E - Anote/Anigea

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Abbiamo deciso di fare un supplemento speciale al n.3/2014, per pubblicare le
relazioni che sono state presentate durante il Corso Nazionale Sied di Genova in cui
si è organizzato un evento per infermieri, in collaborazione con la nostra
associazione.
E’ stato un evento importante oltre che a lezioni d’aula frontali si sono avute prove
pratiche delle varie metodiche endoscopiche ed operative.
Buona lettura.
Comitato di redazione
Consiglio Direttivo 2014-2016: Cinzia Teresa Rivara, Antonella Giaquinta, Daniela Carretto,
Teresa Iannone, Vincenzo Cirigliano, Antonio Azzato
Tavolo Tecnico Scientifico: Davide Antonio Cordioli, Pierangelo Simonelli, Alessandra Guarini,
Giorgio Iori, Roberta Mattiola, Rita Sinatora, Marco Esposito
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Corso Nazionale
ANOTE/ANIGEA
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Genova, 30 settembre 2014
Ampulloma duodenale
U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
IRCCS AOU San Martino – IST
Direttore: Maria Caterina Parodi
CPSI Marina Bavastrello
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Caso clinico: Donna di 77 anni.
Marzo 2009 giunge nella nostra U.O. per comparsa di
diarrea.
In anamnesi :IRC ,ipertensione arteriosa , anemia,
adenoma surrenalico.
Nel corso degli accertamenti pre ricovero
riscontro di neoformazione vegetante della
seconda porzione duodenale con displasia
di basso grado.
Reperto ETG e TC di dilatazione VBP e Wirsung
EUS: riscontro di ampulloma in stadio T1
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“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
5 Marzo:
•ERCP con papillosfinterotomia (EPS)
•Rimozione di calcoli e sludge VBP
•Posizionamento di stent biliare e pancreatico
•Biopsie multiple dell’ampulloma
9 Marzo: dimissione in attesa di istologico
12 Marzo :es.istologico segnala frustoli di materiale fibroso e fibrino –
ematico
19 Marzo:
•Duodenoscopia con evidenza di voluminosa neoformazione vegetante di
circa 4/5 cm, ricoperta da mucosa di aspetto villoso.
•Si procede ad ampullectomia
•Si solleva la lesione con 40 ml di sol.fisiologica
•+ adrenalina 1:20000 + blu di metilene
•Si procede a rimozione con ansa diatermica ‘ENBLOC’ della
• lesione;
•Si recupera in toto.
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
25 Marzo:
•Controllo EGD con referto di esiti regolari di
ampullectomia endoscopica, stent in situ.
30 Marzo: dimessa in attesa di istologico definitivo.
Aprile: esame istologico: adenoma della papilla duodenale con
adenocarcinoma
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“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Maggio: Si esegue ERCP che evidenzia l’esito della pregressa
ampullectomia con residui periorifiziali della
neoformazione, si procede con infiltrazione fisiologica
+ adrenalina con asportazione en bloc della porzione
di maggiori dimensioni, si completa con rimozione
piecemeal dei frammenti minori.
Lo stent permane in situ.
Al controllo dopo una settimana esiti di cicatrizzazione.
Agosto: Visita di controllo, in anamnesi:
adenocarcinoma dell’ampolla di Vater.
La paziente riferisce benessere soggettivo.
Ottobre: Esegue EGDS + biopsia con referto di displasia di alto
grado.
Controllo a 3 mesi con EUS.
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Dicembre: Esegue EUS di controllo che evidenzia VBI
moderatamente dilatate e VBP di 9mm e presenza
di sludge.non sono presenti stent
In anamnesi: Ricovero per frequenti episodi di
febbre preceduti da brividi.
Si esegue ERCP per colangite e valutazione stenting.
All’esame fuoriuscita di materiale purolento, si
incannula e si opacizza la VBP che appare dilatata
e con substenosi distale di circa 1 cm.
Si effettuano alcuni passaggi con cestello di Dormia
senza ottenere estrazione di calcoli.
Si posiziona protesi biliare metallica autoespendibile
ricoperta con pronto drenaggio di bile,
pus e mdc.
Viene dimessa senza complicanze post procedurali.
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“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Maggio 2011: Esegue ERCP con rimozione SEMS coperto e
riposizionamento SEMS parzialmente ricoperto
per ampulloma in progressione lenta.
A distanza di una settimana esegue ETG
addome superiore che non evidenzia la
presenza dell’endoprotesi biliare.
In seguito si procede al posizionamento di
doppio stent plastico biliare.
Agosto 2011: Esegue ERCP per ittero.
Protesi plastiche con chiari segni di clogging
che vengono rimosse.
Si incannula e opacizza VBP che appare
stenotica con dilatazione a monte,
si posizionano 3 stent plastici.
Settembre 2011: Decesso della paziente per sepsi.
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Criteri di selezione:
Lesioni maligne
—> approccio chirurgico
Lesioni non maligne —> endoscopia operativa
Le neoplasie periampollari rappresentano circa il 5%
dei tumori digestivi, il gold standard consiste nella
resezione e ablazione termica.
La selezione dei casi avviene con accertamenti
specifici (EGDS+BIO, EUS, IDUS).
I criteri di indirizzo alla resezione chirurgica sono
dati dall’aspetto endoscopico di malignità e da
biopsie positive per displasia di alto grado.
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“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
COMPLICANZE
IMMEDIATE =
pancreatiti 10-15%
Sanguinamenti 2-13%
Perforazione
Colangite ,molto rara
TARDIVE=
stenosi ampollari (0-8%)
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Personale formato
Competenze specifiche
Autorizzazione all’esposizione radiazioni ionizzanti
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“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Materiale:
1.Duodenoscopio a visione laterale
2.Monitor e fonte di luce
3.Boccaglio
4.Pinze
5.Cateteri diagnostici (cannule)
6.Fili guida
7.Papillotomo
8.Pre-cut
9.Sondino naso biliare
10.Palloncino dilatatore papilla
11.Contrasto
12.Protesi plastiche e metalliche di varie misure
13.Anse diatermiche
14.Contenitore per esame istologico
15.Gel lubrificante
16.Siringhe varie misure
17.Carrello e farmaci per l’anestesia
18.Aspiratore
19.Carrello di emergenza
20.Elettrobisturi
21.Camici piombati
22.Catetere sonda Argon
23.Aghi per emostasi
24.Hemoclip
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“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
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“Tecnica e Performance nel paziente
gastroenterologico”
Equipe:
Medico endoscopista
2 CPSI x l’endoscopia
Medico anestesista
1 CPSI in supporto all’anestesista
1 Tecnico radiologo
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Carcinoma avanzato
dell'esofago
A cura di Calista Piero
Grafica di Calista Luca
30 settembre 2014
ESOFAGO
Anatomia
Macroscopica
-Terzo Prossimale
-Terzo medio
Anatomia
Microscopica
-Tonaca mucosa
-Tonaca sottomucosa
-Tonaca muscolare
-Terzo distale
-Tonaca aventizia
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Epidemiologia
-Ottavo posto nel mondo per incidenza, sesto a causa di morte
-Incremento della neoplasia dei paesi occidentali
-Colpisce più frequentemente il sesso maschile
-Età dopo i 45/50 anni, fascia media 65 anni
-Sede anatomica: 15% terzo prossimate
35% terzo distale
50% terzo medio
Fattori di rischio
Mezzi strumentali
di indagine preventiva
Tempestività di diagnosi
Possibilità di sopravvivenza
Fattori di rischio
-Esofago di Barrett
-Familiriarità
-Fumo, Alcool
-Alcune sostanze conservanti nei cibi
-Alte temperature nei cibi
-Abuso di carne rossa
-Alcune patologie esofagee
precancerogene:
1) Acalasia
2) Stenosi da caustici
3) Papillomatosi esofagee
-Patologie associate:
1) Tilosi Palmare
2) Tilosi plantare
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Esofago di Barrett
Infiammazione cronica
M.R.G.E.
Metaplasia intestinale
Barrett
Metaplasia gastrica
Displasia basso grado
Displasia alto grado
Adenocarcinoma
Diagnosi
Macoscopica
Microscopica
E.G.D.S
Terapia esofago di Barrett
Prevenzione
Displasia di alto grado
(H.G.D.):
-E.M.R.
-E.S.D.
-R.F.A.
Displasia di basso grado
(L.G.D.):
-Controlli periodici nel
tempo (1 anno )
-I.P.P
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E.M.R. con cappuccio
Materiale necessario alla E.M.R.
-Plasma colloidale, adrenalina, indaco
carmino
-Aghi da sclerosi
-Anse da E.M.R.
-Cappucci da E.M.R.
-Pinza coagulo
-Clips
Complicanze precoci:
sanguinamento,
perforazione,
dolore
-Siringa con adrenalina
-Sistema ovesco
Complicanze tardive:
stenosi
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E.S.D.
Dissezione Endoscopica Sottomucosa che consente la rimozione completa della mucosa
stessa con esposizione della muscolare propria
Complicazioni precoci:
sanguinamento,
perforazione, dolore
Halo System
Sistema di radiofrequenza
Complicanza tardiva:
stenosi
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Adenocarcinoma
Localizzazione terzo distale
Carcinoma a
cellule squamose
Terzo prossimale: 10%
Terzo distale: 60%
Terzo medio: 30%
Ghiandole mucosecernenti
Più aggressivo nella fase iniziale
Cellule di rivestimento epiteliali
Sintomatologia:
-Bruciore
-Disfagia
-Rigurgito
-Inappetenza
-Ipofonia
-Dimagrimento
Diagnosi:
-E.G.D.S.
-E.U.S.+F.N.A.
-Radiologica
Terapia:
-Chirurgica
-Chemioterapica
-Radioterapica
-Endoscopica
E.M.R.
E.S.D.
A.P.C.
R.F.A.
Stanting
Trattamento endoscopico
Terapeutico:
Palliativo:
E.M.R. o E.S.D
+
A.P.C o Halo
System
Protesi
+
A.P.C.
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Protesi Esofagee
-Ricoperte
-Parzialmente ricoperte
-Scoperte
-Antimigrazione
-T.T.S.
Materiali:
-Nitinol (Nickel+Titanio)
-Polietilene
-Poliestere e silicone
-Poliuretano e nitinol
Materiale necessario
-Ago da sclerosi
-Filo guida Metro
-Filo guida Savary
-Pinze a dente di topo
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Complicanze
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COMUNICARE UNA
DIAGNOSI DI NEOPLASIA:
ruolo, competenze e
tecniche
Benedetto Salerno,
Cristina Ongarelli
ASL 5 La Spezia
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Art 8 l’infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni
etiche, si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo.
Qualora vi fosse e persistesse una richiesta di attivita’ in contrasto
con i principi etici della professione e con i propri valori, si avvale
della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni
necessarie per l’incolumita’ e la vita dell’assistito.
Art 23 l’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata
multiprofessionale e si adopera affinché l’assistito disponga di tutte
le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita.
Art 24 l’infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo
informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti
diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua
capacita’ di comprendere.
Art 41 l’infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui
riconosce e valorizza lo specifico apporto all’interno dell’equipe.
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Mettersi insieme è un inizio
Rimanere insieme è un progresso
Lavorare insieme un successo
H. Ford
23
24
Ascolto attivo
Per ascolto attivo non si intende il semplice tacere per
permettere all’altro di parlare, non si ascolta solo con le
orecchie ma anche con la mente e il cuore…
ver
b
No n
verb
ale
ale
Em
pat
parav
ia e
acc
etta
e
erbal
zion
e
25
Il messaggio-io
E’ iniziare un discorso con “io sento”, in modo che i nostri
interlocutori non si sentano giudicati come persona.
Si riferisce a tutte le informazioni rimandate da chi riceve un
messaggio comunicativo, consente di verificare se
l’interlocutore ha compreso quanto detto e può essere
verbale o implicito.
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Assertività
Significa esprimersi in modo efficace e autentico, saper ascoltare e chiedere
chiarimenti. La persona assertiva si assume la responsabilità di quanto dice o fa,
accetta critiche costruttive rifiutando quelle manipolative o svalutanti. Entra in
contatto con le sue emozioni, sa accettare le sconfitte..
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Una stenosi difficile da superare
Giorgia Chiara Zamboni
Endoscopia Digestiva – Istituto Pancreas
Gastroenterologia – AOUI Verona
G.C. 53 aa. donna
• Familiare: nulla di rilevante
• Remota: appendicectomia 1970
• Posizionamento pace maker per disturbi del
ritmo 2011
• Terapia: non farmaci antiaggreganti ne
anticoagulanti
• Fisiologica: fuma 25 sg/di – caffè 3 die – alcol
saltuariamente
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G.C. 53 aa
• Da circa 3 mesi astenia, diminuzione appetito
• Da 1 mese riscontro di diabete in terapia con
I.O.
• Inappetenza calo ponderale (5 Kg in 1 mese)
• Da 1 settimana colorito giallo della cute e
delle sclere, urine ipercromiche e feci acoliche
e dolore epigastrico irradiato a barra e
posteriormente
• Sotto consiglio del medico di medicina
generale viene inviato in PS
G.C.53 aa.
• All’arrivo in PS il paziente appare sofferente.
• Agli esami biumorali:
- Bilirubina tot: 15.3/diretta 11
- transaminasi x 4
- Gamma GT x 10
- Emocromo e coagulazione nella norma
• Viene inviato in radiologia ad eseguire eco
addome urgente:
29
Eco addome superiore
Eco addome superiore
30
TC addome
No RMN per presenza pacemaker
TC addome
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EUS + FNA
• Stadiazione: K pancreas localmente avanzato
• Consulenza oncologica
• Drenaggio per inizio terapia che può essere eseguita solo in
paziente non itterico
Programma pre ERCP
• Consulenza cardiologica
• Disattivazione del pace-maker la mattina
dell’esame
• Il cardiologo di guardia è allertato per una
riattivazione del pacemaker dopo la
procedura
• Consulenza anestesiologica solo in caso di
malato ASA 3 o 4
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ERCP
3 mesi dopo
• I controlli dopo i cicli di chemio (Folfirinox)
dimostrano una stabilità della lesione
• L’interessamento del tripode celiaco non
permette di portare la paziente al tavolo
operatorio
• Febbre con brivido - Rialzo degli enzimi della
colestasi con leucocitosi neutrofila
• Eco addome: dilatazione della via biliare
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OCCLUSIONE PROTESI PLASTICA
Occlusione protesi biliari plastica
• Tempo medio di pervietà:
- 3 mesi dopo 1 posizionamento
- il periodo di pervietà diminuisce dopo la
prima sostituzione
• Patogenesi ostruzione protesi:
- formazione biofilm sulla parete della protesi
- batteri ruolo fondamentale
NESSUN RUOLO TERAPIA CON ACIDI BILIARI O
ANTIBIOTICI IN PROFILASSI !!!!
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Protesi metallica
Protesi metallica
35
9 mesi dopo
• Nuovo episodio di colangite
• Febbre con brividi, dolore, leucocitosi
neutrofila ittero
SEMS metallica nella metallica
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SEMS metallica nella metallica
6 mesi dopo…
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COMUNICARE UNA
DIAGNOSI DI NEOPLASIA:
ruolo, competenze e
tecniche
Benedetto Salerno,
Cristina Ongarelli
ASL 5 La Spezia
COMUNICARE LA DIAGNOSI
DI NEOPLASIA….
• CHI SONO I “PROTAGONISTI” ?
•
•
•
•
IL PAZIENTE
EVENTUALI FAMILIARI O FIGURE DI RIFERIMENTO
MEDICO (CHE HA SEGUITO L’INDAGINE)
INFERMIERE (POSSIBILMENTE CHE HA SEGUITO
L’INDAGINE
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COMUNICARE LA DIAGNOSI
DI NEOPLASIA….
• CHI SI OCCUPA DI COSA ?
•
•
•
•
•
•
IL MEDICO, DELLA DIAGNOSI
IL MEDICO, DELLA DESCRIZIONE DELL’ESAME
IL MEDICO, DELLA TERAPIA
L’INFERMIERE DELL’IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI
L’INFERMIERE DEL PIANO ASSISTENZIALE
L’INFERMIERE E IL MEDICO DELL’EDUCAZIONE
SANITARIA
• MEDICO E INFERMIERE DEL SETTING ESTERNO E
INTERNO
COMUNICARE LA DIAGNOSI
DI NEOPLASIA….
• CHI SI OCCUPA DI CHI ?
• IL MEDICO: DEL PAZIENTE, DEI FAMILIARI E
DELL’INFERMIERE
• L’INFERMIERE: DEL PAZIENTE, DEI FAMILIARI E DEL
MEDICO
• IL PAZIENTE: DI SE STESSO E DEI PROPRI FAMILIARI
• I FAMILIARI: DEL PAZIENTE E DI SE STESSI
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VOI SIETE GLI ESPERTI
• NEL COUNSELING L’INTERLOCUTORE E’ IL
SOLO ESPERTO DEL SUO MODO DI VIVERE
L’ESPERIENZA
• IL PAZIENTE E’ IL PIU’ GRANDE E UNICO
ESPERTO DEL SUO MODO DI VIVERE LA
MALATTIA
• SULLA BASE DI QUESTA SUA EXPERTISE LUI
REGOLERA’ IL SUO PROCESSO DI GUARIGIONE
CIASCUNO DI NOI HA UN PUNTO
DI VISTA UNICO
• LA REALTA’ E’ PRIVA DI AUTOESISTENZA
• CI ORIENTIAMO SU UNA “MAPPA DEL
MONDO” PERSONALE
• MAPPE DEL MONDO CHE SI INCONTRANO
POSSONO ESSERE CAUSA DI CONFLITTO O DI
CRESCITA
• LA MAPPA DEL MONDO DI UN’OPERATORE
SANITARIO E’ MOLTO DIVERSA DA QUELLA DI
UN PAZIENTE
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LA CONSAPEVOLEZZA
• VEDIAMO O UDIAMO (O PERCEPIAMO)
• PENSIAMO
• PROVIAMO DEI SENTIMENTI E/O DELLE
EMOZIONI
QUESTO E’ SOLO LA
NOSTRA, PRIVATISSIMA,
REALTA’
COSA SONO LE “BAD NEWS”?
• Una cattiva notizia è qualunque notizia in
grado di modificare gravemente o
negativamente la visione del futuro da parte
del paziente
Buckman, 1990
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PROTOCOLLO
S.P.I.K.E.S.
SETTING UP – Preparare il colloquio.
Obiettivi:
- Prepararsi per il colloquio
- Costruire la relazione
- Mettere il paziente a proprio agio
Come procedere:
- Riflettere
- Prevedere un tempo senza interruzioni
- Chiedersi chi dovrebbe essere presente
- Sedersi
- Mantenere un contatto visivo
- Assicurarsi che il paziente sia pronto
PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S.
PERCEPTION – Capire cosa il paziente sa.
Obiettivi:
- Valutare le discrepanze nell'informazione
- Valutare la negazione e le dissimulazioni
- Costruire la relazione
- Comprendere le aspettative e le preoccupazioni
del paziente
Come procedere:
- Domande aperte o chiuse
- Correggere informazioni sbagliate e
fraintendimenti
- Affrontare la negazione (attenzione)
- Affrontare aspettative irrealistiche
- Definire il proprio ruolo
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PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S.
STEP 3 : INVITATION – Ricevere dal paziente
l'invito a essere informato.
Obiettivi:
- Valutare quante informazioni desidera ricevere il
paziente e quando comunicarle
- Riconoscere che il bisogno di informazioni da
parte del paziente può cambiare nel tempo
Come procedere:
- Chiedere “Lei desidera avere informazioni
dettagliate oppure.......”
PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S.
STEP 4: KNOWLEDGE – Condividere le
informazioni.
Obiettivi:
- Preparare il paziente a ricevere la cattiva notizia
- Accertarsi che il paziente abbia compreso
Come procedere:
- Preannunciare la cattiva notizia (...”Temo di avere
una brutta notizia per lei...”)
- Dare le informazioni in piccole dosi
- Verificare che il paziente abbia compreso
- Evitare l'utilizzo di termini gergali
- Rispondere a tutte le domande
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PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S.
STEP 5: EMOTIONS – Dare spazio alle emozioni.
Obiettivi:
- Convalidare le reazioni emotive del paziente
- Lasciare al paziente la possibilità di riprendersi
- Riconoscere le proprie reazioni emotive
Come procedere:
- Aspettarsi reazioni emotive e essere pronti a
gestirle
- Reagire empaticamente a reazioni come il pianto
- Chiarire le emozioni di cui non siete sicuri
- Convalidare i vissuti del paziente
PROTOCOLLO S.P.I.K.E.S.
STEP 6: STRATEGY AND SUMMARY – Pianificare e
riassumere.
Obiettivi:
- Assicurarsi che esista un piano chiaro e condiviso
per il futuro
Come procedere:
- Dare consigli sulle terapie
- Verificare cosa ha compreso il paziente
- Offrire opzioni di trattamento
- Comprendere eventuali ostacoli e preoccupazioni
- Esplicitare il proprio ruolo
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ATTENZIONE !!
• APRIRSI EMPATICAMENTE AL PAZIENTE E’
DOLOROSO
• SIAMO ABITUATI A FARE PIU’ CHE A ESSERE
• IN QUESTA FASE IL MOMENTO DEL FARE DEVE
RISPETTARE I TEMPI DEL PAZIENTE
ATTENZIONE !!
• IL PAZIENTE INIZIERA’ UN PERCORSO IN CUI
IMPEGNERA’ LE PROPRIE STRATEGIE DI
COPING E LA SUA RESILIENZA
• NESSO DI SIGNIFICAZIONE
• E A NOI ? CHE SUCCEDE?
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COSE SU CUI OCCORRE LAVORARE
• MOTIVAZIONI PROFESSIONALI
• RAPPORTO CON MALATTIA, SOFFERENZA E
MORTE
• RICONOSCIMENTO DELLE PROPRIE EMOZIONI
• DIETETICA EMOTIVA
• IMPATTO CHE TUTTO QUESTO HA SULL’ AGIRE
PROFESSIONALE
COME SI CRESCE?
•
•
•
•
•
PREDISPONENDO SETTING ESTERNI
PREDISPONENDO SETTING INTERIORI
ADDESTRANDO LA MENTE ALLA PRESENZA
STUDIANDO
DIMENTICANDO TUTTO QUESTO NEL
MOMENTO DELLA RELAZIONE PERCHE’…
46
47
Lo screening del cancro colorettale:
ruolo dell’infermiere
Alessandra Guarini
UOC Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
PTP Nuovo Regina Margherita
Roma
 Ogni individuo ha una probabilità pari al 6% di
sviluppare un cancro del colon nel corso della vita.
 Il cancro del colon rappresenta la seconda causa di
morte per cancro sia nell’uomo che nella donna.
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• Genetica
• Età (>50 anni)
• L’obesità
• La dieta (ricca di grassi animali /povera di fibre)
• La ridotta attività fisica
• Altro?
 Il rischio di cancro del colon con un familiare di I grado
RR = 2,25
 Il rischio di cancro del colon con più di un familiare di I
grado
RR = 4,25
 Se 1 familiare di I grado ha avuto il cancro del colon
prima dei 50 anni
RR = 3,87
49
 La mortalità per cancro del colon si è
ridotta notevolmente negli ultimi decenni
 La sopravvivenza complessiva a 5 anni è del
50%.
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
91%
83%
54%
12%
Sopravvivenza
a 5 anni
50
Screening
=
diagnosi precoce
nel soggetto asintomatico
Epitelio
normale
Epitelio
iperplastico
Polipo
adenomatoso
Carcinoma
Il passaggio da mucosa normale a polipo
e poi a cancro si verifica in circa 10 anni

Se si rimuovono i polipi adenomatosi si riduce del
~75% il rischio di cancro
51
52
Frosinone
Latina
UOC Gastroenterologia
Centri
Ed Endoscopia Digestiva
di
PTP Nuovo Regina Margherita
riferimento
ASL RMA
1
Popolazione target: soggetti 50-75 anni
2
Invio lettera di invito
3
4
Ritiro del kit per il S.O.F.
Comunicazione risultato ed invito
53
Limiti
• Dieta senza carne
• Non lavare i denti
• 3 campioni in
3 giorni diversi
Sensibilità: 50-70%
Specificità: 92-97%
Valore Predittivo Positivo: 5-10%
Valore Predittivo Negativo: 99%
100 pazienti con
SOF positivo
~5 pz hanno il cancro
100 pazienti con
SOF negativo
<1 pz ha il cancro
54
Controindicazioni
Farmaci
Consenso informato
ECG
55
Capacità e competenza nell’ascolto
Rispetto dell’identità del singolo
Empatia e previsione dell’esito
4 litri
2 litri
A DIGIUNO
(non è necessario sospendere farmaci prescritti per altre malattie)
Venire accompagnati da una persona di fiducia perché per alcune ore dopo l’esame sono
sconsigliate la guida dell’autovettura e lo svolgimento di attività lavorative.
Portare i referti di precedenti esami endoscopici e la lista dei farmaci assunti.
Portare un ELETTROCARDIOGRAMMA effettuato negli ultimi 12 mesi.
PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA: DIETA
Nei tre giorni che precedono l’esame evitare di mangiare ogni tipo di frutta e verdura, ortaggi e
legumi. Il giorno precedente l’esame osservare una dieta semi-liquida (minestrina, purè, formaggi
freschi, spremute senza polpa, ecc.).
LAVAGGIO INTESTINALE: Scegliere una delle due seguenti modalità
Soluzione ad alto volume: SELG 1000 ESSE
Sciogliere le 4 buste della confezione in 4 litri di acqua, per un totale di 4 litri di soluzione.
Per esame prenotato entro le ore 11:00
Consumare tutta la soluzione di SELG 1000 ESSE nel pomeriggio precedente l’esame bevendo 2
litri tra le 17:00 e le 19:00 ed altri 2 litri la sera tra le 20:00 e le 22:00.
Per esame prenotato dopo le ore 11:00
Bere 2 litri di soluzione di SELG 1000 ESSE nella sera precedente l’esame tra le 19:00 e le 21:00.
Bere gli altri 2 litri di soluzione tra le 06:00 e le 08:00 della mattina dell’esame.
OPPURE
Soluzione a basso volume: MOVIPREP gusto arancio
Sciogliere le buste A e B per ogni litro, per un totale di 2 litri di soluzione.
Per esame prenotato entro le ore 11:00
Consumare tutta la soluzione di Moviprep gusto arancio nella sera precedente l’esame bevendo 2
litri tra le 18:00 e le 20:00 e poi bere 1 litro di acqua, thè o camomilla tra le 21:00 e le 22:00.
Per esame prenotato dopo le ore 11:00
Bere 1 litro di soluzione di Moviprep gusto arancio nella sera precedente l’esame tra le 20:00 e le
21:00 e bere poi mezzo litro di acqua, thè o camomilla tra le 22:00 e le 22:30. Bere 1 litro di
soluzione tra le 06:00 e le 07:00 della mattina dell’esame e bere poi mezzo litro di acqua, thè o
camomilla tra le 07:00 e le 07:30.
PER COMUNICAZIONI: Sig.ra Luisa Gallucci Tel. 06.58446804
56
Pazienti che dovevano
effettuare una polipectomia in DH
Preparazione standard
(consegna modulo)
Preparazione assistita
(colloquio infermiere)
Dieta priva di scorie
PEG 4 litri
Colonscopia
tra le ore 8-12
57
Preparazione
standard
COLLOQUIO INFORMATIVO
• Spiegare l’importanza di una corretta
preparazione.
Preparazione
assistita
• Chiarire dubbi circa la dieta ed i farmaci
assunti.
• Ribadire la necessità di bere lentamente,
1 bicchiere ogni 15 minuti.
• Non anticipare i tempi.
• In caso di nausea, diradare a 20-25 minuti
l’assunzione della soluzione
• Aromatizzare con succo di limone
• Refrigerare la soluzione (nei mesi estivi)
• In caso di vomito, fare una pausa di 60’
ed assumere eventualmente metoclopramide
• Ribadire la necessità di bere tutta la
soluzione o il maggior volume tollerato
(tempo impiegato: ~10 minuti)
58
Risultati
Inadeguata (0-1)
23,2%
vs
7,4%
p = 0.02
Preparazione
assistita
Preparazione
standard
Discomfort
22,1% vs 9,3%
p = 0.03
59
60
832
colonscopie
403
endoscopista
43.2%
0
Adenoma
detection rate
OR = 1.47 (95% CI: 1.01-2.12)
Lesioni piatte/depresse
429
endoscopista +
infermiera esperta
52.3%
7 (1.1%)
61
TIPO DI POLIPO (Dimensioni, numero, forma)
ESAME ISTOLOGICO (tipo di displasia)
Controllo
con colonscopia
Controllo
con sangue occulto
I nostri dati sullo screening
612 pazienti
298 M
314 F
64.2+7
Cancri : 15
32
(5.2%)
64.7+8
Cancri : 17
Adenomi: 139
Adenomi: 122
No lesioni: 144
No lesioni: 175
62
Criticità nello screening nel Lazio
Adesione alla lettera di invito al FIT
14%
Legge Veronesi del 2001:
La colonscopia di screening è gratuita (Nota: D04)
a partire dai 45 anni con controlli ogni 5 anni
63
64
• Lo screening del cancro del colon è fattibile ed
efficace in Italia
• L’infermiere deve essere a conoscenza
processo e partecipare alla sensibilizzazione
del
• L’infermiere di endoscopia svolge un ruolo attivo
in tutte le fasi:
- accoglienza del paziente
- esecuzione dell’indagine
- dimissione dalla sala endoscopica
- consegna esame istologico
Grazie!
65
Cord.Inf. co Giorgia Chiara Zamboni
Endoscopia Digestiva - UOC Gastroenterologia
Istituto del pancreas – Università Verona
giorgia.zamboni@ospedaleuniverona.it
ISTITUTO PANCREAS
66
PLANNING DEL TRATTAMENTO
(pre –operatorio)
ECO ADDOME (esame di prima scelta) permette di
visualizzare i dotti biliari, presenza di ostruzione
(dilatazione del dotto) ed eventuale causa e
localizzazione della lesione
TC + CP RMN (imaging): definisce la morfologia delle
VB, la natura e il livello dell’ostruzione ed ev.metastasi
e infiltrazioni vascolari (stadiazione)
EUS + FNA per tipizzare la lesione cito isto
patologicamente + ev. stadiazione
Esami di laboratorio (Bilirubina – transaminasi –
fosfatasi alcalina – emocromo (PLT) - coagulazione)
Stenosi distale della via biliare
67
Stenosi ilo tipo II: sistema destro diviso dal sinistro
68
L’imaging radiologico permette di fare:
- diagnosi e stadiazione
- chirurgia solo ad intento radicale;.
Se l’intervento chirurgico non indicato,
o in caso di necessità di drenaggio pre neoadiuvante
- ERCP + posizionamento di stent;
- Drenaggio percutaneo – transepatico;
- Drenaggio eus-guidato
Planning trattamento endoscopico
• Metodiche non invasive (ECO,TC, CP RMN)
• Studio corretto del paziente
Corrette indicazioni al trattamento
69
Trattamento endoscopico
• ERCP è una metodica operativa
• Morbilità:
- 5-15% pancreatiti acute
- sanguinamenti: 1%
- perforazioni: 0.2%
- rischio di colangite in settori
opacizzati e non drenati 80- 95%
• Mortalità: 0.2 – 0.6%
In caso di stenosi maligna delle vie biliari ….
L’intervento palliativo di prima scelta è l’ERCP (in oltre il 90% dei casi) con
posizionamento di stent.
Il drenaggio percutaneo – transepatico va utilizzato solo in caso di fallimento
dell’endoscopia.
Problema delle lesioni ilari
70
Fondamentale per il successo della procedura e’ il LAVORO
D’EQUIPE:
1 Endoscopista esperto per la procedura
2 Infermieri di Endoscopia Digestiva
1 Anestesista
1 Nurse di Anestesia
71
Nella nostra realta’…….
- 2 sedute settimanali programmate
(circa 7 ERCP/seduta);
- Esecuzione di ERCP in regime di urgenza in qualsiasi altro giorno della
settimana.
Riteniamo molto importante che il pomeriggio prima delle sedute
programmate di ERCP, tutta l’Equipe dedicata si riunisca per un briefing per
discutere i casi.
Il nostro briefing….
- Tenuto dall’ Endoscopista che eseguirà le procedure programmate;
- Sono sempre presenti i 2 Infermieri che collaboreranno con l’Endoscopista;
- Vengono illustrati e discussi i casi singolarmente;
72
- Viene fatta una prima ipotesi dei dispositivi che potrebbero servire in casi
selezionati;
- Viene scelto l’endoscopio da utilizzare per ogni singolo caso (diametro,
rigidità)
- Viene valutata la posizione che dovrà tenere l’Utente sul lettino radiologico
(localizzazione della lesione: se ilo supina – se paziente ASA elevato
anestesista preferisce la posizione supina per più facile assistenza delle vie
aeree)
Il ruolo dell’ Infermiere il giorno della seduta di ERCP….
- Verifica il corretto funzionamento di tutte le apparecchiature elettromedicali presenti
nella sala radiologica, compreso il settaggio dell’elettrobisturi;
- Verifica la presenza dei D.P.I. per tutti gli operatori;
- Verifica la presenza di tutti i dispositivi che potrebbero servire (anche in base a quello
che è stato detto al briefing il giorno prima);
- Chiama il paziente in base all’ordine deciso;
- Esegue check list ambientale (progetto in collaborazione con l’Università degli Studi di
Verona).
73
06/06/2013
06/06/2013
18
20
74
Armamentario endoscopico
• Sfinterotomi
• Guide
• Dilatatori
- meccanici
- pneumatici
• Prelievo cito: brushing o isto con pinze
ped/sta
• Protesi
- convenzionali in plastica
- metalliche autoespandibili
Sfinterotomi e aghi da precut
75
Dilatatori pneumatici
Dilatatori meccanici
76
Citologia e istologia endocanalare
Ruolo dell’infermieri nella gestione
del materiale citologico
Diagnosi cito-istologica
77
Protesi plastica e metalliche
Protesi convenzionali in plastica
Misure:
da 7 a 11.5 Fr.
10 fr = 3 mm
Metalliche !!!!
6-10 mm.
78
Protesi metalliche non ricoperte
• Vantaggi:
- le sole utilizzabili nelle stenosi ilari
- migrazione spontanea assente
- minore rischio colecistiti ?
• Svantaggi:
- non rimovibili
- possibile crescita neoplastica tra le maglie
- durata pervietà inferiore
Protesi metallica parzialmente
ricoperta
• Vantaggi:
- minore rischio di crescita neoplastica
all’interno delle maglie -> durata
maggiore
pervietà
- rimovibilità possibile anche se procedura
difficile
• Svantaggi:
- colecistite?
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Protesi metalliche totalmente
ricoperte
• Vantaggi:
- rimuovibili -> stenosi benigne (PC - post op)
- rimovibili anche nei pazienti in cui eseguire
tecniche palliative (Radiofrequenza)
• Svantaggi:
- migrazione (5-10%)
Ruolo Infermiere durante la ERCP
• Assistenza importante e indispensabile
• Adeguato training per dare una giusta
trazione (più importante per le protesi
plastiche)
• Gestione delle guide nel superamento delle
stenosi
• Sinergia con l’endoscopista nel rilascio della
protesi metallica (controllo rilascio sino al
point of no return) che viene rilasciata sotto
costante controllo endoscopico /radiologico
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• Saper gestire i conflitti
• Mantenere un adeguato autocontrollo anche
nelle situazioni più difficili
• Ricordare sempre l’ importanza del lavoro
d’ equipe
• Fare un aggiornamento continuo
Infermiere nel post ERCP
• Importante controllare la rintracciabilità dei
dispositivi impiantati
• Eventuale gestione di sondini naso-biliari
• Controllo documentazione
• Dimissione dalla sala endoscopica in
collaborazione con l’anestesista
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