XII CONGRESSO NAZIONALE S.I.T.O.D. Verona 16-18 ottobre 2014 SCHEDA ISCRIZIONE Da inviare entro il 20 settembre 2014 a a MV Congressi Spa via fax 0521-291314 sitod2014@mvcongressi.it unitamente alla copia del VERSAMENTO Titolo, Nome e Cognome____________________________________________________________________________ Indirizzo _______________________________CAP__________Città_________________________________Prov ____ Cell ______________________________________________Fax _____________________________________________ e-mail (obbligatoria) ________________________________________________________________________________ Nato a ____________________________________________Prov. _______________ il __________________________ Cod. Fiscale _____________________________________ P.IVA ____________________________________________ Desidero iscrivermi al XII Congresso Nazionale S.I.T.O.D. – Verona 16-18 ottobre 2014 in qualità di: Socio SITOD (in regola con la quota associativa): Non Socio SITOD Specializzando (allegare attestazione) Fisioterapista* (solo per la giornata del 18.10.14) *Allegare certificazione comprovante l’appartenenza alla categoria € 150,00 (IVA inclusa) € 250,00 (IVA inclusa) € 60,00 (IVA inclusa) € 60,00 (IVA inclusa) Invio pertanto € ___________________ tramite: assegno bancario/circolare intestato e spedito a MV Congressi Spa, Via Marchesi 26D – 43126 Parma vaglia postale intestato a MV Congressi Spa, Via Marchesi 26D - 43126 Parma bonifico bancario intestato a MV Congressi SpA su: CARIPARMA Ag. 1 Parma IBAN IT44F 06230 12701 000082117331 swift/bic CRPPIT2P401 Si prega di indicare nelle causale del versamento: Nome / Cognome cod. 1522 DATI FATTURAZIONE (se diversi da quelli sopra riportati) Intestazione ______________________________________________________________________________________________________ Indirizzo completo _________________________________________________________________________________________________ P. IVA______________________________________________ Cod. Fiscale ___________________________________________________ E-mail fatturazione ______________________________________________________________________( la fattura verrà inviata in .pdf) Informativa sulla privacy Ai sensi del D.lgs n. 196/03 si informa che i Suoi dati personali saranno trattati, con l'utilizzo anche di strumenti elettronici, per finalità connesse allo svolgimento dell’evento Il conferimento dei dati è facoltativo ma necessario, la loro mancata indicazione comporta l’impossibilità di adempiere alle prestazioni richieste. I Suoi dati saranno trattati da personale incaricato (addetti di amministrazione e di segreteria), e potranno essere comunicati a soggetti ai quali la comunicazione risulti necessaria per legge, al Ministero della Salute ai fini ECM e a soggetti connessi allo svolgimento dei servizi relativi all' evento (es hotel, agenzia di viaggio etc) Previo consenso, i suddetti dati potranno essere utilizzati anche per informarLa dei nostri futuri eventi. Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs. 196/2003 in particolare, il diritto di accedere ai Suoi dati personali, chiederne rettifica, aggiornamento e/o cancellazione, rivolgendo richiesta al responsabile per il riscontro all’interessato, Dott. Franco Aiello. Il titolare è MV Congressi spa. Via Marchesi 26D, 43126 Parma Consenso al trattamento dei dati personali SI NO Consenso all’invio anche tramite e-mail o fax di materiale informativo. SI NO Data ________________________Firma____________________________________________________