MODULO RICHIESTA/REVOCA AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO DIRETTO IN C/C Brianzacque s.r.l. Sede Legale: Viale Enrico Fermi, 105 20900 Monza (MB) C.F. e P.IVA 03988240960 (Mandato SEPA Direct Debit) Mod54PdG10ModuloSepaRichiestaRevocaAddebitoContoCorrenteRev00 DATI AZIENDA CREDITRICE Brianzacque s.r.l. Co I T 4 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 9 8 8 2 4 0 9 6 0 DATI IDENTIFICATIVI DEL CLIENTE DEBITORE (Intestatario della bolletta) Riferimento del mandato (Completare con il Codice Servizio dell'intestatario bolletta) A U S 2 N 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Cognome e Nome/Ragione Sociale###########################################################################N° ##### $######################################################%%####################### Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore _####################################################################################### DATI IDENTIFICATIVI DEL CONTO CORRENTE SU CUI EFFETTUARE L' ADDEBITO O LA REVOCA %####################################################################################################### Coordinate ?+ % Check Intestatario/i del Conto Corrente: _____________________________________________________________________________________________ DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE (Da compilare obbligatoriamente nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano) & &&& &&& &N del sottoscrittore: ______________############################################################################ ! AUTORIZZAZIONE * 1+Brianzacque s.r.l. - % bollett2+ % ;Brianzacque s.r.l. - - %< & -& < < => ?@H% JKH+ >& % Luogo ____________________ / a / giorno mese !Sottoscrittore################################ anno bollette Luogo ____________________ / & / anno !Sottoscrittore ____############################ INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. n. 196/2003) COPIA DA RESTITUIRE A BRIANZACQUE s.r.l. REVOCA O; -@ Brianzacque s.r.l. Qle E.Fermi105T20900 Monza<$ $@ ? &; $;&&<$;TU + &@ -> Brianzacque s.r.l$@; $ O&WXYZ[[\] O&WXYZ[[\O - @ -^ -&> Brianzacque s.r.l. ; @ Luogo ______________________ / giorno / mese ! Sottoscrittore ################################# anno MODALITÀ DI INOLTRO DEL MODULO O - a mezzo faxT Brianzacque s.r.l unitamente alla copia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittoreutilizzando i > i Per informazioni e comunicazioni ntrattuali: N. Verde 800.005.191 Fax 0362.305947 E-mail ommerciale.brianzacque@legalmail.it Brianzacque s.r.l. Via Novara, 27/29 20811 Cesano Maderno (MB)
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