MICROSCOPIA CONFOCALE / Diagnostica Difficile diagnosi di carcinoma squamocellulare Cristel Ruini Silvana Ciardo Silvia Simonazzi Francesca Farnetani Clinica dermatologica Università di Modena e Reggio Emilia Diagnosi differenziale delle lesioni nodulari mediante dermoscopia e microscopia confocale in vivo Introduzione Il carcinoma squamocellulare (Squamous-cell carcinoma, Scc), denominato anche carcinoma spinocellulare, è un tumore di origine epiteliale che deriva dalla proliferazione delle cellule dello strato malpighiano dell’epidermide. Appartiene al gruppo dei tumori cutanei non melanocitici (Non melanoma skin cancer, Nmsc) ed è secondo per incidenza soltanto al più comune epitelioma: rappresenta infatti il 20% dei tumori maligni della cute (1). Caratteristico dei soggetti di mezza età e di sesso maschile, insorge principalmente in aree foto-esposte, sia su cute normale che su lesioni precancerose (cheratosi attiniche, leucoplachia, cicatrici di ustioni, ulcere croniche, radiodermiti). Ulteriori fattori di rischio coinvolti nello sviluppo del Scc includono: immunosoppressione, esposizione a radiazioni ionizzanti, cancerogeni chimici, fumo di sigaretta, alcuni agenti virali quali Hpv (2). Le forme di Scc in situ sono rappresentate dalla malattia di Bowen e dall’eritroplasia di Queyrat. A differenza del carcinoma basocellulare, che raramente metastatizza, l’Scc può interessare i linfonodi loco-regionali e tende a diffondersi a distanza, localizzandosi prevalentemente a livello di polmone, fegato, ossa, encefalo e mediastino. Il potenziale metastatico varia a seconda della sede della lesione ed è leggermente maggiore per i tumori insorti sulla cute del volto e del dorso. A livello cutaneo, l’Scc si presenta clinicamente come una lesione papulosa o nodulare talora ulcerata, a margini infiltranti e irregolari, di colore biancastro o rosato; con il tempo tende ad Le lesioni nodulari rappresentano un’entità clinico-morfologica di difficile caratterizzazione; la dermatoscopia e la microscopia confocale rappresentano quindi un valido ausilio qualora la diagnosi differenziale risulti complessa. Quest’ultima, in particolare, può essere fondamentale per una corretta diagnosi nei casi in cui l’esame dermatoscopico non risulti dirimente 33 MICROSCOPIA CONFOCALE / assumere l’aspetto di una placca rilevata o di un nodulo di consistenza dura (3). Il trattamento di elezione è quello chirurgico, da effettuarsi con obiettivo di radicalità nella maggior parte dei casi; è possibile l’utilizzo della tecnica di Mohs, specialmente nelle recidive di malattia, così come, più raramente, della radioterapia (4). Diagnostica Per le forme in situ, invece, valide alternative al trattamento chirurgico sono rappresentate dalla terapia fotodinamica e dall’applicazione topica di Imiquimod crema al 5% (5). Materiali e metodi Le lesioni nodulari di difficile inquadramento clinico vengo- no abitualmente valutate, nella nostra clinica, mediante dermatoscopia e microscopia confocale: si tratta di metodiche di indispensabile ausilio nell’approfondimento diagnostico e nella valutazione differenziale delle lesioni cutanee di complessa interpretazione. L’introduzione nella pratica clinica della dermatoscopia, metodica completamente non CASO CLINICO Fig. 1: immagine macroscopica di lesione nodulare del gluteo sx di circa 3x7 cm crostosa\ipercheratosica, asimmetrica e multicolore Fig. 3: immagine dermoscopica 30x-componente piatta: sono visibili vasi atipici, dots e globuli marroni irregolari, residui di reticolo pigmentato alla periferia 34 Fig. 2: immagine dermoscopica 30x-componente nodulare: sono visibili squamocroste, multipli colori, velo bianco blu, aree rosso-lattescenti, vasi atipici Fig. 4:immagine al confocale (0,5x0,5 mm). L’epidermide mostra cheratinociti atipici iperriflettenti e pleomorfi (freccia bianca) in un pattern a nido d’ape ispessito (freccia rossa) invasiva, ha permesso di scoprire una nuova dimensione morfologica delle lesioni cutanee, superando in parte le difficoltà diagnostiche poste dalla sola osservazione a occhio nudo. La dermatoscopia è oggi fondamentale per lo specialista in dermatologia, il quale si avvale di strumenti portatili (dermoscopi o dermatoscopi) che sfruttano il fenomeno dell’epiluminescenza. Tale tecnica si avvale dell'emissione di luce polarizzata insieme a un sottile velo di liquido (acqua, olio di vaselina o alcol) che previene la normale diffusione della luce (light scattering) al solo strato corneo, ne riduce l’indice di riflessione e permette una chiara visualizzazione delle strutture sottostanti, fino al derma superficiale. Esiste una correlazione tra caratteristiche dermatoscopiche e strutture istologiche, nonostante i due esami abbiano luogo su piani spaziali differenti: l’osservazione dermato- scopica su piano orizzontale, quella istologica su piano sagittale (6). La correlazione tra riscontro istologico e dermatoscopico ha permesso di delineare la semeiotica dermatoscopica, sviluppando criteri che rivestono un significato diagnostico. La dermatoscopia consente infatti di riconoscere accuratamente le caratteristiche morfologiche della lesione (invisibili a occhio nudo) definite pattern, strutture o descrittori dermoscopici (7, 8). I parametri dermatoscopici correlati alla diagnosi di melanoma nodulare sono i seguenti (9, 10): pigmentazione distribuita in maniera asimmetrica; punti-globuli irregolari; pattern vascolare atipico (vasi polimorfi, a forcina, lineari irregolari, puntiformi, a cavaturaccioli); velo blu-biancastro; aree rosso-lattescenti; presenza di ulcerazione; aree di colore blu-nero este- Fig. 5: l’immagine al confocale (0,5x0,5 mm) di giunzione dermo-epidermica mostra papille dilatate prive di bordo con multipli vasi sanguigni (asterischi) se ad almeno il 10% della superficie della lesione, esclusi gli sbocchi simil-comedonici e le lacune vascolari (blue-blackrule) (9). La diagnosi di carcinoma squamocellulare nodulare è invece sostenuta dal riscontro dei seguenti criteri dermatoscopici (11): vasi a forcina; vasi lineari irregolari; follicoli piliferi a bersaglio (targetoid hair follicles); ampie aree biancastre prive di architettura definita; presenza di materiale cheratosico nel centro della lesione; presenza di ulcerazione. Il microscopio laser confocale è uno strumento innovativo che consente di osservare in modo non invasivo aspetti cito-architetturali delle lesioni cutanee a una risoluzione pressoché istologica. Le immagini ottenute dal microscopio laser confocale permettono lo studio dell’epidermide e del derma superficiale in sezioni orizzontali e Fig. 6: l’immagine al confocale (0,5x0,5 mm) di derma reticolare mostra la presenza di un aumentato flusso sanguigno (asterischi) 35 MICROSCOPIA CONFOCALE / con potere risolutivo subcellulare. Il contrasto risolutivo della microscopia confocale è ottenuto grazie al diverso indice di riflettenza delle strutture analizzate, in particolare la melanina e i melanosomi, che grazie al loro alto indice di riflettenza sono particolarmente evidenti. Nella pratica clinica tale strumento riveste un ruolo di rilievo nel campo dell’oncologia dermatologica, consentendo un aumento dell’accuratezza diagnostica con conseguente incremento delle diagnosi precoci e riduzione delle escissioni non necessarie. I pattern che caratterizzano i melanomi nodulari in microscopia confocale sono (9, 12): a livello epidermico: pattern a nido d’ape atipico, pattern disorganizzato, presenza di infiltrazione pagetoide con cellule pleomorfe; a livello della giunzione: papille prive di bordo, presenza di infiltrato di cellule atipiche talora distribuite a tappeto; a livello dermico: nidi di cellule atipiche (densi, sparsi e cerebriformi), cellule infiammatorie, vasi atipici e strutture fibrillari brillanti corrispondenti a collagene. I pattern che caratterizzano gli epiteliomi squamocellulari nodulari in microscopia confocale sono i seguenti (13, 14): a livello epidermico: pattern a nido d’ape atipico, pattern disorganizzato, presenza di cheratinociti atipici che appaiono come cellule nucleate poligonali; a livello della giunzione: papille dermiche dilatate con numerosi vasi sanguigni; a livello dermico: aumento del flusso sanguigno. 36 Diagnostica Case report Proponiamo il caso di I.C., paziente di 62 anni che presentava una lesione nodulare, insorta sul gluteo sinistro e in rapida crescita nell’arco dei mesi precedenti. L’anamnesi patologica remota della paziente era positiva per carcinoma mammario, trattato con mastectomia e chemioterapia. All’esame clinico, la neoformazione cutanea appariva come un nodulo delle dimensioni di 7 x 3 cm, di consistenza dura e colore nerastro, circondata da un orletto eritematoso (fig. 1). L’indagine dermatoscopica (fig. 2-3) evidenziava la presenza di un pattern vascolare polimorfo, rappresentato da vasi atipici (a forcina, lineari irregolari, glomerulari). La lesione presentava multipli colori dal marrone-nero al blu e aree rosso lattescenti; erano inoltre presenti il velo blubiancastro, tipico della regressione, l’ulcerazione e l’estensione delle aree di colore blunero in più del 10% della superficie della lesione (positività della blue-black rule) (10). La diagnosi di tale lesione dal punto di vista dermatoscopico si presentava quindi di difficile interpretazione, essendo compatibile sia con un melanoma nodulare che con un carcinoma squamocellulare; pertanto è stato successivamente eseguito un approfondimento diagnostico mediante microscopia confocale. L’esame in microscopia confocale ha evidenziato a livello epidermico (fig. 4) la presenza di un pattern a nido d’ape atipico associato a infiltrazione di grandi cellule nucleate; a livel- lo giunzionale (fig. 5) e dermico (fig. 6) ha mostrato la presenza di papille dilatate e multipli vasi sanguigni che, in assenza di nidi di cellule atipiche (caratteristici per melanoma nodulare), orientava la nostra diagnosi verso un carcinoma squamocellulare. Conclusioni Date le importanti dimensioni della lesione e la sua rapida crescita, al fine di una migliore definizione diagnostica è stata eseguita una biopsia incisionale, il cui esame istologico ha riportato come esito la diagnosi di “carcinoma squamocellulare ben differenziato infiltrante il derma superficiale”. La paziente è stata successivamente sottoposta a intervento di asportazione chirurgica radicale della lesione ed è tuttora seguita presso il nostro dipartimento per il protocollo di follow up: attualmente gli esami strumentali risultano negativi per la presenza di metastasi a distanza. Il caso presentato evidenzia l’utilità e l’elevata accuratezza diagnostica della microscopia laser confocale nei casi in cui l’esame dermatoscopico non risulti dirimente. Riferimento per contatti Francesca Farnetani farnetani.francesca@gmail.com CONFLITTI D’INTERESSE DICHIARATI NESSUNO Bibliografia 1. Johnson TM, Rowe DE, Nelson BR, Swanson NA. Squamous cell carcinoma of the skin (excluding lip and oral mucosa). J Am Acad Dermatol, 1992. 26(3 Pt 2): p. 467-84. 2. Goldsmith L et al. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 2012, New York: McGraw-Hill. 3. Cainelli, T, Giannett A, Rebora. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. 4th ed. 2008, Milano: McGraw-Hill. 4. NCCN. Medical Practice Guidelines and Oncology: Basal Cell and Squamous Cell Cancers. 2012. 5. Shimizu I, Cruz A, Chang KH, Dufresne RG. Treatment of squamous cell carcinoma in situ: a review. Dermatol Surg, 2011. 37(10): p. 1394411. 6. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol, 1987. 17(4): p. 571-83. 7. Steiner A, Pehamberger H, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. II. Diagnosis of small pigmented skin lesions and early detection of malignant melanoma. J Am Acad Dermatol, 1987. 17(4): p. 584-91. 8. Argenziano G, Catricalà C, Ardigo M, Buccini P, De Simone P, Eibenschutz L, Ferrari A, Mariani G, Silipo V, Sperduti I, Zalaudek I. Sevenpoint checklist of dermoscopy revisited. Br J Dermatol, 2011. 164(4): p. 785-90. 9. Segura S, Pellacani G, Puig S, Longo C, Bassoli S, Guitera P, Palou J, Menzies S, Seidenari S, Malvehy J. In vivo microscopic features of nodular melanomas: dermoscopy, confocal microscopy, and histopathologic correlates. Arch Dermatol, 2008. 144(10): p. 1311-20. 10. Argenziano G, Longo C, Cameron A, Cavicchini S, Gourhant JY, Lallas A, McColl I, Rosendahl C, Thomas L, Tiodorovic-Zivkovic D, Zaballos P, Zalaudek I. Blue-black rule: a simple dermoscopic clue to recognize pigmented nodular melanoma. Br J Dermatol, 2011. 165(6): p. 1251-5. 11. Rosendahl C, Cameron A, Argenziano G, Zalaudek I, Tschandl P, Kittler H. Dermoscopy of Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma. Arch Dermatol, 2012: p. 1-7. 12. Casari A, Pellacani G, Seidenari S, Cesinaro AM, Beretti F, Pepe P, Longo C. Pigmented nodular Basal cell carcinomas in differential diagnosis with nodular melanomas: confocal microscopy as a reliable tool for in vivo histologic diagnosis. J Skin Cancer, 2011. 2011: p. 406859. 13. Ahlgrimm-Siess V, Cao T, Oliviero M, Hofmann-Wellenhof R, Rabinovitz HS, Scope A. The vasculature of nonmelanocytic skin tumors on reflectance confocal microscopy: vascular features of squamous cell carcinoma in situ. Arch Dermatol, 2011. 147(2): p. 264. 14. Rishpon A, Kim N, Scope A, Porges L, Oliviero MC, Braun RP, Marghoob AA, Fox CA, Rabinovitz HS. Reflectance confocal microscopy criteria for squamous cell carcinomas and actinic keratoses. Arch Dermatol, 2009. 145(7): p. 766-72. RIASSUNTO Difficile diagnosi di carcinoma squamocellulare Le lesioni nodulari rappresentano un’entità di difficile caratterizzazione; la dermatoscopia e la microscopia confocale sono quindi un valido ausilio per la corretta diagnosi. Esponiamo il caso di una paziente di 62 anni con lesione nodulare a rapida crescita del fianco sinistro che, pur soddisfacendo i parametri suggestivi di melanoma nodulare, presentava in microscopia confocale aspetti più evocativi di carcinoma squamocellulare. L’esame istologico ha poi confermato quest’ultima ipotesi. PAROLE CHIAVE Carcinoma squamocellulare, melanoma nodulare, dermoscopia, microscopia confocale ABSTRACT Difficult diagnosis of squamous cell carcinoma Nodular lesions are very challenging entities and their diagnosis often requires additional tools, in particular videodermoscopy and reflectance confocal microscopy. We present here the case of a 62 year old patient brought to our attention because of a rapidly growing nodular lesion of the left lower limb. The bluish nodule was surrounded by a reddish erythematous area and fulfilled the dermoscopic criteria for the diagnosis of nodular melanoma, however Rcm images were suggestive for squamous cell carcinoma. The dermopathologic evaluation confirmed the latter diagnosis. KEY WORDS Scc, nodular melanoma, dermoscopy, reflectance confocal microscopy 37
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