www.slidetube.it Prevenzione Negli Stati Uniti più della metà delle gravidanze annue non è desiderata dalle donne. Delle donne che si sottopongo all’aborto, molte non hanno assunto contraccettivi nel mese in cui sono rimaste incinte,mentre altre non hanno mai utilizzato metodi contraccettivi. L’infermiere può assistere le donne fornendo informazioni e supporto in proposito. La diminuzione del numero delle gravidanze indesiderate può ridurre il numero degli aborti e di tutte le conseguenze che seguono ad una gravidanze indesiderata. Senza tener conto che alcuni metodi contraccettivi,come il profilattico,evitano il contagio di molte malattie sessualmente trasmissibili. Metodi contraccettivi Astinenza L’astinenza è il solo metodo completamente efficace per prevenire la gravidanza. Sterilizzazione Dopo l’astinenza la sterilizzazione mediante la chiusura bilaterale delle tube, o vasectomia, è il mezzo più efficace di contraccezione. È uno degli interventi chirurgici più frequenti nella donna ed è di natura inreversibile. Si esegue in day-surgery mediante laparoscopia,in anestesia generale o parziale. Si utilizza uno strumento simile ad un periscopio attraverso una piccola incisione sull’addome,si introduce anidride carbonica per elevare gli altri organi addominali. Una volta visualizzate le tube se ne chiude il lume mediante elettrocoagulazione,sutura o legatura con bande di gomma. Anticoncezionali orali Gli anticoncezionali orali a base di estrogeni e progestinici sintetici bloccano la stimolazione ovarica impedendo la liberazione di ormone follicolo-stimolante dall’ipofisi anteriore. Il follicolo,così,non matura e l’ovulazione non avviene. Il progestinico inibisce il rilascio di ormone luteizzante, inibisce l’ovulazione e rende il muco cervicale impenetrabile a gli spermatozoi. L’uso prolungato di questi ultimi non è stato associato ad effetti collaterali indesiderati. Alcuni benefici dell’uso di questi contraccettivi sono la riduzione nell’incidenza di neoplasie mammarie e del cancro dell’utero. Tuttavia si sconsigliano in persone affette da problemi della coagulazione o disordini www.slidetube.it tromboembolici gravi, vasculopatie,arteriopatie Contraccettivi iniettabili Si tratta di una iniezione intramuscolare di Depro-provera (progenstinico a lunga durata di azione) ogni 3 mesi inibisce l’ovulazione e costituisce un metodo contraccettivo efficace e conveniente. È indicato nei casi in cui la pillola è sconsigliata,le donne che fanno uso di questi contraccettivi devono,però, abituarsi ad un flusso mestruale inregolare. Contraccettivi ormonali Sono oggi in commercio dei nuovi contraccettivi ormonali che si basano su: Applicazione di un cerotto (l’ortho evra) che rilascia estrogeni e progesterone in maniera continua che viene sostituito ogni settimana per tre settimane consecutive per poi aspettare il ciclo mestruale in assenza del cerotto nella quarta settimana. Applicazione di un anello vaginale (Nuva Ring) che viene inserito in vagina per 3 settimane per poi essere rimosso alla quarta settimana. Si possono paragonare all’assuzione della pillola,non coprono dalle malattie sessualmente trasmissibili. Contraccettivi intrauterini Un contraccettivo intra-uterino è un piccolo presidio di plastica a forma di T che viene inserito nella cavità uterina,ad esso è attaccato un filamento che quando il presidio è in sede risulta visibile e palpabile all’orifizio cervicale. Previene il concepimento provocando una infiammazione locale che è tossica per gli spermatozoi. Sono efficaci e non hanno effetti collaterali, gli svantaggi sono dati da sanguinamenti eccessivi,dolori,crampi e rischio di gravidanza extra-uterina Barriere meccaniche Il diaframma è un contraccettivo efficace costituito da una molla metallica circolare e flessibile coperta da una membrana di lattice a forma di conca,in sostanza il diaframma è un contenitore di spermicidi che impedisce l’ingresso degli spermatozoi. Gli svantaggi sono associati a reazioni allergiche e infezioni delle vie urinarie Presevativo femminile è stato ideato per aiutare la donna a proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili,consiste in un cilindro che porta all’estremità un anello che copre la cervice e all’altra un anello aperto che copre il perineo. I vantaggi sono un certo grado di protezione dalle malattie. www.slidetube.it Coito interrotto È considerato inefficace e bisogna fare molta attenzione Profilattico Il profilattico è una copertura impermeabile di gomma o plastica che viene applicata sul pene eretto prima della penetrazione. È un sistema contraccettivo efficace quando è usato in combinazione ad una schiuma spermicida. Ed è una efficace barriera contro le malattie Contraccezione di emergenza La pillola del giorno dopo è la somministrazione elevata di una dose di estrogeni e progesterone portando ad aborto. Il metodo non è efficace su una gravidanza già in atto ma deve essere somministrato entro 48 ore dal rapporto non protetto. Metodi naturali Si intende per pianificazione familiare naturale il ricorso a qualsiasi metodo di controllo del concepimento basato sulla conoscenza dei segni e dei sintomi associati al periodo di fertilità. I vantaggi dei metodi naturali sono: -non implica nessun rischio della salute -non sono costosi -sono ammessi da alcune religioni Il metodo contraccettivo basato sul ciclo mestruale può essere difficile da usare perché dipende dalla capacità della donna di individuare il proprio periodo ovulatorio. Benché il periodo possa cadere dal 10° al 17° giorno prima del flusso mestruale,si stima che tale periodo coincida mediamente con il 4° giorno prima della mestruazione. Gli spermatozoi possono fecondare un ovulo fino a 72 ore dopo un rapporto sessuale e la cellula uovo può essere fecondata fino a 24 ore dopo aver lasciato l’ovaio. La base scientifica di questo metodo “sinto-termico” risiede nelle variazioni della temperatura basale e delle caratteristiche del muco cervicale dovute alle variazioni ormonali relative all’ovulazione. Ci sono in commercio degli apparecchi che si utilizzano per monitorare l’ovulazione,ma la misurazione della temperatura basale si può prendere ogni mattina prima di alzarsi per www.slidetube.it almeno un mese. Il Parto La nascita e il parto è il momento di passaggio tra il periodo prenatale della vita e quello postnatale. Quando il feto segnala la fine della gravidanza, l’utero diventa irritabile e alla fine cominciano le contrazioni muscolari, mentre la cervice tende a dilatarsi per permettere al feto di uscire attraverso il canale del parto. Il processo normalmente comincia quando il feto si pone con la testa verso la cervice. Quando insorgono le contrazioni,il sacco amniotico generalmente si rompe e comincia il travaglio del parto. Il travaglio Il travaglio è il processo che porta alla nascita del bambino e consiste nell’avanzamento nel canale del parto del feto,esso avviene proprio tramite le contrazioni dell’utero che spingono il feto portandolo sempre più avanti e permettendo l’apertura della cervice uterina (dolore). Fisiologicamente il collo dell’utero è chiuso e funge da barriera di protezione per non far risalire nell’utero l’intensa proliferazione di batteri e germi che si trovano nella vagina. Alla fine della gravidanza,quando comincia il travaglio abbiamo il distaccamento del tappo uterino che permette,tramite le contrazioni, la dilatazione della cervice. Il travaglio si compone di tre fasi: -prodromica: è la prima fase che và dall’inizio delle contrazioni fino alla dilatazione della cervice. -Dilatante: è la seconda fase che và dal momento di massima dilatazione cervicale fino all’uscita del neonato attraverso la vagina. -Espulsione: terza fase processo di espulsione della placenta attraverso la vagina. www.slidetube.it Abbiamo inoltre una quarta fase che si chiama: Post-partum: è una fase di assestamento della madre, la placenta è adesa all’utero in una zona piena di vasi sanguigni, il suo distacco provoca l’apertura di questi vasi, si fa contrarre subito l’utero con delle sostanze per permettere la chiusura dei vasi. Il tempo richiesto per il parto vaginale varia moltissimo e può essere influenzato da molte variabili, compreso il fatto se la donna abbia avuto altre figli (è normale che dalle seconde gravidanze si abbia una cervice più elastica,per il fatto che quello stesso canale è stato già precedentemente incanalizzato). In molti casi la fase prima del travaglio dura da 6 a 24 ore e la seconda fase da pochi minuti ad un’ore. L’espulsione della placenta avviene normalmente entro 15 minuti dalla nascita del bambino. Nella fase prima della travaglio viene monitorizzato il battito del bambino con un apposito apparecchio, questo perché è dal battito che si riconosce quando arrivano le contrazioni. Il bambino solitamente ha un battito regolare e basso nella fase pre-contrazioni, quando il suo battito comincia ad essere più veloce ed inregolare significa che stà cominciando il travaglio. Esami Diagnosi di gravidanza -test ß-HCG: test di gravidanza (si monitorizza l’ormone della gravidanza). -esame pelvico: l’utero diventa più grande, morbido ed edematoso. -temperatura corporea: 37,2-37,8 (non è molto attendibile). -sintomatologia: è molto variabile e inattendibile si dorme di più, nausea, vomito mal di stomaco. Esami pre-concezionali Ci sono tutta una serie di analisi da effettuare se si decide di avere una gravidanza, per evitare l’instaurarsi di patologie gravi. -gruppo sanguigno www.slidetube.it è importanze verificare la compatibilità del gruppo sanguigno dei genitori, questo perché la mamma forma degli Ab contro il sangue del feto che può portare a problemi nella seconda gravidanza. Si effettua anche i test di cooms diretto. -reazioni sierologiche per la lue per diagnosticare la sifilide . -anticorpi anti-HiV -cariotipo e analisi genetiche per diagnosticare patologie genetiche. -esame emocromocitrometrico Hb fetale per diagnosticare la microcitemia. -Ab per rosolia, cytomegalovirus, toxoplasmosis è importante diagnosticare tutte queste malattie alla mamma prima di una gravidanza perché possono essere molto pericolose per il bambino. Malattie pericolose in gravidanza Rosolia è una malattia stagionale, quando si è in gravidanza si prende con molta facilità, è una delle più pericolose, in quanto da malformazioni a tutti gli organi e apparati del bimbo.bisogna percio' fare il vaccino e aspettare 6 mesi. Herpes Vaginalis malattia trasmessa sia per contatto che per via sanguigna, non da malformazioni particolari, ma puo dare congiuntivite. Citomegalovirus sono sede di infezione le cellule epiteliali, le mucose, i linfonodi. Si trasmette tramite secrezioni contaminate, trapianti di tessuti infetti, sangue, rapporti sessuali. Durante la gravidanza, nel primo trimestre di gestazione, l'infezione primaria può causare www.slidetube.it aborto o addirittura gravi danni al feto (ritardi neuronali). Toxoplasmosi Il Toxoplasma gondii vive in genere nel tratto intestinale del gatto, che si infetta cibandosi di carne di piccoli roditori I rischi e le possibili complicanze feto-neonatali date dal passaggio dei trofozoiti al feto possono essere aborto o morte fetale; prematurità, ritardato, accrescimento intrauterino, specialmente se la donna non aveva mai avuto la malattia, e quindi non ha mai prodotto gli Ab. Durante la gravidanza si cura con la Spiramicina opprtunamente associato ad acido folinico per tutta la durata del trattamento,in quanto con gli stessi farmaci si cura sia la madre che il feto. Esami nel quarto mese All’inizio del quarto mese si controllano gli esami ematici, emocromo completo e si fa il test per la alfaproteina, che và a controllare la diagnosi della spina dorsale bifida. Si rifà il tampone vaginale per il controllo di tutte le malattie sessualmente trasmissibili. Si fa un’urino cultura, perché sono molto frequenti le infezioni urinarie, questo perché l’utero gravido allarga gli ureteri, con conseguenza di reflusso all’interno dei dotti. Si fa anche la miocentesi o il controllo dei villi coriali. Sono due esami che possono diagnosticare la sindrome del cromosoma 21. La miocentesi rispetto ai villi coriali è più sicura dal punto di vista del rischio di aborto. Abbiamo anche l’ecografia morfologica che và a controllare la morfologia di tutti gli organi ed apparati. Aborto Si definisce aborto l’interruzione della gravidanza entro il 180° giorno completo di amenorrea (25 settimane e 5 giorni). L’aborto si può distinguere a seconda: -periodo gestazionale -quadro clinico www.slidetube.it -evoluzione clinica Periodo gestazionale Aborto embrionale dall’inizio della gravidanza fino all’ 8° settimana completa Aborto fetale a partire dall’inizio dell’9° settimana di età gestazionale Aborto del primo trimestre entro i primi tre mesi di età gestazionale Quadro clinico Aborto completo espulsione del feto e della placenta Aborto incompleto quando parte del concepimento è trattenuto nella cavità uterina Aborto intero quando il prodotto del concepimento muore ma non è espulso Evoluzione clinica Minaccia d’aborto quando si ritiene ancora possibile la regressione della sintomatologia ed il proseguimento della gravidanza. Aborto inevitabile quando si ritiene che il proseguimento della gravidanza sia ormai impossibile. Aborto in atto quando si osserva l’espulsione del prodotto del concepimento o parti di esso. www.slidetube.it Diagnosi -scomparsa dei segni evidenti della gravidanza -arresto dei valori di beta-hcg plasmatici -perdite ematiche -dolore pelvico Cause Le cause di una minaccia d’aborto possono essere molteplici fondamentalmente si possono raggruppare a seconda del periodo gestazionale: - Aborto precoce presenza di geni letali, anomalie cromosomiche, fattori immunoligici - Primo trimestre anomalie cromosomiche embrionali, anomalie cromosomiche dei genitori - Secondo trimestre gravidanza multipla, ipertensione cronica, nefropatie, diabete, malformazioni uterine. Prognosi La prognosi dell’aborto riguarda essenzialmente tre punti: - la possibilità di una minaccia d’aborto - i rischi della patologia abortiva per la donna - la possibilità di ulteriori gravidanze Per la minaccia d’aborto è importante che la donna segua scrupolosamente le seguenti note: - riposo assoluto - farmaci miolitici e progesterone - cerchiaggio Terapia Nella terapia dell’aborto si possono attuare due possibili manovre: -attesa dell’espulsione spontanea del prodotto del concepimento -revisione strumentale tramite raschiamento della cavità uterina (RCU) www.slidetube.it La revisione della cavità uterina è una manovra chirurgica che può portare delle complicanze come: -perforazione della parete anteriore -perforazione del fondo con ansa intestinale -pinzamento di una plicatura del tessuto uterino Interruzione volontaria della gravidanza L’interruzione volontaria della gravidanza può essere effettuata dalla donna come libera scelta. Essa può avvenire, secondo la legge, entro i primi 90 giorni, se la decisione di interrompere la gravidanza dovesse avvenire dopo i primi 90 giorni si deve seguire un’iter ben preciso. Interruzione di gravidanza entro i primi 90 giorni Per l’interruzione della gravidanza entro i primi 90 giorni, la donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la salute fisica o psichica, si rivolge a un consultorio o una struttura sociosanitaria o ad un medico competente. Interruzione della gravidanza dopo i primi 90 giorni L’interruzione della gravidanza dopo i primi 90 giorni può essere praticata: -quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la donna -quando siano accertati problemi patologici, che determinino un grave pericolo per la salute della donna. Questo tipo di aborto viene anche definito come aborto terapeutico Inoltre l’aborto può essere eseguito in presenza di complicanze patologiche del feto e viene definito aborto eugenico. Si effettua quando si riscontrano anomalie o patologie del feto, che ne comprometterebbero la vita. Viene concesso nei casi in cui, dopo amniocentesi: -il feto è affetto da anomalie cromosomiche -il feto è portatore di un’anomalia metabolica congenita non curabile www.slidetube.it -il feto è portatore di una grave anomalia congenita del sistema nervoso centrale L’aborto dopo le 12 settimane è previsto anche per motivi sociali quali: -gravidanza dopo violenza carnale -povertà -incapacità morale o culturale di allevare un figlio -gravidanza non desiderata Per l’interruzione della gravidanza nella donna di età inferiore ai 18 anni è necessario il consenso di entrambi i genitori. Fisiologia Del Parto IL PARTO È il complesso di fenomeni che hanno lo scopo di fare uscire il feto ed i suoi annessi. Il parto può essere: Abortivo se avviene entro il 180° giorno di amenorrea Pre-termine se avviene fra il limite del parto abortivo fino alla 37 settiamana A termine se avviene tra la 38 e la 42 settimana Post-termine se avviene dopo la 43 settimana Eutocico se avviene con le sole forze naturali senza aiuto Distocico www.slidetube.it se avvengono delle complicazioni o rischio Spontaneo se inizia decorre e si espleta in modo naturale e autonomo Provocato se il travaglio viene artificialmente indotto Pilotato se viene atrificialmente guidato Operativo se viene espletato con intervento chirurgico,manuale o strumentale Il parto, inoltre, può essere definito in base al numero di feti: Parto semplice se è di un solo feto Parto multiplo o plurimo se è di più feti Fisiologia del parto Il parto è composto da tre fattori: 1-Il canale 2-Il corpo mobile 3-La forza Il canale Il canale è l'utero materno composto anche da quello che riguarda le ossa del bacino. Il collo dell'utero man mano che andiamo avanti con il travaglio si dilata per far passare il bambino. Il corpo mobile www.slidetube.it Il corpo mobile è il bambino, in particolar modo quella che è la sua presentazione cefalica. Si possono distinguere: Presentazione di vertice: è l'unica presentazione fisiologica si presenta nel 95% dei casi e si riconosce, tramite l'esplorazione vaginale la piccola fontanella Presentazione di bregma: iniziale deflessione della testa, nell'ispezione riconosco lagrande fontanella. Presentazine di fronte: testa intermedia tra flessione ed estensione,riconosco la radice del naso Presentazione di faccia: testa completamente estesa posso riconoscere il mento all'ispezione. Oltre a queste presentazioni il bambino si può presentare in posizione podalica (sedere) o di spalla. Si definisce podice la porzione del corpo fetale situata caudalmente al pino delle creste illiache del feto. Pertanto la presentazione podalica si realizza quando una parte fetale situata caudalmente al piano delle creste illiache del feto prende rapporto con l'ingresso pelvico. Le presentazioni del feto possono ovviamente cambiare o rimanere fisse durante il travaglio. Esse possono essere: - temporanea quando la parte presentata è mobile oppure non è ancora impegnata nel canale - permanente quando la parte presentata è bloccata contro l'ingesso pelvico oppure è già impegnata nel canale del parto. - primitiva quando si stabilisce già all'inizio - secondaria quando cambia durante il travaglio La forza Si distinguono tre fenomeni che sono: - materni o dinamici www.slidetube.it consistono nella modificazione del canale del parto per effetto delle contrazioni uterine - materno fetali consistono nella modificazione dei rapporti fra feto e canale del parto - fetali o plastici consistono nella modificazione del feto per effetto del suo passaggio nel canale. Decorso clinico Il parto si divide in varie periodi: 1.Prodromico espansione e distensione graduale del segmento uterino inferiore, che comincia nell'ultimo periodo della gravidanza fino al parto. 2.Dilatante appaiamento e dilatazione del collo uterino, formazione della borsa amniocoriale e rottura delle membrane. 3.Espulsivo distensione della vagina, del perineo e della vulva, abbiamo dei passaggi importanti come: -riduzione ed impegno della parte presentata -progressione -rotazione interna -disimpegno della parte presentata -rotazione esterna o restituzione -espulsione totale del feto 4.Del secondamento 5.Puerperio Il secondamento www.slidetube.it è una parte molto importante in cui l'utero della donna si assesta e dove vengono mandati in circolo farmaci per far contrarre l'utero, esso è una zona molto vascolarizzata per questo va incontro ad emorragie. Dopo la nascita del bimbo bisognerà attendere ancora qualche evento, importante quasi quanto il parto stesso, prima del meritato riposo. La placenta, l'organo che ha nutrito e ossigenato il bambino per tutta la gravidanza, si distacca dalla parete dell’utero (che continua a contrarsi) e viene espulsa spontaneamente, anche se è necessario mettere in atto alcuni accorgimenti e importanti norme di assistenza. La perdita di una cospicua quantità di sangue (fino a 500 cc) durante l’espulsione è da ritenersi normale, in quanto i grossi vasi che hanno irrorato la placenta per nove mesi terminano la loro funzione. Dopo pochi minuti dalla nascita, l'utero si contrae per espellere la placenta, il cordone ombelicale e le membrane. Questo avviene in 4 tempi: -distacco della placenta, -caduta nella parte inferiore dell'utero, -passaggio in vagina -espulsione degli annessi placentari, inevitabilmente associata a una discreta perdita di sangue. La durata del secondamento può variare da pochi minuti a un ora; in media ci vogliono 20 minuti. Successivamente l'utero si contrae, provocando un effetto “emostatico” muscolare che previene un'eccessiva perdita di sangue dalla zona di distacco della placenta, e forma il cosiddetto "globo di sicurezza" (per la forma tondeggiante assunta dal corpo dell’utero) La placenta espulsa viene in seguito esaminata per accertarne l’integrità e controllare che non ne siano rimasti residui in utero: tale eventualità può essere, infatti, causa di emorragia. Si controlla la perdita ematica e, se necessario si fa svuotare la vescica con il catetere. Quando la placenta si stacca, si facilita la fuoriuscita con una modica trazione sul funicolo e poi si fà ruotare più volte unitamente alle membrane. www.slidetube.it Raramente può essere necessario facilitare l'espulsione con una spremitura dell'utero un po' fastidiosa. Se l'utero non è ben contratto, per prevenire emorragie, si esercita un massaggio esterno con la mano sul fondo. In alcuni ospedali viene effettuata un'iniezione intramuscolare che permette un'ulteriore contrazione dell'utero. Le patologie del secondamento possono essere fondamentalmente raggruppate in cinque punti: -mancato distacco della placenta -ritenzione della placenta -secondamento incompleto -emorragia -shock Terapia del secondamento -Attendere circa 1 ora dal parto (se non insorgono segni di emorragia, attenzione alle condizioni generali della donna) -Infusione di 10 U.I. di ossitocina in 500 cc fisiologica -Cateterizzazione vescicale e ripetizione 2-3 volte della manovra di Brandt-Andrews e di quella di Credé 1 sola volta (attenzione all’inversione uterina) -Massaggiare il fondo uterino -Anestesia della paziente e secondamento manuale Secondamento manuale La placenta viene distaccata dal margine ulnare della mano dell’operatore. Bisogna evitare movimenti traumatici e di strappamento per il rischio di rotture dell’utero. Estrarre la mano, che afferra la placenta, solo quando si è certi di aver staccato tutto il letto placentare. Distacco di placenta Normalmente il distacco della placenta avviene naturalmene dopo l’espulsione del feto, e prende il nome di distacco tempestivo. Tuttavia ci possono essere dei casi in cui il distacco della placenta avviene prima, o dirante il travaglio o addirittura durante la gravidanza, parleremo così di Distacco intempestivo. www.slidetube.it Esso a sua volta verrà diviso in: - Distacco prematuro (quando avviene durante la gravidanza) - Distacco precoce (quando avviene durante il travaglio) Segni e sintomi -crampi dolorosi all’altezza dell’addome -perdite ematiche dai genitali -sofferenza fetale Il puerperio Viene definito puerperio tutto quel periodo che và dall’espulsione della placenta fino alla ripresa dell’attività ovarica. In questo periodo ci sono alti livelli di prolattina, per questo non ci sono ancora le mestruazioni, è importante nella parte iniziale del puerperio far attaccare il bambino, perchè la suzione stimola le contrazioni dell’utero. Il tromboembolismo venosa è la più grande causa di morte in gravidanza ed è molto alta in particolar modo nei casarei. Possiamo dividere tre categorie: -Basso rischio < style="font-weight: bold;">Parto fisiologico Il parto è qualcosa che può essere indotto oppure no. Se la fase del travaglio va avanti da sola non abbiamo bisogno di indurre il parto, tuttavia ci sono delle situazioni in cui la donna ha bisogno di essere aiutata. Per indurre il parto ci serviamo di due sostanze: - prostraglandine le prostlaglanidine in maniera specifica ci aiutano a preparare il collo dell' utero, si presentano come degli ovuli o delle coppette, possono bastare queste per mandare avanti il parto altrimenti si introduce l'ossitocina per portare alle contrazioni. - ossitocina www.slidetube.it l'ossitocina in maniera specifica serve per far arrivare le contrazione può essere utilizzata insieme alle prostraglandine quando il collo deve essere preparato o da sola quando abbiamo bisogno solo delle contrazioni. Ci sono delle situazioni di emergenza in cui non abbiamo il tempo di preparare bene il collo dell'utero quindi andiamo con l'ossitocina. Le condizioni principali per cui un parto deve avvenire sono: -collo dilatato -testa impegnata Oggi si usa l'epidurale per il dolore, essa può dare dei problemi dato che toglie la sensazione delle contrazioni. Parto operativo vaginale Durante il parto si possono verificare delle situazioni per le quali, il feto arrivato al piano peritoneale e non riesce più a scendere. In questi casi utilizziamo strumenti come il Forcipe e la ventosa. Il forcipe È uno strumento che non viene più usato per il fatto che non viene più insegnato nelle scuole, è uno strumento che in passato ha portato molteplici complicanze celebrali nei parti in cui è stato utilizzato. E’ uno strumento metallico di forma simile a quello di una grande pinza per prendere il pane. L’operatore posiziona le branche della pinza ai lati della testa del bambino e quindi esercita una lieve trazione verso il basso, seguendo il movimento di rotazione che avviene nel parto spontaneo. Per diminuire il rischio di lesioni, la chiusura delle branche e quindi la forza sulla testa del bambino sono attenuate dalle dita del medico e da un panno posizionati tra i manici del forcipe. Esso viene usato nei rari casi in cui vi è una necessita di espletamento immediato del parto. L’indicazione principale è rappresentata dai casi di grave sofferenza fetale acuta nel periodo espulsivo, quando il bambino sta per nascere e non vi è il tempo materiale per allestire un taglio cesareo. Questo strumento può essere più facilmente lesivo per i tessuti della madre e la testa del www.slidetube.it feto. Per questo motivo in Italia l’uso del forcipe è stato quasi completamente abbandonato (meno dell’uno percento dei parti) a favore del taglio cesareo e della ventosa. Si utilizza solo a dilatazione completa,e bisogna conoscere bene la posizione del feto. La ventosa La ventosa ostetrica (vacuum extractor) consiste in una coppetta metallica di diametro da 3 a 6 cm collegata tramite un tubo ad un sistema aspirante; alla sua estremità opposta è attaccata una catenella che termina con una maniglia di trazione. Essa si applica alla testa del feto, quindi tramite il sistema aspirante in circa 4-8 minuti si crea al suo interno una pressione negativa che la mantiene saldamente ancorata al cranio. A questo punto, facendo trazione sulla maniglia, si tira verso il basso la testa del bambino, eseguendo una manovra che mima il meccanismo di rotazione e che facilita la sua fuoriuscita dal canale del parto. La ventosa può essere applicata solo quando non vi è una sproporzione feto-pelvica e, cioè, si giudica che la testa del bambino può passare attraverso il bacino materno, le membrane sono rotte e la dilatazione del collo dell’utero è completa; inoltre la testa del bambino deve essere impegnata e cioè essere almeno a metà dello scavo pelvico. Essa viene utilizzata per accelerare l’espletamento del parto in caso di: -ritardata progressione della testa per mancanza di efficacia delle contrazioni uterine -donna non collaborante nel periodo espulsivo -segni di inizio di sofferenza fetale Parto Cesareo Oggi il 50 % dei parti viene effettuato tramite cesareo. Indicazioni Il cesareo è indicato in situazioni come: - Posizione si effettua quando il feto si trova in posizione podalica o trasversa - Sofferenza fetale viene fatta se il bambino non è impegnato www.slidetube.it - Patologie materne gestosi e preglamsia, nel diabete e nell'ipertensione,patologie oculari se non ho il distacco di retina posso fare il parto naturale. - Herpes simplex in precedenza si faceva sempre il cesareo, ora si è visto che non cè bisogno, si fa solo nei casi in cui la vagina è piena di vescicole. - Gravidanza gemellare si fa il cesareo solo se uno dei due è podalico. - Patologie del feto come la macrosomia fetale se è troppo grande non può passare nel canale del parto questa situazione si chiama sproporzione feto-pelvica, Malformazioni gravi del feto. - Pregresso cesareo si può fare anche il naturale se la donna ha avuto solo un cesareo e se la situazione del travaglio è propizia al naturale. - Motivi annessiali come la placenta previa,quando è molto vicina all'orefizio uterino interno, in particolar modo in maniera molto centrale faccio sempre il cesareo. Questo perchè durante le contrazioni se non è in sede giusta può staccarsi prima della fine del parto. In caso di placenta previa si fà sempre il cesareo prendendo in considerazione il punto di insersione, che può essere: -Laterale (quando il suo bordo dista più di 3 centimetri dalla periferia dell’orifizio uterino interno, non da molti problemi, si riesce quasi sempre a terminare la gravidanza) -Centrale (quando l’area di inserzione ricopre l’orifizio uterino interno, si ricovera verso l’ultimo mese per essere monitorizzata, le prime contrazioni portano al distacco di alcune parti di placenta, si fà ricoverare verso la 32 settimana e si fà il cesareo verso la 34 settimana) -Marginale (quando il bordo è situato a meno di 3 centimetri dall’orifizio uterino interno, si ricovera a 31 settimane e si fà il cesareo verso la 37 settimana). - Motivi psicologici www.slidetube.it ci sono delle situazioni in cui la donna decide di fare comunque il cesareo Parto Prematuro La prematurità è’ la maggior causa di mortalità e morbilità neonatale e determina alti costi di assistenza a breve e a lungo termine. Si definisce parto prematuro l’interruzione della gravidanza prima di 37 settimane, può essere spontaneo/ provocato. Epidemiologia Danimarca: dal 5,5% del 1994 al 6,9% del 2003 Canada: dal 6,4% del 1981 al 7,6% del 2000 USA: dal 9,4% del 1981 al 12,1% del 2002 New Zealand: dal 4,3% del 1980 al 5,9% del 1999 Cause incremento dei parti prematuri -Miglioramento delle tecniche di rianimazione neonatale e di induzione della maturazione polmonare -Miglioramento della diagnostica e terapia in patologia ostetrica -Aumento dell’utilizzo delle tecniche di fecondazione assistita -Aumento delle placente praevie ( TC ) Eziologia del parto prematuro diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione e produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale Infezioni e parto prematuro L’infezione può proviene per via ascendente dalla vagina o per via ematica, i batteri colonizzano la cavita amniotica e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto Le infezioni fetali e materne sono frequenti. Parto prematuro: terapia -Tocolitici: tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24- 48 ore -Steroidi: I glucocorticoidi somministrati in dosi elevate alla madre favoriscono la www.slidetube.it maturazione funzionale dei polmoni, del feto, attraverso la produzione di surfactant. -Riposo Eziologia del parto prematuro Diabete Il diabete è una malattia caratterizzata da uno squilibrio della metabolizzazione (cioè della trasformazione e dell'assimilazione) del glucosio, uno zucchero. Durante la gravidanza questa malattia può presentarsi in una forma tipica, detta diabete gravidico, anche nelle donne che prima non ne soffrivano. Solitamente il disturbo compare verso la seconda metà della gravidanza e può essere tenuto sotto controllo con un'alimentazione povera di zuccheri ed eventualmente con una cura a base di insulina (l'ormone che permette la trasformazione del glucosio). I rischi di parto prematuro aumentano, invece, se il diabete compare all'improvviso verso il termine della gravidanza o se subisce "impennate" difficili da controllare. Gravidanza gemellare Quando la gravidanza è gemellare e i bambini si sviluppano in modo regolare, l'utero, che durante la gestazione già normalmente aumenta di 30-40 volte il suo volume, si tende ancora di più. La maggiore distensione delle pareti dell'utero può quindi portare all'avvio del parto anche prima della trentottesima settimana. Per questo in caso di gravidanza gemellare è particolarmente importante sottoporsi a frequenti controlli e restare il più possibile a riposo. Liquido amniotico abbondante Non si conoscono ancora bene le cause che portano all'aumento eccessivo del liquido amniotico (polidramnios), anche se si è notato che si verifica con maggiore frequenza se vi sono problemi seri al feto. Quando la quantità di liquido cresce eccessivamente, si verifica una maggiore distensione dell'utero che può avviare il travaglio. Per impedire che ciò avvenga prima che il bambino abbia raggiunto la maturità polmonare, il medico può riportare entro il livelli di normalità la quantità di liquido asportandone l'eccesso con una siringa. L'intera operazione va eseguita molto lentamente, perché un calo improvviso di liquido potrebbe avviare le contrazioni, e va ripetuta periodicamente, perché il liquido si riforma. www.slidetube.it Gestosi La gestosi è una sindrome, cioè un insieme di sintomi, che si può manifestare nell'ultimo periodo della gravidanza con ipertensione (pressione alta), gonfiore alle gambe e presenza di proteine nelle urine. Questa malattia può comportare una diminuzione dell'afflusso di sangue alla placenta, l'organo attraverso il quale il bambino riceve il nutrimento. Di conseguenza ci può essere uno scarso accrescimento del feto e talvolta, può verificarsi una minaccia di parto prematuro. Per prevenire la comparsa della gestosi è importante tenere sotto controllo la pressione ed evitare un aumento di peso eccessivo. Se il disturbo si presenta in forma seria, il medico verso la fine della gestazione può fare ricoverare la donna in ospedale per sottoporla a controlli costanti. Distacco di placenta In circa una gravidanza su 200 l'ovulo fecondato si annida nella parte più bassa dell'utero. Di conseguenza anche la placenta (l'organo che porta il nutrimento e l'ossigeno al feto) si sviluppa più in basso, davanti all'apertura del collo dell'utero (placenta previa). In questo caso è importante che la donna stia a riposo perché trovandosi in una posizione anomala è più facile che la placenta si stacchi, causando un parto prematuro. Il distacco può avvenire anche a causa di un urto. Anche se succede solo in casi molto rari, la placenta può staccarsi a causa di un urto sul pancione, che può comprometterne la funzionalità. In caso di improvvisi scossoni, infatti, l'utero, che è costituito da tessuto muscolare, tende a contrarsi. La placenta, però, non essendo elastica come le pareti dell'utero, non riesce a seguirne i movimenti ed è possibile che si stacchi in qualche punto. La futura mamma deve proteggere, quindi, il pancione dal rischio di urti e scossoni e in caso di un colpo imprevisto rivolgersi immediatamente al ginecologo. Patologie cadiache e renali In gravidanza aumenta la quantità di sangue che circola nell'organismo della mamma. Questo implica un lavoro maggiore per cuore e reni, che devono rispettivamente pompare e filtrare una maggiore quantità di sangue. In questo caso si può verificare un affaticamento eccessivo di tali organi, magari a causa di un problema preesistente. Di conseguenza, probabilmente per un meccanismo di difesa, si avvia il parto anche prima della scadenza. Per questo è bene che chi soffre di problemi al cuore o ai reni prima di affrontare una gravidanza consulti uno specialista, rispettivamente il cardiologo o il nefrologo, ed eventualmente si sottoponga a controlli periodici nei nove mesi. www.slidetube.it Le malformazioni Le malformazioni dell'utero sono congenite, cioè presenti dalla nascita. Se l'utero è bicorne, cioè appare diviso in due corni distinti, oppure è setto, cioè la sua parte superiore è segnata da un solco (il setto) che si presenta come una protuberanza nella cavità uterina, il bambino si sviluppa solo in una parte dell'utero. Per questo con il procedere della gravidanza lo spazio può non essere sufficiente e quindi si avvia il parto. Se queste anomalie vengono individuate prima del concepimento è, in genere, possibile intervenire chirurgicamente unificando la cavità uterina (per l'utero bicorne) o eliminando il tessuto in eccedenza (per l'utero setto). Il collo debole Si parla di incontinenza cervico-segmentaria quando il collo dell'utero tende ad aprirsi. È un problema che può essere congenito, cioè presente dalla nascita, o dovuto a interventi sul collo dell'utero o a lacerazioni avvenute in parti precedenti. Il problema è correggibile, in genere tra la dodicesima e la ventesima settimana con il cerchiaggio, un intervento che si esegue in anestesia generale, durante il quale viene inserita intorno al collo dell'utero una speciale fettuccia che lo tiene chiuso e che verrà poi rimossa al momento del parto. I fibromi Il fibroma dell'utero è un tumore benigno la cui diffusione aumenta con l'età (intorno ai 30 anni colpisce il 20% delle donne e a 40 circa il 40%). Durante l'attesa, a causa dell'azione degli ormoni, i fibromi aumentano di dimesione e possono essere causa di parti prematuri, perché creano irritazioni che portano l'utero a contrarsi. La mamma dovrà stare a riposo, qualora durante l'attesa sia stata scoperta la presenza di un fibroma. Molto spesso le cause del parto prematuro sono ignote. Si è però osservato che la frequenza è maggiore in presenza di alcuni fattori. L'età: Il parto prematuro è più frequente nelle mamme molto giovani (meno di 20 anni) e in quelle mature (più di 38 anni). Il fumo: L'eccesso di tabacco può portare a un funzionamento della placenta (l'organo che fornisce ossigeno e nutrimento al bambino) non ottimale e a uno stato di eccessiva tensione dell'utero. Per questo le madri fumatrici sembrano essere più soggette al parto prematuro. Toxoplasmosi www.slidetube.it La toxoplasmosi è una zoonosi causata dal Toxoplasma gondii, un microrganismo che compie il suo ciclo vitale, estremamente complesso e diverso a seconda dell’ospite, solo all'interno delle cellule. Il parassita può infettare moltissimi animali (dai mammiferi agli uccelli, dai rettili ai molluschi) e può trasmettersi da un animale all’altro attraverso l’alimentazione con carne infetta. Il Toxoplasma condii non si trova solo nella carne, ma anche nelle feci di gatto e nel terreno in cui abbia defecato un gatto o un altro animale infetto. Incubazione: 10-23 giorni (via alimentare), 5-20 giorni (trasfusioni e trapianti) Infezione materna: per lo più asintomatica raramente linfoadenopatia, senza febbre, accompagnata da astenia e cefalea. Il rischio di infezione fetale non è correlato con la gravità dell’infezione materna. Infezione neonatale: dalla normalità alla morte in utero. Nel 10-30% dei casi è presente la triade classica: corioretinite, calcificazioni cerebrali e idrocefalo (raro) convulsioni. Nel 75% dei casi è asintomatica alla nascita e può presentare sintomi più tardivamente Sintomi, prevenzione e trattamento Nell’infezione da Toxoplasma gondii è possibile distinguere due fasi successive: la prima (toxoplasmosi primaria): è caratterizzata da un periodo di settimane o mesi in cui il parassita si può ritrovare nel sangue e nei linfonodi in forma direttamente infettante. È la fase sintomatica della toxoplasmosi, che si accompagna a ingrossamento delle linfoghiandole, stanchezza, mal di testa, mal di gola, senso di "ossa rotte", a volte febbre e ingrossamento di fegato e milza. Esistono poi casi di toxoplasmosi primaria complicati da sintomi gravi, quali l'infiammazione della zona visiva dell’occhio (corioretinite, che può compromettere la vista) e dell’encefalo, oltre a sintomi attribuibili a una malattia autoimmune. Quest'ultima eventualità è frequente nei malati di Aids o nei soggetti trapiantati, per i quali spesso l’evoluzione è drammatica, perché la risposta alla terapia è insufficiente. Il soggetto che contrae una toxoplasmosi resta protetto per tutto l’arco della vita da www.slidetube.it recidive, perché risponde all’infezione con produzione di anticorpi e linfociti specifici. La risposta del soggetto al Toxoplasma gondii determina il passaggio alla seconda fase della toxoplasmosi (toxoplasmosi postprimaria): caratterizzata dall’assenza di segni clinici e di laboratorio dell’infezione acuta, ma con la persistenza del parassita nell’organismo, "incistato" nei muscoli e nel cervello. Se le difese immunitarie vengono meno (sia per malattia, sia per trattamenti medici), il microrganismo può tornare aggressivo, riprodursi e indurre nuovi danni. La toxoplasmosi è ad alto rischio nel caso in cui venga contratta in gravidanza: l'infezione può infatti passare al bambino attraverso la placenta, provocando in determinate circostanze malformazioni o addirittura l'aborto o la morte in utero. La toxoplasmosi rappresenta dunque un importante elemento di cui tenere conto nell'ambito della salute materno-infantile. Allo stato attuale non esiste un vaccino contro la toxoplasmosi: non è quindi possibile garantirne la prevenzione assoluta. Ci sono però una serie di comportamenti e di pratiche che possono ridurre notevolmente il rischio di contrarre questa malattia. I fattori di rischio principali sono legati all’alimentazione (dal 30 al 63% dei casi dovuti all’assunzione di carne poco cotta). È quindi necessario evitare di assaggiare la carne mentre la si prepara e lavarsi molto bene le mani sotto acqua corrente dopo averla toccata. Un’altra importante fonte di contaminazione è rappresentata dalla manipolazione della terra degli orti e dei giardini, dove animali infetti possono aver defecato. È quindi necessario che, chi svolge attività di giardinaggio, si lavi molto bene le mani prima di toccarsi la bocca o la mucosa degli occhi. Lo stesso vale per il consumo di ortaggi e frutta fresca, che dev’essere lavata accuratamente sotto acqua corrente. Infine, negli ultimi anni si è ridimensionata l’attenzione nei confronti del gatto come portatore della malattia, in particolare se si tratta di un gatto domestico, alimentato con prodotti in scatola e la cui lettiera è cambiata tutti i giorni (le cisti del parassita si schiudono dopo tre giorni a temperatura ambiente e alta umidità). Il vero serbatoio della toxoplasmosi è invece rappresentato dai gatti randagi, che si infettano cacciando uccelli e topi contaminati, e che possono defecare nel terreno rilasciando Toxoplasma anche per diverse settimane. Nel caso in cui la donna dovesse essere contagiata durante la gravidanza, è possibile bloccare la trasmissione dell'infezione al bambino attraverso un trattamento antibiotico www.slidetube.it mirato. Il trattamento più utilizzato è quello con spiramicina, un antibiotico ben tollerato sia dalla madre sia dal feto. Una revisione dei lavori scientifici pubblicati (consultabile sul BMJ, 1999) sulle prove di efficacia della terapia in gravidanza della toxoplasmosi evidenzia la difficoltà di produrre una stima dell’efficacia del trattamento per la scarsità di studi randomizzati confrontabili. Inoltre uno studio multicentrico (consultabile su Am. J. Obstet. Gynecol., 1999) ha dimostrato che esistono combinazioni antibiotiche più efficaci (pirimetamina e sulfadiazina) almeno nell’impedire la comparsa di postumi all’anno di vita: l’uso di questa combinazione è d’obbligo quando la trasmissione dell’infezione al feto sia dimostrata attraverso l’amniocentesi. Nel caso in cui il trattamento non sia stato adeguato o sia iniziato troppo tardi, il bambino potrebbe avere una malattia grave già visibile alla nascita. Con le attuali possibilità di trattamento, almeno il 90% dei bambini con toxoplasmosi congenita nasce senza sintomi evidenti e risulta negativo alle visite pediatriche di routine. Solo attraverso indagini strumentali più raffinate possono essere rilevabili piccole anomalie a carico dell’occhio e dell’encefalo. Le probabilità di trasmissione dell’infezione materna al feto aumentano man mano che la gravidanza progredisce: i bambini la cui mamma abbia contratto la toxoplasmosi dopo le 1624 settimane di gestazione appaiono spesso normali alla nascita, anche se opportune indagini strumentali possono mettere in rilievo alcune anomalie. I feti contagiati nelle prime settimane di gravidanza, invece, sono quelli che subiscono le conseguenze più gravi dell’infezione congenita: interruzione spontanea della gravidanza, idrocefalia, lesioni cerebrali che possono provocare ritardo mentale ed epilessia, ridotta capacità visiva che può portare fino alla cecità. Diagnosi Poiché la malattia è spesso asintomatica, idealmente sarebbe bene conoscere il proprio stato prima della gravidanza, e cioè sapere se nel proprio siero siano presenti gli anticorpi per la toxoplasmosi. Si tratta di un semplice esame del sangue: chiamato Toxo-test, permette di classificare le donne in tre classi: "protetta", "suscettibile" o "a rischio". L’infezione induce nel corpo la produzione di immunoglobuline specifiche: nella prima fase della malattia (quella pericolosa per il nascituro) vengono prodotte IgM, successivamente (in una fase meno rischiosa) gli anticorpi prodotti sono di classe IgG. www.slidetube.it Il Toxo-test permette quindi di verificare l’assenza o la presenza di anticorpi, e, in questo secondo caso, di evidenziare se si è ancora in una fase a rischio o se invece la donna è da considerarsi protetta. Se la condizione della donna non è nota prima della gravidanza, allora il Toxo-test deve essere prontamente eseguito durante la gravidanza, con la prima serie di esami del sangue entro le prime otto settimane di gestazione. Se la donna è protetta (ha gli IgG) il test non deve più essere ripetuto. Nel caso in cui invece la gestante sia "suscettibile", e quindi non abbia gli IgG né gli IgM, deve eseguire almeno altri due controlli nel corso della gravidanza, a 20 e 36 settimane, per escludere la possibilità di essersi infettata e che quindi il bambino rischi di contrarre una toxoplasmosi congenita. Nel caso in cui il test dia come risultato la presenza di anticorpi IgM, l’infezione in gravidanza è comunque solo sospetta. Si procede quindi con test sierologici più sofisticati presso centri di riferimento di riconosciuta esperienza sia per accertare la diagnosi sia, eventualmente, per disegnare una terapia. Se l’infezione è confermata, il nascituro, anche se apparentemente sano, dovrà essere seguito per almeno tutto il primo anno di vita da un centro specializzato per poter escludere eventuali danni cerebrali e visivi che insorgano nei mesi successivi. www.slidetube.it
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