SUMMER CAMP E LEAGUE 2015 By Lessisport MODULO di ISCRIZIONE Il/la Sottoscritto/a (nome e cognome del genitore) __________________________________________________________________ CHIEDE l’iscrizione al SUMMER CAMP 2015 per l’Atleta: COGNOME NOME ______________________________ NATO a____________________________, IL___ ________ RESIDENTE IN VIA ______________________________ , NR_____ CITTÀ___________________________CAP______ CODICE FISCALE_ _____________________ TEL.___________________EMAIL ______________________________ Certificato Idoneità alla pratica sportiva Pratica già Basket/Minibasket? SI Agonistica Non Agonistica Valido fino al __________________ NO In quale Società/Centro Minibasket?__________________________________________ Segnalare eventuali situazioni e fattori limitanti e/o di rischio, allergie, intolleranze ecc.: _________________________________________________________________________________________ Nei due mesi di Camp ci si può iscrivere per un giorno o per due interi mesi a partire dal 08/06/2015 al 02/08/2015. Periodo e Luogo dove si svolge il Summer Camp 2015: 1° Periodo - Villaggio a Macherio – dal giorno 09 Giugno al giorno 21 Giugno (escluso il sabato e la domenica) 2° Periodo - Villaggio a Vedano al Lambro – dal giorno 22 Giugno al giorno 05 Luglio (escluso il sabato e la domenica) 3° Periodo – Villaggio a Albiate – dal giorno 06 Luglio al giorno 19 Luglio (escluso il sabato e la domenica) 4° Periodo – Villaggio a Triuggio – dal giorno 20 Luglio al giorno 02 Agosto (escluso il sabato e la domenica) SUMMER CAMP E LEAGUE 2015 By Lessisport INDICARE IL PERIODO A CUI SI INTENDE PARTECIPARE:          per 1 giorno € 15,00 per 1 settimana € 65,00 per 2 settimana € 120,00 per 3 settimane € 165,00 per 4 settimane € 195,00 per 5 settimane € 225,00 per 6 settimane € 258,00 per 7 settimane € 280,00 per 8 settimane € 270,00 ____________________ dal_____________ al_______________ dal_____________ al_______________ dal_____________ al_______________ dal_____________ al_______________ dal_____________ al_______________ dal_____________ al_______________ dal_____________ al_______________ dal_____________ al_______________ Periodo Periodo Periodo Periodo Periodo Periodo Periodo Periodo SERVIZIO MENSA (Facoltativo) : € 3,50 giorno (non inscluso nel prezzo d’Iscrizione) SI __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ NO FIRMA DEL GENITORE ____________________________________ Kit abbigliamento (incluso nel prezzo d’Iscrizione) : canotta, pantaloncini, sacca e T-Shirt Tabella taglie TAGLIE ETA' 4/5 6/7 8/9 10/11 12/13 ALTEZZA da 100 120 133 146 159 172 178 184 190 196 CM. a 119 132 145 158 171 177 183 189 195 201 Dichiaro di aver preso visione, e accettato, il “ Regolamento del Summer Camp 2015 “ pubblicato sul sito www.lessisport.com e sul sito www.mb501.it FIRMA DEL GENITORE ____________________________________