RESPONSABILITÀ GESTIONALE IN SANITÀ Risk Management nelle strutture sanitarie Egidio Sesti Roma 26.1.2014 «Vita liquida» «modernità liquida» «Liquido» è il tipo di vita che si tende a vivere nella società liquido-moderna, definita tale se “… le situazioni in cui gli individui sono chiamati a vivere si modificano con sempre maggior rapidità”….. la società liquidopostmoderna non è in grado di conservare la propria forma o di tenersi in rotta a lungo. Laterza 2006 Il carattere liquido della vita e quello della società si alimentano e si rafforzano a vicenda. Il “British Medical Journal” ha aperto un dibattito: “Perché i medici sono tanto infelici?”. La risposta più diffusa è stata la cosiddetta sindrome del criceto, la sensazione di “dover correre sempre più in fretta per rimanere fermi”, ovvero “la divaricazione tra gli obiettivi per cui i medici sono stati addestrati e ciò che i pazienti si aspettano da loro”. DAL DIRITTO ALLA SANITÀ AL DIRITTO ALLA SALUTE ….CAMBIO DI NOME O PICCOLA RIVOLUZIONE? Per anni la condizione dell’esser sani era contrapposta all’essere infermi, cioè malati…. e le Istituzioni agivano di conseguenza. Oggi una serie di fattori sociali ed economici ha creato una dimensione nuova dell’intero sistema scienza-salute. Quando si parla di salute ci si riferisce sempre più spesso alla prevenzione e alla cultura dello stare bene. PRESA IN CARICO GLOBALE DELLA PERSONA continuità assistenziale, integrazione dei protocolli interoperabilità, ambulatorio 10.10.2009 NUOVA TENDENZA diversa distribuzione delle risorse continuativa nel tempo incentrata sul concetto di riabilitazione VISIONE OLISTICA DELLA PERSONA INTEGRATA E COORDINATA NELL’AMBITO DI UN SISTEMA DI SERVIZI A RETE IL S.S.N. È UN SISTEMA COMPLESSO architettura a rete–nodi–link la comunicazione è l’elemento indispensabile per sviluppare le relazioni Lavoriamo in un sistema complesso! •Multidisciplinarietà e multiprofessionalità •Variabilità dei processi •Alto grado di innovazione • Frequenza di emergenze, modifiche pidemiologiche e demografiche •Incertezza della pratica medica •Vulnerabilità dei pazienti • Risorse economiche •La crisi dell’attuale organizzazione Ridefinizione delle funzioni dei professionisti Esempi: TUTOR CLINICO: elemento di continuità durante tutto il percorso del paziente in ospedale BED MANAGER: svolge funzione di cerniera tra reparto e P.S. al fine di collocare il paziente nel setting più adeguato e di ottimizzare l’utilizzo dei posti letto DISCHARGE MANAGER: gestisce le dimissioni complesse, attraverso il coordinamento delle strutture intermedie, con i MMG, servizi sociali, etc. LE CINQUE RICETTE DI COTTARELLI (neocommissario alla spending rew) PER RISPARMIARE IN SANITÀ • più concorrenza e più libertà di scelta del paziente tra assistenza pubblica e assicurazioni private • appalti e gestione • definizione di un tetto di spesa alle singole voci • attenta selezione della domanda • ottimizzazione del lavoro e dell’utilizzazione delle tecnologie il “PENSIERO UNICO" si fonda sul primato della economia sulla politica, ridotta a mera "amministrazione“ «Il management competente guarda sempre più in profondità rispetto ai numeri….. Non si può gestire guardando solo alla metrica dei risultati (Mc Kinsey Quarterty - 2009) 11.10.2012 Dott. Egidio SESTI – Direttore UOC Qualità e Risk Management LA QUESTIONE DELLE QUESTIONI sostituire al governo del Sistema un meccanismo di "Darwinismo sanitario" - sopravvivenza delle strutture forti a danno di quelle deboli. L’incapacità della politica di gestire la complessità è affrontata affidando ai cittadini la scelta di quale struttura sanitaria deve sopravvivere e quale no. Ottobre 2013 “Voglio creare il TripAdvisor degli ospedali italiani”. “È il momento di avere più coraggio ed essere trasparenti. Siamo nell'era degli open data e le informazioni sul nostro sistema sanitario devono circolare. I dati esistono già, bisogna solo renderli consultabili da tutti, non vedo perché i risultati del lavoro degli ospedali debbano rimanere segreti”. Doveecomemicuro.it. contiene i dati di 1.233 strutture sanitarie italiane censite in base a 50 indicatori. Arriva sul web anticipando l'annunciato portale del PNE dell'Agenas. Le prime 10 strutture Dal 25 ottobre – in virtù della direttiva europea (2011/24/Ue) - ogni cittadino dell’Unione può decidere liberamente di ricevere assistenza sanitaria in ciascuno dei Paesi membri. Per scegliere il luogo dove curarsi, un cittadino deve avere accesso ad informazioni chiare, rigorose e tempestive sulla qualità dei servizi offerti Indicatori AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) • Evidenziare potenziali problemi di qualità dell’assistenza • Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studi • Monitorare i cambiamenti Inpatient quality indicators Descrivono la qualità delle cure interne all’ospedale e includono:  mortalità intraospedaliera per condizioni mediche  mortalità intraospedaliera per procedure e interventi  Utilizzazione delle procedure per le quali ci sono problemi di sovrautilizzo, sottoutilizzo o inappropriatezza  Volumi delle procedure per le quali si evidenzia che un maggiore volume delle procedure è associato a un minore tasso di mortalità. Dizionario Classico di Medicina Interna (1833) alla voce errore, così si esprimeva: non essendo una scienza di calcolo nè una scienza soltanto descrittiva, ed avendovi il ragionamento una parte tanto importante quanto l’osservazione, la Medicina è particolarmente esposta ad errori a causa della nostra ignoranza sopra un infinito numero di fatti. SICUREZZA DELLE CURE Un problema antico mai risolto CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera …….anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico utilizza una esclusiva e riservata riflessione tecnico-professionale per comprendere le cause di un evento avverso volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti. LA PUNTA DELL’ICEBERG CONTENZIOSO EVENTI AVVERSI EVENTI SENZA DANNI QUASI EVENTI PERICOLI Linee Guida Protocollo Procedure Regionali Aziendali Istruzioni operative Raccomandazioni MdS (PDT) Percorsi diagnostici terapeutici Incident reporting Reclami Contenzioso Appropriatezza CONOSCENZA Carta dei servizi Formazione Competenze Piano Aziendale del Rischio (Risk manager) Piano Sorveglianza ICA (Comitato CIO) Piano Qualità Cartella clinica integrata– FSE (revisione) Dati SDO Dati PREVALE Audit di risk m. FMEA - FMECA Analisi data base Root cause analysis Safety Walk Round Lavoro in team Formazione Performance Budget COMUNICAZIONE Informazioni al cittadino Consenso informato SORRY IT WORKS Mediazione Trasparenza PIANO SANITARIO NAZIONALE 2011-2013 La politica di attuazione del governo clinico richiede un approccio di “sistema” e si realizza tramite l’integrazione di numerosi fattori: LE BUONE PRATICHE Prevenzione trombosi venosa profonda Evento sentinella Gestione farmaci Audit clinico CTA antiblastici appropriatezza Gestione ulcere da uso antibiotici pressione lavaggio delle mani Incident reporting SUT Scheda unica terapia Prevenzione delle cadute Check kist Sala operatoria Comunicazione difficile LA SCHEDA … . (prima parte) elementi anagrafici dove, quando, a chi è occorso l’evento elementi oggettivi descrittivi cosa e come è successo, classificazione evento, fattori contribuenti: fattori legati al paziente, al personale, al sistema Staff inadeguato/insufficiente - Insufficiente addestramento/inserimento Gruppo nuovo/inesperto - Elevato turn-over - Scarsa continuità assistenziale Protocollo/procedura inesistente/ambigua - Insuccesso nel far rispettare protocolli/procedure - Mancato coordinamento - Mancata/inadeguata comunicazione Mancanza/inadeguatezza delle attrezzature/manutenzione Mancanza/inadeguatezza del materiale di consumo - Ambiente inadeguato chi la compila? Il Risk Manager LA SCHEDA … . (seconda parte) elementi di valutazione dell’ evento - stima gravità esito - stima rischio futuro - incremento dei costi - Attività intraprese, pianificazione e realizzazione interventi correttivi (Audit) - proposte di miglioramento chi la compila? Il Risk Manager che valuta la scheda e classifica il caso in base alla gravità; inserisce la scheda nel database regionale Metodologie utilizzate per la sicurezza dei pazienti e per la gestione del Rischio clinico Il Safety WalkRound prevede : interviste strutturate basate su una serie di domande, sia chiuse che aperte, e la tassonomia delle criticità rilevate secondo i fattori contribuenti di C. Vincent nelle strutture Obiettivi: AUMENTA E MIGLIORA IL CLIMA ORGANIZZATIVO GOVERNANCE DELLA SICUREZZA Sicurezza clinica Sicurezza organizzativa RISK ASSESSMENT Sicurezza Sicurezza lavoratori Tecnico - strutturale GLI ATTORI DELLA GOVERNANCE DELLA SICUREZZA SICUREZZA CLINICA SICUREZZA TECNICO - STRUTTURALE Clinici Personale di Assistenza Servizio Tecnico SICUREZZA Direzione Area Assistenziale Area Progettazione ORGANIZZATIVA Direzione Sanitaria Direzione Sanitaria SICUREZZA Area Formazione Direzione Ingegneria Area Assistenziale Clinica LAVORATORI Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Datore di Lavoro Dirigenti e preposti RSPP Medico Competente RLS Organi di staff Organi di staff Fisica Sanitaria Economato Rappresentanze sindacali Manutenzioni Servizi esternalizzati Provveditorato Evidenza Scientifica Organismi regionali Organi di staff rischio ambientale rischio clinico Il sistema di gestione del rischio affronta in modo globale tutte gli ambiti sanitari in cui l’errore si può manifestare: - il rischio clinico per il degente, collegato all’attività assistenziale; infortuni degli utenti e dei visitatori; il rischio occupazionale relativo agli infortuni sul lavoro; - il rischio ambientale, relativo alla struttura e impianti; - il rischio assicurativo collegato al risarcimento dei danni GESTIONE DEL RISCHIO • Approccio ampio e concertato • Responsabilità di tutti operatori a tutti livelli • Collaborazione pazienti, familiari, caregiver • Adozione di misure dimostrate efficaci e abbandono delle pratiche non sicure one man band R I S K M A N A G E r ORGANIZZAZIONE PENSATA SUI LIMITI UMANI • le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà • porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale • ridisegnare i sistemi • imparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione (Reason, 2003) La cultura della sicurezza del paziente prevede un rapporto aperto e diretto tra i vari operatori ed un clima di integrazione e collaborazione. “Il problema della sicurezza dei pazienti può essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri punti critici (non-autosufficienza, spesa farmaceutica e altro) perchè non coinvolge nè introduce quelle differenze ideologiche e di parte che possono provocare una situazione di stallo” emergenze nel sistema sanitario nazionale trasversale a molte fra le categorie sanitarie RISCHIO CLINICO E INFEZIONI OSPEDALIERE rappresentano il principale obiettivo dei documenti sanitari relativi alla gestione della qualità e rischio clinico ed ai programmi di risk management. ANSA) - STRASBURGO, 22 OTT PARLAMENTO EUROPEO Ogni anno nell'Unione europea 37 mila persone muoiono a causa delle infezioni ospedaliere: I dati parlano di una percentuale che oscilla tra l'8 ed il 12% di cittadini che sono vittime d’infezioni associate all'assistenza sanitaria, a errori connessi al trattamento o a problemi legati a dispositivi medici difettosi. Il numero di decessi dovuti alle infezioni ospedaliere ''deve fortemente ridursi'' Le infezioni correlate alle pratiche assistenziali: cosa è cambiato negli ultimi decenni? Evoluzione del concetto di IO IERI: infezioni contratte nel corso del Ricovero in ospedale, che non erano Manifeste clinicamente, al momento della ammissione, ma che si manifestano, in genere dopo almeno 48 ore dal ricovero, durante la degenza stessa o dopo le dimissioni. OGGI: Infezioni correlate a processi assistenziali (ICPA) ed all'attività lavorativa in ambiente sanitario anche non strettamente ospedalieri Infezioni correlate all’assistenza sanitaria e sociosanitaria (Ica) Infezioni acquisite nelle strutture sanitarie Le ICA sono insite nell’attività sanitaria, l’azzeramento è impossibile allora è opportuno che le ICA siano misurate e certe ridotte nella loro concentrazione Alcune categorie di errore ERRORE NELL’USO DEI FARMACI Errore di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio ERRORE CHIRURGICO Corpi estranei in cavità; intervento su parte o lato sbagliato; esecuzione chirurgica impropria; chirurgia non necessaria ERRORE NELL’USO DELLE APPARECCHIATURE Malfunzionamento per problemi di fabbricazione; malfunzionamento dovuto all’operatore; uso in condizioni non appropriate; manutenzione inadeguata; istruzioni inadeguate; pulizia non corretta ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE Non eseguiti; programmati ma non eseguiti; eseguiti in modo inadeguato o scorretto; eseguiti su paziente sbagliato; non appropriati ERRORI NELLA TEMPISTICA Ritardo nel trattamento farmacologico; ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico; ritardo nella diagnosi; altri ritardi Errore di terapia: ogni evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventing – NCCPMERP) Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “look-alike/ sound-alike” (LASA) farmaci sosia (sembrano simili/suonano simili) adozione della scheda unica di terapia (SUT) per la prescrizione, preparazione e somministrazione del farmaco. Procedura Aziendale per la gestione della “Scheda Unica di Terapia (SUT)” definire le responsabilità e le modalità di introduzione e gestione della SUT, che integri in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. •implementare la diffusione della procedura a tutto il personale interessato; •revisionare la procedura Aziendale, •organizzare programmi di formazione e informazione; •monitorare attivamente l’applicazione della procedura. DOSAGGIO SBAGLIATO IERI…….. C A L L I G R A F I E ORARI SBAGLIATI INTERAZIONE FRA FARMACI INCOMPLETEZZA DELLE INFORMAZIONI Errata trascrizione I N C O M P R E N S I B I L I OGGI Un sistema COMPLETO per la gestione di tutte le attività che partono dalla prescrizione delle terapie, passando attraverso l’approvvigionamento logistico dei farmaci, garantendone la tracciabilità, la consegna al personale infermieristico e la somministrazione sicura IL RISCHIO OCCUPAZIONALE Ogni anno in Italia avvengono 1.000.000 di incidenti sul lavoro: il 36% dei quali in ambito Sanitario IL RISCHIO OCCUPAZIONALE IN SANITÀ • il settore sanitario è uno dei più grandi settori occupazionali in Europa (10% circa dei lavoratori - il 77% sono donne ) • il tasso di infortuni correlati al lavoro nel settore sanitario è più alto del 34% rispetto alla media ue In Italia avvengono ogni anno in ambito sanitario ed ospedaliero oltre 130.000 infortuni che comportano un’esposizione al sangue o ad altre sostanze biologiche potenzialmente infette. RISCHIO OCCUPAZIONALE NELLE STRUTTURE SANITARIE Rischio ingegneristico strutturale ambientale tecnologico Rischio trasversale Effetto sinergico di più fattori: modalità organizzative turni, condizioni di lavoro Rischio di natura biomedico Presenza dell’uomo e attività svolte • biologico • da agenti fisici • da agenti chimici • da movimentazione di carichi • da videoterminali • da radiazioni ionizzanti e non ionizzanti Direttiva 2010/32/UE recepita da ogni stato membro 11 maggio 2013: «prevenzione e eliminazione del rischio di infezione per gli operatori sanitari» obiettivo da raggiungere: massima sicurezza possibile dell’ambiente di lavoro, evitando ai lavoratori sanitari ogni possibile esposizione al rischio biologico. Sul Corriere della sera (12 maggio) di un articolo di Umberto Veronesi intitolato “Il dialogo con il malato è la prima terapia”. soli 18 secondi il tempo che intercorre tra l’inizio del racconto del paziente e il primo intervento del medico, che in genere lo interrompe e formula subito una diagnosi IL NUOVO RAPPORTO MEDICO PAZIENTE CONFRONTO TRA DUE ESPERTI “Nella nuova visione bisogna intendere il medico come un esperto della malattia e il paziente come l’esperto della sua malattia: dunque tra i due avviene un Gianni Grassi, sociologo e paziente, Incontro incontro tra due 13.6.2004 Associazione esperti”. culturale Gruppo Eventi) DARE VOCE AI PAZIENTI NELLE ATTIVITÀ DI GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E NON SOLO!!! “IL POSTO DELLE FRAGOLE” Il protagonista, un anziano medico, ha un incubo. Sogna di dover superare un esame. Gli viene chiesto qual è il primo dovere del medico e non sa la risposta. L’esaminatore gli ricorda con severità: “Il primo dovere del medico è chiedere perdono”. “British Medical Journal” “etica dell’ignoranza”, cioè la coscienza dei limiti e delle carenze, personali e della medicina. «il primo dovere dei malati – se si vuole davvero rinnovare un patto epocale è quello di “concedere il perdono”, New England Journal of Medicine. Guilt, fear and loneliness can plague patients, families and caregivers after medical error. “Errare è umano” “Perdonare è divino”. Sensi di colpa, paura e solitudine: dopo un episodio di malpractice, affliggono sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie. “Come possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dell’errore medico così che i pazienti, i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdono? Paralizzati dalla vergogna, magari senza nemmeno ancora aver compreso in cosa hanno sbagliato, i medici attraversano un inferno forse non terribile come quello delle vittime degli errori, ma comunque tremendo”. IL TEMA Bocche cucite e non ammettere in nessun modo l’errore. Il vento sta cambiando? SORRY IT WORKS Questa espressione esprime il tentativo di attuare concretamente un insieme di iniziative per la gestione della relazione tra strutture sanitarie e pazienti al verificarsi di un evento avverso. ERRORI MEDICI E MALPRACTICE: INIZIA L'ERA DELL'ONESTÀ? Gli esperti dell’Harvard Medical School hanno definito 4 step di comunicazione successivi: - dire al paziente e alla sua famiglia cosa è successo, descrivendo i fatti e non speculando su come e perché si sia verificato l’errore: le prime deduzioni possono essere errate; - assumersi la responsabilità: gli errori si evitano intervenendo sulla struttura organizzativa, non incolpando altri operatori sanitari; - chiedere scusa subito: la compassione umana per un sincero rimorso disinnesca la rabbia e contribuisce a ricreare la fiducia tra cittadini e staff sanitario; - spiegare cosa si può cambiare per evitare un simile errore in futuro: sapere che il loro dolore può evitare problemi simili ad altre persone in futuro aiuta i pazienti o le loro famiglie ad elaborarlo. I medici hanno sempre saputo che queste erano le cose più giuste da fare. È ora che qualcuno dica loro che sono anche le più convenienti. Responsabilità professionale. Studio Agenas su gestione sinistri e polizze. Ok solo sette Regioni. A quota 12.000 le denunce di sinistro nel 2012 Rispetto al 2009 segnalate piccole evoluzioni, ma anche una limitata conoscenza dell’istituto della mediazione e scarsa adozione del glossario dei sinistri. Regioni in ritardo anche sulla gestione dei rapporti con la Corte dei conti. I sinistri nel 2012 sono stati 12.000. Costo medio 40.000 euro LA MEDIAZIONE – UN NUOVO APPROCCIO Ieri: gestione dei conflitti basata sul controllo di un’autorità centrale e sanzioni in caso di violazione delle norme Anni ‘ 70: modelli interattivi di assunzione delle decisioni e di risoluzione delle controversie Oggi: affermazione dell ’ alternative dispute resolution (ADR) ispirata alla tradizione anglosassone della common law. • • • • Mediazione Arbitrato Conciliazione Negoziazione LA MEDIAZIONE IN SANITÀ Lo scopo primario della conciliazione in campo sanitario deve essere, non tanto l ’ accordo formale delle parti o il risarcimento, quanto il pieno recupero fisico e la ricostruzione della fiducia lesa, del dialogo fra paziente insoddisfatto e struttura/personale sanitario, obiettivo essenziale per la tutela dell ’ intero Sistema Sanitario Nel contesto europeo i sistemi sanitari ed assicurativi tendono sempre più a privilegiare le strutture che monitorano e dimostrano in modo trasparente di ottemperare a standard rigorosi di eccellenza. Consiglio dei Ministri approva bozza di decreto legislativo per il recepimento della Direttiva 2011/24/UE sulla assistenza sanitaria transfrontaliera - 3 dicembre 2013 L’OBBLIGO (degli stati membri) di offrire, in tempi brevi, informazioni chiare, trasparenti, intellegibili e accessibili a tutti i pazienti circa i loro diritti • standard di qualità e sicurezza (elevati), • vigilanza dei prestatori di assistenza sanitaria, • accessibilità agli ospedali per i disabili, • fatture e prezzi trasparenti, • autorizzazione/iscrizione dei prestatori e la loro copertura assicurativa, • procedure circa i reclami e le denunce Poiché non è immaginabile giungere a garantire la sicurezza totale, la si dovrà ritenere “adeguata” quando relativamente alla situazione d’ipotesi, si saranno contenute le perdite, non diversamente trasferibili, entro limiti fisiologicamente accettabili egidio.sesti@aslroma NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI Ignaz Semmelweis, 1815-1865 Viene annunciata la più grande catastrofe naturale che mai si sarebbe potuto immaginare: da qui a un mese un apocalittico maremoto sommergerà tutte le terre emerse e con esse tutti gli esseri viventi del pianeta. La scienza è impotente. Le principali autorità religiose si riuniscono in un simposio per concordare le linee guida per un sostegno spirituale in vista dell’ineluttabile evento. “Fratelli, preghiamo tutti insieme - racomanda il Papa – per prepararci all’eternità”. “Fratelli, rassegniamoci e aspettiamo – sentenzia il Muftì – sia fatta la volontà di Allah”. “Ragazzi, coraggio – dichiara il Rabbino di Israele – abbiamo trenta giorni per imparare a Moni Ovadia vivere sott’acqua!”. egidio.sesti@aslromab.it