49 DOMANDA DI ISCRIZIONE / ENTRY FORM Chiusura iscrizioni / Entries closing date: 19 18 agosto 2013 2014 / 19 18 auguste 2013 2014 22/23 /24 agosto 2014 inviare a: / send to: COMITATO EUGUBINO CORSE AUTOMOBILISTICHE via Tifernate, 3 - 06024 Gubbio PG - Italia - tel. +39 075 922 01 83 - fax +39 075 927 91 00 - trofeoluigifagioli@libero.it RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE / RESERVED FOR THE ORGANIZA ORGANIZATION www.trofeofagioli.it Prot. GARA NAZIONALE AUTOSTORICHE Data Numero di gara CL GR Il sottoscritto chiede di essere iscritto alla gara 49° Trofeo Luigi Fagioli e dichiara di conoscere ed accettare il regolamento particolare della Manifestazione, il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le Norme Supplementari le cui norme tutte si impegna ad osservare, in particolare le norme relative all’utilizzo dell’abbigliamento e dei dispositivi di sicurezza personali e della vettura. Il concorrente dichiara altresì di esonerare gli Enti organizzatori, gli Ufficiali di Gara nonché loro incaricati e dipendenti da ogni responsabilità per la violazione degli obblighi assunti con la suddetta dichiarazione e di rinunciare di conseguenza ad ogni pretesa risarcitoria per eventuali danni conseguenti all’uso dell’abbigliamento ed all’impiego dei dispositivi di sicurezza attestati dallo stesso come conformi. Concorrente / Competitor Conduttore / Driver Conduttore di riserva / Reserve Driver Cognome / Surname Nome / Name Data e luogo di nascita / Date and place of birth Under 25 al 1° gennaio corrente anno to the 1st of january of the current year SI NO SI NO Pseudonimo / Pseudonym Indirizzo / Address CAP - Città - Naz. / Postal Code - City - Nat. Telefono / Telephone Licenza sportiva / Licensed sports Cat. Cat. Cat. Patente guida N° / Number driving licence Scad. Scad. Scad. Socio dell’Automobile Club / Automobil Club Scuderia / Team N° di licenza / Nr of license Preparatore / Technical preparer N° di licenza / Nr of license N° di licenza / Nr of license Noleggiatore / Hirer Allegare dichiarazione di appartenenza alla scuderia con fotocopia licenza. VETTURA / CAR Marca / Make Modello / Model Cilind. / Cylind. capac. Classe / Class Categoria / Category Raggrup. / Grouping Periodo / Period Anno costr. / Years constr. N° HTP Tassa di iscrizione IVA inclusa / Entry fee VAT included PER TUTTI I RAGGRUPPAMENTI € 195,20 Ai fini dell’accertamento della data del pagamento fa fede quella riportata in valuta nel bonifico o nell’assegno. MODALITÀ DI PAGAMENTO ASSEGNO CIRCOLARE O BANCARIO DATI FATTURAZIONE: SI NO BONIFICO BANCARIO A FAVORE DI Comitato Eugubino Corse Automobilistiche - via Tifernate, 3 - 06024 Gubbio PG - Italia CAUSALE 48° Trofeo Luigi Fagioli Banca Popolare di Spoleto - Ag. Gubbio Coordinate IBAN IT66 X057 0438 4800 0000 0005 589 Valido solo per gli iscritti italiani - valable only for italian entrants Richiesta vidimazione nuovo passaporto tecnico SI NO Richiesta Verifica Tecnica Unica Annuale SI NO Non accettando la pubblicità della gara la tassa di iscrizione viene raddoppiata ACCETTO NON ACCETTO P. IVA C.F. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara in oggetto, i sottoscritti concorrente e conduttore/i prendono atto che i dati personali, contenuti nella presente domanda d'iscrizione, saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l'organizzatore, ai sensi della legge 657/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dell’art. 3 della legge richiamata. Concerning any correspondence regarding the participation in the above mentioned competition, the undersigned competitor and driver(s) understand that the personal data in this entry form will be treated only for the finalities of the competition. According to the Italian law 196/2003 regarding Privacy, we authorise the organization to utillze and disseminate any such data, and declare to understand the rights recognized by art. 3 of the abovementioned law. IMPORTANTE PER LE COMUNICAZIONI DELL’ORGANIZZAZIONE / IMPORTANT FOR THE COMUNICATIONS OF THE ORGANIZATION indicare n. tel. Data / Date n. fax Firma Concorrente / Competitor’s signature e-mail Firma Conduttore / Driver’s signature Firma Conduttore di riserva / Reserve driver’s signature NORME PER L’ACCETTAZIONE DELLE ISCRIZIONI Inizio iscrizioni: lunedì 21 luglio 2014, ore 9.00 Termine iscrizioni: lunedì 18 agosto 2014, ore 24.00 Secondo le disposizioni dell’annuario CSAI 2014, si comunica quanto segue: 1. verrà tenuto un protocollo ufficiale delle iscrizioni secondo l’ordine cronologico di arrivo; 2. verranno protocollate solo le iscrizioni complete di tutte le indicazioni richieste, conformi alle prescrizioni ed accompagnate dalla tassa di iscrizione prevista; ai fini dell’accertamento della data del pagamento farà fede quella della valuta riportata nel bonifico, vaglia o assegno; 3. le iscrizioni devono essere spedite per posta; possono essere anticipate per telegramma, fax o altro mezzo a condizione di essere confermate con lettera spedita in pari data; 4. le vetture dei gruppi E3 ed Autostoriche verranno accettate in ordine di priorità fino al raggiungimento del numero massimo ammesso (250); 5. in caso di superamento del numero massimo di iscrizioni ammesse i concorrenti iscritti con una vettura moderna avranno priorità su quelli iscritti con vetture del gruppo E3 ed Autostoriche anche se questi ultimi hanno provveduto a regolarizzare la propria iscrizione in precedenza rispetto ai primi; 6. gli esclusi verranno inclusi in una lista d’attesa secondo la priorità del protocollo d’iscrizione ai sensi dell’articolo 75 del R.N.S.; 7. agli iscritti che verranno definitivamente esclusi spetterà di diritto il rimborso dell’intera tassa di iscrizione versata. NORME PER L’ASSEGNAZIONE DEI POSTI NEI PARCHI ASSISTENZA Al fine di gestire nel miglior modo possibile i parchi assistenza si invitano i concorrenti/conduttori ad indicare nello schema allegato le reali dimensioni necessarie per la sosta della vettura da gara e del mezzo di assistenza. Denominazione del richiedente scuderia, preparatore o concorrente Responsabile sul campo di gara cellulare nominativo Dimensioni area assistenza richiesta lunghezza mt. x larghezza mt. Specificare se la tenda deve stare lateralmente al mezzo assistenza Descrizione mezzi per l’assistenza Barrare con una “X” SI NO AUTO tipo targa FURGONE tipo targa CAMPER tipo targa CAMION tipo targa Nel caso in cui il presente modello sia compilato da una scuderia, un Team o un preparatore, elencare qui di seguito i conduttori assistiti sul campo di gara. CONDUTTORE VETTURA GRUPPO/CLASSE L'organizzazione provvederà ad assegnare lo spazio richiesto distinguendo le vetture per gruppi di appartenenza. L’ingresso dei mezzi dei concorrenti nel parco assistenza sarà autorizzato esclusivamente dalle ore 8.00 di venerdì 22 agosto 2014 sotto il controllo del personale dell’organizzazione. All’interno del parco assistenza è assolutamente vietato perimetrare qualsiasi area con bandelle, vernici od altro; qualunque allestimento di tale tipo sarà rimosso senza preavviso dall’organizzazione. Il Concorrente............................................................. Il Conduttore............................................................. Scegliere tipologia di paddock e specificare metrature (Lunghezza x Larghezza) Dim. ____x____ Dim. ____x____ Dim. ____x____ singola vettura Dim. ____x____ Dim. ____x____ Dim. ____x____
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