ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα: παθολογία, αξιολόγηση
και θεραπεία
Χρυσοβαλάντης Σασσάνης1, Πολυζώης Σιδέρης2, Αναστάσιος Πλιάγκος2
1
2
Φυσικοθεραπευτής, OMT, MappSc
Φυσικοθεραπευτής
Επικοινωνία:
Σασσάνης Χρυσοβαλάντης, Νοταρά 61, Ν. Ιωνία, Αθήνα, 14235
email: manipulative.physiotherapy@gmail.com
Παραλαβή: 25-10-2010
Αποδοχή: 22-12-2010
Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(4):161-174
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Αν και για πολλές δεκαετίες ο όρος
“τενοντίτιδα” χρησιμοποιούταν για
να περιγράψει την ύπαρξη πόνου
στον Αχίλλειο τένοντα, πρόσφατες
έρευνες έδειξαν πως σε χρόνιες καταστάσεις δεν υπάρχουν στοιχεία
φλεγμονής. Ο νέος όρος “τενοντοπάθεια” υιοθετήθηκε για να περιγράψει την παθολογία του τένοντα,
η οποία συνίσταται μικρορήξεις του
κολλαγόνου τύπου Ι και αντικατάστασή του με τύπου ΙΙΙ, τυχαίο προσανατολισμό των νέων ινών και τέλος ύπαρξη νέων αγγείων και νευρικών απολήξεων μέσα στον τένοντα.
Οι παρατηρούμενες νέες νευρικές
απολήξεις πιθανόν να αποτελούν
και την πηγή του πόνου του ασθενούς.
Η τενοντοπάθεια ανάλογα με την
περιοχή εμφάνισής της διαχωρίζεται
σε αυτή του κυρίως σώματος του
τένοντα και στην ενθεσοπάθεια, η
οποία εντοπίζεται στην κατάφυση
του τένοντα στην πτέρνα. Παρόλο
που οι δύο μορφές τενοντοπάθειας παρουσιάζουν κοινά ιστολογικά
χαρακτηριστικά, η αιτιολογία τους
φαίνεται να είναι διαφορετική. Το
γεγονός αυτό πιθανόν να υποδηλώνει πως η θεραπευτική προσέγγιση
δε θα πρέπει να είναι απόλυτα όμοια
για τις δύο μορφές. Πλήθος ερευνών
μέχρι σήμερα υποδεικνύουν πως
το πρωτόκολλο της πλειομετρικής
εξάσκησης του Alfredson αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για την
αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας
του σώματος του τένοντα. Αντίθετα
στην ενθεσοπάθεια το παραπάνω
πρωτόκολλο δεν φαίνεται να είναι
εξίσου αποτελεσματικό, αν και σε
μία πρόσφατη έρευνα η τροποποίηση του τρόπου εφαρμογής του προγράμματος παρουσίασε θετικά δείγματα. Επιπρόσθετα, διάφορα μέσα
φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης
έχουν κατά καιρούς προταθεί και
παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις για
την εφαρμογή τους, η χρήση τους
στηρίζεται περισσότερο στην κλινική εμπειρία των θεραπευτών παρά
στην ερευνητική απόδειξη.
Λέξεις κλειδιά: Achilles tendinopathy, insertional, midportion, conservative management, physiotherapy,
physical therapy, Alfredson protocol,
eccentric exercise, exercise, shock
wave therapy, electrotherapy, sclerosing injections
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
161
Σασσάνης & συν.
Achilles Tendinopathy: Pathology, assessment and management
Chrysovalantis Sassanis1, Polyzois Sideris2, Anastasios Pliagos2
1
PT, OMT, MAppSc
2
PT
Correspondence: Chysovalantis Sassanis, 61 Notara Str., Nea Ionia, Athens, Greece, 14235
Εmail: manipulative.physiotherapy@gmail.com
Submitted: 25-10-2010
Accepted: 22-12-2010
Physiotherapy Issues 2010:6(4):161-174
ABSTRACT
Although the word “tendinitis” had been used for many decades to describe symptoms arising from the Achilles
region, research has proven that in chronic conditions there is no true tissue inflammation. The new term
“tendinopathy” was adopted to describe the degeneration of the tendon, which consists of microrupture of the
collagen type I fibers, production of the thinner type III fibers with random orientation and finally appearance
of new vessels and nerves into the tendon. These new nerve endings are thought to be the source of the pain in
Achilles tendinopathy.
The tendinopathy of the Achilles tendon can be classified according to the location of the pathology into midportion, concerning the main body of the tendon and into insertional, the area of the tendon’s insertion into the
calcaneus. Although the two forms of tendinopathy have common histological features, their etiology seems to
be different. This fact implies that the management of the two forms should not probably be the same. There is
sound amount of evidence that the eccentric exercise protocol of Alfredson is a very effective tool in managing
the mid-portion tendinopathy. On the other hand, it seems that the above protocol is not that successful in the
treatment of the insertional tendinopathy, although in a recent study the modification of the original protocol and
showed promising outcomes. Apart from the eccentric exercise, a large variety of physical therapy interventions
have been proposed in the literature, but they either rely on studies with poor methodological quality or on
clinical experience.
Key words: Achilles tendinopathy, insertional, midportion, conservative management, physiotherapy, physical
therapy, Alfredson protocol, eccentric exercise, exercise, shock wave therapy, electrotherapy, sclerosing injections
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η επιλογή του Ομήρου να παρουσιάσει ως τρωτό σημείο του
Αχιλλέα την πτέρνα του, ίσως να
αντιπροσωπεύει την παρατήρηση των αρχαίων Ελλήνων πως οι
τραυματισμοί του τένοντα είναι
συχνοί και η αντιμετώπισή τους
δύσκολη. Η τενοντοπάθεια του
162
Αχίλλειου είναι ο τρίτος σε σειρά
συχνότερος τραυματισμός της
περιοχής του ποδιού, μετά το διάστρεμμα της ποδοκνημικής και
την πελματιαία απονευρωσίτιδα1.
Τα υψηλότερα ποσοστά εμφανίζονται σε αθλήματα που εμπεριέχουν
τρέξιμο, φτάνοντας έως και το 11%
του συνόλου των τραυματισμών
στους δρομείς2. Αν και οι μεσήλι-
κες άνδρες που συμμετέχουν σε
διάφορα αθλήματα θεωρούνται ως
η ομάδα με τον υψηλότερο ενδεχόμενο κίνδυνο για την ανάπτυξη
της πάθησης3, υψηλή συχνότητα
παρατηρείται ακόμα και σε άτομα με καθιστική ζωή4. Κατά κύριο
λόγο, τα τρία τέταρτα των τραυματισμών εντοπίζονται στο κυρίως
σώμα του τένοντα, ενώ μόλις το
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα
ένα τέταρτο στο σημείο πρόσφυσης του τένοντα στην πτέρνα5. Η
συχνότητα της πάθησης, καθώς
και η δυσκολία στην αντιμετώπισή της οδήγησαν τα τελευταία
χρόνια στην διεξαγωγή πλήθους
ερευνών πάνω στο συγκεκριμένο
αντικείμενο, φέρνοντας στο φως
νέα δεδομένα. Στην παρούσα εργασία θα γίνει ανασκόπηση της νεότερης βιβλιογραφίας που αφορά
στην ανατομία, ιστολογία, εμβιομηχανική, παθολογία, αιτιολογία,
αξιολόγηση και θεραπεία της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ
ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣ
ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑΣ
Η συλλογή της αρθρογραφίας για
την παρούσα ανασκόπηση έγινε
βάσει των παρακάτω κριτηρίων:
• Πληθυσμός: Η τενοντοπάθεια
του Αχίλλειου είναι μια κοινή
πάθηση που παρουσιάζεται σε
όλους τους πληθυσμούς, επομένως για την παρούσα μελέτη
αναζητήθηκαν έρευνες οι οποί-
ες χρησιμοποίησαν ως δείγμα
άτομα άνω των 18 ετών, ανεξαρτήτως φύλου ή αθλητικού
επιπέδου.
• Παρέμβαση: Επειδή κανένα
είδος παρέμβασης δεν θεωρείται μέχρι σήμερα ως «golden
standard» 6, για την ολιστική
αντιμετώπιση του θέματος
συγκεντρώθηκε κάθε δυνατή
μελέτη που παρουσίαζε οποιοδήποτε είδος θεραπευτικής
προσέγγισης.
• Ερευνητική απόδειξη: ‘Έρευνες όλων των επιπέδων απόδειξης έγιναν δεκτές ώστε να
συγκεντρωθούν όσο το δυνατό
περισσότερα στοιχεία για την
αντιμετώπιση της πάθησης.
Η αναζήτηση της αρθρογραφίας έγινε μέσω των παρακάτω
βάσεων δεδομένων: Pubmed,
Sciencedirect, CINAHL, Ovid
Medline, Embase και Pedro. Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: Achilles tendinopathy,
insertional, midportion, conservative management, physiotherapy,
physical therapy, Alfredson protocol, eccentric exercise, exercise,
shock wave therapy, electrotherapy, sclerosing injections.
Όταν ο τίτλος των εργασιών
φαινόταν σχετικός με το αντικείμενο, τα άρθρα επιλέγονταν για
περαιτέρω διερεύνηση. Σε δεύτερη φάση, διαβάζονταν προσεκτικά οι περιλήψεις των εργασιών
και αποκλείονταν οι μη σχετικές
με το αντικείμενο. Σε τρίτο στάδιο, συλλέχθηκε το πλήρες κείμενό των τελικών άρθρων. Όσα από
αυτά δεν είχαν στην συλλογή των
ατόμων του δείγματος σαφή διαχωρισμό μεταξύ τενοντοπάθειας
του κυρίως σώματος και της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα
αποκλείονταν από την παρούσα
εργασία, καθώς η αιτιολογία μεταξύ των δύο ειδών τενοντοπάθειας
φαίνεται να είναι διαφορετική7.
Τέλος, η βιβλιογραφική λίστα των
επιλεγμένων άρθρων διαβάστηκε
προσεκτικά και συγκεντρωνόταν
οποιοδήποτε σχετικό άρθρο δεν
είχε βρεθεί κατά τη διάρκεια της
πρώτης αναζήτησης. Λεπτομερής
αναφορά όλων των σταδίων αναζήτησης της αρθρογραφίας γίνεται
στον Πίνακα 1.
Πίνακας 1: Στάδια βιβλιογραφικής αναζήτησης
Συνολικά αποτελέσματα
Σχετικά άρθρα
Επαναλαμβανόμενα
Προς χρήση
Pubmed
588
34
0
34
Sciencedirect
247
23
16
7
CINAHL
136
25
19
6
Ovid Medline
175
31
29
2
Embase
154
28
28
0
Pedro
22
18
18
0
References άλλων
άρθρων
-
-
-
6
Συνολικά
1322
159
110
55
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
163
Σασσάνης & συν.
Σε όλες τις μελέτες εξετάστηκε
το επίπεδο απόδειξης τους, σύμφωνα με την κλίμακα «Lloyd-Smith
hierarchy of evidence». Επιπλέον
οι ερευνητικές μελέτες αξιολογήθηκαν για την μεθοδολογική τους
ποιότητα μέσω της κλίμακας του
“PEDro”8.
ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ
Ο Αχίλλειος τένοντας σχηματίζεται από τη συνέννωση του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου μυός9. Ο γαστροκνήμιος είναι
διαρθρικός μυς, αφού εκφύεται
πάνω από την άρθρωση του γόνατος, από τα οπισθιοπλάγια τμήματα των μηριαίων κονδύλων1. Ο
υποκνημίδιος αντίθετα είναι μονοαρθρικός, αφού η έκφυσή του
είναι κάτω από το γόνατο και διατρέχει μόνο την ποδοκνημική
άρθρωση6. Ο Αχίλλειος τένοντας
δεν καταφύεται μόνο στην πτέρνα,
αλλά συνδέεται και με την πελματιαία απονεύρωση, με αποτέλεσμα
οι δυο δομές να ενεργούν ως μία1.
Οι ίνες του τένοντα συστρέφονται
στην κατάφυσή τους κατά 90ο, με
τις εσωτερικές ίνες να κατευθύνονται οπίσθια και τις εξωτερικές
πρόσθια 10. Σε αυτή την περιοχή
υπάρχουν δύο ορογόνοι θύλακοι,
οι οποίοι προστατεύουν τον τένοντα1. Ο ένας βρίσκεται μεταξύ
της πτέρνας και του τένοντα και ο
άλλος μεταξύ του τένοντα και του
δέρματος1. Η περιοχή αυτή είναι
γνωστή ως ένθεση9.
Ο Αχίλλειος τένοντας δεν έχει
κλασικό έλυτρο όπως οι άλλοι
τένοντες, αλλά περιβάλεται από
ένα ελαστικό, λιπώδες περίβλημα
που ονομάζεται παρατένοντας1. Ο
παρατένοντας έχει δύο στοιβάδες,
τον επιτένοντα που είναι επιφανειακά και τον περιτένοντα που είναι
εντωβάθει10. Ο παρατένοντας εί164
ναι η συνέχεια του περιμύιου των
μυών κεντρικά και του περιόστεου της πτέρνας περιφερικά 9. Ο
παρατένοντας περιέχει αγγειακό
δίκτυο για την αιμάτωση του τένοντα και επισπρόσθετα συμβάλλει
στην ομαλή ολίσθηση του τένοντα
με τους γύρω ιστούς, μειώνοντας
τις τριβές 1. Βαθύτερα του περιτένοντα είναι ο ενδοτένοντας, ο
οποίος περιέχει κολλαγόνες ίνες,
τριχοειδή του αγγειακού και λεμφικού δικτύου, καθώς και νευρικές
απολήξεις10.
Η αιματική παροχή του τένοντα επιτυγχάνεται μέσω της μυοτενόντιας ένωσης και της σύνδεσης του τένοντα με το περιόστεο10.
Η περιοχή του τένοντα που βρίσκεται δύο με έξι εκατοστά πάνω
από τη κατάφυσή του στην πτέρνα
θεωρείται περιοχή κακής αιμάτωσης, γεγονός που μπορεί να εξηγεί
τα υψηλά ποσοστά τραυματισμού
της περιοχής αυτής11. Η νεύρωση
του τένοντα προέρχεται από το
υποκνημίδιο νεύρο6.
Σχετικά με την ιστολογία του
τένοντα, φαίνεται να αποτελείται
κυρίως από κύτταρα και εξωκυττάριο πλέγμα12. Περίπου το 95%
των κυττάρων είναι τενοντοκύτταρα και τενοντοβλάστες, με το
υπόλοιπο 5% να είναι χονδροκύτταρα, αγγειακά κύτταρα, υμενικά
κύτταρα και κύτταρα λείων μυών
6,13
. Το εξωκυττάριο πλέγμα συγκροτείται κατά 90% από κολλαγόνες ίνες (κυρίως τύπου Ι), ενώ το
υπόλοιπο 10% είναι ελαστίνη και
θεμέλια ουσία6,13. Η θεμέλια ουσία
αποτελείται από αλυσίδες πρωτεογλυκανών και γλυκοσαμινογλυκανών, οι οποίες εμφανίζονται
σε μικρές μόνο ποσότητες στους
φυσιολογικούς τένοντες12.
ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ
Ο Αχίλλειος τένοντας έχει διπλή
δράση κατά την βάδιση, αφού μεταφέρει μεν δυνάμεις από τους
μυς προς την πτέρνα, απορροφά
δε μέρος των δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους προστατεύοντας
με αυτό τον τρόπο τους μυς από
τραυματισμούς 13,14. Οι ίνες του
τένοντα συντάσσονται με κυματοειδή σχηματισμό, ο οποίος χάνεται όταν ο τένοντας διατείνεται
περισσότερο από 2%14. Περισσότερη αύξηση της τάσης προκαλεί
επιμήκυνση του τένοντα, μέχρι το
κρίσιμο σημείο της τάξης του 4%
του αρχικού του μήκους, μετά το
οποίο αρχίζουν να παρατηρούνται
μικροτραυματισμοί των ινών13. Αν
η τάση αυξηθεί ακόμη περισσότερο φτάνοντας το 8% του αρχικού
του μήκους, τότε επέρχεται πλήρης ρήξης του τένοντα14.
Ο Αχίλλειος τένοντας είναι κατασκευασμένος να αντέχει σε υψηλά φορτία10. Χαρακτηριστικά αναφέρεται πως η επιβάρυνση μπορεί
να φτάσει ακόμα και 12,5 φορές το
βάρος του σώματος κατά τη διάρκεια του σπριντ, ενώ το μέγεθος
των φορτίων μπορεί να αγγίξει μέχρι και τα 2233 N κατά τη διάρκεια
του άλματος10,13. Η συστροφή των
ινών που περιγράφηκε παραπάνω
πιστεύεται πώς βοηθά τον τένοντα
να αποθηκεύει ελαστική ενέργεια
και να την αποδίδει πίσω στις διάφορες κινήσεις15.
Το πέρας της ηλικίας, καθώς
και η έλλειψη κίνησης έχει αποδειχθεί πως μειώνουν την ικανότητα του τένοντα να ανθίσταται στα
φορτία16. Η άσκηση αντίστασης
βοηθά στην επαναφορά των μηχανικών ιδιοτήτων του τένοντα και
μάλιστα πιο γρήγορα από ότι πιστευόταν παλαιότερα16. Ο Reeves
και οι συνεργάτες του έδειξαν 65%
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα
αύξηση της σκληρότητας του τένοντα μέσα σε χρονικό διάστημα
14 εβδομάδων άσκησης, χωρίς
ωστόσο να υπάρχει αλλαγή στις
μακροσκοπικές διαστάσεις του
τένοντα16. Αυτό το εντυπωσιακό
εύρημα αποδόθηκε στην αύξηση
της μεταβολικής δραστηριότητας
του τένοντα και αποτελεί ένδειξη
για τη σημασία της άσκησης στην
πρόληψη των τραυματισμών16.
ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ
Στην τενοντοπάθεια του Αχίλλειου
θα πρέπει να γίνεται διαχωρισμός
αφενός μεν ως προς τον τοπογραφικό εντοπισμό του τραυματισμού
του τένοντα, αφετέρου δε ως προς
τη χρονιότητα της πάθησης3. Η τενοντοπάθεια μπορεί να εστιάζεται
είτε στην κατάφυση του τένοντα
στην πτέρνα (ενθεσοπάθεια), είτε
στο κυρίως σώμα του τένοντα,
2-6cm πάνω από την πτέρνα 3.
Από την άλλη πλευρά οι παραπάνω τραυματισμοί μπορεί να είναι
είτε οξείς, είτε χρόνιοι (υπέρχρησης)12.
Ένας οξύς τραυματισμός του
τένοντα ακολουθεί τις ίδιες αρχές επούλωσης με όλα τα υπόλοιπα μαλακά μόρια17 (φλεγμονώδες
στάδιο, πολλαπλασιασμός, ωρίμανση και τελικά σχηματισμός
ουλώδους ιστού). Οι τραυματισμοί υπέρχρησης όμως δεν ακολουθούν την ίδια διαδικασία12. Οι
μικροτραυματισμοί του τένοντα
δεν διεγείρουν φλεγμονώδεις διαδικασίες, και για τον λόγο αυτό
δεν υπάρχει επαρκής επούλωση12.
Η κατάσταση αυτή περιγράφεται
στην διεθνή αρθρογραφία ως
“failed healing response” (αποτυχία αντίδρασης επούλωσης) και
αποτέλεσε την αιτία αντικατάστασης του παλαιού όρου “τενοντίτιδα” σε “τενοντοπάθεια” στις
χρόνιες καταστάσεις14.
Υπάρχουν τέσσερα κύρια χαΤο
ρακτηριστικά ευρήματα σε
χρόνια εκφυλισμένους τέκλινικό συνοντες:
1. Διαταραχή της
μπέρασμα που εξάγεται
κυτταρικής λειτουργίας. Ο μεείναι πως σε ασθενείς με
ταβολισμός των
κυττάρων διετενοντοπάθεια ο θεραπευτής
γείρεται, παράκαλό είναι να ελέγχει τη νευγοντας περισσότερο κολλαρολογική και νευροδυναμική
γόνο και θεμέλια
17
ουσία
λειτουργία της περιοχής
2. Το ποσοστό πρωτεϊνογλυκανών στη
φλεγμονή
θεμέλια ουσία αυξάνεται17
3. Μικροτραυματισμός των (neurogenic inflammation), καθώς
ινών κολλαγόνου τύπου Ι και έχει εντοπιστεί η παρουσία ουσίας
αντικατάστασή τους με τύπου P, CRGP και γλουταμίνης σε χρόνια εκφυλισμένους τένοντες18. Ο
ΙΙΙ17
4. Ύπαρξη νέων αγγείων και νευ- Webborn (2008) μάλιστα εκτιμά
ρικών απολήξεων μέσα στον πως αντίθετα με ότι πιστεύεται
μέχρι τώρα, η τενοντοπάθεια του
τένοντα17
Επιπλέον, ο εκφυλισμένος τέ- Αχίλλειου πιθανόν να προκαλείται
νοντας μακροσκοπικά δεν παρου- από δυσλειτουργία του νευρικού
18
σιάζει λευκό χρώμα, αλλά φαίνεται ιστού . Πρόσφατη έρευνα σε ποφαιός με διαταραχή του ομαλού ντίκια έδειξε πως ο αποκλεισμός
του σχήματος13. Αντί για παράλ- του τμήματος του συμπαθητικού
ληλη διάταξη του κολλαγόνου, της νευρικού συστήματος που νευθεμέλιας ουσίας και των αγγείων, ρώνει τον έσω πλάγιο σύνδεσμο
υπάρχει τυχαίος προσανατολισμός του γόνατος, οδήγησε σε μηχανιτους, γεγονός που οδηγεί σε αδυ- κή αποδυνάμωση του συνδέσμου
ναμία του τένοντα να ανθίστα- και προοδευτική δημιουργία νέων
ται σε υψηλές επιβαρύνσεις12. Η αγγείων, κατάσταση η οποία προαλλοίωση του Αχίλλειου παρόλα σομοιάζει στην χρόνια τενοντοπά18
αυτά δε είναι ακριβώς η ίδια από θεια . Ο Webborn (2008) πιθανοάτομο σε άτομο, καθώς έχουν πα- λογεί ότι τα επαναλαμβανόμενα
ρατηρηθεί υποκατηγορίες εκφυλί- φορτία κατά τις διάφορες αθλητισεων6. Συχνότερα εμφανίζονται η κές δραστηριότητες και κυρίως το
βλεννοειδής και η λιπώδης εκφύλι- τρέξιμο προκαλούν τραυματισμό
ση, ενώ ακολουθούν η υποξική, η των τοπικών νευρικών κλάδων
ινοειδής εκφύλιση, η ασβεστοποί- γύρω από τον Αχίλλειο τένοντα,
ηση και η ινοχόνδρινη και οστική όπως περίπου και η δόνηση προκαλεί τραυματισμό των ιστών 18.
μεταπλασία6,13.
Αν και στις χρόνιες τενοντο- Επιπλέον, οποιαδήποτε παγίδευση
πάθειες δεν υπάρχουν στοιχεία του νευρικού ιστού στην περιοχή
φλεγμονής των ιστών, εντούτοις της οσφύος, του γλουτού ή μεταξύ
φαίνεται πως υπάρχει νευρογενής των δύο κεφαλών του γαστροκνη-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
165
Σασσάνης & συν.
μίου θα μπορούσε να έχει ανάλογες συνέπειες για τον τένοντα18.
Παρόλο που η παραπάνω
υπόθεση δεν έχει ακόμα αποδειχθεί πως είναι σωστή, ωστόσο το
κλινικό συμπέρασμα που εξάγεται
είναι πως σε ασθενείς με τενοντοπάθεια ο θεραπευτής καλό είναι
να ελέγχει τη νευρολογική και
νευροδυναμική λειτουργία της
περιοχής και να χρησιμοποιεί κατάλληλες τεχνικές θεραπείας ανά
περίπτωση, όποτε κρίνει πως είναι
αναγκαίο.
Όσον αφορά στον πόνο στην
τενοντοπάθεια, δεν υπάρχει ακόμα ομοφωνία μεταξύ των επιστημόνων την ακριβή πηγή γένεσής
του 17. Η επικρατέστερη άποψη
συνδέει το άλγος με την ύπαρξη
νέων αγγείων μέσα στον τένοντα17.
Τα αγγεία αυτά συνοδεύονται
πάντα από νευρικές απολήξεις,
καθώς η δημιουργία τους διεγείρεται από παρόμοια ερεθίσματα18.
Οι νευρικές απολήξεις θεωρούνται
υπεύθυνες για τα αυξημένα επίπεδα γλουταμίνης στον τένοντα,
ενός νευροδιαβιβαστή που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην
αποστολή αλγογόνων ώσεων προς
το κεντρικό νευρικό σύστημα 18
(διεγερτικός νευροδιαβιβαστής).
Η άποψη αυτή ενισχύεται από το
γεγονός πως η έγχυση σκληρηντικών ουσιών στον τένοντα, ουσιών
δηλαδή που προοδευτικά οδηγούν
σε καταστροφή των αγγείων, μειώνουν δραματικά τα συμπτώματα των ασθενών17. Από την άλλη
πλευρά, τα ευρήματα από την υπερηχητική διερεύνηση δεν συσχετίζονται πάντοτε με τα συμπτώματα
των ασθενών17. Επομένως, δεν είναι απόλυτα κατανοητό αν τα νέα
αυτά αγγεία και νεύρα αποτελούν
την πηγή του πόνου17.
Ο πόνος στην περιοχή του σώμα166
τος του Αχίλλειου ενδέχεται, επίσης, να προέρχεται από φλεγμονή
του περιβλήματος του τένοντα και
όχι από παθολογία του ίδιου του
τένοντα1. Η κατάσταση αυτή είναι
γνωστή ως παρατενοντίτιδα και
είναι σπανιότερη της τενοντοπάθειας, με κύρια διαφορά την ύπαρξη φλεγμονώδους διαδικασίας
γύρω από τον τένοντα1,12. Οι δύο
καταστάσεις, αν και σπάνιο, μπορούν να συνυπάρχουν14. Ο λόγος
για τον οποίο τα φορτία κάποιες
φορές οδηγούν σε φλεγμονή του
περιβλήματος του τένοντα, ενώ
άλλες φορές σε χρόνια εκφύλιση
του ίδιου του τένοντα, δεν είναι
ακόμα γνωστός14.
Όσον αφορά στην ύπαρξη πόνου στην περιοχή της κατάφυσης
του τένοντα στην πτέρνα, η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται στον ερεθισμό των ορογόνων
θυλάκων που βρίσκονται στη περιοχή της ένθεσης1. Η τενοντοπάθεια στην κατάφυση παρουσιάζει παρόμοια χαρακτηριστικά
με αυτή του κυρίως σώματος15, με
τη διαφορά πως η ασβεστοποιός
εκφύλιση σε αυτή την περίπτωση
είναι πιο συχνή1. Οι δύο ορογόνοι θύλακοι όταν τραυματιστούν
παρουσιάζουν στοιχεία φλεγμονής
και η κατάσταση αυτή μπορεί να
συνυπάρχει με την ενθεσοπάθεια,
όπως ακριβώς συμβαίνει με την
παρατενοντίτιδα και την τενοντοπάθεια του σώματος1,5.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Αν και πολλοί παράγοντες έχουν
ενοχοποιηθεί για την τενοντοπάθεια του Αχίλλειου τένοντα, ο
ακριβής μηχανισμός επίδρασής
τους στην ανάπτυξη παθολογίας
παραμένει ασαφής6. Εξαιτίας της
πολυπλοκότητας της κατάστασης,
για την καλύτερη κατανόησή τους
έχουν χωριστεί από την επιστημονική κοινότητα σε δύο κατηγορίες,
τους ενδογενείς και τους εξωγενείς
παράγοντες10.
Ένας από τους κύριους εξωγενείς παράγοντες, που παραδοσιακά θεωρείτο άμεσα συσχετιζόμενος με την τενοντοπάθεια,
είναι η ένταση της προπόνησης10.
Τα επαναλαμβανόμενα φορτία
πιστεύεται πως προκαλούν μικροτραυματισμούς στους ιστούς
και προοδευτικά οδηγούν σε παραγωγή συμπτωμάτων17. Ωστόσο,
θα πρέπει να σημειωθεί πως οι εκφυλίσεις που παρατηρούνται στον
αθλητικό πληθυσμό είναι παρόμοιες με αυτές στους μη ασκούμενους ανθρώπους14. Για αυτόν τον
λόγο είναι αβέβαιο κατά πόσο η
προπόνηση επιτείνει την εκφύλιση
του τένοντα ή απλώς συμβάλλει
στην παραγωγή συμπτωμάτων14.
Στους υπόλοιπους εξωγενείς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται ο
τύπος του αθλητικού υποδήματος
και το είδος του αθλητικού τερέν,
τα οποία μπορούν να μεταφέρουν
υψηλά φορτία από το έδαφος προς
τον τένοντα, καθώς και η υιοθέτηση κακής τεχνικής από τον αθλητή10.
Στους ενδογενείς παράγοντες
περιλαμβάνονται μια ποικιλία αιτιών, όπως η εμβιομηχανική του
ποδιού και του κάτω άκρου γενικότερα, η παχυσαρκία, η γονιδιακή
προδιάθεση και η ηλικία17,19. Ορισμένα γονίδια έχουν ενοχοποιηθεί
για την ανάπτυξη της τενοντοπάθειας και η θεωρία αυτή ενισχύεται
ακόμα περισσότερο από το γεγονός πως ασθενείς που υποφέρουν
από ρήξη του Αχίλλειου στο ένα
πόδι, έχουν υψηλές πιθανότητες
να υποστούν ρήξη και στο άλλο
άκρο2. Οι άνδρες είναι πιο επιρρεπείς σε αυτού του είδους τον
τραυματισμό και οι πιθανότητες
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα
εκδήλωσής του αυξάνονται με την
πάροδο της ηλικίας και στα δύο
φύλα2,17.
Από εμβιομηχανικής πλευράς,
οι ανωμαλίες του ποδιού, όπως
η πλατυποδία και η κοιλοποδία,
πιστεύεται πως αυξάνουν τις επιβαρύνσεις στον τένοντα, αν και
δεν υπάρχει αρκετή ερευνητική
απόδειξη για να υποστηρίξει αυτή
τη θεωρία ακόμα17,19,20. Επιπλέον,
το εύρος της ραχιαίας κάμψης της
ποδοκνημικής θεωρείται πως δυσχεραίνει την απορρόφηση των
δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους, με συνέπεια την αυξημένη
μετάδοση φορτίων στον τένοντα20.
Επιπρόσθετα η μειωμένη δύναμη
των μυών της κνήμης και ο κακός
συντονισμός όλης της κινητικής
αλυσίδας του κάτω άκρου είναι
συχνά ευρήματα σε ασθενείς με
τενοντοπάθεια του Αχίλλειου, αν
και δεν είναι γνωστό κατά πόσο
όλα αυτά συντελούν στην ανάπτυξη της πάθησης ή είναι αποτελέσματα της πάθησης10.
‘Ένα εντυπωσιακό συμπέρασμα μιας πρόσφατης μελέτης
είναι πως η τενοντοπάθεια του
Αχίλλειου πιθανόν να σχετίζεται
με το μεταβολικό σύνδρομο21. Στη
συγκεκριμένη έρευνα βρέθηκε
πως τα λιπίδια του αίματος μεσηλίκων ατόμων με τενοντοπάθεια
ήταν στατιστικά υψηλότερα σε
σχέση με δείγμα υγιών της ίδιας
ηλικίας21. Η υπερλιπιδαιμία είναι
άμεσα συσχετιζόμενη με την αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη,
κατάσταση γνωστή ως μεταβολικό σύνδρομο21. Η ακριβής σχέση
μεταξύ υπερλιπιδαιμίας και τενοντοπάθειας δεν έχει εξακριβωθεί,
ωστόσο η αντίσταση στην ινσουλίνη θεωρείται υπεύθυνη για αγγειογένεση και ελλιπή επούλωση των
ιστών21. Αν η παραπάνω υπόθεση
αποδειχθεί πως είναι σωστή, τότε
πιθανόν να αποτελεί την εξήγηση
Όσον
που οι παχύσαρκοι άνθρωποι
είναι επιρρεπείς στην τενοαφορά στην
ντοπάθεια21. Επιπλέον,
η θεωρία αυτή μπορεί
τενοντοπάθεια της κανα ανοίγει νέους δρόμους στην αντιμετώτάφυσης του τένοντα στην
πιση της πάθησης,
καθώς μειώνοντας
πτέρνα, η γένεσή της φαίνετους παράγοντες
καρδιαγγειακού
ται να έχει διαφορετική αιτικινδύνου πιθανόν
ολογία σε σχέση με αυτή της
να βελτιώνεται και η
υγεία των ιστών του
τενοντοπάθειας του σώματος
τένοντα21.
Όσον αφορά στην
του τένοντα
τενοντοπάθεια της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα, η γένεσή της φαίνεται να έχει με τις εντωβάθει, δέχονται περισδιαφορετική αιτιολογία σε σχέση σότερα φορτία κατά τις διάφορες
με αυτή της τενοντοπάθειας του κινήσεις 22. Το αποτέλεσμα είναι
σώματος του τένοντα7. Σε αυτή οι βαθύτερες ίνες να γίνονται πιο
την περίπτωση έχει παρατηρηθεί “αδύναμες” λόγω της έλλειψης επιπως η αποδιοργάνωση του τένο- βαρύνσεων, με συνέπεια να είναι
ντα γίνεται στις εντωβάθει στιβά- πιο επιρρεπείς σε τραυματισμό15.
δες, με τις επιπολής στοιβάδες να
μην παρουσιάζουν παθολογικές ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
αλλαγές22. Το γεγονός αυτό έχει
επιχειρηθεί να εξηγηθεί από δύο Η αξιολόγηση του ασθενούς θα
διαφορετικές θεωρίες22. Η πρώτη πρέπει να ξεκινά με τη λήψη του
από αυτές αναφέρει πως επειδή η ιστορικού από το οποίο μπορούν
πελματιαία απονεύρωση αποτε- να εξαχθούν σημαντικά στοιχεία
λεί συνέχεια του τένοντα, η μυϊκή για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ
σύσπαση του γαστροκνημίου και των διαφόρων καταστάσεων. Στην
του υποκνημιδίου συμπιέζει τις τενοντοπάθεια του κυρίως σώεντωβάθει στιβάδες του τένοντα ματος ο πόνος εντοπίζεται κατά
πάνω στην πτέρνα και τις τραυ- κύριο λόγο 2-6cm πάνω από την
ματίζει22. Πιθανή ύπαρξη οστικής πτέρνα10, ενώ στην ενθεσοπάθεια
προεξοχής της πτέρνας προς τα μόνο στην περιοχή της πτέρνας15.
πίσω επιτείνει το παραπάνω φαι- Σπάνια ο Αχίλλειος τένοντας δίνει
νόμενο9. Η μέγιστη πρόσκρουση αναφερόμενο πόνο σε άλλες περιτου τένοντα φαίνεται δε να συμ- οχές12. Οι ενοχλήσεις του ασθενούς
βαίνει σε θέση πλήρους ραχιαίας μπορεί να κυμαίνονται από ήπιες
μέχρι αρκετά οξείες και μπορεί να
κάμψης της ποδοκνημικής23.
Η άλλη θεωρία προτείνει πως συνοδεύονται από οίδημα, πάχυνεπειδή οι επιπολής στοιβάδες του ση του τένοντα και κριγμό. 9,14,15
τένοντα βρίσκονται πιο μακριά Το αίσθημα του κριγμού σημαίνει
από τον άξονα περιστροφής της πως εμπλέκεται και ο παρατένοποδοκνημικής άρθρωσης σε σχέση ντας στην συμπτωματολογία του
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
167
Σασσάνης & συν.
ασθενούς, αν και είναι σχετικά
σπάνιο να παρουσιαστεί κάτι τέτοιο σε χρόνιες καταστάσεις1,6. Ο
πόνος στα αρχικά στάδια συνήθως
εμφανίζεται κατά την έναρξη της
προπόνησης και μετά το τέλος αυτής, με έλλειψη συμπτωμάτων στο
ενδιάμεσο στάδιο14. Αργότερα, αν
προχωρήσει η πάθηση μπορεί να
αναγκάσει τον ασθενή να σταματήσει τον αθλητισμό και ο πόνος
μπορεί να εμφανίζεται ακόμα και
κατά τη διάρκεια απλών καθημερινών δραστηριοτήτων14. Τα άλματα και το τρέξιμο επιτείνουν τα
συμπτώματα του ασθενούς, ενώ η
ανάπαυση, το αργό περπάτημα και
η ελαφριά θερμότητα τα καταπραΰνουν9,17. Παράλληλα σε χρόνιες
καταστάσεις είναι πιθανό ο ασθενής να παραπονείται για πρωινή
δυσκαμψία17. Από το ιστορικό συνήθως αποκαλύπτεται μια αιφνίδια
έναρξη των συμπτωμάτων έπειτα
από αύξηση είτε στην ένταση, είτε
στην διάρκεια, είτε στη συχνότητα
της προπόνησης κατά το τελευταίο
χρονικό διάστημα 17. Ένα έγκυρο
εργαλείο για την αξιολόγηση των
υποκειμενικών συμπτωμάτων του
ασθενούς και το πώς αυτά περιορίζουν τις διάφορες δραστηριότη-
τές του είναι το ερωτηματολόγιο
VISA-A.24
Η αντικειμενική αξιολόγηση
θα πρέπει να ξεκινά με την παρατήρηση του ασθενούς για πιθανές
ατροφίες στη μάζα των μυών της
κνήμης, για οιδήματα στην περιοχή του τένοντα και για εμβιομηχανικές παρεκκλίσεις του ποδιού και
του κάτω άκρου γενικότερα10,17. Οι
άρσεις της πτέρνας σε μονοποδική
στήριξη (ακροστασία) από όρθια
θέση είναι μία καλή δοκιμασία για
την αναπαραγωγή των συμπτωμάτων του ασθενούς, αλλά και για
την αξιολόγηση της μυϊκής δύναμης και της αντοχής των μυών
της γαστροκνημίας14,17. Σε αθλητές
ενδεχομένως να χρειάζεται μία πιο
δυναμική δοκιμασία για την αναπαραγωγή συμπτωμάτων, όπως
είναι το άλμα14. Κατά την ψηλάφηση επιτρέπεται στο θεραπευτή
να ελέγξει για πιθανή πάχυνση
του τένοντα, οίδημα, άνοδο της
θερμοκρασίας, περιοχές αυξημένης ευαισθησίας στην πίεση και
κριγμούς 13. Τέλος, απαραίτητος
είναι ο κινητικός έλεγχος όλης της
αλυσίδας του κάτω άκρου αλλά
και του κορμού17.
Παράλληλα κατά την κλινική
εξέταση θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη σημασία στην διαφοροδιάγνωση από άλλες καταστάσεις.
Το “squeeze test” είναι ένα αρκετά
αξιόπιστο τεστ για τον αποκλεισμό
της ρήξης του τένοντα (εξειδίκευση= 0.96)14,25. Κατά την εφαρμογή
του ο θεραπευτής προκαλεί συμπίεση των μυών της γαστροκνημίας
και η φυσιολογική αντίδραση είναι
να προκληθεί πελματιαία κάμψη
της ποδοκνημικής14,25. Όσον αφορά στον αποκλεισμό της παρατενοντίτιδας, η δοκιμασία του “επώδυνου τόξου” (painful arc sign test)
περιγράφεται στην αρθρογραφία
ως ένα από τα καλύτερα κλινικά εργαλεία 13. Αν ο θεραπευτής
εντοπίσει μια περιοχή μέγιστης
ευαισθησίας στον τένοντα του
ασθενούς, τότε διατηρώντας πίεση σε αυτή την περιοχή κινεί το
πέλμα σε ραχιαία και πελματιαία
κάμψη1. Αν η ενόχληση παραμένει
η ίδια, αυτό σημαίνει πως ο πόνος
προέρχεται από τον παρατένοντα
και όχι από κάποιο συγκεκριμένο
σημείο τραυματισμού του σώματος, καθώς με την ολίσθηση του
τένοντα η περιοχή πίεσής του αλλάζει συνεχώς1.
Σχετικά με τον πόνο στην πε-
Πίνακας 2. Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την ενθεσοπάθεια
Μελέτη
Επίπεδο
Pedro
Αγωγή
Έκβαση
Hart (2009)26
1b
8
Shockwave vs. Alfredson
Shock > eccentric
Rompe, Furia & Maffulli
(2008)27
1b
8
Shockwave vs. Alfredson
Shock > eccentric
Furia (2006)28
2a
6
Shock wave therapy
↓πόνος/ανικανότητα
Jonsson et al. (2008)23
2a
5
Modified Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Fahlström et al. (2003)29
2a
6
Alfredson
Μη σημαντική↓
Ohberg & Alfredson (2003)30
2a
4
Σκληρηντικές εγχύσεις
↓πόνος/ανικανότητα
Sayana & Maffulli (2005)15
4
-
Ανάπαυση, πάγος, τροποποίηση προπόνησης,
ορθώσεις, ανυψωτικό πτέρνας
168
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα
Πίνακας 3. Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την τενοντοπάθεια του κυρίως σώματος
Μελέτη
Επίπεδο
Pedro
Αγωγή
Έκβαση
De Jonge et al. (2010)31
1b
7
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Knobloch et al. (2008)32
1b
6
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
De Vos et al. (2007)33
1b
8
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Petersen, Welp &
Rosenbaum (2007)34
1b
6
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Roos et al. (2004)35
1b
7
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Mafi, Lorentzon &
Alfredson (2001)36
1b
7
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Sayana & Maffulli
(2007)37
2a
5
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Maffulli et al. (2008)38
2a
5
Alfredson
↓πόνος/ανικανότητα
Rompe, Furia & Maffulli
(2009)39
1b
8
Alfredson + Shock
wave vs. Alfredson
Alfredson +
Shockwave >
Alfredson
Sterioulas et al. (2008)40
1b
8
Alfredson + Low
level laser vs.
Alfredson
Alfredson + low-level
laser > Alfredson
Rompe et al. (2007)41
1b
8
Shock wave vs.
Alfredson
Eccentric = shock
↓πόνος/ανικανότητα
Costa et al. (2005)42
1b
9
Shock wave
No significant↓
Willberg et al. (2008)43
1b
7
Σκληρηντικές εγχύσεις
↓πόνος/ανικανότητα
Alfredson & Ohberg
(2005)44
1b
10
Σκληρηντικές εγχύσεις
↓πόνος/ανικανότητα
Clementson et al.
(2008)45
2a
3
Σκληρηντικές εγχύσεις
↓πόνος/ανικανότητα
Alfredson et al. (2007)46
2a
8
Σκληρηντικές εγχύσεις
↓πόνος/ανικανότητα
Mayer et al. (2007)47
1b
7
Deep friction,
ultrasound, sensory
motor and eccentric
training, insoles
↓πόνος/ανικανότητα
Christenson (2007)48
3
-
Κινητοποίηση μαλακών μορίων
↓πόνος/ανικανότητα
Hunter (2000)49
4
-
Κινητοποίηση μαλακών μορίων
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
169
Σασσάνης & συν.
Υπάρχει σημαντικός αριθμός
ποιοτικών ερευνών που υποδεικνύουν πως το πρωτόκολλο
του Alfredson είναι ένα χρήσιμο
εργαλείο για την αντιμετώπιση
της τενοντοπάθειας του κυρίως
σώματος του Αχίλλειου τένοντα
ριοχή της πτέρνας, αυτός μπορεί
να προέρχεται είτε από ενθεσοπάθεια, είτε από ερεθισμό των
ορογόνων θυλάκων της περιοχής
και η διαφοροδιάγνωση στηρίζεται στον ακριβή εντοπισμό των
συμπτωμάτων του ασθενούς 1. Η
τενοντοπάθεια συνήθως παρουσιάζεται ως ευαισθησία γύρω από
το κεντρικό τμήμα της οπίσθιας
επιφάνειας της πτέρνας1. Αντίθετα, ο θύλακος μεταξύ πτέρνας και
τένοντα προκαλεί ενοχλήσεις στο
οπίσθιο, άνω και έξω τμήμα της
πτέρνας, παρουσιάζοντας διόγκωση και αύξηση της θερμοκρασίας
της περιοχής1. Από την άλλη πλευρά ο θύλακος μεταξύ Αχίλλειου
και δέρματος επιφέρει πολύ επιφανειακό πόνο και συνοδεύεται
από άνοδο της θερμοκρασίας στην
οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας1.
Το ιστορικό σε αυτή την περίπτωση αποκαλύπτει συνήθως κάποια
συμπίεση της περιοχής, όπως για
παράδειγμα από πολύ στενά υποδήματα7. Τέλος, οι θεραπευτές θα
πρέπει να έχουν πάντα στο μυαλό
τους πως οι ενθεσοπάθειες είναι
χαρακτηριστικό σύμπτωμα της
ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της
αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας9!
170
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ
ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ
Μέχρι σήμερα
δεν έχει υπάρξει κάποια μορφή θεραπείας, η
οποία θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως
“golden standard”
στην αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου6. Τα
αποτελέσματα της βιβλιογραφικής αναζήτησης για τις διάφορες
θεραπευτικές προσεγγίσεις που
αφορούν στις δύο μορφές τενοντοπάθειας συνοψίζονται στους
Πίνακες 2 και 3. Παράλληλα παρουσιάζονται το επίπεδο ερευνητικής απόδειξης για κάθε μία μελέτη, η βαθμολογία της μεθοδολογικής τους ποιότητας σύμφωνα
με την κλίμακα του “Pedro”, καθώς
και το τελικό αποτέλεσμα της κάθε
έρευνας.
Όπως είναι εμφανές από τον
Πίνακα 3, υπάρχει σημαντικός
αριθμός ποιοτικών ερευνών που
υποδεικνύουν πως το πρωτόκολλο του Alfredson3 είναι ένα χρήσιμο
εργαλείο για την αντιμετώπιση της
τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος του Αχίλλειου τένοντα. Παρόλα αυτά, τα ποσοστά επιτυχίας από
αυτή την παρέμβαση ποικίλουν από
έρευνα σε έρευνα50. Το συγκεκριμένο πρωτόκολλο αφορά σε ένα πρόγραμμα πλειομετρικής εξάσκησης
από όρθια θέση με τη χρήση σκαλοπατιού3. Το πρόγραμμα πραγματοποιείται με δύο τρόπους, έχοντας
αρχικά το γόνατο τεντωμένο για να
επικεντρώνεται στον γαστροκνήμιο
και έπειτα με το γόνατο λυγισμένο
για τον υποκνημίδιο3. Ο ασθενής
μετακινείται σε θέση πλήρους πελματιαίας κάμψης με το υγιές μέλος
και στη συνέχεια μεταφέρει το βάρος του στο πάσχον3. Με το πάσχον
εκτελεί πλειομετρική κίνηση μέχρι
το σημείο της πλήρους ραχιαίας
κάμψης3. Στη συνέχεια μεταφέρει
το βάρος του ξανά στο υγιές και με
το υγιές επανέρχεται στην αρχική
θέση3.
Η άσκηση στα πρώτα στάδια
αναπαράγει τα συμπτώματα του
ασθενούς και αργότερα ο πόνος
αποχωρεί3. Όταν ο πόνος μειωθεί
θα πρέπει να δοθεί επιπρόσθετο
φορτίο στην πλάτη του ασθενούς
με μια σχολική τσάντα στους
ώμους του, τόσο όσο χρειάζεται
για να επανέλθουν τα συμπτώματά του 3. Μετά το πέρας 12
εβδομάδων οι παραπάνω έρευνες
αναφέρουν πως η πλειοψηφία των
ασθενών είναι ικανή να σηκώνει
έναν σημαντικό αριθμό φορτίου
δίχως πόνο και πως μπορεί πλέον
να επανέλθει στις αθλητικές του
δραστηριότητες δίχως συμπτώματα3,31-41. Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει 3 σετ για κάθε μυ (γαστροκνήμιο/υποκνημίδιο), με 15
επαναλήψεις σε κάθε σετ, 2 φορές
την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομάδα, για 12 εβδομάδες3.
Όσον αφορά στην ενθεσοπάθεια, το πρωτόκολλο του Alfredson δεν φαίνεται να είναι
τόσο αποτελεσματικό όσο στην
τενοντοπάθεια του κυρίως σώματος του Αχίλλειου29. Η πιθανότερη εξήγηση είναι πως κατά την
εφαρμογή της άσκησης, στη θέση
πλήρους ραχιαίας κάμψης υπάρχει πρόσκρουση του τένοντα πάνω
στην πτέρνα (όπως περιγράφηκε
στο κεφάλαιο της αιτιολογίας της
τενοντοπάθειας), με συνέπεια
τον περαιτέρω τραυματισμό των
ιστών23. Η ερευνητική ομάδα του
Alfredson τροποποίησε για αυτόν
τον σκοπό το αρχικό πρωτόκολλο, ζητώντας από τους ασθενείς
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα
να εκτελούν την άσκηση στο δάπεδο και από τη θέση της πλήρους
πελματιαίας κάμψης μέχρι τη μέση
θέση της ποδοκνημικής23. Για την
ευκολία των ασθενών, η μετάβαση στην αρχική θέση της πλήρους
πελματιαίας κάμψης έγινε με τη
χρήση ενός μικρού σκαλοπατιού
στο υγιές 23. Επίσης, στο πρωτόκολλο χρησιμοποιήθηκε άσκηση
μόνο με τεντωμένο πόδι, γιατί η
κάμψη του γόνατος δίνει την τάση
για μεγαλύτερη πελματιαία κάμψη
από ότι όταν το γόνατο βρίσκεται σε έκταση23. Κατά τα άλλα, το
πρωτόκολλο παρέμεινε το ίδιο με 3
σετ των 15 επαναλήψεων, 2 φορές
την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομάδα για 12 εβδομάδες και τη χρήση επιπρόσθετου βάρους όταν τα
συμπτώματα του ασθενούς υποχωρούσαν23 (Εικόνα 2). Η έρευνα
του Jonsson και των συνεργατών
του (2008) παρουσίασε στατιστικά
σημαντική μείωση των συμπτωμάτων στους ασθενείς που έπασχαν
από ενθεσοπάθεια23.
Ωστόσο, θα πρέπει να ειπωθεί
πως η έρευνα δεν ήταν τυχαιοποιημένη και πως δεν είχε ομάδα
ελέγχου. Συνεπώς, αν και υπάρχει
ένδειξη πως το πρωτόκολλο μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα
στην ενθεσεοπάθεια, χρειάζονται
περισσότερες έρευνες και με καλύτερη μεθοδολογία για να τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητά του.
Ο λόγος για τον οποίο η πλειομετρική εξάσκηση μειώνει ή ακόμα
και εξαλείφει τα συμπτώματα των
ασθενών με τενοντοπάθεια δεν είναι απόλυτα κατανοητός ακόμα.
Διάφορες θεωρίες έχουν προταθεί,
όπως η ενδυνάμωση του μυοτενόντιου συνόλου ή η επιμήκυνσή του
λόγω διάτασης, με αποτέλεσμα
τη μεγαλύτερη ικανότητά του να
απορροφά τα διάφορα φορτία 51.
Άλλη θεωρία υποστηρίζει πως τα
έκκεντρα φορτία διεγείρουν την κείμενο. Ο Hunter (2000) πρότεινε
ανακατασκευή του τένοντα52. Αυτή πως διάφορες τεχνικές μαλακών
που ωστόσο φαίνεται να είναι η μορίων αυξάνουν την ικανότητα
επικρατέστερη, είναι πως η έντονη του τένοντα να ανθίσταται στα
πλειομετρική άσκηση καταστρέφει διάφορα φορτία49, χωρίς ωστόσο
τα νέα αγγεία που αναπτύσσονται να υπάρχει ιδιαίτερη τεκμηρίωση
στον εκφυλισμένο τένοντα και ως της άποψης αυτής. Η εφαρμογή
εκ τούτου και τις νευρικές απολή- ψυχρών επιθεμάτων είναι γενικά
ξεις που ακολουθούν τα αγγεία παραδεκτό πως μειώνει τα συαυτά53. Κατά συνέπεια, η έλλειψη μπτώματα του ασθενούς και χρηνευρικών απολήξεων μειώνει και σιμοποιείται κατά κόρον από την
τα συμπτώματα του ασθενούς53.
πλειοψηφία των θεραπευτών15. Αν
Επιπρόσθετα, υπάρχουν μέχρι και δεν έχει μελετηθεί η δράση των
σήμερα δύο μεθοδολογικά ποιοτι- υποπτέρνιων ερεισμάτων, ωστόσο
κές έρευνες που έχουν μελετήσει στην περίπτωση της ενθεσοπάθειτη διαφορά στην αποτελεσματικό- ας μπορούν να φανούν χρήσιμα,
τητα της εφαρμογής ηλεκτροθε- καθώς μειώνουν τη ραχιαία κάμψη
ραπείας παράλληλα με τη χρήση της ποδοκνημικής και ως αποτέλετης πλειομετρικής εξάσκησης, σε σμα την πρόσκρουση του τένοντα
σχέση με την πλειομετρική άσκη- στην πτέρνα7,15. Τέλος, η εξατομιση από μόνη της 39,40. Στην πρώ- κευμένη εφαρμογή κατάλληλων
τη περίπτωση χρησιμοποιήθηκε ορθοτικών μέσων σε κάθε ασθενή
shockwave therapy39, ενώ στη δεύ- πιστεύεται πως μπορεί να βελτιώτερη laser χαμηλής ισχύος40. Οι σει την εμβιομηχανική της κινηδύο μελέτες έδειξαν πως η συν- τικής αλυσίδας του κάτω άκρου
δυασμένη θεραπεία παρουσίασε και να κατανείμει ομαλότερα τις
καλύτερα αποτελέσματα απ’ ότι δυνάμεις στον τένοντα7,14,15.
Τέλος, πέρα από τις φυσιη σκέτη έκκεντρη άσκηση, γεγονός που μπορεί να αναδεικνύει κοθεραπευτικές προσεγγίσεις,
τη σπουδαιότητα της ηλεκτροθε- πολύ καλά αποτελέσματα φαίραπείας στην αποκατάσταση της νεται να παρέχει η έγχυση σκλητενοντοπάθειας39,40. Ωστόσο, για ρυντικών ουσιών στον τένοντα
την εξαγωγή ασφαλών συμπερα- (polidocanol) 30,43-46,54. Ο μηχανισμάτων χρειάζεται το αντικείμενο σμός δράσης τους είναι η κατανα μελετηθεί σε μεγαλύτερο βά- στροφή των νέων
θος και να βρεθούν συγκεκριμένα
πρωτόκολλα αποκατάστασης.
Όσον
Αναφορικά με τα άλλα
μέσα φυσικοθεραπευτιαφορά στην ενθεκής παρέμβασης που
έχουν προταθεί στην
σοπάθεια, το πρωτόκολλο
αρθρογραφία, στην
πλειοψηφία τους είτε
του Alfredson δεν φαίνεται
πρόκειται για έρευνα είναι τόσο αποτελεσματικό
νες μεθοδολογικά
ελλιπείς, είτε για
όσο στην τενοντοπάθεια του
απόψεις θεραπευτών
με μεγάλη κλινική
κυρίως σώματος του Αχίλλειου
εμπειρία στο αντι-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
171
Σασσάνης & συν.
αγγείων που παρατηρούνται
στους εκφυλισμένους ιστούς, στοχεύοντας με αυτό τον τρόπο στην
εξάλειψη των νευρικών απολήξεων μέσα στον τένοντα54.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου
αποτελεί μια χρόνια εκφύλιση του
τένοντα, δίχως ωστόσο να παρουσιάζει σημεία φλεγμονής. Σημαντικό στοιχείο της κατάστασης
αυτής είναι η ανάπτυξη νέων αγγείων μέσα στον τένοντα, τα οποία
συνοδεύονται από ελεύθερες νευρικές απολήξεις και πιστεύεται
πως είναι η πηγή του πόνου στην
τενοντοπάθεια. Μεγάλη ποικιλία
παραγόντων έχουν ενοχοποιηθεί
για την ανάπτυξή της, οι οποίοι
φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ
της ενθεσοπάθειας και της τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος
του τένοντα. Μεταξύ των διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων,
ισχυρότερη ερευνητική απόδειξη
μέχρι σήμερα υπάρχει για το πλειομετρικό πρόγραμμα άσκησης του
Alfredson. Ο συνδυασμός του παραπάνω προγράμματος με τα διάφορα μέσα ηλεκτροθεραπείας και
η ολιστική προσέγγιση της εμβιομηχανικής λειτουργίας του κορμού
και του κάτω άκρου ενδεχομένως
να παρουσιάζουν το καλύτερο
θεραπευτικό αποτέλεσμα. Χρειάζεται ωστόσο περαιτέρω έρευνα
για την ανάπτυξη συγκεκριμένων
πρωτοκόλλων παρέμβασης.
ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Werd MB. Achilles tendon sports injuries: a review of classification and
treatment. Journal of the American Podiatric Medical Association
2007;97(1):37-48.
2. Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of Tendinopathy. American
Journal of Sports Medicine 2009;
37(9):1855-1867.
3. Alfredson H, Pietila T, Jonsson,
Lorentzon R. Heavy-load eccentric
calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis.
American Journal of Sports Medicine 1998;26(3):360-366.
4. Rolf C, Movin T. Etiology, histopathology, and outcome of surgery in
achillodynia. Foot & Ankle International 1997;18(9):565-569.
5. Paavola M, Orava S, Leppilahti J,
Kannus P, Jarvinen M. Chronic
Achilles tendon overuse injury:
complications after surgical treatment. An analysis of 432 consecutive
patients. American Journal of Sports
Medicine 2000;28(1):77-82.
6. Longo UG, Ronga M, Maffulli
N. Achilles tendinopathy. Sports
Medicine and Arthroscopy Review
2009;17(2):112-126.
7. Spurrier D. Week five: Muscle and
tendon rehabilitation [unpublished
lecture notes]. Practice of Sports and
Orthopaedic Physiotherapy, University of South Australia; lecture given
2009 Sep 10.
172
8. Maher CG, Sherrington C, Herbert
RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials.
Physical Therapy 2003;83(8):713-721.
9. Alfredson H, Cook J. Pain in the
Achilles Region. In Brukner P, Khan
K editors. Clinical Sports Medicine.
3rd ed. Sydney. McGraw- Hill Australia; 2007.
10. Tan SC, Chan O. Achilles and patellar tendinopathy: current understanding of pathophysiology and
management. Disability & Rehabilitation 2008;30(20-22):1608-1615.
11. Saxena A, Bareither D. Magnetic
resonance and cadaveric findings of
the «watershed band» of the achilles
tendon. The Journal of Foot & Ankle
Surgery 2001;40(3):132-136.
12. Cook J, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Manual Therapy
2002;7(3):121-130.
13. Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N. Achilles tendinopathy: some
aspects of basic science and clinical management. British Journal of
Sports Medicine 2002;36(4):239-249.
14. Rompe D, Furia J, Maffulli N. Midportion Achilles tendinopathy - current options for treatment. Disability & Rehabilitation 2008;30(20–22):1666–1676.
15. Sayana KM, Maffulli N. Insertional
Achilles tendinopathy. Foot And
Ankle Clinics 2005;10(2):309-320.
16. Magnusson
SP,
Narici
MV,
Maganaris CN, Kjaer M. Human
tendon behaviour and adaptation,
in vivo. The Journal of Physiology
2008;586(1):71-81.
17. Kountouris A, Cook J. Rehabilitation
of Achilles and patellar tendinopathies. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 2007;21(2):295-316.
18. Webborn, AD. Novel approaches to
tendinopathy. Disability & Rehabilitation 2008;30(20-22):1572-1577.
19. Maganaris CN, Narici MV, Maffulli N. Biomechanics of the Achilles
tendon. Disability & Rehabilitation
2008;30(20-22):1542-1547.
20. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer
RA, Johnson CW, Cullison TR. The
effect of foot structure and range of
motion on musculoskeletal overuse
injuries. American Journal of Sports
Medicine 1999;27(5):585-593.
21. Gaida JE, Alfredson L, Kiss ZS, Wilson AM, Alfredson H, Cook JL. Dyslipidemia in Achilles tendinopathy is
characteristic of insulin resistance.
Medicine & Science in Sports & Exercise 2009;41(6):1194-1197.
22. Orchard JW, Cook JL, Halpin N.
Stress-shielding as a cause of insertional tendinopathy: the operative
technique of limited adductor tenotomy supports this theory. Journal
of Science and Medicine in Sport
2004;7(4):424-428.
23. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K,
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα
Fahlström M, Cook J. New regimen
for eccentric calf-muscle training
in patients with chronic insertional
Achilles tendinopathy: results of a
pilot study. British Journal of Sports
Medicine 2008;42(9):746-749.
24. Robinson JM, Cook JL, Purdam
C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N,
Taunton JE, Khan KM. The VISA-A
questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. British Journal of
Sports Medicine 2001;35(5):335341.
25. Cleland J, editor. Orthopeadic Clinical Examination: an evidence based
approach for physical therapists.
Philadelphia. Saunders; 2007.
26. Hart L. Shock-wave treatment was
more effective than eccentric training for chronic insertional achilles
tendinopathy. Clinical Journal of
Sport Medicine 2009;19(2):152-153.
27. Rompe D, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with
shock wave treatment for chronic
insertional achilles tendinopathy.
A randomized, controlled trial. The
Journal of Bone and Joint Surgery
2008;90(1):52-61.
28. Furia J. High-energy extracorporeal
shock wave therapy as a treatment
for insertional Achilles tendinopathy. American Journal of Sports
Medicine 2006;34(5):733-740.
29. Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon
R, Alfredson H. Chronic Achilles
tendon pain treated with eccentric
calf-muscle training. Knee Surgery
and Sports Traumatology Arthroscopy 2003;11(5):327-333.
30. Ohberg L, Alfredson H. Sclerosing therapy in chronic Achilles
tendon insertional pain-results of
a pilot study. Knee Surgery and
Sports Traumatology Arthroscopy
2003;11(5):339-343.
31. De Jonge S, De Vos RJ, Van Schie
HT, Verhaar JA, Weir A, Tol JL.
One-year follow-up of a randomised
controlled trial on added splinting
to eccentric exercises in chronic
midportion Achilles tendinopathy.
British Journal Sports Medicine
2010;44(9):673-677.
32. Knobloch K, Schreibmueller L, Longo UG, Vogt PM. Eccentric exercises
for the management of tendinopathy of the main body of the Achilles
tendon with or without an AirHeel
Brace. A randomized controlled
trial. A: Effects on pain and microcirculation. Disability and Rehabilitation 2008;30(20-22):1685-1691.
33. De Vos RJ, Weir A, Visser RJ, De
Winter T, Tol JL. The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles
tendinopathy: a randomised controlled trial. British Journal of Sports
Medicine 2007;41(7):e5.
34. Petersen W, Welp R, Rosenbaum
D. Chronic Achilles tendinopathy:
a prospective randomized study
comparing the therapeutic effect of
eccentric training, the AirHeel brace
and a combination of both. American Journal of Sports Medicine
2007;35(10):1659-1667.
35. Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A,
Soderberg B. Clinical improvement
after 6 weeks of eccentric exercise in
patients with mid-portion Achilles
tendinopathy - a randomized trial
with 1-year follow-up. Scandinavian
Journal of Medicine and Science in
Sports 2004;14(5):286-295.
36. Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H.
Superior short-term results with
eccentric calf muscle training compared to concentric training in a
randomized prospective multicenter
study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surgery and
Sports Traumatology Arthroscopy
2001;9(1):42-47.
37. Sayana, KM, Maffulli N. Eccentric
calf muscle training in non-athletic
patients with Achilles tendinopathy.
Journal of Science and Medicine in
Sport 2007;10(1):52-58.
38. Maffulli N, Walley G, Sayana MK,
Longo UG, Denaro V. Eccentric calf
muscle training in athletic patients
with Achilles tendinopathy. Disability & Rehabilitation 2008;30(20-22):1677-1684.
39. Rompe D, Furia J, Maffulli N. Eccentric Loading Versus Eccentric Loading Plus Shock-Wave Treatment for
Midportion Achilles Tendinopathy:
A Randomized Controlled Trial.
American Journal of Sports Medicine 2009;37(3):463-470.
40. Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R, Lopes-Martins RA, Bjordal
JM. Effects of low-level laser therapy and eccentric exercises in the
treatment of recreational athletes
with chronic achilles tendinopathy.
American Journal of Sports Medicine 2008;36(5):881-887.
41. Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli
N. Eccentric loading, shock-wave
treatment, or a wait-and-see policy
for tendinopathy of the main body
of tendo Achillis: a randomized
controlled trial. American Journal
of Sports Medicine 2007;35(3):374383.
42. Costa ML, Shepstone L, Donell ST,
Thomas TL. Shock wave therapy for
chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial.
Clinical Orthopaedics & Related Research 2005;440:199-204.
43. Willberg L, Sunding K, Ohberg L,
Forssblad M, Fahlström M, Alfredson H. Sclerosing injections to treat
midportion Achilles tendinosis: a
randomised controlled study evaluating two different concentrations
of Polidocanol. Knee Surgery and
Sports Traumatology Arthroscopy
2008;16(9):859-864.
44. Alfredson H, Ohberg L. Sclerosing
injections to areas of neo-vascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind
randomised controlled trial. Knee
Surgery and Sports Traumatology
Arthroscopy 2005;13(4):338-344.
45. Clementson M, Loren I, Dahlberg L,
Astrom M. Sclerosing injections in
midportion Achilles tendinopathy:
a retrospective study of 25 patients.
Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2008;16(9):887890.
46. Alfredson H, Ohberg L, Zeisig E,
Lorentzon, R. Treatment of midportion Achilles tendinosis: similar clinical results with US and CD-guided
surgery outside the tendon and sclerosing polidocanol injections. Knee
Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2007;15(12):15041509.
47. Mayer F, Hirschmüller A, Müller
S, Schuberth M, Baur H. Effects of
short-term treatment strategies over
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010
173
Σασσάνης & συν.
4 weeks in Achilles tendinopathy.
British Journal of Sports Medicine
2007;41(7):e6.
48. Christenson RE. Effectiveness of specific soft tissue mobilizations for the
management of Achilles tendinosis:
single case study–experimental design. Manual Therapy 2007;12(1):6371.
49. Hunter G. The conservative management of Achilles tendinopathy. Physical Therapy in Sport 2000;1:6-14.
50. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of
174
midportion Achilles tendinopathy:
a systematic review. Clinical Journal
of Sport Medicine 2009;19(1):54-64.
51. Allison GT, Purdam C. Eccentric
loading for Achilles tendinopathy – strengthening or stretching?.
British Journal of Sports Medicine
2009;43(4):276-279.
52. Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen
T, Jansson J, Magnusson SP, Aagaard
P, Kjaer M. Eccentric rehabilitation
exercise increases peritendinous
type I collagen synthesis in humans
with Achilles tendinosis. Scandina-
vian Journal of Medicine & Science
in Sports 2007;17(1):61-66.
53. Ohberg L, Alfredson H. Effects
on neovascularisation behind the
good results with eccentric training in chronic mid-portion Achilles tendinosis?. Knee Surgery and
Sports Traumatology Arthroscopy
2004;12(5):465-470.
54. Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound
guided sclerosis of neovessels in
painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment.
British Journal of Sports Medicine
2002;36(3):173-175.
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Download Report