ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VERONA VERONA MEDICA Trimestrale di informazione medica - anno XLIX n. 2 MAGGIO 2014 - Sped. in a.p. - 70% - Poste Italiane S.p.A. - op. postale 30032393-002 Trimestrale di informazione medica In questo numero: Epilessia: obbligo di segnalazione alla Motorizzazione Civile .... pag. 10 I nuovi anticoagulanti orali ................................................ pag. 13 L’invalidità e la sua Tutela Previdenziale/Assistenziale ... pag. 19 Raccomandazioni per l’impiego di apparecchi TC volumetrici “Cone Bean”.............................................. pag. 27 2 MAGGIO 2014 SOMMARIO 27 Raccomandazioni per l’impiego corretto EDITORIALE 5 Why are doctors so unhappy? NOTIZIE DALL’ORDINE 6 Verbali del Consiglio e delle Commissioni ATTUALITÀ 30 Novità fiscali 2014 ALBO ODONTOIATRI 7 Verbali della Commissione Odontoiatri STORIA DELLA MEDICINA 33 La peste del 1630 a Verona: terapie e alimentazione LETTERE AL DIRETTORE 9 Liste di attesa ed “inappropriatezza” 10 Epilessia: obbligo di segnalare la patologia all’interno del Lazzaretto FNOMCeO alla Motorizzazione Civile 11 Call Centre Co.Ge.A.P.S. per i professionisti sanitari 11 Grazie ! CONVEGNI E CONGRESSI 40 Prescrizione di diete 41 Idoneità psico-fisica per la patente di guida 41 A giugno l’obbligo di dotarsi di POS ENPAM 12 Convegni e Congressi 42 Dieci ordini all’Enpam: dimezzare i consiglieri e far gestire l’ente a esperti 43 FondoSanità, iscrizione gratuita per gli under 35 AGGIORNAMENTO 13 I nuovi anticoagulanti orali nella pratica delle apparecchiature TC volumetriche “Cone Beam” (10A06042) della medicina generale ASSOCIAZIONI PROFESSIONE E LEGGE 19 L’invalidità e la sua Tutela Previdenziale/Assistenziale 22 Consiglio di Stato: senza test d’ingresso niente accesso diretto a Medicina da università straniera 22 Responsabilità professionale in sanità. Un anno di sentenze della Cassazione. Ecco i nuovi orientamenti in materia 24 ECM: opportunità e regole 26 Lotta contro la pedofilia: 44 AIDS oggi: l’esperienza ospedaliera e della Casa Alloggio LIBRI RICEVUTI 46 Elementi di Diabetologia GIOVANI E PROFESSIONE 47 S.O.S. - Sostituzioni TEMPO LIBERO obbligo del certificato del casellario giudiziario 50 Chi cerca... trova ORDINE DEI MEDICI E ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VR Nuovo Orario di Apertura della Segreteria dell’Ordine VERONA MEDICA Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì dalle ore dalle ore dalle ore dalle ore dalle ore 9,00 alle ore 13,00 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO) 9,00 alle ore 13,00 9,00 alle ore 17,00 (CONTINUATO) 9,00 alle ore 13,00 Sabato chiuso 3 VERONA MEDICA Trimestrale di informazione medica Bollettino Ufficiale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Verona Anno XLIX n. 2 Maggio 2014 Sped. in a.p. - 70% - Filiale di Verona Registrazione del Tribunale di Verona n. 153 del 20/3/1962 ORDINE DEI MEDICI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI VERONA VERONA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 Verona tel. 045 8006112 / 045 596745 - fax 045 594904 web: www.omceovr.it Direttore Responsabile Roberto Mora Comitato di Redazione Renzo Bassi, Francesco Bovolin, Giorgio Carrara, Alessandro Dalla Riva, Carlo Marchi, Roberto Mora, Francesco Orcalli, Alberto Peroni, Carlo Matteo Peruzzini, Gelmino Tosi Consiglio Direttivo Presidente: Roberto Mora Vice-Presidente: Roberto Fostini Segretario: Lucio Cordioli Tesoriere: Fabio Marchioretto Consiglieri Giorgio Accordini, Francesco Bovolin, Giorgio Carrara, Fabio Facincani, Alfredo Guglielmi, Giuseppe Lombardo, Annamaria Molino, Francesco Orcalli, Francesco Oreglia, Carlo Matteo Peruzzini, Carlo Rugiu, Claudio Salvatore, Francesco Spangaro Revisori dei Conti Vania Teresa Braga, Mario Celebrano, Giuseppe Costa Revisore dei Conti Supplente Elena Piazzola Commissione Odontoiatri Francesco Oreglia, Elena Boscagin, Francesco Bovolin, Gino Cavallini, Gianpaolo Paoletti Fotocomposizione Videoimpaginazione e stampa Girardi Print Factory Via Maestri del Lavoro, 2 - 37045 Z.I. Legnago (Vr) tel. 0442 600401 e-mail: info@girardiprintfactory.it Foto di Copertina Roberto Mora – Chioggia – Inserzioni SPAZIO 1/4 pagina interna (bianco e nero) 1/2 pagina interna (bianco e nero) 1 pagina interna (bianco e nero) 2ª e 3ª pagina di copertina (a colori) 4ª pagina di copertina (a colori) 4 pubblicitarie sul 1 USCITA € € € € € 150,00 400,00 500,00 800,00 1000,00 Bollettino 2 USCITE € € € € € 200,00 (totali) 300,00 (per uscita) 400,00 (per uscita) 600,00 (per uscita) 800,00 (per uscita) 4 USCITE € € € € € 250,00 (totali) 250,00 (per uscita) 350,00 (per uscita) 500,00 (per uscita) 600,00 (per uscita) VERONA MEDICA EDITORIALE Why are doctors so unhappy? Prendere il caffè al bar dell’ospedale è l’occasione di incontrare i colleghi e di scambiare quattro chiacchiere con loro; ultimamente anche quella di raccogliere il loro diffuso scoramento e malcontento. Tornando da uno di quegli incontri, tempo fa, facevo qualche considerazione sul motivo di questo stato d’animo e mi è venuto in mente un editoriale che avevo letto (nel 2001) sul BMJ. Si intitolava: “Why are doctors so unhappy?”. Vi si leggeva che anche i nostri colleghi Inglesi si sentono infelici, ed anche loro, quando si sfogano tra loro, si lamentano di essere sovraccaricati di lavoro e poco aiutati (“overworked and undersupported”). spesso stipendi di gran lunga inferiori a quelli di chi promette e non mantiene. Anche da loro i “media” sono spesso pronti ad enfatizzare i fatti negativi e quasi mai a interessarsi delle cose che funzionano bene. C’è poi il fatto che tanti dottori sentono che quello che hanno imparato all’Università, quello a cui sono stati preparati in tanti anni di “training” non è poi quello che devono affrontare tutti i giorni. Sono stati allenati, per anni, ad applicare conoscenze di pato-fisiologia, a fare diagnosi e a prescrivere terapie, ed ora si trovano a spendere un sacco del loro tempo ad occuparsi di burocrazia, budget finanziari, problemi assistenziali, sociali e di comunicazione. Uno dei motivi dell’insoddisfazione è che tutti i giorni sono costretti a constatare la discrepanza tra le attese della gente e la loro (e quella del NHS) capacità di dare risposte alle necessità. Anche loro devono spiegare alla gente perché le liste di attesa si allungano, perché non riescono a dimettere o a ricoverare pazienti e perché i servizi promessi dai politici esistano spesso solo nelle dichiarazioni e nelle promesse e non nella realtà. Così più che supportati dal sistema, si sentono abbandonati. Chi, come loro, è in “prima linea” ha Cose alle quali non sono mai stati preparati. Alla base del malessere c’è un “contratto sbagliato” (bogus contract) tra medico e paziente. Quest’ultimo è convinto che la medicina moderna possa tutto e che quindi ogni problema possa essere risolto; basta che il dottore sappia visitarti bene, capire cosa c’è che non va, riconosca il problema, applichi la giusta tecnologia e trovi la giusta risposta. Perché chi fa il dottore deve sapere tutto e deve risolvere ogni problema, anche quelli che non sono strettamente medici. VERONA MEDICA I medici invece, sanno che la medicina non è né infallibile né onnipotente e che non tutti i problemi possono essere risolti, specialmente quelli non medici. Di questo malessere, diceva l’editorialista, ora la politica si sta interessando e sta cercando di porvi rimedio destinando più risorse, coinvolgendo i medici nelle scelte strategiche, diminuendo la burocrazia, potenziando i servizi “frontline staff”. Non so se quelle promesse siano poi state mantenute e se i nostri Colleghi Inglesi siano ora meno infelici. Da noi, ormai, non si fanno neanche più le promesse. E mentre diventa sempre più diffuso lo sport di denunciare il medico per cavarci un guadagno, le ASL per risparmiare fanno “l’auto-assicurazione” e lasciano i medici sempre più soli, sempre più esposti ai rischi e con sempre minori risorse. Nonostante ciò, fare il medico è un mestiere che affascina ancora tanti giovani ed ogni anno l’esame di ammissione a medicina è sempre più affollato. Colpa di quel malinteso che vede nel medico una persona “onnipotente”? O perché chi aspira a fare il medico deve anche avere anche una buona dose di masochismo? Una ricerca della Università di Verona ha svelato che tanti studenti aspirano ad entrare a medicina per poter essere utili e servire gli altri. Con gli anni del corso di laurea l’aspirazione diventa meno rilevante ma permane prioritaria. Chi vuol fare il medico trova, prima o poi, una occupazione, e riesce spesso a fare quello per cui ha studiato. Per altri laureati le cose, spesso, non stanno proprio così. Forse è per questo che quella in medicina continua ad essere una laurea ambita. Dunque facciamoci coraggio, cerchiamo di essere meno pessimisti e ….consoliamoci. Anche perché nel nostro “campo” …. il lavoro decisamente non manca! ROBERTO MORA 5 NOTIZIE DALL’ORDINE Verbali del Consiglio e delle Commissioni VERBALE SEDUTA DI CONSIGLIO DEL 21 GENNAIO 2014 Presenti: Mora, Fostini, Cordioli, Marchioretto, Accordini, Bovolin, Facincani, Lombardo, Molino, Orcalli, Oreglia, Peruzzini, Rugiu, Salvatore, Spangaro Revisori: Celebrano, Costa, Piazzola Direttore: Cerioni Assenti Giustificati: Carrara, Guglielmi, Braga Il Presidente, constatata la presenza del numero legale, dichiara aperta la seduta e chiede ai convenuti un minuto di silenzio per ricordare la prematura scomparsa del Collega Roberto Barbetta, già consigliere e Tesoriere dell’Ordine, persona stimata e benvoluta da tutti. LETTURA ED APPROVAZIONE DEL VERBALE PRECEDENTE Il verbale della seduta del precedente consiglio viene approvata con una modifica. DELIBERE AMMINISTRATIVE Non vi sono delibere da esaminare. 6 PERSONALE DELLA SEGRETERIA Il Presidente segnala che, considerata la notevole mole di impegni, la concomitante assenza di una segretaria per un seria malattia, si rende necessario assumere e chiamare con contratto a termine semestrale (con possibilità di rinnovo fino a 24 mesi) una impiegata che possa integrare e supportare i quotidiani impegni di lavoro di segreteria. Propone la nomina di una commissione composta da: segretario, tesoriere, Presidente Commissione Odontoiatri e Direttore che valutino le capacità della candidata identificata. Il consiglio approva. ISCRIZIONI E CANCELLAZIONI Il Segretario da lettura delle iscrizioni e cancellazioni ricordando i colleghi che sono deceduti. MEDICI - CHIRURGHI Iscrizioni per trasferimento da altro Ordine: Dott. MILAZZO Teresa da CATANIA Dott. PAIELLA Salvatore da PISA Cancellazioni per decesso: Dott. BARBETTA Roberto Dott. BONETTI Ugo Dott. FERRO Renzo Dott. FUSARI Antonio Gabriele Dott. PETRELLI Corrado Dott. PRATO Alberto Cancellazioni su richiesta: Dott. BOGONI Nereo Dott. CUCCIOLITO Sergio Dott. FRATTON Agostino Dott. MACALELLO Angelo ODONTOIATRI Iscrizioni neo-abilitati: Dott. BARBIERI Valentina Dott. BATTAGLIA Turi Dott. CARICASULO Riccardo Dott. MARTINELLI Matteo Dott. PASINATO Ludovico Dott. PIGHI Jacopo Dott. ROSSETTO Alberto Dott. RUFFOLI Mariele Cancellazioni su richiesta: Dott. DAZZO Paolo Dott. SALVAN Mauro Cancellazioni per decesso: Dott. PETRELLI Corrado VARIE ED EVENTUALI Omissis... PRIMA DI PROCEDERE ALLE RELAZIONI ISTRUTTORIE, ESCONO DALLA SALA I CONSIGLIERI ODONTOIATRI, I REVISORI DEI CONTI, IL DIRETTORE E L’AVVOCATO. COMMISSIONE DI DISCIPLINA RELAZIONI ISTRUTTORIE La Commissione Disciplina Medici Chirurghi delibera: N.2 Archiviazione provvedimenti N.1Conferma sanzione da parte Commissione Centrale Roma N.1 Archiviazione procedimento disciplinare N.1 Apertura e sospensione procedimento disciplinare in attesa sentenza della Magistratura Z COMUNICAZIONI DEL PRESIDENTE a) il Dott. Mora comunica che la FNOMCEO con la circolare n. 6 del 14/01/2014 ha segnalato le modalità stabilite dalla legge n. 147/2013 che riguardano gli obblighi relativi all’imposta di bollo per i certificati d’iscrizione. b) aderendo alla richiesta pervenuta dall’Ordine dei Veterinari il consiglio nomina: Dott. Fabio Marchioretto, Dott. Giuseppe Costa, Dott. ssa Federica Bortolotti, componenti la Commissione per la valutazione dell’invalidità di un iscritto all’Albo dei Veterinari. c) Il Presidente ed il Tesoriere informano il Consiglio che dal primo di gennaio del corrente anno verrà esternalizzata la contabilità dell’Ordine allo studio del Rag. Lovato. Il Consiglio approva. d)Il Presidente comunica il programma preliminare degli impegni dell’Ordine per l’anno in corso. e) Il Vice presidente illustra brevemente la bozza di protocollo d’intesa tra l’Ordine ed il Dipartimento di Filosofia, Pedagogia e Psicologia. Propone quale responsabile scientifico il Prof. Luciano Vettore. Richiede inoltre di affidare al Dott. Gaetano Trabucco l’incarico, a titolo gratuito, di consulente psicologo in rappresentanza dell’Ordine. Il Consiglio approva. VERONA MEDICA ALBO ODONTOIATRI Verbali della Commissione Odontoiatri VERBALE DELLA COMMISSIONE ODONTOIATRI DEL 13 GENNAIO 2014 Presenti: Dott. Bovolin, Dott. Cavallini, Dott. Oreglia, Dott. Paoletti Assenti giustificati: Dott.ssa Boscagin Lettura ed approvazione verbale precedente: il verbale della seduta precedente viene approvato con una modifica. Comunicazioni del Presidente: 1) invito Smile Mission – il Presidente informa che ha deciso di accogliere l’invito all’evento proposto dall’Associazione Smile Mission che si terrà il giorno 31 gennaio 2014. 2) Furgoncino odontoiatra a domicilio. Il Presidente informa di aver ricevuto una foto che ritrae un furgone con la scritta “odontoiatria e protesi a domicilio”. Viene deciso di inviare al NAS di Padova una segnalazione per attivare i controlli di rito. 3) Il Presidente informa di aver ricevuto da parte dell’Ufficio Odontoiatri della FNOMCeO una segnalazione riguardante una denuncia trasmessa dall’” associazione per la difesa professionale radiologica” riguardante gli eventuali rischi derivato dall’uso degli apparecchi radiologici degli studi dentistici. A questa denuncia hanno risposto sia l’Andi che la CAO nazionale contestando tutti i punti della segnalazione mirante a introdurre d’ufficio la figura del “radiologo” nelle strutture/studi odontoiatrici. 4) Il Presidente informa i presenti delle mozioni deliberate nel corso della riunione dei presidenti CAO del 14 dicembre 2013 e da lettura delle varie mozioni a) Controllo titoli esteri - Si richiama l’attenzione dei presidenti CAO e dei presidenti degli ordini, al fine di esprimere un parere attentamente approfondito sui percorsi formativi ottenuti all’estero. VERONA MEDICA b) L’assemblea decide all’unanimità di richiamare l’attenzione di tutti gli iscritti all’Albo degli Odontoiatri al fine di attenere la propria attività diagnostico terapeutica alle competenze disposte dall’art. 2 legge 24 luglio 1985 249. Si fa menzione in particolare alle tematiche emergenti pertinenti l’uso di apparecchi radiografici complementari a scopo diagnostico odontoiatrico e delle prestazioni di medicina estetica che afferiscano alle competenze odontoiatriche. c) A proposito delle vigenti difficoltà connesse ai tentativi di “esercizio autonomo dell’igiene orale da parte dei laureati igienisti” l’assemblea dei presidenti CAO approva la necessità di un opera di convincimento sul territorio nazionale al fine di evitare qualsiasi “coinvolgimento odontoiatri/igienisti senza che siano chiaramente evidenziate le diverse competenze e specificità delle due professioni e senza che sia chiaro che le attività di prevenzione, cura, diagnosi e terapia sono attribuite per legge all’iscritto all’Albo degli Odontoiatri”. d) A proposito della citata opportunità di una “riunione dell’Assemblea dei presidenti CAO presso una sede istituzionale della comunità europea”, onde perfezionare il recepimento della direttiva comunitaria 2005/36 sulla libera circolazione dei professionisti e il recepimento della direttiva sull’assistenza transfrontaliera 2011/24 al fine di consentire il raggiungimento di tali obiettivi, l’assemblea Nazionale Dei Presidenti CAO approva e la CAO di Verona ne è informata. 5) Relazione Presidente Renzo: il Presidente illustra per sommi capi il contenuto della relazione del Presidente CAO Nazionale Dott. Giuseppe Renzo. 6) Il Presidente informa i presenti della comunicazione del Presidente Renzo sulle attività della CAO Nazionale anche attraverso un’interrogazione parlamentare riguardante le annose e deprecabili vicende dei corsi di laurea instaurati in paesi non comunitari e alla necessità di normare l’accesso alla professione. Relazioni istruttorie: 1) Dott. XX. Il presidente ripercorre il caso e riferisce che durante il colloquio il Sanitario dichiarava che avrebbe prodotto della documentazione a supporto della sua tesi. Si segnala che tale documentazione a tutt’oggi non è ancora pervenuta. Si rimanda la discussione alla prossima seduta. 2) Dott. KK. Dopo aver ripercorso il caso il Presidente informa di non aver più ricevuto aggiornamenti in merito al caso. Viene deciso di inviare nuovamente un sollecito alla Procura della Repubblica di Vicenza. VERBALE DELLA COMMISSIONE ODONTOIATRI DELL’11 FEBBRAIO 2014 Presenti: Dott.ssa Boscagin, Dott. Bovolin, Dott. Cavallini, Dott. Oreglia, Dott. Paoletti Lettura ed approvazione verbale precedente: il verbale della seduta precedente viene approvato con una modifica. Comunicazioni del Presidente: 1)Furgoncino Odontoiatra a domicilio: il Presidente ripercorre il caso e comunica di aver segnalato al NAS il problema. Viene deciso di invitare per un colloquio informale il Dott. QQ, facente parte dell’organizzazione, per informazioni. 2) Segnalazione Dott. WW: il Dott. W, iscritto all’Ordine di Mantova, invia una segnalazione all’Ordine lamentando un comportamento scorretto del Dott. YY nei suoi confronti, causato dal mancato pagamento pattuito per le prestazioni di collaborazione con la Società -------- di proprietà del suddetto Dott. Y. Analoga segnalazione è stata inviata dal Dott. 7 ALBO ODONTOIATRI H, iscritto Ordine dei Medici e Odontoiatri di Mantova, per le stesse motivazioni. Viene deciso di approfondire le notizie contattando il Dott. H. 3) Il Presidente da lettura della Circolare n. 15 FNOMCEO del 06/02/2014 riguardante il disegno di legge 471 che prevede l’inasprimento delle pene per esercizio abusivo delle professioni sanitarie. 4)Il Presidente da lettura della lettera indirizzata al Ministero della Salute, a firma Dott. Renzo, riguardante il fabbisogno di professionisti odontoiatri sul territorio. Il conteggio, come negli anni trascorsi, evidenzia una sovrabbondanza di professionisti rispetto alla popolazione residente. 5) Il Presidente relaziona i presenti sulla comunicazione FNOMCEO riguardante la sentenza n. 870 della Cassazione Civile la quale prospetta due nuovi e importanti dispositivi così riassumibili: a) la motivazione con la quale una CAO, in prima istanza, e anche la CCEPS, nel superiore giudizio, danno concretezza a una pena sospensiva dalla professione, deve essere motivata nei particolari, che debbono spiegare con precisione quali siano stati i motivi che hanno portato alla commissione della pena, non limitandosi ad affermazioni generiche e b) un Sanitario, così come un comune cittadino in caso di processo a suo carico, non è tenuto a presentarsi a colloquio seppur invitato dal suo Presidente se ritiene che da tale colloquio possano emergere solo ed esclusivamente approfondimenti a suo danno; nessuno infatti è tenuto a dichiarare contro se stesso, nessuno può essere obbligato a danneggiarsi processualmente. Relazioni istruttorie: 1) Dott. XX: il Presidente ripercorre il caso riguardante il Sanitario. Dopo ampia discussione viene deciso di approfondire ulteriormente la documentazione contattando l’esponente per ottenere ulteriore documentazione, in particolare per sapere se a carico del sanitario sia stato intentato anche procedimento penale. 2) Dott. Z, Dott. J Dott. K: viene ripercorso il caso riguardante i tre sanitari e dopo ampia discussione viene deciso di proseguire ad un approfondimento di indagini. 8 Procedimenti Disciplinari: 1) Prof. Å, Prof. Ê: l’Avvocato dei sanitari comunica che l’udienza, presso il tribunale di Bari, è stata rimandata in data 06/03/2014. Assicura che terrà informato l’Ordine anche per i tempi a venire. 2) Dott. Ï: viene ripercorso il caso relativo al sanitario. L’individuazione dei capi d’incolpazione viene messa ai voti, la commissione decide, a voti disgiunti, di contestare al Dott. Ï la mancanza, nel messaggio pubblicitario, dell’identificazione del direttore sanitario. 3)Dott. Ã: viene ripercorso il caso relativo al Sanitario che è stato segnalato dal Dott. Î per aver dichiarato, durante un periodo in cui il lo stesso era sospeso dall’Albo Odontoiatri, che il Dott. Î, quale perito di parte, aveva rilasciato una “relazione compiacente”. Viene deciso, a voti disgiunti, di aprire procedimento disciplinare in capo al Dott. Ï per violazione dell’art. 58 del Codice deontologico. VERBALE DELLA COMMISSIONE ODONTOIATRI DELL’11 MARZO 2014 Presenti: Dott.ssa Boscagin, Dott. Bovolin, Dott. Cavallini, Dott. Oreglia, Dott. Paoletti Verbale precedente: il verbale della seduta precedente viene approvato con una modifica al punto 2. Comunicazioni del Presidente: 1) Dott. QQ. Il Presidente ripercorre la vicenda e informa i presenti di aver parlato telefonicamente con il Dott. Q, impossibilitato a presenziare al colloquio, il quale ha assicurato la sua totale estraneità ai fatti e non si spiega come il suo nominativo sia comparso sul sito del Centro di Odontoiatria operativa. L’avvocato A.P., presentatasi per l’invito a colloquio del dott. QQ, ci comunica che l’organizzazione riferita al n. di cellulare che offriva servizi di odontoiatria a domicilio fa capo al dott. W di Venezia, a lei indicato dopo il colloquio telefonico. La C.A.O. decide di prendere contatti con il Dott. W per capire come mai le informazioni date rispondente lo stesso numero telefonico non siano le medesime. 2)Il Presidente da lettura di una segnalazione pervenuta da parte del Dott. YY riguardante un messaggio promozionale da parte del Centro Odontostomatologico dell’Ospedale ……….. La C.A.O. decide di convocare il Dott. XX coordinatore della struttura. 3) Il Presidente da lettura della Comunicazione FNOMCeO n. 21 la quale dettaglia come non tutti gli esercenti attività professionali siano tenuti al pagamento della tassa regionale IRAP. 4)Club della prevenzione Mentadent: il Presidente riferisce ai presenti di questa campagna promozionale dalla quale l’ANDI si è totalmente dissociata e la FNOMCeO, nella figura dell’ufficio Odontoiatri, si sta attivando per approfondire la questione e condividerne poi le conclusioni con gli uffici provinciali. 5)Igienisti Dentali: il Presidente da lettura di una circolare FNOMCeO riguardante l’attività degli igienisti dentali in “non collaborazione” con gli odontoiatri (attività autonoma). La Federazione sta monitorando la questione. Relazioni istruttorie: 1) Dott. HH. Il Presidente comunica di aver avuto una comunicazione da parte della Signora J (esponente) la quale comunica di aver sporto alcuna querela nei confronti del Dott. H. La Signora fornirà, se richiesta, copia della CTU. La Cao decide di chiederne copia. 2) Dott.ssa KK: il Presidente ripercorre il caso e da lettura del verbale di audizione. Il caso si riferisce alle due direzioni sanitarie che la Dott.ssa K ha presso due strutture Odontoiatriche a San Bonifacio e a Fumane. Viene deciso un ulteriore approfondimento del caso. 3)Dott. ZZ: il Dott. Cavallini comunica i capi d’incolpazione relativi al Sanitario. Viene deciso, dopo dibattimento, di ampliare i capi d’incolpazione aggiungendo a quelli già previsti anche quelli contenuti nell’articolo 13 del Codice Deontologico. VERONA MEDICA LETTERE AL DIRETTORE Liste di attesa ed “inappropriatezza” Caro Presidente, che gli ospedali di Verona e provincia, al fine di ridurre le liste di attesa per esami clinici e strumentali, stiano ampliando le fasce orarie dedicate a tale attività diagnostica, includendovi alcune serate feriali, l’intera giornata del sabato e il mattino della domenica, è senz’altro una buona notizia per i cittadini. Non va però dimenticato il fatto che la causa principale dell’allungamento delle liste d’attesa è l’elevato grado di inappropriatezza nella richiesta di esami diagnostici, da sempre ingiustamente attribuita ai soli Medici di Medicina Generale e in realtà da mettere in carico anche a moltissimi Medici Specialisti, gli uni e gli altri non infrequentemente colpevoli di prescrivere indagini del tutto inutili e/o del tutto intempestive. Vedansi, tanto per rimanere nel campo cardiovascolare di mia competenza, gli esami ecocardiografici in soggetti ipertesi asintomatici, con ECG normale, emodinamicamente compensati e correttamente trattati sul piano farmacologico, vedansi gli annuali o addirittura semestrali esami ecocardiografici in portatori di protesi valvolari cardiache biologiche o meccaniche che clinicamente e obiettivamente non mostrano il men che minimo sospetto di malfunzionamento, vedansi gli annuali o addirittura semestrali doppler dei tronchi sovra-aortici in soggetti con patologia aterosclerotica non significativa e ben trattati sul piano preventivo etc etc etc. A (molto) parziale “giustificazione” dei colleghi iperprescrittori va ricordato che spesso sono gli stessi pazienti, “istruiti” da trasmissioni televisive o radiofoniche o dal parere di parenti, amici o conoscenti, a “pretendere” questo o quell’esame e, incredibile ma vero (verissimo!!!), a ritenere un “cattivo medico” quello che limita al minimo indispensabile la richiesta di approfondimenti diagnostici strumentali. Accanto a una politica di confronto collaborativo tra Medici di Medicina Generale e Specialisti, gestita dalle strutture sanitarie pubbliche e volta alla definizione di precise e inderogabili “linee guida” atte a evitare o quantomeno a minimizzare l’inappropriatezza prescrittiva in campo diagnostico-strumentale, appare dunque necessario anche uno sforzo “educativo” nei confronti dei cittadini-pazienti. Tale compito potrebbe essere meritoriamente svolto, oltre che da ULSS, Ordine dei Medici, “Medici di base” e Specialisti, anche dal quotidiano di Verona e dalle emittenti televisive locali. LORENZO BOLOMINI CARDIOLOGO MEDICINA DI FAMIGLIA COME CALCOLARE IL COMPENSO DOVUTO AL SOSTITUTO Il nuovo accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti economici con i medici di medicina generale derivante dall’intesa della Conferenza Stato-Regioni n. 2272 del 23.03.2005 prevede che: “L’onorario spettante al medico sostituto è calcolato, …omissis.., nella misura del 70% del compenso di cui alla lettera A, comma 1 dell’art. 59..” Il compenso in questione è il”COMPENSO FORFETTARIO ANNUO”. Questo va corrisposto per intero se la sostituzione si effettua nei mesi di aprile, maggio, ottobre e novembre; va aumentato del 20% se la sostituzione avviene nei mesi di Dicembre, gennaio, febbraio, marzo; va diminuito del 20% se la sostituzione avviene nei mesi di giugno, luglio, agosto, settembre. In pratica quindi la formula per il calcolo è la seguente. Dal cedolino mensile: Compenso forfetario X 70%: 30 = X (somma dovuta per ogni giorno di sostituzione) X va aumentato del 20% nei mesi di dicembre, gennaio, febbraio, marzo X va diminuito del 20% nei mesi di giugno, luglio, agosto, settembre VERONA MEDICA 9 LETTERE AL DIRETTORE Epilessia: obbligo di segnalare la patologia alla Motorizzazione Civile Caro Direttore, ho bisogno di un aiuto da parte dell’Ordine per chiarire il problema della segnalazione da parte del medico dei pazienti epilettici con patente di guida. Sono entrate in vigore l’11 Gennaio 2011 le nuove norme che regolamentano l’idoneità alla guida per le persone affette da epilessia, disabilità visiva e diabete mellito. Il Decreto Ministeriale, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 301 del 27 dicembre 2010, recepisce la Direttiva dell’Unione Europea 112/09 che disciplina le norme sulla idoneità alla guida per persone affette da epilessia, disabilità visiva e diabete mellito. In un passaggio a pagina 28 2 29 è previsto obbligo della segnalazione alla motorizzazione per i pazienti epilettici. La norma non è chiara e non specifica: a chi tocca fare questa segnalazione? È possibile avere un parere da parte del medico legale e dell’avvocato dell’Ordine? Grazie. CLAUDIO BIANCONI DIRETTORE U.O. DI NEUROLOGIA OSPEDALE SACRO CUORE - DON CALABRIA Abbiamo girato il quesito al Consulente Medico Legale dell’Ordine, la Dott. ssa Federica Bortolotti. Ecco la sua risposta. In merito alla richiesta all’Ordine dei Medici di Verona (e-mail del 23 gennaio 2014) relativa alla sussistenza dell’obbligo di segnalazione alla Motorizzazione Civile di pazienti affetti da epilessia, si formulano le seguenti considerazioni. Si prende preliminarmente visione della normativa introdotta con il Decreto 30 novembre 2010 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, 10 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 301 del 27 dicembre 2010 di cui si riporta il passaggio essenziale contenuto nell’allegato 3: “… vi è obbligo di segnalazione, ai fini delle limitazioni al rilascio o della revisione di validità della patente di guida, all’Ufficio della Motorizzazione civile dei soggetti affetti da epilessia da parte di Enti o Amministrazioni che per motivi istituzionali di ordine amministrativo previdenziale, assistenziale o assicurativo abbiano accertato l’esistenza di tale condizione (per esenzione della spesa sanitaria, riconoscimento dell’invalidità civile, accertamenti dei servizi medico legali ecc) …”; È dunque specificatamente previsto un flusso informativo tra Ente/Amministrazione (che sia dotato di funzioni previdenziali, assistenziali, assicurative) e Motorizzazione. Con riferimento all’attività ospedaliera (che pare essere il nodo cruciale della problematica in questione) è evidente come il presidio ospedaliero sia, in genere, parte di una struttura più ampia che è quella dell’Azienda Sanitaria Locale. Quest’ultima è un ente dotato di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale che opera nel quadro del Sistema Sanitario Nazionale, con obiettivo primario di garantire i livelli essenziali di assistenza. Circa quindi la funzione assistenziale dell’ente ospedaliero e quindi dell’obbligo di segnalazione da parte dello stesso non pare sussistano dubbi interpretativi. Più complessa invece l’individuazione dei soggetti sui quali incombe l’effettivo obbligo di segnalazione alla motorizzazione dei pazienti epilettici (infatti la suddetta normativa non prevede che il singolo specialista si occupi della segnalazione, ma che l’Ente che viene a conoscenza di tale stato provveda ad effettuarla). Parrebbe dunque necessaria l’indi- viduazione di figure a ciò preposte, quali potrebbero essere i responsabili delle Unità di Neurologia, in analogia a quanto previsto all’art. 128 del Nuovo Codice della Strada dove è riportato l’obbligo di segnalazione da parte dei responsabili di Unità di Terapia Intensiva o di Neurochirurgia nel caso di stati di coma di durata superiore alle 48 ore. Alternativamente si potrebbe pensare che l’obbligo ricada sulla Direzione Sanitaria a seguito di specifica segnalazione del responsabile dell’Unità Operativa. Dato quanto sopra, risulta evidente come la problematica de segreto professionale risulti risolta dal previsto obbligo di segnalazione. Si ricorda infatti che gli obblighi di segnalazione all’Autorità rientrano tra le giuste cause di rivelazione del segreto previste all’art. 622 del Codice Penale (Rivelazione di Segreto Professionale). D’altra parte tale possibilità è prevista anche all’art. 10 del Codice di Deontologia Medica del 2006. Secondo la scrivente, la corretta procedura prevedrebbe di informare il paziente rispetto all’obbligo di segnalazione prima di procedere alla segnalazione stessa. Tuttavia, nel caso il paziente negasse il proprio consenso, si ricorda come nel caso di specie l’obbligo di segnalazione trovi una specifica giustificazione anche nella necessità di salvaguardare la salute e la vita del paziente e di eventuali terzi, potendosi dunque invocare quanto previsto all’art. 54 del Codice Penale (Stato di Necessità) ed all’art. 12 del Codice di Deontologia Medica. Al fine di chiarire al meglio la problematica giuridica/medico legale si ritiene da ultimo di ipotizzare la situazione di un coinvolgimento in un incidente stradale di un paziente epilettico, la cui condizione clinica non era stata segnalata all’Autorità Competente. In VERONA MEDICA LETTERE AL DIRETTORE questo caso si ritiene che la struttura ospedaliera, presso la quale il paziente è seguito, sarebbe chiamata a rispondere della mancata segnalazione e quindi in parte anche delle conseguenze dell’incidente. In conclusione, si ritiene che la prevista obbligatoria segnalazione alla Mo- torizzazione, tuteli l’interesse del paziente, della collettività, nonché della struttura ospedaliera. Da un punto di vista procedurale, l’approccio più razionale sembrerebbe quello di un flusso di informazioni che partendo dallo Specialista Neurologo arrivi al responsabile della Unità Ope- Call Centre Co.Ge.A.P.S. per i professionisti sanitari Gentilissimi Presidenti, come anticipato nella lettera prot. 71C/13 del 27/11/2013, e illustrato durante la scorsa Assemblea del Co.Ge.A.P.S., dalla data del 2 dicembre, contestualmente all’apertura della banca dati del Co.Ge.A.P.S. ai singoli professionisti sanitari, è stato attivato un Call Centre per rispondere ai quesiti e dare supporto ai professionisti sanitari, sia per la compilazione del Dossier Formativo per il triennio 2014-2016, sia per fornire soluzioni ad eventuali quesiti sul funziona- Grazie! Signor Presidente, stimati Colleghi, invio la presente per segnalare l’ottimo servizio resomi dalla Consulente assicurativa dell’Ordine, Avvocato GIUSEPPINA MARITATO. Ho contattato la Dott.ssa Maritato per VERONA MEDICA mento della banca dati del Consorzio o sul sistema ECM e sulla corrispondente normativa. Il numero da comporre è 06/42749600 – opzione 4; la linea è attiva dal lunedì al venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 16.00. È stato altresì attivato un indirizzo e-mail dedicato, ecm@cogeaps.it, per offrire un supporto ulteriore. Già molti professionisti si sono rivolti al Call Centre del Consorzio per ricevere un ausilio, tanto a livello tecnico quanto a livello informativo, sia via mail che via un consiglio sulla più idonea polizza assicurativa da stipulare in questo momento della mia attività, ricevendo un’assistenza puntuale, efficace e completa. Ciò che vorrei però sottolineare è l’interessamento mostrato dalla Consulente, che si è prodigata per soddisfare la mia richiesta (con successo) con una dedizione ben superiore al mero adempimento di un dovere professionale, cosa che le fa onore. Sento pertanto di dover ringraziare l’Or- rativa e da qui alla Direzione Sanitaria che procede ad informare la Motorizzazione Civile. Come sopra ricordato sarebbe comunque opportuno informare il paziente della necessità di segnalazione. FEDERICA BORTOLOTTI telefono e permane un ulteriore margine di operatività da potere utilizzare. Vi chiedo pertanto la cortesia di contribuire a rendere nota ai Vostri iscritti l’esistenza di questo strumento di supporto per i professionisti, strumento che non solo è di grande utilità per il singolo professionista ma può aiutare a sollevare i singoli Ordini, Collegi ed Associazioni da una parte del carico di lavoro legato al complesso sistema ECM. Le informazioni relative al Call Centre ed alle sue funzionalità sono reperibili anche sul sito istituzionale del Co.Ge.A.P.S. (http://www.cogeaps. it), a cui potrete eventualmente fare riferimento. Certo della Vostra cortese ed indispensabile collaborazione, Vi ringrazio anticipatamente per l’interesse ed il sostegno alle attività del Consorzio inviandoVi i miei saluti più cordiali. IL PRESIDENTE SERGIO BOVENGA dine di Verona per questa opportunità che mette a disposizione degli iscritti, congratulandomi per la felice scelta del Consulente e invitando i Colleghi che ne avessero necessità a contattarla con fiducia. Nella speranza di aver fatta cosa utile, invio i miei più cordiali saluti al Presidente e a tutti i Colleghi. MATTEO BERTAGNIN Medico di formazione specialistica in Medicina Interna Ospedale Policlinico G.B. Rossi - Verona N. Iscriz. Albo VR 08267 11 CONVEGNI E CONGRESSI Convegni e Congressi 23-24 MAGGIO 2014 Format 2014 Laboratorio di Interattività tra livelli specialistici Pediatrici Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Dipartimento ad attività integrata materno infantile Unità Complessa di Pediatria Direttore A. Boner Verona, Palazzo della Gran Guardia Inizio lavori ore 8.00 14 GIUGNO 2014 Le tecniche Neurografiche dalla A alla Z XIV Corso di Aggiornamento Teorico-Pratico di Neurofisiologia Società Italiana di Neurofisiologia Clinica Associazione Italiana di Tecnici di Neurofisiologia Bussolengo Hotel Centro Turistico Gardesano Inizio lavori ore 8.30 TRACCIABILITÀ DELLE LOCAZIONI: BASTA PAGAMENTI IN CONTANTI La Legge di Stabilità per il 2014 ha introdotto l’obbligo di effettuare il pagamento del canone di locazione con mezzi tracciabili. Di conseguenza non sarà più possibile pagare in contanti. L’obbligo è esteso anche alle locazioni transitorie, quelle stipulate con studenti e quelle turistiche. Dal 01.01.2014 scatta l’obbligo per i proprietari di incassare il corrispettivo solo con assegno o con bonifico o con altro mezzo tracciabile. 24 MAGGIO 2014 Attualità in tema di procreazione assistita GynePro SRL Verona, Sala Convegni dell’Ordine dei Medici e Odontoiatri di Verona “P. M. Fazzini” entrata da Via Giberti Inizio lavori ore 8.30 6 GIUGNO 2014 Orizzonti in Pneumologia Le malattie Polmonari Diffuse Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) Verona, Hotel Leon D’Oro Inizio lavori ore 9.00 7 GIUGNO 2014 Prevenzione del tumore della mammella Azioni condivise tra Medici di Medicina Generale e Specialisti per risultati più efficaci Società Italiana Medicina Generale Verona, Sala Convegni OMCeO Via Giberti 11 Inizio lavori ore 8.30 12 VERONA MEDICA AGGIORNAMENTO I nuovi anticoagulanti orali nella pratica della medicina generale Gli elementi principali che il medico di medicina generale deve conoscere sui nuovi anticoagulanti orali - apixaban, dabigatran e rivaroxaban - per un loro utilizzo corretto a livello territoriale nella prevenzione del cardioembolismo in soggetti con fibrillazione atriale non valvolare e con uno o più fattori di rischio. GIANNI DAL CORTIVO Medico di Medicina Generale LUIGI BOZZINI Farmacista ROBERTO FACCHINETTI Dirigente Medico Laboratorio Analisi Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona. Referente Centro FCSA 186 Verona PREMESSA Apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®) e rivaroxaban (Xarelto®) sono tre nuovi anticoagulanti orali (NAO) approvati dall’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) per la prevenzione di ictus e tromboembolismo sistemico in soggetti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare e con uno o più fattori di rischio, quali insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età ≥ 75 anni, diabete mellito, pregresso ictus o attacco ischemico transitorio. Tali farmaci sono altresì autorizzati per la prevenzione di episodi tromboembolici in caso di chirurgia sostitutiva elettiva totale dell’anca o del ginocchio. Di recente, rivaroxaban è stato autorizzato anche per il trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e la prevenzione della TVP recidivante e dell’embolia polmonare dopo TVP acuta nell’adulto. La prescrizione dei NAO nella chirurgia dell’anca o del ginocchio è riservata VERONA MEDICA all’ambito ospedaliero, mentre il loro impiego per le altre indicazioni avviene in prevalenza sul territorio. Attualmente, ai fini della fornitura, le specialità medicinali a base di dabigatran, rivaroxaban e apixaban sono soggette a prescrizione medica limitativa, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti quali cardiologo, internista, neurologo, geriatra, e di ematologi che facciano parte di centri abilitati di trombosi ed emostasi. La prescrivibilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è possibile solo da parte degli stessi specialisti, operanti in centri preposti indicati dalle Regioni e individuati dalla Direzione Sanitaria delle singole strutture. Tali centri devono compilare la scheda di raccolta dati informatizzata di arruolamento indicante i pazienti eleggibili, il piano terapeutico e la scheda di follow-up, secondo le direttive pubblicate nel sito dell’AIFA. Al fine di ottimizzare il trattamento sulla base dei principi di appropriatezza prescrittiva e di equità di accesso alle cure, le regioni italiane si sono attivate costituendo tavoli tecnici multidisciplinari, composti da rappresentanze dei vari operatori sanitari con specifiche competenze ed esperienze professionali (per ora) nel campo del trattamento preventivo e terapeutico dell’embolismo cardiovascolare in soggetti con fibrillazione atriale non valvolare. Compito di questi tavoli di lavoro è definire un percorso diagnostico-terapeuticoassistenziale dei pazienti da trattare con i NAO, che comprenda l’attivazione, il monitoraggio e la gestione della terapia, ma anche il controllo della spesa farmaceutica derivante dall’impiego dei NAO. Il medico di medicina generale (MMG) è elemento costitutivo e fondamentale di questi tavoli di lavoro. Sebbene la diagnosi della fi- brillazione atriale non valvolare, così come la definizione del trattamento anticoagulante, siano attualmente affidati in prima battuta a specialisti della materia, spettano poi in buona parte al MMG la gestione e monitoraggio del paziente a livello territoriale e, probabilmente, lo saranno sempre di più in quanto i NAO necessitano, come vedremo, di minori riferimenti specialistici continuativi rispetto ai farmaci antivitamina K (AVK), warfarin (Coumadin®) ed acenocumarolo (Sintrom®). Molti sono i compiti che impegneranno il medico del territorio nel gestire una terapia anticoagulante, tra cui: – proposta del MMG allo specialista di iniziare una terapia con NAO o di passare dagli AVK ai NAO; – informazione ed educazione del paziente, con particolare riguardo alla finalità del trattamento, i vantaggi attesi ed i potenziali rischi, l’importanza della assunzione regolare dei farmaci e il controllo dell’aderenza alla terapia; – monitoraggio di possibili interazioni dei NAO con altri farmaci contemporaneamente assunti, compresi i farmaci da banco in particolare, i FANS, l’iperico (interazioni comunque decisamente inferiori rispetto ai vecchi AO); – periodico controllo della funzionalità epatica e renale, visto che possibili loro variazioni possono riflettersi soprattutto sulla tossicità dei NAO; – coinvolgimento in caso di sospensioni della terapia in occasione di interventi invasivi maggiori o minori; – gestione degli inconvenienti di azione che di routine possono presentarsi nel paziente in trattamento con NAO: mancata assunzione di una dose, insorgenza di vomito, diarrea, piccole emorragie, ecc. È intenzione di INFOFARMA presen- 13 AGGIORNAMENTO tare i vari aspetti che riguardano i punti citati. Si ritiene tuttavia di fondamentale importanza che, innanzitutto, il MMG sia a conoscenza delle principali caratteristiche farmacologiche e cliniche dei NAO e, in particolare, quali siano i vantaggi e i limiti di tali farmaci rispetto agli AVK. Il processo di coagulazione del sangue I QUESITI CHE PUÒ PORSI IL MMG SUI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) D 1. Quale è la differenza fondamentale del meccanismo d’azione dei NAO rispetto agli AVK, da decenni utilizzati nella pratica clinica? R 1. Gli AVK sono farmaci ad azione indiretta, che agiscono come anticoagulanti abbassando i livelli funzionali delle proteine pro-coagulanti vitamina K-dipendenti (protrombina e fattori VII, IX e X) e delle proteine anticoagulanti vitamina K-dipendenti (proteine C, S e Z). I NAO sono invece farmaci in grado di bloccare direttamente un singolo fattore della coagulazione. D 2. Sul piano terapeutico che cosa comporta il meccanismo d’azione dei NAO diverso da quello degli AVK? R 2. Sia gli AVK che i NAO, pur avendo meccanismo anticoagulante diverso, perseguono lo stesso obiettivo terapeutico. D 3. Quali sono gli aspetti favorevoli dei NAO rispetto agli AVK? R 3. Da oltre 50 anni, a motivo dell’efficacia provata e consolidata, un buon rapporto efficacia/sicurezza, un effetto facilmente reversibile, scarsi effetti collaterali e costo molto basso, i farmaci AVK, e in particolare il warfarin, hanno visto un impiego nel tempo progressivamente crescente nella prevenzione dell’ictus e delle tromboembolie sistemiche in soggetti con FA. Tuttavia, rispetto agli AVK, i vantaggi dei NAO appaiono consistenti, soprattutto perché, come vedremo, permettono di superare diversi problemi gestionali (monitoraggio, esami laboratorio, ecc.) e clinici (velocità di azione, riduzione di eventi emorragici cerebrali, ecc.) connessi all’uso degli AVK. D 4. Quali sono le principali limi- 14 tazioni di warfarin ed acenocumarolo? R 4. Sono le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di tali farmaci che ne rendono difficoltoso l’impiego nella pratica clinica. Le principali limitazioni sono rappresentate da: -mantenimento dell’INR tra 2 e 3, che richiede un regolare monitoraggio della coagulazione; -stretto indice terapeutico, per cui è essenziale un’attenta gestione e frequente aggiustamento del dosaggio e conoscenza delle possibili numerose interazioni farmacologiche ed alimentari; - lento inizio d’azione: sono necessari da 3 a 6 giorni per raggiungere i livelli terapeutici; - emivita particolarmente prolungata e complessità nella sospensione del farmaco prima di un intervento invasivo; - aumento della sensibilità o della resistenza provocato da polimorfismi genetici; - variabilità individuale nella risposta. Nella pratica clinica tali limitazioni si traducono in sottoutilizzo degli AVK, inadeguata anticoagulazione e frequenti interruzioni del trattamento. D 5. Quali sono le principali caratteristiche dei NAO in confronto a warfarin? R 5. Sono riassunte nella tabella sottostante. PROPRIETÀ WARFARIN NAO Inizio effetto Lento Rapido Posologia Variabile Fissa Effetto dei cibi Sì No Interazioni Molte Poche Monitoraggio Sì No Conclusione effetto Lungo Breve D 6. Quali sono le principali caratteristiche farmacologiche di rivaroxaban, apixaban, dabigatran confrontate con warfarin? R 6. Sono riassunte nella tabella sottostante1. D 7. In base alle caratteristiche di VERONA MEDICA AGGIORNAMENTO CARATTERISTICHE WARFARIN RIVAROXABAN APIXABAN DABIGATRAN Meccanismo d’azione Riduzione sintesi fattori coagulaz. vit.-K dipendenti Inibizione diretta fattore Xa Inibizione diretta fattore Xa Inibizione diretta trombina Profarmaco No No No Si Biodisponibilità 100% 60-80%* 60% 6% Somministrazione una volta/die una volta/die due volte/die due volte/die Tempo effetto max 4-5 giorni 2-4 ore 1-2 ore 1-3 ore Emivita 40 ore 7-11 ore 12 ore 15 ore Clearance renale Nessuna 33% 25% 80% Monitoraggio Si No No No Interazioni Molteplici Citocr. P 450 3A4 Glicoproteina-P Citocr. P 450 3A4 Glicoproteina-P Glicoproteina-P *La biodisponibilità del rivaroxaban diminuisce al crescere della dose a causa della scarsa solubilità del farmaco; con una dose singola giornaliera di 20 e 10 mg la biodisponibilità è rispettivamente 60% e 80%. rivaroxaban, apixaban, dabigatran quali sono i possibili vantaggi dei NAO sugli AVK nella gestione dei pazienti con FA non valvolare? R 7. I possibili vantaggi dei NAO sugli AVK sono di seguito riportati. – Rapida insorgenza d’azione. I NAO raggiungono concentrazioni plasmatiche di picco 1-4 ore dopo la somministrazione orale. Il warfarin presenta invece un inizio d’azione lento, in quanto sono mediamente necessari alcuni giorni (3-6) per raggiungere il range terapeutico di PTINR. – Effetto dose risposta prevedibile - Non necessità di monitoraggio dell’anticoagulazione. L’effetto anticoagulante diretto dei NAO, entro certi limiti, è proporzionale alla loro concentrazione nel plasma. Molti farmaci ed alimenti sono in grado di interferire con il metabolismo dei farmaci AVK, così come i polimorfismi genetici, per cui sono richiesti frequenti aggiustamenti del dosaggio. A causa di queste possibili interferenze, è necessario un frequente monitoraggio della coagulazione per assicurare una risposta all’interno del range terapeutico. Molto minori sono invece le possibili interferenze alimentari e farmacologiche dei NAO, per cui, in generale, possono essere somministrati a dosi fisse, a precisi intervalli di tempo, senza periodico monitoraggio della coagula- VERONA MEDICA zione. La valutazione quantitativa dell’esposizione al farmaco e l’effetto anticoagulante possono tuttavia essere necessari in specifiche situazioni cliniche. - Emivita relativamente breve. Rispetto al warfarin, la cui emivita plasmatica è di circa 40 ore, i NAO presentano una emivita relativamente breve (nel range di 7-15 ore), il che consente un rapido declino del livello del farmaco in presenza di evento emorragico e rappresenta un potenziale beneficio in caso di intervento invasivo, dal momento che può escludere la necessità di una terapia ponte. - Via di eliminazione. A seconda del prodotto, i NAO presentano una prevalente eliminazione renale (dabigatran) o un metabolismo/eliminazione misti epatico/renale (rivaroxaban, apixaban), consentendo al medico di scegliere tra i tre prodotti per rispondere ad eventuali condizioni di comorbidità del paziente. - Minore incidenza di emorragie cerebrali maggiori. D 8. Quali sono i possibili limiti dei NAO rispetto agli AVK nella gestione dei pazienti con FA non valvolare? R 8. Pur riconoscendo l’innovatività dei NAO e una serie di possibili benefici clinici e vantaggi gestionali per i pazienti, esistono dubbi e perplessità su un loro impiego esteso ed acritico. Di seguito sono riportati le potenziali limitazioni dei NAO. - Emivita relativamente breve. In precedenza è stata sottolineata l’emivita relativamente breve dei NAO, cui consegue un rapido declino del livello ematico del farmaco. Se da un lato ciò rappresenta un potenziale beneficio in caso di necessità di intervento invasivo o di stato emorragico, dall’altro, in caso di scarsa aderenza/persistenza alla terapia, può aumentare il rischio di ictus o di embolia sistemica. - Non necessità di monitoraggio periodico dell’anticoagulazione. A differenza dei dicumarolici, i NAO non necessitano di essere monitorati in modo routinario, il che è senz’altro una caratteristica migliorativa della qualità di vita dei pazienti, ma può favorire la scarsa aderenza/persistenza alla terapia e, pertanto, costituire un potenziale rischio trombotico. - Test di coagulazione non largamente disponibili. Al presente, i comuni laboratori non dispongono (ancora largamente) dei test quantitativi per determinare la concentrazione dei NAO nel sangue. Per dabigatran i test di scelta sono: Tempo di Trombina diluito (diluted Thrombin Time, dTT) e Tempo di Ecarina (Ecarin Clotting Time, ECT); per rivaroxaban e apixaban, il test quantitativo ideale è la misura della attività Anti Fattore X attivato (Anti-FXa). Nei 15 AGGIORNAMENTO prossimi mesi questi test saranno disponibili nei laboratori dei maggiori ospedali. Per il dosaggio qualitativo dei farmaci (con risposta “presente” o “assente”) si possono usare test già largamente disponibili presso tutti i laboratori: per dabigatran, Tempo di Trombina (TT), per rivaroxaban e apixaban Tempo di Protrombina (PT). Questi test non sono standardizzati e non possono dare un risultato quantitativo, ma, se negativi, possono escludere la presenza del farmaco nel sangue. Le condizioni in cui può essere utile il dosaggio ematico dei NAO per verificare se la terapia anticoagulante è stata condotta in modo certo o presunto sono: emorragia maggiore, tromboembolia, emergenza chirurgica, chirurgia o manovra invasiva in elezione in paziente con alterata funzionalità renale, funzione renale ai limiti, sospetto di alterazione acuta della funzione renale, sospetto di sovradosaggio o assunzione di grandi quantità di farmaco, estrema magrezza, estrema obesità, assunzione di farmaci potenzialmente interferenti, controllo della aderenza/persistenza (dubbia efficacia). - Assenza di antidoti o di procedure ben definite per invertire l’anticoagulazione in situazioni di emergenza. La breve emivita dei NAO è condizione favorevole per affrontare un intervento chirurgico o una emorragia in quanto, già dopo poche ore dall’ultima somministrazione, l’effetto del farmaco sulla coagulazione si riduce significativamente. Tuttavia, in caso di emergenza nelle prime ore dopo l’assunzione di un NAO, può porsi la necessità di ristabilire rapidamente la coagulabilità, ma per questi farmaci non esistono attualmente veri e propri antidoti. Sono state indicate procedure terapeutiche più o meno complesse di antagonismo, come la somministrazione di carbone entro due ore dall’assunzione dei NAO (per dabigatran), la dialisi (per dabigatran), la somministrazione di concentrato di complesso protrombinico a 3 o 4 fattori, oppure FVII attivato da solo. Sono in fase di completamento studi promettenti sull’utilizzo di un vero antidoto per dabigatran 16 (anticorpo specifico) e di un falso substrato per rivaroxaban (Fattore Xa non funzionante). Data l’alta specializzazione di tali trattamenti ci si limita alla sola menzione rimandando a pubblicazioni più qualificate l’approfondimento dell’argomento. - Minore possibilità di verifica del grado di aderenza alla terapia. L’impiego dei NAO, se da una parte semplifica la gestione dell’anticoagulazione, dall’altra limita notevolmente la possibilità di verificare oggettivamente, con il dato di laboratorio, il grado di aderenza/ persistenza dei pazienti in terapia anticoagulante. Gli AVK, che prevedono periodici controlli dell’INR, permettono un maggiore controllo ed una occasione continua di educazione del paziente e di comprensione sul significato dell’anticoagulazione, elemento quest’ultimo di rimarchevole rilievo nel caso della fibrillazione atriale, spesso del tutto asintomatica2. - Aumento del rischio emorragico in caso di insorgenza di insufficienza renale. La FA è una patologia che colpisce in prevalenza la popolazione di età avanzata, per cui è più probabile che i farmaci anticoagulanti siano prescritti a soggetti anziani, con funzionalità renale facilmente deteriorabile, diminuita escrezione renale del farmaco e conseguente aumentato rischio emorragico. Vi è quindi la necessità di un periodico controllo della clearance della creatinina, da misurare all’inizio del trattamento, poi almeno ogni 6 mesi e in condizioni cliniche che lascino prevedere un declino o un deterioramento della funzionalità renale (come ipovolemia, disidratazione, uso concomitante di alcuni medicinali, ecc.). In caso di clearance ai limiti può essere utile il dosaggio quantitativo dei NAO. - Aumento del rischio emorragico in caso di insorgenza di insufficienza epatica I NAO sono di norma controindicati in pazienti con malattie epatiche associate a coagulopatia e rischio emorragico clinicamente rilevante. Negli studi clinici, tali farmaci non sono stati testati nei pazienti con insufficienza epatica ed enzimi epatici superiori 2-3 volte il limite massimo dei range di normalità. Pertanto il loro impiego non è racco- mandato in questa popolazione. Nel corso della terapia con NAO anche la funzionalità epatica deve essere monitorata attentamente. - Attenzione nei superobesi, nei soggetti di età > 80 anni e in caso di variazioni importanti del peso corporeo (<50 kg). I dati di letteratura in questi gruppi di pazienti sono limitati. - Non associabilità con antiaggreganti piastrinici. Attualmente non si dispone di dati sulla possibilità di associare antiaggreganti e NAO, anche se sono in corso studi per verificarne la razionalità in patologie in cui gli antiaggreganti sono autorizzati con gli AVK. - Costo più elevato rispetto agli AVK. Il costo annuo del trattamento con AVK e NAO, calcolato dalla Regione Veneto, è riportato in Tabella. Come si può osservare, il costo sanitario annuo totale di un NAO supera di oltre il 350% quello del warfarin. Alcuni studi internazionali, che si sono occupati dell’argomento valutando il costo sanitario globale della FA, affermano che il costo-efficacia incrementale dei NAO può essere favorevole se confrontato con i benefici clinici e gestionali complessivi correlati al loro impiego. Gli studi di farmacoeconomia sono di solito sponsorizzati dalle industrie che producono farmaci, con evidente rischio di conflitti di interesse, per cui sono necessari ulteriori valutazioni ed approfondimenti (possibilmente indipendenti), anche al fine di adeguare le valutazioni comparative ai singoli sistemi sanitari nazionali. D 9. Perché è importante che il MMG conosca le probabilità di insorgenza di ictus nel paziente con FA non valvolare prima di iniziare e nel corso di trattamento con anticoagulanti? R 9. La probabilità di insorgenza di ictus nella FA varia a seconda della presenza o assenza di altri fattori di rischio. Da ciò deriva che è molto importante che il MMG, a cui spetta in gran parte la gestione e il monitoraggio del paziente fibrillante nel corso del tempo, sappia valutare correttamente il rischio di insorgenza di ictus al basale e nel corso del tempo, particolarmente ai fini di conseguenti segnalazioni allo specialista che VERONA MEDICA AGGIORNAMENTO Farmaco Costo annuo farmaco € Costo annuo € monitoraggio INR Costo sanitario totale € NAO 803 -- 803 Warfarin 14,80 160 174,80 imposta la terapia anticoagulante. Numerose sono le scale di stratificazione del rischio tromboembolico descritte in letteratura; la più utile e più utilizzata è la CHA2DS2-VASc3 (Tabella), indicata come modello di riferimento delle principali linee guida internazionali sulla FA. D 10. Perché è altrettanto importante che il MMG conosca il rischio emorragico del paziente con FA non valvolare in trattamento antitrombotico? R 10. Un evento emorragico è la complicanza più rilevante e temuta di una terapia anticoagulante e può costituire un fattore limitante in un numero considerevole di pazienti che ne hanno necessità. La scala HAS-BLED è stata elaborata per valutare, in modo semplice e pratico, il rischio individuale di sanguinamento nel corso di un trattamento antitrombotico, permettendo di individuare eventuali fattori emorragici correggibili4 (ad esempio, pressione arteriosa non controllata, impiego concomitante di antipiastrinici o FANS, ecc), appurando nel contempo la qualità dell’anticoagulazione. D 11. Come è stata dimostrata l’efficacia e la sicurezza dei NAO nella profilassi dell’ictus in soggetti con FA? R 11. Confrontando la nuova terapia sperimentale (apixaban, dabigatran e rivaroxaban) con la terapia standard (warfarin). In sintesi, la domanda fondamentale che i ricercatori si sono Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHA2DS2-VASc Lettere (acronimo) Fattori di rischio tromboembolico Punteggio C Insufficienza cardiaca congestizia con frazione eiezione ventricolo sinistro ≤ 40% - Punteggio ≥ II NYHA 1 H Ipertensione arteriosa sistemica per valori costantemente al di sopra di 140/90 mmHg o per ipertensione trattata 1 A Età ≥ 75 anni 2 D Diabete mellito 1 S Pregresso ictus/TIA/tromboembolismo arterioso 2 V Patologie vascolari (pregresso infarto miocardico, arteriopatia periferica, placca aortica) 1 A Età compresa tra 65-74 anni 1 S Sesso femminile 1 PUNTEGGIO MASSIMO 9 Con un punteggio uguale a 0 il paziente con FA è considerato a rischio tromboembolico basso; uguale a 1 il rischio è moderato/intermedio; uguale o superiore a 2 il rischio tromboembolico è alto. VERONA MEDICA ∆ costo annuo farmaco € ∆ costo annuo sanitario € 788,20 628,20 posti è la seguente: “i nuovi anticoagulanti orali sono almeno efficaci e sicuri quanto il warfarin nel prevenire eventi di ictus ed embolia sistemica nei soggetti con FA”? In base ai risultati di tali studi si può affermare che tanto l’inibitore orale diretto della trombina (dabigatran), quanto gli inibitori orali diretti del fattore Xa (apixaban e rivaroxaban), sono altrettanto efficaci del warfarin in pazienti con FA non valvolare ad aumentato rischio di ictus, o anche più efficaci, anche se il vantaggio reale è relativamente modesto (NNT per anno >170) 2. In termini di sicurezza, è dimostrato che le emorragie maggiori e/o clinicamente rilevanti sono in complesso meno frequenti con i NAO che con il warfarin, e ciò è dovuto soprattutto all’insorgenza di un minore numero di emorragie intracraniche, tanto che la significatività statistica scompare con l’esclusione delle evenienze emorragiche intracraniche2. Sugli eventi indesiderati dei singoli NAO e sulle interferenze farmacologiche con altri farmaci INFOFARMA dedicherà un ulteriore prossimo approfondimento. D 12. Perché il MMG è stato escluso dalla possibilità di prescrivere i NAO? R 12. L’introduzione alla prescrivibilità di nuove molecole a importante impatto clinico ed economico induce, di norma, le autorità sanitarie ad assumere un atteggiamento di prudenza, soprattutto in fase iniziale, onde poter valutare con chiarezza il profilo di beneficio/rischio del farmaco in esame e giustificare la spesa ad esso collegata. Come per altre molecole, (gli esempi sono numerosi: clopidogrel, incretine ecc), anche per i NAO si è voluto limitarne la prescrivibilità mediante la selezione dei pazienti e la compilazione di un piano terapeutico on-line da parte di specialisti in materia, e ciò sia per competenze cliniche sulla FA o, insieme a queste, anche 17 AGGIORNAMENTO Fattori di rischio emorragico e punteggio HAS-BLED Lettere (acronimo) Fattori di rischio emorragico Punteggio H Ipertensione sistolica ≥160 mmHg A Anomala funzionalità epatica e renale, per qualsiasi malattia epatica cronica (es. cirrosi), squilibri biochimici epatici (es. bilirubina > 2x rispetto ai valori normali associata ad AST, ALT e ALP >3x rispetto ai limiti normali); dialisi cronica, trapianto renale, creatinina sierica ≥200 μmol/l S Pregresso ictus 2 B Sanguinamento con ospedalizzazione o trasfusione e diminuzione di Hb >2 g/dl 1 L INR labile con tempo medio trascorso nel range terapeutico <60% 1 E Età avanzata (> 65 anni) 1 1 1+1 1 punto con un solo fattore, 2 punti se presenti entrambi 1+1 D Farmaci e alcool: assunzione di antipiastrinici o FANS e/o abuso di alcool 1 punto con un solo fattore, 2 punti se presenti entrambi Una formale valutazione del rischio di sanguinamento è consigliata a tutti i pazienti con FA, e in quei con HAS-BLED ≥ 3, sono necessari cautela e un periodico esame, così come è indispensabile, dall’altra parte, fare degli sforzi per correggere i fattori di rischio potenzialmente reversibili per il sanguinamento. HAS-BLED di per sé non deve essere utilizzato per escludere i pazienti dalla terapia anticoagulante, ma consente ai medici di valutare con cognizione il rischio di sanguinamento (piuttosto che basarsi su supposizioni) e, soprattutto, li fa riflettere sui fattori di rischio per correggere il sanguinamento5. la frequenza dei prelievi. Tali dati invece sono facilmente prodotti dai centri FCSA, in quanto i medici sono esperti in materia e in possesso di sistemi informatici idonei alla raccolta dei dati. È auspicabile che a breve anche la medicina di base venga dotata di un qualche sistema di raccolta dati al riguardo, per poter dimostrare la quantità e qualità del lavoro svolto in merito. Recentemente è stato reso scaricabile (gratuitamente) dal sito www.inrpro. com un foglio excel che permette il calcolo del TTR. In conclusione, con l’introduzione dei NAO è indubbio che la sorveglianza dei pazienti in terapia con questi nuovi farmaci dovrà essere costituita da un insieme di attività (esami di laboratorio, scelta delle diverse posologie, informazione ed educazione dei pazienti, aggiornamento scientifico, controllo e trattamento delle complicanze, comportamenti da tenere in caso di variazione dello stato di salute, necessità di procedure chirurgiche o manovre invasive, ecc) che obbligheranno ad un approccio interdisciplinare ed alla individuazione di vari livelli decisionali. Il MMG dovrà essere il coordinatore dell’attività complessiva. Non è tuttavia da escludere che, a breve scadenza, se il profilo di efficacia e sicurezza dei NAO sarà ben definito e favorevole per i pazienti, anche i MMG, correttamente formati, possano utilizzarli direttamente nella pratica clinica quotidiana. REFERENZE BIBLIOGRAFICHE per competenze nella gestione della terapia anticoagulante orale (esperti dei Centri FCSA). Esiste la convinzione che questo metodo possa raggiungere un duplice obiettivo: stretto monitoraggio del rischio/beneficio del trattamento anticoagulante e controllo della spesa farmaceutica. Peraltro, l’attuazione del trattamento con i NAO si svolge secondo un percorso a prevalente sviluppo territoriale, dal momento che si riducono notevolmente i frequenti e routinari approcci specialistici, soprattutto di laboratorio, imposti dall’utilizzo degli AVK. Il MMG è notevolmente coinvolto nelle problematiche legate alla fibrillazione atriale. Spesso è il primo che attiva l’iter diagnostico in sospetto di fibrillazione atriale, ed è colui che mette in 18 pratica attuazione la terapia anticoagulante orale. È prassi quotidiana che lo specialista, generalmente cardiologo, prescriva l’anticoagulante orale, ma spenda poche parole per istruire il paziente, che invece si rivolge al suo medico di medicina generale. Nella realtà di Verona i pazienti in fibrillazione atriale e in trattamento con vecchi anticoagulanti orali sono seguiti per circa l’80% dai MMG e il 20% dai centri FCSA. Inoltre, tra i pazienti seguiti dai MMG vi sono quelli più critici perché trattati a domicilio. Tutto questo lavoro è tuttavia poco visibile e qualitativamente non misurabile per l’assenza di dati sulla gestione della terapia anticoagulante orale. Qualità che dovrebbe essere valutata con il tempo dell’INR trascorso in range terapeutico (TTR) e 1. Da Weitz JI, Gross PL. New oral anticoagulants: which one should my patient use?. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012: 536-40 doi: 10.1182/asheducation-2012.1.536 2. Considerazioni del Comitato Esecutivo della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e della Trombosi (SISET) sul Concept Papaer AIFA relativo ai nuovi farmaci anticoagulanti orali. In http://www.sisetonline.com/commento-siset-aifa.pdf 3. Lip GYH et al. Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med 2010; 123: 484-88 4. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010; 138: 1093–1100 5. AIFA - Concept Paper su Nuovi anticoagulanti orali. In http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/version_2012_09_24_cp_noacs_1.pdf 6. De Caterina R et al. Improving Stroke Risk Stratification in Atrial Fibrillation. JACC 2012; 59: 1413-25 VERONA MEDICA PROFESSIONE E LEGGE L’invalidità e la sua Tutela Previdenziale/Assistenziale di SONIA BONCOMPAGNI Non vi è dubbio alcuno che il concetto di Invalidità discenda direttamente dalla Costituzione. Ed infatti, nei primi due commi dell’art. 38 della Costituzione (“Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento ed alla assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia...”) sono ipotizzate due distinte fattispecie, nelle quali può configurarsi uno stato invalidante. La prima riguarda la persona in genere, la quale, in quanto riconosciuta “inabile al lavoro” e “sprovvista dei mezzi necessari per vivere”, ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale. Viceversa, la seconda fattispecie afferisce alla condizione di “invalidità” in cui può venire a trovarsi il lavoratore a seguito di infortunio o malattia. Ne consegue che, da un punto di vista dell’ordinamento giuridico, lo “stato di invalidità” si presenta essenzialmente come una situazione di bisogno economico che assurge, previo accertamento medico-legale, a diritto soggettivo di natura pubblicistica della persona, che diventa così beneficiaria di una specifica tutela economica di carattere previdenziale. Da un punto di vista medico-legale, invece, l’invalidità traduce una stima di validità in percento del normale, ottenuta attribuendo un peso riduttivo alle menomazioni organiche e/o funzionali. In considerazione di ciò, si osserva come la validità della persona consista nel suo rapportarsi con l’esterno allo scopo di soddisfare le esigenze vitali o per svolgere un lavoro di vario tipo, livello, valore e significato, ogniqualvolta sia riferito specificata- VERONA MEDICA mente al mondo produttivo oppure a quello culturale, etico o sociale. Dalle attività socialmente positive insorge nella persona una specifica condizione che si presenta come connotazione dello stato individuale di salute e, come tale, è tutelata nel sistema sanitario attraverso la prevenzione, la cura e la riabilitazione. Da quanto sopra discende lo stretto collegamento tra posizione giuridica e valutazione medico-legale dello stato di salute di una data persona, con la conseguenza che l’accertamento di uno stato invalidante della medesima perfeziona il diritto della stessa ad ottenere le prestazioni previdenziali previste e definite dalla legge. Per il Diritto di Previdenza Sociale, il concetto di invalidità non è uniforme per i diversi tipi di tutela obbligatoria, rilevandosi una distinzione specifica, da un lato, per la disciplina legale degli stati invalidanti dei “minorati civili”, dall’altro per gli interventi di assicurazione sociale riguardanti la tutela pensionistica e la tutela degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali. Per ognuna di queste branche, nelle quali rileva una particolare nozione di “invalidità”, sussistono competenze medico-legali che la legge diversamente regola per il riconoscimento delle “minorazioni” e per l’erogazione delle prestazioni previdenziali specificamente da parte di INPS e INAIL, i due Enti nazionali gestori delle Assicurazioni Sociali. Le Assicurazioni in generale sono regolate dal Codice Civile: si definisce assicurazione il contratto col quale l’assicuratore, verso il pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l’assicurato al verificarsi di un determinato evento sfavorevole. (art. 1882 c.c.); l’esercizio delle assicurazioni compete ad un Istituto di diritto pubblico o ad una Società per azioni (art. 1883 c.c.) Le Ass.ni Sociali sono regolate da Leggi speciali (art. 1886 c.c.) trattandosi di assicurazioni improprie, in quanto non implicano una precisa relazione giuridica tra rischio e premio (non avendo fine di lucro). Si tratta di istituzioni di carattere tributario fondato sui presupposti tecnici di un servizio pubblico obbligatorio, offerto e pagato a mezzo di contributi. Le Assicurazioni Sociali hanno peculiari caratteristiche, quali l’obbligatorietà, l’automaticità (il lavoratore ha diritto al beneficio assicurativo anche se il datore di lavoro è inadempiente nei confronti dell’Istituto Assicuratore), l’intervento dello Stato (con vera e propria statuizione dei Rischi da proteggere: art. 2110 c.c.: “in caso di infortunio, malattia, gravidanza e puerperio.. è dovuta al prestatore d’opera la retribuzione o una indennità...”). La legislazione sulle Ass.ni Sociali ebbe inizio in Germania nella seconda metà del XIX secolo. Sorta come strumento di pacificazione sociale, a carattere puramente caritativo, acquistò in seguito il significato di un diritto del lavoratore il quale deve essere protetto nella sua efficienza biologica ed in quella economica, qualunque sia la causa (lavorativa o extra-lavorativa) della sua ridotta o annullata produttività. Scopo principale delle Ass.ni Sociali è quello di liberare dal bisogno le classi economicamente più deboli in un Sistema di Sicurezza Sociale. Appare opportuno, in proposito, citare i Principi Fondamentali della Costituzione italiana, nei seguenti articoli: - art. 1: “l’Italia è una Repubblica democratica, fondata sul lavoro”. - art. 2: “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo..., e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”. - art. 3: “Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale... È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e la eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana...”. - art 4: “La Repubblica riconosce a tutti i cittadini il diritto al lavoro e promuove le condizioni che rendano effettivo questo diritto. Ogni cittadino ha il dovere di svolgere, 19 PROFESSIONE E LEGGE secondo le proprie possibilità e la propria scelta, un’attività o una funzione che concorra al progresso materiale e spirituale della società”. - art. 35: “La Repubblica tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni...”. - art. 36: “Il lavoratore ha diritto ad una retribuzione proporzionata alla quantità e qualità del suo lavoro e in ogni caso sufficiente ad assicurare a sé ed alla famiglia una esistenza libera e dignitosa.” - art. 38: “Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento ed alla assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. Gli inabili ed i minorati hanno diritto all’educazione e all’avviamento professionale” (tale articolo ha trovato piena attuazione nella Legge 68/1999 che ha come oggetto il “collocamento mirato dei disabili”). Il “Rischio Invalidità” ed il “Rischio Inabilità” sono assicurati dall’INPS: l’oggetto della tutela, nella assicurazione sociale contro l’Invalidità e l’Inabilità, è definito agli artt. 1 e 2 della legge 222/84: - art. 1 “Si considera INVALIDO, ai fini del diritto ad assegno..., l’assicurato la cui capacità di lavoro, in occupazioni confacenti alle sue attitudini, sia ridotta in modo permanente a causa di infermità o difetto fisico o mentale a meno di un terzo...”; (l’assegno ha durata triennale e può essere rinnovato a domanda, sempreché ne persistano i requisiti medico-legali); -art. 2 “Si considera INABILE, ai fini del conseguimento del diritto a pensione...l’assicurato o il titolare di assegno di invalidità...il quale, a causa di infermità o difetto fisico o mentale, si trovi nell’assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa...”. La nozione di Invalidità, e quindi del rischio assicurato, ha subito nel tempo vari cambiamenti legati alla evoluzione legislativa: - L’art. 10 del R. D. L. del 14/4/1939: definiva l’invalidità come la riduzio- 20 ne della capacità di guadagno... a meno di 1/3 se l’assicurato era un operaio, ed a meno della metà se invece era un impiegato. La Sentenza della Corte Costituzionale n°160 del 1971 dichiarò illegittima la differenza tra operaio ed impiegato (uniformando il criterio alla definizione dell’impiegato). -L’art. 24 della Legge. 3/6/1975 n°160, accolse la Sentenza della Suprema Corte, ma spostò il requisito necessario e definì l’Invalidità come la “riduzione della capacità di guadagno in occupazioni confacenti alle attitudini, in modo permanente a causa di infermità o difetto fisico o mentale, a meno di 1/3”. Appare opportuno chiarire i concetti di “capacità di guadagno”, “capacità di lavoro”, “occupazioni confacenti alle attitudini”, “invalidità attitudinale”, “usura”, “permanenza”, “infermità e difetto”: - Capacità = somma di fattori intrinseci biologici (età, sesso, validità, attitudine) ed extrabiologici (preparazione, esperienza); -Capacità di Guadagno: capacità di svolgere una attività lavorativa in rapporto anche all’influenza di fattori ambientali di ordine socioeconomico, ovvero con la concreta possibilità di collocamento nel mercato del lavoro; -Capacità di Lavoro: capacità di svolgere una attività lavorativa indipendentemente dall’influenza di fattori ambientali di ordine socioeconomico, ovvero indipendentemente dalla concreta possibilità di collocamento nel mercato del lavoro (la menomazione dell’integrità psico-fisica diviene, pertanto, l’unico e fondamentale punto di partenza per la valutazione del danno lavorativo); - Invalidità attitudinale: i parametri di riferimento sono rappresentati dallo stato biologico somato-psichico, dall’età, dal sesso, dall’istruzione, dalle cognizioni tecniche, dalle esperienze lavorative; - Occupazioni confacenti alle attitudini: gamma di possibili occupazioni, anche diverse da quella abituale, nelle quali il soggetto può utilmente impiegare le sue capacità (senza declassamento, senza necessità di lunghe riqualificazioni, senza usura); - Usura: è usurante il lavoro che, dopo un normale periodo di riposo, impedisce il ripristino integrale delle energie in esso impiegate o rende più precoce la vecchiaia o aggrava uno stato di malattia o una invalidità (si differenzia dalla Controindicazione e dalla Pericolosità); il D.L. 374/1993 ha indicato che “debbono considerarsi lavori particolarmente usuranti quelli per il cui svolgimento è richiesto un impegno psico-fisico particolarmente intenso e continuativo.... per questi lavoratori dipendenti, pubblici e privati, nonché autonomi iscritti all’Inps, il limite di età pensionabile è anticipato di 2 mesi per ogni anno di attività fino ad un massimo di 5 anni complessivi” (è allegata al decreto in questione una tabella delle attività considerate usuranti); -Permanenza: è permanente nel tempo la situazione di cui non è ragionevolmente prevedibile la fine; non è un giudizio di certezza, ma di alta probabilità; non coincide con un giudizio di assoluta e sicura insanabilità; non coincide con la continuità; (il concetto medico-legale di permanenza individua una situazione di stabilità, ma non esclude una possibile evoluzione nel tempo dell’infermità e ciò motiva la facoltà di revisione sanitaria, ai sensi dell’art. 9 L. 222/84); -Infermità: processo morboso in atto o in evoluzione, che determina una inattività anche solo parziale del soggetto (= malattia); -Difetto: l’indebolimento o il decadimento, sia esso somatico che psichico, di natura congenita o acquisita, caratterizzato da stabilità ed assenza di evoluzione (= deficit stabile anatomico o funzionale, postumo stabilizzato adinamico). L’art. 1 della Legge n° 222 del 1984 ha cambiato l’oggetto della tutela assicurativa sostituendo la riduzione della “capacità di guadagno” con la riduzione della “capacità di lavoro...”. La nozione di INABILITÀ ex art. 2 L. 222/84 prevede “l’assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa” risultando “incompatibile con qualsiasi compenso di lavoro” e “non cumulabile con rendita vitalizia per infortunio e mal. professionale”; è, però, “reversibile ai superstiti” e può essere associata VERONA MEDICA PROFESSIONE E LEGGE ad “assegno mensile per l’assistenza personale continuativa” (ex art. 3 della medesima legge, in caso di “impossibilità a deambulare autonomamente e/o a svolgere gli atti quotidiani della vita”, non reversibile e non cumulabile con le analoghe prestazioni erogate dall’INAIL e dallo Stato). INAIL: eroga le prestazioni sanitarie ed economiche previste in caso di “Infortunio sul Lavoro” o di “Malattia Professionale” (Indennità per Inabilità Temporanea o per Inabilità Permanente, assoluta o parziale...) secondo la specifica normativa contenuta nel Testo Unico 1124/1965 e secondo quanto previsto dall’art. 55, comma 1, della Legge 144/1999 e D.L. 38/ 2000 (con relativa tabella delle menomazioni, dove per “menomazione” si intende “invalidità permanente”). ASSISTENZA: erogata dallo STATO: interessa quella particolare categoria di Cittadini che, trovandosi in condizioni di bisogno e non avendo diritto a nessun altro tipo di tutela, vengono assistiti direttamente dallo Stato, non già per un diritto acquisito tramite il versamento di una contribuzione bensì nel quadro di una generale affermazione dei diritti Sociali e Civili: si realizza, cioè, la condizione di INVALIDO CIVILE che riguarda, quindi, quei soggetti “affetti da Minorazioni Congenite od Acquisite...che abbiano subito una riduzione della capacità lavorativa non inferiore ad un terzo, o, se minori dei 18 anni, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere compiti e funzioni proprie della loro età...” e che non siano tutelati in altro modo (L. 118/1971, D.L. 509/1988, D.M. 5 febbraio 1992). La normativa vigente prevede le seguenti prestazioni: - Assistenza sanitaria specifica per il recupero funzionale e sociale della invalidità; - Esenzione dal Ticket per l’assistenza sanitaria; - Assegno mensile in caso di riduzione della capacità lavorativa superiore ai 3/4 (dal 74%), per gli invalidi non collocati al lavoro; - Pensione di Inabilità per gli invalidi totali (= 100%), ultradiciottenni; -Indennità di Accompagnamento agli invalidi civili totali “incapaci di deambulare” o “abbisognevoli di assistenza personale continuativa VERONA MEDICA non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita” (erogata sia al di sotto che al di sopra dei 18 anni, ma esclusa in caso di ricovero gratuito presso Istituti Pubblici); -Assegno di Accompagnamento ai minori degli anni 18, non deambulanti, che frequentino la scuola dell’obbligo o corsi di addestramento; -Pensione Sociale, al compimento del 65° anno di età, erogata dall’INPS, su finanziamento dello Stato, fatti salvi particolari limiti di reddito; - Provvidenze minori (trasporto gratuito, rimozione ostacoli architettonici...); -Integrazione sociale e assistenza della persona handicappata (in base alla Legge n. 104/1992); -Collocamento al lavoro, secondo quanto previsto dalla Legge n. 68/1999 (“Norme per il diritto al lavoro dei disabili”). L’INPS e l’Invalidità CIVILE Come a tutti noto l’INPS provvede alla tutela previdenziale per i casi di Invalidità, di Vecchiaia e di Morte, di Disoccupazione involontaria, di Tubercolosi, nonché per le assicurazioni facoltative, individuali e collettive, per l’Invalidità e la Vecchiaia; eroga altresì la pensione sociale (ora assegno sociale) ai cittadini ultrasessantacinquenni sprovvisti di reddito, l’assegno per il nucleo familiare, la pensione alle casalinghe e ai soggetti che svolgono lavori non retribuiti derivanti da responsabilità familiari in genere, l’integrazione dei guadagni, l’indennità di mobilità, nonché le prestazioni economiche di malattia già erogate dall’INAM e dalle altre Casse Mutue disciolte e, tramite il Fondo di garanzia, il trattamento di fine rapporto e le ultime mensilità di retribuzione in caso di insolvenza del datore di lavoro; provvede altresì ad anticipare le prestazioni degli invalidi civili a far data dal 1998. Le innovazioni apportate dall’art. 20 della Legge 102/2009 “A decorrere dal 1 gennaio 2010 ai fini degli accertamenti sanitari dell’invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità le Commissioni mediche delle Aziende Sanitarie Locali sono o integrate da un medico dell’INPS quale componente effettivo. In ogni caso l’accertamento definitivo è effettuato dall’INPS”. La Delibera n. 144 della Regione del Veneto del 20 febbraio 2014 Affida all’INPS, attraverso i Centri Medico Legali delle Unità Operative Medico Legali di S. Donà di Piave (VE), Venezia e Verona, l’accertamento di 1a istanza degli stati di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità già in capo alle Aziende Sanitarie Locali n. 10,12,14,20,21,22 della Regione del Veneto. BIBLIOGRAFIA -IACOVELLI G., REDAELLI A. Le “occupazioni confacenti” nel quadro della valutazione dell’Invalidità Pensionabile. Prev. Sociale, 38:225, 1982. -VIDONI, Spunti interpretativi della Legge N. 222, Rassegna Sanitaria, estratto dalla rivista “Previdenza Sociale” n. 2 (marzo-aprile 1985), p. 57 e ss. -ZANGANI, La nuova disciplina dell’invalidità pensionabile: aspetti medico-legali, idem come sopra, p. 65 e ss. -ROSSI, Saggio sull’invalidità pensionabile, cit., p. 94 e ss. -IACOVELLI, La revisione della invalidità pensionabile, Rassegna di Medicina Legale Previdenziale, 1984-1994. - ROSSI, L’Europa e la riabilitazione occupazionale dei lavoratori infortunati, Sistema Previdenza, n°186, anno XVII, Aprile 1998, p. 13 e ss. - MARTINI e SCORRETTI, L’Invalidità Civile, Essebiemme Editore, 1999. RIFERIMENTI -Boncompagni S., Gueli A., Fanelli G. “Indagine conoscitiva su A.I.D.S. ed invalidità pensionabile, Provincia di Verona 1991-1993” (1994). -Boncompagni S., Gueli A. “Tutela Previdenziale ed assistenziale della Invalidità”, Verona Medica, Maggio 1995. -Carassai P., “Evoluzione Legislativa dei concetti di Invalidità/Inabilità Pensionabile” e “Inabilità ex art. 2 L. 222/84”, Corso di Aggiornamento Nazionale per Medici Militari “L.335/95: Inabilità dei Pubblici Dipendenti”, 1998. 21 PROFESSIONE E LEGGE Consiglio di Stato: senza test d’ingresso niente accesso diretto a Medicina da università straniera “Non può essere ammessa l’iscrizione di uno studente che proviene da un’Università straniera a un corso di laurea a numero chiuso di un’Università italiana in caso di mancato superamento dell’esame di preselezione”. A sancirlo, il Consiglio di Stato, che ha rigettato il ricorso fatto da uno studente iscritto al terzo anno del Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi dentaria presso un’Università rumena, contro il diniego opposto da un’Università italiana alla sua domanda di trasferimento. La sentenza, in pratica, dichiara imprescindibile il test di ammissione, anche in caso di accesso diretto ad anni di corso successivi per trasferimento da altra università e assume rilievo ulteriore alla luce del crescente fenomeno delle iscrizioni in massa di ragazzi italiani ad alcune università straniere, denunciato qualche tempo fa dalla Fnomceo. Una sentenza che, oltretutto “ripara” a un’altra recente del Tar Lazio che sanciva come bastasse un solo esame in un’Università albanese per avere accesso all’Università di Tor Vergata. «Quella sentenza ci aveva spiazzati» spiega il segretario Fnomceo Luigi Conte, che conclude «il numero programmato è irrinunciabile, sia per garantire una programmazione accurata degli accessi sia per la qualità della formazione». Responsabilità professionale in sanità. Un anno di sentenze della Cassazione. Ecco i nuovi orientamenti in materia Il Decreto Balduzzi ha introdotto “novità di non poco rilievo” su cui sono “già intervenute due sentenze, quasi coeve, che hanno tracciato la strada della futura elaborazione giurisprudenziale”. A sostenerlo è la Corte di Cassazione, nel Massimario fresco di pubblicazione che raccoglie i nuovi e principali orientamenti della giurisprudenza di legittimità in ambito penale derivanti dalle sentenze emesse nel corso del 2013. Tra le materie, non poteva certo mancare la sanità o, più precisamente, l’attività medico chirurgica. La novità maggiore, secondo la Corte di Cassazione, è da individuare nel Decreto Balduzzi (n. 158 del 2012) e 22 in particolare all’art. 3, dove si prevede che l’esercente una professione sanitaria, che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida ed a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non possa essere chiamato a rispondere penalmente per colpa lieve. “Si tratta di novità evidentemente di non poco rilievo, atteso che, per un verso, viene introdotta per la prima volta nell’ambito della disciplina penale dell’imputazione soggettiva la distinzione tra colpa lieve e colpa grave e, per altro verso, risultano valorizzate le linee guida e le virtuose pratiche terapeutiche, purché corroborate dal sapere scientifico”, osserva la Cas- sazione nel Massimario. Ricordando due sentenze, “quasi coeve, che hanno tracciato la strada della futura elaborazione giurisprudenziale”. La prima è Sez. IV, 29 gennaio 2013, n. 16273, “con cui la Corte affronta ex professo il tema dell’incidenza della citata nuova legge sui processi in corso, fornendo gli elementi ermeneutici per distinguere la colpa lieve dalla colpa grave e chiarendo, altresì, la funzione assolta dalle linee guida e dai protocolli. Evidenzia, in particolare, che le linee guida accreditate operano come direttiva scientifica per l’esercente le professioni sanitarie ma non danno luogo a norme propriamente cautelari, di talché non VERONA MEDICA PROFESSIONE E LEGGE configurano ipotesi di colpa specifica, in ragione sia della loro varietà e del loro diverso grado di qualificazione sia per la loro natura di strumenti di indirizzo e di orientamento, privi della prescrittività propria di una regola cautelare, per quanto elastica”. Dopo avere esaminato la posizione della Corte, nel Massimario si sottolinea come, secondo la stessa, il Decreto Balduzzi abbia “determinato la parziale abrogazione delle fattispecie colpose commesse dagli esercenti le professioni sanitarie e, segnatamente degli artt. 589 e 590 cod. pen.; la restrizione della portata delle incriminazioni de quibus ha avuto luogo attraverso due passaggi: l’individuazione di un’area fattuale costituita da condotte aderenti ad accreditate linee guida e l’attribuzione di rilevanza penale, in tale ambito, alle sole condotte connotate da colpa grave, poste in essere nell’attuazione in concreto delle direttive scientifiche. In altri termini, nell’indicata sfera fattuale, la regola d’imputazione soggettiva è ora quella della sola colpa grave mentre la colpa lieve è penalmente irrilevante con conseguente parziale effetto abrogativo ex art. 2 cod. pen”. Quanto alla seconda sentenza, IV Sezione penale, 24 gennaio 2013, n. 11493, si afferma, invece, che la limitazione della responsabilità in caso di colpa lieve, opera soltanto per le condotte professionali conformi alle linee guida contenenti regole di perizia, ma non si estende, quindi, agli errori diagnostici connotati da negligenza o imprudenza. “Interessante – si sottolinea nel Massimario - è anche un passaggio della motivazione con cui si evidenzia che le linee guida, per avere rilevanza nell’accertamento della responsabilità del medico, devono indicare standard diagnostico- terapeutici conformi alle regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese. Se è vero, infatti, che anche le aziende sanitarie devono ispirare il proprio agire anche al contenimento dei costi ed al miglioramento dei conti - a maggior ragione in un contesto di difficoltà economica - è altresì vero che tali scelte non possono in alcun modo interferire con la cura del paziente. Nella pronuncia è chiaramente affermato che l’efficienza del bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, al fine di assicurare il quale il sanitario ha il dovere di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente”. Ma i casi riguardanti l’attività medico chirurgica non si fermano qui. Tra le altre cose, con la sentenza n. 26966 del 19 aprile 2013 la Corte ha affermato che il medico, il quale compie insieme al direttore del reparto attività sanitaria e risulta pienamente al corrente delle condizioni cliniche del paziente, non può pretendere di essere sollevato da responsabilità ove ometta di differenziare la propria posizione, rendendo palesi i motivi che lo inducono a dissentire dalla decisione eventualmente presa dal direttore. Di responsabilità a titolo di cooperazione colposa si è parlato nella sentenza n. 21220 del 24 aprile 2013, che ha riconosciuto in capo al direttore responsabile di un centro sanitario privato la responsabilità, ex art. 113 cod. pen., per il delitto di lesioni colpose realizzato in danno di un paziente curato esclusivamente da un collaboratore dello studio sfornito di titolo abilitante allo svolgimento dell’attività. CARLO PERUZZINI INVALIDITÀ CIVILE: DAL 1° MARZO LE VISITE ALL’INPS DI VERONA È stato approvato in via sperimentale dalla Regione Veneto l’affidamento all’Inps delle funzioni relative all’accertamento dei requisiti sanitari per l’ottenimento dei benefici in materia di invalidità civile, cecità civile, sordità civile, handicap e disabilità ai fini lavorativi. Dal 1 marzo sarà operativo un protocollo tra Inps Direzione provinciale di Verona e le Aziende Ulss 20, 21 e 22, che attribuisce all’Inps la competenza dell’effettuazione delle visite medico-collegiali. Pertanto, dal 1 marzo le Commissioni mediche delle Ulss coinvolte nella sperimentazione provvederanno alla effettuazione delle visite mediche relative alle domande pervenute entro il 28 febbraio. Per le domande presentate dal 1 marzo, le Commissioni mediche competenti saranno esclusivamente quelle dell’Inps e, per tutta la Provincia di Verona, l’accertamento dei requisiti sanitari sarà svolto presso la sede provinciale dell’Inps (via C. Battisti, 19). Il protocollo permette la semplificazione e la concentrazione del procedimento di riconoscimento dell’invalidità civile, razionalizza il carico di lavoro gravante sul sistema pubblico nel suo complesso con l’obiettivo di ridurre i tempi di attesa per l’ottenimento dell’esito dell’accertamento e dell’eventuale beneficio economico. Rimane, infine, confermata l’attuale modalità di presentazione delle domande solo per via telematica. I risultati della sperimentazione della durata di un anno (che a livello veneto riguarda non solo le Aziende Ulss 20,21 e 22, ma anche la 10, 12 e 14) andranno periodicamente monitorati congiuntamente da Inps e dalle Ulss, e saranno valutati in base all’esito della medesima sperimentazione VERONA MEDICA 23 PROFESSIONE E LEGGE ECM: opportunità e regole RICONOSCIMENTO DEI CREDITI ECM PER EVENTI SVOLTI ALL’ESTERO E NON ACCREDITATI DA PROVIDER ITALIANI. Con riferimento al riconoscimento dei crediti ECM per le attività formative svolte all’estero e non accreditate da provider italiani, si rappresenta quanto segue: 1) Nel caso in cui nella documentazione prodotta dal professionista sanitario sia indicato il numero dei crediti, si applica il criterio della riduzione del 50% fino ad un massimo di n. 25 crediti ECM per evento (determina della CNFC del 17 luglio 2013); 2) Nel caso in cui non sia indicato il numero dei crediti ma siano indicate le ore di formazione, si applica il criterio di 1 credito ECM per ora di formazione, per poi riconoscere il 50% dei crediti risultanti fino ad un massimo di n. 25 crediti ECM per evento (determina della CNFC del 4 dicembre 2012); 3) Nel caso in cui siano riportate entrambe le informazioni (numero dei crediti e numero delle ore di formazione), si applica il criterio più restrittivo (es. Attestato riportante n. 20 crediti per 12 ore di formazione - si possono riconoscere n. 6 crediti ECM); 4) Nel caso in cui sono riportate le giornate di formazione si assune che 1 giorno=6 ore=6 crediti con la riduzione del 50%, vengono riconosciuti 3 crediti ECM). I crediti acquisibili tramite formazione individuale all’estero non possono superare il 50% dell’obbligo formativo triennale. MEDICI COMPETENTI Come è noto i “medici competenti” per lo svolgimento delle loro funzioni sono tenuti a conseguire i crediti ECM nella misura non inferiore al 70% del totale nella disciplina “medicina deI lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro”, riservando il restante 30% ad altre discipline. 24 A tal fine, ai sensi dell’art. 38 comma 3 del Dlgs n. 81/2008, “per lo svolgimento delle funzioni di medico competente è altresì necessario partecipare al programma di educazione continua in medicina ai sensi del Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 e successive modificazioni e integrazioni, a partire dal programma triennale successivo all’entrata in vigore del presente Decreto Legislativo. I crediti previsti dal programma triennale dovranno essere conseguiti nella misura non inferiore al 70% del totale nella disciplina ‘medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro’. “Ciò implica che il medico competente per il restante 30% potrà partecipare ad eventi formativi aventi ad oggetto materie differenti dalla medicina d~I lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro. In alcuni casi i medici competenti incontrano delle difficoltà alla partecipazione ad eventi ECM in ragione della diversa specializzazione in loro possesso. Ciò genera una evidente incongruenza sistematica laddove tali professionisti sanitari, da un lato, sono già in rapporto di servizio con enti istituzionalmente preposti allo svolgimento delle attività di cui sopra, dall’altro, ove si avallasse l’impedimento della partecipazione agli eventi ECM ora citati, gli stessi professionisti non potrebbero più svolgere l’attività per cui sono stati assunti. Pertanto, premesso che si ritiene opportuno consentire ai professionisti sanitari in questione la partecipazione ai corsi di aggiornamento ECM, il Comitato di Presidenza ha ritenuto essere sufficiente che il professionista sanitario “medico competente” produca al “provider” un’autocertificazione in cui attesta il ruolo ricoperto all’interno dell’azienda (Dlgs n. 81/2008) per essere legittimato alla partecipazione sia di corsi specifici e inerenti all’incarico ricoperto che di corsi rivolti ad alti obiettivi e tematiche formati. La stessa regola va applicata anche ai medici dipendenti INAIL che partecipano ad eventi di medicina legale non essendo possessori del titolo di specialista. Con l’occasione comunichiamo che: • Ciascuno dei 79 Ordini che hanno richiesto l’account al Cogeaps può, con la password in suo possesso, collegarsi al Cogeaps e vedere la situazione crediti di tutti i propri iscritti; • Per gli altri 27 Ordini, d’accordo con il dr. Bovenga, Presidente Cogeaps, sarà generato d’ufficio account e password intestata al Presidente e comunicata con apposita lettera. Questi Ordini potranno successivamente modificare a piacimento la password e richiedere al Cogeaps ulteriori account intestati a funzionari dedicati alla gestione dell’ECM. • Il riconoscimento dei crediti per tutoraggio, crediti conseguiti all’estero ed autoformazione, sono nella competenza del Presidente dell’Ordine o suo delegato. • Stiamo lavorando alla possibilità di registrazione centralizzata di esoneri, esenzione e crediti mancanti. • È attiva la possibilità per tutti i professionisti di creare il proprio “dossier formativo” registrandosi al Portale Cogeaps. • È attivo un call-center al n. 06. 42749600 per accompagnare i professionisti alla costruzione del dossier formativo e rispondere ad eventuali domande sull’ECM. CREDITI PER ATTIVITÀ DI DOCENTE/TUTOR/RELATORE Il numero dei crediti acquisibili dal singolo docente/tutor/relatore per la partecipazione ad un evento formativo non è stato finora definito. Allo stato, sarebbe teoricamente possibile che il docente/tutor/relatore possa acquisire n. 100 crediti ECM per 50 ore di docenza in quanto, in base al documento “Criteri per /’assegnazione dei crediti alle attività ECM”, al docente possono essere riconosciuti 2 crediti/ora superando, in tal modo, il numero dei crediti totali assegnabili a/l’evento. La Commissione Nazionale ECM nel corso della riunione del 20 febbraio VERONA MEDICA PROFESSIONE E LEGGE u.s. ha deliberato l’introduzione di una soglia massima di n. 50 crediti per il singolo evento. come avviene per i discenti. secondo il criterio dei 2 crediti/ora di formazione. MODELLO ATTESTAZIONE CREDITI E SODDISFACIMENTO DEL– L’OBBLIGO FORMATIVO Come richiesto da alcuni Ordini in allegato alla presente nota sono riportati in formato word i modelli per il rilascio da parte degli stessi Ordini dell’attestato relativo ai crediti formativi acquisiti nel corso del triennio e il format per la certificazione del soddisfacimento dell’obbligo formativo. Sempre a disposizione per tutti gli eventuali ulteriori chiarimenti, porgo cordiali COMUNICARE IL QUESITO OD IL SOSPETTO DIAGNOSTICO È INDICE DI CORRETTEZZA DEONTOLOGICA E DI BUONA PRATICA CLINICA Alcuni Direttori Sanitari e Responsabili di Distretto ci hanno in varie occasioni comunicato che è ancora abbastanza diffusa la pessima abitudine di richiedere visite specialistiche ed accertamenti diagnostici senza comunicare il quesito, o, meglio il sospetto diagnostico. Tale comportamento può essere ammissibile in alcune situazioni particolari ma nella generalità dei casi è contrario alla buona pratica clinica ed al Codice Deontologico (artt. 59, 62) e può in alcune situazioni critiche configurare un reato ai sensi dell’art. 328 del Codice Penale. È altrettanto indice di correttezza deontologica e soprattutto di buona pratica clinica per TUTTI riportare sulle richieste di accertamenti • data di emissione del documento in cui viene indicata la richiesta • timbro personale del medico proponente • firma (se possibile LEGGIBILE) del medico proponente • infine ma non per ultimo: indicazione del motivo e/o del sospetto clinico alla base della richiesta di accertamenti LUIGI CONTE COORDINATORE ATTIVITÀ ECM DELLA FNOMCEO COMUNICATO AGLI ISCRITTI Abbiamo attivato il nuovo servizio di segreteria telefonica. Quando telefonerete all’Ordine sentirete la voce del RISPONDITORE AUTOMATICO, che provvederà a smistare la chiamata secondo le esigenze di chi chiama. LE OPZIONI SARANNO: • DIGITARE 1 PER PRATICHE ENPAM • DIGITARE 2 PER PUBBLICITÀ SANITARIA E RUOLI • DIGITARE 3 PER AMMINISTRAZIONE, ISCRIZIONI E CANCELLAZIONI • DIGITARE 4 PER COMMISSIONE ODONTOIATRI Senza nessun imput digitato e rimanendo in linea la chiamata sarà dirottata al primo operatore disponibile. Confidiamo di poterVi dare un servizio migliore La segreteria dell’Ordine VERONA MEDICA 25 PROFESSIONE E LEGGE Lotta contro la pedofilia: obbligo del certificato del casellario giudiziario Sulla Gazzetta Ufficiale del 22 marzo 2014 è stato pubblicato il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 39 recante “Attuazione della direttiva 2011/93/ UE relativa alla lotta contro l’abuso e lo sfruttamento sessuale dei minori e la pornografia minorile, che sostituisce la decisione quadro 2004/68/ GAI”. Tale direttiva è tesa a rafforzare la tutela del minore contro l’abuso e lo sfruttamento sessuale nonché a contrastare la pornografia minorile. L’art. 2 del D.Lgs. 39/14 apporta modifiche al D.P.R. 313/02 recante “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di casellario giudiziale, di anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti”, inserendovi l’art. 25-bis. L’art. 25-bis del D.P.R. 313/02 introdotto dall’art. 2, del D.Lgs. 39/14 concernente “Certificato penale del casellario giudiziale richiesto dal datore di lavoro” prevede che “il certificato penale del casellario giudiziale di cui all’articolo 25 deve essere richiesto dal soggetto che intenda impiegare al lavoro una persona per lo svolgimento di attività professionali o attività volontarie organizzate che comportino contatti diretti e regolari con minori, al fine di verificare l’esistenza di condanne per taluno dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600- quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero l’irrogazione di sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori. 2. Il datore di lavoro che non adempie all’obbligo di cui all’articolo 25-bis del decreto del Presidente della Repubblica 14 novembre, n. 313, è soggetto alla sanzione amministrativa pecuniaria del pa- 26 gamento di una somma da euro 10.000,00 a euro 15.000,00”. Si rileva che tale disposizione ha carattere di generalità ed è applicabile anche ai titolari di studio medico e odontoiatrico che abbiano al loro interno lavoratori che svolgano attività professionali. Di fatto la predetta disposizione è volta esclusivamente a responsabilizzare il datore di lavoro e pone un obbligo, sanzionato a carico dello stesso, di procurarsi il certificato penale del casellario giudiziale di colui che intenda impiegare per attività professionali che comportino contatti diretti e regolari con minori. Sul tema il Ministero della Giustizia con due note di chiarimento ha precisato che il datore di lavoro ha l’obbligo di procurarsi il certificato penale del casellario giudiziale di colui che intenda impiegare al lavoro per attività professionali o attività volontarie organizzate che comportino contatti diretti e regolari con minori, al fine di verificare l’esistenza di condanne ai sensi delle vigenti norme anti-pedofilia. Il Ministero della Giustizia precisa che l’obbligo di tale adempimento sorge soltanto ove il soggetto che intenda avvalersi dell’opera di terzi si appresti alla stipula di un contratto di lavoro; l’obbligo non sorge, invece, ove si avvalga di forme di collaborazione che non si strutturino all’interno di un definito rapporto di lavoro. “Di ciò si ha sicura conferma dalla lettura del comma 2 dell’articolo 25-bis di nuovo conio, nella parte in cui riserva la sanzione amministrativa pecuniaria, per il caso di mancato adempimento dell’obbligo di richiedere il certificato del casellario giudiziale, al datore di lavoro, espressione questa che non lascia margini di dubbi nell’individuazione dell’ambito di operatività delle nuove disposizioni”. Quindi il Ministero chiarisce che le nuove disposizioni “valgono soltanto per l’ipotesi in cui si abbia l’instaurazione di un rapporto di lavoro, perché al di fuori di questo ambito non può dirsi che il soggetto, che si avvale dell’opera di terzi, assuma la qualità di datore di lavoro”. Con la seconda nota il Ministero della Giustizia evidenzia che, in ogni caso, onde evitare che nella fase di prima applicazione della nuova normativa possano verificarsi inconvenienti organizzativi, nelle more del rilascio del certificato del casellario regolarmente richiesto, il datore di lavoro potrà procedere alla assunzione e all’impiego del lavoratore anche in forza di una dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà sottoscritta dallo stesso lavoratore, che attesti l’assenza di condanne legate alla pedofilia. Si rileva, quindi, che saranno i singoli datori di lavoro, dopo aver ottenuto il consenso del lavoratore, a richiedere in forma cartacea il certificato del casellario giudiziale agli uffici, consegnando il nuovo modello predisposto dal Ministero della Giustizia (All. n. 1). Ciò detto, si sottolinea che da una analisi attenta delle note del Ministero della Giustizia sembrerebbe di poter ritenere che l’obbligo di applicazione della nuova normativa scatti solo per i nuovi contratti e non per quelli già in corso. Si rileva inoltre che bisognerebbe individuare con certezza la platea dei collaboratori dell’impresa/società/organizzazione destinatari della norma medesima. A tali dubbi dovrebbe rispondere il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali con apposita Circolare. IL PRESIDENTE AMEDEO BIANCO VERONA MEDICA PROFESSIONE E LEGGE Raccomandazioni per l’impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche «Cone beam» (10A06042) (G.U. Serie Generale n. 124 del 29 maggio 2010) Premesse L’obiettivo delle seguenti raccomandazioni è di fornire indicazioni per assicurare ai pazienti appropriate e adeguate prestazioni connesse all’uso della tecnologia TC volumetrica «Cone beam», in attuazione delle previsioni del comma 1 dell’art. 6, del decreto legislativo n. 187/2000, al fine di evitare la possibilità di esecuzione di esami inappropriati o non ottimizzati. Descrizione della tecnologia La TC volumetrica «cone beam» è una particolare apparecchiatura Tomografica Computerizzata caratterizzata dall’acquisizione di tutto il volume da indagare in un’unica rotazione del complesso sorgente radiogena-rivelatore, grazie a un rivelatore ad ampio sviluppo bidimensionale, che in passato era costituito da un IB (intensificatore di brillanza) sostituito in seguito, in quasi tutte le apparecchiature, da un rivelatore allo stato solido. Il rivelatore può avere una superficie rotonda o rettangolare di varie dimensioni; sono ora in uso apparecchi con campi di acquisizione che variano da un diametro massimo di circa 30 cm fino a pochi cm quadrati di superficie. Questo tipo di apparecchiatura è stata all’origine sviluppata in ambito radioterapico, ma ha avuto una concreta applicazione clinica e una recente rapida diffusione nel campo della diagnostica odonto-maxillo-facciale. Altre applicazioni sono state sviluppate su sistemi radiologici con «arco a C» in ambito ortopedico o angiografico-interventistico. Attualmente le TC volumetriche «cone beam» hanno la loro principale applicazione e diffusione come apparecchiature dedicate allo studio delle strutture odonto-maxillo-facciali. VERONA MEDICA Qualità radiologica e rischi di esposizione La tecnica TC volumetrica «cone beam», grazie alla maggior capacità di risoluzione dei rivelatori utilizzati e all’elevato contrasto intrinseco delle strutture ossee, consente di ottenere immagini di buona qualità di tali strutture con dosi al paziente inferiori a quelle somministrate abitualmente, con i parametri convenzionali, da apparecchiature TC tradizionali (a parità di volume irradiato da 5 a 20 volte inferiore). Correttamente, pertanto, la tecnica TC volumetrica «cone beam» non risulta basata sull’utilizzo di apparecchiature a bassa dose, ma sfrutta piuttosto metodologie a bassa dose ovviamente limitate, in relazione al basso contrasto naturale, nell’effettuazione di misure della densità in modo accurato e nella loro possibilità di utilizzazione nello studio di parti molli. La dose efficace assorbita dai pazienti sottoposti ad esame odontoiatrico mediante TC volumetrica «cone beam» (esame CBCT) risulta essere significativamente superiore a quella assorbita nel caso di esami con ortopantomogra- fo o esami cefalometrici. Si veda a tale proposito la tabella seguente (Tab. 1) in cui sono presentati i valori di dose efficace tipici per le procedure radiografiche dentali riportati dall’Agenzia Internazionale per l’Energia Atomica (IAEA). Da quanto esposto nella tabella 1, risulta evidente come, al fine dell’utilizzo della tecnica «cone beam» per le diverse situazione cliniche, sia richiesta un’attenta analisi dei suoi vantaggi e limitazioni, non potendo in nessuno caso essere minimizzati i rischi di esposizione alle radiazioni ionizzanti prodotti da tali sistemi, prendendo erroneamente a presupposto che la dose da essi impartita possa essere considerata trascurabile. Nei principi che stanno alla base della radioprotezione, infatti, nessuna dose è di per sé trascurabile, in quanto per ogni esposizione sussiste sempre il rischio di possibili lesioni per effetti di tipo stocastico, che sebbene in termini di probabilità di insorgenza presentano una relazione diretta con la dose, rispetto alla gravità degli effetti risultano indipendenti dalla stessa, potendosi manifestare dopo tempi molto TAB. 1 Dose efficace (μSv) Nostre Apparecchiature Esame radiografico dentale intraorale 1-8 4 x 14 endorali media Esame panoramico dentale 4 - 30 Media 6-10 Esame cefalo metrico 2-3 Tipo di esame dentale Esame CBCT (per piccoli volumi dento-alveolari) 34 - 652 Media circa 40-80 Esame CBCT (per grandi volumi cranio-facciali) 30 - 1079 Media circa 40-80 27 PROFESSIONE E LEGGE lunghi, come avviene per gli effetti ereditari o per lo sviluppo di neoplasie. L’accettabilità dei rischi può essere considerata tale unicamente in relazione al rapporto rischio/beneficio valutato, per cui, tenuto conto anche dell’ampia variabilità della dose efficace impartita dalle diverse tecniche utilizzate, diventa fondamentale una scelta ottimizzata della tecnica impiegata. La TC volumetrica «cone beam» deve essere effettuata nel pieno rispetto dei requisiti di giustificazione e deve essere gestita solamente da personale qualificato, opportunamente formato e con adeguata esperienza, come richiesto dall’art. 7 del decreto legislativo n. 187/2000, anche ai fini della ottimizzazione dell’esame. Indicazioni operative procedurali L’utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» è di norma prerogativa dell’attività specialistica radiologica. Le specifiche competenze del medico specialista radiologo, coadiuvato dal tecnico sanitario di radiologia medica, garantiscono infatti: -la corretta esecuzione dell’indagine (precisione nel posizionamento, scelta dei migliori parametri di esposizione e di volume indagato) con garanzia di applicazione delle norme di radioprotezione e di rispetto dei principi di giustificazione e di ottimizzazione; - l’utilizzazione di conoscenze diagnostiche radiologiche specifiche nella elaborazione e nella strutturazione di un report professionale; - una diagnosi strutturata e completa. Nel caso di utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» in attività radiodiagnostiche complementari per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica del medico o dell’odontoiatra, non possono essere effettuati esami per conto di altri sanitari, pubblici o privati, né essere redatti o rilasciati referti radiologici, in quanto l’utilizzo di apparecchiature radiodiagnostiche in via complementare risulta essere ammesso limitatamente alle sole condizioni prescritte dal decreto legislativo n. 187/2000. In via generale, pertanto, sono esclusi dalla possibilità di esecuzione in via 28 complementare tutti gli accertamenti diagnostici svincolati da esigenze funzionali di ausilio per specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica; l’uso di tecnologie di supporti utilizzanti radiazioni ionizzanti risulta essere ammesso esclusivamente a condizione che siano soddisfatte tutte le previsioni fissate alla lettera b) dell’art. 2 del decreto legislativo n. 187/2000. Risultano ammesse, in attività radiodiagnostiche complementari, solo le pratiche che per la loro caratteristica di poter costituire un valido ausilio diretto e immediato per lo specialista, presentino i requisiti funzionali e temporali di risultare «contestuali», «integrate» ed «indilazionabili» rispetto allo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica. Si deve intendere a tal fine, secondo l’uso comune, per «contestuale» tutto quello che avviene nell’ambito della prestazione specialistica stessa e ad essa direttamente rapportabile. La «contestualità » rispetto all’espletamento della procedura specialistica interessa pertanto sia l’ambito temporale in cui si sviluppa la prestazione strumentale, sia l’ambito funzionale direttamente riconducibile al soddisfacimento delle finalità della stessa prestazione. Per risultare «integrato» l’uso della pratica complementare deve essere connotato dalla condizione di costituire un elemento di ausilio della prestazione stessa, in quanto in grado di apportare elementi di necessario miglioramento o arricchimento conoscitivo, utili a completare e/o a migliorare lo svolgimento dello stesso intervento specialistico di carattere strumentale. Sotto il profilo temporale la pratica complementare deve risultare non dilazionabile in tempi successivi rispetto all’esigenza di costituire un ausilio diretto ed immediato al medico specialista o all’odontoiatra per l’espletamento della procedura specialistica, dovendo come prescritto dalla normativa risultare sotto tale profilo «indilazionabile» rispetto all’espletamento della procedura stessa, per risultare utile. L’utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» deve prevedere: - piena giustificazione dell’esame. Tutti gli esami effettuati in attività di radiodiagnostica di ausilio al medico specialista o all’odontoiatra devono risultare giustificati singolarmente, e pertanto devono risultare correttamente valutati i potenziali benefici al paziente rispetto ai possibili rischi; a seguito di tale valutazione i vantaggi devono risultare superiori ai rischi, tenendo anche conto del possibile uso alternativo di tecniche che comportino una minore o nulla esposizione a radiazioni ionizzanti: - obbligo di preventiva acquisizione del consenso informato scritto. In tale documento devono essere in modo facilmente comprensibile e chiaro portati a conoscenza del paziente i rischi connessi all’esposizione a fronte dei benefici attesi; il documento deve altresì contenere una relazione clinica a motivazione dell’effettuazione dell’esame e le altre informazioni riguardanti la giustificazione della pratica e l’indicazione della dose che verrà somministrata. Una copia del consenso informato, sottoscritta dal paziente, dovrà essere consegnata, controfirmata dal medico specialista o dall’odontoiatra, allo stesso paziente, quale utile promemoria in relazione ad altri possibili accertamenti radiologici; l’originale dovrà essere conservato agli atti dal medico specialista o dall’odontoiatra. -Deve essere assicurata adeguata archiviazione e conservazione cartacea e/o informatica del consenso informato per un periodo di almeno 5 anni; - devono essere assicurate l’archiviazione e la conservazione per un adeguato periodo, non inferiore a 5 anni di tutte le immagini realizzate con l’apparecchiatura (anche se di prova o per i controlli di funzionalità, di qualità ecc.); -devono essere assicurate la registrazione e archiviazione su apposito registro, anche su supporto informatico, di tutti gli esami eseguiti, al fine di consentire le valutazioni delle esposizioni ai sensi dell’art. 12 del decreto legislativo n. 187/2000, nonché i relativi controlli da parte degli organi di vigilanza. Il numero totale delle esposizioni registrate dovrà corrispondere alla somma delle esposizioni risultante dal contatore dell’apparecchiatura; - deve essere effettuata la consegna VERONA MEDICA PROFESSIONE E LEGGE al paziente dell’iconografia completa dell’esame (anche in formato digitale) necessaria per eventuale comparazione con esami precedenti o successivi, oltre che per valutazioni da parte di altri specialisti, nonché per motivi medico-legali; - l’effettuazione dell’esame per l’attività radiodiagnostica complementare dovrà essere assicurata direttamente da parte del medico specialista o dall’odontoiatra, opportunamente formato ed esperto, o anche, per gli aspetti pratici di esecuzione dell’indagine, avvalendosi del tecnico sanitario di radiologia medica; -deve essere assicurata la verifica periodica della dose somministrata e della qualità delle immagini, avvalendosi della collaborazione di un esperto di fisica medica nell’ambito del programma di garanzia della qualità; - deve essere effettuata una specifica formazione nell’utilizzazione della tecnologia nell’ambito dell’aggiornamento quinquennale di cui all’art. 7, comma 8, del decreto legislativo n. 187/2000. L’impiego sempre più frequente di apparecchiature radiologiche, anche da parte di medici non specialisti in radiologia, in attuazione delle previsioni dell’art. 8 del decreto legislativo n. 187/2000, richiede da parte degli organi territorialmente competenti del Servizio Sanitario Nazionale un’atten- ta e regolare vigilanza sulle sorgenti di radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche, con verifica puntuale in particolare sulla adozione di adeguati programmi di garanzia della qualità, sulla corretta informazione al paziente, sulla verifica periodica della dose somministrata, sulla avvenuta registrazione e conservazione dei dati, quale efficace deterrente preventivo per assicurare un uso sempre giustificato ed ottimizzato e per scoraggiare, attraverso le previste sanzioni, esecuzioni non giustificate e inappropriate di esami radiologici sanitari, che sono in grado di provocare indebiti rischi alle persone e alla collettività, oltre che rappresentare uno spreco inaccettabile di risorse. SERVIZI DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI DI VERONA OFFERTI AGLI ISCRITTI L’Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della Provincia di Verona (OMCeO VR) mette gratuitamente a disposizione dei suoi Iscritti, per problematiche relative all’attività professionale, le seguenti consulenze: CONSULENZA LEGALE (Avv. Donatella GOBBI) La consulenza va richiesta al n. tel. 045 594377 nelle giornate di lunedì e mercoledì dalle 15,30 alle 17,00 CONSULENZA MEDICO LEGALE (Dott.ssa Federica BORTOLOTTI) La consulenza va richiesta all’indirizzo di posta elettronica: federica.bortolotti@univr.it CONSULENZA ASSICURATIVA (Avv. Giuseppina MARITATO) La consulenza va concordata con la Consulente al n. tel. 340 6850550 CONSULENTE FISCALE (Dott.ssa Graziella MANICARDI) La consulenza si espleta presso la sede dell’OMCeO VR, previo appuntamento telefonico richiesto al n. tel. 045 8006112, nella giornata di martedì dalle 09,30 alle 12,00. Consulenza telefonica si può ottenere al n. 0376 363904 il lunedì dalle 15,00 alle 16,00 CONSULENZA E.N.P.A.M. (Segreteria OMCeO VR - Sig.ra Rosanna MAFFIOLI) La consulenza si espleta presso la sede dell’OMCeO VR, previo appuntamento telefonico richiesto al n. tel. 045 8006112, nelle giornate di martedì e giovedì L’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Verona ha stipulato una convenzione con “Aruba”, riservata agli Iscritti, per l’attivazione gratuita della Posta Elettronica Certificata (PEC), mediante registrazione nell’area riservata del sito dell’Ordine: www.omceovr.it Le sig.re Virna Giampieri e Rosanna Maffioli sono a disposizione dei Medici ai numeri telefonici 045 8006112 e 045 596745 per le indicazioni operative che si rendessero necessarie. VERONA MEDICA 29 ATTUALITÀ Novità fiscali 2014 Elenchiamo alcune tra le più importanti novità approvate dalle Legge di Stabilità per il 2014, riguardanti tutti i soggetti: TRIS DI IMPOSTE SULLA CASA IMPOSTE DI REGISTRO Dal 01.01.2014 riformata la tassazione sui trasferimenti immobiliari. Modificate le aliquote dell’imposte di registro al 2% e al 9% (con un minimo di 1000 euro), 12% invece per i terreni. Le imposte fisse (registro, ipotecarie e catastali) stabilite in 50 e in 200 euro (prima euro 168,00). APE (ATTESTATO DI PRESTAZIONE ENERGETICA) NELLE LOCAZIONI L’obbligo di allegare l’ACE a tutti i nuovi contratti di locazione non è più necessario a pena di nullità del contratto (l’obbligo di allegarla rimane comunque per le locazioni di interi edifici e per i trasferimenti a titolo oneroso). L’obbligo di allegazione dell’Ape per le locazioni di singole unità immobiliari (che in precedenza era sanzionato con la nullità del contratto), è stato sostituito da una sanzione da € 1.000 a € 4.000, nel caso in cui manchi menzione dell’APE all’interno di un nuovo contratto di locazione. RECUPERO EDILIZIO DETRAZIONE 50% La maxi-detrazione del 50% sugli interventi di recupero edilizio (manutenzioni straordinarie, ristrutturazioni, restauro e risanamento conservativo) è stata prorogata fino alla fine del 2014. Nel 2015 sarà ridotta ad al 40%, per poi tornare al 36% dal 2016. RISPARMIO ENERGETICO: DETRAZIONE 65% Prorogata fino al 31.12.2014 l’aliquota maggiorata al 65% e poi fino alla fine del 2015 con la percentuale ridotta del 50%. BONUS MOBILI Prorogato l’incentivo che consente di detrarre il 50% della spesa con il limite di 10.000 euro. Il beneficio è consentito solo se spetta la detrazione del 50% per lavori di recupero del patrimonio edilizio, pagati dal 26.06.2012 al 31.12.2015. DETRAZIONI IN BUSTA PAGA 30 È stata istituita la IUC (imposta unica comunale) che è costituita da tre imposte: • TASI (tassa rifiuti), che ricalca le tasse sui rifiuti che l’hanno preceduta; • IMU (imposta municipale sugli immobili) già esistente; • TASI (tassa sui servizi indivisibili), che altro non è che un’addizionale IMU, che colpisce la medesima base imponibile ma che si applica anche sugli immobili esclusi dall’IMU (compresi abitazione principale e fabbricati rurali strumentali). L’IMU pagata da imprese e professionisti diventa parzialmente deducibile dal reddito, nella misura del 30% (rimane invece indeducibile ai fini IRAP). La legge di stabilità per il 2014 apporta piccoli aumenti alle detrazioni irpef spettanti ai lavoratori dipendenti e assimilati. VERONA MEDICA ATTUALITÀ L’AFFITTO NON SI PAGA IN CONTANTI Stop all’utilizzo del contante per il pagamento dei canoni di locazione abitativa dal 1 gennaio 2014, come da ns. precedente circolare. COMPENSAZIONI: DA “VISTARE” I CREDITI SOPRA 15.000 EURO L’obbligo di ottenere il visto di conformità prima di compensare in credito eccedente i 15.000 euro, viene esteso, oltre all’iva, anche alle altre imposte risultanti dalla dichiarazione dei redditi (irpef, ires, addizionali, ritenute alla fonte, imposte sostitutive, irap, ecc). RIMBORSI DEL 730 SOPRA 4.000 EURO Tali rimborsi non verranno più erogati direttamente dal datore di lavoro, ma dall’Agenzia delle Entrate, previo opportuno controllo. REDDITOMETRO I Il reddito conseguito dal contribuente va confrontato con la effettiva capacità di spesa del contribuente. Ai fini della ricostruzione del reddito con il redditometro non possono rilevare le spese medie Istat, come invece inizialmente previsto. Secondo il Garante della Privacy possono rilevare le spese effettive sostenute dal contribuente, le spese per elementi certi e il fitto figurativo. BOLLO PIÙ CARO SUI PRODOTTI FINANZIARI Aumentata l’imposta di bollo dal 1,5 per mille al 2 per mille, a partire dall’anno 2014, sulle comunicazioni periodiche alla clientela. Scompare l’importo minimo di 34 euro. CAPITALI ALL’ESTERO A partire da Unico 2014 il modulo RW è sostituito dal nuovo quadro RW, che comprende sia i dati sul valore iniziale e finale delle attività finanziarie e patrimoniali detenute all’estero, sia i dati utili per il calcolo dell’IVIE e dell’IVAFE. Modificata l’imposta di bollo e l’imposta Ivafe (ora al 2 per mille). Per i contratti stipulati dal 01.01.2014 da imprese, la durata minima in caso di acquisto di beni mobili diventa la metà del periodo di ammortamento (rimane LEASING: SI ABBREVIANO invariata la regola di deducibilità per le auto, pari al periodo di ammortamento). Per gli immobili la durata minima viene invece ridotta ad anni 12. I TEMPI PER DEDURRE Per i professionisti cambiano solo le regole per la deducibilità dei leasing imI CANONI mobiliari che dovranno avere una durata minima di 12 anni, mentre restano invariate le altre disposizioni. CARTELLE SENZA INTERESSI SE SI PAGA ENTRO FINE FEBBRAIO VERONA MEDICA Possibilità di pagare in un’unica soluzione, entro il 28.02.2014, le cartelle Equitalia togliendo gli interessi di mora e quelli per ritardata iscrizione a ruolo. Restano dovute le somme pretese, le sanzioni e gli aggi. Rientrano nella sanatoria gli importi iscritti a ruolo fino al 31.10.2013 sia in cartelle di pagamento che in avvisi di accertamento. 31 ATTUALITÀ Altre novità, riguardanti solo i titolari di partita iva, sono: IRAP SUL COSTO DEL LAVORO Oltre alla già esistente deducibilità dell’IRAP sulla componente lavoro ed ad altre deduzioni nel calcolo dell’imponibile IRAP, è stata introdotta una ulteriore deduzione di 15.000 euro per il personale a tempo indeterminato assunto in via incrementale dal 2014. Il totale delle deduzioni non può superare il costo di ciascun dipendente. PERDITE SU CREDITI Chiarite le modalità per effettuare la deduzione sui mancati incassi. RIVALUTAZIONI BENI D’IMPRESA Possibile la rivalutazione dei beni d’impresa, con le stesse regole delle rivalutazioni precedenti. Costo della rivalutazione: 16 % e 12% a seconda che i beni siano a ammortizzabili o non, più un 10% per rendere affrancabile il saldo. Gli effetti decorreranno dal 2016. ACE (AIUTO ALLA CRESCITA L’aliquota per il calcolo del rendimento ai fini ACE sarà elevata dal 3% al 4% per l’anno 2014. ECONOMICA) INDENNITÀ SUPPLETTIVA DI CLIENTELA Chiarito che è assimilabile all’indennità di fine rapporto degli agenti ed è deducibile per competenza e non per cassa. SVALUTAZIONE DELLE RIMANENZE Nessuna rilevanza fiscale per le svalutazioni delle rimanenze valutate a costo specifico ma solo per quelle valutate a Lifo, Fifo, costo medio, con i limiti dell’art. 92 comma 5 del TUIR. TENUTA CONTABILITÀ: CORREZIONE ERRORI DI COMPETENZA È stato chiarito che la correzione di costi (o proventi) imputati nell’anno sbagliato, si effettua mediante: • indeducibilità del competente negativo iscritto per la correzione dell’errore • nuova deduzione del componente negativo mediante variazione in diminuzione nel corretto esercizio di competenza. Nuove aliquote per l’anno 2014: 20% per iscritti ad altre gestioni previdenziali pensionati; 27% per partite iva iscritte in via esclusiva, 28% per gli altri iscritti INPS GESTIONE SEPARATA in via esclusiva (cocco e cocopro) a cui poi bisogna aggiungere 0,72% per assistenza maternità ecc. COMMERCIO: CANCELLATA Dal 1 gennaio 2014 è soppressa la comunicazione di messa in servizio dei LA DICHIARAZIONE PER I registratori di cassa. Non sono stati invece eliminati gli obblighi di verificazione periodica. REGISTRATORI DI CASSA STUDIO COMMERCIALISTA DOTT. DANIELA ZANARDI PIAZZA MUNICIPIO, 9 37050 ANGIARI (VR) TEL 0442 660245 - FAX 0442 660245 E-MAIL INFO@STUDIOZANARDI.COM 32 VERONA MEDICA STORIA DELLA MEDICINA La peste del 1630 a Verona: terapie e alimentazione all’interno del Lazzaretto GIANNA FERRARI DE SALVO La devastante peste nera giunse a Verona la notte tra il 14 e il 15 marzo del 1630 con il soldato bresciano Francesco Cevolini, che, stremato da indicibile spossatezza, chiese ospitalità nella locanda di Lucrezia Isolana in contrada San Salvar Corte Regia. Il malessere che l’affliggeva si aggravò e dopo soli cinque giorni morì1. Il medico Adriano De Grandis sentenziò che non si trattava di «male geloso e comunicabile» (nel senso di malattia trasmissibile da denunciare alle autorità); invece, poco dopo, anche la locandiera e i suoi famigliari cessarono di vivere. Medici e chirurghi chiamati a ispezionare i cadaveri discussero a lungo, ma le loro opinioni furono discordanti nonostante che all’inguine destro di Lucrezia spuntasse un tumoretto bluastro2. Solo il medico Francesco Grazioli e il chirurgo Camillo Giordani3 sostennero fermamente che quei decessi erano dovuti alla peste4. L’infezione, favorita dall’ignoranza dei medici e dall’incredulità dei cittadini, in pochi giorni travolse l’intera città espandendosi poi alla provincia e provocando migliaia di morti5. Il Lazzaretto Nel gennaio del 1549 era stata posta la prima pietra per la costruzione di un nuovo edificio adatto a ospitare i malati contagiosi in un luogo comodus et habilis presso la riva dell’Adige ai margini della località di San Pancrazio6. La realizzazione dell’imponente edificio andò a rilento e il suo compimento si concretizzò solo nel 1628, appena in tempo per l’epidemia che sarebbe scoppiata da lì a due anni. Il nuovo ospedale, fornito di tutti i comfort allora possibili, non era anco- VERONA MEDICA ra completamente arredato — specie per un’emergenza così imponente — e mancava persino dei letti. Di questo si premurò in prima persona don Silvestro Pighi cappellano del Lazzaretto7 (che all’inizio ebbe anche funzioni di direttore), reclamando all’Ufficio di Sanità8 tutto l’occorrente per approntare i primi giacigli, ma pure piatti, scodelle, posateria, scope, secchie, corde per tirar l’acqua dai pozzi, legna e cibarie varie. La peste Le lettere di Alvise Vallaresso Se la peste di Verona è stata oggetto di numerosi studi, risulta moderata invece l’attenzione rivolta alle lettere del cavaliere Alvise Vallaresso9 inviate con cadenza quasi giornaliera ai provveditori alla Sanità della Città per informarli sull’evoluzione epidemica, che qui si trascrivono nelle parti essenziali10. Già capitano di Brescia, fu nominato «procuratore con carica di capitano e provveditore alla Sanità di qua dal Mincio»; con indefessa vigilanza e assistenza autorevole prese fermamente in mano la situazione ordinando il ricovero di malati, o sospettati tali, approntando misure profilattiche drastiche onde impedire il propagarsi del contagio11. Nella lettera del 9 giugno 1630, egli comunica che «essendo per nuove cause emergenti […] riempita la città di gente militare et contadini, che per fuggir la rabia dei nemici si ricovrano qui, è accresciuto il numero delli habitanti, et con essi il numero dei morti, assendendo hora a centosettanta al giorno, molti dei quali con segni di peste12». Anche Legnago stava soffrendo lo stesso disagio, ma non il resto del Veronese, che fino a quel momento «si era conservato sano». 10 giugno: il nostro procuratore, dopo aver dettato nuove regole cui attenersi per il buon funzionamento del nosocomio, avverte che il male va peggiorando. Il giorno precedente vi erano stati 72 nuovi ricoveri, i morti erano saliti a 206. Vallaresso ritiene “opportunissimo” che siano assegnati al Lazzaretto dei sopraintendenti alla cura degli ammalati, due “fanti” competenti e un paio di padri cappuccini per somministrare i sacramenti. 16 giugno: sebbene si speri in un cambiamento favorevole, a causa del gran caldo si contano circa 300 decessi (tra loro anche due dei tre medici); Sebastiano Bernardi, capitano della piccola guarnigione di presidio al Lazzaretto, versa in «gravissimo pericolo» e morirà da lì a poco. Vallaresso ordina: che gli infermieri vengano visitati onde scoprire in tempo se hanno contratto l’infezione; che tutti gli ammalati debbano essere controllati e separati dagli infetti; che i soldati e le persone benestanti siano collocati in luogo separato, mentre i becchini vanno ulteriormente incitati ad asportare con urgenza i cadaveri. L’ospedale ospita ormai più di 1000 contagiati; per fronteggiare l’emergenza il numero dei medici, dei chirurghi e degli infermieri va immediatamente incrementato. 18 giugno: un altro medico «è ca- 33 STORIA DELLA MEDICINA duto gravissimamente infermo […] e uno dei chirurghi […] giace ferito a morte». L’alacre dirigente denuncia che i Provveditori alla Sanità, per mancanza di carità, per timore o per disinteresse, sembrano privi di quella «diligenza che dovrebbe essere loro propria». Sembra difficilissimo reperire infermieri, guardiani e piçegamorti (becchini)13: quelli in servizio restano infettati o fuggono spaventati, e una moltitudine di cadaveri giace insepolta. Viene chiesto insistentemente l’invio di due chirurghi o barbieri14, quattro guardiani competenti delle cose del Lazzaretto, due infermieri maschi di qualche esperienza e almeno venti becchini. Vallaresso auspica di essere prontamente esaudito, affinché l’enorme fatica sostenuta per far ben funzionare le cose non sia vanificata. Informa d’aver visitato il nosocomio � non senza suo grave pericolo � «cosa che servì, se non altro, di grande consolazione a quei poveri miserabili ridotti a 1400». 28 giugno: l’infezione pare espandersi nella provincia. Nell’ospedale è calato il numero dei morti e il morbo « sembra essere meno maligno per il frutto delle buone regole che si tengono […]. Il caldo si è riacceso, sono deceduti alcuni ministri, ma il male non perdona ad alcuna qualità di persone». L’arrivo di due chirurghi e di 23 becchini è stato di grande sollievo; finalmente si è provveduto a tumulare i moltissimi cadaveri che giacevano accatastati da quattro giorni nelle barche. Anche il controllo e la vigilanza dei padri cappuccini si è dimostrato determinante. Nonostante le precauzioni adottate, l’infezione inizia a dilagare nel territorio: quei paesani e milizie, che spaventati si sono allontanati dalla città, hanno contribuito alla diffusione. Da Mantova è giunta supplica di aiuti e da Verona sono pronti a partire cinque barbieri con due casse di medicamenti e un barile d’acqua, ma Vallaresso cerca di valutare se non sia più opportuno avvalersene per i suoi malati. 29 giugno: si attende ancora l’arrivo di quattro guardiani sollecitati il 18 giugno. 4 luglio: «non scema niente l’ardore di questa pestilenza, ogni provvisione si fa, ogni rimedio si usa, ma contro tanta furia non v’è cosa che vagli. Quanti ministri et operai si vanno so- 34 stituendo, tanti muorono, onde tra il mancamento et il terrore languisce per difetto d’huomeni ogni provvidenza. […], nella mia casa la stragge è stata grandissima, et si può dir distrutto de’ monaci il monasterio di San Nazario, onde ho voluto trovar nuovo alloggiamento». Uno dei padri cappuccini è morto, un altro è malato, così pure uno dei quattro chirurghi. Occorrerebbe aumentare il personale d’assistenza corporale e spirituale, ma è difficile reperirlo. I becchini non bastano a seppellire i tanti morti, servirebbero due medici e almeno altri quattro chirurghi e quattro o sei cappuccini. 8 luglio: in due giorni sono morte 260 scavare fosse e fabbricare barelle, barche e carrette. C’è bisogno di calcina per coprire i cadaveri e smorzare il fetore. 12 luglio: i decessi restano sotto i 300. Quattro dei sei ceroici (chirurghi) sono morti. Le casse di medicinali destinate a Mantova sono state affidate allo speziale del Lazzaretto veronese perché ne faccia uso. Non avendo necrofori a sufficienza, sono state fatte bruciare cinque barche straripanti di cadaveri che non potevano certo essere gettati in Adige. Il Lazzaretto è stracolmo. Tutte le stanze sono occupate e diversi malati stanno distesi a terra coperti da logore tende tolte alle barche. Vallaresso chiede che gli sia- Lazzareto Verona persone, alcune con segni di peste, altre con «febbre pestilenziale». Sono deceduti diversi «padri Tolentini15 che somministravano l’opera della carità, e altri padri cappuccini che servivano al Lazzaretto e pure uno dei chirurghi d’Alemagna». È morto il chirurgo Gasparo Meneghini, «huomo veramente degno di molta considerazione avendo servito con molta prontezza e carità», lasciando in ristrettezze la sua numerosa famiglia. Servirebbero almeno dodici religiosi per gli «urgentissimi bisogni non meno del corpo che dell’anima». Molti “beccamorti” sono deceduti e bisogna al più presto sostituirli, così come gli operai per no inviate due tende da galea (barca) per dar riparo a quelli che giacciono all’addiaccio. Si iniziano a costruire alcune baracche nei prati vicini. Sarebbero necessari altri padri cappuccini. E qui il sovrintendente aggiunge sconsolato: «dopo tanti morti nella mia famiglia tengo anco nuovamente il mio cancelliere ammalato». 17 luglio: finalmente arrivano cinquanta seppellitori. Trenta di loro, dopo essere stati passati in rassegna, vengono scortati da due ufficiali fino a Lazise da dove salperanno per Salò con destinazione Bergamo. Dei venti rimasti, dieci sono assegnati al Lazzaretto di Verona, gli altri dieci dirotta- VERONA MEDICA STORIA DELLA MEDICINA ti a interrare i morti in Campo Marzo poiché non è possibile continuar a bruciare i cadaveri nelle barche «né lasciarli al corso del fiume». Sono morti i chirurghi Domenico Zorato e un certo Filippo da Venezia, altri due stanno male. Vallaresso rammenta ai Rettori di proteggere la numerosa famiglia del chirurgo Meneghini, morto l’8 luglio, e reclama un’urgente spedizione di medicinali. 20 luglio: sono contagiate 200 persone al giorno, ma par di vedere che il morbo s’è fatto «più benigno». Due medici sono morti, due dei sei chirurghi sono infetti, servirebbero almeno altri quattro sanitari. Appena si troveranno delle carrette, sei fornai e tre casse di preparati terapeutici dovranno partire per il Lazzaretto di Bergamo. ti diari, essendo anco il male entrato nelle casate grandi et progredisce fieramente nel territorio. I nobili Correr, Basadona e altri sono in contumacia. […] li bugnoni, o pèste, si sono fatti più medicabili e molti ne guariscono. Ma le febbri maligne sono quelle che ammazzano hora per lo più». Segnala che nelle casse che dovevano essere inviate a Mantova si è rotto il vaso dell’agro di cedro18, mentre quello con lo zucchero rosato19 è stato dato ai cappuccini. Il 31 luglio ci sono stati 84 decessi. 5 agosto: «le febbri pare cadano in terzana», i morti vanno scemando e «si va sperando maggior frutto». Il medico dell’ospedale fa pressione perché gli sia inviata «della polvere dell’Algarotto20 stimando debba far Pianta originale del Lazzareto 25 luglio: ormai gli ammalati si sono ridotti della metà e dal 20 luglio i morti sono stati circa 13016. Il medico tedesco17 supplica il rifornimento di medicamenti «senza i quali è impossibile far cosa di bene». Vallaresso chiede che gli siano inviate altre tende da barca e informa le autorità d’aver nominato un «sopraintendente alli piçegoti per sapere quello che operano et che non fuggano». 1 agosto: Vallaresso conferma d’aver finalmente ricevuto le due casse di medicamenti tanto invocate dal medico tedesco, aggiungendo che «continua qui il coltello della pestilenza et febbri maligne ad atterrar cento persone al giorno in circa, et alle volte meno, come vedranno dalli congiun- VERONA MEDICA gran riuscita sì come anco dell’onguento del signor Querini». Spera di riceverne una buona quantità per poterne constatare l’efficacia. 7 agosto: Vallaresso annuncia ai Rettori la sua partenza per La Bevilacqua per erigere due Lazzaretti, uno verso il Padovano, l’altro verso il Vicentino. Coglierà l’occasione per visitare il territorio circostante dato che l’illustrissimo Molin di Legnago21 gli ha inviato lettere per annunciargli che «il contaggio dii principio à farsi sentire». La sera prima, Antonio Grosso (v. nota 17) gli aveva consegnato una scatola con il suo medicamento insieme a «una cassettina de’ vasi 23 onguento chiamato il Santo del signor Querini». Nelle lettere del 17 e 20 dicembre Vallaresso lamenta di non avere soldi per ricompensare Grosso e di «non aver voluto scientemente pagare i chirurghi e i seppellitori per avantaggiar il pubblico erario», temendo che potessero essere stati retribuiti anche da Verona o da Venezia, venendo così a percepire emolumenti non dovuti. Fine del contagio 2 gennaio 1631: viene ribadito che siano finalmente versati gli emolumenti spettanti a medici, chirurghi, becchini e a tutti coloro che a diverso titolo lavorarono al Lazzaretto. Si fanno i nomi di barbieri e becchini di Venezia e dei volontari ingaggiati per lavorare nei Lazzaretti di Mantova e Verona che avevano percepito un salario anticipato di due mesi restituibile immediatamente in caso di recesso dal contratto. Da un’informazione del 16 luglio 1634 scopriamo che la città di Verona, per i bisogni dei cittadini rimasti a vivere nelle loro abitazioni, si servì di un medico e di diversi chirurghi “alemanni” nonché di un consistente numero di chirurghi veneziani che medicavano privatamente ricevendo «grossissimi pagamenti dagl’ammalati». Tra il 1641 e il 1642, un decennio dopo la fine del gran contagio, furono interrogate molte persone per poter accertare in modo definitivo chi avesse effettivamente svolto un incarico nel Lazzaretto. Dal libro giornale si deduce che fino al 1640 piçegamorti, ceroichi, pistori (fornai) vantavano ancora crediti22. Nel Lazzaretto, per tutta la durata della pestilenza, lavorò il medico fisico Ottavio Franchini23 coadiuvato saltuariamente dal collega Francesco Grazioli e i chirurghi: Camillo Giordani e suo figlio Pietro Paolo, Pietro Masotti (laureato il 10.3.1610), Decimo Polli (di Ala provincia di Trento), Francesco Tonoli, Carlo Petrazzi e Daniel Gussè (chirurgo francese «che andava vestito tutto di tela negra»). Molti i medici che perirono (per alcuni si riporta la data di laurea): Alessandro Pecana (2.6.1610), Francesco Grazioli (28.5.1619), Claudio Giuliari (3.9.1588), Andriano De Grandis (9.10.1624), Orazio Graziani (20.12.1629), Francesco Franco (29.1.1630), Giovanni Battista Pozzo (15.6.1612), Ottavio Brenzoni (13.11.1604), Gerolamo Massa- 35 STORIA DELLA MEDICINA roli, Alessandro Sirca e molti altri. Il registro conserva l’elenco di soldati infetti, o sospettati tali, ricoverati nel nosocomio, con luogo di provenienza e nome della Compagnia di appartenenza, nonché i nomi dei becchini venuti da Venezia24. Le terapie Parecchio è stato scritto intorno ai “segreti medicinali” utilizzati in tempo di peste, sovente considerati solo soluzioni ciarlatanesche allo sconcerto collettivo indotto dal contagio. Ebbero vita facile numerose composizioni dall’effetto “meraviglioso” create da medici ciarlatani e da ciarlatani medici. Vennero impiegati innumerevoli farmaci, spesso alquanto strani e persino ridicoli, molti dei quali usati in via sperimentale di fronte a una malattia per la quale ogni medico aveva propri pareri e scarsissimi risultati. Per preservarsi dal morbo, medici e chirurghi vestivano lunghi abiti neri incerati25, indossavano amuleti composti con spezie profumate e la famosa maschera a becco d’uccello infarcita di erbe odorose. Facevano uso del “pomo d’ambra26” e di sostanze aromatiche quali canfora27 e tabacco; certuni usavano fare abluzioni con acqua di colonia, altri erano soliti cospargersi il corpo di urina28. Antonio Gualtiero, mercante fiammingo, proponeva di bere la propria urina e di far maturare le giandusse (bubboni) spalmandole di feci, mentre gli speziali sbandieravano i loro cartelli che proponevano vani preservativi e illusori rimedi. Giravano consigli stravaganti e inutili, come porre vicino al cuore una penna d’oca riempita con argento vivo e ben otturata, ritenendo che la freddezza cacciasse il caldo dalla pelle e un veleno vincesse l’altro29. Anche una piastra d’oro legata al collo, o uno zaffiro, erano considerati potenti talismani: maggiore la loro grandezza, tanto più eccellente sarebbe stato il risultato. Dalla documentazione rimasta non conosciamo quali preparati terapeutici fossero utilizzati all’interno dell’ospedale. Sappiamo solo dell’acquisto di unguenti, cerotti “molitivi” (lenitivi) e due cazze (ramaioli) di rame: una per disfar ceroti et onguenti, et una per scaldar le medicine. Oltre ai due medicamenti richiesti l’8 agosto, fu 36 Lazzareto reclamata la «polvere di perle30» e la non meglio indicata «polvere di smarrimento», unitamente a pezze per medicare gli ammalati, sapone, torce, candele di cera per la Messa e candele di sevo31 per uso comune. Non è dato di sapere quali fossero i farmaci contenuti nelle casse che dovevano essere spedite a Mantova, ma sicuramente saranno stati quelli raccomandati da Francesco Pona, di cui ci apprestiamo a dar conto. Francesco Pona Questo medico veronese32, diversamente da altri che coraggiosamente prestarono assistenza affrontando il pericolo e perirono, rimase chiuso nella sua casa da giugno a tutto agosto. Si affrettò a far stampare La Remora33, un trattato contenente suggerimenti precauzionali e ricette di fantasiosi elettuari, con la convinzione del tutto infondata che potessero preservare dal contagio. Ideò un antidoto da assumere ogni giorno a digiuno per il quale servivano: due noci secche, due fichi, venti foglie di ruta34, aceto35 e due grani di sale. Propose l’acqua pestilenziale dell’Andernaco (Guinterio Joanne Andernaco, 14871574), composta con acqua di cardo benedetto36, acqua di scordeo37, acqua di acetosa38, acqua di rose, sciroppo di succo di limoni, acido di cedro, acqua di cannella39. Pona rammenta che il medico luneburghese Tobia Domcreilio aveva approntato una portentosa medicina composta di acqua pestilenziale miscelata con radici di angelica40, cameleo41, gen- ziana42, tormentilla43, zedoaria44, bo(l) eto cervino45, canfora, sandalo citrino bianco e rosso46, teriaca di Andromaco47. I vegetali, pestati in polvere sottilissima, dovevano essere messi in infusione in ottima malvasia e posti in bagno caldo per sei giorni agitando di tanto in tanto; indi se ne faceva un distillato. Per resistere alla peste più maligna occorreva prenderne sei gocce in poco vino ogni mattina a digiuno. A dire del suo inventore, tale pozione salvò tutti quelli che l’assunsero48. I rimedi farmaceutici che agirono meglio furono i leggeri purgativi, i sudoriferi, il decotto d’orzo acidulato con aceto e, in particolar modo, le limonate secondo quanto proponeva l’esperienza dei medici spagnoli. I tumori venivano condotti a maturità per mezzo di fomentazioni, ma anche l’applicazione di ranocchie vive sopra i bubboni fu riconosciuta di grande vantaggio poiché detti anfibi assorbivano il «succo pestifero» impregnandosi di una livida secrezione nera attratta dalla trasudazione del tumore49. I medici di Francia avevano sperimentato una curiosissima cura, lodata da Pona, che prevedeva di sovrapporre al tumore, subito dopo averlo aperto, «una gallina con la parte ond’esce l’ovo, allargandola anco con arte al possibile, perché respirando, l’animale attrae il veneno a sé e muore, scemando il male all’infermo. Il rimetterne tre o quattro, una dopo l’altra, si è più sicuro»50. Per trattare i bubboni più piccoli, Pona suggeriva di aprirli con due tagli in croce facendo poi alcune VERONA MEDICA STORIA DELLA MEDICINA scarificazioni fino a circoscrivere tutto il tumore, indi si applicava «una gran ventosa con fiamma assai» spalmando poi un fortissimo vescicante composto con opopònaco (gomma resina con proprietà vulnerarie), cantarelle51, euforbion52, fermento (lievito) e miele. A piacere si poteva aggiungere teriaca53 e olio di scorpioni del Mattioli54. Il bubbone doveva essere tenuto aperto e trattato con unguento egiziaco55 e un non meglio specificato “digestivo”, amalgamati a succo d’edera56 e radici di serpentaria57. Nei suoi scritti non dimentica di riferire sintomi, cita fonti antiche e moderne, talvolta argomenta con un taglio scientifico impeccabile, altre volte ricorre alla vecchia teoria degli umori, riporta fonti sia letterarie che professionali. In particolare, descrive moltissimi medicamenti e gl’ingredienti per prepararli, il nome dell’inventore e la spezieria di Verona dov’è possibile acquistarli. Ad un certo punto, i medici concordarono con i chirurghi di eliminare i salassi poiché risultavano troppo debilitanti. Si vietò anche l’uso di vescicanti, o ventose58, posti sotto i bubboni (detti “carboni” a causa del loro colore scuro) per asportare il «veleno della malattia», poiché procuravano grande sofferenza. Per farli «maturare dolcemente» si preferì l’applicazione di un cataplasma di burro emulsionato con latte, pane, uova, olio di zolfo, zucchero e trementina. Fin dal Trecento era in uso un impasto curativo di crosta di pane, ovvero “impiastro del Montagnana” o “cerotto capitale del Montagnana”, composto da: mastice59, menta60, spodio61, croste di pane abbrustolite e macerate in aceto per mezz’ora. Altri vi preferivano la scabiosa pesta62, la radice di rafano63, lo zafferano64 e impacchi di fuliggine e arsenico65. I carboni interni erano trattati con sudoriferi potenti, quali: Bezoar orientale66 e le Quintessenze teriacali del Quercetano. Pona non mancava di proporre rimedi vegetali per alleviare il dolore, quali l’applicazione sulla fronte del succo di lattuga, di ninfea, di papavero, di radice rodia, olio di viole, succo di verbena. Contro l’insonnia che affliggeva gli appestati, riteneva valide le pillole di cinoglossa67 e l’onnipresente teriaca, purché di fabbricazione recente68, e VERONA MEDICA come lenitivo dei dolori renali suggeriva: unguento di rose, od olio di viole, mescolato a latte di donna sana, bianco d’uovo, succo di verbena o caprioli (pampini) della vite. Abbreviazioni ASVr = Archivio di Stato di Verona AACVr = Antico Archivio Comune di Verona US= Ufficio Sanità L’alimentazione Dai registri contabili risulta molto più dettagliata la spesa alimentare 69 : e al primo posto, per quantità, troviamo il pane “bianco” e “da massaria” (cioè quello cotto per conto d’altri), preparato in vari forni cittadini e da qualche convento di monache allorquando i fornai della città morirono, e in attesa che da Venezia ne arrivassero altri a sostituirli. Molto anche il vino, ritenuto un buon medicamento. La verdura, che presumibilmente doveva servire per preparare dei colossali minestroni, comprendeva: zucche, cipolle, rape, aglio, erbe varie, capuzzi (cavoli cappucci), prezzemolo, verze, indivia, fagioli freschi, fave e pizzoli (cereali minuti). L’elenco di derrate includeva uova, qualche fiasco d’olio, smalso (burro), aceto70, formaio (formaggio), mortadella, carne di manzo e di vitello, sardelle, anguille, lucci, tinche di lago, sale, zucchero, riso, orzo. Nell’elencazione non risulta mai il latte, e tantomeno il caffè71. La modestissima quantità di frutta fa pensare che non fosse destinata all’alimentazione dei malati, ma che servisse piuttosto alla mensa di medici e frati, come a volte viene precisato. Per il personale sanitario ed ecclesiastico, e per i ricoverati che avevano disponibilità finanziarie, il vitto era certamente di altro livello. Lo si può evincere anche da ciò che fu ricercato per un medico e per un padre cappuccino, e cioè: un melone giornaliero, qualche pollastra, due tinche di lago, dei gamberi, perseghi (pesche), pere moscatelle, figi (fichi), fiori di fico, cirese (ciliegie), articiocchi (carciofi), salata (lattuga). Per il chirurgo franzese sono segnati fiaschi di vino della capacità di 5 inghistare72 e due bicchieri di cristallo, uno per un medico, l’altro per un frate cappuccino. I padri cappuccini pretesero: marasche, visciole e mandorle «da esser dispensate a queli infermi che à più de bisognio», e, ovviamente, un fiasco di vino da uva garganega e uno di malvasia per la Messa. Bibliografia 1) Sull’argomento si vedano: Il gran contagio di Verona nel Milleseicento e trenta descritto da Francesco Pona, ed. fotostatica a cura di G.P. MARCHI, Verona 1972; A. A. FRARI, Della peste e della pubblica amministrazione sanitaria, Venezia 1811, vol. 1; A. BACILIERI, La peste in Verona nel 16301631, Università degli studi di Firenze, facoltà di Magistero, tesi di laurea non datata; A. VALLENARI, La peste del 1630 a Verona, Università degli Studi di Padova, facoltà di Magistero, tesi di laurea 1771-1772. 2) Nei giorni seguenti, nonostante la notevole mortalità, alcuni medici mettevano ancora in dubbio che si trattasse di “male pestifero” e l’attribuivano, piuttosto, ai vèrmini (ossiuri) che «offendendo le interiora, mandassero velenosi aliti al cuore». Altri pensavano a febbri maligne, ma non pestilenti, «e neppure i tumori, detti volgarmente ghiandusse, li persuadevano che si trattasse di male contagioso» (PONA, Il gran contagio…, p. 21). 3) Alla fine di giugno questi due medici morirono di peste insieme ai colleghi Adriano Graziani («giovane d’altissima aspettazione, accorto filosofo, leggiadro poeta, accademico filarmonico»), suo fratello Orazio, e Claudio Giuliari (PONA, Il gran contagio…, p. 31). 4) La stessa cosa si ripeté a Venezia. Il medico Giovanni Battista Follio (o Fuoli), al contrario della maggior parte dei medici, sostenne, insieme al medico Giuseppe degli Aromatari, che la peste era giunta in città fin dal giugno 1630. A causa delle severe misure profilattiche da lui proposte per circoscrivere l’epidemia, fu duramente ammonito dal Collegio dei Medici e si attirò l’odio dei colleghi che arrivarono al punto di tendergli un agguato notturno (cfr. FRARI, Della peste…, p. 415.; G. CASONI, La peste di Venezia, Venezia 1830). 5) «Nell’estimo del 1627, Verona aveva 53.533 anime e il territorio 130.000, «ma per l’orrenda mortalità et distruzione seguita et per la peste et per la guerra, gli abitanti della città sono ridotti a 29.920 e quelli del territorio a 48.000. Onde quella et questo hanno perso li due terzi delle persone, come è successo anco degli animali da giogo, et di tutti quelli da grassa» (ASVr, AACVr, Informazioni alli ill.mi Rettori per ristorar la città dopo la peste, 1631, reg. 23, n. 271, 20 giugno 1631). Dopo ciò, per ripopolare la città, si consentirono anche matrimoni fra consanguinei. 6) Sulla storia e descrizione del Lazzaretto rimando a: PONA, Il gran contagio…, pp. VII, XV; F. PELLEGRINI, Il Lazzaretto di San Pancrazio in Verona, Verona 1950; P. P. BRUGNOLI, Il Lazzaretto di Verona in “Notiziario Banca Popolare di Verona”, n. 3, anno 56, Verona 1995, pp. 39, 44. 7) Sull’origine del termine “lazzaretto” ci sono due ipotesi: la prima viene ricondotta a quella del lebbroso Lazzaro protagonista della parabola evangelica; la seconda richiama il primo Lazzaretto, quello di [Santa Maria di] Nazareth istituito a Venezia nel 1423, il cui appellativo, per susseguenti alterazioni fonetiche, si è modificato da Na- 37 STORIA DELLA MEDICINA zareth a nazaretto a lazzaretto. Così furono poi chiamati tutti gli ospedali che venivano allestiti provvisoriamente per evitare un’epidemia. 8) Esistente fin dal 1449, ebbe un’organizzazione stabile dopo la peste del 1576 e perfezionata dopo quella del 1630. Era formata da tre provveditori alla Sanità, un cancelliere, due deputati, un sovrintendente allo “sborro” (disinfezione), un ispettore alla dogana, ed altro personale. Competenza di tale Ufficio era la prevenzione e, in caso di epidemie, la loro repressione mediante un severo controllo di viaggiatori e merci, con poteri giudiziari per i reati sanitari. 9) La peste che colpisce tutta Europa nella prima metà del ‘600, dopo Verona non risparmia Padova. L’intervento coraggioso e zelante di Alvise Vallaresso riesce a liberare anche quest’altra città dall’epidemia, costringendo la popolazione alla quarantena e facendo spostare i cimiteri fuori dalla cinta muraria. Nel 1632 la città patavina fece realizzare da Giambattista della Scala un arco di trionfo in suo onore, ancora visibile in Piazza del Duomo accanto al palazzo del Monte di Pietà. 10)ASVr, AACVr, Città di Verona contro Ufficio di Sanità, reg. 23, n. 272. 11) ASVr, US, b. XLVII, c. sciolta n. datata. 12)Nell’occasione della ritirata di Valeggio «vennero in Verona molti carri di soldati feriti et abbruggiati dalla polvere […] a molti di questi, oltre le ferite li comparvero bubboni pestiferi, carboni et altri mali simili che generar si sogliono in tempo di peste. […] moltissimi soldati infetti […] morirono nell’ospedale di Sant’Agnese, altri nel Lazzaretto, altri ancora nel convento della Giara et anco a San Bernardino, come anco in altri luochi della città. […] molti morirono nel luoco dell’Accademia Filarmonica tra li portoni della Bra et luoco del palazzo che ora si fabbrica [palazzo della Gran Guardia, n.d.a.]; come anco sotto il portico che continua l’abitazione dell’eccellentissimo dottor Guglientio, moltissime famiglie con tutte le loro massaritie ivi stare, non sapendo dove ricoverarsi et così andando io per la città osservavo la miseria di quelle genti […] et il loro morire […] et anco in case de’ particolari ne ho veduto assaissime essendo anco stato in parte di quelle a medicare» (testimonianza del chirurgo Bernardo de Viviani in ASVr, AACVr, Città di Verona contro…, reg. 23, n. 272, da cc. 42 a 47 r, anno 1641). 13) I becchini delegati dal comune furono fatti vestire di tela rossa e perciò nominati «gambari cotti» (ASVr, AACVr, Città di Verona contro…, reg. 23, n. 272, c. 48). Quelli del contado, per essere riconosciuti, portavano un contrassegno sul cappello. 14) I chirurghi, detti altrimenti barbieri, facevano la barba e praticavano la piccola chirurgia. Potevano medicare, curare piaghe, incidere ascessi, cavar denti e altre cose pertinenti, preparare e vendere unguenti e tisane, salassare (ASVr, AACVr, Matricola dell’Arte dei Barbieri, anno 1544, b. 327, c. 2, libretto a stampa); cfr. G. FERRARI DE SALVO, L’esercizio abusivo della medicina dei barbiericerusici nel Settecento veronese, in “Verona Medica”, luglio 2013, pp. 27, 32. 15) L’Ordine, formatosi ufficialmente nel 1256, si richiama ai principi della vita monastica e della spiritualità enunciati da S. Agostino. 16)Il vescovo Alberto Valier, spaventato da tanta mortalità, il 22 luglio era partito in barca per rifugiarsi a Venezia, ma arrivato a Lusia (PD) morì. 17) Dovrebbe trattarsi del medico augustano Giovanni Hennisio, giunto a Verona accom- 38 pagnato da un chirurgo pure tedesco. Nei primi giorni furono affiancati dal medico Bonaventura Ferrari di Udine. Non mancarono certi empirici, alcuni soldati francesi e qualche còrso, che, approfittando della credulità popolare, s’improvvisavano a dispensar consigli e medicamenti. Così certe «vilissime femminelle» e un tal Antonio Grossi che vendeva della polvere sudorifera (PONA, Il gran contagio…, p. 52). Pagamenti in favore del ceroico (chirurgo) Antonio Grossi o Grosso (veneziano?) in: ASVr, US, Pagamenti dovuti a piçegoti, fornari e chirurghi spediti 1630, b. XLVII, c. n. numerata). 18) Si tratta dello «sciroppo di agro di cedro del Mesue», impiegato nelle febbri “velenose” e pestilenziali e nelle infiammazioni biliari. 19) Conserva di zucchero bollito con infusione di rose per preparare sciroppi con azione purgativa, stomachica, febbrifuga e salutare in genere. 20) Vittorio Algarotti (Verona 1553 circa - Venezia 1604), laureato in medicina il 5 giugno 1577, dal 1593 fu priore del Collegio dei medici della sua città. Sotto l’influsso delle dottrine paracelsiane promulgò l’uso in terapia dell’antimonio, da cui per primo ottenne l’ossicloruro che egli chiamò pulvis angelicus o polvere dell’Algaròtto rimasta nota fino a tempi recenti. Il segreto di questa miracolosa panacea (detta anche “mercurio di vita o di morte”), l’aveva appreso da Gregorio da Padova, naturalista e speziale. Le pillole dell’Algaròtto ebbero per molto tempo larghissimo impiego a scopo purgativo o emetico. Vittorio, di stimata famiglia, fu valente medico encomiato dal Chiocco (Andrea Chiocco, laureato in medicina il 16.7.1589) e ricordato dal Moscardo, dal Maffei e da altri scrittori (cfr. A. CARTOLARI, Famiglie già ascritte al Nobile Consiglio di Verona con alcune notizie intorno parecchie case di Lei, Verona 1854, p. 3). V. ALGAROTTI, Compendio della natura, virtù, et modo d’usare una polve Quinta Essentia d’oro medicinale, Anversa 1603, Venezia 1608 (ristampa). Per un’analisi del commercio dell’imitatissima e contestatissima polvere si rimanda a J. RODRÍGUEZ GUERRERO, La primera gran red comercial de un medicamento chymico. Vittorio Algarotti y su Quintaesencia del oro medicinal, “Azogue”, 6 (2008-2009), disponibile on-line, estate 2013: http://www.revistaazogue.com/Azogue6-4. pdf. 21) Forse Leonardo Molin, provveditore di Legnago già nel 1614. 22)«Ve ne furono non si sa come, alquanti fornari da Venezia, li quali, parte […] impiegati a fare il pane per le militie, et in parte conceduti a questo e quell’altro fornaro da quali riceverono il pagamento delle loro fatiche» (ASVr, AACVr, Città di Verona contro…, reg. 23, n. 1304, da c. 33 a 51r, e da c. 52 a 64). 23) Laureato il 30 dicembre 1625 (ASVr, AACVr, Collegio dei Medici di Verona [1458-1660], b. 22, n. 261). 24)ASVr, AACVr, Città di Verona contro…, reg. 23, n. 1304, da c. 33 a 51r, e da c. 52 a 64. 25) Charles de Lorme (medico francese del XVI secolo) aveva stabilito che i sanitari, per preservarsi dal contagio, dovessero vestire con abito lungo di colore nero e ricoperto di cera, incappucciati e gli occhi coperti da occhiali. 26) Sfera di ambra grigia, spesso impreziosita da altre essenze (muschio, zibetto, ecc.), portata dalle classi agiate europee dal XIII al XVII secolo a scopo aromaterapeutico. Fungeva sia da dissuasore dal contagio della peste che da deodorante vero e pro- prio. I meno abbienti portavano una sfera di legno (di cipresso, di lauro, di ginepro o di altro legno odoroso) vuota internamente, nella quale si metteva una spugna impregnata di acquaragia o aceto, messi in infusione con chiodi di garofano, cannella e altre spezie aromatiche, ruta pestata con maggiorana o con rose rosse e quattro grani di canfora. Molto usato anche l’“aceto dei sette ladroni”: 5 grani di assenzio maggiore, 5 di assenzio minore, 5 grammi di rosmarino, 5 di rughetta, 5 di salvia, 5 di menta, 5 di fiori di lavanda, 5 di calamo aromatico, 2 di cannella, 2 di chiodi di garofano, 4 di noce moscata, 2 di canfora, 6 spicchi di aglio. Il tutto pestato in un mortaio e mescolato con un litro di aceto di vino rosso. 27) L’essenza estratta dal Laurus camphora, disinfettante e potentemente antiputrefattiva, veniva odorata contro la peste e, appesa al collo, contro la febbre quartana. 28) F. PONA, La Remora, overo de’ mezi naturali per curare e fermare la pestilenza. Breve trattato di Francesco Pona veronese, filosofo, e medico, all’illustr.mo & eccell. mo sig. Aloise Vallaresso, Verona 1630, p. 93. Sull’argomento si veda anche: L. A. MURATORI, Del governo della peste e delle maniere di guardarsene, Milano 1832. 29)PONA, La Remora…, p. 73. 30) Le perle, come tutte le altre pietre preziose, dopo lunghi e accurati lavaggi e spazzolature venivano messe sotto carbone ardente, indi calcinate in un crogiolo e ridotte in polvere finissima in un mortaio con acqua di rose. La polvere serviva a preparare delle pastiglie che, nel XVI e XVII secolo, erano componenti fondamentali di elettuari utilizzati contro le febbri maligne, i morbi putridi, la cefalea e le vertigini. 31) Grasso di bue, montone o capra, fuso. Nel 1792 esistevano in Verona nove fabbricanti di dette candele, che venivano forniti «colli sevi della città e del territorio, la più parte di quelli di manzo, mescolandovi ancora quelli porcini» (ASVr, Rettori di Verona, Atti Vari, b. 5, n. 110, carta n.n.). 32) Medico e poligrafo (Verona 1594 - ivi 1655), laureato il 23.9.1617, membro dell’Accademia degli Incogniti di Venezia, scrisse trattati di medicina, romanzi, tragedie e commedie. 33) Vedi nota 28. 34) Molti medici del Rinascimento italiano confermarono l’uso della ruta contro tutti i veleni, la peste e la depressione. 35) Ippocrate lo considerava ottimo per medicare per ferite e ulcere. Nel XV sec. ebbe importante applicazione nella prevenzione della peste secondo la terapia degli odori. Con una spugna imbevuta d’aceto si detergevano i mobili (quando non venivano dati alle fiamme) delle abitazioni dove c’era stato qualche decesso a causa della peste. I “nettezini immondi” si occupavano di sterilizzare le case e gli oggetti in esse contenuti. Dopo aver chiuso porte e finestre, in ciascuna stanza, su un fuoco di carbone, facevano ardere per un giorno e una notte i “profumi”, cioè: rasa di pino, pece greca, noce moscata, arsenico, salnitro, solfato, incenso, zolfo (già Omero [Odissea, XXII, 610] evidenziò l’impiego di solfo salutifero da far evaporare con il fuoco per decontaminare e deodorare gli ambienti), oppure cospargevano la calce viva sulle pareti. Nelle stanze esponevano anche abiti, pellicce e coperte che non si potevano “sborrare” con acqua. I “nettezini sospetti” avevano il compito di profumare con odori e fumi vari gli oggetti di dubbia provenienza onde allontanare eventua- VERONA MEDICA STORIA DELLA MEDICINA li contaminanti, mentre i “nettezini netti” stendevano i panni lavati e si interessavano di tutte le suppellettili ormai ripulite e non più causa di contagio. Sulle strade si bruciavano fascine e legni grossi sulle cui braci veniva sparsa una libbra di zolfo (una libbra veronese corrisponde a 12 once, pari a 0,33 chili) per purificare l’aria. La legna, adoperata in grande quantità per fabbricare nuove barche per il trasporto degli infetti al Lazzaretto e anche per bruciare in esse i cadaveri lasciandole poi andare alla corrente dell’Adige, venne poi a mancare. Non restò che rovesciare direttamente i cadaveri nel fiume. Il provvedimento si manifestò funesto poiché i corpi andavano alla deriva. Si ricorse nuovamente alla sepoltura in terra, nonostante i “carnari” fossero ormai straripanti (cfr. anche ASVr, US, Proclami, b. 36 bis, c. 75 e segg.). 36) L’acqua distillata ottenuta con i semi della Centaurea benedicta ha proprietà tonica, sudorifera e aperitiva. 37) Il Teucrium scordio, o aglio selvatico, scoperto da Mitridate e descritto anche dal Mattioli, fu sempre usato per la preparazione della teriaca e diede nome all’elettuario Diascordio. L’Acqua di scordio «mondifica le ulcere vecchie e meschiata con m<i>ele le consolida» (G. DONZELLI, Teatro farmaceutico, dogmatico e spagirico del dottor Giuseppe Donzelli, napoletano, barone di Digliola, Venezia 1706, p. 291). 38) L’acetosa (Rumex acetosa), per le sue caratteristiche depurative e digestive, entrava come componente nel brodo d’erbe, raccomandato ai febbricitanti o dopo una serie di purganti. 39) Della cannella (Cinnamomun zeylanicum), importata in Francia già dal 716, venivano utilizzate le foglie (con azione astringente, stimolante e stomachica) per la preparazione della teriaca. 40) «Rimedio valorosissimo contro la peste per le sua proprietà sudative» (DONZELLI, Teatro farmaceutico…, p. 492). La leggenda vuole che sia stato l’arcangelo Raffaele a far conoscere questa pianta, le cui proprietà erano vantate quasi miracolose: debellava la peste, neutralizzava i veleni, allungava la vita. 41) Chameleon bianco, pianta simile al cardo con azione antibatterica. Una dramma (equivale a 3,278844 grammi) di radice triturata bevuta con il vino «è salutifera contro la peste» e portata al collo dona vigore (cfr. C. DURANTE, Herbario Nuovo, Roma 1585, p. 107). 42) Gentiana lutea: febbrifuga, vermifuga, stomachica. 43) Potentilla erecta: astringente, antinfiammatoria, antimicrobica, decongestionante e lenitiva. 44) Il Quercetano (Giuseppe Du Chesne detto “il Quercetano” [1546-1609], medico di Enrico IV di Francia) consigliava la Curcuma zedoaria in un elisir composto da 46 vegetali per ottenere vita lunga e rimedio ai mali cronici. 45) «Fungo bianco e rosso che rappresenta la forma di Priapo» (DONZELLI, Teatro farmaceutico…, p. 150). 46) Legno pregiato di origine orientale dal quale si estrae una resina aromatica. Sotto forma di decotto, era prescritto nelle forme polmonari e cardiache. 47) Andromaco il Vecchio (54-68 d.C), medico di Nerone, creò la famosa teriaca o triaca perfezionando la ricetta di Mitridate (un antiveleno universale confezionato con oltre cento droghe composto da Mitridate Eupatorio re del Ponto [? – 266 a. C.]), aggiungendo la carne di vipera sicuro che avrebbe accresciuto il vigore e le virtù dell’antidoto. 48)PONA, La remora…, p. 82. 49)FRARI, Della peste…, p. 649. 50)PONA, La remora…, p. 41. 51) La cantaridina (C10H12O4, anidride interna dell’acido cantaridinico), principio attivo del farmaco, estratta dal corpo del coleottero adulto disseccato e polverizzato, veniva impiegata come vescicatorio nelle pleuriti, pericarditi e bronchiti. 52) Euphorbia resinifera, della quale il medico Euforbio fu il primo a riconoscere le virtù medicamentose del suo frutto. Il Quercetano la propose in pillole (preparate con l’aggiunta di noce vomica, zafferano, radice di Angelica, teriaca, essenza di corallo, ecc.) che andavano assunte con un bicchiere d’acqua benedetta e, avvolto il corpo in coperte, si iniziava a sudare copiosamente. 53) Dal greco therion per indicare la vipera e gli animali velenosi in genere. Antidoto per eccellenza, composto da più di cento ingredienti, tra i quali la carne di vipera, dotato di magiche virtù e capace di risolvere ogni tipo di male, ebbe immutata ed altissima considerazione per quasi duemila anni (cfr. A. GALASSI - LASSARZI, Alla Syrena, spezieria del ’600 in Mantova, Mantova 2000, pp. 191, 193). 54) Il preparato, ottenuto con scorpioni vivi cotti in olio vecchio di cento o più anni, con l’aggiunta di semplici vegetali, macerati, spremuti e filtrati, era impiegato contro la peste che si riteneva causata da “miasmi velenosi”. 55) Inventato dagli egiziani e denominato impropriamente unguento poiché nella composizione non vi entra né olio né grasso. Ingredienti: verderame, aceto forte e miele cotti a fuoco lento fino alla consistenza di un unguento di colore porporino. Utilizzato durante la peste per disinfettare i bubboni e gli antraci perché «espurga la carne morta dalla putredine e ferma le cancrene incipienti». 56) Si tratterà della Glechoma hederacea, il cui succo veniva adoperato come vulnerario. 57) Aristolochia serpentaria: detergente, vulneraria e anti-cancrena. 58) Coppette di vetro utilizzate a scopo revulsivo. 59)Resina del lentisco (Pistacia lentiscus), suggerita già da Ippocrate per la cura delle ferite e per la sua azione astringente. 60) Con proprietà antispasmodiche. 61) Per alcuni autori un carbone artificiale ottenuto con la distillazione di residui organici e vegetali, secondo altri una concrezione silicea del bambù, per certuni era lo scarto della lavorazione del rame. 62) Angiosperma dicotiledona, utilizzata per pulire le ferite provocate dalla scabbia e dalla peste nera. Secondo il Mattioli, impiegata sui carboni pestiferi, «si crede per certo ch’ella gli ammazzi in spazio di tre ore». 63) Nasturtium armoracia Fries, con proprietà revulsive, diuretiche e antiscorbutiche. 64) Nel Medioevo era consigliato contro il mal caduco e definito un «elettuario angelico per la peste». 65) Medicamenti arsenicali erano usati nell’India antica e a Roma come antiemorragici e come purganti. L’arsenico, ritenuto veramente attivo quando cominciava a produrre i primi sintomi tossici, rappresentò il classico medicamento-veleno e tra il ’600 e il ’700 fu largamente utilizzato contro la malaria e nella cura delle ulcere. 66) Agglomerato calcareo dello stomaco di alcuni ruminanti considerato il più completo antiveleno contro peste, lebbra, sifilide e altre malattie. Carlo II duca di Mantova possedeva un’importante raccolta di bezoari di vario colore, grandezza e consistenza, di esclusiva provenienza orientale. 67) Cynoglossum officinale (lingua di cane), pianta già nota agli antichi. Nel XVI secolo, il chirurgo francese Ambroise Paré la adoperava come sedativo sotto forma di pillole. 68) La teriaca era ritenuta migliore se ben stagionata. La più efficace doveva avere almeno quattro anni, ma la sua durata massima poteva arrivare fino a sessant’anni. 69)ASVr, US, Spese cibarie in Lazareto, regg. 169, 170, 173, 174. 70) L’aceto veniva acquistato in brenti; misura di capacità corrispondente a 68 litri. 71) Importato dall’America intorno al 1625, era ancora troppo caro e non certo d’uso comune. 72) Inghistara = caraffa usata come misura di capacità per liquidi, corrispondente a litri 0,954. Nuova pagina WEB dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Verona www.omceovr.it Informazioni e servizi “on line” VERONA MEDICA 39 FNOMCeO Prescrizione di diete Si ritiene opportuno segnalare che al livello di servizi giornalistici radiotelevisivi si è tornati a parlare di diete. In particolare in un recente servizio della trasmissione Striscia la Notizia una signora che si definiva “dietista e nutrizionista” prescriveva diete nel suo studio privato. La signora in questione, oltretutto, non era una nutrizionista, in quanto non iscritta in nessun Albo professionale. Ciò detto, appare comunque opportuno ribadire che il Consiglio Superiore di Sanità, con parere reso in data 15 dicembre 2009 inerente allo svolgimento di attività in materia di nutrizione, ha distinto la posizione del medico, del biologo e del dietista. “In sintesi, alla luce della riflessione del Consiglio, si afferma che, mentre il medico chirurgo può prescrivere diete a soggetti sani e malati, il biologo può elaborare e determinare diete nei confronti sia dei soggetti sani, sia dei soggetti cui è stata diagnosticata una patologia, ma previo accertamento delle condizioni fisio-patologiche del medico chirurgo”. Si sottolinea invece che il Consiglio Superiore di Sanità ha chiarito che il dietista, quale professionista sanitario ai sensi del DM 744/1994, elabora, formula e attua le diete prescritte dal medico e ne controlla l’accettabilità da parte del paziente. Si rileva inoltre che la Corte di Cassazione Penale con sentenza n. 15006/13 ha condannato per esercizio abusivo della professione due gestori di un centro estetico, rispettivamente commercialista naturopata e psicologa, che sottoponevano i loro clienti ad anamnesi e vari controlli (richiesta di esami del sangue ecc.), interpretando loro stessi gli esiti e predisponendo i programmi alimentari. La Suprema Corte ha evidenziato come gli imputati avessero svolto attività di qualificazione dei bisogni nutritivi, verifica di corretta assunzione di alimenti, controllo su intolleranze alimentari, tipiche del medico chirurgo specializzato in scienze dell’alimentazione. Per completezza si ricorda infine che il Tribunale di Roma con sentenza n. 3527/11, citando il parere del Consiglio Superiore di Sanità, ha ulteriormente precisato che la competenza alla prescrizione delle diete è attribuita solo al medico, mentre “il biologo può solo elaborare e determinare diete (non prescrivere) sia nei confronti di soggetti sani, sia di soggetti cui è stata diagnosticata una patologia, solo previo accertamento delle condizioni fisiopatologiche effettuate dal medico chirurgo, con competenza, altresì, per il biologo ad autonomamente elaborare profili nutrizionali al fine di proporre alla persona che ne fa richiesta un miglioramento del proprio benessere, quale orientamento nutrizionale finalizzato al miglioramento dello stato di salute. In tale ambito può suggerire o consigliare integratori alimentari, stabilendone o indicandone anche le modalità di assunzione - che è sempre cosa diversa dalla prescrizione della dieta come atto curativo che rimane sempre una attribuzione esclusiva del medico”. AMEDEO BIANCO SONO INTERESSATO A DARE LA MIA DISPONIBILITÀ PER SOSTITUIRE I COLLEGHI DI (BARRARE) n n MEDICINA GENERALE PEDIATRIA COGNOME...................................................................................................................................................................................................................................................................... NOME..................................................................................................................................................................................................................................................................................... VIA.....................................................................................................................................................................................................................................................N. ................................. CAP........................................... CITTÀ ............................................................................................................................................................................................................................. TELEFONO....................................... /.................................................................. 40 / ....................................... ........................................................................ Possesso del Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale SI n NO n Possesso della Specializzazione in Pediatria SI n NO n VERONA MEDICA FNOMCeO Idoneità psico-fisica per la patente di guida Trasmissione telematica dell’esito dell’accertamento Cari Presidenti, facendo seguito alle Comunicazioni n. 55 del 19 settembre 2011, n. 15 del 17 febbraio 2012 e n. 85 del 4 aprile 2013, si ritiene opportuno segnalare che sulla Gazzetta Ufficiale n. 33 del 10 febbraio 2014 è stato pubblicato il decreto 21 gennaio 2014 recante “Modalità di redazione della relazione tecnica per l’accertamento dei requisiti di idoneità psico-fisica per il rinnovo della patente di guida per via telematica”. Tale decreto, emanato dal Ministero della Salute, definisce i contenuti e le modalità di redazione della relazione medica per l’accertamento dei requisiti di idoneità psico-fisica per il rinnovo della patente di guida in via telematica. L’art. 1 del provvedimento prevede che la relazione della visita medica per il rinnovo di validità della patente di guida, da cui estrarre i contenuti da comunicare telematicamente all’Ufficio centrale operativo del Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici, deve essere redatta utilizzando il modello riportato nell’allegato I al decreto. Si rileva inoltre che l’art. 4, comma 2, del decreto dirigenziale 15 novembre 2013 del Capo del Dipartimento del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti recante “Conferma di validità della patente di guida in via telematica” dispone che all’esito della visita, il medico o, se del caso, la commissione medica compilano l’ap- posita maschera proposta dal sistema informatico. Alla maschera sono allegati, telematicamente, la fotografia e la firma del titolare di patente. Concluse con esito positivo le operazioni di cui al suddetto comma 2, il sistema informatico genera la ricevuta dell’avvenuta conferma di validità della patente di guida di cui all’art. 3 del decreto del Ministro delle infrastrutture e dei trasporti 9 agosto 2013, che è stampata e consegnata immediatamente all’interessato, previa apposizione di firma e timbro del medico che ha effettuato la visita o, se del caso, del presidente della commissione medica locale (All. n. 3). IL PRESIDENTE AMEDEO BIANCO A giugno l’obbligo di dotarsi di POS L’Assemblea del Senato della Repubblica nella seduta del 26 febbraio 2014 ha approvato definitivamente il disegno di legge n. 1214-B concernente “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 30 dicembre 2013, n. 150, recante proroga di termini previsti da disposizioni legislative”. L’art. 9, comma 15-bis, del provvedimento dispone la proroga al 30 giugno 2014 dell’obbligo dei professionisti di dotarsi di POS. Si sottolinea che l’art. 2, comma 1, del decreto interministeriale 24 gennaio 2014 recante “Definizioni e ambito di applicazione dei pagamenti mediante carte di debito” dispone che l’obbligo dei professionisti di accettare pagamenti effettuati attraverso carte di VERONA MEDICA debito (POS) si applica a tutti i pagamenti superiori alla soglia di 30 euro. Il Decreto interministeriale 24 gennaio 2014 prevede una fase transitoria - fino al 30 giugno 2014 - nella quale sono assoggettati all’obbligo soltanto i professionisti e le imprese che, nell’anno precedente a quello in cui è effettuato il pagamento, hanno fatturato più di 200 mila euro. Con la proroga prevista dall’art. 9, comma 15-bis, del D.L. 150/13 (30 giugno 2014) tale fase transitoria non è ovviamente più operativa. Pertanto si rileva che nel momento in cui l’obbligo di POS entrerà in vigore (30 giugno 2014) riguarderà tutte le imprese e i professionisti, senza limiti minimi di fatturato. Tutto questo a meno che non sia emanato entro la fine di giugno 2014 un successivo decreto attuativo previsto dall’art. 3 del decreto interministeriale 24 gennaio 2014, volto ad individuare nuove soglie e nuovi limiti minimi di fatturato, oltre che ad estendere l’obbligo ad ulteriori strumenti di pagamento elettronici, anche mobili. Si rileva infine che il decreto interministeriale 24 gennaio 2014 non prevede alcuna sanzione per il professionista che non si doti di POS e quindi non sia in grado di accettare pagamenti in formato elettronico con carte di debito. IL PRESIDENTE AMEDEO BIANCO 41 ENPAM Dieci ordini all’Enpam: dimezzare i consiglieri e far gestire l’ente a esperti Zero rischi nelle scelte finanziarie, dimezzamento del Consiglio nazionale rispetto a oggi e presenza di esperti nel CdA. Lo chiedono i presidenti di dieci Ordini all’Enpam, con emendamenti alle modifiche statutarie avanzate dal CdA della Fondazione. La proposta viene dai leader di Ascoli Piceno, Bologna, Ferrara, Latina, Milano, Piacenza, Potenza, Salerno, Trapani e Verona: un decimo scarso dei componenti del Consiglio nazionale attuale. Per quest’ultimo, che è un po’ il “parlamento” dell’Enpam, i “dieci” chiedono in tutto 51 membri di cui metà (26 presidenti di ordine tra medici e odontoiatri) eletti dai 106 presidenti Omceo, e 25 eletti dai contribuenti dei fondi, con un numero di seggi proporzionale al peso di ciascun fondo nel patrimonio dell’Ente. Ricordiamo che la bozza “nota” del CdA prevede sulla carta 175 membri: gli attuali 106 presidenti d’ordine più 11 dentisti e soprattutto 58 eletti dai contribuenti sulla base del peso dei fondi (il Fondo medicina generale vale 40%, poi c’è la quota B dei liberi professionisti, quindi gli specialisti Asl e infine i convenzionati). Ma forse la vera rivoluzione riguarda il Consiglio d’Amministrazione: i dieci leader chiedono che il Consiglio nazionale riformato elegga il presidente più 3 medici e 3 economisti –un esperto di investimenti finanziari, uno di investimenti immobiliari e un esperto di curve attuariali - anziché, com’è nella bozza, il presidente, i due vice più dieci consiglieri, con l’aggiunta di quattro esponenti espressi dai fondi. «L’obiettivo è togliere i soldi dalle mani dei medici e metterli in mani di esperti scelti dai medici», dice Giancarlo Pizza presidente Omceo Bologna. «Noi facciamo già un lavoro complicato e non basta un corso semestrale a insegnarci a gestire un patrimonio come quello Enpam; difatti siamo partiti 20 anni fa con un commissariamento e oggi affrontiamo una situazione in cui risulteremmo quantomeno i raggirati. È ora di mettere dei manager». Appunto, tre economisti laici: «Il consiglio nazionale li potrà licenziare se non raggiungono gli obiettivi. Gli altri 4 medici del CdA, presidente incluso, resterebbero 5 anni, e farebbero proposte sulla gestione, ma non gestirebbero». L’Enpam –vista dai “dieci” - dovrebbe «firmare contratti annuali scelti dal consiglio nazionale. Gli esperti sarebbero invitati ad evitare i titoli derivati e a fine anno sarebbero giudicati sui risultati». I consiglieri godrebbero del gettone di presenza di Fnomceo (300 euro contro i 1100 attuali). Sia nel votare i consiglieri nazionali di estrazione Omceo, sia nell’eleggere i prescelti dai contribuenti dei fondi e il Cda si utilizzerebbe la preferenza unica. «Evitiamo – conclude Pizza – di fare cartelli con i soliti noti. Siamo pochi? Quando iniziai a dire certe idee – spiega Pizza - ero da solo, poi siamo diventati sette, ora dieci. Il fronte si si allarga». ✂ VERONA MEDICA - Palazzo Vitruvio Cerdone - Via Locatelli, 1 - 37122 VERONA CERCO, OFFRO E SCAMBIO: TEMPO LIBERO ...................................................................................................................................................................................................... DEPENNARE LE VOCI CHE NON INTERESSANO ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... COGNOME NOME .............................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................. INDIRIZZO ................................................................................................................................................................................................................................................................ TELEFONO .............................................................................................................................................................................................................................................................. Nº TESSERA ORDINE 42 ............................................................................................................................................................................................................................... VERONA MEDICA ENPAM FondoSanità, iscrizione gratuita per gli under 35 La Fondazione Enpam permetterà ai giovani medici e agli odontoiatri di iscriversi gratuitamente alla previdenza complementare. Grazie a un contributo messo a disposizione dall’Ente di previdenza, i camici bianchi di età inferiore a 35 anni potranno aprire una posizione presso FondoSanità, fondo pensione complementare del settore, senza pagare costi di ingresso. L’iscrizione consente ai giovani medici e dentisti di cominciare a costruirsi una pensione di secondo pilastro, di beneficiare da subito di deduzioni fiscali e di maturare anzianità contributiva utile a diminuire la tassazione al momento del pensionamento. Il numero dei giovani professionisti potenzialmente interessati supera le 47 mila unità. Si tratta del primo caso in Italia in cui un ente professionale coinvolge nella previdenza complementare un’intera nuova generazione. L’obiettivo è quello di sensibilizzare i giovani sulla necessità di garantirsi una rendita aggiuntiva oltre a quella derivante dalla pensione di primo pilastro. “L’unica cosa che un giovane neolaureato può fare per essere tempestivo e lungimirante sulla previdenza, nel momento in cui si affaccia alla professione, è iscriversi a FondoSanità – dice Alberto Oliveti, presidente della Fondazione Enpam -. Infatti i vantaggi della previdenza complementare dipendono anche da quanto precoci si è stati nell’iscriversi. Basti pensare al trattamento fiscale in uscita che è più favorevole per chi ha una anzianità di iscrizione maggiore”. “Ho sempre definito l’istituzione di FondoSanità l’iniziativa più importante che abbiamo realizzato nel mandato 20052010 – continua il presidente dell’Enpam Alberto Oliveti -. Consideriamo l’aver costituito direttamente il secondo pilastro per i medici e i dentisti, unica e sola iniziativa tra gli enti privatizzati dei liberi professionisti, una risposta tempestiva e attenta alla comprensione delle dinamiche previdenziali. Sul sito internet www.fondosanita. it è disponibile la scheda di adesione. Per qualsiasi chiarimento è possibile contattare la segreteria ai numeri 06 – 48294333 o 06 – 48294337, oppure inviare un’email all’indirizzo segreteria@ fondosanita.it. ✓OBBLIGO PER TUTTI GLI ISCRITTI @ DI DOTARSI DI PEC (posta elettronica certificata) Ricordiamo a TUTTI i colleghi che è necessario produrre il proprio indirizzo PEC all’Ordine; chi non ne fosse ancora provvisto, è invitato a generarne uno mediante l’area riservata sul sito dell’Ordine, seguendo le istruzioni indicate. Il Decreto 19 marzo 2013 stabilisce infatti che gli Ordini si fanno garanti dell’accreditamento di tutti i professionisti, e trasmettono i loro indirizzi PEC all’Indice Nazionale INI-PEC (l’Ordine dei Medici e Odontoiatri attraverso la FNOMCeO). È pertanto necessario provvedere quanto prima, poiché un atteggiamento omissivo in tal senso è da considerarsi palese violazione di Legge. VERONA MEDICA 43 ASSOCIAZIONI AIDS oggi: l’esperienza ospedaliera e della Casa Alloggio. Trent’anni di progresso medico e di solidarietà L’AIDS fa la sua comparsa 40 anni fa. Nel maggio 1969 al S. Louis Hospital nel Missouri, moriva un giovane Robert Rayford causa una serie di misteriose infezioni che avevano messo a dura prova la perizia dei sanitari; i suoi poteri immunitari erano ridotti a zero. I medici curanti decisero di congelare i campioni di sangue e dei tessuti, nella speranza di poter comprendere la causa di morte. Dieci anni dopo un’importante rivista americana, Morbidity and Mortality Report Weekly, pubblicò 5 casi di morte per polmonite da Pneumocistis Carini in soggetti omosessuali; anche in questi casi esisteva una marcata depressione dei poteri immunitari. Nei mesi successivi, la stessa ed altre riviste, pubblicarono altri casi allarmanti di incerta patologia, tutti caratterizzati da marcata depressione dei poteri immunitari. Ci si accorse in breve tempo che l’infezione non aveva risparmiato nessuna parte del mondo. Si trattava di sola diagnosi clinica perché l’agente eziologico era sconosciuto; fin dal primo momento però si sospettò che fosse un virus. Ci fu una disputa sulla priorità della scoperta: Luc Montagner o Robert Gallo. Furono scomodati personaggi come il Presidente Reagan ed il Primo Ministro Chirac. Si può comunque datare la identificazione del virus all’anno 1983 e la messa a punto dei test sierologici all’anno 1985. I controlli sul sangue ed i tessuti del giovane Rayford confermarono la diagnosi di AIDS. L’insorgere di quest’epidemia ha avuto un effetto drammatico; infatti: -Esplodeva in un momento in cui esisteva un certo ottimismo, direi trionfalistico, per ciò che riguarda la 44 profilassi e la cura di alcune malattie infettive: Vaiolo, Difterite, Tetano, Poliomielite; - Era sconosciuta la causa e la modalità di trasmissione; - Era correlata a comportamenti difficilmente accettabili. La sindrome venne denominata: Peste del duemila, Sindrome dell’Ira di Dio; un giornale milanese ipotizzò che fosse il contenuto dell’ultimo Segreto di Fatima. La non conoscenza dell’agente eziologico e delle sue modalità di trasmissione, creava paure irrazionali ed atteggiamenti di rifiuto. È doveroso ricordare che in questo clima, dei nostri operatori sanitari medici e non medici, mai si sono avuti atteggiamenti di rifiuto o disimpegno. Sempre ai malati è stata fornita un’assistenza tecnicamente corretta, eticamente consapevole, umanamente sensibile. Oltre all’impegno lavorativo, tutti indistintamente si dedicavano con passione all’aggiornamento in maniera attiva e partecipata, cosicché giuste precauzioni e prestazioni sempre più aggiornate, non facessero mai mancare il sostegno ed il conforto al sofferente. Convegno organizzato dalle Ass. Medici Cattolici Dopo la presentazione, ha preso la parola il Prof. Ercole Concia, Direttore dell’Istituto di Malattie infettive dell’Università di Verona. Il Professore ha analizzato dettagliatamente l’evoluzione della malattia dai primi casi scoperti occasionalmente ai giorni nostri. Ha sottolineato con preoccupazione il fatto che a fronte di risultati significativi sul piano terapeutico, l’interesse dei mas media e delle Istituzioni sul problema dell’AIDS si è drammaticamente ridotto. In molti casi la diagnosi di AIDS viene formulata a malattia conclamata, quindi a distanza di qualche anno rispetto al momento dell’infezione. La diagnosi tardiva ed il conseguente tardivo inizio della terapia, causano grave danno al paziente. Ha ricordato che sono necessari ancora molti anni prima di poter disporre di un vaccino sia terapeutico che profilattico; ha ribadito pertanto la necessità di un accertamento precoce. Le due Caposala, sig. Chiecchi e sig. Cazzador, che si sono succedute nell’Istituto di Malattie Infettive, hanno testimoniato che tutto il personale medico e non medico, è sempre stato vicino a queste persone che la comunità tendeva ad emarginare; è stato loro vicino dalla fase di accompagnamento al tragico evento finale, alle condizioni di speranza di vita, a seguito dei successi della terapia antiretrovirale. Superato il periodo della cura ospedaliera, si poneva in maniera drammatica il problema della dimissione. Molti malati provenivano da esperienze di solitudine, di abbandono, alcuni dal carcere. La famiglia molte volte non esisteva; alcune volte era nell’impossibilità di accettarli, altre volte li rifiutava perché in preda a paure certamente irrazionali ma pur comprensibili. A Verona si era formato un gruppo di attenzione, coordinato ed animato da un Sacerdote Mons. Carlo Vinco. I volontari si alternavano per far compagnia ai malati ed aiutare chi era più solo e in condizioni più disagiate. Quanto più questi volontari si addentravano nel problema tanto più cresceva in loro la consapevolezza della necessità di una struttura che potesse dare ospitalità dignitosa a chi veniva allontanato da tutti. Superando notevoli difficoltà, Mons. Vinco è riuscito ad attivare la Casa Alloggio: (Casa Masua) posta sul crinale VERONA MEDICA ASSOCIAZIONI che divide la valle di Negrar da quella di Marano. È stata una delle prime case di -accoglienza, dopo quella di Villa Glori a Roma e Casa Gabrielli a Milano. Le difficoltà erano causate soprattutto dalla non accettazione di questi malati. Questa situazione non è nuova. S.S. Giovanni Paolo II ha ricordato che Gesù ha letteralmente sconvolto le prescrizioni del tempo che emarginavano i lebbrosi; Lui li avvicinava e li guariva. Come Direttore Sanitario dell’Ospedale Civile Maggiore ove aveva sede l’Istituto di Malattie Infettive, posso testimoniare che tra il Direttore della Clinica ed il Sacerdote, si è stabilito un rapporto di grande direi fraterna collaborazione; la stessa collaborazione si è realizzata tra i volontari e tutto il personale ospedaliero, medici e non medici. Si è evitato così che alla sofferenza propria della malattia si accompagnasse un ulteriore carico di sofferenza derivante dalla solitudine, dall’emarginazione, dall’abbandono. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE - La terapia antiretrovirale ha sensibilmente migliorato l’aspettativa e la qualità della vita delle persone sieropositive; - In questo contesto rivestono importanza essenziale la diagnosi precoce ed il precoce avvio di una terapia adeguata; infatti la terapia antiretrovirale permette l’abbattimento della replicazione virale e di conseguenza la conservazione del patrimonio immunologico. Gli studi sulla preparazione del vaccino sono promettenti; però la strada da percorrere è ancora molto lunga: - L’attuale situazione epidemiologica evidenzia che non esistono soggetti a rischio ma comportamenti a rischio. È auspicabile pertanto un rinnovato impegno d’informazione ed educazione sanitaria per prevenire detti comportamenti; - È importante studiare forme di sostegno psicologico mirate specificamente a quei pazienti (12%) che rifiutano la terapia; - La collaborazione tra il Clinico ed il Sacerdote, tra l’Ospedale e la Casa Alloggio, tra tutto il personale di assistenza ed i volontari ha realizzato concretamente il passaggio: DAL CURARE AL PRENDERSI CURA. Indicazioni dell’Ordine Medici in merito a criticità nei rapporti ospedale-territorio La commissione ospedale-territorio dell’Ordine dei medici di Verona da luglio 2013 ha cercato di individuare alcune criticità che possono favorire un rapporto migliore fra i medici che lavorano sul territorio e in ospedale. Pertanto di recente la commissione ospedaleterritorio ha incontrato i direttori sanitari o loro delegati delle ulss 20-21-22 e degli ospedali di Negrar e Peschiera. Al termine dell’incontro è emersa la convergenza sulla diffusione e applicazione di alcune delibere regionali e del decreto Brunetta sulla pubblica amministrazione, che la commissione ha tradotto in raccomandazioni e che l’Ordine dei medici di Verona diffonde a tutti gli iscritti: 1) obbligo di inviare la certificazione di malattia per via telematica da parte dei medici all’atto della dimissione del paziente evitando allo stesso ulteriori disagi. La segreteria dell’Or- VERONA MEDICA dine è in grado di rilasciare le credenziali di accesso al portale del Sistema TS a coloro che ne avessero necessità. È necessario accedere personalmente alla segreteria per ottenerle. 2) è indice di correttezza deontologica e di buona pratica clinica riportare sempre sulle richieste di accertamenti clinici e strumentali il quesito diagnostico o il motivo della richiesta. 3) per evitare disagi ai pazienti sarebbe opportuno usare i ricettari che ogni medico ha in dotazione per il completamento diagnostico e inoltre all’atto della dimissione fossero forniti i successivi appuntamenti già prenotati con le relative impegnative tenendo ben presente i tempi delle liste di attesa. IL REFERENTE DELLA COMMISSIONE OSPEDALE-TERRITORIO CLAUDIO SALVATORE 45 LIBRI RICEVUTI Elementi di Diabetologia Sandro Girotto, Claudio Andreoli Alberto Pasini, Giulio Rigon Alberto Vaona, Cristina Zamboni Medici di Medicina Generale, FIMMG Il linguaggio medico attuale sposa il predominio della tecnica, dei numeri e dei protocolli. Il diabete è un esempio centrale di questa tendenza. La diagnosi si basa su semplici regole matematiche (ad esempio: “almeno due glicemie uguali o superiori a 126 milligrammi”). Il monitoraggio poggia sui “pilastri” dei valori quantitativi dell’Emoglobina glicata e dell’LDL. Questo processo basato su solide misure e su procedure esplicite per una volta tanto sottrae la professione medica al rischio dell’autoreferenzialità e, inoltre, dona un esperanto comune sia ai MMG sia agli specialisti diabetologi dei CAD (Centri Anti Diabete). Nell’ultimo decennio stiamo assisten- do al consolidarsi di gruppi misti tra MMG e diabetologi, che in maniera paritaria e complementare sviluppano progetti di formazione continua, di Audit, di Linee-guida e strategie di management condivise, di “contratti” evoluti. Tra questi gruppi mi piace citare il Gruppo Veronese VEDICLIS (Verona Diabetes Clinical Study), che poi è continuato nel Gruppo Veneto Diabete (GRUVEDIAB) ed il gruppo del Piemonte, che non a caso hanno dato un decisivo contributo a questo libro. Solo una costante collaborazione potrà fornire sicurezza a pazienti e famiglie. Il diabete, una malattia ad alta prevalenza ed alta complessità, in genere “punisce” singoli pazienti o singoli medici generalisti o specialisti che la prendono sotto-gamba o che pensano di poter fare tutto “da soli”. Gli autori, spiegano, in maniera puntuale ed esaustiva, che una classe medica rinnovata e organizzata in team multidisciplinari, con stile collaborativo e orizzontale e con un progetto formativo e di governance di media-lunga durata, può essere finalmente in buona posizione per vincere la sfida. QUOTA ISCRIZIONE ALL’ORDINE IL NUOVO GESTORE È ITAL-RISCOSSIONI La riscossione della quota di iscrizione all’Ordine relativa all’anno in corso è ora affidata, per migliori condizioni ottenute e per i migliori servizi offerti, all’Agenzia ITALRISCOSSIONI. EQUITALIA non sarà più, quindi, l’ente incaricato delle riscossioni. L’importo annuale della quota annuale per il 2014 è di euro 188 per l’iscrizione ad un singolo albo e di euro 353 per la doppia iscrizione; l’aumento di euro 8.00 della quota di iscrizione (rispetto a quanto pagato fino al 2013) è stato approvato dall’assemblea annuale all’unanimità in data 28/10/2013 ed è stato notificato sul numero 5/2013 pag. 7 di Verona Medica. L’aumento si è reso necessario per gli aumenti dei costi relativi al mutuo contratto per l’acquisto della nuova sede dell’Ordine e per l’aumento delle spese della gestione ordinaria. La quota di iscrizione all’Ordine non aveva mai subito modifiche negli ultimi 9 anni (se si esclude l’aumento di 2 euro avvenuta nell’anno 2011, aumento che era stato interamente devoluto alla Federazione Nazionale degli Ordini cui il nostro Ordine devolve annualmente la quota di 23 l’anno per ogni iscritto). Il Tesoriere Dott. Fabio Marchioretto 46 VERONA MEDICA GIOVANI E PROFESSIONI S.O.S. – Sostituzioni Si prega chi è interessato a dare la propria disponibilità per sostituzioni in medicina generale, di compilare il tagliando riportato a pagina 40 e di spedirlo all’Ordine (Via Locatelli 1, 37122 Verona). MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN MEDICINA GENERALE Cognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. ALBANESI FEDERICA Via Vasco De Gama 2 Verona NO AMBROSI ENRICO Via M. Teresa di Calcutta 2 Legnago NO ANTON GENAN Via Palazzina 3 Verona NO ARMANI ROBERTO Via Cengia 89 San Pietro Incariano NO AVESANI MARTINA Via Fiordiligi 17 Verona NO AZZALI ANNA CHIARA Via Sansovino 11 Verona NO BAR MARIANA Via San Rosso Bussolengo NO BARAKAT ZIAD Via Attilio Mori 12 Mantova NO BAZZANINI NOEMI NO BELLINA FRANCESCA Via F. Perlini 2 Verona NO BENEDETTI FRANCESCA Via Ex Internati 26 Pescantina NO BIANCHI ANNALISA Via Aquileia 14 Verona NO BIASI CATERINA Via Sole 9 Verona BISTROT CATERINA Via Ognissanti 4 Verona NO BITIRE ELENA Via Paolo Borsellino 45 Bonavigo NO BOMBOI MARCO Vicolo Dietro S. Andrea 13 Verona NO BONASIA TERESA NO BONDI’ VINCENZO Via Nerio Toffaletti 4 Verona NO BONETTO JACOPO Via Monti Lessini 145/A Verona NO BORTOLETTI STEFANO Via Savonarola 17 Legnago NO BRAGANTINI GIULIA Via Giovanni Prati 27 Verona NO BRUNELLI CLAUDIO Via Molino 24 Nogara NO BRUNELLI MARTA Via Imola 10 Verona NO BURATO GIULIA Colognola ai Colli NO BUSTI FABIANA Via Martiri della Libertà 2 Nogarole Rocca NO CACCIAMANI GIOVANNI Verona NO CAPONE SUSANNA Vicolo Teodorico 44 Salionze NO CARBONE GIUSEPPE Via delle Agostiniane 29 Verona NO CARLI ALBERTO Via S. Eugenia 57 Pressana (VR) NO CASTINO EVA Via Paolo Sarpi 30 Verona NO CATALDO IVANA Via Monte Cervino 7 Buttapietra (VR) NO CAVALIERE ELENA Via Scuderlando 80 Verona NO CERAVOLO ROSSANA Via Polesine 65 Verona NO COCCO VALENTINA Via Italia Nuova 4 Illasi NO COGO ILARIA Via Rovigo 14 Legnago NO COLLETTA GIULIA Via del Risorgimento 34 Verona NO COSTANZO ALESSANDRO Via Corfù 5 Verona NO COVOLO CATERINA Via degli Scaligeri 2 Valeggio sul Mincio NO DA PRATO GIULIANA Via Macello 4 Verona NO DALCEGGIO DANIELA Via Viii Marzo 45 Trento NO DE CARO IOLANDA Via Verde da Salizzole 7 Verona NO DE VLIEGHER EVELIEN Via S. Monica 10 Albignasego NO DEOTTO NICCOLO’ Via F. Perlini 2 Verona NO DEPLANO EMANUELA Via G. Campania 11 Verona NO DI SARRA DANIELA Via Marin Faliero 30 Verona NO EPURE MIHAELA CRISTINA Via Benassù Montan. Verona NO FAINELLI GIULIA Via G. dell’acqua 31 Bardolino NO FERRARI FEDERICO V.le Europa 15 Grezzana (VR) NO FILIPPINI GIULIA MARIA Via Roma 109 Gazzo Veronese SI FIN ALESSANDRA Via Baratin 14 Ronco all’Adige NO FINETTO GIOVANNI Via Brigata Regina 40 Verona NO FORMAGLIO ANDREA Via Ferruccio Cusinati 136 Castagnaro NO FORMIGARO LICIA Via Umbria 19 Verona NO GERMENIA SILVA Via Chioda 18 Verona NO GIANNINI GIACOMO Via Caserma Ospital Vecchio 13 Verona NO GRANATA ANNA Via Marsala 16 Verona NO GRAVINA GIACOMO Via Ugo Zannoni 10 Verona GUARDINI NADIA Via Gela 31 Verona SI HABASH ELIAS Via Praissola 18 San Bonifacio NO IELASI MARIANGELA Via Monte Baldo 40/F Garda NO IUORIO ALESSANDRO NO KALOUT KAMEL Via Scuderlando 126 Verona NO KUZINA ANNA Via G. Matteotti 7 Bussolengo NO VERONA MEDICA Telefono 1 338 5037198 349 1579083 347 6859953 368 283740 340 3296245 045 575798 346 8203148 345 3463503 347 5935206 338 6725504 340 0505545 339 8986756 340 4878446 349 5344121 348 2286620 045 8016089 328 3649861 333 3606318 340 5056429 340 3801531 349 8184299 339 8424561 393 5686430 340 7814158 045 2520488 340 2491750 335 6893809 045 8348296 340 9231607 349 1617635 329 5742903 333 4003601 338 3641543 348 7906813 347 2619594 347 8453814 392 4645018 348 3015866 339 6606559 340 3538104 320 4860202 392 1617323 347 5823912 340 9331099 347 8495611 392 7509915 347 8921208 340 0587506 339 2505919 347 0146494 389 2727713 328 5354060 349 4745780 339 5240552 340 0625481 349 4120479 346 3356637 349 2325336 339 4573366 393 3671196 333 6831575 347 6724694 3887260070 Telefono 2 045 6850094 373 5036908 045 7500193 340 9766903 338 1806830 349 6778910 333 4729557 340 1676443 346 1878315 045 8400667 045 8901622 045 566969 045 6106013 08254 401083 392 3420052 47 GIOVANI E PROFESSIONI Cognome - Nome Via Località Dipl. formaz. M.G. LAURENTI ALESSANDRA Via delle Are 8 Torri del Benaco NO LAVORGNA BARBARA Via Favretto 16 Verona NO LISTA ENRICO Via Monte Tomba 22 Cerea NO LONARDONI FABIO Via S. Maria in Stelle 5/C Verona NO MAGAGNA LINDA Via Tramigna 5 Soave NO MAGNANI MARGHERITA Via Risorgimento Verona MAGRINELLI FRANCESCA Via G. Leopardi 11 Soave NO MARCOCCI ALESSANDRO Via Trieste 3 Verona NO MARCONI VALERIA Via S. Matteo 26 Soave (VR) SI MARIOTTO ARIANNA Via Pola 12 Verona NO MARIOTTO OLGA Via Fiume 28/P San Bonifacio NO MASIERO MARINA Via Tesi 40/A Verona NO MASSARUTTO ALESSIA Via Aldo Moro 1/A Sommacampagna SI MAZZEI FEDERICA Str. A. Provolo 25 Verona NO MAZZI SARA Piazza Zodiaco 36 Bussolengo NO MELOTTI CAMILLA Piazza G. Marconi, 19 Bosco Chiesanuova NO MERLIN GABRIELE GIOVANNI Via Marin Faliero 30 Verona NO MERRINO MICHELANGELO Via Muro Padri 17 Verona NO MINNITI FEDERICA Via Ponte Pietra 17 Verona NO MORANDINI BIANCA STELLA NO MORANDINI ELEONORA NO MORATELLO FRANCESCO Via Torino 15/A Peschiera d/G NO NARDI CHIARA Via Tombole 157 San Bonifacio NO NGANDIE NJONOU MILLY Via Monte Ortigara 25/B Verona NO NICOLI PAOLA NO NICOLIS ANDREA Via C. Colombo 6 Vigasio NO PAIANO JACOPO Via Regina Adelaide 12 Verona NO PAPOLA DAVIDE Via Calatafimi 6/A Verona NO PASETTO TRYSA Via Roveggia 27 Verona SI PASINI ALBERTO Via Marmolada 6 S. Martino B.A. NO PAVAN FEDERICA Via Scrimiari 45 Verona NO PERON SILVIA Monteforte d’Alpone NO PERONI MARIANA Via Danieli 6 Verona NO PERRONE DOMINGA Via Rovereto 17 Verona NO PICCOLI MARCO P.Za Del Combattente 3 Illasi NO POZZERLE MARIA Via Zoppega 16 Monteforte d’Alpone NO PRANDO SILVIA Viale Europa Vigasio SI PRETO MARIKA Via Gioberti 20 NO PRIVIERO MARCO Via Scrimiari 45 Verona NO RAPAGNA FRANCESCA Via P. Querini 5 Verona NO RIGO FRANCESCA Vic. S. Maria In Organo 1 Verona SI RINALDI CATERINA ANNA Piazza Vescovado 1 Verona SI ROMANO SIMONE Via Aquileia 22 Verona NO RUTA ELENA Via Ponte Asse 13 Albaredo d’Adige SI SANSOTTA NAIRE Via Aquileia 22 Verona NO SAVVAKI KALLIOPI Via Scuderlando 161/B Verona NO SAY SVITLANA Via Marsala 37/B Verona NO SCARSINI ROBERTO Via Garibaldi 113 Villafranca (VR) NO SCHIRALDI MARIA EMANUELA Via Ca’ di Cozzi 8 Verona NO SERBUSCA DORIN Via B. Romagnoli 84/A Verona NO SHOKA ZAHI Via Imola 2 Verona NO SIVERO VALENTINA Via Bertoldi 2 Verona NO SOLDANI DARIA Via R. Ruffilli 2947 Zimella NO SPEDICATO DANIELE Via Pietro Meloni 5 Verona NO TAHA ABED Via N. Mazza 5 Verona NO TANTILLO ILARIA Via Garibba 5 Verona NO TATTI MARIA FATIMA Via Legnago 39 Verona NO TOFAN LILIAN Via Monte Belloca 25 Verona NO TOMEI PAOLA Via Mezzomonte 38 Verona NO TOMMASO CANDIAN Via Nuova 19 Villanova (RO) NO TORRESANI STEFANIA Via Don Luigi Benassuti 2 Cerea NO TRUBIAN ALESSANDRA Via Calatafimi 2 Verona NO TURATI MARIA GRAZIA Via S. Antonio 50 S. Martino B.A. NO VALLICELLA ELISA Via Ronchi 4/B Villafranca di Verona VENERI ANTONIO Via Stra’ 57 Caldiero NO VERALDI VITALIANO Via Arnolfo di Cambio 16 Verona NO VIARO TIZIANA Via Dietro Listone7 Verona NO VIGNOLA PAOLA VITTORII SILVIA Via Asiago 9 S. Martino Buon Albergo NO VOLPE GIUSEPPE Via Montesin 38 Colà di Lazise NO WEYNE MAGNUS FERNANDA Via Carlo Del Prete 2 Verona NO ZAMPIERI ELISA Via Valpantena 46/A Verona NO ZAMPIERI RICCARDO Via Quadrelli 65/B Ronco all’Adige NO ZANOTTI SERENA Via Albino Casella 1 Dossobuono NO ZEMINIAN STEFANO Via San Felice Extra 2/B Verona NO ZENORINI ANDREA Via Siedlce 21 Pescantina NO 48 Telefono 1 328 0011212 329 4239871 348 8210409 349 0062116 348 0176902 340 2658454 340 8776021 349 4082423 349 1857154 347 2479985 349 7282795 347 2411450 328 2660746 338 8926070 340 4157583 320 2586564 045 572941 327 8889333 345 9898558 338 1439733 333 7123732 328 2710775 338 2828566 329 6190690 346 8079575 340 9409403 348 9238476 328 3738807 339 7286242 328 8832413 349 4698739 340 0631022 347 1218310 329 1257481 348 2585314 045 6100370 349 1880958 349 4641934 348 1682400 333 4193398 335 5941022 340 5199461 340 7767004 347 2597635 329 7158223 347 0940738 388 8928095 340 2737500 380 3662966 045 8903064 347 2313146 347 5892542 347 6301811 349 2927228 340 5907696 349 1028616 347 9341350 388 4717634 348 8752766 347 9081487 340 3934368 347 7853957 335 6302775 346 6784522 340 0715390 045 561407 340 5715075 349 6938124 349 0723633 335 6763374 045 8166039 340 3739880 342 7662200 340 3494139 335 1436951 340 6031137 Telefono 2 045 7681037 045 7614468 340 1533950 045 7614716 045 7834627 340 9409403 348 8567639 393 0468005 045 7652948 328 5679985 340 9768134 VERONA MEDICA GIOVANI E PROFESSIONI MEDICI DISPONIBILI PER SOSTITUZIONI IN PEDIATRIA Cognome - Nome Via Località ABDUL JABBAR ALI AGRESTI LUIGI AKASHEH GEORGE AVESANI MARTINA BARAC ALA BARAKAT ZIAD BONASIA TERESA BORGHESANI MARISA BRUNI FRANCESCA CERAVOLO ROSSANA CIRELLI MARTA DE VLIEGHER EVELIEN DEPLANO EMANUELA EPURE MIHAELA CRISTINA FABBRICI ROMINA FAKES BOULOS GRAMAGLIA MARIA HABASH ELIAS JAFFAL YOUSSEF KALOUT KAMEL LAVORGNA BARBARA MAGNANI MARGHERITA MARIOTTO OLGA MAZZI SARA MELLA ROBERTA PASQUINI ANNA PAVAN FEDERICA PJESHKA MYRVETE RIGOTTI ERICA ROMANO SIMONE STUMPO MARIO FRANCESCO TESINI ROBERTA TURATI MARIA GRAZIA ULMI DANIELA VENERI ANTONIO VERNA ANNAMARIA VITTORII SILVIA VOLPE GIUSEPPE Via B. Scalari 14 Via G. Trezza 36/A Via Del Capitel 13/E Via Fiordiligi 17 Via Gen. Dall’Ora 54 Via A. Mori 12 Via Delle Polidore 5 Via Pradelle 57 Via Vincenti 1 Via Polesine 65 Via M. Gentilin 29/B Via S Monica 10 Via G. Campagna 11 Via Banassù Mont. 17 Via dei Bursi 22 Vicolo Menago 34 Via Almerini 06 Via Praissola 18 Via Gramsci 8/A Via Scuderlando 126 Via Favretto 16 Via Risorgimento Via Fiume 28/P Piazza Zodiaco 36 Via F.lli Bandiera 42 Via C. Cadrega Via Scrimiari 45 Viale Spolverini 112 Via V. De Gama 1 Via Aquileia 22 Via C. Angiolieri 18 V.le della Repubblica 45 Via S. Antonio 50 Via A. Vivaldi 7 Via Stra’ 57 Via Castello 12/A Via Asiago 9 Via Montesin 38 Piubega (MN) Verona Verona SI Verona NO Monzambano Mantova Verona Verona SI Verona SI Verona Verona SI Albignasego Verona Verona Oppeano SI Bovolone Legnago SI San Bonifacio Castel d’Azzano Verona Verona Verona San Bonifacio Bussolengo NO Legnago SI Verona Verona NO Verona Negrar SI Verona Castel d’Azzano Verona SI S. Martino B.A. Tregnago Caldiero Castel d’Azzano S. Martino Buon Albergo NO Colà di Lazise Spec. in Pediatria Telefono 1 320 6155026 340 4069008 320 882311 340 3296245 340 0699282 345 3463503 328 3649861 360 566631 347 9713662 338 3641543 347 4843083 392 1617323 340 9331099 392 7509915 338 5959949 0457101082 334 9467133 339 4573366 338 1147021 347 6724694 329 4239871 340 2658454 349 7282795 340 41575583 339 5739126 349 7288070 349 4698739 338 4174551 340 1956361 340 7767004 3334890436 348 2900533 335 6302775 340 2335107 045 7652948 347 7861608 349 0723633 335 6763374 Telefono 2 340 0910058 342 5703473 328 3649786 340 1461078 340 1676443 045 8400667 349 1828271 392 420052 340 0715390 328 9067502 dei Dott. A. e V. Corato S.n.c. ARTICOLI SANITARI PER FARMACIE ED OSPEDALI REAGENTI - APPARECCHI E VETRERIA CHIMICA MEDICAZIONE ASETTICA ED ANTISETTICA 37122 VERONA - Corso Porta Nuova, 131/a - Tel. 045/8007384 - 8002836 Fax 045/8006737 VERONA MEDICA 49 TEMPO LIBERO Chi cerca… trova Preghiamo chi è interessato a compilare il modulo che si trova a pag. 42 ed a volercelo inviare. Si prega inoltre di scrivere l’annuncio in maniera chiara (stampatello). Si raccomanda di segnalare alla Redazione le inserzioni andate “a buon fine” per permetterne la “Clearance”. La Redazione provvederà comunque alla sospensione degli annunci dopo un certo numero di pubblicazioni. Si accettano solo annunci “brevi”. Per aiuto in Ricerche Bibliografiche OFFRO consulenza gratuita ai colleghi. bassi.renzo@tiscali.it Tel. 339 8032600 VENDESI luminoso appartamento in zona Saval, 120 mq., ultimo piano con ascensore, ampia sala, tre camere, garage, posto auto, cantina e ripostiglio. 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Tel. 347 9323025 Tessera Ordine n. 4078 A Verona in via Vasco de Gama 6 (quartiere Navigatori) AFFITTASI due locali non arredati (11 mq. l’uno), per ambulatori medici. Tel. 347 6724151 Tessera Ordine n. 5261 CERCO medico-dentista per collaborazione presso studio dentistico. Tel. 342 6195528 e-mail: giusy.quintarelli@gmail.com Studio Odontoiatrico in centro Bussolengo CERCA collaboratore o collaboratrice odontoiatra ed eventuale subentro. Tel. 328 0880917 AFFITTASI/VENDESI causa trasferimento in altra città, studio Odontoiatrico di 120 mq., in centro Bussolengo. Composto da: 2 sale operative con radiografico ed RVG, sala sterilizzazione, sala d’attesa e bagno, possibilità di terzo riunito. Le poltrone e l’autoclave hanno 4 anni di vita. Attività ventennale dello studio, a norma e autorizzato Tel. 328 0880917 AFFITTASI due studi medici specialistici (destinati a ginecologo, dermatologo e/o omeopata) presso nuovo centro medico composto da 5 studi a S. 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