Le patologie pancreatiche

6° Convegno di Immunometria del Sud Italia
Diagnostica clinica e di laboratorio
delle patologie gastroenteriche
in collaborazione con ELAS Italia
Studio dell’elastasi nella diagnostica delle
patologie pancreatiche
A. Fortunato
Ospedale “San Bortolo” – Vicenza
antonio.fortunato@ulssvicenza.it
Il pancreas è una ghiandola interna che fa parte dell'apparato digestivo. Secerne
enzimi che hanno il compito di metabolizzare alcune sostanze nutritive
Le funzioni del pancreas:
1. ESOCRINA
Ha un ruolo fondamentale nella digestione degli alimenti
à produzione di oltre 20 enzimi, tra cui:
•
•
•
Amilasi (carboidrati)
Tripsina (proteine)
Lipasi (grassi)
2. ENDOCRINA
Controlla il livello di zucchero nel sangue mediante la
produzione di ormoni (insulina, glucagone)
Le patologie pancreatiche:
1. Pancreatite, cioè infiammazione della ghiandola, che può
assumere varie forme:
• acuta, acuta ricorrente
• cronica, cronica ricorrente
2. ascesso del pancreas
3. diabete mellito
4. iperinsulinismo
5. cisti
6. fibrosi cistica del pancreas (mucoviscidosi)
7. tumori benigni
8. carcinoma
http://www.e-p-c.org/
http://www.aisponline.it/
Pancreatite acuta o cronica:
infiammazioni determinate da intossicazione da farmaci, calcoli biliari, traumi
addominali, alcolismo o alimentazione sbagliata.
• La pancreatite acuta può manifestarsi come un evento singolo o ricorrente e di solito compare
all'improvviso. Il dolore addominale nella pancreatite acuta di solito è severo. La patologia può
provocare emorragia e infezione interna e pericolo di vita. La causa più comune di pancreatite acuta
è l'ostruzione del dotto pancreatico da parte di un calcolo. Il succo pancreatico ristagna e provoca
danni permanenti in poche ore. La pancreatite acuta spesso si presenta con concentrazioni ematiche
elevate degli enzimi pancreatici. Tali enzimi possono raggiungere altri organi, provocando shock e
insufficienza d'organo. Altre cause comprendono patologie del dotto biliare (ostruzione, litiasi o
sabbia biliare), abuso di alcol, trauma addominale, iperlipidemia e ipercalcemia.
• La pancreatite cronica è caratterizzata da dolore addominale cronico o persistente e può presentare
o meno concentrazioni aumentate degli enzimi pancreatici. Si sviluppa gradualmente, spesso in
seguito a lenta distruzione del pancreas e può provocare altri problemi come l'insufficienza
pancreatica, infezioni batteriche e diabete di tipo II. Le principali cause di pancreatite cronica sono
dovute a patologia della colecisti (ostruzione duttale) e alcolismo. Altre cause possono includere la
fibrosi cistica, l'ipercalcemia, alcuni farmaci e patologie autoimmuni.
• La pancreatite è l'infiammazione del pancreas. E' provocata dall'attivazione degli
enzimi del pancreas esocrino all'interno del pancreas anziché nel duodeno, per cui
danno il via alla “digestione” del pancreas stesso. Si presenta con dolore addominale
e può provocare nausea e vomito
Tumori
• Il cancro del pancreas è la quarta causa di morte per cancro negli
Stati Uniti, con il decesso di circa 32000 persone all'anno. Fattori di
rischio sono il fumo, l'età, il sesso (più comune nei maschi), la
pancreatite cronica e l'esposizione ad alcune sostanze chimiche
industriali.
• La maggior parte dei tumori del pancreas sono adenocarcinomi del
tessuto esocrino. La diagnosi precoce del cancro del pancreas è molto
difficile a causa dell'assenza o dell'aspecificità dei sintomi: dolore
addominale, nausea, inappetenza, e talora ittero. Soltanto il 10% dei
tumori sono circoscritti al pancreas al momento della diagnosi
Insufficienza pancreatica
L'insufficienza pancreatica consiste nell'incapacità del pancreas a produrre
e/o trasportare enzimi digestivi in quantità sufficiente a digerire gli
alimenti e permettere il loro assorbimento intestinale. Costituisce il tipico
risultato di un progressivo danno pancreatico, danno che può derivare da
una varietà di condizioni. Nei bambini si associa più frequentemente a
fibrosi cistica, negli adulti a pancreatite cronica, talvolta, ma meno
frequentemente, a cancro del pancreas.
• Fibrosi cistica: è una malattia genetica e cronica che interessa i polmoni e
l'apparato digerente, tra cui il pancreas, e che si manifesta con una iper
produzione di muco che produce danni agli organi interessati.
• Cisti benigne: in genere si formano dopo una pancreatite.
Pancreatiti croniche
• Processo
cronico caratterizzato da
modificazioni infiammatorie e fibrotiche
del pancreas.
• Natura irreversibile delle modificazioni
strutturali
e
progressiva
dell’insufficienza funzionale
aumento
Pancreatiti croniche
CLINICA
• Dolore pancreatico ricorrente
• Modifiche del sistema duttale
MORFOLOGIA
• Fibrosi del pancreas
• Peggioramento della funzione
pancreatica
FUNZIONE
• Complicanze
Pancreatiti croniche: modifiche progressive del parenchima
pancreas normale
modifiche moderate
modifiche avanzate (fibrosi)
Evoluzione delle pancreatiti croniche
• stadio preclinico
• Nessun sintomo, funzione conservata
• stadio precoce
• dolore, capacità funzionale ridotta
• stadio avanzato
• dolore, funzione digestiva ridotta o
insufficiente
• stadio terminale
• no dolore, funzione digestiva
compromessa
Diagnosi delle pancreatiti croniche
Segni clinici
Modifiche del dotto
e del parenchima
Dati di laboratorio
Diminuzione
della funzione
The gold standard for the diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency (PEI) is
three-day fecal fat quantification and determination of the coefficient of fat
absorption. A major drawback of fecal fat quantification is that the test is
cumbersome and unpleasant for both the patient and laboratory personnel.
The patient is required to keep a strict diet, with 100 g of fat per day for five days,
and to collect the complete volume of feces for three days. Laboratory personnel
need to handle large volumes of feces. Therefore, this test is very rarely
performed in daily clinical practice and is only available at few specialized
centers. Several alternative methods for the diagnosis of PEI have been proposed.
Enzimi pancreatici circolanti
Amilasi tot.
Lipasi
Amilasi
pancr.
95%-100%
90%-100%
84%-100%
70%
99%
40%-97%
Specificità
(influenzato
dal cut off)
(ai valori superiori
della norma)
(influenzato
dal cut off)
PPV
15%-72%
90%
50%-96%
NPV
97%-100%
95%-100%
70%-100%
Attendibilità
Buona
Buona
minore
Sensibilità
Lipasi plasmatica (in fase acuta)
BSG statement 2005
JPN statement 2006
• Persiste con valori elevati più a lungo
dell’amilasi.
• Più sensibile dell’amilasi e pertanto, se
possibile, è da preferirsi per la diagnosi.*
• Importante misurare la lipasi nel caso di
sospetto di PA con amilasi nella norma.
• L’uso combinato di amilasi e lipasi non facilita
la diagnosi di PA.
* VPP e VPN più elevati di tutti gli enzimi
In pratica:
Dopo 3-4 giorni l’amilasemia può essere del
tutto normale, mentre la lipasemia rimane
elevata più a lungo.
Se il prelievo è effettuato in concomitanza con
la presenza di dolore, è utile la misura dell’amilasi,
se a distanza dal dolore, meglio la lipasi!
Andamento di amilasi e/o lipasi nel corso di eventi con dolore
Fase precoce
Pancreatite cronica avanzata
Incremento degli enzimi nel siero
Nelle fasi avanzate gli enzimi sierici possono essere solo moderatamente
elevati, o addirittura nella norma, anche in fasi di dolore ricorrente.
In questi stadi il riscontro di livelli degli enzimi nella norma non consente di
escludere la pancreatite.
Valutazione della funzione esocrina del
pancreas
Esami diretti
Esami indiretti
Funzionalità pancreatica
Esami diretti
• misura diretta della
funzione esocrina del
pancreas
• S-CCK test: HCO3 e
enzimi nel succo
duodenale dopo
stimolo
• Lundh test meal
I. Vantini, 2008
Esami indiretti
• misura di enzimi e
prodotti di degradazione
nel siero, urine, feci
• bentiromide (NBT-PABA
test)
• pancreaolauryl test
• chimotripsina nelle feci
• elastasi 1 nelle feci
Secretin-CCK (or caerulein) test
I.V infusion
of submaximal secretin
+
CCK or caerulein
gold standard
function test
Volume
HCO3
lipase
trypsin
Volume
HCO3
lipase
trypsin
Significance of the oral NBT-PABA test for the diagnosis of chronic
pancreatitis
Meyer B, Gyr K.
Leber Magen Darm. 1987 Oct;17(5):334-8.
The NBT-PABA (N-benzoyl-l-tyrosyl-p-aminobenzoic acid) test
(Bentiromide test) depends on the cleavage peptide NBT-PABA by
chymotrypsin and the quantitation of released PABA in serum or
urine. The sensitivity of the oral NBT-PABA test is nearly as high as
that of the much more demanding secretin-CCK test and the
specificity is excellent as well. The NBT-PABA test is a simple and
valuable aid for the clinical diagnosis and follow-up of patients with
chronic pancreatitis.
The pancreolauryl test. A method of assessing the combined
functional efficacy of pancreatic esterase and bile salts in vivo?
Kay G, Hine P, Braganza J.
Digestion. 1982;24(4):241-5.
The pancreolauryl test is marketed as a tubeless test of pancreatic function based
on the specific splitting by pancreatic esterase of orally administered fluorescein
dilaurate.
However, the specificity of the pancreolauryl test was 60% if equivocal results
were excluded, decreasing to only 39% if equivocal results were considered to be
abnormal.
These data, and the known dependence of esterase activity on bile salts, suggest
that the pancreolauryl test assesses the combined functional efficacy of secreted
esterase and bile salts. Despite the test's high sensitivity, its low specificity
makes it unreliable as a test of pancreatic function per se. The pancreolauryl test
may be particularly useful in evaluating patients with bile-pancreatic juice
admixture problems.
G. Manes, 2014
Elastasi-1
L'elastasi pancreatica umana è un enzima proteolitico, una
glicoproteina da 240 aminoacidi con un peso molecolare i
circa 26 kDa, sintetizzata dalle cellule acinose del pancreas.
L'elastasi-1, che costituisce il 6% del succo pancreatico, si
concentra a livello fecale, dove la sua concentrazione è circa 56 volte superiore rispetto a quella del succo pancreatico
duodenale.
Elastasi-1
L’elastasi-1 (E-1) è una proteasi specifica del
pancreas, tra le cui caratteristiche biochimiche più
importanti vi è che esso rimane non degradato
durante il transito intestinale e che la sua
concentrazione nelle feci riflette bene lo stato
funzionale del pancreas esocrino.
Elastasi-1
ü
Rispetto agli altri parametri di laboratorio utilizzati nella diagnostica pancreatica
(amilasi ed attività della lipasi nel siero, utili per la diagnosi di pancreatite acuta)
e all'attività della chimotripsina nelle feci (per la diagnosi di insufficienza
esocrina pancreatica), la determinazione dell‘E-1 presenta diversi vantaggi:
o semplicità, non invasività, alta sensibilità e specificità
o scarsa variabilità
o indipendenza da patologie gastrointestinali e da terapia sostitutiva
o
o
o
o
concomitante.
l‘E-1 possiede un'emivita superiore rispetto all'amilasi e alla lipasi
la terapia sostitutiva con enzimi non influisce sulla misura dell‘E-1
la variazione intra-individuale delle concentrazioni fecali di E-1 è bassa
la determinazione di E-1 correla bene con l'esame gold standard, cioè con gli
esami diretti invasivi della secretina-pancreozimina e con quello della
secretina-ceruleina.
•
Elastasi-1
La concentrazione di elastasi-1 nelle feci è oggi largamente impiegata per
diagnosticare l'insufficienza pancreatica. si considera normale una concentrazione
di oltre 200 microgrammi per grammo di feci (200-500 mcg/g). Bassi valori di
elastasi-1 fecale possono indicare la presenza di insufficienza pancreatica:
o di grado lieve e moderato per valori di E-1 fecale compresi tra 100 e 200 mcg/g
o di grado severo per valori di E-1 fecale inferiori a 100 mcg/g
o nei pazienti con fibrosi cistica l'insufficienza pancreatica grave, caratterizzata da
steatorrea, si accompagna a valori di E-1 molto vicini allo zero
o bassi valori di elastasi fecale si registrano anche in presenza di diabete mellito
(tipo I e II), osteoporosi, malattie infiammatorie intestinali (morbo di crohn,
rettocolite ulcerosa), celiachia, colelitiasi, aids, ed insufficienza renale cronica
I valori di E-1 nelle feci possono apparire falsamente diminuiti quando misurati in
presenza di diarrea, infiammazione intestinale od enteropatie; in questi casi, bassi
valori di E-1 possono risultare indipendenti da una vera insufficienza pancreatica.
Elastasi-1
R. Dominici et al., 2002
Casistica
Riproducibilità e correlazione
Stabilità
Non interferenza da terapia sotitutiva
CONCLUSION: SMRCP can provide a safe, non-invasive and
efficient method to evaluate the exocrine function of the
pancreas.
Moreover, there are correlation and consistency between
MRCPQ and FE-1.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
Different causes of pancreatic exocrine insufficiency
Conclusioni
La determinazione dell’E1 fecale costituisce uno
strumento non invasivo, sensibile, specifico,
economico e dotato di un buon grado di
accuratezza per porre la diagnosi di insufficienza
pancreatica, quando essa è correlata con i dati di
imaging e con la storia clinica ed anamnestica del
paziente.

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