(ver. 11/01122014) in vigore dal 01/12/2014

Mod. ver. 11/01122014
C&R
Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale
Organismo di Mediazione
Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia
Prot. n._________________del________________
DOMANDA DI ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE1
Modalità di presentazione dell’istanza:
1) - consegna alla segreteria, o invio a mezzo raccomandata a.r. all’indirizzo
Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale
Via Enrico Dandolo n. 77/F
76123 Andria – BT
2) - invio a mezzo posta elettronica a istanze@conciliaerisolvi.it
3) - invio a mezzo fax al 0883.95.00.22
4) - per le persone giuridiche e professionisti a mezzo PEC a conciliaerisolvi@lexunpec.it
La parte istante (persona fisica) che chiede l’attivazione della procedura2
cognome
nome
codice fiscale
nato/a a
residente in
via/piazza
e-mail
tel.
il
cap
pv
n.
cellulare
La parte istante (persona giuridica) che chiede l’attivazione della procedura3
ragione sociale
rappresentante legale
sede legale
comune
partita IVA
e-mail
indirizzo PEC
tel.
cognome
nome
cap
pv
c.f.
cellulare
1
Il presente modello è in vigore dal 9 luglio 2014; non saranno accettate domande presentate su modelli diversi
Impiegare più fogli in caso di più soggetti istanti
3
Impiegare più fogli in caso di più soggetti istanti
2
_________________________________________________________________________
Organismo di Mediazione
Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia
Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT
tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22
c.f./p.i. 07174730726
istanze@conciliaerisolvi.it
www.conciliaerisolvi.it
conciliaerisolvi@lexunpec.it
1
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C&R
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Prot. n._________________del________________
assistita o rappresentata dal proprio avvocato munito di procura speciale
Avvocato
via/piazza
comune
tel.
e-mail
fax
indirizzo PEC
cognome
nome
n.
cap
pv
cellulare
CHIEDE
di attivare il tentativo di mediazione amministrata, come previsto dal regolamento di mediazione di
Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale nei confronti delle seguenti controparti
Controparti persone fisiche
Controparte nei cui confronti è promossa la procedura4
cognome
nome
codice fiscale
residente in
via/piazza
e-mail
indirizzo PEC
tel.
4
cap
pv
n.
cellulare
Impiegare più fogli in caso di più controparti
_________________________________________________________________________
Organismo di Mediazione
Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia
Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT
tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22
c.f./p.i. 07174730726
istanze@conciliaerisolvi.it
www.conciliaerisolvi.it
conciliaerisolvi@lexunpec.it
2
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Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia
Prot. n._________________del________________
Controparti persone giuridiche
Controparte nei cui confronti è promossa la procedura5
ragione sociale
rappresentante legale
sede legale
comune
partita iva
e-mail
indirizzo PEC
tel.
cognome:
nome:
via
cap
c.f.
n.
pv
cellulare
Tipologia della Mediazione
volontaria
obbligatoria
delegata
contrattuale
riguardo alla controversia della quale si espongo sinteticamente i fatti
oggetto:
5
Impiegare più fogli in caso di più controparti
_________________________________________________________________________
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Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia
Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT
tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22
c.f./p.i. 07174730726
istanze@conciliaerisolvi.it
www.conciliaerisolvi.it
conciliaerisolvi@lexunpec.it
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pretesa:
La parte istante
dichiara che il valore della controversia è pari a: ___________________________________(Euro);
chiede che la procedura si svolga presso (esprimere preferenze sul luogo 6):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________;
provvede7 a convocare direttamente8
chiede alla Segreteria di C&R di convocare9
le controparti;
allega la seguente documentazione:
N.
1
Descrizione sintetica del documento
Prova dell’avvenuto versamento delle spese di avvio per Euro 48,80 più le spese di convocazione
(si veda la tabella che segue aggiornata in seguito degli aumenti effettuati da Poste Italiane S.p.A.)
per Euro _______________________________
2
3
4
5
6
7
La preferenza espressa non è vincolante per l’organismo
La mancata indicazione delle modalità di convocazione è causa di sospensione della stessa
8
Previa protocollazione della domanda
9
Per il calcolo delle spese dovute, si veda la tabella che segue
6
7
_________________________________________________________________________
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Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia
Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT
tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22
c.f./p.i. 07174730726
istanze@conciliaerisolvi.it
www.conciliaerisolvi.it
conciliaerisolvi@lexunpec.it
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C&R
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Prot. n._________________del________________
Numero dei destinatari della lettera di convocazione
indicati nella presente domanda
Spese accessorie in caso di convocazione a cura della Segreteria di
C&R (Euro)
1
2
3
4
5
Da 6 in poi
10,90 spese postali incluse
18,14 spese postali incluse
25,38 spese postali incluse
32,62 spese postali incluse
39,86 spese postali incluse
30,50 spese postali escluse
Con la sottoscrizione del presente modulo, la parte istante
dichiara di conoscere ed accettare interamente il Regolamento di mediazione di Concilia & Risolvi S.R.L.;
è consapevole che la convocazione delle controparti rimane sospesa fino a versamento delle spese di avvio e di convocazione, sollevando
C&R da qualsiasi responsabilità conseguente alla ritardata convocazione delle controparti;
è consapevole che la mancata apposizione delle firme richieste è causa di inaccettabilità della presente domanda;
dichiara di essere consapevole che i versamenti, a qualunque titolo, richiesti da Concilia & Risolvi S.R.L. dovranno essere effettuati
esclusivamente a mezzo bonifico bancario o bollettino postale su conto corrente intestato a Concilia & Risolvi S.R.L. e che il pagamento
con forme alternative non è opponibile a Concilia & Risolvi S.R.L.;
dichiara di essere consapevole che il mancato versamento degli anticipi richiesti da Concilia & Risolvi S.R.L. comporta la sospensione
dell’istanza e/o della procedura, sollevando C&R da qualsiasi responsabilità conseguenti;
autorizza il trattamento dei propri dati personali e dichiara di aver ricevuto preventiva ed adeguata informativa al riguardo;
esprime specifico consenso all’invio di materiale pubblicitario relativo alle attività svolte dalla Società Concilia & Risolvi S.R.L.
Unipersonale, essendo stata informata circa le finalità e modalità con le quali la Società stessa tratterà i suoi dati.
Luogo/Data ………………………..
Firma ………………………………….
INFORMATIVA PRIVACY EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela
della riservatezza e dei diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto
-
-
i dati che vengono forniti nel presente modulo, verranno trattati per l’adempimento di tutte le comunicazioni che dovranno essere compiute
nel corso della procedura, e per ogni finalità che sia connessa allo svolgimento di tale adempimento;
il conferimento dei dati è obbligatorio per l’espletamento di tali adempimenti da parte di Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale;
i dati non verranno diffusi a terzi, se non per l’espletamento degli obblighi imposti dalla legge;
i dati non verranno comunicati a soggetti terzi (salvo le ipotesi in cui ciò sia necessario per un migliore e più completo svolgimento delle
attività, nel qual caso si adotteranno tutte le cautele necessarie, anche contro rischi di eventi dannosi per i dati stessi trattati, nel pieno
rispetto delle disposizioni del Codice Privacy e delle norme sulla sicurezza;
il titolare del trattamento è: Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale, con sede in Via Enrico Dandolo n. 77/F, 76123 Andria (BT)
in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell' art. 7 del D. Lgs. 196/2003;
Luogo/Data ………………………..
Firma ………………………………….
_________________________________________________________________________
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