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 Si terrà ad Agrigento il 24 e 25 ottobre 2014 l’incontro congiunto SIP‐SIMEUP Sezioni Sicilia. Quest’anno le giornate di lavori scientifici saranno dedicate al tema dell’obesità infantile, problematica di grande rilevanza sociale e una delle più grandi sfide di sanità pubblica dei nostri tempi. L’incontro congiunto SIP‐SIMEUP si propone, con la presenza di esperti nel settore, di approfondire tale problematica coinvolgendo le istituzioni, le scuole e le famiglie per porre in atto insieme interventi preventivi, razionali ed efficaci, capaci di incidere in termini di salute e di esiti sociali diretti ed indiretti. La sessione SIMEUP e la seconda giornata dell’incontro congiunto saranno poi momenti di grande rilevanza professionale poiché metteranno il pediatra a confronto con tematiche cliniche molto frequenti nella gestione della propria attività. Presidenti del Congresso sono il Dott. Alberto Sischer, Presidente SIP – Sicilia, il Dott. Domenico Cipolla, Presidente SIMEUP Sicilia e il Dott. Giuseppe Gramaglia, Direttore U.O.C. di Pediatria P.O. “San Giovanni di Dio” di Agrigento. L’evento è stato accreditato per 100 iscritti, per le seguenti professioni: Medico Chirurgo, discipline: Anestesia e Rianimazione, Ginecologia ed Ostetricia, Igiene degli alimenti e della nutrizione, Malattie metaboliche e diabetologia, Medicina Generale, Neonatologia, Pediatria, Pediatria (Pediatri di libera scelta); Biologo; Dietista; Infermiere professionale; Psicologo. Per informazioni e iscrizioni rivolgersi alla segreteria organizzativa, raggiungibile ai seguenti recapiti: tel. 091 6250453, fax 091 303150, mail info@pediatriasicilia.it. pediatriasicilia.it
U.O.C. di Pediatria
P.O. “San Giovanni di Dio”
Cari colleghi ed amici,
l’obesità è una patologia che ha raggiunto, a livello
mondiale, proporzioni epidemiche: più di un miliardo
di adulti in sovrappeso e almeno 300 milioni di obesi.
Anche i dati nel nostro paese di questa pandemia
silente stanno facendosi allarmanti. Sono circa sei
milioni gli adulti in sovrappeso e non va meglio per la
fascia pediatrica dove il 35% dei bimbi italiani, pari a 1
milione circa, sono obesi o in sovrappeso.
Dunque l’obesità infantile è diventata un problema di
rilevanza sociale, una delle più grandi sfide di sanità
pubblica dei nostri tempi. Dai dati dell’osservatorio
epidemiologico dell’Assessorato alla Salute emerge
che il 41% dei bimbi siciliani è in eccesso di peso e, di
questi, il 17% è grandemente obeso e il 24% risulta in
sovrappeso.
L’incontro congiunto SIP-SIMEUP che si terrà ad
Agrigento si propone, con la presenza di esperti nel
settore, di approfondire tale problematica coinvolgendo le istituzioni, le scuole e le famiglie per porre
in atto insieme interventi preventivi, razionali ed efficaci, capaci di incidere in termini di salute e di esiti
sociali diretti ed indiretti.
Anche la sessione pomeridiana SIMEUP e la seconda giornata dell’incontro congiunto sono momenti
di grande rilevanza professionale poiché mettono il
pediatra a confronto con tematiche cliniche molto
frequenti nella gestione della propria attività.
Vi aspettiamo, dunque, numerosi con l’auspicio di offrirvi un proficuo e piacevole momento di formazione.
Arrivederci ad Agrigento!
Alberto Fischer
Domenico Cipolla
Giuseppe Gramaglia
Alberto Fischer
Domenico Cipolla
Giuseppe Gramaglia
3
PRESIDENTI DELL’INCONTRO
Dott. Alberto Fischer
Presidente SIP - Sicilia
Dott. Domenico Cipolla
Presidente SIMEUP -Sicilia
Dott. Giuseppe Gramaglia
Direttore U.O.C. di Pediatria
P.O. “San Giovanni di Dio”,
Agrigento
Presidente:
Alberto Fischer
Vice Presidente:
Ferdinando Meli
Consiglieri:
Tommaso Aversa,
Francesco Di Pasquale,
Pietro Di Stefano,
Chiara Garraffo,
Benedetto Polizzi
SEDI DELL’INCONTRO
Teatro Pirandello
Piazza Luigi Pirandello, 35
Agrigento
CONSIGLIO DIRETTIVO
SIMEUP - SEZIONE SICILIA
Palazzo dei Filippini
via Atenea, 270
Agrigento
Vice Presidente:
Donato Masaracchio
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
SERVIZITALIA
via S. Puglisi 15, 90143 Palermo
tel. 091 6250453
fax 091 303150
www.servizitalia.it
info@servizitalia.it
4
CONSIGLIO DIRETTIVO
SIP - SEZIONE SICILIA
Presidente:
Domenico Cipolla
Consiglieri:
Giuseppa Di Costa,
Maria Concetta Leonardi,
Loredana Meschis,
Piero Pavone,
Francesca Valenti,
Maria Concetta Zinna
RELATORI E MODERATORI
Patrizia Ajovalasit, Palermo
Claudia Albino, Agrigento
Gaetano Alletto, Agrigento
Tommaso Aversa, Messina
Adriano Azzali, Agrigento
Livia Azzariti, Roma
Massimo Barbagallo, Catania
Roberto Barcellona, Sciacca (AG)
Angela Bruno, Agrigento
Piera Buscarino, Agrigento
Armando Cama, Genova
Francesca Cardella, Palermo
Manuela Caruso, Catania
Nicola Cassata, Palermo
Valentina Catania, Termini Imerese (PA)
Domenico Cipolla, Palermo
Giovanni Corsello, Palermo
Francesca D’Aiuto, Palermo
Filippo De Luca, Messina
Francesco De Luca, Catania
Francesco Di Pasquale, Messina
Francesco Di Pietro, Catania
Pietro Di Stefano, Trapani
Raffaele Falsaperla, Catania
Alberto Fischer, Catania
Michele Fortunato, Roma
Chiara Garraffo, Agrigento
Giuseppe Gramaglia, Agrigento
Andrea Liotta, Palermo
Silvio Maringhini, Palermo
Donato Masaracchio, Licata (AG)
Ferdinando Meli, Palermo
Morandi Anita, Verona
Valerio Nobili, Roma
Matteo Noto, Palermo
Giuseppe Paviglianiti, Palermo
Benedetto Polizzi, Catania
Francesco Privitera, Catania
Vincenzo Salvo, Messina
Giuseppe Santangelo, Palermo
Salvatore Scondotto, Palermo
Carmela Tata, Siracusa
Antonio Tinaglia, Agrigento
Massimo Tirantello, Siracusa
Giovanni Vaccaro, Ragusa
Pietro Versari, Milano
Alberto Villani, Roma
Giuseppe Vinci, Trapani
5
PROGRAMMA VENERDÌ 24 OTTOBRE
Obesità infantile: una scommessa della pediatria
Teatro Pirandello
09.30 Registrazione dei partecipanti
10.00
Introduzione e Saluto delle Autorità
Salvatore Lucio Ficarra Direttore Generale ASP1 AG
Silvio Lo Bosco Direttore Sanitario ASP1 AG
10.30
Lettura magistrale
Obesità infantile e deficit nutrizionale: un paradosso?
Giovanni Corsello
Sessione congiunta
Presidente della sessione: Alberto Fischer
11.00 Epidemiologia e prevenzione dell’obesità: la situazione siciliana
Salvatore Scondotto
Discussant: Antonino Tinaglia
11.30 Il ruolo dell’informazione e l’obesità pediatrica
Livia Azzariti
12.00 Ruolo del pediatria di famiglia nella prevenzione primaria e nell’intercettazione del sovrappeso e dell’obesità
Francesco Privitera Discussant: Gaetano Alletto
12.30 Dal neonato all’adolescente: analisi dei fattori di rischio
Anita Morandi Discussant: Adriano Azzali
13.00
6
Colazione di lavoro
PROGRAMMA VENERDÌ 24 OTTOBRE
Obesità infantile: una scommessa della pediatria
Palazzo Filippini
Sessione congiunta sala Giambecchina
Presidente della sessione: Benedetto Polizzi
14.30
Approccio diagnostico del bambino obeso: quali esami
effettuare e quando inviare al centro di riferimento
Francesca Cardella Discussant: Andrea Liotta
15.00 Strategie nutrizionali
Giuseppe Vinci
Discussant: Francesco Di Pasquale
15.30 Sindrome metabolica
Manuela Caruso
Discussant: Tommaso Aversa
Sessione SIP sala Giambecchina Presidente della sessione: Ferdinando Meli
16.00
Obesità, crescita e sviluppo puberale
Filippo De Luca Discussant: Chiara Garraffo
16.30 Steatosi Epatica: cosa c’è dietro l’angolo?
Valerio Nobili Discussant: Roberto Barcellona
17.00
Patologia neuropsichiatrica e obesità: una correlazione bidirezionale
Giuseppe Santangelo Discussant: Carmela Tata
17.30
L’adolescente obeso: l’impegno dello psicologo
e strumenti aziendali
Angela Bruno Discussant: Giovanni Vaccaro
7
PROGRAMMA VENERDÌ 24 OTTOBRE
Obesità infantile: una scommessa della pediatria
Palazzo Filippini
Sessione SIMEUP sala Matrimoni
Presidente della sessione: Nicola Cassata
16.00 La reidratazione: strategie terapeutiche
Vincenzo Salvo
Discussant: Massimo Tirantello
16.30 Trauma cranico: gestione in pronto soccorso
Massimo Barbagallo
Discussant: Donato Masaracchio
16.50
Trauma cranico: quando inviare il paziente al neurochirurgo
Armando Cama Discussant: Pietro Versari
17.10 Il dolore addominale in pronto soccorso
Francesca D’Aiuto
Discussant: Patrizia Ajovalasit
17.30 Il dolore addominale in pronto soccorso: il ruolo del radiologo
Giuseppe Paviglianiti
Discussant: Francesco Di Pietro
8
18.00
Pausa caffe
18,15
Assemblea Soci SIP
18.15
Assemblea Soci SIMEUP
sala Giambecchina
sala Matrimoni
PROGRAMMA SABATO 25 OTTOBRE
Incontro con l’esperto
Palazzo Filippini
Sessione congiunta sala Giambecchina
Presidente della sessione: Matteo Noto
08.30
Casi clinici che insegnano Valentina Catania, Claudia Albino
Discussant: Piera Buscarino
09.00 Urgenza pediatrica Nicola Cassata
09.20 Cardiologia Francesco De Luca
09.40
Coffee break
10.00 Nefrologia Silvio Maringhini
10.20 Oculistica Michele Fortunato
10.40 Neurologia Raffaele Falsaperla
11.00 Gastroenterologia Pietro Di Stefano
11.30
Lettura Magistrale
L’immigrazione, un nuovo problema sanitario per la società?
Alberto Villani
12.00
Conclusioni
Giuseppe Gramaglia
Alberto Fischer
Domenico Cipolla
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SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
SERVIZITALIA
via S. Puglisi 15, 90143 Palermo
tel. 091 6250453 - fax 091 303150
www.servizitalia.it - info@servizitalia.it
Orario apertura uffici, dal lunedì al venerdì:
ore 9.00-13.00 / 15.00-18.00
I referenti Servizitalia:
Iscrizioni all’incontro
Ugo Minnone: uminnone@servizitalia.it
Assistenza relatori e prenotazione alberghiera
Daniela Messina: dmessina@servizitalia.it
PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
I partecipanti che desiderano effettuare la prenotazione alberghiera sono
pregati di compilare l’apposita scheda, reperibile anche sul sito www.pediatriasicilia.it inviandola alla Segreteria Organizzativa entro il 10 ottobre 2014.
Sarà richiesto il versamento dell’intero importo del soggiorno alberghiero più
euro 15 per diritti di agenzia, per ogni camera prenotata. La fattura relativa
al pernottamento alberghiero verrà rilasciata dalla Segreteria Organizzativa.
Ogni partecipante riceverà riconferma dell’avvenuta prenotazione. Non saranno prese in considerazione le richieste di prenotazione alberghiera non
accompagnate dal pagamento del relativo importo.
Variazioni di nominativi
La variazione di ogni singolo nominativo rispetto ad una prenotazione già effettuata alla segreteria organizzativa comporterà una penale di € 10,00.
Cancellazioni prenotazioni alberghiere
Le cancellazioni comunicate per iscritto alla Segreteria organizzativa entro il 30 settembre 2014 verranno rimborsate con una decurtazione del 30% per spese di segreteria e amministrative. Dopo tale data, le cancellazioni non comporteranno alcun
rimborso. I rimborsi verranno effettuati non prima di 60 giorni dalla data dell’evento.
10
MODALITÀ DI ISCRIZIONE
Quote di iscrizione
La quota di iscrizione comprende: la partecipazione a tutte le sessioni, alla Cerimonia Inaugurale, al buffet lunch del 24 e 25 ottobre, il kit congressuale, l’attestato di partecipazione e i crediti formativi.
entro il 29/09
dal 30/09
in sede
Socio SIP/SIMEUP
€ 150,00
€ 170,00
€ 190,00
Non socio
€ 180,00
€ 200,00
€ 230,00
Infermiere / Specializ. *
€ 80,00
€ 100,00
€ 120,00
IVA 22% esclusa
* è necessario esibire un certificato di iscrizione e frequenza ad una scuola di specializzazione in pediatria
Per la partecipazione all’incontro è necessario il pagamento della quota d’iscrizione. L’iscrizione potrà essere effettuata inoltrando la scheda allegata debitamente compilata in ogni sua parte. Non si effettueranno iscrizioni senza
l’avvenuto pagamento della quota d’iscrizione.
Esenzione IVA
per averne diritto, è obbligatorio che sia l’Azienda Ospedaliera o l’ASP di appartenenza a iscrivere il dipendente, dichiarando l’esenzione da IVA. Nessun
rimborso dell’IVA verrà fatto a posteriori.
Modalità di pagamento
Il pagamento potrà essere effettuato tramite:
- assegno bancario o circolare “non trasferibile” intestato a SERVIZITALIA
ed inviato in Via S. Puglisi, 15, 90143 Palermo;
- bonifico bancario intestato a: SERVIZITALIA,
Banca Popolare Sant’Angelo IT 06 Y 05772 04615 CC0050002156
causale: Incontro Congiunto SIP-SIMEUP”, Agrigento 2014 + nome partecipante;
- conto corrente Postale intestato a: SERVIZITALIA - c/c n.47015664;
- carta di credito: Mastercard, Visa.
11
Iscrizioni da parte di ASP
Per motivi fiscali le fatture, una volta emesse, non potranno essere modificate.
I partecipanti che verranno iscritti dalle Aziende ASP di appartenenza sono
pregati di inviare la scheda d’iscrizione accompagnata dalla richiesta dell’ASP
che specifichi:
- che il richiedente è un proprio dipendente;
- che si tratta di un’iscrizione esente IVA ai sensi dell’art. 14, comma 10, legge 537/93;
- i dati fiscali relativi all’Azienda ASP per la fatturazione;
- che il pagamento verrà effettuato a ricevimento fattura.
Iscrizioni da parte di aziende
Non saranno accettate iscrizioni che non siano accompagnate dall’autorizzazione scritta dall’azienda sponsor.
Cancellazioni
Le cancellazioni comunicate per iscritto alla Segreteria Organizzativa entro il
30 settembre 2014 verranno rimborsate con una decurtazione del 30%
per spese di segreteria e amministrative. Dopo tale data, le cancellazioni
non comporteranno alcun rimborso. I rimborsi verranno effettuati non prima
di 60 giorni dalla data di chiusura del Congresso.
12
BADGE
A ciascun partecipante regolarmente iscritto viene fornito un badge identificativo
individuale. Il badge oltre ad informazioni sul Congresso e sul partecipante,
contiene un codice a barre che ne permette la lettura automatica ed ad alta
velocità da parte del personale della segreteria che registra in questo modo la
presenza in sala dell’iscritto sia all’entrata che all’uscita. Il badge è un documento
non cedibile in quanto contiene un identificativo univoco del partecipante e deve
essere tenuto esposto durante tutta la permanenza nell’ambito congressuale.
ATTESTATI
Gli attestati di partecipazione ed ECM saranno distribuiti esclusivamente
in formato elettronico attraverso il portale pediatriasicilia.it, ed è quindi necessario essere registrati sul sito per poterli scaricare. Ciascun partecipante
riceverà una mail dal momento in cui il proprio attestato verrà messo a disposizione nella sua area personale. Nel caso in cui non si sia ancora registrati al
sito, l’attestato sarà disponibile 24 ore dopo la registrazione al sito.
ESPOSIZIONE TECNICO-SCIENTIFICA
Nell’ ambito dell’incontro è previsto uno spazio espositivo riservato alle aziende che hanno contribuito alla realizzazione della manifestazione. Informazioni più dettagliate potranno essere richieste alla Segreteria Organizzativa.
VARIAZIONI
La Segreteria Scientifica e la Segreteria Organizzativa si riservano il diritto di
apportare al programma tutte le variazioni necessarie per ragioni scientifiche
o logistiche.
RESPONSABILITÀ
La Segreteria Organizzativa declina ogni responsabilità per eventuali incidenti, danni o smarrimenti che dovessero subire i partecipanti e gli espositori durante lo svolgimento del congresso.
SITO WEB
Sul sito www.pediatriasicilia.it è possibile visualizzare ulteriori informazioni.
13
ECM - EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
Per l’Incontro Congiunto SIP-SIMEUP, è stata effettuata la richiesta di accreditamento presso la CNFC (Commissione Nazionale per la Formazione
Continua) per le seguenti professioni: Medico Chirurgo, discipline: Anestesia e Rianimazione, Ginecologia ed Ostetricia, Igiene degli alimenti e della
nutrizione, Malattie metaboliche e diabetologia, Medicina Generale, Neonatologia, Pediatria, Pediatria (Pediatri di libera scelta); Biologo; Dietista;
Infermiere professionale; Psicologo.
L’evento è stato accreditato per 100 iscritti. Le iscrizioni pervenute oltre tale
numero non potranno richiedere l’ottenimento dei crediti formativi previsti
dall’evento.
• Per il rilascio dei crediti formativi ECM occorre:
• frequentare il 100% del totale delle ore di formazione ;
• registrarsi all’ingresso e l’uscita scansionando il codice a barre
presente sul prorpio badge;
• riconsegnare al termine dei lavori il questionario, la scheda
personale e il modulo di valutazione forniti in sede congressuale.
Provider ECM: Help Care Onlus (ente n. 506).
Si rammenta al partecipante che il limite massimo dei crediti formativi del
triennio 2014-2016 acquisibili mediante invito da sponsor è 1/3 del totale. Nel
caso in cui l’iscrizione sia offerta da un’azienda è necessario che il partecipante consegni l’invito ricevuto dall’azienda stessa oppure compili e sottoscriva
una dichiarazione che verrà consegnata al momento della registrazione.
Servizitalia non si assume la responsabilità dell’eventuale mancata assegnazione dei crediti da parte del Ministero in caso di compilazione errata o parziale delle schede.
14
pediatriasicilia.it
Un particolare ringraziamento a:
Regione Siciliana Presidenza
Regione Siciliana Assessorato della Salute
ASP 1 Agrigento
Provincia Regionale
di Agrigento
Comune di Agrigento
Provveditorato agli
Studi di Agrigento
Ordine dei Medici Chirurghi
e Odontoiatri della Provincia
di Agrigento
Camera di Commercio di Agrigento
U.O. Formazione Aziendale e
Politiche del Personale - ASP 1 AG
Si ringraziano inoltre le
aziende che sostengono
in modo non condizionato
questo evento formativo.
via S. Puglisi, 15 - 90143 Palermo
tel. 091 6250453 - fax 091 303150
info@servizitalia.it - www.servizitalia.it
INCONTRO CONGIUNTO
SIP-SIMEUP SEZIONI SICILIA
24-25 ottobre 2014, Agrigento
SCHEDA D’ISCRIZIONE
Da compilare in stampatello ed inviare via fax 091/303150 oppure via email a iscrizioni@pediatriasicilia.it
FIGURA PROFESSIONALE:
Medico Chirurgo: ◊ Anestesia e Rianimazione
◊ Ginecologia ed Ostetricia
◊ Igiene degli alimenti e della nutrizione
◊ Medicina Generale
◊ Malattie metaboliche e diabetologia
◊ Neonatologia
◊ Pediatria
◊ Pediatria di libera scelta
Infermiere professionale
Psicologo
Biologo
Dietista
DATI ECM (indispensabili ai fini dell’ottenimento dei crediti formativi ECM)
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice Fiscale
DATI PERSONALI
DATI ISTITUTO / ENTE
Indirizzo privato
Istituto/Ente
CAP
Città
Prov.
Indirizzo
Cellulare
CAP
Mail
Tel.
Città
Prov.
Fax
DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi da quelli sopra indicati)
Ragione Sociale
Indirizzo
Codice fiscale/ P. Iva
QUOTA DI ISCRIZIONE
IVA 22% inclusa
Socio SIP/SIMEUP
Non Socio
Infermiere/Spec.
entro il 29 /09
dal 30 /09
in sede
€ 183,00
€ 220,00
€ 98,00
€ 208,00
€ 244,00
€ 122,00
€ 232,00
€ 281,00
€ 147,00
MODALITÀ DI PAGAMENTO
Conto corrente postale n. 47015664 intestato a SERVIZITALIA Soc. Coop.
Addebito su Carta di Credito
Assegno bancario o circolare “non trasferibile” intestato a
Importo di
SERVIZITALIA Soc. Coop. n.
Bonifico Bancario, di cui si allega copia a favore di: SERVIZITALIA Società Coop.
IBAN: IT 06 Y 05772 04615 CC0050002156 BANCA S. ANGELO - Sede di Palermo
causale: Incontro Congiunto SIP-SIMEUP”, Agrigento 2014 + nominativo partecipante
VISA
Master Card
Carta n.
Scadenza (mese/anno)
/
Codice CVV
Titolare
Data
Firma
Informativa art. 13 Lgs 30.06.2003 n.196
I dati personali acquisiti tramite il presente modulo sono raccolti per le finalità connesse allo svolgimento dell’evento e trattati con l’ausilio di strumenti elettronici e non elettronici. I dati raccolti saranno trattati unicamente
da personale incaricato al trattamento dei medesimi (addetti all’attività commerciale, di amministrazione e di segreteria). I dati potranno essere comunicati a liberi professionisti, hotel, agenzie di viaggio, compagnie aeree
e marittime, ordine professionale di appartenenza, istituti bancari, Ministero della Salute ai fini ECM e ad eventuali Aziende Sponsor. Il conferimento dei dati (nome, cognome, indirizzo, professione, codice fiscale, partita
IVA, luogo e data di nascita, telefono, email, ecc.) è obbligatorio per consentire la prenotazione alberghiera, l’iscrizione all’evento, per l’emissione di regolare fattura e la registrazione ai fini ECM. I suddetti dati (indirizzo mail,
numero di fax) potranno essere utilizzati anche per informarLa dei nostri futuri eventi se esprimerà il Suo consenso barrando l’apposita casella. Un eventuale rifiuto a conferire il consenso per l’invio di comunicazioni relative
alle nostre attività non pregiudicherà l’iscrizione all’evento corrente ma l’impossibilità di contattarLa per informarLa su eventi futuri. Titolare del trattamento è “SERVIZITALIA” con sede legale in Palermo, via Salvatore
Puglisi 15. Le ricordiamo che Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196, in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la
cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento all’indirizzo (fvajana@servizitalia.it).
Autorizzo l’acquisizione e l’utilizzo di immagini relative alla mia persona, finalizzate all’eventuale pubblicazione cartacea o on-line in contesti inerenti la divulgazione e documentazione degli
eventi delle società scientifiche legate alla pediatria. (Rif. Normativi: Art. 96 l. 633/1941; Art. 10 c.c.; Art. 23 D.Lgs. 196/03).
SÌ ■ NO Consento che i miei dati personali siano trattati per informarmi su iniziative similari o sui servizi di consulenza svolti dal Titolare.
SÌ ■ NO Desidero ricevere materiale informativo a mezzo e-mail, fax o sms.
Data
Firma