μη ευρέως διαθέσιμη ή απαιτούσα ειδική εμπειρία για τη διενέργειά της ή/και για την αξιολόγηση και αξιοποίηση των αποτελεσμάτων της από τον παραπέμποντα ιατρό. • Μη ενδεδειγμένη εξέταση: Εξέταση για την οποία υπάρχουν ισχυρά βιβλιογραφικά δεδομένα ότι έχει πολύ χαμηλή διαγνωστική ακρίβεια στο πλαίσιο του εξεταζόμενου κλινικού προβλήματος και δεν συμβάλλει ούτε στη διάγνωση ούτε στο χειρισμό του. 11 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 11 12/5/11 4:56 PM 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 12 12/5/11 4:56 PM Συντομογραφίες Στο μεγαλύτερο μέρος του κειμένου, οι απεικονιστικές μέθοδοι αναφέρονται ολογράφως, ούτως ώστε να γίνονται ευκολότερα κατανοητές από κλινικούς ιατρούς, αλλά και μη ιατρούς που θα έχουν πρόσβαση στον παρόντα οδηγό. Όποτε χρησιμοποιούνται συντομογραφίες, αυτές επεξηγούνται την πρώτη φορά που αναφέρονται στο εκάστοτε κεφάλαιο. Στις περισσότερες περιπτώσεις προτιμάται η ελληνική ορολογία με τις αντίστοιχες συντομογραφίες. Υπάρχουν και εξετάσεις ωστόσο που έχουν καθιερωθεί με το διεθνές τους όνομα, το οποίο και επιλέγεται σε αυτές τις περιπτώσεις. Όλες οι συντομογραφίες επεξηγούνται συνολικά εδώ: Ακτινοθεραπεία ΑΚΘ Αξονική αγγειογραφία CTA Αξονική τομογραφία Απεικόνιση Διάχυσης του Ύδατος α-φετοπρωτεΐνη Βιοψία δια λεπτής βελόνης ΑΤ, CT DWI aFP FNA Βιοψία δια λεπτής βελόνης με λήψη ιστολογικού υλικού FNAB Βιοψία δια λεπτής βελόνης με λήψη κυτταρολογικού υλικού FNAC Γαλακτική δεϋδρογονάση LDH Γαστρεντερικό σύστημα ΓΕΣ Διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία PTC Διαδερμική νεφροστομία PCN Διασφαγιτιδική διηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση Διαφορική διάγνωση TIPSS ΔΔ Εγκεφαλονωτιαίο υγρό ΕΝΥ Eιδική ενολάση των νευρώνων NSE Εκατοστά του μέτρου Ενδοαρτηριακό Ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Ενδοφλέβιο Ενδοφλέβιος Ουρογραφία cm ΙΑ ERCP EUS ΕΦ, IV IVU 13 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 13 12/5/11 4:56 PM Θεραπεία ορμονικής αναπλήρωσης HRT Θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες RFA Kατά μέτωπο και πλαγία ακτινογραφία F/P Κεντρικό νευρικό σύστημα Κυβικά εκατοστά του μέτρου ΚΝΣ cc Μαγνητική αγγειογραφία MRA Mαγνητική ουρογραφία ΜRU Μαγνητική τομογραφία ΜΤ, MR Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία Μη μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονος Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονος Μονάδες Hounsfield Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας MRCP NSCLC SCLC HU ΠΟΥ, WHO Ποζιτρονική τομογραφία PET-CT Πολυτομική αξονική τομογραφία MS-CT Σπονδυλική στήλη ΣΣ Αυχενική μοίρα ΣΣ AΜΣΣ Θωρακική μοίρα ΣΣ ΘΜΣΣ Οσφυϊκή μοίρα ΣΣ ΟΜΣΣ Τομογραφία εκπομπής απλού φωτονίου SPECT Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων Υπερηχογράφημα ΡΕΤ US Φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη ACTH Χημειοθεραπεία ΧΜΘ Χιλιοστά του λίτρου ml Χιλιοστά του μέτρου mm Χιλιοστά Sievert mSV Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία DSA Ωτορινολαρυγγολογία ΩΡΛ 14 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 14 12/5/11 4:56 PM Συστήματα I Παιδοακτινολογία II ΚΝΣ, ΩΡΛ, Κεφαλή, Τράχηλος I II III Πνεύμονες, Μεσοθωράκιο III IV IV Γαστρεντερικό Σύστημα V Ουροποιογεννετικό Σύστημα VI Μαστός V VI VII Μυοσκελετικό Σύστημα VII VIII Επεμβατική Ακτινολογία VIII 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 15 12/5/11 4:56 PM 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 16 12/5/11 4:56 PM Παιδοακτινολογία Ε. Αλεξοπούλου, Μ. Ζαρίφη I ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΚΝΣ / Διάγνωση - Σταδιοποίηση Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Κλινική υποψία Μαγνητική παρουσίας όγκου εγκε- τομογραφία φάλου και νωτιαίου μυελού Αξονική τομογραφία Αγγειογραφία Σχόλια • Απόλυτη ένδειξη. • Πριν και μετά, ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. • O ρόλος της μαγνητικής φασματοσκοπίας πρωτονίων (Η1ΜRS), της ΜRI-DWI/DTI, της μαγνητικής τομογραφίας αιμάτωσης (perfusion MRI),της λειτουργικής MRI (functional) και του PET/CT διερευνάται αφ’ενός για τον καθορισμό μοριακών και γενετικών δεικτών για την εκτίμηση της βιολογικής συμπεριφοράς του όγκου και αφετέρου για την ανάδειξη προσβολής παρακείμενων δομών προκειμένου για την επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας και τον ορθότερο χειρουργικό σχεδιασμό. • Πληροφορίες για την ενδεδειγμένη περιοχή λήψης υλικού κατά τη βιοψία του όγκου • Σχετική ένδειξη. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η μαγνητική τομογραφία. • Σχετική ένδειξη. • Ενδείκνυται σε αγγειοβριθείς όγκους για διαγνωστικούς αλλά και θεραπευτικούς λόγους (εμβολισμός). Τομογραφία εκπομπής • Σχετική ένδειξη. ποζιτρονίων, Ποζιτρο- • Αποκτά αυξανόμενο ρόλο στην νική τομογραφία εκτίμηση της αρχικής έκτασης και (PET, PET/CT) του βαθμού του όγκου. Απαιτούνται περισσότερες κλινικές σειρές και μελέτες. I II III IV V VI VII VIII 17 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 17 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Βιοψία του όγκου • Απόλυτη ένδειξη (ανάλογα με την εντόπιση) για την ιστολογική κατάταξη και ταυτοποίηση του βαθμού κακοήθειας του όγκου. Μοριακή απεικόνιση • Το μέλλον στη νευροαπεικόνιση των όγκων του εγκεφάλου. Απαιτείται στοχευμένη και εκτεταμένη έρευνα. Aναζήτηση Μαγνητική τομογρα- • Απόλυτη ένδειξη, ειδικότερα για απομακρυσμένων φία εγκεφάλου και τους όγκους που μεθίστανται μεταστάσεων σπονδυλικής στήλης μέσω ΕΝΥ. όγκων ΚΝΣ Αξονική τομογραφία • Η περιοχή εξέτασης εξαρτάται από τα κλινικά συμπτώματα και τον ιστολογικό τύπο του πρωτοπαθούς όγκο Τομογραφία εκπομπής • Σχετική ένδειξη. ποζιτρονίων, Ποζιτρο- • Ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο νική τομογραφία του όγκου. Απαιτούνται περισσό(PET, PET/CT) τερες κλινικές σειρές και μελέτες. Οι όγκοι του ΚΝΣ στα παιδιά δεν σταδιοποιούνται τυπικά, δεδομένου ότι συνήθως δεν μεθίστανται. Η πρόγνωση επηρεάζεται από άλλους σημαντικούς παράγοντες όπως: Α) Ιστολογική κατάταξη του όγκου σύμφωνα με την από το 2000 αναθεωρημένη κατάταξη της ΠΟΥ (τύπος και βαθμός κακοήθειας, ανάλογα με την κυτταροβρίθεια, την παρουσία νεκρώσεων κλπ). Η κατάταξη αυτή δεν λαμβάνει υπόψη την εντόπιση του όγκου ούτε το μέγεθός του, παράγοντες που επηρεάζουν άμεσα τη δυνατότητα εξαίρεσής του. Αυτή η κατάταξη και η σύμφωνα με αυτή σταδιοποίηση των όγκων του εγκεφάλου δεν μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή της θεραπείας και στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Δύο όγκοι του ιδίου ιστολογικού τύπου και του ιδίου σταδίου σύμφωνα με την κατάταξη αυτή μπορεί να ανταποκριθούν τελείως διαφορετικά στην ίδια θεραπεία. Β) Εντόπιση του όγκου Γ) Μέγεθος του όγκου Δ) Υπολειμματική νόσο μετά το χειρουργείο Ε) Ηλικία του παιδιού ΣΤ) Λειτουργικό επίπεδο παιδιού 18 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 18 12/5/11 4:56 PM Έλεγχος για υπολειμματική νόσο ή τοπική υποτροπή ή σε ανεγχείρητο όγκο Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Έλεγχος για Μαγνητική • Απόλυτη ένδειξη. υπολειμματική νόσο τομογραφία • Με χορήγηση παραμαγνητικής μετά χειρουργική ουσίας άμεσα μετεγχειρητικά αφαίρεση του όγκου (1-2 ημέρες) για τη διάκριση ουΚΝΣ λώδους ιστού από υπολειμματική νόσο ή τοπική υποτροπή μεταγενέστερα. • Στον αρχικό επανέλεγχο μετά την εκτομή του όγκου απαραίτητο είναι το DWI για την καταγραφή των περιοχών περιορισμένης διάχυσης και προκειμένου για τη σύγκριση με τις εικόνες Τ1 μετά χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας, καθώς περιοχές περιορισμένης διάχυσης μετά από την εκτομή γλοιώματος ενισχύονται στον επανέλεγχο μιμούμενες υποτροπή όγκου. • Η μαγνητική φασματοσκοπία φαίνεται να έχει κάποιο ρόλο στον επανέλεγχο μετά από θεραπεία για τη διάκριση μεταξύ υπολειμματικού όγκου ή υποτροπής από μετακτινικές ή άλλες αλλοιώσεις οφειλόμενες στη θεραπεία. Αξονική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η μαγνητική τομογραφία. Τομογραφία εκπομπής • Σχετική ένδειξη. Φαίνεται ότι έχει ποζιτρονίων, Ποζιτρορόλο στη διάκριση υπολειμματινική τομογραφία κής νόσου και τοπικής υποτρο(PET, PET/CT) πής από μετακτινικές ή άλλες αλλοιώσεις που οφείλονται στη θεραπεία. Απαιτούνται περισσότερες κλινικές σειρές και μελέτες. I II III IV V VI VII VIII 19 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 19 12/5/11 4:56 PM ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ / Διάγνωση - Σταδιοποίηση Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Κλινική υποψία παρου- Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη. σίας όγκου οστών και • Μπορεί να υποδείξει τη διάγνωμαλακών μορίων ση ή να περιορίσει τη διαφορική διάγνωση. • Συνεκτιμάται με τα ιστολογικά ευρήματα από βιοψία. Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Μπορεί να υποδείξει τη διάγνωση ή να περιορίσει τη διαφορική διάγνωση σε συνδυασμό με τα ευρήματα της απλής ακτινογραφίας. • Αναδεικνύει την τοπική έκταση της νόσου. • Προηγείται της βιοψίας, με τα αποτελέσματα της οποίας συνεκτιμάται. Αξονική τομογραφία • Σχετική ένδειξη για την πάσχουσα περιοχή, και κυρίως όταν δεν μπορεί να διενεργηθεί μαγνητική τομογραφία. • Μπορεί να αναδείξει ευρήματα συμπληρωματικά ή διευκρινιστικά της απλής ακτινογραφίας. • Απόλυτη ένδειξη για την αναζήτηση μεταστατικής νόσου και κυρίως από το θώρακα. • Για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. 20 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 20 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Περιορισμένη ένδειξη για τους Υπερηχογράφημα όγκους των οστών. • Σχετική ένδειξη για όγκους μαλακών μορίων. • Κατάλληλο για τον έλεγχο επέκτασης οστικού όγκου στα μαλακά μόρια, καθώς και για τη διάκριση μεταξύ κυστικής ή συμπαγούς εξεργασίας, για τη διήθηση νευραγγειακών δομών, για τη μελέτη της αγγείωσης της αλλοίωσης. • Για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Αγγειογραφία • Μη ενδεδειγμένη εξέταση, εκτός εξατομικευμένα, και κυρίως για όγκους μαλακών μορίων (για την ανάδειξη διήθησης νευραγγειακού δεματίου) και θεραπευτικά (εμβολισμός κ.λπ). Σπινθηρογράφημα • Απόλυτη ένδειξη εξατομικευμένα οστών κατά την αρχική διάγνωση για τη σταδιοποίηση. Συνεκτιμάται πάντα με τα ευρήματα της απλής ακτινογραφίας, της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Ποζιτρονική • Για τη σταδιοποίηση και για τη τομογραφία διάκριση καλοήθων από κακοή(PET/CT) θεις εξεργασίες. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες. Αιματολογικός και βιο- • Τα αποτελέσματα συνεκτιμώνται χημικός έλεγχος με τα ευρήματα της απλής ακτινογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας. Βιοψία υπό απεικονι- • Απόλυτη ένδειξη και πρέπει να προτιμάται της ανοικτής βιοψίας. στικό έλεγχο με ακτινοΤα αποτελέσματά της συνεκτιμώσκόπηση, ΑΤ, ΜΤ νται με τα ευρήματα του απεικονιστικού και λοιπού εργαστηριακού ελέγχου. I II III IV V VI VII VIII 21 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 21 12/5/11 4:56 PM Παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσματος Κλινικό ερώτημα - νόσος Έλεγχος για υπολειμματική νόσο, τοπική υποτροπή και αναζήτηση μεταστατικής νόσου Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική • Απόλυτη ένδειξη. τομογραφία Αξονική τομογραφία • Σχετική ένδειξη για την ανάδειξη υπολειμματικής νόσου ή τοπικής υποτροπής. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι υπάρχει δυνατότητα για μαγνητική τομογραφία. • Απόλυτη ένδειξη για αναζήτηση πνευμονικών μεταστάσεων. Ακτινογραφία • Περιορισμένη ένδειξη, καθώς έχει μικρή ευαισθησία στην ανάδειξη τοπικής υποτροπής ή υπολειμματικής νόσου. • Σχετική ένδειξη στην αναζήτηση πνευμονικών μεταστάσεων και κυρίως επί αδυναμίας διενέργειας αξονικής τομογραφίας. Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη. Κυρίως συμπληρωματικά με τη μαγνητική τομογραφία και μάλιστα όταν υπάρχουν σε αυτή artifacts από ξένα υλικά, που εμποδίζουν τον πλήρη έλεγχο της πάσχουσας περιοχής. • Με το color Doppler μπορεί να παρακολουθηθεί η υποχώρηση της νεοαγγείωσης του όγκου μετά τη θεραπεία. Σπινθηρογράφημα οστών • Σχετική ένδειξη στην ανάδειξη υπολειμματικής νόσου, τοπικής υποτροπής ή μεταστατικής νόσου. Συνεκτιμάται πάντα με τα ευρήματα της απλής ακτινογραφίας, της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. 22 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 22 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Τομογραφία εκπομπής • Εξατομικευμένη χρήση. Έχει την ποζιτρονίων (PET) ίδια ευαισθησία αλλά μεγαλύτερη ειδικότητα από τις διαδοχικές αξονικές τομογραφίες και τη μαγνητική τομογραφία στη διάκριση μετεγχειρητικού ουλώδους ιστού από τοπική υποτροπή. • Έχει αναφερθεί να έχει μεγαλύτερη ακρίβεια από την αξονική τομογραφία και το MIBG σπινθηρογράφημα στην ανάδειξη υπολειμματικής νόσου ή τοπικής υποτροπής στα σαρκώματα του μυοσκελετικού συστήματος. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες. Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) Αγγειογραφία • Σχετική ένδειξη. Έχει αναφερθεί να έχει την ίδια ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια με τις διαδοχικές αξονικές τομογραφίες στην ανάδειξη υπολειμματικής νόσου ή τοπικής υποτροπής. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες. • Εξατομικευμένα για τη διενέργεια εμβολισμού μετεγχειρητικά σε αγγειοβριθείς όγκους που αιμορραγούν. I II III IV V VI VII VIII 23 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 23 12/5/11 4:56 PM ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΚΟΙΛΙΑΣ / Α. Νευροβλάστωμα Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Νευροβλάστωμα Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. Διάγνωση • Εξέταση εκλογής για την αρχική διερεύνηση. Ακτινογραφία κοιλίας • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Για έλεγχο παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. Νευροβλάστωμα Σταδιοποίηση Υπολογιστική τομογραφία κοιλίας • Απόλυτη ένδειξη. • Παρέχει τη διαφορική διάγνωση, καθορίζει την έκταση του όγκου. Μαγνητική τομογραφία κοιλίας • Απόλυτη ένδειξη. Βιοψία • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Κλασσικά η αρχική διάγνωση τίθεται με βάση το συνδυασμό των απεικονιστικών ευρημάτων και των υψηλών τιμών των κατεχολαμινών στα ούρα Μέτρηση κατεχολαμινών στα ούρα και στο αίμα • Απόλυτη ένδειξη. Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. • Μπορεί να αναδείξει την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου, μπορεί να αναδείξει ηπατικές μεταστάσεις, ενώ μπορεί να αποτελεί εξέταση αναφοράς για τη μετέπειτα παρακολούθηση. 24 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 24 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. κοιλίας • Καθορίζει την έκταση του όγκου, τη διήθηση αγγείων και την εξαιρεσιμότητα. • Υπάρχει η πιθανότητα υποσταδιοποίησης της νόσου σταδίου 4, επειδή δεν είναι τόσο ευαίσθητη στην ανίχνευση μικρών περιοχών οστικής καταστροφής. Γι’ αυτό το λόγο ορισμένες μελέτες προτείνουν ότι η ολοσωματική ΜΤ με ακολουθία STIR μπορεί να αντικαταστήσει το συνδυασμό ΑΤ και σπινθηρογραφήματος σε παιδιά σταδίου 4, προκειμένου να μειωθεί η έκθεση στην ακτινοβολία και οι επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις αναισθησίας. Μαγνητική • Ενδεδειγμένη εξέταση. τομογραφία κοιλίας • Καθορίζει την έκταση του όγκου, τη διήθηση αγγείων και την εξαιρεσιμότητα. Επίσης χρήσιμη σε ηπατικές μεταστάσεις διάχυτου τύπου, όπου η ΑΤ μπορεί να είναι ψευδώς αρνητική. Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη για τον έλεγχο θώρακος (F/P) πνευμονικών μεταστάσεων. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση εάν η ακτιθώρακος νογραφία είναι θετική. • Δεν χρειάζεται σε αρνητική ακτινογραφία. Σπινθηρογράφημα με • Απόλυτη ένδειξη. MIBG • Θετικό στον πρωτοπαθή όγκο και τις μεταστάσεις. • Εάν ανευρίσκεται μία αμφίβολη εστία απαιτείται επιβεβαίωση με άλλη μέθοδο (ακτινογραφία, και αν είναι αρνητική τότε ΜΤ ή/και βιοψία). I II III IV V VI VII VIII 25 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 25 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Σπινθηρογράφημα • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιοστών με Τεχνήτιο πτώσεις. • Όταν η θετικότητα του MIBG στον πρωτοπαθή όγκο δεν μπορεί να αποδειχτεί (έχει εξαιρεθεί ο όγκος ή είναι αρνητικός στο MIBG). Βιοψία μυελού • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Αναρρόφηση μυελού αμφοτερόπλευρα σε παιδιά <6 μηνών και οστεομυελική βιοψία σε μεγαλύτερες ηλικίες. • Στους ασθενείς που η διάγνωση μεταστατικού νευροβλαστώματος είναι σίγουρη από τα ευρήματα της βιοψίας μυελού και των κατεχολαμινών στα ούρα μπορεί να γίνει βιοψία του όγκου για βιολογικές μελέτες. Υπερηχογράφημα σπονδυλικού σωλήνα • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε νεογνά για τον έλεγχο ενδοσπονδυλικής επέκτασης του όγκου εφόσον υπάρχουν συμπτώματα (αρχική εκτίμηση). Ακολουθείται πάντα από ΜΤ Σπονδυλικής Στήλης. Μαγνητική τομογραφία • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιΣπονδυλικής Στήλης πτώσεις. • Μόνο επί παρουσίας συμπτωμάτων. Μέτρηση κατεχολαμινών στα ούρα • Απόλυτη ένδειξη. Αξονική/Μαγνητική το- • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιμογραφία Εγκεφάλου πτώσεις. • Μόνο επί παρουσίας συμπτωμάτων από το ΚΝΣ ή επί ανεύρεσης εστίας στο MIBG ή στο σπινθηρογράφημα οστών. 26 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 26 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Τομογραφία εκπομπής • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώποζιτρονίων με 18Fσεις. FDG (18F-FDG-PET) • Σε περιπτώσεις που το MIBG είΠοζιτρονική τομογραναι αρνητικό. Υπάρχουν ειδιφία (PET/CT) κοί ιχνηλάτες [όπως η C-11hydroxyephedrine (HED)], κατάλληλοι για τη διάγνωση, τη σταδιοποίηση και την παρακολούθηση της θεραπείας, ωστόσο υπάρχουν λίγες μόνο μελέτες στη βιβλιογραφία. Παρακολούθηση Εξετάσεις αίματος • Απόλυτη ένδειξη. • Υψηλά επίπεδα LDH, NSE (neuron-specific enolase) και φερριτίνης σχετίζονται με κακή πρόγνωση. Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. • Κάθε 3-6 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας για διάστημα ίσο με την ηλικία του ασθενούς σε μήνες κατά το χρόνο διάγνωσης + 9 μήνες. • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Εάν ο όγκος και οι μεταστάσεις ήταν αρχικά θετικές. • Κάθε 3-6 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας για διάστημα ίσο με την ηλικία του ασθενούς σε μήνες κατά το χρόνο διάγνωσης + 9 μήνες. • Απόλυτη ένδειξη. • Κάθε 3-6 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας για διάστημα ίσο με την ηλικία του ασθενούς σε μήνες κατά το χρόνο διάγνωσης + 9 μήνες. Σπινθηρογράφημα με MIBG Μέτρηση κατεχολαμινών στα ούρα I II III IV V VI VII VIII 27 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 27 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική/Μαγνητική • Απόλυτη ένδειξη. τομογραφία • Σε υψηλού κινδύνου νευροβλάστωμα που έχει ακτινοβοληθεί τοπικά, καθώς και προεγχειρητικά μετά τη χημειοθεραπεία για να αναδείξει την ανταπόκριση του όγκου και να καθορίσει το σωστό χρόνο του χειρουργείου. Τομογραφία εκπομπής • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιποζιτρονίων με 18Fπτώσεις. FDG (18F-FDG-PET) • Μπορεί να είναι χρήσιμα σε μεΠοζιτρονική τομογραμονωμένες περιπτώσεις, αλλά τα φία (PET/CT) δεδομένα στη βιβλιογραφία είναι ακόμα ανεπαρκή. Φαίνεται ότι η πρόσληψη της FDG σχετίζεται με το νεοπλασματικό φορτίο (ο πρωτοπαθής όγκος και οι μεταστάσεις συγκεντρώνουν έντονα την FDG προ της θεραπείας, ενώ μετά το πέρας της αναφέρονται διάφορα πρότυπα συγκέντρωσης). Αγγειογραφία Εμβολισμός • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε ηπατομεγαλία απειλητική για τη ζωή λόγω ηπατικών μεταστάσεων, προκειμένου να διενεργηθεί χημειοεμβολισμός. 28 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 28 12/5/11 4:56 PM Β. Όγκος Wilms Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Όγκος Wilms-Διάγνωση Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. • Εξέταση εκλογής για την αρχική διερεύνηση. Ακτινογραφία κοιλίας • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Για έλεγχο παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. κοιλίας • Παρέχει τη διαφορική διάγνωση, καθορίζει την έκταση του όγκου. Μαγνητική τομογραφία κοιλίας • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Όταν τα ευρήματα των άλλων μεθόδων δεν είναι ειδικά. Βιοψία δια λεπτής βελόνης • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Επί αμφιβόλων κλινικών στοιχείων (> 6 έτη, ουρολοίμωξη, σηψαιμία, απόστημα ψοΐτη) ή αμφίβολων απεικονιστικών ευρημάτων. • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Για διαφορική διάγνωση από νευροβλάστωμα. Μέτρηση κατεχολαμινών στα ούρα και στο αίμα I II III IV V VI VII VIII 29 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 29 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Όγκος WilmsΥπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. Σταδιοποίηση • Μπορεί να αναδείξει την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου, αμφοτερόπλευρη νόσο, ηπατικές μεταστάσεις, ενώ μπορεί να αποτελεί εξέταση αναφοράς για την μετέπειτα παρακολούθηση. Αξονική τομογραφία κοιλίας • Απόλυτη ένδειξη. • Καθορίζει την έκταση του όγκου, τη διήθηση των αγγείων και την εξαιρεσιμότητα αυτού. Αναδεικνύει πιθανή αμφοτερόπλευρη νόσο. Μαγνητική τομογραφία κοιλίας • Ενδεδειγμένη εξέταση. Ακτινογραφία θώρακος (F/P) • Απόλυτη ένδειξη για τον έλεγχο πνευμονικών μεταστάσεων. Αξονική τομογραφία θώρακος • Ενδεδειγμένη εξέταση εάν η ακτινογραφία είναι θετική. • Δεν χρειάζεται σε αρνητική ακτινογραφία. • Στην Αμερική θεωρείται απαραίτητη. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Επί κλινικών συμπτωμάτων ή εάν ο ασθενής έχει τους υποτύπους ραβδοειδούς ή διαυγοκυτταρικού σαρκώματος. Βιοψία επιχώριων λεμ- • Απόλυτη ένδειξη. φαδένων • Απαραίτητη κατά το χρόνο του χειρουργείου, όταν οι απεικονιστικές μέθοδοι δεν είναι ειδικές. 30 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 30 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. Doppler • Για τον έλεγχο παρουσίας νεοπλασματικού θρόμβου στην κάτω κοίλη ή στη νεφρική φλέβα. Επίσης μετά προεγχειρητική χημειοθεραπεία για την εκτίμηση πιθανής υποχώρησης του θρόμβου. Επί αμφίβολων ευρημάτων συνιστάται ΜΤ. Υπερηχογράφημα καρδιάς Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα Όγκος WilmsΠαρακολούθηση Ακτινογραφία θώρακος Υπερηχογράφημα Αξονική/Μαγνητική τομογραφία κοιλίας • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Για τον έλεγχο παρουσίας θρόμβου στο δεξιό κόλπο. • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις μερικής νεφρεκτομής για ασφαλή εντόπιση των ορίων του όγκου. • Απόλυτη ένδειξη. • Κάθε 3-6 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας για διάστημα ίσο με την ηλικία του ασθενούς σε μήνες κατά το χρόνο διάγνωσης + 9 μήνες. • Απόλυτη ένδειξη. • Κάθε 3-6 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας για διάστημα ίσο με την ηλικία του ασθενούς σε μήνες κατά το χρόνο διάγνωσης + 9 μήνες. • Πιο συχνά σε περιπτώσεις προηγούμενων μεταστάσεων, σε αμφοτερόπλευρη νόσο ή μετά από μερική νεφρεκτομή. • Απόλυτη ένδειξη, άμεσα μετεγχειρητικά. • Ενδεδειγμένη εξέταση απώτερα, επί θετικών απεικονιστικών ευρημάτων. I II III IV V VI VII VIII 31 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 31 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Παρακολούθηση Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. παιδιών με κίνδυνο • Σε παιδιά με >5% κίνδυνο εμφάνιεμφάνισης όγκου Wilms σης όγκου Wilms. Πρέπει να γίνεται κάθε 3-4 μήνες μέχρι τα 5 έτη, εκτός από παιδιά με σύνδρομο Beckwith–Wiedemann, σύνδρομο Simpson–Golabi–Behmel και οικογενή όγκο Wilms, όπου πρέπει να συνεχίζεται μέχρι τα 7έτη. • Θα πρέπει να γίνεται από έμπειρο παιδοακτινολόγο. Αξονική/Μαγνητική το- • Ενδεδειγμένη εξέταση, επί θετικού μογραφία κοιλίας ευρήματος στο υπερηχογράφημα. Γ. Ηπατοβλάστωμα Διάγνωση Υπερηχογράφημα Ακτινογραφία κοιλίας Αξονική τομογραφία κοιλίας • Απόλυτη ένδειξη. • Εξέταση εκλογής για την αρχική διερεύνηση. • Μπορεί να αναδείξει την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου και τη σχέση του με την πυλαία φλέβα. • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Για έλεγχο παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. • Απόλυτη ένδειξη. • Παρέχει τη διαφορική διάγνωση, καθορίζει την έκταση του όγκου. Μαγνητική τομογραφία κοιλίας • Ενδεδειγμένη εξέταση όταν τα ευρήματα των άλλων μεθόδων δεν είναι ειδικά. Βιοψία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Μέτρηση aFP, β-χοριακής γοναδοτροπίνης • Απόλυτη ένδειξη. 32 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 32 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Βιοχημικός, • Απόλυτη ένδειξη. αιματολογικός έλεγχος • Συνήθως η χολερυθρίνη και τα ηπατικά ένζυμα είναι κατά φύσιν. Σε ορισμένες περιπτώσεις αναιμία και ανωμαλίες των αιμοπεταλίων (χαμηλά αιμοπετάλια, αλλά και θρομβοκυττάρωση). Αγγειογραφία Εμβολισμός Ηπατοβλάστωμα Σταδιο- Υπερηχογράφημα ποίηση-Παρακολούθηση Αξονική τομογραφία κοιλίας Μαγνητική τομογραφία κοιλίας • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μόνο αν πρόκειται να διενεργηθεί χημειοεμβολισμός. • Απόλυτη ένδειξη. • Μπορεί να αναδείξει την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου και τη σχέση του με την πυλαία φλέβα. Επίσης αν είναι μονοεστιακός ή πολυεστιακός. • Είναι ευαίσθητο και για την ανίχνευση περιτοναϊκών εμφυτεύσεων. • Αντενδείκνυται στην παρακολούθηση μετεγχειρητικά λόγω επιπροβολής επιπλοϊκού λίπους ή εντερικών ελίκων στη χειρουργική κοίτη. • Απόλυτη ένδειξη. • Καθορίζει την έκταση του όγκου, τη διήθηση των αγγείων και την εξαιρεσιμότητα. Δείχνει αν ο όγκος εκτείνεται διαμέσω του διαφράγματος, αν και σπάνιο (επί θετικού ευρήματος δεν απαιτείται βιοψία). Επίσης για παρακολούθηση μετά από χημειοθεραπεία προεγχειρητικά και για υποτροπή. • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Εναλλακτικά της ΑΤ ή σε περιπτώσεις αλλεργίας στο σκιαγραφικό ή σε περιπτώσεις υποτροπής του όγκου. 33 I II III IV V VI VII VIII Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη. θώρακος (F/P) • Για τον έλεγχο πνευμονικών μεταστάσεων. Αξονική τομογραφία θώρακος Σπινθηρογράφημα οστών • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Αντενδείκνυται, διότι οι οστικές μεταστάσεις είναι σπάνιες. • Αντιθέτως, λόγω ανώμαλου μεταβολισμού του ασβεστίου σε πολλές περιπτώσεις παιδιών με ηπατοβλάστωμα, μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα στις πλευρές. Οστική βιοψία • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Εάν υπάρχει ύποπτο εύρημα [εκτός εάν τα απεικονιστικά ευρήματα είναι τυπικά ή ο ασθενής είναι ούτως ή άλλως υψηλού κινδύνου (π.χ. έχει πνευμονικές μεταστάσεις)]. Αξονική/Μαγνητική το- • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιμογραφία εγκεφάλου πτώσεις. • Επί κλινικής υποψίας μετάστασης. Βιοψία λεμφαδένων • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μόνο σε περιπτώσεις που υπάρχουν αρκετά διογκωμένοι λεμφαδένες (βραχεία διάμετρος >15mm) σε παιδί χωρίς άλλα κριτήρια υψηλού κινδύνου. Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη Doppler ηπατικών φλεβών, κάτω κοίλης φλέβας, δεξιού κόλπου Ποζιτρονική • Λίγα βιβλιογραφικά δεδομένα για τομογραφία (PET/CT) τη χρήση της. Αγγειογραφία -εμβο- • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιλισμός πτώσεις. • Σε ρήξη του όγκου. 34 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 34 12/5/11 4:56 PM Δ. Ραβδομυοσάρκωμα Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ραβδομυοσάρκωμα Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη για την αρχική Διάγνωση-Σταδιοποίηση διάγνωση. • Χρήσιμο και για κατευθυνόμενη βιοψία. Αξονική τομογραφία άνω - κάτω κοιλίας οπισθοπεριτοναϊκού χώρου • Απόλυτη ένδειξη για πρωτοπαθείς όγκους με εντόπιση στην κοιλιά, στην πύελο ή παρα-ορχικά, όπου και χρησιμεύει για την ανεύρεση οπισθοαορτικών λεμφαδένων. Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη για τοπική σταδιοποίηση, εκτός εάν ο όγκος εντοπίζεται στο θώρακα. • Ιδιαίτερα χρήσιμη σε όγκους του ουροποιητικού (μαγνητική ουρογραφία). • Απόλυτη ένδειξη. • Μεταστάσεις θεωρούνται: ένας ή περισσότεροι όζοι διαμέτρου ≥1εκ, δύο ή περισσότεροι όζοι σαφών ορίων διαμέτρου 5-10χιλ ή πέντε ή περισσότεροι όζοι διαμέτρου <5χιλ. •Απόλυτη ένδειξη. Αξονική τομογραφία θώρακος Σπινθηρογράφημα οστών Ακτινογραφία οστών, • Ενδείκνυται σε ορισμένες περι+/- Αξονική/Μαγνητική πτώσεις. • Αν ανευρίσκεται μονήρης θετική τομογραφία οστών εστία στο σπινθηρογράφημα. Μαγνητική τομογρα- • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. φία εγκεφάλου • Επί κλινικής υποψίας ενδοσπονσπονδυλικής στήλης δυλικής επέκτασης ή μηνιγγικής προσβολής. • Πολλά υποσχόμενη τεχνική, ακόμα Τομογραφία εκποδεν υπάρχει στο πρωτόκολλο. μπής ποζιτρονίων με 18F-FDG (18F-FDGPET) 35 I II III IV V VI VII VIII Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Βιοψία λεμφαδένων • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Διαδερμικά κατευθυνόμενη ή μετά χειρουργική εξαίρεση λεμφαδένων. Αναρρόφηση/βιοψία • Απόλυτη ένδειξη. μυελού Οσφυονωτιαία παρα- • Ενδείκνυται σε ορισμένες περικέντηση πτώσεις. • Σε ασθενείς με παρασπονδυλική και παραμηνιγγική νόσο. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Στη βιβλιογραφία έχει χρησιμοποιηθεί μεμονωμένα σε ορισμένες περιπτώσεις. Ολοσωματική Μαγνη- • Πολλά υποσχόμενη τεχνική, όχι τική τομογραφία εφαρμόσιμη επί του παρόντος. Ραβδομυοσάρκωμα χοληφόρων ΔιάγνωσηΣταδιοποίηση Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη για την αρχική διερεύνηση. Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) • Απόλυτη ένδειξη. Ενδοσκοπική ανάστρο- • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιφη χολαγγειοπαγκρεαπτώσεις προκειμένου να αναγνωτογραφία (ERCP) ριστούν ανωμαλίες του τοιχώματος των χοληφόρων. Βιοψία • Απόλυτη ένδειξη. • Διαδερμικά κατευθυνόμενη, ή μετά ανοικτή χειρουργική επέμβαση. 36 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 36 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ραβδομυοσάρκωμα Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Παρακολούθηση θώρακος (F/P) Αξονική τομογραφία θώρακος Μαγνητική τομογραφία Κυστεοσκόπηση – Ενδοσκοπική βιοψία • Απόλυτη ένδειξη. • Μεταστάσεις θεωρούνται: ένας ή περισσότεροι όζοι διαμέτρου ≥1εκ, δύο ή περισσότεροι όζοι σαφών ορίων διαμέτρου 5–10χιλ ή πέντε ή περισσότεροι όζοι διαμέτρου <5χιλ. • Απόλυτη ένδειξη. • Μετεγχειρητικά σε όλους τους όγκους. Ιδιαίτερα χρήσιμη σε όγκους του ουροποιητικού. • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε όγκους της ουροδόχου κύστης μετά το πέρας της θεραπείας, επειδή μπορεί να παραμείνει πάχυνση του τοιχώματος και η ΜΤ δεν μπορεί να διαφοροδιαγνώσει ίνωση από υπολειμματικό όγκο, συνιστάται ενδοσκοπική βιοψία. I II ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΘΩΡΑΚΑ / Α. Μάζα μεσοθωρακίου III ΔιάγνωσηΣταδιοποίησηΠαρακολούθηση IV Ακτινογραφία θώρακος (F/P) Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη για την αρχική διερεύνηση. • Χρησιμεύει για τον εντοπισμό της αλλοίωσης σε κάποιο από τα διαμερίσματα του μεσοθωρακίου και δίνει μια πρώτη διαφορική διάγνωση. • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Βοηθητικό σε παιδιά < 1 έτους για διερεύνηση όγκων στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Αναδεικνύει αν πρόκειται μόνο για το θύμο αδένα. 37 V VI VII VIII Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Αναδεικνύει την εντόπιση, το μέγεθος, τη διαφορική διάγνωση και τη σχέση με τις λοιπές δομές του μεσοθωρακίου. Μαγνητική • Ενδεδειγμένη εξέταση. τομογραφία • Εναλλακτικά της ΑΤ. Ιδιαίτερα χρήσιμη για την εκτίμηση όγκων οπίσθιου μεσοθωρακίου με πιθανή ενδοσπονδυλική επέκταση και τη διερεύνηση πιθανών κύστεων εντερικού αναδιπλασιασμού με υψηλές πυκνότητες στην ΑΤ. Τομογραφία εκπομπής • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιποζιτρονίων (PET) πτώσεις. • Δε χρησιμοποιείται ως αρχική εξέταση διερεύνησης. • Χρησιμεύει σε περιπτώσεις λεμφώματος για τη σταδιοποίηση και την παρακολούθηση. Βιοψία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Όταν τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης με το λέμφωμα ή όταν τίθεται υπόνοια τοπικά διηθητικού όγκου. 38 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 38 12/5/11 4:56 PM Β. Θύμωμα Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση-Σταδιοποίηση Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη για την αρχική θώρακος (F/P) διερεύνηση. Υπερηχογράφημα • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Βοηθητικό σε παιδιά <1 έτους για διερεύνηση όγκων στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Αναδεικνύει αν πρόκειται μόνο για το θύμο αδένα. Αξονική τομογραφία θώρακα • Απόλυτη ένδειξη. • Αναδεικνύει την εντόπιση, το μέγεθος, τη διαφορική διάγνωση, τη σχέση με τις λοιπές δομές του μεσοθωρακίου (εξαιρεσιμότητα του όγκου) και τις σταγονοειδείς μεταστάσεις. Μαγνητική τομογραφία θώρακα • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Εναλλακτικά της ΑΤ. • Ιδιαίτερα χρήσιμη για το σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης, ειδικά σε όγκους που διηθούν αγγεία ή το περικάρδιο. I II III IV V VI VII VIII 39 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 39 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Τομογραφία εκπομπής • Ο ρόλος της εξετάζεται. ποζιτρονίων (PET) • Μελέτες δείχνουν ότι ο βαθμός πρόσληψης σχετίζεται με το στάδιο του όγκου (όγκοι υψηλότερης κακοήθειας προσλαμβάνουν εντονότερα, ενώ το θυμικό καρκίνωμα προσλαμβάνει FDG περισσότερο ομοιογενώς από τα χαμηλής ή υψηλής κακολήθειας θυμώματα). • Αν και δεν χρησιμεύει για τη διαφοροδιάγνωση από το λέμφωμα, υπερμεταβολική δραστηριότητα σε υποϋπεζωκοτικές εστίες που έχουν αναγνωριστεί από την ΑΤ θέτουν έντονα την υπόνοια μεταστατικού θυμώματος. • Χρησιμεύει επίσης για την παρακολούθηση των ασθενών που έχουν ανεγχείρητο όγκο. • Μετεγχειρητικά είναι ανώτερο το PET-CT από την ΑΤ για την ανίχνευση και εντόπιση υποτροπής στο μεσοθωράκιο. Βιοψία • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Όταν στη διαφορική διάγνωση μπαίνει το λέμφωμα ή όταν τίθεται υπόνοια τοπικά διηθητικού όγκου. 40 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 40 12/5/11 4:56 PM ΚΝΣ, ΩΡΛ, Κεφαλή, Τράχηλος Μ. Παπαθανασίου, Χ. Σαμαρά II ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΚΝΣ – ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώεγκεφάλου σεις, σε περιπτώσεις αντένδειξης μαγνητικής τομογραφίας. Μαγνητική τομογρα- • Μέθοδος πρώτης επιλογής - απόφία εγκεφάλου λυτη ένδειξη. • Τεχνικές μαγνητικής φασματοσκοπίας, αιματικής διήθησης (perfusion) μπορεί να είναι χρήσιμες σε εξειδικευμένα κέντρα. Σταδιοποίηση μετεγχειρητικά Μαγνητική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώτομογραφία σεις, ανάλογα με την ιστολογιΣπονδυλικής στήλης κή διάγνωση του πρωτοπαθούς (ΑΜΣΣ, ΘΜΣΣ, ΟΜΣΣ) όγκου στον εγκέφαλο (π.χ. μυελοβλάστωμα, επενδύμωμα, λέμφωμα) για ανάδειξη διασποράς στο σπονδυλικό σωλήνα . Βιοψία ή Χειρουργική εξαιρεσιμότητα Αξονική τομογραφία εγκεφάλου • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (σε περιπτώσεις αντένδειξης μαγνητικής τομογραφίας). Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Τεχνικές μαγνητικής φασματοσκοπίας, αιματικής διήθησης (perfusion) μπορεί να καθοδηγήσουν για το κατάλληλο σημείο βιοψίας. Μαγνητική αγγειογραφίαφλεβογραφία Ψηφιακή αγγειογραφία εγκεφάλου • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις για την εκτίμηση διήθησης αρτηριών, φλεβών, φλεβωδών κόλπων. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις, σε αγγειοβριθείς όγκους πιθανά με προεγχειρητικό εμβολισμό (π.χ. μηνιγγιώματα). I II III IV V VI VII VIII 41 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 41 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξιολόγηση υπολειπόΑξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώμενης νόσου μετεγχειεγκεφάλου σεις (σε περιπτώσεις αντένδειξης ρητικά μαγνητικής τομογραφίας). Μαγνητική τομογρα- • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόφία εγκεφάλου λυτη ένδειξη. • Πρέπει να γίνεται αμέσως μετά το χειρουργείο (εντός 24-72 ωρών) και χρησιμεύει για την ανάδειξη υπολειπόμενης νόσου και σαν εξέταση αναφοράς για την παρακολούθηση. Αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (σε περιπτώσεις αντένδειξης μαγνητικής τομογραφίας). Μαγνητική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη καθε 3 μήνες για πρωτοπαθή νεοπλάσματα και κάθε 4-6 μήνες για μεταστάσεις. Τομογραφία εκπομπής • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώποζιτρονίων (PET) σεις για τη διαφορική διάγνωση μετακτινικής νέκρωσης από τοπική υποτροπή πρωτοπαθούς χαμηλής διαφοροποίησης πολύμορφου. Έλεγχος υποτροπής Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (σε περιπτώσεις αντένδειξης μαγνητικής τομογραφίας). Μαγνητική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Τεχνικές μαγνητικής φασματοσκοπίας και αιματικής διήθησης (perfusion) μπορεί να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση ακτινικής νέκρωσης από υποτροπή. 42 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 42 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Τομογραφία εκπομπής • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώποζιτρονίων (PET) σεις, για τη διαφορική διάγνωση μετακτινικής νέκρωσης από τοπική υποτροπή πρωτοπαθούς υψηλής κακοήθειας. Παρακολούθηση χαμηλής κακοήθειας grade II διηθητικού αστροκυτώματος Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις, μόνον όταν είναι αδύνατη η ΜΤ. Μαγνητική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Απεικόνιση ανά 3-6 μήνες για 5 χρόνια και μετά παρακολούθηση ανά έτος αν δεν έχει υπάρξει μεταβολή. • Τεχνικές μαγνητικής φασματοσκοπίας, αιματικής διήθησης (perfusion) μπορεί να βοηθήσουν στην ανάδειξη αλλαγής grade σε ψηλότερο βαθμό. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις για την ανάδειξη αλλαγής grade σε ψηλότερο βαθμό. II III ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΚΝΣ - ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Διάγνωση μεταστάσεων Αξονική τομογραφία εγκεφάλου Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου I IV • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη για την εκτίμηση ένδειξης χειρουργείου. • Είναι πιο ευαίσθητη από την ΑΤ για διάγνωση εγκεφαλικών μεταστάσεων. V VI VII VIII 43 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 43 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Αξιολόγηση για χειρουρ- Αξονική τομογραφία γική αντιμετώπιση εγκεφάλου Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου Σχόλια •Ενδεδειγμένη εξέταση. Αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία Αξονική τομογραφία εγκεφάλου • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Θα πρέπει να γίνεται 3 μήνες μετά το χειρουργείο. • Ανά 4-6 μήνες στη συνέχεια. • Απόλυτη ένδειξη. • Είναι πιο ευαίσθητη από την ΑΤ για διάγνωση εγκεφαλικών μεταστάσεων. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΚΝΣ – ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Διάγνωση Αξονική τομογραφία μετά από μυελογραφία • Ένδειξη μόνον σε περιπτώσεις αντένδειξης μαγνητικής τομογραφίας. Μαγνητική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής Σπονδυλικής στήλης – απόλυτη ένδειξη. Βιοψία ή Χειρουργική εξαιρεσιμότητα Αξονική τομογραφία μετά από μυελογραφία Μαγνητική Τομογραφία Σπονδυλικής στήλης • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (σε περιπτώσεις αντένδειξης μαγνητικής τομογραφίας). • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. Αξιολόγηση υπολειπόμενης νόσου μετεγχειρητικά Αξονική τομογραφία μετά από μυελογραφία Μαγνητική τομογραφία Σπονδυλικής στήλης • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (περιπτώσεις αντένδειξης μαγνητικής τομογραφίας). • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Πρέπει να γίνεται αμέσως μετά το χειρουργείο (εντός 24-72 ωρών) και χρησιμεύει για την ανάδειξη υπολειπόμενης νόσου και σαν εξέταση αναφοράς για την παρακολούθηση. 44 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 44 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία και υποτροπής Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώμετά από μυελογρασεις, σε περιπτώσεις αντένδειξης φία μαγνητικής τομογραφίας. Μαγνητική τομογρα- • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόφία Σπονδυλικής στήλυτη ένδειξη. λης Διάγνωση Στοματικού Καρκίνου Μαγνητική τομογραφία Στοματοφάρυγγα-Τραχήλου Αξονική τομογραφία Στοματοφάρυγγα-Τραχήλου • Μέθοδος πρώτης επιλογής όταν υπάρχει ισχυρή υπόνοια μιας κλινικά σιωπηλής νόσου. • Σε περιπτώσεις αντένδειξης ή μη διαθεσιμότητας μαγνητικής τομογραφίας. Σταδιοποίηση Στοματικού Καρκίνου Μαγνητική τομογραφία Στοματοφάρυγγα-Τραχήλου • Ενδείκνυται για την εξέταση των τραχηλικών λεμφαδενικών ομάδων. Αξονική τομογραφία Στοματοφάρυγγα-Τραχήλου • Ενδείκνυται για την εξέταση των τραχηλικών λεμφαδενικών ομάδων και του θώρακα για παρουσία μεταστάσεων. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Αναγνώριση τοπικής υποτροπής και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Υπερηχογράφημα • Χρήσιμο για επιφανειακούς όγκους. Αν απαιτηθεί FNAC, οι υπέρηχοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για καθοδήγηση. • Ενδείκνυται αν οι υπέρηχοι δεν επιτρέπουν την πλήρη ανάδειξη του όγκου. Διάγνωση Νεοπλασμάτων Παρωτίδας -Σιελογόνων Αδένων I II III IV V Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση για την ανάδειξη εν τω βάθει επέκτασης. VI Αξονική τομογραφία • Ενδείκνυται για την ανίχνευση αποτιτανώσεων και σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία φλεγμονώδους νόσου. VII VIII 45 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 45 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Σταδιοποίηση Νεοπλασμάτων Παρωτίδας -Σιελογόνων Αδένων Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική Τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Αναγνώριση τοπικής υποτροπής και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Διάγνωση Νεοπλασμάτων Λάρυγγα Μαγνητική Τομογραφία • Λαρυγγοσκόπηση και βιοψία θέτουν την διάγνωση. Η μαγνητική Αξονική Τομογραφία και η αξονική τομογραφία χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του μεγέθους του όγκου (υπεργλωττιδικός – διαγλωττιδικός καρκίνος). Σταδιοποίηση Νεοπλασμάτων Λάρυγγα Μαγνητική Τομογραφία • Κατάλληλες για την διερεύνηση της ¨Τ¨και ¨Ν¨ σταδιοποίησης. Η Αξονική τομογραφία επιλογή εξαρτάται από την προσωπική προτίμηση και τη διαθεσιμότητα. PET-CT • Αναγνώριση τοπικής υποτροπής και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Διάγνωση Νεοπλασμάτων Θυρεοειδούς Υπερηχογράφημα Σταδιοποίηση Νεοπλασμάτων Θυρεοειδούς • Ενδεδειγμένη εξέταση σε συνδυασμό, ή για την καθοδήγηση FNAC. Μαγνητική Τομογραφία • Ενδείκνυνται για την εκτίμηση μεγάλων πρωτοπαθών όγκων, Αξονική τομογραφία την ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων και για τη μελέτη του μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς σε έδαφος συνδρόμου Πολλαπλών Ενδοκρινικών Νεοπλασιών. Σπινθηρογράφημα • Ενδείκνυται για την ανάδειξη υπολειπόμενου όγκου ή υποτροπής μετά από θυρεοειδεκτομή. 46 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 46 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση όγκων μέσου- Μαγνητική Τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. έσω ωτός Διάγνωση όγκων παραρρινίων κόλπων Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση για το χειρουργικό πλάνο. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση για τη διερεύνηση της εν τω βάθει επέκτασης (ενδοκρανιακά). Διάγνωση όγκων βάσεως κρανίου Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση για την ανάδειξη οστικών αλλοιώσεων. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση για την εντόπιση πολυ-εστιακών αλλοιώσεων (μεταστατική νόσος), μηνιγγικής, ενδοκρανιακής, ενδοπαρεγχυματικής διήθησης. I II III IV V VI VII VIII 47 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 47 12/5/11 4:56 PM III ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ - ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟ Α. ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ: Μ. Σκυλακάκη, Δ. Κόκκινος ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Πρώιμη διάγνωση καρ- Ακτινογραφία θώρακος • Σχετική ένδειξη. κίνου πνεύμονος σε • Ορισμένες μορφές δεν αναδειασυμπτωματικό πληθυκνύονται στην ακτινογραφία, σμό υψηλού κινδύνου παρά την παρουσία κακοήθων κυττάρων στα πτύελα. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. θώρακος χαμηλής δό- • Παρόλο που χρησιμοποιείται νωρίς σης στη διαγνωστική προσέγγιση και αυξάνει την ευαισθησία της πρώιμης ανίχνευσης, δεν έχει αποδειχθεί η χρησιμότητά της για διερεύνηση ρουτίνας (screening). • Πρέπει να συμπεριλαμβάνεται η σάρωση ήπατος-επινεφριδίων. Μαγνητική τομογρα- • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. φία θώρακος ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ (ΝSCLC) Διάγνωση NSCLC Σταδιοποίηση NSCLC Ακτινογραφία θώρακος • Ενδεδειγμένη εξέταση. Αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό και FNA • Απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογραφία θώρακος • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. Ακτινογραφία θώρακος • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. Αξονική τομογραφία θώρακος-άνω κοιλίας με σκιαγραφικό • Απόλυτη ένδειξη. • Παρουσιάζει ακρίβεια έως 80% όταν συγκρίνεται με ιστολογικά ευρήματα για την ανίχνευση διογκωμένων λεμφαδένων μεσοθωρακίου. 48 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 48 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική • Σχετική ένδειξη. τομογραφία θώρακος • Ενδείκνυται σε όγκους κορυφής πνευμόνων και σε πιθανή διήθηση των δομών του μεσοθωρακίου ή του θωρακικού τοιχώματος. • Στους περισσότερους ασθενείς δεν προσφέρει πλεονεκτήματα σε σχέση με την αξονική τομογραφία. • Αναδεικνύει την αγγειακή ανατομία του μεσοθωρακίου σε ασθενείς με αδυναμία λήψης ιωδιούχου σκιαγραφικού. • Είναι ανώτερη της ΑΤ για διαφοροποίηση όγκου από περιφερική ατελεκτασία. Ποζιτρονική • Ενδεδειγμένη εξέταση. τομογραφία (PET/CT) • Βελτιώνει τη διαγνωστική ακρίβεια της προεγχειρητικής σταδιοποίησης του μη μικροκυτταρικού καρκίνου. • Πρέπει να εξετάζεται η διενέργειά της σε όλους τους ασθενείς πριν από χειρουργική εκτομή ή εισαγωγική χημειο-, ακτινο-θεραπεία. Έλεγχος υποτροπής NSCLC Ακτινογραφία θώρακος • Ενδεδειγμένη εξέταση. Αξονική τομογραφία θώρακος-άνω κοιλίας με σκιαγραφικό • Απόλυτη ένδειξη Μαγνητική τομογραφία θώρακος • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) • Ενδεδειγμένη εξέταση. I II III IV V VI VII VIII 49 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 49 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Εκτίμηση θεραπευτικού Ακτινογραφία θώρακος • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. αποτελέσματος NSCLC Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. θώρακος-άνω κοιλίας • ΑΤ θώρακος κάθε 4-6 μήνες μετεγμε σκιαγραφικό χειρητικώς για 2 χρόνια-κάθε έτος μετά τα 2 χρόνια. Μαγνητική τομογραφία θώρακος • Σχετική ένδειξη (πχ διαφορική διάγνωση υπολειπόμενης νόσου-ουλώδους ιστού από ακτινοθεραπεία). Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) • Ενδεδειγμένη εξέταση. Δια βίου Ακτινογραφία θώρακος • Απόλυτη ένδειξη. παρακολούθηση NSCLC Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. θώρακος με σκιαγραφικό Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ (SCLC) Διάγνωση SCLC Σταδιοποίηση SCLC Ακτινογραφία θώρακος Αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό και FNA Μαγνητική τομογραφία θώρακος Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Απόλυτη ένδειξη. • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. Ακτινογραφία θώρακος • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. θώρακος-άνω και κάτω κοιλίας-εγκεφάλου με σκιαγραφικό 50 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 50 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογρα- • Σχετική ένδειξη. φία θώρακος Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου • Απόλυτη ένδειξη. • Είναι πιο ευαίσθητη από την ΑΤ για τη διάγνωση εγκεφαλικών μεταστάσεων. Σπινθηρογράφημα οστών • Απόλυτη ένδειξη. Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) • Σχετική ένδειξη. ΜΕΣΟΘΗΛΙΩΜΑ Διάγνωση μεσοθηλιώματος Ακτινογραφία θώρακος •Ενδεδειγμένη εξέταση. Αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό και κατευθυνόμενη βιοψία • Απόλυτη ένδειξη. I Σταδιοποίηση μεσοθηλι- Ακτινογραφία θώρακος •Μη ενδεδειγμένη εξέταση. ώματος Αξονική τομογραφία •Απόλυτη ένδειξη. θώρακος με σκιαγραφικό Μαγνητική τομογραφία θώρακος • Σχετική ένδειξη. Ποζιτρονική τομογραφία (PET/CT) • Σχετική ένδειξη. II III IV V VI VII VIII 51 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 51 12/5/11 4:56 PM Β. ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟ: Α. Ρουσάκης ΟΓΚΟΙ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Όγκοι Μεσοθωρακίου: Ακτινογραφία θώρακος • Σχετική (περιορισμένη) ένδειξη. Αρχική διάγνωση, δια• Αν και συχνά αποτελεί την εξέταση φορική διάγνωση με την οποία γίνεται η αρχική διάγνωση ενός όγκου του μεσοθωρακίου, σε σπάνιες περιπτώσεις αρκεί για την προσέγγιση της τελικής διάγνωσης. Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Αποτελεί την εξέταση εκλογήςθώρακος πρώτης γραμμής για την αρχική διαγνωστική προσέγγιση των όγκων και των ογκόμορφων εξεργασιών του μεσοθωρακίου. Πρέπει να διενεργείται πριν και μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις (όπως αλλεργία στο ιώδιο, ή ειδικότερα στις σκιαγραφικές ουσίες, είτε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας) ή όταν είναι πιθανό η εξεργασία να προέρχεται από το θυρεοειδή αδένα. Στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί εξέταση επαρκή για τη διάγνωση και αρχική σταδιοποίηση πριν την έναρξη της θεραπείας (χειρουργικής ή μη). • Επιπρόσθετα, η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμεύσει για την καθοδήγηση διαδερμικής λήψης υλικού από τη βλάβη του μεσοθωρακίου, για κυτταρολογική είτε ιστοπαθολογική εξέταση. • Υπάρχουν δεδομένα που δικαιολογούν τη χρήση της χαμηλής δόσης αξονικής τομογραφίας, για περιοδικό προσυμπτωματικό έλεγχο ασθενών που υποβλήθηκαν στο παρελθόν σε ακτινοθεραπεία 52 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 52 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια του μεσοθωρακίου είτε σε χημειοθεραπεία με αλκυλιωτικούς παράγοντες, με στόχο την πρόωρη διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα (ιδίως αν πρόκειται για καπνιστές). Μαγνητική τομογραφία θώρακα • Σχετική ένδειξη, σε επιλεγμένες περιπτώσεις. • Αν και, γενικότερα, αποτελεί εξέταση της ίδιας ή και ανώτερης διαγνωστικής αξίας σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία, υπολείπεται αυτής στην ανάδειξη ασβεστώσεων (που η παρουσία τους μπορεί να συμβάλλει στη διαφορική διάγνωση ορισμένων όγκων) και σε μικρότερο βαθμό στην ανάδειξη παρουσίας οστού ή δοντιών σε τεράτωμα. • Γενικά, τουλάχιστον κατά την αρχική διαγνωστική προσέγγιση, θα πρέπει να γίνεται πριν και μετά από ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής σκιαγραφικής ουσίας. • Λόγω κυρίως υψηλότερου κόστους από την αξονική τομογραφία και, σε μικρότερο βαθμό, μικρότερης διαθεσιμότητας, η μαγνητική τομογραφία ενδείκνυται κυρίως στις εξής περιπτώσεις κατά την αρχική διαγνωστική προσέγγιση των όγκων του μεσοθωρακίου: όγκοι του θυρεοειδούς που επεκτείνονται στο μεσοθωράκιο, ανάδειξη όγκων σε έκτοπους παραθυρεοειδείς αδένες και γενικότερα σε κάθε περίπτωση που παραμένουν διαγνωστικά ερωτήματα από τον έλεγχο που προηγήθηκε με αξονική τομογραφία. I II III IV V VI VII VIII 53 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 53 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Επίσης, ενδείκνυται στις περιπτώσεις όπου η αρχική διαγνωστική προσέγγιση με αξονική τομογραφία δεν μπορεί να συμπληρωθεί με ενδοφλέβια έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικού, για οποιονδήποτε από τους λόγους που προαναφέρθηκαν, καθώς και σε εγκύους. Υπερηχογράφημα καρδιάς • Σχετική ένδειξη. • Η χρησιμότητά του περιορίζεται στην αρχική διάγνωση και αξιολόγηση των όγκων της καρδιάς. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς αδένα • Σχετική ένδειξη, σε επιλεγμένες περιπτώσεις. • Ενδείκνυται σε περιπτώσεις όγκων μεσοθωρακίου με πιθανή προέλευση από το θυρεοειδή αδένα. Μπορεί να διενεργηθεί επιλεκτικά με ραδιενεργό Ιώδιο-131, Ιώδιο-123 ή Tεχνήτιο-99m, ισότοπα που επιτρέπουν ακριβέστερη ανατομική εντόπιση λειτουργικών όγκων θυρεοειδούς με SPECT/ CT (υβριδική απεικονιστική τεχνική, που συνδυάζει τομογραφική σπινθηρογραφική απεικόνιση με χαμηλής δόσης αξονική τομογραφία). Σπινθηρογράφημα πα- • Σχετική ένδειξη, σε επιλεγμένες ραθυρεοειδών αδένων περιπτώσεις. • Ενδείκνυται σε περιπτώσεις κλινικής υποψίας όγκων σε έκτοπο παραθυρεοειδικό ιστό. • Διενεργείται με Tεχνήτιο-99m sestamibi και είναι πιο αποτελεσματικό όταν η απεικόνιση γίνεται με τεχνική SPECT/CT. 54 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 54 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Σπινθηρογράφημα με • Σχετική ένδειξη, σε επιλεγμένες ραδιοσημασμένο, με περιπτώσεις. Ιn-111, οκτρεοτίδιο • Ενδείκνυται για την απεικόνιση (Octreoscan) καρκινοειδών όγκων στο μεσοθωράκιο (πρωτοπαθών στον θύμο αδένα ή μεταστατικών σε λεμφαδένες). Ποζιτρονική τομογρα- • Γενικά, δεν αποτελεί ενδεδειγμέφία (PET-CT) νη εξέταση, στα πλαίσια της αρχικής διαγνωστικής διερεύνησης. Υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα που αναφέρουν υψηλή ακρίβεια της ΡΕΤ με 11C-μεθειονίνη για τον εντοπισμό-διάγνωση αδενωμάτων σε έκτοπους παραθυρεοειδείς αδένες . Όγκοι Μεσοθωρακίου: Ακτινογραφία θώρακα • Μη ενδεδειγμένη εξέταση. Σταδιοποίηση, ΕκτίμηΑξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη ση αποτελέσματος θερα• Αποτελεί την εξέταση εκλογήςπείας & Τακτική παρακοπρώτης γραμμής. Γενικά, πρέπει λούθηση να διενεργείται πριν και μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις (βλ. παραπάνω). • Καλύπτονται οι ανατομικές περιοχές του θώρακα και της άνω κοιλίας. Κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού και ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο και την ανατομική προέλευση του νεοπλάσματος, θα πρέπει επιπλέον να καλύπτονται και άλλες ανατομικές περιοχές όπου αυτό μπορεί να επεκταθεί, όπως: ο τράχηλος (π.χ. σε καρκίνο θυρεοειδούς αδένα, σε λέμφωμα, κ.α), η πύελος (π.χ. σε λέμφωμα), ο εγκέφαλος. I II III IV V VI VII VIII 55 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 55 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. Χρήσιμη είτε απαραίτητη σε επιλεγμένες περιπτώσεις. • Στους περισσότερους ασθενείς δεν προσφέρει επιπρόσθετες πληροφορίες, σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία. Υπολείπεται αυτής στην ανάδειξη ασβεστώσεων (που μπορεί να παρατηρηθούν σε λέμφωμα μετά από θεραπεία). • Λόγω κυρίως υψηλότερου κόστους από την αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία θώρακα-μεσοθωρακίου ενδείκνυται συνήθως στις εξής περιπτώσεις: όταν υπάρχει υποψία κατά συνέχειας ιστού διήθησης των οστών είτε των μαλακών μορίων του θωρακικού τοιχώματος, σε πιθανή διήθηση των υπολοίπων ανατομικών δομών του μεσοθωρακίου, σε όγκους του οπισθίου μεσοθωρακίου (προκειμένου να ανιχνευθεί πιθανή διήθηση παρακειμένων σπονδύλων και πλευρών είτε επέκταση της εξεργασίας στο σπονδυλικό σωλήνα και τα πλάγια τρήματα), σε όγκους της καρδιάς (πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς), και γενικότερα σε κάθε περίπτωση που παραμένουν ερωτήματα από τον έλεγχο που προηγήθηκε με αξονική τομογραφία. • Η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας για έλεγχο άλλων ανατομικών περιοχών (εγκέφαλος, τράχηλος, κοιλία και πύελος) ενδείκνυται στις περιπτώσεις όπου η αξονική τομογραφία δεν μπορεί να συμπληρωθεί με ενδοφλέβια έγχυση ιωδιού χου σκιαγραφικού 56 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 56 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια (για οποιονδήποτε από τους λόγους που προαναφέρθηκαν), είτε παραμένουν ερωτήματα μετά από αυτήν. • Έχει ένδειξη για την παραπέρα διερεύνηση αμφίβολων είτε ύποπτων ευρημάτων στο σπινθηρογράφημα οστών, ιδίως όταν αυτά δεν διευκρινίζονται από τη μελέτη των εικόνων της αξονικής τομογραφίας σε «οστικό παράθυρο». • Η αποκλειστική χρήση της μαγνητικής τομογραφίας για τη σταδιοποίηση και παρακολούθηση της πορείας της νόσου μπορεί να είναι δικαιολογημένη σε περιπτώσεις όπου είναι σημαντικό να αποφευχθεί η έκθεση του ασθενή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία, όπως σε παιδιά, νεαρής ηλικίας άτομα και εγκύους. Ποζιτρονική τομογρα- • Ενδεδειγμένη εξέταση, σε επιλεγφία με 18F- FDG (18Fμένες περιπτώσεις. FDG-PET) σε συνδυα- • Αποτελεί εξέταση πρώτης γραμμής σμό με ΑΤ (PET-CT) στην περίπτωση των λεμφωμάτων κατά την αρχική σταδιοποίηση, για την εκτίμηση του αποτελέσματος της θεραπείας, καθώς και την επανασταδιοποίηση. • Αποτελεί εξέταση χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση θυμικής υπερπλασίας από νεόπλασμα (π.χ. μετά από θεραπεία για λέμφωμα), στη διαγνωστική προσέγγιση των θυμωμάτων και των θυμικών καρκινωμάτων καθώς και των όγκων του μεσοθωρακίου από βλαστικά κύτταρα. • Βελτιώνει τη διαγνωστική ακρίβεια της προεγχειρητικής σταδιοποίησης του μη μικροκυτταρικού I II III IV V VI VII VIII 57 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 57 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια καρκίνου του πνεύμονα, όπως αναφέρεται στο αντίστοιχο κεφάλαιο. Επίσης, ενδείκνυται στην εκτίμηση του αποτελέσματος της θεραπείας και την επανασταδιοποίηση ασθενών με μεταστατικούς λεμφαδένες στο μεσοθωράκιο. • Ενδείκνυται στην παρακολούθηση ασθενών με μεταστατικό σεμίνωμα μετά από χημειοθεραπεία καθώς και στην επανεκτίμηση ασθενών με καρκίνο του οισοφάγου. Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη, σε επιλεγμένες περιπτώσεις. • Μειονέκτημα αποτελεί το γεγονός ότι πρόκειται για υποκειμενική εξέταση, η ακρίβεια της οποίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από αυτόν που τη διενεργεί. • Κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού, μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αντικαταστήσει ή να συμπληρώσει την αξονική τομογραφία ήπατος. • Το έγχρωμο υπερηχογράφημα τραχήλου έχει υψηλή ακρίβεια στην ανίχνευση διηθημένων λεμφαδένων (π.χ. από καρκίνο θυρεοειδούς ή λέμφωμα), με την προϋπόθεση ότι εκτελείται από κατάλληλα εκπαιδευμένο ακτινολόγο. Σπινθηρογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση, σε επιλεγοστών μένες περιπτώσεις νεοπλασμάτων που είναι δυνατό να δώσουν οστικές μεταστάσεις. Σπινθηρογράφημα θυ- • Μπορεί να έχουν ένδειξη στην επαρεοειδούς αδένα, παρα- νεκτίμηση και παρακολούθηση ασθεθυρεοειδών με ραδιονών με νεοπλασίες από τα αντίστοιχα σημασμένο οκτρεοτίδιο όργανα (βλ. αρχική διάγνωση). 58 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 58 12/5/11 4:56 PM ΟΓΚΟΙ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ: Αρχική Διάγνωση, Διαφορική Διάγνωση ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (ΑT) (Ακτινογραφία Θώρακα, Υπερηχογράφημα καρδιάς) Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ) Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς-τραχήλου Σπινθηρογραφικές τεχνικές (Πυρηνική Ιατρική) Διαδερμική Βιοψία με CT-καθοδήγηση I II ΟΓΚΟΙ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ: Σταδιοποίηση, Εκτίμηση Θεραπείας, Παρακολούθηση III IV ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (ΑT) V Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ) VI Σπινθηρογραφικές τεχνικές (Πυρηνική Ιατρική) VII Υπερηχογράφημα VIII PET-CT 59 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 59 12/5/11 4:56 PM IV ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Β. Μανιάτης, Χ. Τριαντοπούλου ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΚΑΙ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗΣ ΣΥΜΒΟΛΗΣ Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση Ενδοσκοπικό υπερηχο- • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. γράφημα Όταν υπάρχει σοβαρή κλινική υποψία και η ενδοσκόπηση δεν αναδεικνύει βλάβη. Βαριούχο γεύμα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν είναι αδύνατη η άμεση ενδοσκόπηση. Τοπική σταδιοποίηση Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. Ιδίως σε ασθενείς που έχουν χαρακτηριστεί σταδίου Μ0 και απαιτείται η πλέον αξιόπιστη Τ σταδιοποίηση. Αξονική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. Υστερεί του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος στην διάγνωση διηθημένων περιοχικών λεμφαδένων και την Τ σταδιοποίηση. Μαγνητική τομογραφία • Δεν ενδείκνυται. Σταδιοποίηση Υπερηχογράφημα • Δεν ενδείκνυται. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Χρησιμοποιείται (λόγω υψηλού κόστους) συμπληρωματικά ή εναλλακτικά της Αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ή δεν είναι δυνατό να χορηγηθεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αξονική τομογραφία. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν ο/η ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί έχοντας εκτιμηθεί ως Μ0 και απαιτείται επιβεβαίωση της απουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων. 60 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 60 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Ανταπόκριση στη θερα- Υπερηχογράφημα πεία-Παρακολούθηση Αξονική τομογραφία Μαγνητική τομογραφία Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) Έλεγχος μετεγχειρητικής Ενδοσκοπικό υποτροπής υπερηχογράφημα Αξονική τομογραφία Σχόλια • Δεν ενδείκνυται. • Απόλυτη ένδειξη. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Λόγω υψηλού κόστους επιλέγεται όταν δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αξονική τομογραφία ή υπάρχουν διαγνωστικές αμφιβολίες από την αξονική τομογραφία. • Απόλυτη ένδειξη. Αν επιλεγεί ως πρώτη εξέταση, η αξονική τομογραφία δεν είναι απαραίτητη. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν υπάρχει σοβαρή υποψία υποτροπής και η άμεση ενδοσκόπηση είναι αρνητική. • Απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Χρησιμοποιείται (λόγω υψηλού κόστους) συμπληρωματικά ή εναλλακτικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ή δεν είναι δυνατό να χορηγηθεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αξονική τομογραφία Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Απόλυτη ένδειξη. Αν είναι θετική, η αξονική τομογραφία μπορεί να παραληφθεί. I II III IV V VI VII VIII 61 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 61 12/5/11 4:56 PM ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση Ενδοσκοπικό υπερηχο- • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώγράφημα σεις. Όταν υπάρχει σοβαρή κλινική υποψία και η ενδοσκόπηση δεν αναδεικνύει βλάβη. Βαριούχο γεύμα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν είναι αδύνατη η άμεση ενδοσκόπηση από την οποία δεν υστερεί στην διάγνωση προχωρημένου καρκίνου. Σταδιοποίηση Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση ηπατικών μεταστάσεων. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής. Απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας (με την οποία διαγνωστικά είναι ισάξια) εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί. Ποζιτρονική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώτομογραφία (PET-CT) σεις. Για επιβεβαίωση απουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο όγκος έχει κριθεί ως χειρουργήσιμος με τις λοιπές απεικονιστικές μεθόδους. • Συχνά υπερσταδιοποιεί. • Μπορεί να είναι αρνητικό σε βλεννώδη ή διάχυτα νεοπλάσματα. Ενδοσκοπικό υπερηχο- • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις γράφημα για την τοπική σταδιοποίηση. Ίσως πλεονεκτεί της αξονικής τομογραφίας για την τοπική σταδιοποίηση και τους περιοχικούς λεμφαδένες. • Λιγότερο χρήσιμο σε όγκους του πυλωρικού άντρου. 62 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 62 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Χειρουργική Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Με την ίδια εξέεξαιρεσιμότητα ταση πραγματοποιούνται σταδιοποίηση και εκτίμηση χειρουργικής εξαιρεσιμότητας. Μαγνητική τομογραφία • Σχετική ένδειξη όταν αντενδείκνυται η χορήγηση ενδοφλέβιου ιωδιούχου σκιαγραφικού σε αξονική τομογραφία Ποζιτρονική • Σχετική ένδειξη. Οι πρώτες μελέτομογραφία (PET-CT) τες δείχνουν ότι η προεγχειρητική εξέταση, σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη νόσο, μπορεί να διαχωρίσει όσους ωφεληθούν από την γαστρεκτομή από αυτούς που δεν θα ωφεληθούν. Ενδοσκοπικό • Σχετική ένδειξη. Υστερεί της αξουπερηχογράφημα νικής τομογραφίας. Ανταπόκριση στη θεραπεία-Παρακολούθηση Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη για μεταστατική νόσο ήπατος. I Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη για περιγαστρική και απομακρυσμένη νόσο. II Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν αντενδείκνυται η χορήγηση ενδοφλέβιου ιωδιούχου σκιαγραφικού σε αξονική τομογραφία. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Δεν ενδείκνυται. Αναμένονται συγκριτικές μελέτες σε σχέση με αξονική τομογραφία. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη για εκτίμηση βλεννογόνιων αλλοιώσεων. Απαιτείται και λήψη βιοψιών. III IV V VI VII VIII 63 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 63 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Έλεγχος μετεγχειρητικής Υπερηχογράφημα • Δεν ενδείκνυται. υποτροπής Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν αντενδείκνυται η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού σε αξονική τομογραφία. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της Αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί. Ποζιτρονική • Υπό διερεύνηση. Αρχικές μελέτες τομογραφία (PET-CT) καταλήγουν σε αντικρουόμενα αποτελέσματα σε σχέση με την υπεροχή της έναντι της αξονικής τομογραφίας Ενδοσκοπικό • Απόλυτη ένδειξη για τοπική υπουπερηχογράφημα τροπή. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ ΚΑΙ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Διάγνωση Βαριούχος υποκλυ• Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσμός, αξονική κολονοσεις. Και οι δύο μέθοδοι ενδείγραφία κνυνται όταν η οπτική κολονοσκόπηση αντενδείκνυται ή είναι ατελής. Η επιλογή βασίζεται στη διαθεσιμότητα των μεθόδων και την εμπειρία. Κύριο μειονέκτημα του βαριούχου υποκλυσμού είναι η ελαττωμένη πλέον διαθεσιμότητα και εμπειρία. Η αξονική κολονογραφία, χρησιμοποιείται συνηθέστερα για τη διερεύνηση υπάρξεως όγκου σε ηλικιωμένους ασθενείς. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί μετά από αποτυχημένη ή ατελή κολονοσκόπηση, χωρίς να απαιτηθεί νέα εντερική προετοιμασία. 64 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 64 12/5/11 4:56 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν δεν δύναται να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε άλλη απεικονιστική μέθοδος. Συνήθως σε ηλικιωμένους ή σε κακή γενική κατάσταση ασθενείς. Τοπική σταδιοποίηση Αξονική τομογραφία καρκίνου ορθού και εκτίμηση χειρουργικής εξαιρεσιμότητας. • Σχετική ένδειξη. • Για τοπική σταδιοποίηση να γίνεται μόνον όταν δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία. Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Δεν είναι απαραίτητη η χρήση ενδοορθικού πηνίου. • Θεωρείται ισάξια του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος στην σταδιοποίηση Τ. Εξέταση εκλογής για εκτίμηση σχέσης όγκου με μεσοορθική περιτονία. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Σταδιοποίηση Υπερηχογράφημα Αξονική τομογραφία I II • Σχετική ένδειξη. • Υστερεί στην διαθεσιμότητα της μεθόδου (η οποία απαιτεί εξιδεικευμένο χρήστη) και στην εκτίμηση της σχέσης του όγκου με την μεσοορθική περιτονία. III • Σχετική ένδειξη. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση ηπατικών μεταστάσεων. V • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. IV VI VII VIII 65 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 65 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Είναι διαγνωστικά ισάξια της αξονικής τομογραφίας. • Χρησιμοποιείται κυρίως (λόγω υψηλού κόστους) συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί, ή όταν δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αξονική τομογραφία. Ανταπόκριση στη θεραπεία-Παρακολούθηση Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε περιπτώσεις απεικονιστικής αβεβαιότητας για την απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί. • Ψευδώς αρνητικό σε βλεννώδες νεόπλασμα. Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη για μεταστατική νόσο ήπατος. Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν αντενδείκνυται η χορήγηση ενδοφλέβιου ιωδιούχου σκιαγραφικού σε αξονική τομογραφία. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Δεν ενδείκνυται. Μπορεί να γίνει ψευδώς αρνητικό μετά χημειοθεραπεία λόγω νέκρωσης, ή ψευδώς θετικό μετά από επέμβαση ή φλεγμονή. 66 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 66 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Έλεγχος μετεγχειρητικής Υπερηχογράφημα υποτροπής Αξονική τομογραφία Μαγνητική τομογραφία Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) Σχόλια • Δεν ενδείκνυται. • Απόλυτη ένδειξη. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν απαιτείται διάκριση μετεγχειρητικής ουλής από υποτροπή ή όταν δεν είναι δυνατή η χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού σε αξονική τομογραφία. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όταν παρατηρείται αύξηση των καρκινικών δεικτών και δεν υπάρχουν ευρήματα ενδεικτικά υποτροπής στις άλλες απεικονιστικές μεθόδους. ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Διάγνωση Υπερηχογράφημα • Απόλυτη ένδειξη. Είναι η κύρια απεικονιστική μέθοδος που χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση ασθενών υψηλού κινδύνου. Η χρήση σκιαγραφικών βελτιώνει τα διαγνωστικά αποτελέσματα. Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Πάντοτε να γίνεται όταν υπάρχει υποψία νόσου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και το υπερηχογράφημα είναι αρνητικό. Απαιτείται ειδικό εξεταστικό πρωτόκολλο. Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Έχει την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα αλλά και υψηλό κόστος. Μπορεί να διακρίνει δυσπλαστικούς όζους από πρώιμο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Συνιστάται η χρήση ειδικών σκιαγραφικών και η εφαρμογή ειδικού εξεταστικού πρωτόκολλου. Ποζιτρονική • Δεν ενδείκνυται. τομογραφία (PET-CT) I II III IV V VI VII VIII 67 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 67 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Τοπική σταδιοποίηση Αξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη για εκτίμηση δικαι εκτίμηση χειρουργιήθησης κύριων αγγειακών κλάκής εξαιρεσιμότητας δων και σχεδιασμό χειρουργικού πλάνου. Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Μπορεί να αναδείξει δορυφόρους όζους μη ορατούς στην αξονική τομογραφία. Ισάξια της αξονικής τομογραφίας για διήθηση κύριων αγγειακών κλάδων και σχεδιασμό χειρουργικού πλάνου. Σταδιοποίηση Υπερηχογράφημα • Δεν ενδείκνυται. Υπερηχογράφημα • Δεν ενδείκνυται. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής - απόλυτη ένδειξη Μαγνητική τομογραφία • Είναι διαγνωστικά ισάξια της αξονικής τομογραφίας. • Χρησιμοποιείται κυρίως (λόγω υψηλού κόστους) συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας, εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ή δεν είναι δυνατό να χορηγηθεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αξονική τομογραφία. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε περιπτώσεις απεικονιστικής αβεβαιότητας για την απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί. 68 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 68 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ανταπόκριση στη θερα- Υπερηχογράφημα • Δεν ενδείκνυται. πεία (τοπική ή συστημαΑξονική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. τική)-Παρακολούθηση Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Λόγω υψηλού κόστους επιλέγεται όταν δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αξονική τομογραφία ή υπάρχουν διαγνωστικές αμφιβολίες από την αξονική τομογραφία. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) Έλεγχος μετεγχειρητικής Υπερηχογράφημα υποτροπής Αξονική τομογραφία • Δεν ενδείκνυται. • Δεν ενδείκνυται. • Απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Έχει την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα αλλά και υψηλό κόστος. Μπορεί να διακρίνει δυσπλαστικούς όζους από πρώιμο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Συνιστάται η χρήση ειδικών σκιαγραφικών και η εφαρμογή ειδικού εξεταστικού πρωτοκόλλου. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Δεν ενδείκνυται. I II III IV V VI VII VIII 69 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 69 12/5/11 5:05 PM ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Α. Καρκίνωμα τελικού χοληδόχου πόρου Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη. Χρησιμοποιείται κυρίως στους λεπτούς ασθενείς, για τη διευκρίνιση του ύψους της απόφραξης των χοληφόρων και τον αποκλεισμό χοληδοχολιθίασης. Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση άλλων περιφυματικών νεοπλασμάτων, όπως του παγκρεατικού καρκίνου. Μαγνητική τομογρα- • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόφία και Μαγνητική χολυτη ένδειξη. λαγγειοπαγκρεατογρα- • Χρησιμοποιείται για τη διερεύνηφία (MRCP) ση της μορφολογίας της στένωσης του χοληδόχου πόρου και τη διευκρίνιση παρουσίας ενδοαυλικής νόσου. Σταδιοποίηση Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Για την ανίχνευση πολύ μικρών νεοπλασμάτων και τη διενέργεια καθοδηγούμενης βιοψίας. Υπερηχογράφημα • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων ιδιαίτερα με τη χρήση ενισχυτικών ουσιών – σχετική ένδειξη. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη για τη σταδιοποίηση. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της Αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί. 70 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 70 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ποζιτρονική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. τομογραφία (PET-CT) • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί και είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Χειρουργική εξαιρεσιμότητα Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις για την τοπική σταδιοποίηση. • Για τη διενέργεια καθοδηγούμενης βιοψίας σε νεοπλάσματα που έχουν κριθεί ανεγχείρητα ή σε διογκωμένους λεμφαδένες. Υπερηχογράφημα • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων ιδιαίτερα με τη χρήση ενισχυτικών ουσιών – σχετική ένδειξη. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη για τον καθορισμό χειρουργησιμότητας. • Η αξονική αγγειογραφία είναι απαραίτητη σε υποψία διήθησης αρτηριακών ή φλεβικών κλάδων. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της Αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ιδιαίτερα όσον αφορά πιθανές ηπατικές μεταστάσεις Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί και είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. I II III IV V VI VII VIII 71 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 71 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ενδοσκοπικό • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. υπερηχογράφημα • Για την επιβεβαίωση ή αποκλεισμό αγγειακών διηθήσεων. Αξιολόγηση ανταπόκρισης στη ΧΜΘ ή ΑΚΘ ανεγχείρητου καρκίνου Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογραφία • Έ νδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις ιδιαίτερα μετά την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) •Έ νδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. Έλεγχος υποτροπής καρ- Αξονική τομογραφία κίνου μετά το χειρουργείο • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη αξονική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. Μαγνητική τομογραφία • Έ νδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη μαγνητική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. 72 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 72 12/5/11 5:05 PM Β. Κεντρικό - ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη. Χρησιμοποιείται σταδιοποίηση κυρίως στους λεπτούς ασθενείς, για τη διευκρίνιση του ύψους της απόφραξης των χοληφόρων. • Η χρήση ενισχυτικών ουσιών αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Χρησιμοποιείται για τη διάγνωση του νεοπλάσματος και των επιπλοκών του καθώς και τη σταδιοποίηση. Μαγνητική τομογραφία • Εξέταση πρώτης επιλογής. • Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά ή συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας, ανάλογα με τη διαθεσιμότητα και την εμπειρία. Μαγνητική χολαγγει- • Ενδεδειγμένη εξέταση. οπαγκρεατογραφία • Χρησιμοποιείται κυρίως για τη δι(MRCP) ευκρίνιση στενώσεων ή διηθήσεων των ενδοηπατικών χοληφόρων. Χειρουργική Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση για τον καεξαιρεσιμότητα θορισμό χειρουργησιμότητας. • Η αξονική αγγειογραφία είναι απαραίτητη σε υποψία διήθησης αρτηριακών ή φλεβικών κλάδων. • Η ογκομετρία είναι απαραίτητη σε περίπτωση προγραμματισμού τμηματικής ηπατεκτομής. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά ή εναλλακτικά της Αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί. Ποζιτρονική •Έ νδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις τομογραφία (PET-CT) • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί. I II III IV V VI VII VIII 73 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 73 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξιολόγηση ανταπόκρι- Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – σης στη θεραπεία ανεγαπόλυτη ένδειξη. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιχείρητου μοποιηθεί η τεχνική perfusion CT. χολαγγειοκαρκινώματος Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική diffusion MRI. Έλεγχος υποτροπής μετά το χειρουργείο Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις ιδιαίτερα στα νεοπλάσματα χαμηλής διαφοροποίησης. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη αξονική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη μαγνητική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις ιδιαίτερα στα νεοπλάσματα χαμηλής διαφοροποίησης. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. 74 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 74 12/5/11 5:05 PM Γ. Καρκίνωμα χοληδόχου κύστης Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση Υπερηχογράφημα • Μέθοδος πρώτης επιλογής για τη σταδιοποίηση διάγνωση. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής για τη σταδιοποίηση. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Η MRCP είναι απαραίτητη στις περισσότερες περιπτώσεις διάτασης των χοληφόρων. Χειρουργική εξαιρεσιμότητα Υπερηχογράφημα • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων ή την κατ΄επέκταση διήθηση του ήπατος - σχετική ένδειξη. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη για τον καθορισμό χειρουργησιμότητας. • Η αξονική αγγειογραφία είναι απαραίτητη σε υποψία διήθησης αρτηριακών ή φλεβικών κλάδων σε εκτεταμένα νεοπλάσματα. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ιδιαίτερα όσον αφορά πιθανές ηπατικές διηθήσεις. Αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία ανεγχείρητων όγκων Αξονική τομογραφία I II III IV V • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. VI Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις όπου προκύπτουν ερωτήματα. VII VIII 75 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 75 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Μέθοδος πρώτης επιλογής – Έλεγχος υποτροπής Αξονική τομογραφία απόλυτη ένδειξη. μετά από το χειρουργείο • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη αξονική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη μαγνητική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ / Α. Αδενοκαρκίνωμα Διάγνωση καρκίνου του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα) Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη. Χρησιμοποιείται κυρίως στους λεπτούς ασθενείς, αναλόγως και της διαθεσιμότητας των άλλων μεθόδων. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. Μαγνητική τομογρα- • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. φία και Μαγνητική χο- • Χ ρησιμοποιείται συμπληρωμαλαγγειοπαγκρεατογρατικά για την επίλυση διαφοροδιφία (MRCP) αγνωστικών προβλημάτων που έχουν προκύψει από τις άλλες μεθόδους. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ενδοσκοπικό • Για την ανίχνευση πολύ μικρών υπερηχογράφημα νεοπλασμάτων και τη διενέργεια καθοδηγούμενης βιοψίας. Σταδιοποίηση καρκίνου του παγκρέατος Υπερηχογράφημα • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων – σχετική ένδειξη. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής - απόλυτη ένδειξη για τη σταδιοποίηση. 76 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 76 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί. Χειρουργική εξαιρεσιμότητα καρκίνου του παγκρέατος Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις για την τοπική σταδιοποίηση. • Για τη διενέργεια καθοδηγούμενης βιοψίας σε νεοπλάσματα που έχουν κριθεί ανεγχείρητα. Υπερηχογράφημα • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων – σχετική ένδειξη. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη για τον καθορισμό χειρουργησιμότητας. • Η αξονική αγγειογραφία είναι απαραίτητη σε υποψία διήθησης αρτηριακών ή φλεβικών κλάδων. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ιδιαίτερα όσον αφορά πιθανές ηπατικές μεταστάσεις. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί. I II III IV V VI VII VIII 77 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 77 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ενδοσκοπικό • Για την επιβεβαίωση ή αποκλειυπερηχογράφημα σμό αγγειακών περιπαγκρεατικών διηθήσεων. Αξιολόγηση Αξονική τομογραφία ανταπόκρισης στη ΧΜΘ ανεγχείρητου καρκίνου του παγκρέατος • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική perfusion CT. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική diffusion MRI. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) Έλεγχος υποτροπής Αξονική τομογραφία καρκίνου του παγκρέατος μετά το χειρουργείο • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη αξονική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη μαγνητική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. 78 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 78 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ενδοσκοπικό • Για την επιβεβαίωση ή αποκλειυπερηχογράφημα σμό αγγειακών περιπαγκρεατικών διηθήσεων Αξιολόγηση Αξονική τομογραφία ανταπόκρισης στη ΧΜΘ ανεγχείρητου καρκίνου του παγκρέατος • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική perfusion CT Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική diffusion MRI Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) Έλεγχος υποτροπής Αξονική τομογραφία καρκίνου του παγκρέατος μετά το χειρουργείο • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη αξονική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη μαγνητική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων I II III IV V VI VII VIII 79 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 79 12/5/11 5:05 PM Β. Νευροενδοκρινικά νεοπλάσματα Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση Ενδοσκοπικό • Μέθοδος πρώτης επιλογής – Απόνευροενδοκρινών όγκων υπερηχογράφημα λυτη ένδειξη για την ανάδειξη μιπαγκρέατος κρών ινσουλινωμάτων, γαστρινωμάτων. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Χρησιμοποιείται για τη διάγνωση λειτουργικών και μη λειτουργικών όγκων. Μαγνητική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. • Δεν υπερέχει της αξονικής τομογραφίας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά ή συμπληρωματικά, ανάλογα με τη διαθεσιμότητα και την εμπειρία του κέντρου. Σπινθηρογράφημα υποδοχέων σωματοστατίνης • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται κυρίως εάν υπάρχει έντονη κλινική υποψία και οι υπόλοιπες μέθοδοι είναι αρνητικές. Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σε ασθενείς με κλινική εικόνα νευροενδοκρινικού όγκου και αρνητικό τον υπόλοιπο απεικονιστικό έλεγχο. Σταδιοποίηση Υπερηχογράφημα νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων – σχετική ένδειξη. • Η χρήση ενισχυτικών ουσιών αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις για την τοπική σταδιοποίηση. • Για τη διενέργεια καθοδηγούμενης βιοψίας σε νεοπλάσματα που έχουν κριθεί ανεγχείρητα. 80 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 80 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής για τη σταδιοποίηση λειτουργικών και μη λειτουργικών όγκων. • Προσοχή να μην παραλείπεται η αρτηριακή φάση σκιαγραφικής ενίσχυσης. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (ηπατικές μεταστάσεις). • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της Αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώΣπινθηρογράφημα σεις σε υποψία νευροενδοκρινών υποδοχέων όγκων εκτός του ινσουλινώματος. σωματοστατίνης • Χρησιμοποιείται κυρίως στη μεταστατική νόσο και σε υποψία πολλαπλών νευροενδοκρινών όγκων. • Συμβάλλει στην επιλογή κατάλληλης θεραπείας. Χειρουργική Υπερηχογράφημα εξαιρεσιμότητα νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων – σχετική ένδειξη. • Η χρήση ενισχυτικών ουσιών αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη για τον καθορισμό χειρουργησιμότητας. • Η αξονική αγγειογραφία είναι απαραίτητη σε υποψία διήθησης αρτηριακών ή φλεβικών κλάδων. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ιδιαίτερα όσον αφορά πιθανές ηπατικές μεταστάσεις. I II III IV V VI VII VIII 81 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 81 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ποζιτρονική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώτομογραφία (PET-CT) σεις με εξαίρεση τα καλά διαφοροποιημένα νεοπλάσματα. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για την ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Αξιολόγηση ανταπόκρι- Αξονική τομογραφία σης στη θεραπεία ανεγχείρητων νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Για την επιβεβαίωση ή αποκλεισμό αγγειακών περιπαγκρεατικών διηθήσεων. • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική perfusion CT. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική diffusion MRI. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) Έλεγχος υποτροπής Αξονική τομογραφία νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος μετά το χειρουργείο • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα στα νεοπλάσματα χαμηλής διαφοροποίησης. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη αξονική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. 82 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 82 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη μαγνητική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις ιδιαίτερα στα νεοπλάσματα χαμηλής διαφοροποίησης. • Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ή αντίφασης μεταξύ απεικονιστικών και κλινικοεργαστηριακών δεδομένων. Γ. Κυστικά νεοπλάσματα (βλεννώδη) Διάγνωση κυστικών όγκων παγκρέατος Υπερηχογράφημα Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Αξονική τομογραφία • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση – σχετική ένδειξη. • Η χρήση ενισχυτικών ουσιών αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις, για την τοπική σταδιοποίηση. • Για τη διενέργεια καθοδηγούμενης παρακέντησης. • Μέθοδος πρώτης επιλογής για τη διάγνωση κυστικών όγκων. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα). • Η MRCP είναι απαραίτητη στις περισσότερες περιπτώσεις. Σταδιοποίηση κυστικών όγκων παγκρέατος Υπερηχογράφημα I II III IV V • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων – σχετική ένδειξη. • Η χρήση ενισχυτικών ουσιών αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. VI VII VIII 83 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 83 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ενδοσκοπικό • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώυπερηχογράφημα σεις για την τοπική σταδιοποίηση. • Για τη διενέργεια καθοδηγούμενης παρακέντησης. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής για τη σταδιοποίηση κυστικών όγκων. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις (ηπατικές μεταστάσεις). • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί. Χειρουργική εξαιρεσιμότητα κυστικών όγκων παγκρέατος Υπερηχογράφημα • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση πιθανών ηπατικών μεταστάσεων – σχετική ένδειξη. • Η χρήση ενισχυτικών ουσιών αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. Αξονική τομογραφία • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη για τον καθορισμό χειρουργησιμότητας. • Η αξονική αγγειογραφία είναι απαραίτητη σε υποψία διήθησης αρτηριακών ή φλεβικών κλάδων. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αξονικής τομογραφίας εάν υπάρχουν αμφιβολίες και ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί ιδιαίτερα όσον αφορά πιθανές ηπατικές μεταστάσεις. Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Για την επιβεβαίωση ή αποκλεισμό αγγειακών περιπαγκρεατικών διηθήσεων. 84 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 84 12/5/11 5:05 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Αξιολόγηση Αξονική τομογραφία ανταπόκρισης στη θεραπεία Μαγνητική τομογραφία ανεγχείρητων κυστικών όγκων παγκρέατος Έλεγχος υποτροπής κυστικών όγκων παγκρέατος μετά το χειρουργείο Αξονική τομογραφία Σχόλια • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Συμπληρωματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική diffusion MRI. • Μέθοδος πρώτης επιλογής – απόλυτη ένδειξη. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη αξονική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Θα πρέπει να γίνεται σύγκριση με προηγούμενη μαγνητική τομογραφία η οποία έχει γίνει με το ίδιο πρωτόκολλο εξέτασης και στην ίδια σκιαγραφική φάση. I II III IV V VI VII VIII 85 1_PRWTOKOLLA_0_IV.indd 85 12/5/11 5:05 PM 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 86 12/5/11 5:21 PM Ουροποιογεννητικό Σύστημα Α. Χαλαζωνίτης, Π. Λεονάρδου V Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Νεφρική μάζα Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Το US είναι μία ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση μάζας στο νεφρό >2cm και με ακρίβεια μπορεί να χαρακτηρίσει μία μάζα ως συμπαγή ή κυστική. Το US δύναται να αποσαφηνίσει διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα που πιθανόν να προκύψουν με την ΑT, όσον αφορά το χαρακτηρισμό μίας μάζας. • Σχετική ένδειξη. Ενδοφλέβιος Ουρογραφία • Η ενδοφλέβιος ουρογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος από τον US για την ανίχνευση μάζας στο νεφρό. Επιπλέον η ενδοφλέβια ουρογραφία δεν μπορεί να χαρακτηρίσει με ακρίβεια μία μάζα. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ΑT είναι μία ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση μάζας στο νεφρό ≥1-1,5 cm και με ακρίβεια μπορεί να χαρακτηρίσει τις περισσότερες εξ’ αυτών. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Η ΜΤ (συμπεριλαμβανομένης και της ΜΤ με iv σκιαγραφικό μέσο) είναι το ίδιο ευαίσθητη μέθοδος με την ΑΤ με σκιαγραφικό για την ανίχνευση και τον χαρακτηρισμό μαζών του νεφρού. • H MΤ θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί εάν υπάρχει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα στο χαρακτηρισμό μίας μάζας με την ΑΤ ή τον US ή και επιπροσθέτως σε περιπτώσεις ασθενών με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας ή αλλεργικής αντίδρασης στο iv σκιαγραφικό μέσο. I II III IV V VI VII VIII 87 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 87 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Νεοπλάσματα νεφρού: Ακτινογραφία θώρακος • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ακτινογραφία θώρακος είναι Διάγνωση χρήσιμη για τη διάγνωση μετάστασης σε πνεύμονες. Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Το US είναι μία ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση μάζας στο νεφρό >2cm και με ακρίβεια μπορεί να χαρακτηρίσει μία μάζα ως συμπαγή ή κυστική. • Το US δύναται να αποσαφηνίσει διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα που πιθανόν να προκύψουν με την ΑT όσον αφορά το χαρακτηρισμό μίας μάζας. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ΑT είναι μία ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση μάζας στο νεφρό ≥1-1,5 cm και με ακρίβεια μπορεί να χαρακτηρίσει τις περισσότερες εξ’ αυτών. Μαγνητική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. • Η MΤ (συμπεριλαμβανομένης και της MΤ με iv σκιαγραφικό μέσο) είναι το ίδιο ευαίσθητη μέθοδος με την ΑT με σκιαγραφικό για την ανίχνευση και τον χαρακτηρισμό μαζών του νεφρού. • H MΤ θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί εάν υπάρχει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα στο χαρακτηρισμό μίας μάζας με την ΑT ή τον US ή και επιπροσθέτως σε περιπτώσεις ασθενών με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας ή αλλεργικής αντίδρασης στο iv σκιαγραφικό. 88 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 88 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ενδοφλέβιος • Η iv ουρογραφία είναι λιγότεΟυρογραφία ρο ευαίσθητη μέθοδος από το US στην ανίχνευση νεφρικών μαζών. • Εν τούτοις αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στην ανίχνευση καρκίνου του μεταβατικού επιθηλίου του πυελοκαλυκικού συστήματος και του ουρητήρα. Νεοπλάσματα νεφρού: Σταδιοποίηση Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η πολυτομική ΑT είναι η εξέταση εκλογής εκτός και εάν υπάρχει αντένδειξη στο σκιαγραφικό μέσο. Μπορεί στην ίδια εξέταση να ανιχνευτούν απομακρυσμένες μεταστατικές βλάβες. • Ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή (όγκοι σταδίου Τ3a/b) οφείλουν να παρακολουθούνται σε τακτική βάση με CT κοιλίας. Η ίδια εξέταση θα πρέπει να διενεργείται σε κάθε ασθενή με κλινική συμπτωματολογία που υποδηλώνει υποτροπή. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Η MΤ μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εργαλείο-βοήθημα σε περιπτώσεις αδιευκρίνιστες με την ΑΤ (π.χ. δεν διευκρινίζεται επαρκώς ο βαθμός της διήθησης μίας αγγειακής δομής). I II III IV V VI VII VIII 89 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 89 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια •Ενδεδειγμένη εξέταση. Η πολυτοΝεοπλάσματα νεφρού: Αξονική τομογραφία/ Μαγνητική τομογραφία μική ΑT είναι η εξέταση εκλογής Υποτροπή εκτός και εάν υπάρχει αντένδειξη στο σκιαγραφικό μέσο. Μπορεί στην ίδια εξέταση να ανιχνευτούν απομακρυσμένες μεταστατικές βλάβες. Η MΤ μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εργαλείο-βοήθημα σε περιπτώσεις αδιευκρίνιστες με την ΑΤ (π.χ. δεν διευκρινίζεται επαρκώς ο βαθμός της διήθησης μίας αγγειακής δομής). Όγκοι Επινεφριδίων: Πρωτοπαθείς ή Μεταστατικοί Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Η PET-CT δεν προσφέρει κάτι περισσότερο όσον αφορά τη σταδιοποίηση, μπορεί όμως να αποδειχθεί χρήσιμη σε περιπτώσεις που η ΑΤ/ΜΤ είναι ασαφής όσον αφορά την παρουσία μεταστάσεων. Υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Το US μπορεί ορισμένες φορές να ανιχνεύσει την παρουσία όγκων των επινεφριδίων ως τυχαίο εύρημα, ειδικότερα σε παιδιά. Όμως η ΑΤ/ΜΤ είναι απαραίτητες σε κάθε ασθενή με μη-φυσιολογικά επίπεδα τιμών σε βιοχημικό έλεγχο και ειδικότερα σε αυτούς που είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση. 90 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 90 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία/ • Ενδεδειγμένη εξέταση. Μαγνητική τομογραφία • Η ΑΤ & MΤ προσφέρουν την καλύτερη οριοθέτηση από ανατομικής απόψεως , των επινεφριδιακών όγκων. • Είναι πολύ χρήσιμες μέθοδοι για τη διαφορική διάγνωση καλοήθειας/κακοήθειας, καθώς και στην ανίχνευση μαζών σε ασθενείς με μη φυσιολογικό βιοχημικό έλεγχο. Σπάνια συνιστάται απεικονιστικός έλεγχος με ΑΤ/ΜΤ όταν οι βιοχημικές εξετάσεις είναι σε φυσιολογικά επίπεδα. Ποζιτρονική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. τομογραφία (PET-CT) • Τ όσο το mIBG όσο και το σπινNM-mIBG θηρογράφημα σωματοστατίνης Σπινθηρο-γράφημα με μπορεί να προσδιορίσουν λεισωματοστατίνη τουργικούς όγκους και είναι ιδιαίτερα χρήσιμα σε περιπτώσεις που υπάρχουν έκτοπες ή μεταστατικές βλάβες. • Η PET-CT χρησιμοποιείται εάν δεν μπορεί να βγει κάποιο συμπέρασμα από την αρχική μας απεικόνιση. I II III IV V VI VII VIII 91 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 91 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία/ • Ενδεδειγμένη εξέταση. Μη λειτουργικές μάζες επινεφριδίων ως τυχαίο Μαγνητική τομογραφία • Η αντιμετώπιση των τυχαία διαγνωσμένων μη λειτουργικών επιεύρημα νεφριδιακών μαζών εξαρτάται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Ο βιοχημικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος εάν υπάρχουν ανάλογα κλινικά συμπτώματα διότι είναι λίγες οι αλλοιώσεις που βρίσκονται σε τυχαίο έλεγχο και παρουσιάζουν εκκριτική δραστηριότητα εμφανή κατά το βιοχημικό έλεγχο. • Οι μικρού μεγέθους μη λειτουργικές αλλοιώσεις είναι στην πλειοψηφία τους καλοήθεις και μπορούν να διαγνωσθούνχαρακτηριστούν με ΑΤ/ΜΤ. • Η παρακολούθηση γίνεται επίσης με ΑΤ/ΜΤ κάθε 1-2 έτη αν και δεν υπάρχει κάποιο πρωτόκολλο που να προσδιορίζει το ιδανικό μεσοδιάστημα για την παρακολούθηση αυτών των ασθενών. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT Υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε ασθενείς με μεγάλης διαμέτρου βλάβες και σε αυτούς με γνωστή πρωτοπαθή κακοήθεια, κατευθυνόμενη βιοψία ή PET-CT θα πρέπει να διενεργείται για το διαχωρισμό κακοήθους/καλοήθους αλλοίωσης. • Δεν ενδείκνυται. 92 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 92 12/5/11 5:21 PM ΑΛΓοΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΜΕ ΑΤ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ ΑΠΟ ΚΑΚΟΗΘΗ ΜΑΖΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Μάζα επινεφριδίων Aξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό ≤ 10 HU Αδένωμα πλούσιο σε περιεχόμενο λίπος > 10 HU I Αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό Απέκριση του σκιαγραφικού (wash-out) >60% Αδένωμα φτωχό σε περιεχόμενο λίπος II III Απέκριση του σκιαγραφικού (wash-out) <60% Ασαφές IV V VI Κατευθυνόμενη βιοψία υπό Αξονικό τομογράφο VII VIII 93 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 93 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Υπερηχογράφημα + • Ενδεδειγμένη εξέταση. Σε ασθενείς Μακροσκοπική Ακτινογραφία κοιλίας με ηλικία <45ετών και μακροσκοαιματουρία Κυστεοσκόπηση πική αιματουρία το US + ακτινογραφία κοιλίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν αρχικά λόγω και της χαμηλής δόσης ακτινοβολίας για την εκτίμηση-ανίχνευση νεφρικών μαζών. Η κυστεοσκόπηση επίσης ενδείκνυται. Το US μπορεί να εντοπίσει όγκους της ουροδόχου κύστης, μειονεκτεί σε ευαισθησία σε σχέση με την κυστεοσκόπηση CT Ουρογραφία • Σχετική ένδειξη. Η CT ουρογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την ανίχνευση λίθων στο νεφρό, μάζας στο νεφρό καθώς και όγκων του επιθηλίου του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Επειδή η προσλαμβάνουσα δόση ακτινοβολίας είναι μεγάλη η εξέταση θα πρέπει να διενεργείται όταν οι λοιπές απεικονιστικές εξετάσεις είναι αρνητικές και αφορούν ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου και με ηλικία >45 ετών. Ενδοφλέβιος • Δεν ενδείκνυται. Ο ρόλος της IV Ουρογραφία ουρογραφίας είναι αμφιλεγόμενος μιας και είναι λιγότερο ευαίσθητη μέθοδος από τη CT ουρογραφία στην ανίχνευση όγκων του επιθηλίου του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. Μαγνητική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. ουρογραφία (MRU) Η MRU θα πρέπει να θεωρηθεί ως ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο σε ασθενείς με υδρονέφρωση και αλλεργία στο σκιαγραφικό ή νεφρική ανεπάρκεια. Δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει διάταση του ανώτερου ουροποιητικού. 94 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 94 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Νεοπλάσματα ουροδόχου κύστης: Διάγνωση Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Υπερηχογράφημα / • Ενδεδειγμένη εξέταση. Η κυστεοΕνδοφλέβιος σκόπηση αποτελεί την μέθοδο εκλοΟυρογραφία γής στην διάγνωση όγκων της ουροδόχου κύστης. Ούτε το US, ούτε η IV ουρογραφία μπορούν να ανιχνεύσουν όγκους της κύστης <5 mm σε διάμετρο, είναι όμως πολύ καλές μέθοδοι στην ανίχνευση όγκων του ανώτερου ουροποιητικού. Νεοπλάσματα ουροδόχου κύστης: Σταδιοποίηση Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Η ΑΤ είναι η μέθοδος που αφενός μπορεί να αξιολογήσει πιθανή εξωτοιχωματική διήθηση στην ελάσσονα πύελο και αφετέρου είναι διαγνωστική στην ανεύρεση μεταστατικών λεμφαδένων και απομακρυσμένων μεταστάσεων στο θώρακα και στην κοιλιά, αντικαθιστώντας πλήρως την ακτινογραφία θώρακος. Ενδοφλέβιος • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώΟυρογραφία σεις. Η IV ουρογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ανίχνευση όγκων του ουροθηλίου. Ακτινογραφία θώρακος • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Η ακτινογραφία είναι μέθοδος για την εκτίμηση πνευμονικών μεταστάσεων. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Η MΤ αποτελεί μία διαγνωστική μέθοδο που έχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στην εκτίμηση της ουροδόχου κύστης καθώς και της τοπικής διήθησης του όγκου σε γειτονικές δομές. Σε σύγκριση με την ΑT είναι πιο ευαίσθητη στην ανίχνευση τοπικής διήθησης από τον όγκο. Μειονεκτεί όμως έναντι της ΑT στη σταδιοποίηση απομακρυσμένων μεταστάσεων. I II III IV V VI VII VIII 95 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 95 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ποζιτρονική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. τομογραφία (PET-CT) Η PET-CT μπορεί να φανεί χρήσιμη σε σύνθετες περιπτώσεις όμως προτού προβούμε σε αυτήν την εξέταση θα πρέπει να γίνει συζήτηση με τον εξειδικευμένο Ακτινοδιαγνωστή του Αξονικού Τομογράφου. Συμπτώματα από πίεΥπερηχογράφημα ση της ουρήθρας εκ των έξω (π.χ. υπερπλασία του προστάτη) Νεοπλάσματα προστάτη: Διάγνωση • Ενδεδειγμένη εξέταση. Το US της ουροδόχου κύστης (σε συνδυασμό με μέτρηση του υπολειπόμενου όγκου ούρων μετά από κένωση αυτής καθώς και με τον προσδιορισμό του ρυθμού εκροής ούρων) ενδείκνυται σε περιπτώσεις που τα συμπτώματα οφείλονται σε πίεση της ουρήθρας εκ των έξω, π.χ. υπερπλασία του προστάτη. • US των νεφρών ενδείκνυται όταν συνυπάρχει υπολειπόμενος όγκος ούρων μετά από κένωση, αιματουρία, αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης, ή λοίμωξη. Ενδοφλέβιος Ουρογραφία • Δεν ενδείκνυται. Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η χρησιμοποίηση του US ως μεθόδου για τη διάγνωση εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα του εργαστηρίου και τις ικανότητες του Ακτινοδιαγνώστη. Το διορθικό US χρησιμοποιείται ευρέως σε συνδυασμό με τη διενέργεια καθοδηγούμενων βιοψιών. 96 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 96 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Νεοπλάσματα προστάτη: Σταδιοποίηση Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική • Το φάσμα της αντιμετώπισης του τομογραφία / καρκίνου του προστάτη, είτε σε Διορθικό US αρχικά είτε σε περισσότερο προΑΤ χωρημένα στάδια, είναι μεγάλο χωρίς να υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά τους θεραπευτικούς τρόπους αντιμετώπισης, μεταξύ των ιατρών σε διεθνές επίπεδο. • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η MΤ πυέλου σε συνδυασμό με ειδικά πηνία είναι η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της νόσου, εάν για παράδειγμα είναι περιορισμένη εντός του οργάνου και χρήζει άμεσης θεραπείας. • Η σταδιοποίηση μπορεί να συνεχιστεί μέχρι την κοιλιά εάν αναδειχθούν μεταστατικοί λεμφαδένες. • Χρήσιμες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με τη χρήση του διορθικού US. • H ΑT δεν έχει ιδιαίτερη αξία για την τοπική σταδιοποίηση της νόσου. Πυρηνική ιατρική • Σχετική ένδειξη. • Το σπινθηρογράφημα οστών διενεργείται στους ασθενείς εκείνους για την εκτίμηση οστικών μεταστάσεων. • Το σπινθηρογράφημα των οστών ενδείκνυται σε ασθενείς με τιμές PSA≥20 και Gleason score ≥8. I II III IV V VI VII VIII 97 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 97 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ενδεδειγμένη εξέταση. Μάζα ή πόνος οσχέου Υπερηχογράφημα • Το US του οσχέου ενδείκνυται όταν υπάρχει οίδημα στην περιοχή καθώς επίσης και όταν υπάρχει επιμένων πόνος φλεγμονώδους αιτιολογίας που δεν ανταποκρίνεται στην αντιβιοτική θεραπεία. • Το US επιτρέπει τη Δ/Δ ανάμεσα σε μάζες εντός του οσχέου από αυτές που βρίσκονται έξω από αυτό. Μικρολιθίαση όρχεως Υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Η πιθανότητα ανεύρεσης ενός όγκου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με μικρολιθίαση στον όρχι είναι πολύ μικρή. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν δεδομένα που να στηρίζουν τη φύση και την αιτιοπαθογένεια τέτοιων όγκων, η συχνότητα της εμφάνισής τους είναι μεγαλύτερη σε συμπτωματικούς ασθενείς με μικρολιθίαση. Νεοπλάσματα όρχεων: Διάγνωση Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η χρησιμοποίηση του US αφορά ασθενείς με υποψία κακοήθειας στους όρχεις, ή σε εκείνους στους οποίους υπάρχει μια παρατεταμένη φλεγμονώδης διεργασία στην περιοχή που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή. 98 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 98 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Νεοπλάσματα όρχεων: Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Σταδιοποίηση • Η ΑT είναι η βασική μέθοδος για τη σταδιοποίηση της νόσου και κατά την αρχική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται στο θώρακα, την κοιλιά και την πύελο. • Η ΑT πυέλου μπορεί να αποφευχθεί εάν όλοι οι παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβανομένης της εύρεσης μεταστατικών λεμφαδένων στην κοιλιά, έχουν αποκλεισθεί. • Στην περίπτωση μησεμινωματώδων όγκων, η ΑT θώρακος είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος στην ανίχνευση μεταστατικών πνευμονικών οζιδίων Νεοπλάσματα όρχεων: Παρακολούθηση Ασθενών Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ΑT πυέλου μπορεί να αποφευχθεί εάν όλοι οι παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβανομένης της εύρεσης μεταστατικών λεμφαδένων στην κοιλιά, έχουν αποκλεισθεί. • Η συνεχής παρακολούθηση των ασθενών με ΑT μπορεί να εκτιμήσει και να συγκρίνει τις μεταβολές στις διαμέτρους των προηγούμενα διαγνωσμένων μαζών. • Η MΤ δεν φαίνεται να έχει κάποιο ξεκάθαρο πλεονέκτημα έναντι της ΑT, εκτός από το γεγονός ότι δεν ακτινοβολείται ο ασθενής. I II III IV V VI VII VIII 99 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 99 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ποζιτρονική Στη περίπτωση που κάποιος δείτομογραφία (PET-CT) κτης εμφανιστεί με αυξημένες τιμές μετά την θεραπεία η FDG- PET μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση της υποτροπής. Στην περίπτωση εκείνη όπου έχουμε παρουσία υπολειπόμενης μάζας, η συγκέντρωση του FDG είναι χρήσιμη διότι υποδεικνύει την παρουσία επιμένουσας νεοπλασίας, ή είναι δείκτης υποτροπής της νόσου. Καρκίνος Μήτρας: Διάγνωση Ακτινογραφία θώρακος • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ακτινογραφία θώρακος προ θεραπείας είναι χρήσιμη για τη διάγνωση μετάστασης στους πνεύμονες. Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Το US (διακοιλιακό, διακολπικό) είναι η αρχική μέθοδος ανίχνευσης μάζας, όμως δεν μπορεί να εκτιμήσει τη επέκταση της νόσου στους παρακείμενους ιστούς. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Σημαντική (όπως και η MΤ) στη διάγνωση όγκων >2cm, όταν η έκταση της μάζας δεν μπορεί να εκτιμηθεί με την κλινική εξέταση και όταν ο όγκος είναι ενδομήτριος. 100 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 100 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Αξονική τομογραφία / Καρκίνος Μήτρας: Μαγνητική τομογραφία Σταδιοποίηση [Χειρουργική σταδιοποίηση του καρκίνου της μήτρας κατά το σύστημα FIGO (International Federation of Obstetricians and Gynaecologists)] Σχόλια • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ΑT είναι σημαντική εξέταση για τη σταδιοποίηση της νόσου κατά την αρχική διάγνωση και θα πρέπει να γίνεται στο θώρακα, την κοιλιά και την πύελο. • Τόσο η ΑT όσο και η MΤ μπορούν να ανιχνεύσουν την πιθανή τοπική επέκταση του όγκου και τη διήθηση στα παραμήτρια, το ορθό, το τοίχωμα της πυέλου ή την ουροδόχο κύστη (για το λόγο αυτό δεν είναι απαραίτητη εξέταση η IVU). • Επίσης, μπορούν αξιόπιστα να εκτιμήσουν τους τοπικά ή και τους απομακρυσμένους διογκωμένους λεμφαδένες. Μαγνητική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. • Αν και υπερτερεί της ΑT στην αντίθεση των μαλακών ιστών, συχνά δεν προσθέτει συγκριτικά με την ΑT σημαντικά αποτελέσματα στην κλινική πράξη και τη θεραπευτική προσέγγιση. I II III IV V VI VII VIII 101 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 101 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Καρκίνος Μήτρας: Αξονική τομογραφία / • Ενδεδειγμένη εξέταση. Παρακολούθηση Μαγνητική τομογρα- • Η ΑT είναι σημαντική εξέταση για τη σταδιοποίηση της νόσου κατά φία ανάλογα με τον την αρχική διάγνωση και θα πρέπει τύπο της θεραπείας να γίνεται στο θώρακα, την κοιλιά (*Βλ. Πίνακα 1) και την πύελο. • Τόσο η CT όσο και η MRI μπορούν να ανιχνεύσουν την πιθανή τοπική επέκταση του όγκου και τη διήθηση στα παραμήτρια, το ορθό, το τοίχωμα της πυέλου ή την ουροδόχο κύστη (για το λόγο αυτό δεν είναι απαραίτητη εξέταση η IVU). • Επίσης, μπορούν αξιόπιστα να εκτιμήσουν τους τοπικά ή και τους απομακρυσμένους διογκωμένους λεμφαδένες. * Πίνακας 1: Απεικονιστική εξέταση για την παρακολούθηση μετά θεραπεία του καρκίνου της μήτρας Θεραπεία ή Αποτέλεσμα Ολική Υστερεκτομή Ακτινοβολία Πυέλου Επιπλοκή Υποτροπή στην Πύελο Υποτροπή σε Λεμφαδένα Απομακρυσμένες Μεταστάσεις Καρκίνος Ωοθηκών: Διάγνωση Απεικονιστική Εξέταση ΑT ή MΤ MΤ ΑT ΜΤ ή ΑT ΑT ή ΜΤ ΑT Ακτινογραφία θώρακος • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ακτινογραφία θώρακος είναι συνήθης εξέταση για τη διάγνωση μετάστασης στους πνεύμονες. Υπερηχογράφημα (δι- • Ενδεδειγμένη εξέταση για την αρακοιλιακό, διακολπικό) χική διάγνωση σε περίπτωση παρουσίας μάζας στην πύελο. • Επίσης, αξιόπιστα εκτιμάται και το ήπαρ για τυχόν μεταστάσεις. 102 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 102 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η εξέταση εκλογής για την εκτίμηση πριν τη θεραπεία της επέκτασης της νόσου. • Επειδή ο καρκίνος των ωοθηκών συχνά γίνεται συμπτωματικός σε προχωρημένο στάδιο, εκτιμάται η παρουσία ασκιτικού υγρού. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η καλύτερη εξέταση για το χαρακτηρισμό της μάζας ως καλοήθη ή κακοήθη, με ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση της κακοήθειας 100% και 94% αντίστοιχα. Καρκίνος Ωοθηκών: Παρακολούθηση Ακτινογραφία θώρακος • Σχετική ένδειξη. • Μπορεί να διαγνώσει μετάσταση στους πνεύμονες. Υπερηχογράφημα (διακοιλιακό, διακολπικό) • Σχετική ένδειξη. • Διάγνωση υποτροπής μάζας στην πύελο. • Επίσης, αξιόπιστα εκτιμάται και το ήπαρ για τυχόν μεταστάσεις. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η ΑT θα πρέπει να γίνεται στο θώρακα, την κοιλιά και την πύελο. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Ενώ δεν έχει θέση στη διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών, είναι η πιο ακριβής εξέταση στη σταδιοποίηση και παρακολούθηση της νόσου με ευαισθησία και ειδικότητα για την υποτροπή 91% και 88% αντίστοιχα. I II III IV V VI VII VIII 103 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 103 12/5/11 5:21 PM ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΓΚΟ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ Σταδιοποίηση Απεικονιστική εξέταση Σχόλια ογκολογικών ασθενών Όγκοι του ουροποιογεν- Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. νητικού συστήματος • Η ΑT αποτελεί εξέταση εκλογής για την ανάδειξη μεταστάσεων σε πνεύμονα, ήπαρ, μεσοθωράκιο και οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες. • MΤ εναλλακτικά σε ασθενείς νέους και με μακρά διαβίωση μετά τη διάγνωση, λόγω της αποφυγής έκθεσης σε ακτινοβολία. Σπινθηρογράφημα οστών • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Απαραίτητη για τον έλεγχο οστικών μεταστάσεων. • Εναλλακτικά PET-CT ή MΤ. Αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία Απεικονιστική εξέταση Σχόλια με τις συνήθεις απεικονιστικές εξετάσεις Αξονική τομογραφία / • Ενδεδειγμένες εξετάσεις. Μεταστατικοί όγκοι του ουροποιογεννητικού Μαγνητική τομογραφία • Αναπαράγονται εύκολα, αλλά σημαντική είναι η χρήση ίδιων τεχνισυστήματος κών παραμέτρων ώστε να γίνεται η συγκριτική μελέτη των βλαβών. (**Βλ. Πίνακα 2). Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Συμπληρωματική εξέταση, που όμως είναι σε θέση να αξιολογήσει την ανταπόκριση στη θεραπεία νωρίς, ακόμη και παρουσία υπολειπόμενου όγκου στην ΑΤ και μετά τον 1ο –2ο κύκλο θεραπείας. 104 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 104 12/5/11 5:21 PM ** Πίνακας 2: Κριτήρια ανταπόκρισης κατά RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) και WHO Πλήρης υποχώρηση Μερική υποχώρηση Σταθερή Νόσος Προοδευτική Νόσος RECIST (Αξιολογεί 5 βλάβες σε ένα όργανο ή 10 συνολικά) Εξαφάνιση όλων των βλαβών χωρίς υπολειμματική εστία επιβεβαιωμένη σε 4 εβδομάδες. Ελάττωση >30% στο άθροισμα της μεγαλύτερης διαμέτρου όλων των υπολογίσιμων βλαβών, επιβεβαιωμένη σε 4 εβδομάδες. Ελάττωση <30% και αύξηση <20% στο άθροισμα των μεγαλύτερων διαμέτρων του όγκου. Αύξηση >20% στο άθροισμα των μεγαλύτερων διαμέτρων του όγκου ή εμφάνιση νέων βλαβών. WHO Εξαφάνιση όλων των βλαβών χωρίς υπολειμματική εστία, επιβεβαιωμένη σε 4 εβδομάδες. Ελάττωση >50% στο άθροισμα όλων των βλαβών χωρίς 25% αύξηση σε κάποια από τις βλάβες, επιβεβαιωμένη σε 4 εβδομάδες. Ελάττωση <50% και αύξηση <20% στο άθροισμα όλων των βλαβών. I Αύξηση >50% στο άθροισμα όλων των βλαβών ή εμφάνιση νέων βλαβών. II III Επιπλοκές απεικονιστικών εξετάσεων σε Απεικονιστική εξέταση Σχόλια ογκολογικούς ασθενείς Όγκοι του ουροποιογεν- Αξονική τομογραφία • Έκθεση σε ακτινοβολία. Αυξημένητικού συστήματος νος κίνδυνος ανάπτυξης όγκων σχετιζόμενων με την ακτινοβολία. (***Βλ. Πίνακα 3). • Οξεία νεφρική βλάβη από τη χρήση σκιαγραφικού μέσου. Επίσης, αλλεργικές αντιδράσεις, υπόταση και ταχυκαρδία. IV V VI VII VIII 105 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 105 12/5/11 5:21 PM Επιπλοκές απεικονιστικών εξετάσεων σε Απεικονιστική εξέταση Σχόλια ογκολογικούς ασθενείς Μαγνητική τομογραφία • Νεφρογενής συστηματική ίνωση (Nephrogenic Systemic Fibrosis) σχετίζεται με το γαδολίνιο των παραμαγνητικών σκιαγραφικών ουσιών, ενώ άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν είναι η πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, η φλεγμονή, ή η κοκκιωματώδης νόσος. *** Πίνακας 3: Αποτελεσματικές δόσεις ακτινοβολίας των διαφόρων απεικονιστικών εξετάσεων ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΥΣΑ ΔΟΣΗ (mSV) ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΩΝ ΘΩΡΑΚΟΣ ΠΟΥ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟΥΝ ΣΕ ΑΥΤΗ ΤΗ ΔΟΣΗ Ακτινογραφία θώρακος 0,02 1 Ακτινογραφία κρανίου 0,07 3,5 Οστικός έλεγχος πυέλου 0,7 35 Σπινθηρογράφημα νεφρών 0,8 40 Οσφυϊκή μοίρα της ΣΣ στήλης 1,3 65 Σπινθηρογράφημα σκελετού 4,4 220 PET 7,2 360 ΑT θώρακος 8 400 ΑT κοιλίας 10 500 PET σε όλο το σώμα 25 1.250 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 106 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 106 12/5/11 5:21 PM Μαστός Α. Χαλαζωνίτης, Π. Λεονάρδου VI ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Οικογενειακό ιστορικό Μαστογραφία • Σχετική ένδειξη. καρκίνου του μαστού • Γυναίκες με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού λόγω οικογενειακού ιστορικού θα πρέπει να παρακολουθούνται από εξειδικευμένα κέντρα μαστού. Screening προτείνεται μετά από συνεκτίμηση του γονιδιακού ελέγχου. Υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Δεν υπάρχει απόδειξη ότι το US ελαττώνει τη θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματική μέθοδος της μαστογραφίας σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς και σε γυναίκες με ενθέματα. Μαγνητική τομογραφία • Ενδείκνυται. • Πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν ότι η MΤ είναι πλέον ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό. Γυναίκες ηλικίας < 50 έτη Μαστογραφία υπό HRT • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Η θεραπεία με ορμονική υποκατάσταση, αυξάνει την πυκνότητα των μαστών και την πιθανότητα ανάπτυξης καλοήθων παθήσεων του μαστού. • Υπάρχει σαφής ελάττωση της ευαισθησίας και της ειδικότητας στο screening αυτών των γυναικών, καθώς και στον αριθμό επανακλήσεων αυτών. • Δεν υπάρχει απόδειξη ότι η μαστογραφία θα πρέπει να προηγείται της έναρξης της θεραπείας. I II III IV V VI VII VIII 107 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 107 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Υπερηχογράφημα • Δεν υπάρχει απόδειξη ότι το US ελαττώνει τη θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως συμπληρωματική μέθοδος της μαστογραφίας σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς και σε γυναίκες με ενθέματα. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Κλινική υποψία καρκίνου Μαστογραφία • Ενδείκνυται. • Στα πλαίσια του τριπλού ελέγχου (μαζί με κλινική εξέταση και US). • Για γυναίκες ηλικίας > 35 ετών. Υπερηχογράφημα • Ενδείκνυται. • Για γυναίκες ηλικίας < 35 ετών, σε μονάδες μαστού. Μαγνητική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Παρέχει περαιτέρω χρήσιμες πληροφορίες σταδιοποίησης της νόσου, όταν η έκταση αυτής δεν δύναται να καθορισθεί επακριβώς δια του τριπλού ελέγχου. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Πυρηνική ιατρική • Χρησιμοποιείται ως συμπληρωματική μέθοδος, ή όταν υπάρχει διαφωνία μεταξύ μαστογραφίας και US. Κλινική υποψία καρκίνου Μαστογραφία • Ενδείκνυται σε γυναίκες σε γυναίκες που έχουν με ενθέματα. υποβληθεί σε μειωτική επέμβαση Σταδιοποίηση καρκίνου Μαστογραφία Ακτινο- • Ενδείκνυται. γραφία θώρακος • Τοπική σταδιοποίηση γίνεται με Υπερηχογράφημα μαστογραφία και US. Για απομαΠυρηνική ιατρική κρυσμένες μεταστάσεις προτείΑΤ νεται σπινθηνογράφημα οστών, Ακτινογραφία θώρακος και US ήπατος, ή ΑT θώρακος/κοιλίας. 108 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 108 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις. • Γίνεται σε αδιευκρίνιστες περιπτώσεις. • Ενδείκνυται. Παρακολούθηση γυναι- Μαστογραφία • Η παρακολούθηση γίνεται με το κών μετά από θεραπεία Υπερηχογράφημα Μαγνητική τομογραφία τριπλό σχήμα. Σε ειδικές περικαρκίνου Πυρηνική ιατρική πτώσεις συνιστάται σπινθηρογράφημα μαστών. Γενικευμένο οίδημα, πόνος, τάση, έλξη θηλής μαστού Μαστογραφία Υπερηχογράφημα Φλεγμονές μαστού Υπερηχογράφημα Μαστογραφία • Δεν Ενδείκνυται αρχικά. • Υπάρχει σχετική αξία σε γυναίκες ηλικίας > 40 ετών με επιμένοντα μη ειδικά συμπτώματα. • Ενδείκνυται σε συγκριμένες περιπτώσεις. • Σε απουσία λοιπών συμπτωμάτων υπόπτων για κακοήθεια, το US δεν μπορεί να μεταβάλει τη διαχείριση της ασθενούς. • Ενδείκνυται. • Χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση και σε κατευθυνόμενες παροχετεύσεις. • Χρησιμοποιείται για τη διαφοροδιάγνωση από κακοήθεια. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ ΑΝΔΡΕΣ Κλινική υποψία καρκίνου Μαστογραφία • Ενδείκνυται. • Στα πλαίσια του τριπλού ελέγχου (μαζί με κλινική εξέταση και US). Υπερηχογράφημα • Ενδείκνυται. • Μπορεί να συνδυαστεί με υπερηχογράφημα όρχεων σε περίπτωση υποψίας μάζας στον όρχι ή αυξημένης αFP ή βHCG. Μαγνητική τομογραφία • Δεν έχει ένδειξη. • Οι βλάβες είναι πάντα ψηλαφητές και εύκολα γίνεται βιοψία. I II III IV V VI VII VIII 109 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 109 12/5/11 5:21 PM VII Μυοσκελετικό Σύστημα Κ. Κοκκίνης, Γ. Μαντζικόπουλος, Ι. Σταϊκίδου ΟΓΚΟΙ ΟΣΤΩΝ Διάγνωση Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Απόλυτη ένδειξη. Κλινική υποψία Ακτινογραφία • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και παρουσίας να θέσει τη διάγνωση σε μερικές πρωτοπαθούς όγκου των περιπτώσεων. των οστών • Απαραίτητη για τον έλεγχο της παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. Μαγνητική Τομογραφία • Σχετική ένδειξη. • Χρήσιμη στην περαιτέρω διερεύνηση αλλοιώσεων με διφορούμενα ακτινολογικά χαρακτηριστικά, με ύποπτα χαρακτηριστικά, ή με επιθετικά, κακοήθη χαρακτηριστικά. • Πρέπει πάντα να αξιολογείται σε συνδυασμό με την ακτινογραφία. • Μπορεί να αναδείξει ενδο-οστική και έξω-οστική επέκταση του όγκου. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. • Κατάλληλη για τον σχεδιασμό κατευθυνόμενης βιοψίας. Αξονική Τομογραφία • Σχετική ένδειξη. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η μαγνητική τομογραφία. • Μπορεί να χρησιμεύσει συμπληρωματικά ή διευκρινιστικά της ακτινογραφίας. Κατάλληλη για την λεπτομερέστερη μελέτη ή την ανάδειξη ασβεστώσεων του όγκου. • Κατάλληλη για τη μελέτη αλλοιώσεων που εντοπίζονται στον οστικό φλοιό ή στο περιόστεο καθώς και σε μικρά οστά ή περιοχές οστών με λίγο οστικό μυελό. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. 110 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 110 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Οστικό • Χρήσιμο επί αρνητικής ακτινοΣπινθηρογράφημα γραφίας, όταν παραμένει ισχυρή η υποψία οστικής βλάβης. Στο ρόλο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά της μαγνητικής τομογραφίας, της οποίας μειονεκτεί σε ανατομική ευκρίνεια. • Χρήσιμο για τον έλεγχο της πιθανότητας πολυεστιακής εντόπισης. • Χρήσιμο για την εντόπιση της φωλεάς οστεοειδούς οστεώματος. Επίμονες ενδείξεις οστικού όγκου και αρνητική Ακτινογραφία Μαγνητική Τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και να θέσει τη διάγνωση σε μερικές των περιπτώσεων. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. Οστικό Σπινθηρογράφημα Αξονική Τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά της μαγνητικής τομογραφίας για την αποκάλυψη οστικής βλάβης. • Έχει συνολικά χαμηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα της μαγνητικής τομογραφίας. • Σχετική ένδειξη. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η μαγνητική τομογραφία. • Κατάλληλη για τη λεπτομερή μελέτη της οστικής υφής. Κατάλληλη για τη μελέτη αλλοιώσεων που εντοπίζονται στον οστικό φλοιό ή στο περιόστεο, καθώς και σε μικρά οστά ή περιοχές οστών με λίγο οστικό μυελό. I II III IV V VI VII VIII 111 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 111 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Όγκος οστών Αξονική Τομογραφία • Μπορεί να χρησιμεύσει συμπλημε σημεία καλοήθειας ρωματικά ή διευκρινιστικά της στην Ακτινογραφία ακτινογραφίας. Κατάλληλη για την λεπτομερέστερη μελέτη ή την ανάδειξη ασβεστώσεων του όγκου. • Κατάλληλη για τη μελέτη αλλοιώσεων που εντοπίζονται στον οστικό φλοιό ή στο περιόστεο καθώς και σε πλατέα οστά, μικρά οστά ή περιοχές οστών με λίγο οστικό μυελό. • Κατάλληλη για την ανάδειξηδιαφοροδιάγνωση κατάγματος πλευράς σε πώρωση. Μαγνητική Τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμοποιείται η μαγνητική ή η αξονική Τομογραφία αναλόγως του πιθανολογούμενου καλοήθους όγκου ή/ και της εντόπισής του. • Χρήσιμη όταν σχεδιάζεται βιοψία ή χειρουργική επέμβαση. Οστικό Σπινθηρογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Οστικό σπινθηρογράφημα τριών φάσεων μπορεί να συνεισφέρει στη διαφορική διάγνωση. • Χρήσιμο για τον έλεγχο της πιθανότητας πολυεστιακής εντόπισης. 112 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 112 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Όγκος οστών με σημεία Μαγνητική Τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Πρέπει πάντα να αξιολογείται σε κακοήθειας στην Ακτινοσυνδυασμό με την ακτινογραφία, γραφία για τον περαιτέρω χειρισμό της διαφορικής διάγνωσης. • Μπορεί να αναδείξει την ενδοοστική και έξω-οστική επέκταση του όγκου. • Η χρήση σκιαγραφικού Ε.Φ. μπορεί να αποκαλύψει νεκρωτικές αλλοιώσεις του όγκου. Δυναμικός έλεγχος μπορεί να είναι χρήσιμος στη Δ.Δ. εγχονδρώματος/χονδροσαρκώματος. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. • Κατάλληλη για τον σχεδιασμό κατευθυνόμενης βιοψίας • Κατάλληλη για τον σχεδιασμό χειρουργικής επέμβασης. Αξονική Τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά της μαγνητικής τομογραφίας όταν αυτή δεν είναι εφικτή. • Κατάλληλη για τη μελέτη αλλοιώσεων που εντοπίζονται στον οστικό φλοιό ή στο περιόστεο καθώς και σε πλατέα οστά, μικρά οστά ή περιοχές οστών με λίγο οστικό μυελό. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. • Μπορεί να βοηθήσει στον σχεδιασμό εξειδικευμένων τεχνητών προσθέσεων. I II III IV V VI VII VIII 113 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 113 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Οστικό • Σχετική ένδειξη. Σπινθηρογράφημα • Οστικό σπινθηρογράφημα τριών φάσεων μπορεί να συνεισφέρει στη διαφορική διάγνωση και στη σταδιοποίηση. • Έχει περιορισμούς στην ανατομική λεπτομέρεια και χαμηλότερη ειδικότητα της μαγνητικής τομογραφίας. Κλινική υποψία Οστεοειδούς οστεώματος Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Αν είναι θετική, ακολουθεί αξονική τομογραφία της περιοχής. Αξονική Τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Ιδιαίτερα χρήσιμη για τον ακριβή εντοπισμό της φωλεάς του οστεοειδούς οστεώματος. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης διαδερμικής εξαίρεσης ή θερμοκαυτηρίασης. Οστικό Σπινθηρογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Έχει υψηλή ευαισθησία, αλλά χαμηλή ειδικότητα. • Χρήσιμη για τον εντοπισμό του οστεοειδούς οστεώματος όταν η ακτινογραφία είναι ασαφής. Μαγνητική Τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Έχει χαμηλότερη ειδικότητα της αξονικής τομογραφίας. • Χρήσιμη για την ανάδειξη του οστεοειδούς οστεώματος όταν αυτό εντοπίζεται ενδαρθρικά ή περιαρθρικά. • Η χρήση σκιαγραφικού Ε.Φ. μπορεί να βελτιώσει την ανάδειξη της φωλεάς. 114 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 114 12/5/11 5:21 PM Σταδιοποίηση Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική Τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Τοπική σταδιοποίηση • Εξέταση εκλογής για την τοπική Πρωτοπαθών οστικών σταδιοποίηση του όγκου. Η χρήόγκων ση σκιαγραφικού Ε.Φ., αυξάνει την ακρίβεια της διάγνωσης νεκρωτικών αλλοιώσεων του όγκου. Υπάρχουν θετικές ενδείξεις για την χρησιμότητα των τεχνικών της Απεικόνισης της Διάχυσης του Ύδατος (DWI) και της φασματοσκοπίας με ΜΤ, όμως η θέση τους δεν είναι επί του παρόντος επαρκώς καθορισμένη. Αξονική Τομογραφία Οστικό Σπινθηρογράφημα Ποζιτρονική Τομογραφία (PET-CT) • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η μαγνητική τομογραφία. • Μπορεί να χρησιμεύει στην προσομοίωση και στον σχεδιασμό ακτινοθεραπείας. • Σχετική ένδειξη. • Μπορεί να χρησιμεύσει στην ανάδειξη οστεοπλαστικών ενδοστικών μεταστάσεων (skip lesions), απομακρυσμένων οστεοπλαστικών μεταστάσεων, καθώς και στη μελέτη των δυνητικά πολυεστιακών οστικών όγκων. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Εξειδικευμένη εξέταση. Χρήσιμη στην ανίχνευση μεταστάσεων, στον καθορισμό του βαθμού κακοήθειας του όγκου και στον σχεδιασμό βιοψίας. I II III IV V VI VII VIII 115 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 115 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αγγειογραφία • Αναδεικνύει τη σχέση του όγκου με τα αγγεία της περιοχής, καθώς και τα τροφοφόρα αγγεία. • Μπορεί να είναι χρήσιμη σε αγγειοβριθείς όγκους για διαγνωστικούς αλλά και θεραπευτικούς λόγους (εμβολισμός) αλλά και για τη διενέργεια τοπικής χημειοθεραπείας. Γενική σταδιοποίηση Πρωτοπαθών οστικών όγκων (έλεγχος για απομακρυσμένες μεταστάσεις) Αξονική Τομογραφία Οστικό Σπινθηρογράφημα Ποζιτρονική Τομογραφία (PET-CT) • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Θεωρείται μέθοδος εκλογής για την ανίχνευση των πνευμονικών μεταστάσεων σε ασθενείς με οστεοσάρκωμα. • Χρήσιμη για τη διερεύνηση σκελετικών εστιακών βλαβών που αναδεικνύονται σε οστικό σπινθηρογράφημα. • Σχετική ένδειξη. • Κύρια ένδειξη είναι η ανίχνευση σκελετικών μεταστάσεων σε ασθενείς με οστεοσάρκωμα. Έχει χαμηλή ειδικότητα και τα ευρήματα πρέπει να ελέγχονται με τοπικές ακτινογραφίες (ή ΑΤ όπου ανατομικές επιπροβολές το επιβάλλουν). • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Εξειδικευμένη εξέταση. Χρήσιμο στην ανίχνευση μεταστάσεων. (Υπάρχει αναφορά ότι το FDG-PET μπορεί να είναι αρνητικό σε οστικές μεταστάσεις οστεοσαρκώματος). Μαγνητική Τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μπορεί να είναι χρήσιμη συμπληρωματικά της ΑΤ, του σπινθηρογραφήματος ή του PET-CT σε εστιασμένα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. 116 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 116 12/5/11 5:21 PM Παρακολούθηση του τοπικού θεραπευτικού αποτελέσματος Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. Έλεγχος μετά τη • Έχει σημαντική συμβολή στην αξιχειρουργική αφαίρεση ολόγηση του χειρουργικού αποτετου όγκου λέσματος και μεγάλη χρησιμότητα σαν αρχική βασική εξέταση για την περαιτέρω παρακολούθηση. • Χρήσιμη με τη χρήση σκιαγραφικού Ε.Φ. στη διαφορική διάγνωση μετεγχειρητικής αλλοίωσης από υπολειμματική βλάβη ή υποτροπή. Υπάρχουν θετικές ενδείξεις για την χρησιμότητα των τεχνικών της Απεικόνισης της Διάχυσης του Ύδατος (DWI) και της φασματοσκοπίας με ΜΤ, όμως η θέση τους δεν είναι επί του παρόντος επαρκώς καθορισμένη. Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Χρήσιμη για συσχέτιση των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας, όσον αφορά τα οστικά μόρια και πιθανές ασβεστώσεις ή οστεοποιήσεις. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Οστικό • Χρήσιμη στην ανίχνευση οστιΣπινθηρογράφημα κών μεταστάσεων σε περιπτώσεις οστεοσαρκώματος ( δυνητικά ασυμπτωματικές μετά χημειοθεραπεία). • Σπινθηρογράφημα με 99mTcMIBI ή με 201ΤΙ μπορεί να είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ποζιτρονική Τομογραφία (PET-CT) • Εξειδικευμένη εξέταση. Χρήσιμη συμπληρωματικά της ΜΤ για την επίλυση των διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν. I II III IV V VI VII VIII 117 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 117 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η μαγνητική τομογραφία. • Μπορεί να χρησιμεύσει συμπληρωματικά ή διευκρινιστικά της ακτινογραφίας. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Παρακολούθηση του θεραπευτικού αποτελέσματος σε ανεγχείρητο όγκο Μαγνητική τομογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Με τη χρήση σκιαγραφικού Ε.Φ. είναι εφικτή η ποσοτικοποίηση της νέκρωσης στα οστεοσαρκώματα. Υπάρχουν θετικές ενδείξεις για την χρησιμότητα των τεχνικών της Απεικόνισης της Διάχυσης του Ύδατος (DWI) και της φασματοσκοπίας με ΜΤ, όμως η θέση τους δεν είναι επί του παρόντος επαρκώς καθορισμένη. Ακτινογραφία • Απόλυτη ένδειξη. • Χρήσιμη για συσχέτιση των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας, όσον αφορά τα οστικά μόρια και πιθανές ασβεστώσεις ή οστεοποιήσεις. Οστικό Σπινθηρογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρήσιμη στην ανίχνευση οστικών μεταστάσεων σε περιπτώσεις οστεοσαρκώματος (δυνητικά ασυμπτωματικές μετά από χημειοθεραπεία). • Σπινθηρογράφημα με 99mTcMIBI ή με 201ΤΙ μπορεί να είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία. 118 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 118 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ποζιτρονική Τομογραφία (PET-CT) • Εξειδικευμένη εξέταση. Χρήσιμη συμπληρωματικά της ΜΤ για την επίλυση των διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν. Υπάρχουν θετικές ενδείξεις για την χρησιμότητα παραμέτρων όπως, ο ρυθμός γλυκόλυσης και ο βαθμός υποξίας του όγκου, όμως η θέση τους δεν είναι επί του παρόντος επαρκώς καθορισμένη. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αξονική τομογραφία • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η μαγνητική τομογραφία. • Μπορεί να χρησιμεύσει συμπληρωματικά ή διευκρινιστικά της ακτινογραφίας. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. ΟΓΚΟΙ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ Διάγνωση Κλινική υποψία παρουσίας όγκου μαλακών μορίωνΔιάγνωση Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση (με την προϋπόθεση εξεταστικής εμπειρίας και κατάλληλου εξοπλισμού). • Κατάλληλο για τον έλεγχο επιπολής εξεργασιών. Μπορεί να διαχωρίσει τους κυστικούς από τους συμπαγείς όγκους και να μελετήσει την αγγείωση τους, όμως υπολείπεται γενικότερα στον χαρακτηρισμό μιας βλάβης. • Κατάλληλο για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. I II III IV V VI VII VIII 119 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 119 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και να θέσει τη διάγνωση σε μερικές των περιπτώσεων. • Η μαγνητική φασματοσκοπία, σε συνδυασμό με τη δυναμική μελέτη της μαγνητικής τομογραφίας και τα υπόλοιπα ευρήματα, φαίνεται ότι μπορεί να αυξήσει την διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου στην ταυτοποίηση του όγκου. • Πρέπει πάντα να αξιολογείται σε συνδυασμό με την ακτινογραφία για την παρουσία ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. Ακτινογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Απαραίτητη για τον έλεγχο της παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. • Μπορεί να αναδείξει οστική επέκταση του όγκου. Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας. • Μπορεί να χρησιμεύσει συμπληρωματικά ή διευκρινιστικά της ακτινογραφίας με τις ίδιες με αυτή ενδείξεις. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. 120 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 120 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αγγειογραφία • Ενδείκνυται σε αγγειοβριθείς Μαγνητική/Αξονική όγκους για διαγνωστικούς αλλά αγγειογραφία και θεραπευτικούς λόγους (εμβολισμός). • Εναλλακτικά με την μαγνητική ή αξονική αγγειογραφία με αναίμακτο τρόπο επιτυγχάνονται παρόμοια της αγγειογραφίας διαγνωστικά αποτελέσματα που αφορούν την αγγείωση ενός όγκου και τη σχέση του με παρακείμενους αγγειακούς σχηματισμούς. Διάγνωση ψηλαφητής μάζας μαλακών μορίων σε άρθρωση Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση (με την προϋπόθεση εξεταστικής εμπειρίας και κατάλληλου εξοπλισμού). • Κατάλληλο για τον έλεγχο επιπολής εξεργασιών. Μπορεί να διαχωρίσει τους κυστικούς από τους συμπαγείς όγκους και να μελετήσει την αγγείωση τους. • Κατάλληλο για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και να θέσει τη διάγνωση σε μερικές των περιπτώσεων. • Πρέπει πάντα να αξιολογείται σε συνδυασμό με την ακτινογραφία για την παρουσία ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. I II III IV V VI VII VIII 121 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 121 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ακτινογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση υποκείμενης αρθροπάθειας. • Απαραίτητη για τον έλεγχο της παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. • Μπορεί να αναδείξει οστική επέκταση του όγκου. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αξονική τομογραφία • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας. • Μπορεί να χρησιμεύσει συμπληρωματικά ή διευκρινιστικά της ακτινογραφίας με τις ίδιες με αυτή ενδείξεις. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Διάγνωση όγκου μαλακών μορίων άκρου ποδός Αρθρογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Χρησιμεύει για την επιβεβαίωση συσχέτισης του όγκου με την άρθρωση, στην περίπτωση που αυτή δεν προσδιορίζεται σαφώς με τη μαγνητική τομογραφία ή το υπερηχογράφημα. Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση (με την προϋπόθεση εξεταστικής εμπειρίας και κατάλληλου εξοπλισμού). • Κατάλληλο για το έλεγχο επιπολής εξεργασιών και ιδιαίτερα χρήσιμο για την ανάδειξη νευρώματος Morton. • Μπορεί να διαχωρίσει τους κυστικούς από τους συμπαγείς όγκους και να μελετήσει την αγγείωση τους. • Κατάλληλο για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. 122 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 122 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και να θέσει τη διάγνωση σε μερικές των περιπτώσεων. • Πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με την ακτινογραφία για την παρουσία ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. Ακτινογραφία • Σχετική ένδειξη, καθώς έχει μικρότερη ευαισθησία στην αξιολόγηση όγκων των μαλακών μορίων στην περιοχή του άκρου ποδός. • Είναι ωστόσο χρήσιμη για τον έλεγχο της παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. • Μπορεί να αναδείξει οστική επέκταση του όγκου. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αξονική τομογραφία • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας. • Μπορεί να χρησιμεύσει συμπληρωματικά ή διευκρινιστικά της ακτινογραφίας με τις ίδιες με αυτή ενδείξεις. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Διάγνωση όγκου Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση (με την μαλακών μορίων προϋπόθεση εξεταστικής εμπειρίστο κοιλιακό ή το ας και κατάλληλου εξοπλισμού). θωρακικό τοίχωμα • Κατάλληλο για τον έλεγχο επιπολής εξεργασιών. Μπορεί να διαχωρίσει τους κυστικούς από τους συμπαγείς όγκους και να μελετήσει την αγγείωση τους. • Κατάλληλο για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. I II III IV V VI VII VIII 123 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 123 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ακτινογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Απαραίτητη για τον έλεγχο της παρουσίας ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων του όγκου. • Μπορεί να αναδείξει οστική επέκταση του όγκου. Αξονική Τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση ειδικά για τις περιπτώσεις που η μαγνητική τομογραφία δεν είναι καλής ποιότητας λόγω κινητικών τεχνικών σφαλμάτων (artifacts). • Αξιολογεί επίσης την παρουσία ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων στον όγκο και την πιθανότητα οστικής επινέμησης. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση, είναι ωστόσο ευαίσθητη σε κινητικά τεχνικά σφάλματα που μπορεί να μειώσουν την ποιότητα των εικόνων. • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και να θέσει τη διάγνωση σε μερικές των περιπτώσεων. • Πρέπει πάντα να αξιολογείται σε συνδυασμό με την ακτινογραφία ή την αξονική τομογραφία για την παρουσία ασβεστώσεων ή οστεοποιήσεων. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. Διάγνωση αποτιτανωμένου όγκου μαλακών μορίων, χωρίς σαφή σημεία καλοήθειας στην Ακτινογραφία Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Χρησιμοποιείται η μαγνητική ή η αξονική Τομογραφία αναλόγως της κλινικής υποψίας και της εντόπισης του όγκου. • Συνήθως οι μέθοδοι λειτουργούν συμπληρωματικά στην περίπτωση αποτιτανωμένου όγκου. 124 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 124 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Χρησιμοποιείται η μαγνητική ή η αξονική τομογραφία αναλόγως της κλινικής υποψίας και της εντόπισης του όγκου. • Συνήθως οι μέθοδοι λειτουργούν συμπληρωματικά στην περίπτωση αποτιτανωμένου όγκου. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Υπερηχογράφημα Διάγνωση όγκου Υπερηχογράφημα μαλακών μορίων, με αρνητική ή χωρίς ειδικά ευρήματα Ακτινογραφία • Σχετική ένδειξη. • Η μέθοδος έχει μικρότερη ευαισθησία στην αξιολόγηση του αποτιτανωμένου όγκου. • Ενδεδειγμένη εξέταση (με την προϋπόθεση εξεταστικής εμπειρίας και κατάλληλου εξοπλισμού). • Κατάλληλο για τον έλεγχο επιπολής εξεργασιών. Μπορεί να διαχωρίσει τους κυστικούς από τους συμπαγείς όγκους και να μελετήσει την αγγείωση τους. • Κατάλληλο για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και να θέσει τη διάγνωση σε μερικές των περιπτώσεων. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. Αξονική τομογραφία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. I II III IV V VI VII VIII 125 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 125 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Διάγνωση αυτόματης Υπερηχογράφημα • Ενδεδειγμένη εξέταση (με την αιμορραγίας προϋπόθεση εξεταστικής εμπειρίστα μαλακά μόρια ας και κατάλληλου εξοπλισμού). • Κατάλληλο για τον έλεγχο επιπολής εξεργασιών. • Κατάλληλο για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Μπορεί να πιθανολογήσει ή και να θέσει τη διάγνωση σε μερικές των περιπτώσεων. • Πρέπει πάντα να αξιολογείται σε συνδυασμό με την ακτινογραφία για την παρουσία ασβεστώσεων. • Πρέπει να προηγείται οιασδήποτε βιοψίας. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αξονική τομογραφία • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας. • Είναι χρήσιμη για τον έλεγχο της παρουσίας ασβεστώσεων. • Κατάλληλη για τη διενέργεια κατευθυνόμενης βιοψίας. Ακτινογραφία • Σχετική ένδειξη. • Χρήσιμη για τον έλεγχο της παρουσίας ασβεστώσεων. 126 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 126 12/5/11 5:21 PM Σταδιοποίηση Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Τοπική σταδιοποίηση • Εξέταση εκλογής για την τοπική όγκων των μαλακών σταδιοποίηση του όγκου. Λόγω της μορίων υψηλής αντίθεσης που επιτυγχάνεται μεταξύ των ιστών και της δυνατότητας πολυεπίπεδης απεικόνισης, η μαγνητική τομογραφία θεωρείται μέθοδος εκλογής για την ανίχνευση και την ακριβή επέκταση μιας μάζας μαλακών μορίων. Επίσης μπορούν να αξιολογηθούν οι γειτονικές αγγειακές δομές. Η διήθηση ενός παρακειμένου οστού απεικονίζεται με ακρίβεια με τη μαγνητική τομογραφία, ιδιαίτερα σε διήθηση του οστικού μυελού, ενώ η διήθηση του φλοιού αναδεικνύεται τόσο με την αξονική όσο και με την μαγνητική τομογραφία. Αξονική τομογραφία Υπερηχογράφημα • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν είναι εφικτή η εκτέλεση Μαγνητικής τομογραφίας. • Είναι χρήσιμη για την ανάδειξη της διήθησης του οστικού φλοιού. • Ενδείκνυται για την τοπική σταδιοποίηση όγκων με ασβεστώσεις, ενώ σε περιπτώσεις που η βλάβη εντοπίζεται στο κοιλιακό ή θωρακικό τοίχωμα, η αξονική τομογραφία μπορεί να υπερτερεί όταν οι εικόνες της μαγνητικής τομογραφίας εμφανίζουν κινητικά τεχνικά σφάλματα (artifacts). • Σχετική ένδειξη. • Κατάλληλο για τον έλεγχο επιπολής εξεργασιών. Όμως υπολείπεται γενικότερα στο χαρακτηρισμό μιας βλάβης και στην ακριβή οριοθέτηση της. I II III IV V VI VII VIII 127 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 127 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Γενική σταδιοποίηση Ποζιτρονική όγκων των μαλακών τομογραφία (PET-CT) μορίων (έλεγχος για απομακρυσμένες μεταστάσεις) Σχόλια • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Εξέταση εκλογής για την αξιολόγηση διασποράς της νόσου. • Η ΑΤ, αν και χωρίς ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, συνεισφέρει ουσιαστικά στην απεικόνιση πνευμονικών μεταστάσεων και στην αξιολόγηση σκληρυντικών σκελετικών μεταστάσεων που ανιχνεύονται δύσκολα από το PET. Αξονική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Θεωρείται μέθοδος εκλογής για την ανίχνευση των πνευμονικών μεταστάσεων. • Ενδείκνυται για τη διερεύνηση σκελετικών μεταστάσεων με σκληρυντικό χαρακτήρα (ανιχνεύονται δύσκολα από το PET). • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση και των λοιπών οργάνων όταν δεν είναι εφικτή η διενέργεια PET-CT. Μαγνητική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. • Η ολόσωμη μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της διασποράς της νόσου (με εξαίρεση τη μελέτη των πνευμόνων) όταν δεν είναι εφικτή η εκτέλεση PET-CT, αλλά και σε διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. Σπινθηρογράφημα • Σχετική ένδειξη. • Χρησιμοποιείται για την ανίχνευση σκελετικών μεταστάσεων, είναι ωστόσο σχετικά περιορισμένης ειδικότητας μέθοδος. 128 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 128 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ακτινογραφία • Σχετική ένδειξη. • Χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση πνευμονικών μεταστάσεων, έχει όμως σαφώς μικρότερη ευαισθησία συγκριτικά με την αξονική τομογραφία και δεν πρέπει να γίνεται αν έχει προηγηθεί αξονική τομογραφία ή PET-CT. Έλεγχος για τοπική υποτροπή μετά από χειρουργική αφαίρεση του όγκου Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Θεωρείται μέθοδος εκλογής για την αξιολόγηση του μετεγχειρητικού αποτελέσματος και την ανάδειξη τυχόν υπολειμματικής βλάβης ή υποτροπής και για το σχεδιασμό της επανεξαίρεσης του όγκου. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επίλυση διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν από τη μαγνητική τομογραφία. Ακτινογραφία • Σχετική ένδειξη. • Χρησιμοποιείται κυρίως για συσχέτιση των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας. Αξονική τομογραφία • Σχετική ένδειξη. • Μερικές φορές ο μετεγχειρητικής αιτιολογίας ουλώδης ιστός μπορεί να καλύψει αρχόμενη τοπική υποτροπή στην αξονική τομογραφία. Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη. • Η μέθοδος εμφανίζει χαμηλή διαγνωστική ακρίβεια σε περιπτώσεις αρχόμενης τοπικής υποτροπής. I II III IV V VI VII VIII 129 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 129 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Μαγνητική τομογραφία • Ενδεδειγμένη εξέταση. Παρακολούθηση του • Η μαγνητική τομογραφία με δυθεραπευτικού ναμική ενδοφλέβιο χορήγηση αποτελέσματος σε σκιαγραφικού συμβάλλει σημαανεγχείρητο όγκο ντικά στη μη επεμβατική αξιολόγηση του όγκου μετά από την εφαρμοσθείσα θεραπεία. Ποζιτρονική • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. τομογραφία (PET-CT) • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επίλυση διαφοροδιαγνωστικών προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν από τη μαγνητική τομογραφία. Δια βίου παρακολούθηση Υπερηχογράφημα • Σχετική ένδειξη. • Το έγχρωμο υπερηχογράφημα με δυναμική ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού έχει χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία ασθενών με τοπικά προχωρημένο σάρκωμα μαλακών μορίων, με αποτελέσματα που προσεγγίζουν αυτά της μαγνητικής τομογραφίας. Μαγνητική τομογραφία (τοπική) • Ενδεδειγμένη εξέταση για το ενδεχόμενο τοπικής υποτροπής. • Η πρώτη μετεγχειρητική εξέταση μπορεί να γίνει 3-6 μήνες μετά από την επέμβαση. Ο επανέλεγχος ανά διαστήματα 3-6 μηνών διαρκεί επί 10ετία. Αξονική τομογραφία (θώρακος) • Ενδεδειγμένη εξέταση για το ενδεχόμενο πνευμονικών μεταστάσεων. • Η πρώτη μετεγχειρητική εξέταση μπορεί να γίνει 3-6 μήνες μετά από την επέμβαση. Ο επανέλεγχος ανά διαστήματα 3-6 μηνών διαρκεί επί 10ετία. 130 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 130 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT ) • Η εξέταση γίνεται μόνο επί συμπτωματολογίας και επαναλαμβά(ολόσωμη) νεται αναλόγως. Όγκος μαλακών μορίων Επιπολής εξεργασία Μαγνητική τομογραφία και ακτινογραφία I II Υπερηχογράφημα III Ακτινογραφία IV V Θεραπεία VI Κατευθυνόμενη βιοψία υπο αξονική τομογραφία / υπερηχογράφημα VII VIII 131 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 131 12/5/11 5:21 PM VIII Επεμβατική Ακτινολογία Ι. Παπαηλιού, Π. Παππάς, Α. Χατζηιωάννου, Θ. Βραχλιώτης Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Όζος ή μάζα πνεύμονα ΑT βιοψία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Η περιφερική ογκωτική πνευμονική βλάβη συνιστά υπό ΑT παρακέντηση ή βιοψία, ενώ η κεντρική ογκωτική βλάβη συνιστά βρογχοσκόπηση. Νεοπλασία ήπατος US, ΑT βιοψία Οστικές μεταστάσεις ΑT βιοψία Εγκεφαλικές μεταστάσεις ΑT βιοψία Πνευμονικός όζος <1cm ΑT - FNA (c) για όζο Πνευμονικός όζος 1-3cm >1cm • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Πρώτη επιλογή η βιοψία υπό US και δεύτερη υπό ΑT. • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Υπό ΑT βιοψία εάν πρόκειται για οστεολυτική μετάσταση ενώ για οστεοβλαστική μετάσταση το σετ οστικής βιοψίας. • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Υπό ΑT βιοψία εάν ευρεθεί από την έρευνα όγκος προσπελάσιμος σε θώρακα, ήπαρ, νεφρό κ.λπ. Εάν όμως δεν ευρεθεί από τον έλεγχο πρωτοπαθής βλάβη, τότε πρέπει να γίνει υπό ΑT στερεοτακτική βιοψία της εγκεφαλικής μετάστασης. • Απόλυτη ένδειξη. • PET για όζο >1cm που δεν γίνεται ΑT βιοψία. Πνευμονική μάζα ΑT - FNA (c) ΑT- CB (WNCB) • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Βρογχοσκόπηση για κεντρική μάζα, ΑT βιοψία για περιφερική βλάβη. Μεσοθηλίωμα ΑT - FNA (c) ΑT - CB (WNCB) • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Αν δεν είναι προσιτό για ΑT βιοψία τότε χειρουργική βιοψία. Λεμφαδένες πνευμονικών πυλών και μεσοθωρακίου ΑT - FNA (c) • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Αν δεν είναι προσιτό σε ΑT βιοψία, τότε μεσοθωρακοσκόπηση ή χειρουργική βιοψία. 132 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 132 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Άτυπη πνευμονία ΑT - FNA (c) • Αν δεν δοθεί λύση από τη βρογΑT - CB (WNCB) χοσκόπηση τότε γίνεται ΑT βιοψία. Υπεζωκοτικό υγρό Θεραπεία ανεγχείρητων RFA υπό ΑT όγκων πνεύμονα Ηπάτωμα US, ΑT βιοψία Ηπατική μετάσταση US, ΑT βιοψία Κίρρωση US, ΑT βιοψία Πρόταση θεραπείας ανεγχείρητου ηπατώματος <5cm με RFA US, ΑT Πρόταση θεραπείας ανεγχείρητης μετάστασης με μέγεθος <5cm, με RFA, που δεν χειρουργείται και δεν υποστρέφεται με χημειοθεραπεία US, ΑT • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Κυρίως για υγρό <250cc, η πρώτη προσπάθεια να γίνεται επί κλίνης στην κλινική χωρίς απεικονιστικό οδηγό. • Σχετική ένδειξη. • Για όγκους μακριά των μεγάλων αγγείων δηλαδή για απόσταση >2cm και που δεν υποχωρούν σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. • Απόλυτη ένδειξη. • Πρώτη προτεραιότητα βιοψία υπό US, δεύτερη υπό ΑT βιοψία. • Απόλυτη ένδειξη. • Πρώτη προτεραιότητα βιοψία υπό US, δεύτερη υπό ΑT. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Πρώτη προτεραιότητα βιοψία υπό US, δεύτερη υπό ΑT βιοψία. • Απόλυτη ένδειξη. • Πρώτη προτεραιότητα υπό USRFA, δεύτερη υπό ΑT-RFA, τρίτη υπό MΤ. Εναλλακτική λύση ο χημειοεμβολισμός, αλλά με βατή την πυλαία φλέβα. • Απόλυτη ένδειξη. • Πρώτη προτεραιότητα υπό USRFA, δεύτερη υπό ΑT - RFA, τρίτη υπό ΜΤ - RFA. Εναλλακτική λύση ο χημειοεμβολισμός, αλλά με βατή πυλαία φλέβα. I II III IV V VI VII VIII 133 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 133 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Θεραπεία ηπατώματος US, ΑT • Σχετική ένδειξη. Για όγκο κοντά <5cm (μικροκύματα) σε μεγάλα ηπατικά αγγεία. Εναλλακτική λύση το RFA. Θεραπεία μετάστασης US, ΑT • Σχετική ένδειξη. Για όγκο κοντά <5cm (μικροκύματα) σε μεγάλα ηπατικά αγγεία • Εναλλακτική λύση το RFA. Νεφρικός Όγκος <2cm ΑT • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Παρακέντηση υπό ΑT Νεφρικός Όγκος >2cm US, ΑT • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Πρώτη προτεραιότητα παρακέντηση ή βιοψία υπό US, δεύτερη υπό ΑT. Νεφροστομία PCN-US • Απόλυτη ένδειξη. PCN-AT • Πρώτη προτεραιότητα η παροχέτευση υπό US, δεύτερη υπό ΑT (ένδειξη για ακτινολογική παρέμβαση η αδυναμία εισόδου stent από τον ουρολόγο). Τοποθέτηση ενδοπρόΑκτινοσκόπηση • Μέσω της νεφροστομίας. Επί θεσης ουρητήρα κατιόαδυναμίας ανιούσας προσπέλαντως σης, ειδικά σε ειλεοκύστεις. Πρόταση θεραπείας US, ΑT • Σχετική ένδειξη. ανεγχείρητου όγκου νε• Πρώτη προτεραιότητα υπό US-RFA. φρού με RFA • Δεύτερη υπό ΑT-RFA. Παγκρεατικός Όγκος Ενδοσκοπικό υπερηχο- • Απόλυτη ένδειξη. < 2cm γράφημα (EUS) • Ενδοσκοπική βιοψία (EUS). Παγκρεατικός Όγκος US, ΑT • Ενδεδειγμένη εξέταση. >2cm • Πρώτη προτεραιότητα βιοψία υπό US, δεύτερη υπό ΑT, με την προϋπόθεση ύπαρξης παραθύρου προσπέλασης της βλάβης. Αποσυμφόρηση διατε- US, ακτινοσκοπι• Σχετική ένδειξη. ταμένων ενδοηπατικών κή ή PT(Η)C, CT • Πρώτη η PT(Η)C, έπειτα US, τεχοληφόρων με υψηλές fluoroscopy λευταία η CT fluoroscopy . τιμές χολερυθρίνης. Μάζα περιτοναίου US, ΑT βιοψία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Ασφαλέστερη η επιλογή της ΑΤ, λόγω των artifacts των υπερήχων από το γαστρεντερικό αέρα. 134 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 134 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Ασκίτης US, ΑT παροχέτευση • Απόλυτη ένδειξη ή ενδεδειγμένη εξέταση, ανάλογα της ποσότητας του υγρού. • Για μικρές ποσότητες και για διαγνωστικούς λόγους αποτελεί απόλυτη ένδειξη. Για μέτριες και μεγάλες ποσότητες να γίνεται προσπάθεια επί κλίνης και, σε αποτυχία, τότε υπό απεικονιστική καθοδήγηση. Ασφαλέστερη η επιλογή της ΑΤ, λόγω των artifacts των υπερήχων από το γαστρεντερικό αέρα. Λεμφαδένες ΑT βιοψία • Ενδεδειγμένη εξέταση. παραορτικοί • Κυρίως διάκριση μεταστατικού λεμφαδένα από λέμφωμα ή άλλης φύσεως λεμφαδενική βλάβη. Λεμφαδένες μεσεντέριοι ΑT βιοψία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Κυρίως διάκριση μεταστατικού λεμφαδένα από λέμφωμα ή άλλης φύσεως λεμφαδενική βλάβη. Λεμφαδένες πυελικοί • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Κυρίως διάκριση μεταστατικού λεμφαδένα από λέμφωμα ή άλλης φύσεως λεμφαδενική βλάβη. ΑT βιοψία Λεμφαδένες βουβωνικοί ΑT βιοψία • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Κυρίως διάκριση μεταστατικού λεμφαδένα από λέμφωμα ή άλλης φύσεως λεμφαδενική βλάβη. Οστεοβλαστικός όγκος μυοσκελετικού ΑT βιοψία • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. • Σετ οστικής βιοψίας. Οστεολυτικός όγκος μυοσκελετικού ΑT βιοψία Οστεοειδές οστέωμα RFA υπό ΑΤ • Ενδεδειγμένη εξέταση. • Υπό ΑT βιοψία εάν υπάρχει παράθυρο. Εάν δεν υπάρχει, τότε το σετ οστικής βιοψίας. • Απόλυτη ένδειξη. • Θεραπεία εκλογής είναι η υπό ΑT RFA. I II III IV V VI VII VIII 135 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 135 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Διαδερμική σπονδυλο- Ακτινοσκόπηση, ΑT • Πρώτη επιλογή η υπό ακτινοπλαστική και οστεοπλασκόπηση σπονδυλοπλαστική και στική νεοπλασμάτων οστεοπλαστική και δεύτερη επιλογή οι υπό ΑT ίδιες πράξεις. • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Διαδερμική Ακτινοσκόπηση, US • Ανεγχείρητη κριθείσα περίπτωση γαστροστομία με ασθενή που δεν μπορεί να διατραφεί. Βασικός ακτινολογικός οδηγός είναι η ακτινοσκόπηση και ο υπέρηχος επικουρικά και ταυτόχρονα με την ακτινοσκόπηση, προκειμένου να αποφευχθεί τρώση της άνω επιγαστρίου αρτηρίας ή του αριστερού ηπατικού λοβού. Διαδερμική Ακτινοσκόπηση, US • Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. γαστρονηστιδοστομία • Ανεγχείρητη κριθείσα περίπτωση με ασθενή που δεν μπορεί να διατραφεί. Βασικός ακτινολογικός οδηγός είναι η ακτινοσκόπηση και υπέρηχος επικουρικά και ταυτόχρονα με την ακτινοσκόπηση, προκειμένου να αποφευχθεί τρώση της άνω επιγαστρίου αρτηρίας ή του αριστερού ηπατικού λοβού. Τοποθέτηση οισοφαγιΑκτινοσκόπηση • Επί αδυναμίας ενδοσκοπικής τοποκής ενδοπρόσθεσης θέτησης, π.χ. επί χειρουργηθέντος – ακτινοβοληθέντος τραχήλου. Τοποθέτηση τραχειακής Ακτινοσκόπηση ενδοπρόσθεσης • Επί αδυναμίας ενδοσκοπικής τοποθέτησης, π.χ. επί χειρουργηθέντος –ακτινοβοληθέντος τραχήλου. Μαζική αιμόπτυση Ενδοαρτηριακή ψηφι- • Επανάληψη επί επαναιμορραγίας. ακή αγγειογραφία (IADSA) βρογχικών αρτηριών και εμβολισμός Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας Ψηφιακή αγγειογραφία (DSA) και τοποθέτηση stent • Προεπεμβατική εκτίμηση με αξονική τομογραφία (MS CT). 136 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 136 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Χορήγηση χημειοθερα- Τοποθέτηση κεντρικών • Ο ι ασθενείς πρέπει να καλύπτονται με αντιβιοτική αγωγή. πευτικών φαρμάκων φλεβικών γραμμών, καθετήρων Hickman ή ports. Μηνιγγίωμα Υπερεκλεκτικός καθετηριασμός και εμβολισμός Αγγειοβριθείς όγκοι τρα- Υπερεκλεκτικός εμβοχήλου (π.χ παραγαγγλι- λισμός των τροφοφόώμα, αγγειοΐνωμα) και ρων αρτηριών αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Αγγειοβριθείς όγκοι ήπατος • Προεγχειρητικά • Μπορεί να πραγματοποιείται στα πλαίσια θεραπευτικής πράξης ή προεγχειρητικά για ελάττωση της διεγχειρητικής απώλειας αίματος. Το εμβολικό υλικό επιλέγεται από τον επεμβατιστή ανάλογα με τη νόσο. •Π ραγματοποιείται σε ανεγχείρητους όγκους (πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς). Ενδοαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία (IA-DSA) και εκλεκτικός χημειοεμβολισμός ή χορήγηση ραδιοφαρμάκου Προεγχειρητικός εμβολι- Διαδερμικός διηπατικός • Σε προοπτική δεξιάς ηπατεκτοσμός πυλαίας φλέβας καθετηριασμός της πυμής, για αύξηση μεγέθους αριλαίας με ακτινοσκοπική στερού λοβού. καθοδήγηση Διάχυτη ηπατική νόσος Ινσουλίνωμα - γαστρίνωμα I II Διασφαγιτιδική βιοψία • Σε ασθενείς που δεν μπορούν να ήπατος υποβληθούν σε διαδερμική βιοψία (π.χ σημαντικές διαταραχές πηκτικότητας). Προεγχειρητική εντό- • Μόνο όταν ο υπόλοιπος απεικονιπιση με εκλεκτική χοστικός έλεγχος είναι αρνητικός και ρήγηση γλυκονικού υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία. ασβεστίου στις παγκρεατικές αρτηρίες και λήψη αίματος – μέτρηση ινσουλίνης ή γαστρίνης από ηπατικές φλέβες III IV V VI VII VIII 137 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 137 12/5/11 5:21 PM Κλινικό ερώτημα - νόσος Όγκοι νεφρών (αδενοκαρκίνωμα, αγγειομυολίπωμα) Απεικονιστική εξέταση Σχόλια Eνδοαρτηριακή ψη• Προεγχειρητικά ή για βελτίωση φιακή αγγειογραφία συμπτωματολογίας. (IA-DSA) και εκλεκτικός εμβολισμός Ινομυώματα μήτρας, ανεγχείρητοι όγκοι πυέλου ή ουροδόχου κύστεως Ενδοαρτηριακή ψη• Σ ε συμπτωματικούς ασθενείς. φιακή αγγειογραφία (IA-DSA) και εκλεκτικός εμβολισμός μητριαίων, κυστικών ή έσω λαγονίων αρτηριών αρτηριών. 138 1_PRWTOKOLLA_kef_V_VIII.indd 138 12/5/11 5:21 PM Αλγόριθμοι απεικονιστικής διεύρυνσης 139 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 139 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (1) ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Ή ΟΓΚΟΣ Ή ΑΤΥΠΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ (ΟΛΑ > 1 ΕΚΑΤΟΣΤΟΥ) Κεντρική θέση Περιφερική θέση Υπεζωκοτική θέση Bρογχοσκόπηση Υπό AT-FNA (c) ή CB (WNCB) Υπό AT-FNA (c) ή CB (WNCB) ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (2) ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΟ ΥΓΡΟ Ποσότητα υγρού <250cc Ποσότητα υγρού >250cc Παρακέντηση ή παροχέτευση υπό ΑT Παρακέντηση ή παροχέτευση στην κλινική 140 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 140 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (3) ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΠΥΛΩΝ ΚΑΙ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΑT - βιοψία Μεσοθωρακοσκόπηση (εάν δεν υπάρχει παράθυρο για ΑT βιοψία) ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (4) ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΟ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΜΗ ΥΠΟΣΤΡΑΦΕΝ ΣΕ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΕΡΑΠΕΙΑ Υπό ΑT - RFA 141 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 141 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΗΠΑΤΟΣ (1) ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ΗΠΑΤΩΜΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΣΤΑΣΗ Πρώτη επιλογή βιοψία υπό US Δεύτερη επιλογή βιοψία υπό ΑT Πρώτη επιλογή βιοψία υπό US Δεύτερη επιλογή βιοψία υπό ΑT Θεραπεία επί ανεγχείρητου ηπατώματος <5cm Διαδερμικό RFA Θεραπεία σε ανεγχείρητη μετάσταση <5cm ή μη αποκρινόμενη σε χημειοθεραπεία Διαδερμικό RFA Θεραπεία επί ανεγχείρητου όγκου <5cm κοντά σε μεγάλα αγγεία τα μικροκύματα (διαδερμικά) Θεραπεία επί ανεγχείρητου όγκου <5cm κοντά σε μεγάλα αγγεία τα μικροκύματα (διαδερμικά) 142 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 142 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΗΠΑΤΟΣ (2) ΗΠΑΤΙΚΗ ΚΙΡΡΩΣΗ Η ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΓΝΩΣΤΗ ΗΠΑΤΟΠΑΘΕΙΑ «Τυφλή» βιοψία υπό US ή ΑT του αλλοιωμένου ηπατικού παρεγχύματος ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΝΕΦΡΟΥ (1) ΜΟΡΦΩΜΑ ΟΓΚΟΣ <2cm ΟΓΚΟΣ >2cm ΕΥΜΕΓΕΘΗΣ ΚΥΣΤΗ Παρακέντηση υπό ΑT Παρακέντηση υπό US ή ΑT Παρακέντηση ή παροχέτευση της κύστης υπό US ή ΑT Eπί ανεγχείρητου όγκου, RFA Έγχυση σκληρυντικής ουσίας υπό US ή ΑT 143 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 143 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΝΕΦΡΟΥ (2) ΥΔΡΟΝΕΦΡΩΣΗ ΑΠΟ ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΟ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΟ ΚΩΛΥΜΑ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ Επί αποτυχίας τοποθέτησης stent χειρουργικά PCN υπό US ή ΑT ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ όγκος <2cm όγκος >2cm EUS Πρώτη προτεραιότητα βιοψία υπό US, δεύτερη υπό ΑT 144 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 144 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΥΓΡH ΣΥΛΛΟΓΗ ΟΓΚΟΣ Ασφαλέστερη η επιλογή της υπό ΑT παροχέτευσης αντί της US παροχέτευσης, λόγω των artifacts που προκαλούνται από τον αέρα του γαστρεντερικού σωλήνα Υπό ΑT βιοψία ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ (παραορτικοί, μεσεντέριοι, πυελικοί, βουβωνικοί) Υπό ΑT βιοψία για να διευκρινισθεί η φύση της διόγκωσης του λεμφαδένα (κυρίως μεταστατικός λεμφαδένας ή λέμφωμα) 145 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 145 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΟΓΚΟΙ Οστεοβλαστικοί Οστεολυτικοί Οστεοειδές οστέωμα Υπό ΑT βιοψία (set οστικής βιοψίας) Υπό ΑT βιοψία εάν υπάρχει παράθυρο Θεραπεία εκλογής υπό ΑT- RFA Θεραπεία υπό ακτινοσκόπηση ή ΑT οστεοπλαστική ή κυφοπλαστική Θεραπεία υπό ακτινοσκόπηση ή ΑT οστεοπλαστική, ή κυφοπλαστική ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙ ΣΕ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ Ή ΝΗΣΤΙΔΟΣΤΟΜΙΑ Πρώτη επιλογή η χειρουργική (γαστροστομία ή γαστρονηστιδοστομία) Δεύτερη επιλογή η ενδοσκοπική (γαστροστομία ή γαστρονηστιδοστομία) Τρίτη επιλογή η ακτινολογική γαστροστομία ή γαστρονηστιδοστομία με οδηγό την ακτινοσκόπηση και τους υπερήχους. Η απευθείας νηστιδοστομία πρέπει να είναι η τελευταία επιλογή καθ’ ότι και η πλέον επικίνδυνη πράξη. 146 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 146 12/5/11 5:22 PM 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 147 υπό ΑT βιοψία Εύρεση πρωτοπαθούς ΑT κοιλίας ΑT βιοψία ΑT θώρακα Υπό ΑT στερεοταξία Εύρεση μετάστασης ΑT εγκεφάλου Εύρεση πρωτοπαθούς ΑT βιοψία στο όργανο που εντοπίσθηκε η βλάβη Εκτέλεση ΑT για ανίχνευση του οργάνου που αντιστοιχεί στον αυξημένο δείκτη Εύρεση υψηλού δείκτη Καρκινικοί δείκτες Προσιτή σε ΑT βιοψία Βιοψία στην ευρεθείσα πρωτοπαθή ή στον πνευμονικό όζο Όγκος με κεντρική εντόπιση βρογχοσκόπηση Όγκος με περιφερική εντόπιση ΑT θώρακα ΟΖΟΣ Ή ΜΑΖΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ (1) 147 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ (2) ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Προσιτή σε ΑT βιοψία Καρκινικοί δείκτες Απρόσιτη σε ΑT βιοψία Υπό ΑT βιοψία Εκτέλεση ΑT κοιλίας & θώρακος Εύρεση πρωτοπαθούς Υπό ΑT βιοψία Εύρεση υψηλού δείκτη ΑT για έρευνα του οργάνου που αντιστοιχεί στο δείκτη Βιοψία υπό ΑT στο όργανο που βρέθηκε ή άλλοι χρήσιμοι χειρισμοί 148 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 148 12/5/11 5:22 PM ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ (3) ΟΓΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Καρκινικοί δείκτες ΑT θώρακα Όγκος με περιφερική εντόπιση Όγκος με κεντρική εντόπιση Αρνητική απάντηση Βρογχοσκόπηση Υπό CT βιοψία Εύρεση πρωτοπαθούς ΑT κοιλίας Εύρεση υψηλού δείκτη ΑT για ανίχνευση οργάνου που αντιστοιχεί στον αυξημένο δείκτη ΑT βιοψία στο όργανο που εντοπίσθηκε η βλάβη Προσιτή σε ΑT βιοψία ΑT βιοψία Αρνητική απάντηση Υπό ΑT στερεοταξία 149 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 149 12/5/11 5:22 PM 150 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 150 12/5/11 5:22 PM Βιβλιογραφία 1. The Royal College of Radiologists. Making the best use of clinical radiology services: referral guidelines. London, UK. The Royal College of Radiologists, 2007. 2. The American College of Radiology. ACR Appropriateness criteria. Reston, Virginia, USA. The American College of Radiology, 2010. 3. R. Fotter (ed). Pediatric uroradiology. Diagnostic imaging. (Medical Radiology Series). Springer, Berlin Heidelberg New York, 2001. 4. Barkovich AJ. Pediatric Neuroimaging, 4th ed. Philadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 5. Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging, 11th ed. Philadelphia PA, USA. Mosby Elsevier, 2008. 6. Haller JO, Slovis TL, Joshi A. Pediatric Radiology, 3rd ed. Springer Berlin Heidelberg New York, 2005. 7. Albrecht T, Hohmann J, Oldenburg A, et al. Detection and characterisation of liver metastases Eur Radiol 2004;14 Suppl 8:p25-33. 8. Arguedas MR, Chen VK, Eloubeidi MA, et al. Screening for hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C cirrhosis: a cost – utility analysis. Am J Gastroenterol 2003; 98(3):679-90. 9. Puli SR, Reddy JBK, Bechtold ML, et al. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: A meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14(10):1479-90. 10. Kim TJ, Kim HY, Lee KW, et al. Multimodality Assessment of Esophageal Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to therapy. RadioGraphics 2009; 29:403-21. 11. Bipat S, Phoa SS, Van Delden OM, et al. US, CT and MRI for the diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a metaanalysis. JCAT 2005; 29(4):438-45. 12. Soriano A, Castells A, Ayuso C, et al. Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging and angiography. Am J Gastroenterol 2004; 99(3):492-501. 13. Ardengh JC, Rosenbaum P, Ganc AJ, et al. Role of EUS in the preoperative localization of insulinomas compared with spiral CT. Gastrointest Endosc 2000; 51:552-5. 14. Valji K. Vascular and Interventional Radiology (second edition). Saunders Elsevier, 2006. 15. Abrams HL, Baum S, Pentecost MJ. Abrams’ Angiography Interventional Radiology. Philadelphia, USA. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 151 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 151 12/5/11 5:31 PM 16. Δ, Μουρίκης, Α. Χατζηιωάννου. Αγγειακή και επεμβατική ακτινολογία. Αθήνα. Βήτα Ιατρικές Εκδόσεις, 2003. 17. Mauro MA, Murphy K, Thomson J, Zollikofer CL. Image-guided micro procedures: CT and MRI interventional procedures. Saunders Elsevier, 2008. 18. Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC. CT and MR Imaging of the Whole Body, Volume 2, Fourth Edition. Mosby 2003. 19. Dimopoulos M, Terpos E, Comenzo RL, Tosi P, Beksac M, Sezer O, Siegel D, Lokhorst H, Kumar S, Rajkumar SV, Niesvizky R, Moulopoulos LA, Durie BG; IMWG. International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple Myeloma. Leukemia 2009; 23(9):1545-56. 20. Hayashida M, Ito K, Fujita T, et al. Small hepatocellular carcinomas in cirrhosis: differences in contrast enhancement effects between helical CT and MR imaging during multiphasic dynamic imaging. Magn Reson Imaging 2008; 26(1):65-71. 21. Roberts CC, Daffner RH, Weissman BN, Bancroft L, Bennett DL, Blebea JS, Bruno MA, Fries IB, Germano IM, Holly L, Jacobson JA, Luchs JS, Morrison WB, Olson JJ, Payne WK, Resnik CS, Schweitzer ME, Seeger LL, Taljanovic M, Wise JN, Lutz ST. ACR appropriateness criteria on metastatic bone disease. J Am Coll Radiol 2010 Jun; 7(6):400-9. 22. Morrison WB, Zoga AC, Daffner RH, et al. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging: Primary Bone Tumors. American College of Radiology Appropriateness Criteria 2009. URL: http://www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/app_criteria.aspx. 23. Morrison WB, Zoga AC, Daffner RH, et al. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging: SOFT – TISSUE MASSES. American College of Radiology Appropriateness Criteria 2009. URL: http://www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/app_criteria.aspx. 24. Loblaw DA, Perry J, Chambers A, et al. Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression: the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s Neuro-Oncology Disease Site Group. J Clin Oncol. 2005; 23(9):2028-37. 25. European Commission Directorate-General for the Environment. Referral guidelines for imaging: radiation protection 118. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001. 26. Canadian Association of Radiologists. Diagnostic imaging referral guidelines: a guide for physicians. Saint-Laurent, Quebec, Canada: Ca152 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 152 12/5/11 5:31 PM nadian Radiological Foundation, 2009. 27. Sistrom CL. The Appropriateness of Imaging: A Comprehensive Conceptual Framework. Radiology 2009; 251:637-49. 28. Blackmore CC, Medina LS. Evidence-based radiology and the ACR appropriateness criteria. J Am Coll Radiol 2006; 3:505-9. 29. Dixon AK. Evidence-based diagnostic radiology. Lancet 1997; 350:50912. 30. Math KR, Katz DS, Groskin S. Radiology Secrets. Hanley and Belfus, 1997. pp 44-45. 31. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. Screening for Breast Cancer: An Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2009; 151(10):716-26. 32. D’Orsi CJ, Newell MS. BI-RADS Decoded: detailed guidance on potentially confusing issues. Radiol Clin N Am 2007; 45(5):751-63. 33. Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et al. Breast cancer screening with imaging: recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll Radiol 2010; 7:18-27. 34. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, et al. Breast MRI: guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol 2008; 18(7):1307-18. 35. Ι. Σκαλκίδης, Κ. Νάστος, Ξ. Ζαβιτσάνος. Κλινικά πρωτόκολλα και κλινικές οδηγίες. Ζητήματα εφαρμογής τους στην καθημερινή κλινική πράξη. Archives of Hellenic Medicine 2010; 27(2):264-273. 36. Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, et al. The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): Development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak 2005; 5:23. 37. Margaret A. Tempero, J. Pablo Arnoletti, Stephen Behrman, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology on Pancreatic Adenocarcinoma. JNCCN 2010; 8:972-1017. 38. ACR Practice Guideline For The Performance Of Magnetic Resonance Imaging (MRI) Of The Abdomen (Excluding the Liver), Revised 2010. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/ guidelines/dx/gastro/mri_abdomen.aspx. 39. Agarwal B, Abu-Hamda E, Molke KL, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2004; 99:844–850. 40. Klaub M, Schobinger M, Wolf I, et al. Value of three-dimensional reconstructions in pancreatic carcinoma using multidetector CT: initial 153 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 153 12/5/11 5:31 PM results. World J Gastroenterol 2009; 15:5827-5832. 41.Schima W, Fugger R, Schober E, et al. Diagnosis and staging of pancreatic cancer: comparison of mangfodipir trisodium enhanced MR imaging and contrast-enhanced helical hydro-CT. AJR Am J Roentgenol 2002; 179:717–724. 42. Farma JM, Santillan AA, Melis M, et al. PET/CT fusion scan enhances CT staging in patients with pancreatic neoplasms. Ann Surg Oncol 2008; 15:2465-2471. 43. Ichikawa T, Peterson MS, Federle MP, et al. Islet Cell Tumor of the Pancreas: Biphasic CT versus MR Imaging in Tumor Detection. Radiology 2000; 216: 163-171. 44. Horton KM, Hruban RH, Yeo C, et al. Multi-Detector row CT of pancreatic islet cell tumors. RadioGraphics 2006; 26:453-464. 45. Visserri BC, Muthusamy VR, Yeh BM, et al. Diagnostic evaluation of cystic pancreatic lesions. HPB 2008; 10:63-69. 46. Morana G, Guarise A. Cystic tumors of the pancreas. Cancer Imaging 2006; 6(1):60-71. 47. NCCN guidelines. Clinical Practice Guidelines in Oncology - Hepatobiliary cancers. Version 2. 2011, www.nccn.org. 48. Di Cesare E, Puglielli E, Michelini O, et al. Malignant obstructive jaundice: comparison of MRCP and ERCP in the evaluation of distal lesions. Radiol Med 2003; 105(5-6):445-53. 49. Romaneehsen B, Otto G, Lohse AW, et al. Diagnostic imaging of hilar cholangiocarcinoma: preoperative evaluation of ERC, MRC and PTC in comparison with histopathology. Rofo 2004; 176(12):1750-8. 50. Miller G, Schwartz LH, D’Angelica M. The use of imaging in the diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies. Surg Oncol Clin N Am 2007; 16(2):343-68. 51. Gakhal MS, Gheyi VK, Brock RE, et al. Multimodality imaging of biliary malignancies. Surg Oncol Clin N Am 2009; 18(2):225-39. 52. Sainani NI, Catalano OA, Holalkere NS, et al. Cholangiocarcinoma: current and novel imaging techniques. Radiographics 2008; 28(5):126387. 53. Rao ND, Gulati MS, Paul SB, et al. Three-dimensional helical computed tomography cholangiography with minimum intensity projection in gallbladder carcinoma patients with obstructive jaundice: comparison with magnetic resonance cholangiography and percutaneous transhepatic cholangiography. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20(2):304-8. 54. Stroszczynski C, Hunerbein M. Malignant biliary obstruction: value of 154 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 154 12/5/11 5:31 PM imaging findings. Abdom Imaging 2005; 30(3):314-23. 55. Cui XY, Chen HW. Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2010; 16(25):3196-201. 56. Masselli G, Gualdi G. Hilar cholangiocarcinoma: MRI/MRCP in staging and treatment planning. Abdom Imaging 2008; 33(4):444-51. 57. Vanel D. Musculoskeletal primary tumours: treatment evaluation and detection of recurrences. Cancer Imaging 2007;7 Spec No A:S150-1. 58. Ilaslan H, Sundaram M. Advances in musculoskeletal tumor imaging. Orthop Clin North Am 2006;37(3):375-91, vii. 59. Hwang S, Panicek DM. The evolution of musculoskeletal tumor imaging. Radiol Clin North Am 2009; 47(3):435-53. 60. Parsons TW 3rd, Frink SJ, Campbell SE. Musculoskeletal neoplasia: helping the orthopaedic surgeon establish the diagnosis. Semin Musculoskelet Radiol 2007; 11(1):3-15. 61. Grimer R, Athanasou N, Gerrand C, et al. UK Guidelines for the Management of Bone Sarcomas. Hindawi Publishing Corporation. Sarcoma. Volume 2010, Article ID 317462. 62. Wallace MB, Nietert PJ, Earle C, et al. An analysis of multiple staging management strategies for carcinoma of the esophagus: computed tomography, endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and thoracoscopy/laparoscopy. Ann Thorac Surg 2002; 74:1026-32. 63. van Westreenen HL, Westerterp M, Bossuyt PM,et al. Systematic review of the staging performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 3805-12. 64. Tsendsuren Τ, Jun SM, Mian XH. Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer. World J Gastroenterol 2006; 12(1):43-7. 65. Chen CY, Hsu JS, Wu DC, et al. Preoperative Local Staging of gastric cancer with 3D Multi-Detector Row CT-Correlation with Surgical and Histopathologic Results. Radiology 2007; 242:472-82. 66. Huebner RH, Park KC, Shepherd JE, et al: A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med 2000; 41:1177-89. 67. Faria SC, Tamm EP, Varavithya V, et al: Systematic approach to the analysis of cross-sectional imaging for surveillance of recurrent colorectal cancer. Eur J Radiol 2005; 53:387-96. 68. Jelic S, Sotiropoulos GC; ESMO Guidelines Working Group. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treat155 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 155 12/5/11 5:31 PM ment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5:v59-64. 69. Bombardieri E, Aktolun C, Baum R P, et al. Bone Scintigraphy Procedures Guidelines For Tumour Imaging. (Under the auspices of the Oncology Committee of the European Association of Nuclear Medicine). Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30(12):B99-B106. 70. Fitzgerald JJ, Roberts CC, Daffner RH, et al. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging: ACR Appropriateness Criteria follow-up of malignant or aggressive musculoskeletal tumors. Reston (VA): American College of Radiology (ACR), 2011. 71. ACR–SSR Practice Guideline For The Performance And Interpretation Of Magnetic Resonance Imaging (MRI) Of Bone And Soft Tissue Tumours. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/ guidelines/dx/musc/mri_bone_soft_tissue.aspx. 156 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 156 12/5/11 5:31 PM ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ 157 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 157 12/5/11 5:31 PM 158 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 158 12/5/11 5:31 PM 159 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 159 12/5/11 5:31 PM 160 1_PRWTOKOLLA_algoritmoi_bibliografia.indd 160 12/5/11 5:31 PM
© Copyright 2024 Paperzz
